Inleiding. Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten? Waarom evidence based?
|
|
- Johannes van Dam
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 XIII Inleiding In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten, systematisch te verzamelen en op een wetenschappelijk verantwoorde manier te beschrijven. In deze inleiding wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop dat is gedaan en worden de problemen besproken die daarbij zijn ervaren. Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten? Het onderwijs aan de medische faculteiten in ons land is van oudsher sterk gericht op ziekten en aandoeningen. De klassieke studieboeken over diagnostiek zijn dan ook geschreven vanuit de ziekten. De afgelopen decennia is er steeds meer aandacht gekoment voor het denken vanuit een medische klacht of symptoom, ook wel probleemgeoriënteerd denken of klinisch redeneren genoemd [1]. Dit geldt ook voor het onderwijs in klinisch redeneren dat inmiddels aan alle universiteiten is ingeburgerd. Het onderwijs in de diagnostiek van symptomen zoals geelzucht of een verhoogde bloedingsneiging, die een overzichtelijk differentiële diagnose kennen, meestal op de pathofysiologie gebaseerd, is relatief eenvoudig. Het onderwijs over veelvoorkomende klachten die één orgaansysteem overschrijden, zoals hoofdpijn, buikpijn en duizeligheid, is veel lastiger. De differentiële diagnostiek bestaat dan uit lange rijen van mogelijke diagnosen, waarbij de waarschijnlijkheid behalve van de a-priorikans in de populatie afhankelijk is van leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis. Informatie uit de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek hebben allemaal weer invloed op de waarschijnlijkheid van de uiteindelijke diagnose [2 4]. Er is dan ook behoefte aan een boek dat de bouwstenen levert om onderwijs te geven in de diagnostiek van de gewone, veelvoorkomende klachten. Waarom evidence based? Bij een bepaalde patiënt met een klacht zal het diagnostisch handelen van verschillende artsen variëren. Deze variatie berust vooral op de opgedane eigen ervaringen, gecombineerd met schriftelijke en mondelinge informatie die verkregen is uit de literatuur, van collegae en in nascholingen. Aan de eigen ervaringen wordt vaak doorslaggevende waarde toegekend, hoewel slechts weinig artsen voldoende patiënten zien met een bepaalde klacht om statistisch relevante conclusies over die klacht te kunnen trekken. Daarnaast wordt de waarneming sterk beïnvloed (vertekend) door eigen voorkeuren en kennis: wat je niet kent, herken je niet en datgene waarin je gelooft, zie je weer te vaak. Al te vaak zijn in het onderwijs de ervaringen van personen met gezag van generatie op generatie als algemeen geldende waarheden doorgegeven, al dan niet in leerboeken beschreven. Tot op een dag een goed wetenschappelijk onderzoek aantoont dat de ervaring onjuist was of in ieder geval geen algemene geldigheid had.
2 XIV Inleiding Bij het verzamelen van gegevens voor dit boek bleek dat de diagnostiek van veelvoorkomende alledaagse klachten vaak niet is gebaseerd op bewezen nut, maar op overlevering en veronderstellingen. Dit geldt niet alleen voor de anamnese, maar ook voor de fysische diagnostiek en zelfs voor veel aanvullend onderzoek. Hyperventilatie kan niet worden vastgesteld met een hyperventilatieprovocatietest Sinds de introductie van het begrip hyperventilatiesyndroom in 1937 was de hyperventilatieprovocatietest [5] de meest gebruikte en meest geaccepteerde manier om het hyperventilatiesyndroom vast te stellen: willekeurige geforceerde hyperventilatie gedurende enkele minuten wekt de typerende klachten op die de patiënt zelf herkent. Deze klachten zouden veroorzaakt worden door de lage koolzuurspanning in rust (end-tidal pco 2 < 4,0 kpa). Het is echter bewezen dat klachtenherkenning noch fysiologische bepalingen tijdens de hyperventilatieprovocatietest bruikbare instrumenten zijn om een hyperventilatiesyndroom vast te stellen [6]. Er was bij de test in klachten geen verschil tussen gezonde mensen en hyperventilatiepatiënten, en toevoeging van CO 2 aan de inademingslucht gaf bij klachten slechts een zeer beperkte klachtenvermindering. In dit boek wordt ernaar gestreefd de diagnostiek van klachten te beschrijven die is getoetst aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Het sluit hiermee aan bij de huidige traditie van de evidence-based medicine. Evidence-based medicine beoogt de individuele ervaring van de behandelaar te combineren met de resultaten van het beste klinische onderzoek [7]. Er zijn ons geen boeken bekend die evidence-based diagnostiek beschrijven uitgaande van de primaire klacht van de patiënt. De boeken die diagnostiek beschrijven vanuit de klacht gaan niet in op de evidence [8 12]. Er zijn wel enkele boeken waarin bevindingen bij het lichamelijk onderzoek evidence-based beschreven zijn [3, 13]. Bronnen Studies naar het vóórkomen van klachten in de bevolking Er zijn weinig betrouwbare registraties van klachten in de bevolking. In Nederland is er de Tweede Nationale Studie (het Nivel-onderzoek [14]), waarin in een interview naar de ervaren klachten in de voorafgaande 2 weken is gevraagd en chronische klachten zijn geregistreerd. In de studie van Van de Lisdonk [15] hebben mensen hun klachten een maand lang in een dagboek bijgehouden. Daarnaast zijn voor dit boek voor verschillende klachten buitenlandse registraties geraadpleegd, van landen met een gezondheidstoestand van de bevolking die vergelijkbaar is met die in Nederland: met name West-Europese landen en de Verenigde Staten.
