Kwaliteit koppelen aan kennis

Transcriptie

1 Kwaliteit koppelen aan kennis Een onlosmakelijk verbond; praktijkverbeteringen, onderzoek en EBP Hester Vermeulen, RN, PhD Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam Amsterdam School of Health Professions

2 Even voorstellen Dr. Hester Vermeulen Verpleegkundige en klinisch epidemioloog Stafadviseur en senior onderzoeker Aandachtsgebied: Evidence Based Quality and Safety Improvement Nevenfuncties o.a. Hoofdredacteur, NTvEBP Redactielid Nurse Academy en Effectief Verplegen Commissielid zorgonderzoek ZONmw Voorzitter commissie legitimering richtlijnen V&VN

3 Inhoud Scenario EBP, onderzoek en kwaliteit verbeteren (QI) overeenkomsten verschillen synergie Doing the right things right Onderzoeks designs voor QI

4 Scenario Er komt een man bij de dokter.. Het is duidelijk dat deze leidt aan een chronische ziekte Verschillende diagnostische test tonen grote afwijkingen aan en behandeling is meer dan gewenst Shojania KG, Grimshaw JM. Evidence-Based Quality Improvement: The State Of The Science. Health Affairs. 2005

5 Scenario De arts overlegt een aantal collega's hoe te handelen en wat te doen met deze patiënt Een van de collega s meldt succes behaald te hebben in de behandeling van een patiënt met een vergelijkbare chronische ziekte met behulp ovale rode capsules met het getal "250" erop gestempeld

6 Scenario De arts haast zich naar de medicatiekamer van zijn afdeling, rommelt in wat laadjes en vindt een aantal rode pillen, maar het zijn vierkante tabletten met het getal "100" erop gestempeld Hij instrueert de patiënt om deze medicatie eenmaal daags te nemen en verslag uitbrengen aan hem

7 Scenario Bij het volgende bezoek meldt de patiënt de ongeveer dezelfde symptomen, behalve dat het nu 's ochtends meestal beter gaat dan voorheen Enigszins teleurgesteld in deze twijfelachtige verbetering, publiceert de arts toch zijn resultaten in zijn favoriete vakblad

8 Scenario Want hij weet, dat anderen toch kunnen profiteren van de wetenschap dat "rode pillen de ochtend symptomen bij patiënten met chronische ziekten verbeteren" zoals ook de titel van zijn artikel luidt Verder concludeert hij; dat het blijkbaar niet uit maakt of deze rode pillen nu gegeven worden in tablet of capsule vorm

9 Scenario Het artikel krijgt veel aandacht Velen besluiten dat het probleem van de chronisch zieke patiënten zo dringend is dat er geen tijd is om verdere studies uit te voeren: "Chronisch zieke patiënten moeten rode pillen te krijgen en wel zo snel mogelijk"

10 Scenario Anderen verzetten zich tegen deze behandeling Omdat er sprake kan zijn van potentieel verspillen van kostbare middelen en dat er derhalve meer onderzoek gedaan moet worden naar de voordelen van rode pillen voor chronisch zieke patiënten

11 Scenario Uiteindelijk verschijnen er meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies, deze rapporteren negatieve resultaten bij het gebruik van de rode pil Onderzoekers suggereren daarom dat de pil vorm heroverwogen moet worden, terwijl anderen suggereren om pillen van verschillende kleuren te proberen

12 Scenario Op den duur verschijnen genoeg studies in de literatuur die het mogelijk maken om systematische overzichtsartikelen en commentaren te produceren over de vermeende effectiviteit Sommigen concluderen dat uit de beschikbare literatuur geen consistent voordeel blijkt voor pillen van welk type dan ook

13 Scenario Anderen vragen zich af wat het nou zo moeilijk maakt om patiënten te genezen, misschien willen ze niet veranderen? Weer andere optimistischere onderzoekers wijzen erop dat hoewel er geen "magic bullet" bestaat, er wel een aantal pillen zijn die een grote belofte voor de toekomst van chronisch zieken patiënten tonen

14 Scenario Vooralsnog lijkt het zo te zijn dan niet de kleur of de vorm het belangrijkste is, maar het aantal Omdat uit een aantal van de studies bleek, dat het toedienen van ten minste twee pil vormen patiënten vaker melden dat zijn meer voordeel hadden dan de patiënten die slechts een enkele pil vorm ontving.