3 Inleiding XV Voor één klacht kunnen de cijfers met betrekking tot de incidentie en prevalentie in de algemene bevolking sterk variëren. Hiervoor is een aantal redenen te geven. 4 Klachten van mensen zijn niet objectief te definiëren: wanneer noem je een gewaarwording hoofdpijn, keelpijn of hartkloppingen? Voor diagnosen bestaan classificatiesystemen met uitgebreide omschrijvingen, maar een klacht is een klacht als een patiënt iets als een klacht ervaart. 4 Er is een grote variatie in de gehanteerde meetmethodieken, van dagboekonderzoeken tot gestructureerde vragenlijsten, waardoor de resultaten onderling niet goed te vergelijken zijn. Bij bevolkingsonderzoek met behulp van vragenlijsten zijn de antwoorden sterk afhankelijk van de vraagstelling. Bij dagboekonderzoek is de uitkomst afhankelijk van de interpretatie van de onderzoeker. Bovendien zijn steekproeven niet altijd representatief voor de algemene bevolking (selectiebias). 4 De periode waarop de vraag naar de klacht betrekking heeft, kan variëren. Bijvoorbeeld: Had u de afgelopen 4 weken last van diarree? tegenover: Hebt u op dit moment last van diarree? 4 Er zijn verschillen tussen de onderzoekspopulaties met betrekking tot demografische factoren zoals sociaaleconomische verschillen, leeftijdsopbouw enzovoort. Het presenteren van klachten en de betekenis die eraan wordt gegeven, zijn sterk afhankelijk van cultuur en opvoeding. 4 Bij de interpretatie van buitenlandse onderzoeken kunnen taalkundige verschillen een rol spelen. Is sore throat wel synoniem met keelpijn? Studies naar het vóórkomen van klachten in het gezondheidszorgsysteem In Nederland zijn verschillende onderzoeken verricht naar het vóórkomen van aandoeningen in de eerste lijn. Dit onderzoek is eigenlijk alleen mogelijk in landen waar patiënten op naam van een huisarts zijn ingeschreven, omdat dan ook de epidemiologische noemer bekend is om de incidentie en prevalentie te kunnen vaststellen. De drie belangrijkste Nederlandse studies zijn de volgende. Transitieproject Het Transitieproject [16] is in Nederland van 1985 tot 1995 uitgevoerd in een groot aantal praktijken gedurende 1 2 jaar en wordt in een beperkt aantal praktijken nog steeds voortgezet. De kracht van deze studie is dat klachten en diagnosen aan elkaar gekoppeld zijn doordat episodegewijs geregistreerd is en dat transitie (= verandering van de diagnose tijdens het diagnostisch proces) mogelijk is. Onder episodegewijs registreren wordt verstaan het registreren van alle contacten die plaatsvinden rond één klacht of klachtenpatroon. Binnen deze episode is een wijiziging mogelijk van de diagnose. Zo kan uitgaande van de klacht hoesten de diagnose aanvankelijk pneumonie zijn, maar later de oorzaak daarvan een longcarcinoom. Dan wordt de einddiagnose van de episode longcarcinoom. Een probleem van deze studie waarbij op basis van de dagelijkse praktijk wordt geregistreerd en niet door middel van een gericht onderzoek, is dat de gestelde diagnose vaak een symptoomdiagnose blijft en zeldzame maar levensbedreigende aandoeningen door de lage incidentie niet in de tabellen worden vermeld.
4 XVI Inleiding In dit boek zijn de gegevens uit het Transitieproject [16] veelvuldig gebruikt omdat dit het enige registratieproject is waarin zowel de contactreden ( = klacht van de patiënt = Reason for encounter, RFE) als de diagnose door de arts wordt vastgelegd en aan elkaar wordt gekoppeld. Hierdoor is het ook een geschikt medium om de a-priorikans op aandoeningen bij een bepaalde klacht te bepalen. Ook geeft het daarvan een leeftijdsverdeling weer. De cijfers uit het Transitieproject zijn op verschillende manieren gepubliceerd [16 18]. Voor dit boek is bij voorkeur gebruikgemaakt van de meest recente gegevens [16]. De huisarts moet in het Transitieproject bij ieder consult één of meer klachten (= contactredenen) van de patiënt registreren. Hierbij kan een aantal problemen optreden. 4 De contactreden van de patiënt wordt door de arts bepaald en gerubriceerd. Bij een patiënt die hoofdpijn en daarmee samenhangende huwelijksproblemen aan de orde stelt, kan de arts als contactreden hoofdpijn of huwelijksproblemen invullen. Wat voor de patiënt de belangrijkste contactreden (hoofdklacht) was, is dan niet meer te achterhalen. 4 Er kunnen aan het begin van een episode meerdere contactredenen zijn, maar de arts mag slechts een beperkt aantal registreren (tot 1995 maximaal drie). Dit impliceert voor de registratie soms een keuze uit de contactredenen en dat kan onderregistratie met zich meebrengen. Continue Morbiditeits Registratie De Continue Morbiditeits Registratie (CMR) [19] is in 1967 begonnen en vindt nog steeds plaats in vier huisartsenpraktijken rond de afdeling Huisarts-, Verpleeghuis- en Sociale geneeskunde van de (voorheen Katholieke) Universiteit Nijmegen. De kracht van deze studie is dat de registratie al vele jaren plaatsvindt en door zeer ervaren huisartsen wordt uitgevoerd. Mede daardoor levert de CMR betrouwbare prevalentiegegevens op en inzicht in incidentie- en prevalentiegegevens in de tijd. Een nadeel van de studie is dat er geen klachten geregistreerd worden, alleen de diagnose van de arts; hoesten als diagnose betekent dan hoesten e.c.i. Nivel Zorgregistraties Het Nederlands instituut voor de eerste lijn is een door de overheid ondersteunde organisatie die probeert longitudinale gegevens vast te leggen over de eerstelijnszorg (medische, paramedische en psychologische). Daarvoor worden continue registraties gebruikt met betrekking tot huisartsen: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), paramedici: Landelijk Informatievoorziening Paramedische Zorg (LIPZ) en Landelijk Informatienetwerk Eerstelijnspsychologen (LINEP). Daarnaast is informatie uit huisartsenposten en apotheken opgenomen. Voor de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk van het Nivel zijn in patiënten gevolgd in hun contacten met de huisarts. De ziekten en de verrichtingen van de arts zijn geregistreerd [14]. De studie is voortgezet en de meest recente cijfers zijn uit 2013 [20]. Steeds meer worden de registraties aan elkaar gekoppeld, zo zijn de CMR-peilstations geïntegreerd in het LINH [21]. TransHis is een elektronisch patiëntendossier voor gebruik in de eerstelijnszorg, speciaal ontwikkeld voor het systematisch en uniform registreren van alle gepresenteerde morbiditeit, hierin zijn cijfers opgenomen van het transitieproject tot 2005 [22].
5 Inleiding XVII De variatie in morbiditeitsgegevens tussen de verschillende registraties kan worden veroorzaakt door verschillende factoren: 4 het belangrijkste verschil tussen cijfers uit het Transitieproject en andere cijfers komt omdat bij het Transitieproject de klacht van de patiënt is geregistreerd en bij de andere registraties de diagnose van de dokter; 4 er zijn verschillende coderingssystemen gebruikt; 4 bij meerdere contactredenen moet toch één episodediagnose worden gegeven; daardoor is als diagnose bij de contactreden verstopte neus in 3 % acute bronchitis vermeld, omdat de nevencontactreden blijkbaar hoesten was; 4 de ziekte-episode is afgesloten als de patiënt geen contact meer heeft met de huisarts over deze klacht. In een aantal gevallen wordt de einddiagnose niet aangepast, bijvoorbeeld wanneer een patiënt is verhuisd, verwezen of overleden; of de registratie stopt terwijl de episode nog niet is beëindigd; 4 demografische verschillen tussen de onderzochte populaties. De Tweede Nationale Studie is redelijk representatief voor de Nederlandse populatie. De andere registraties zijn door de selectie van de deelnemende huisartsen en de beperkte omvang van de regio minder representatief. Behalve uit de hiervoor genoemde registraties, zijn cijfers gebruikt uit aparte onderzoeken met onderzoeksvragen naar specifieke klachten en aandoeningen. Deze cijfers kunnen soms flink afwijken van de algemene morbiditeitsregistraties. Gerichte onderzoeken brengen specifieke in- en uitsluitcriteria met zich mee voor de betreffende klacht. Er wordt zodoende door de huisarts vaak zorgvuldiger gecodeerd. Verder is een beperkte groep met een bepaalde klacht langdurig gevolgd en is vaak speciaal geprotocolleerd en uitvoerig onderzoek gedaan om uiteindelijk een diagnose te stellen. Hierdoor leveren deze onderzoeken een veel hoger percentage specifieke aandoeningen op, terwijl bij algemene registraties vaker een symptoomdiagnose wordt gebruikt. Bij internationale onderzoeken speelt behalve de selectie ook een rol dat de positie van de eerstelijnsarts in die landen meestal een andere is dan in Nederland, wat de kansverdeling van de gevonden aandoeningen beïnvloedt. Omdat de lijst van aandoeningen die worden gediagnosticeerd bij een bepaalde klacht, in registraties vaak onvolledig is door kleine aantallen van voorkomen, is in alle hoofdstukken in paragraaf 4 bij de differentiële diagnose een tabel opgenomen met een frequentieverdeling van de aandoeningen in de Nederlandse huisartsenpraktijk bij deze klacht. De frequentie is aangegeven met vaak, soms of zelden waarbij vaak > 10 %, soms 1 10 % en zelden < 1 % betekent. Meestal moest bij gebrek aan specifieke gegevens hiervoor de persoonlijke ervaring worden gebruikt van een aantal Nederlandse huisartsen [23]. In deze tabel is ook aangegeven welke aandoeningen zo ernstig zijn dat ze in ieder geval uitgesloten moeten worden; deze zijn cursief gezet. Onderzoek naar diagnostische testen Onder een test wordt elk diagnostisch gegeven verstaan, of het nu een anamnesevraag betreft, het beluisteren van de longen of een longfoto. Onderzoek naar testeigenschappen is over het algemeen nog slecht ontwikkeld en is voor de meeste klachten op meerdere
6 XVIII Inleiding diagnostische onderdelen nog niet verricht. Het verrichte onderzoek betreft vooral aanvullend onderzoek, De waarde van anamnesevragen is bijna nooit onderzocht, de waarde van bevindingen bij lichamelijk onderzoek zelden [3]. Hoewel er een checklist is opgesteld om de diagnostische accuratesse van tests te beoordelen [24], is de kwaliteit van onderzoek naar testeigenschappen vaak nog matig. Literatuuronderzoek Literatuur is gezocht via Medline met het betreffende probleem of de klacht als trefwoord. Op trefwoord is naar reviews gezocht en daarnaast meestal naar empirisch onderzoek met behulp van combinaties met incidence, primary care of diagnosis. In principe is naar literatuur gezocht tot oktober Ook de afgeleide literatuur is nagegaan. Daarnaast zijn als bronnen gebruikt: 4 extern gerefereerde wetenschappelijke huisartsgeneeskundige tijdschriften zoals European Journal of General Practice en Huisarts en Wetenschap; 4 Nederlandse dissertaties; 4 Richtlijnen en standaarden; 4 UpToDate; 4 informatie uit leerboeken is alleen gebruikt voor algemeen aanvaarde gegevens. De redactie heeft geen expliciete criteria opgesteld voor het opnemen van referenties. Het wegen en besluiten om een referentie al dan niet op te nemen is door de auteurs naar eigen inzicht gedaan. Wel is geprobeerd om de lezers een indruk te geven van de mate van bewijskracht van de literatuur over een bepaalde diagnostische stap (zie kader: Mate van bewijskracht). Mate van bewijskracht Om de lezer een indruk te geven van de mate van bewijskracht ter onderbouwing van een aantal belangrijke diagnostische stappen, is deze onderbouwing door de auteurs als volgt aangegeven: 4 [E] = voldoende bewijskracht; dat wil zeggen: meerdere goed opgezette onderzoeken met eensluidende uitkomsten in een vergelijkbare populatie; 4 [A] = sterke aanwijzingen of indirect bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet onderzoek met betrekking tot een vergelijkbare populatie, of meerdere onderzoeken in andere, niet geheel vergelijkbare populaties; 4 [C] = consensus uit richtlijnen of standaarden met betrekking tot de populatie. Consensusafspraken, richtlijnen en standaarden Consensusafspraken worden gemaakt tussen deskundigen uit een beroepsgroep, indien mogelijk gebaseerd op de best mogelijke bewijskracht. Er zijn verschillende vormen van consensusafspraken: binnen een beroepsgroep dan wel transmuraal, nationaal of internationaal.