15 Scenario Klinkt dit absurd hilarisch?? Vervang "patiënten" met "kwaliteitsproblemen Anekdotisch bewijs of onvolledige beschrijving van kwaliteitsinterventies voor verbeteringen lijkt soms voldoende, dit in tegenstelling tot bewijsvoering voor medisch of verpleegkundig handelen Shojania KG, Grimshaw JM. Evidence-Based Quality Improvement: The State Of The Science. Health Affairs. 2005

16 Recente ervaringen

17 Recente ervaringen Ontwerpen van een studie voor het effect van een apotheker op kinder Intensive Care op medicatie fouten door artsen en verpleegkundigen Onvolledige beschrijvingen van de activiteiten van de apotheker of de opleidings- en of ervaringsgraad Uitkomstmaten niet op patientniveau Geen sterke onderzoeks designs

18 EBP en onderzoek Hebben een meer sceptische of voorzichtige benadering voor innovaties Vraagt om evidente meerwaarde voor de patient of de praktijkvoering Noodzakelijk gezien het feit dat maar weinig innovaties werkelijke vooruitgang geven en daarmee onnodige veranderingen vragen Dixon-Woods M, Amalberti R, Goodman S, et al. Problems and promises of innovation: why healthcare needs to rethink its love/hate relationship with the new. BMJ Qual Saf 2011

19 Definitie EBP EBP is de combinatie van klinische vaardigheden, aangevuld met resultaten van het best beschikbare onderzoek en de voorkeuren van de patiënt Vijf stappen: vragen, zoeken, beoordelen, toepassen en nagaan of we het goed doen of gebruiken Martin Offinga et al. Inleiding in Evidence Based Medicine. BSL. 2008

20 EBP niet de oplossing voor alles Wel geholpen om af te stappen van anekdotisch bewijs, louter varen op ervaring, mager onderzoek en opnieuw het wiel uitvinden, echter. biedt het niet de praktische aanpak om dat beste bewijs te verspreiden, te implementeren en te borgen in de klinische praktijk Levin RF, Keefer JM, Marren J, Vetter M, Lauder B, Sobolewski S. Evidence-based practice improvement: merging 2 paradigms. J Nurs Care Qual. 2010

21 EBP & QI Daarom een steeds grotere roep voor; Merging, marrying, mating, matching Levin RF, Keefer JM, Marren J, Vetter M, Lauder B, Sobolewski S. Evidencebased practice improvement: merging 2 paradigms. J Nurs Care Qual Hedges C. Pulling it all together: QI, EBP, and research. Nurs Manage Glasziou P, Ogrinc G, Goodman S. Can evidence-based medicine and clinical quality improvement learn from each other? BMJ Qual Saf Seidl KL, Newhouse RP. The intersection of evidence-based practice with 5 quality improvement methodologies. J Nurs Adm. 2012

22 Inhoud Scenario EBP, onderzoek en kwaliteit verbeteren (QI) overeenkomsten verschillen Synergie Doing the right things right Onderzoeks designs voor QI

23 Overeenkomsten Gemeenschappelijk doel Kwaliteit van Zorg Pakken een belangrijk probleem aan Verrichten metingen Produceren resultaten Geven implicaties voor praktijk Dissemineren de uitkomsten

24 Newhouse RP. Diffusing Confusion Among Evidence-Based Practice, Quality Improvement, and Research. Journal of Nursing Administration Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

25 Voorbeeld EBP Nav een vraag uit de praktijk over het wel of niet invoeren van een barcode systeem blijkt uit een literatuur onderzoek door een EBP expert dit systeem effectief voor het verminderen van medicatie fouten (juiste tijd, juiste patiënt, juiste dosis, juiste toedieningsroute). De resultaten van de literatuur worden gebruikt in een staf overleg om te beslissen om over te gaan tot aanschaf.

26 Voorbeeld QI Een kinderziekenhuis start een twee jarig verbetertraject voor medicatieveiligheid. Hierin worden continu alle medicatiefouten geregistreerd, geanalyseerd en besproken met een multidisciplinair team. Ook de consequenties voor de patiënt worden gemonitord. Tijdens het hele traject worden op basis van de gegevens, beleid en praktijk telkens verbeterd en zo nodig aangepast als het niet de verbetering nog niet het gewenste resultaat oplevert.