7 Inleiding XIX Richtlijnen zijn (vrijblijvende) adviezen voor te volgen gedrag. Het Engelse begrip standard heeft betrekking op minimumeisen waaraan een beroepsgroep dient te voldoen. De Nederlandse NHG-standaarden zijn veeleer richtlijnen, aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk waarvan (gemotiveerd) kan worden afgeweken. Er is gebruikgemaakt van de volgende documenten. NHG-standaarden Over een aantal in dit boek beschreven klachten bestaan NHG-standaarden [25], waarin ook op basis van bewijskracht adviezen worden gegeven over de diagnostiek. In verscheidene hoofdstukken is hiervan dankbaar gebruikgemaakt. Om verwarring te voorkomen, is ernaar gestreefd duidelijke discrepanties met de standaarden te vermijden. Wanneer recente ontwikkelingen echter aanleiding gaven tot andere inzichten, is dit expliciet aangegeven. Dit boek verdient een eigen plaats naast de standaarden, omdat het in een aantal belangrijke opzichten daarvan verschilt. 4 Het is voor alle (toekomstige) artsen geschreven, niet specifiek voor huisartsen. 4 Het beschrijft alleen de diagnostiek, geen therapie. 4 Altijd wordt uitgegaan van de klacht, terwijl in de standaarden vaak een diagnose centraal staat, bijvoorbeeld dementie in plaats van vergeetachtigheid. Van de mensen die komen met de klacht dat zij vergeetachtig worden, wordt slechts bij een beperkt percentage de diagnose dementie gesteld. Soms betreft het andere psychische of somatische problematiek. 4 Er wordt een aantal klachten beschreven waarover (nog) geen standaarden zijn verschenen. 4 Het heeft een didactische opbouw die belangrijk is voor het onderwijs. 4 Er is meer aandacht voor de pathofysiologie van de klacht. 4 Er wordt alleen maar informatie verstrekt als basis voor een diagnostische beslissing; praktijkrichtlijnen worden niet gegeven. CBO-richtlijnen CBO-richtlijnen zijn landelijke Nederlandse richtlijnen die in eerste instantie voor specialisten waren opgesteld. Bij de ontwikkeling van latere richtlijnen zijn ook huisartsen betrokken en is getracht om discrepanties met de NHG-standaarden te voorkómen. Internationale richtlijnen Vooral in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn door landelijke specialistenverenigingen richtlijnen ontwikkeld. Daarnaast zijn er internationale organisaties die richtlijnen ontwikkelen, zoals de International Headache Society en de European Society of Cardiology. Verschillen tussen richtlijnen Tussen verschillende richtlijnen of consensusafspraken over een bepaald onderwerp kunnen grote verschillen bestaan, hoewel zij in principe altijd evidence-based zijn. Deze verschillen worden veroorzaakt door: 4 verschillen in doelgroep. Zo zijn er in Nederland soms verschillen tussen de CBO-richtlijnen (voor specialisten) en de NHG-standaarden (voor huisartsen), hoewel in toenemende mate geprobeerd wordt gezamenlijke afspraken te maken (transmurale werkafspraken), zowel op landelijk als op regionaal niveau;
8 XX Inleiding 4 verschil in interpretatie van onderzoeksgegevens bij een ongeveer identieke populatie. Op internationaal niveau zijn er bijvoorbeeld verschillen tussen consensusafspraken in de Verenigde Staten en Nederland, waarbij in de Verenigde Staten in de regel uitgebreider aanvullend onderzoek wordt geadviseerd. Dit heeft ook te maken met de bereidheid om het risico te lopen van een gemiste diagnose, in de Verenigde Staten bestaat de neiging om ook ernstige aandoeningen met een minimale voorafkans te willen uitsluiten. De inhoud van dit boek De algemene vaardigheden die nodig zijn voor het medisch probleemoplossen, zijn beschreven in Het geneeskundig proces, Klinisch redeneren van klacht naar therapie [26]. De aldaar beschreven diagnostische stappen zijn ook voor de structuur van de hoofdstukken in dit boek gebruikt. Hierbij wordt de weg gevolgd van iemand die een klacht ervaart, de redenen om daarmee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken, de differentieeldiagnostische overwegingen van de arts en vervolgens de waarde van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen. Gestreefd is naar zo groot mogelijke uniformiteit in de structuur van de hoofdstukken en in het gebruik van kaders, figuren en tabellen. In de dagelijkse praktijk zal deze structuur niet precies zo gevolgd worden. Soms worden nog anamnesevragen tijdens het lichamelijk onderzoek gesteld, soms wordt de hele cyclus deels opnieuw doorlopen als er meer richting in de diagnostiek gekomen is. De klacht In dit boek is gekozen voor het bespreken van veelvoorkomende klachten en problemen waarmee iemand naar een arts gaat. Voor de keuze van deze klachten is aan de hand van het Transitieproject [16] een selectie gemaakt. In principe zijn de klachten die gemiddeld vaker dan eenmaal per maand bij de huisarts voorkomen, geselecteerd. Een van de problemen bij het beoordelen van de literatuur voor dit boek is de definiëring van het begrip klacht. Wanneer wordt een fysiologische gebeurtenis een probleem of een klacht? Iedereen hoest en kucht regelmatig, vaak meerdere malen per dag. Op welk moment kan men spreken over de klacht hoesten? Uit pragmatische overwegingen is een gewaarwording een klacht genoemd op het moment dat iemand een verschijnsel als een klacht of probleem ervaart die met ziekte of gezondheid te maken heeft. De inhoud van deze klachten is zeer verschillend: een waargenomen knobbel in de borst, rectaal bloedverlies, maar ook angstig of depressief voelen, zijn klachten die in dit boek worden beschreven. Het probleem van de definiëring van het begrip klacht als subjectieve beleving is dat objectieve registratie moeilijk is: een klacht is niet afhankelijk van de ernst en/of de frequentie van het verschijnsel, maar van iemands perceptie van wat normaal of draaglijk is. De klacht in de bevolking Om een klacht op het spreekuur van de arts te kunnen beoordelen, is het noodzakelijk informatie te hebben over het vóórkomen van die klacht in de bevolking. Indien klachten
9 Inleiding XXI zeer veel voorkomen in de bevolking en het bekende natuurlijk beloop goedaardig is, is het vaak niet noodzakelijk om uitgebreide diagnostiek naar een mogelijke oorzaak te verrichten. Dit geldt voor klachten als acute hoest, diarree en neusverstopping. Er is meestal gebruikgemaakt van het tweede Nivel-onderzoek, waarin geïnformeerd is naar klachten in de voorafgaande 2 weken [14]. In deze paragraaf is ook steeds informatie opgenomen over de betekenis van de klacht en wat er bekend is over de gevolgen. De eerste presentatie bij de dokter Het grootste deel van de klachten die een patiënt ervaart, wordt nooit aan een arts gepresenteerd: het zogeheten ijsbergfenomeen. In dit boek wordt uitgegaan van de eerste presentatie van een bepaalde klacht van de patiënt in de gezondheidszorg. Dit betekent niet dat de klacht kortgeleden begonnen is; deze kan al jaren aanwezig zijn. Omdat mensen met klachten in Nederland die professionele hulp zoeken, meestal in eerste instantie bij de huisarts komen, is in dit boek over het algemeen uitgegaan van de presentatie van de klacht bij de huisarts. Acute klachten worden echter ook vaak op de Spoedeisende Hulp aangeboden, terwijl ook fysiotherapeuten, bedrijfsartsen, verpleeghuisartsen en kinderartsen of andere specialisten soms de eerste diagnostiek bij in dit boek genoemde klachten doen. Aangezien bij deze artsen geen systematische registratie van nieuwe klachten plaatsvindt, zijn hierover meestal geen gegevens beschikbaar. In dit boek is, indien de gegevens uit het Transitieproject aanwezig zijn, in deze paragraaf een figuur opgenomen waarin de incidentie van de klacht als contactreden aan het begin van de episode als staafdiagram is weergegeven met een leeftijdsverdeling. Het begrip incidentie kan hierbij verwarring scheppen: het betreft niet het aantal keren dat de huisarts de diagnose stelt, maar de incidentie van de aan het begin van het consult door de patiënt geuite klacht. In het Transitieproject wordt dit rate genoemd. Er kan een groot verschil bestaan met de incidentie van de door de arts gestelde diagnose. Er wordt in dit boek over diagnostiek ook aandacht besteed aan het selectieproces dat bepaalt of een ervaren klacht bij de arts wordt gepresenteerd. Dit proces heeft invloed op de kans dat een ernstige aandoening aanwezig is. Daarnaast is het vooral bij alledaagse klachten van belang dat de arts zich realiseert wat de wensen en verwachtingen van de patiënt zijn. Deze wensen (hulpvragen) en verwachtingen bepalen het diagnostisch proces in belangrijke mate, indien de arts geen reden heeft om aan een ernstige ziekte te denken [2, 26]. Pathofysiologie en differentiële diagnose In deze paragraaf worden alle aandoeningen uit de differentiele diagnose beschreven en is, indien relevant, een diagnostisch schema geplaatst op basis van pathofysiologie of anatomie met een frequentieverdeling, aangegeven met vaak, soms of zelden. Deze verdeling betreft de kans op het vóórkomen van deze aandoening indien de patiënt met de klacht uit het betreffende hoofdstuk naar de dokter gaat. Deze frequentie kan dus sterk afwijken van het totaal aantal keren dat de huisarts deze diagnose stelt.
10 XXII Inleiding Zo komt in de tabel in het hoofdstuk over kortademigheid een CVA zeer zelden voor, omdat mensen met deze aandoening bijna altijd een andere ingangsklacht hebben. Kansverdeling van de diagnosen In deze paragraaf is een tabel opgenomen met de relatieve frequentie van de einddiagnosen bij de betreffende klacht met een leeftijdsverdeling. Deze tabel uit het Transitieproject betreft weer alleen de verhouding van de gestelde diagnosen aan het einde van de ziekte-episode met de betreffende ingangsklacht. Daarnaast zijn in deze paragraaf soms cijfers opgenomen van de incidentie van de verschillende diagnosen zoals deze door de huisarts zijn gesteld, onafhankelijk van de contactreden. De betekenis van het diagnostisch proces In dit boek is de waarde van de informatie uit voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek weergegeven voor de te stellen diagnosen. Daarbij doet zich een aantal problemen voor. Er zijn verschillende niveaus van diagnostiek: een symptoomdiagnose (bijvoorbeeld hoofdpijn), een syndroomdiagnose (bijvoorbeeld depressie, migraine) of een ziektediagnose (pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch of etiologisch) [26]. Hoe ver ga je in de diagnostiek: is diarree of bacteriële diarree voldoende, of moet de bacteriesoort ook nog uitgezocht worden? Meestal wordt geprobeerd de diagnose zo veel mogelijk te stellen op het niveau van een ziektediagnose, voor zover dat zinvol en mogelijk is. Bij diagnostische bevindingen moet men er rekening mee houden dat de aard van de relatie niet per se oorzakelijk is. Indien bij een verstopte neus 10 % van alle mensen astma heeft, is dat een toevallige samenhang indien ook 10 % van alle mensen zonder verstopte neus astma heeft. De waarde van een test De bewijskracht van een anamnesevraag of onderzoeksbevinding is meestal moeilijker te bepalen dan die van een therapeutische ingreep, omdat bij één klacht een grote diversiteit van oorzaken bestaat en omgekeerd bij één diagnose heel verschillende klachtencombinaties horen. Er is dan ook weinig onderzoek naar gedaan. In veel gevallen voldoet dit onderzoek ook niet aan de daaraan te stellen kwaliteitseisen [27]. Een onderzoekspopulatie behoort te bestaan uit een aselecte steekproef uit de patiënten voor wie een specifiek diagnostisch probleem geldt. Niet zelden wordt echter één groep patiënten met een bepaalde aandoening en één groep zonder die aandoening (case-control design) onderzocht met een specifieke test. Dit leidt, door het ontbreken van patiënten met atypische symptomen, tot een overschatting van de waarde van de testkenmerken en wordt spectrum bias genoemd. Een andere tekortkoming is dat in een aantal studies niet alle patiënten met een negatieve uitkomst van de indextest dezelfde referentietest ondergaan als de patiënten met een positieve uitkomst. Bij verdenking op een appendicitis is bijvoorbeeld een verhoogde CRP reden voor laparotomie; bij een normale CRP wordt echter het natuurlijk beloop afgewacht, waardoor lichte vormen van appendicitis met spontaan herstel niet ontdekt worden. Hierdoor treedt een overschatting van de voorspellende waarde van de CRP op [27].
11 Inleiding XXIII Bij het vermelden van testkarakteristieken wordt uitgegaan van de betekenis van geïsoleerde gegevens voor het stellen van een diagnose, omdat die informatie uit onderzoek bekend is. Dit is een vereenvoudiging van het proces van het medisch probleemoplossen zoals dat in de praktijk plaatsvindt. Daarbij wordt een diagnose altijd gesteld door het combineren van alle beschikbare gegevens, met name informatie uit de context, anamnestische en onderzoeksgegevens. Zo vloeien anamnesevragen meestal voort uit reeds aanwezige hypothesen, waarbij de verkregen gegevens in een bestaand kader worden ingevoegd, anamnese en onderzoek worden vooral gestuurd door de diagnostische hypothesen [2]. Als gevolg hiervan verandert de a-priorikans op een aandoening gedurende het diagnostisch proces onder invloed van de eerder verkregen gegevens: de posteriorkans na een bepaalde test is de a-priorikans voor de test die daarop volgt [28]. De verandering van de a-priorikans in een posteriorkans wordt weergegeven door de likelihood ratio (LR). De LR+ is de kans op een positieve test bij personen met de ziekte, gedeeld door de kans op een positieve test bij personen zonder die ziekte. De LR is de kans op een negatieve test bij aanwezigheid van ziekte, gedeeld door de kans op een negatieve test bij personen zonder die ziekte. De LR is onafhankelijk van de a-priorikans. Hoe groter de LR+, hoe groter de posteriore kans bij een positieve test. De voorspellende waarde (VW) is wel afhankelijk van de a-priorikans. In laagprevalente populaties (zoals bij de huisarts) is de de negatief voorspellende waarde (VW ) van een gegeven hoog en de positief voorspellende waarde (VW+) laag. In de geselecteerde (meestal specialistische) praktijk is het andersom. Of anders gezegd. Als de huisarts zegt dat er een ziekte niet aanwezig is, heeft deze vrijwel altijd gelijk. Als de huisarts een ziekte waarschijnlijk acht, is de kans dat hij gelijk heeft veel kleiner. Dit heeft niets met competenties te maken, maar met het puur statistische effect van de a-priorikans op de voorspellende waarde. Bij de toepassing van diagnostische gegevens moet men verder met het volgende rekening houden. De waarde van het onderzoek naar een bepaalde aandoening wordt sterk bepaald door de a-priorikans bij deze persoon [26]. In populaties met een lage prevalentie van een aandoening heeft het pas zin om een test te doen nadat door het verkrijgen en combineren van verschillende gegevens de kans op de betreffende aandoening is opgevoerd. De betekenis voor de klinische besluitvorming is het grootst bij een a-priorikans tussen 30 en 70 %. In de praktijk blijken artsen diverse valkuilen tegen te komen bij het toepassen van deze principes [29]. Bij de paragrafen over de betekenis van de diagnostiek is elke keer zo veel mogelijk uitgegaan van de volgende drie vragen. 4 Wat is het doel van de anamnese c.q. het onderzoek? 4 Wat is de inhoud van de anamnese c.q. het onderzoek? 4 Wat is de betekenis van de uitkomst voor de verschillende diagnosen? Alle gegevens hebben betrekking op de situatie waarbij een patiënt met een klacht voor de eerste keer bij een arts komt, tenzij anders is aangegeven. Die arts zal meestal een huisarts zijn, maar de gegevens gelden voor alle artsen, rekening houdende met de a-priorikans van de verklarende aandoeningen in de patiëntenpopulatie van de betreffende arts.