27 Voorbeeld onderzoek Een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van real time ondersteuning door een klinisch apotheker op medicatiefouten. Dit onderzoek vindt plaats in zes ziekenhuizen. Waarbij de klinisch apotheker in drie ziekenhuizen deel neemt aan de multidiciplinaire ochtend visite, terwijl in de andere ziekenhuizen de apotheker alleen beschikbaar is voor vragen Voorbeelden uit: Maaskant JM, Vermeulen H. Nurse Academy 2012

28 Verschillen Onderzoek EBP QI Nieuwe kennis genereren Kennis toepassen Opdoen ervaringen Begrip verandering Praktijk verandering Proces verandering Academische vragen Klinische vragen Proces vragen Sterk bewijs Verschillende niveaus Lokaal bewijs Sample berekening Onderdeel beoordeling Convenience sample Gevalideerde instrumenten Checklists Eigen vragenlijsten Toekomstige patiënten Patiënten van nu/toekomst Direct voordeel Rigoureuze methodes Vijf staps proces PDCA, Lean, DMAIC Implementatie duurt lang Redelijk snel Zeer snel MECT nodig Geen MECT nodig Geen MECT nodig Informed consent nodig Geen Informed Consent Geen Informed Consent Academische tijdschriften Vakbladen Lokaal of kwaliteitsbladen Maaskant JM, Vermeulen H. Nurse Academy 2012

29 Inhoud Scenario EBP, onderzoek en kwaliteit verbeteren (QI) overeenkomsten verschillen Synergie Doing the right things right Onderzoeks designs voor QI

30 Seidl KL, Newhouse RP. The intersection of evidence-based practice with 5 quality improvement methodologies. J Nurs Adm. 2012

31

32 Glasziou P et al. BMJ Qual Saf 2011;20:i13-i17 Marrying EBM and QI

33 EBP and QI Paul Glasziou, Greg Ogrinc, Steve Goodman. Can evidence-based medicine and clinical quality improvement learn from each other? BMJ Qual Saf 2011;20(Suppl 1):i13ei17.

34 Kruisbestuiving EBP, onderzoek en QI lijken onafhankelijk van elkaar te geschieden Gemeenschappelijk doel Kwaliteit Onderzoek heeft voordeel van QI voor de implementatie Uit lokale QI projecten kunnen hypotheses voor onderzoek voortvloeien EBP kan de noodzakelijke brug zijn

35 Randvoorwaarden Visie op kwaliteit door EBP, onderzoek en QI (instelling en in beroepsprofiel) Managerial support van alle drie en aanjagen van kruisbestuiving Samenwerken in verbeter- en onderzoeksteams Basis scholing in de drie technieken en verdieping voor experts (bv VW, Master EBP of NFU master Kwaliteit en Veiligheid)

36 Inhoud Scenario EBP, onderzoek en kwaliteit verbeteren (QI) overeenkomsten verschillen Synergie Doing the right things right Onderzoeks designs voor QI

37 Scenario Terug denkend aan het absurd hilarische scenario N=1 studie Matige methodiek en dataverzameling Overschatting van het effect Slechts lokale kennis

38 Toekomst Fan E, Laupacis A, Pronovost PJ, Guyatt GH, Needham DM. How to use an article about quality improvement. JAMA Onderzoekers en QI ers: Verhogen van de methodologische kwaliteit van QI onderzoek Praktijk: Beoordelen van de methodologische kwaliteit van QI onderzoek

39 Onderzoeksontwerpen Gerandomiseerde designs patiënt cluster Niet gerandomiseerde designs Stepped Wegde (kan gerandomiseerd) (Interruped) Tijd Serie design Gecontroleerde Voor en Na studie Ongecontroleerde Voor en Na studie Fan E, Laupacis A, Pronovost PJ, Guyatt GH, Needham DM. How to use an article about quality improvement. JAMA. 2010

40 ITS Als in real life randomiseren niet mogelijk is Uitkomst op meerdere momenten voor en na de QI interventie Aantonen dat het effect van de QI interventie significant groter is dan de onderliggende seculaire trend Het is mogelijk de interventie tussendoor te stoppen

41 ITS vervolg Beantwoorden meerder vragen mogelijk Treedt het effect onmiddellijk op? Is er vertraging tussen de interventie en het effect? Blijft het effect trendmatig oplopen of stabiliseert het over tijd? Verdampt het effect na een tijd? Toont alleen associatie aan en geen causaal verband

42

43 Inhoud Scenario EBP, onderzoek en kwaliteit verbeteren (QI) overeenkomsten verschillen Synergie Doing the right things right Onderzoeks designs voor QI

44 Take home Meer invloed op Kwaliteit van Zorg door verbinden van EBP, QI en onderzoek Wees bewust van de verschillen en de mogelijkheden voor synergie Maak gebruik van rigoureuze methodes ITS, CBA, stepped wegde design

45 Any Thank you!