12 XXIV Inleiding Betekenis van de voorgeschiedenis Bij de betekenis van de voorgeschiedenis zijn die gegevens vermeld waarvan de huisarts in het algemeen op de hoogte is op het moment dat een hem bekende patiënt zijn spreekkamer betreedt. Dit betreft meestal gegevens uit de medische voorgeschiedenis, sociale factoren, erfelijke aandoeningen en medicijngebruik. Alleen die factoren die relevant zijn voor bepaalde diagnosen, zijn vermeld. In de praktijk zal gedurende de anamnese vaak nogmaals geïnformeerd worden naar relevante factoren uit de voorgeschiedenis en de huidige medicatie. Voor artsen die een patiënt voor het eerst zien (zoals specialisten bij een nieuwe patiënt), worden de voorgeschiedenis en de medicatie meestal in de anamnese uitgevraagd. Betekenis van de anamnese Hoewel algemeen aangenomen wordt dat bij alledaagse klachten de anamnese het belangrijkste diagnostische instrument is, valt het tegen wat er bewezen is met betrekking tot de voorspellende waarde van de verschillende anamnesevragen. Er zijn slechts weinig vragen met een zeer hoge voorspellende waarde. In de meeste gevallen is de waarde niet bewezen, in andere gevallen is zelfs bewezen dat de voorspellende waarde zeer gering is. Zo heerst onder artsen algemeen het geloof dat purulent sputum bij hoesten duidt op een bacteriële infectie [5], zodat antibiotica mogelijk zinvol zijn. Aangetoond is echter dat de positief voorspellende waarde van purulent sputum voor een bacteriële infectie zeer beperkt is. Wel kan gezegd worden dat de negatief voorspellende waarde hoog is, dus dat afwezigheid van purulent sputum een bacteriële infectie onwaarschijnlijk maakt. Hoewel geïsoleerde anamnestische gegevens meestal een zeer beperkte waarde hebben, geldt dat een combinatie van factoren welhaast bewijzend kan zijn. Zo is er geen geïsoleerd overtuigend gegeven voor astma of COPD, maar kan een combinatie van gegevens dit zo waarschijnlijk maken dat aanvullend onderzoek overbodig is. Ook bij de klacht pijn op de borst is de voorspellende waarde van de anamnese voor een coronair probleem erg groot. Betekenis van het lichamelijk onderzoek Evenals voor de anamnese geldt dat het lichamelijk onderzoek meestal gericht wordt uitgevoerd, op basis van de diagnostische hypothesen die zijn gesteld. Slechts zelden hoeft bij een klacht systematisch een totaal lichamelijk onderzoek verricht te worden. Dit is meestal het geval bij aspecifieke klachten. Betekenis van aanvullend onderzoek Het aanvullend onderzoek is gesplitst in eenvoudig en complex aanvullend onderzoek. Eenvoudig aanvullend onderzoek is onderzoek dat meestal door huisartsen zelf in de eigen praktijk wordt verricht of dat kan worden aangevraagd bij een streeklaboratorium of in het
13 Inleiding XXV ziekenhuis. Voor complex aanvullend onderzoek is veelal een verwijzing noodzakelijk naar een specialist, die ook de uitslag van het onderzoek zal interpreteren. Meestal kan bij alledaagse klachten op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld; niet zelden is dit een symptoom- of syndroomdiagnose. Aanvullend onderzoek wordt alleen aangevraagd indien het prognostische of therapeutische consequenties heeft om een ziektediagnose te stellen. Diagnosticeren is meer dan een procedure afwerken Diagnosticeren is niet het klakkeloos achter elkaar uitvoeren van diagnostische procedures. Bij elke stap moet de zinvolheid of het nut van die stap overwogen worden [30]. Enkele belangrijke overwegingen die hierbij een rol kunnen spelen, zijn de volgende. De mogelijke opbrengst van de diagnostiek De mate van zekerheid met betrekking tot het uitsluiten van een aandoening of de zekerheid van de therapeutische winst bij het aantonen van een aandoening is belangrijk. Is het zinvol en nuttig voor de patiënt om diagnostiek te doen teneinde een afwijking op te sporen waarvan het te verwachten is dat therapie niet mogelijk is, bijvoorbeeld een gemetastaseerd bronchuscarcinoom bij een oude patiënt in slechte conditie? Kosten versus baten Steeds dient de inzet van een bepaalde diagnostische methode afgewogen te worden tegen de bezwaren van het onderzoek, zoals: 4 mogelijk lichamelijke schade voor de patiënt; 4 de geestelijke belasting voor de patiënt; 4 kosten van het onderzoek; 4 het risico op somatisering bij de patiënt; 4 de kans op fout-positieve en fout-negatieve uitslagen. Risicoafweging Hoeveel risico durf je als arts te nemen om een belangrijke aandoening te missen? Is 1 % kans op een mammacarcinoom reden om een mammografie te doen, of ligt de grens bij 0,1 %? Of is bijvoorbeeld de kans die iedere vrouw op haar 35e levensjaar heeft al voldoende? Hoe weeg je de risico s van overdiagnostiek af tegen het gevaar van het missen van een belangrijke diagnose? De uitdaging om de wetenschappelijke kennis over de diagnostiek te combineren met bovenstaande overwegingen zijn voor iedere arts een belangrijke uitdaging als een patiënt voor hem zit.
14 XXVI Inleiding Literatuur 1 Bastiaans JF, Vries H de, Haan M de. Klinisch redeneren in het onderwijs aan de Nederlandse medische faculteiten. Tijdschr Med Onderwijs. 2002;21: Jongh TOH de. Leerboek anamnese. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Jongh TOH de, redacteur. Fysische diagnostiek. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Jongh TOH de, redacteur. Praktische vaardigheden. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Everdingen JJE van, Kaandorp CJE, redacteuren. Medische misvattingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Hornsveld HK, Garssen B, Fiedeldij Dop MJC, et al. Double-blind placebo-controlled study of the hyperventilation provocation test and the validity of hyperventilation syndrome. Lancet. 1996;348: Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ. Inleiding in evidence-based medicine. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Beenakker EAC, Schers HJ, redacteuren. Probleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom; Seller RH, Symons B. Differential diagnosis of common complaints. 6e druk. Philadelphia, PA: Elsevier- Saunders; Weiss BD, redacteur. Twenty common problems in primary care. New York: McGraw-Hill; Hopcroft K, Forte V. Symptom sorter. 4e druk. Abingdon: Radcliffe Medical press; Leblond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF. DeGowin s diagnostic examination. 10e druk. New York: Mc Graw Hill; McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 3e druk. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: gezondheid en gezondheidsgedrag in de praktijkpopulatie. Utrecht: Nivel; Lisdonk EH van de. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk [dissertatie]. Nijmegen: Universiteit van Nijmegen; Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; Lamberts H. Morbidity in general practice. Utrecht: Uitgeverij Huisartsenpers; Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst; Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier; Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in Uit: Nivel Zorgregistraties eerste lijn; www.nivel.nl/ node/ www.nivel.nl/NZR/alg/overnivelzorgregistraties. 22 7www.transhis.nl/language/nl. 23 Grundmeijer HGLM, Lackamp O, Kruys E. Leidraad huisartsgeneeskunde. 2e druk.houten: Bohn Stafleu van Loghum; Devill WLJM, Bossuyt PMM. Beoordeling van de kwaliteit van rapportage van diagnostisch onderzoek. Huisarts Wet. 2004;47: Bouma M, Geijer RMM, Opstelten W, et al. NHG-standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; http:/nhg.artsennet.nl/standaarden. (De geactualiseerde versies van deze standaarden zijn te vinden op de NHG-internetsite.) 26 Grundmeijer HGLM, Rutten GEHM, Damoiseaux RAMJ. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. 5e druk. Amsterdam: Reed Bussiness; Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA. 1999;282: Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural Bayesians. BMJ. 2005;330: Elstein AS, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ. 2002;324: Vries H de, Bindels PJE. Het diagnostisch proces in de spreekkamer. In: Horst HE van der, Buntinx F, Knottnerus A, et al., redacteuren. Leerboek huisartsgeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom; pag
15 Inleiding XXVII Belangrijke internetsites 4 7www.nhg.org/NHG-standaarden. Hierop zijn de meest recente versies van de NHG-standaarden te raadplegen, met de wetenschappelijke verantwoording. 4 7www.nivel.nl/nationalestudie biedt de incidentie- en prevalentiecijfers uit het Nivel II-onderzoek uit www.nivel.nl/node/4096 biedt de meest recente gegevens uit de Nivel Zorgregistraties www.diliguide.nl biedt een overzicht van alle CBO-consensusafspraken. 4 7www.consort-statement.org/stardstatement.htm. STARD-checklist voor de rapportage van diagnostische accuratesse. 4 7www.transhis.nl/site in ontwikkeling met inormatie uit transitieproject. 4 7www.uptodate.com.
16
Inleiding. T.O.H. de Jongh, H. de Vries en H.G.L.M. Grundmeijer. Waarom evidence-based? Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten?
Inleiding T.O.H. de Jongh, H. de Vries en H.G.L.M. Grundmeijer In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten systematisch te verzamelen en
Nadere informatie- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE?
- Geplaatst in VISUS 4-2017 - EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? Om de verschillen tussen de kennis uit het laatste wetenschappelijk bewijs en de klinische praktijk kleiner te maken is de afgelopen
Nadere informatiehoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen
Dit proefschrift gaat over moeheid bij mensen die dit als belangrijkste klacht presenteren tijdens een bezoek aan de huisarts. In hoofdstuk 1 wordt het onderwerp moeheid in de huisartspraktijk kort geïntroduceerd,
Nadere informatieInleiding en vraagstellingen
Dit rapport is een uitgave van het NIVEL in 2004. De gegevens mogen met bronvermelding (MW van der Linden, GP Westert, DH de Bakker, FG Schellevis. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen
Nadere informatieSamenvatting en beschouwing
Dit rapport is een uitgave van het NIVEL in 2004. De gegevens mogen met bronvermelding (MW van der Linden, GP Westert, DH de Bakker, FG Schellevis. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen
Nadere informatieDIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum
DIAGNOSTIEK Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei
Nadere informatieFormulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een diagnostische test of screeningsinstrument.
Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een artikel over een diagnostische test of screeningsinstrument. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 3. Toelichting bij de criteria voor
Nadere informatie15Niet-pluisgevoel Rubriekhouder: Mw. dr. G. A. Donker, (NIVEL) ( )
15Niet-pluisgevoel Rubriekhouder: Mw. dr. G. A. Donker, (NIVEL) (2010-2012) Inleiding Tijdens de opleiding leren huisartsen systematisch en door middel van vragen en onderzoek tot een diagnose te komen.
Nadere informatieCHAPTER. Samenvatting
CHAPTER 9 Samenvatting CHAPTER 9 Klachten aan pols en hand komen veel voor; bij 9 tot 12.5% van de Nederlandse volwassenen. Niet alle mensen bezoeken de huisarts voor pols- of handklachten. De huisarts
Nadere informatieDe psychische en sociale hulpvraag van volwassenen in de huisartsenpraktijk van
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Beurs, D. de, Magnée, T., Bakker, D. de, Verhaak, P. De psychische en sociale hulpvraag van volwassenen in de huisartsenpraktijk
Nadere informatieProf. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes. Evidence-based handelen bij lage rugpijn
Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Epidemiologie, preventie, diagnostiek,
Nadere informatieSomatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten: De richtlijn
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten: De richtlijn Ingrid Arnold LUMC Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde Huisarts te Leiderdorp Dokter, ik ben zo moe. Vermoeidheid Hoofdpijn Buikklachten
Nadere informatieProbleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde
dr. E.A.C. Beenakker, dr. H.J Schers (redactie) Probleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek De Tijdstroom, Utrecht De Tijdstroom uitgeverij, 2010.
Nadere informatieHoofdstuk 1: Algemene introductie Hoofdstuk 2: Opvattingen over luchtwegklachten van patiënten en dokters
Hoofdstuk 1: Algemene introductie Luchtwegklachten als hoesten, keelpijn en oorpijn komen veelvuldig voor. De overgrote meerderheid van deze klachten wordt veroorzaakt door acute infecties van virale aard
Nadere informatieVerdiepingsmodule. Medische besliskunde 3: De patiënt met een vergrote prostaat. Medische besliskunde 3: De patiënt met een vergrote prostaat
1. Toelichting Aan de hand van een casus maken de deelnemers rekensommen met fictieve gegevens om prostaatcarcinoom te voorspellen bij mannen met een vergrote prostaat. 2. Doel, doelgroep, tijdsduur Doelstelling
Nadere informatieEen onverwachte draai in het verhaal Over valkuilen en blinde vlekken
Een onverwachte draai in het verhaal Over valkuilen en blinde vlekken dr. Geert-Jan Geersing huisarts-onderzoeker dr. Alfred Sachs huisarts-onderzoeker dr. Janneke Hendriksen aios Huisartsgeneeskunde Introductie
Nadere informatieDIAGNOSTIEK. Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum
DIAGNOSTIEK Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei in aantal (kostbare) testen EBM: aantonen
Nadere informatieVerdiepingsmodule. Medische besliskunde 1: De patiënt met een dikke enkel. Medische besliskunde 1: De patiënt met een dikke enkel. 1.
Medische besliskunde 1: De patiënt met een dikke enkel 1. Toelichting Hoe groot is de kans dat een patiënt met enkelletsel een fractuur heeft? In deze module maken de deelnemers rekensommen met fictieve
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting
amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,
Nadere informatieMonitoring met gebruik van bestaande registraties na rampen en milieu-incidenten. CJ IJzermans, NIVEL NZR symposium 21 maart 2016
Monitoring met gebruik van bestaande registraties na rampen en milieu-incidenten CJ IJzermans, NIVEL NZR symposium 21 maart 2016 Milieu-incidenten Mens en dier in Oost-Brabant Problemen bij rampenonderzoek
Nadere informatieDepressie en comorbiditeit. Studies in de huisartsenpraktijk naar voorkomen en gevolgen voor de zorg.
Samenvatting Depressie en comorbiditeit. Studies in de huisartsenpraktijk naar voorkomen en gevolgen voor de zorg. Inleiding (hoofdstuk 1) Een depressie komt vaak tegelijkertijd voor met een chronische
Nadere informatieSamenvatting. Een complex beeld
Samenvatting Een complex beeld Vroeg herkende lymeziekte na een tekenbeet is goed te behandelen met antibiotica. Het beeld wordt echter complexer als de symptomen minder duidelijk zijn of als de patiënt
Nadere informatieVan Klacht naar Probleem
Thema Ma.1.B / Meeloopdag HAG Van Klacht naar Probleem a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
Nadere informatieConsulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Magnée, T., Beurs, D.P. de, Verhaak. P.F.M. Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek.
Nadere informatieOnderwijsmateriaal voor toetsgroepen
1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de bijlage prostaatcarcinoom van de NHG- Standaard Mictieklachten bij mannen van oktober 2014. De huisarts krijgt met enige regelmaat een verzoek van gezonde
Nadere informatieBeleid bij klachten mamma
Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012-2013) Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij vrouwen tussen de 40 en 49 jaar sterk toegenomen.
Nadere informatieEén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, maart 2009
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding (Margit K Kooijman, Ilse CS Swinkels, Chantal J Leemrijse. Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing.
Nadere informatieSneltesten voor respiratoire virussen: geschikt voor point-of-care? 13 juni 2017 Werkgroep Algemene Medische Microbiologie
Sneltesten voor respiratoire virussen: geschikt voor point-of-care? 13 juni 2017 Werkgroep Algemene Medische Microbiologie Andrea Bruning, MD PhD AIOS Medische Microbiologie Overzicht Introductie - Point-of-care
Nadere informatieSamenvatting. Duizeligheid bij ouderen in de huisartsenpraktijk: een diagnostische uitdaging
Duizeligheid bij ouderen in de huisartsenpraktijk: een diagnostische uitdaging 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 208 Duizeligheid bij ouderen in de huisartsenpraktijk:
Nadere informatiehoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5
SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de
Nadere informatieMonitoren van de effecten van de publiekscampagne depressie op de instroom van patiënten met psychische problemen in de huisartspraktijk
Monitoren van de effecten van de publiekscampagne depressie op de instroom van patiënten met psychische problemen in de huisartspraktijk Derek de Beurs Mariëtte Hooiveld Het NIVEL onderzoekt de gezondheidszorg.
Nadere informatie10Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) Rubriekhouder: Mw. dr. I. van den Broek, (RIVM)( )
10Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) Rubriekhouder: Mw. dr. I. van den Broek, (RIVM)(2008-2012) Inleiding Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zijn naast luchtweg-, maagdarm- en urineweginfecties
Nadere informatieEBM. Domein arts. Overwegingen bij domein arts
EBM Wetenschappelijke uitkomsten uit klinisch relevant prognostisch, diagnostisch en therapeutisch onderzoek. Kennis, ervaring, persoonlijke waarden en verwachtingen van de dokter zelf. De individuele
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting 200 NEDERLANDSE SAMENVATTING Duizeligheid is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Tot 30% van de thuiswonende ouderen van 65 jaar en ouder ervaart enige vorm van duizeligheid.
Nadere informatie14Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012)
14Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012) Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij vrouwen tussen de 40 en 49 jaar sterk toegenomen.
Nadere informatieLiteratuuronderzoek. Systematische Review Meta-Analyse. KEMTA Andrea Peeters
Literatuuronderzoek Systematische Review Meta-Analyse KEMTA Andrea Peeters Waarom doen? Presentatie 1. Begrippen systematische review en meta-analyse 2. Hoe te werk gaan bij het opzetten van een review
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting Kinderen met astma die daar regelmatig klachten van hebben, krijgen vaak het advies van een arts om dagelijks medicijnen te gebruiken. Die medicijnen zijn meestal corticosteroïden
Nadere informatieBij gebrek aan bewijs
Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten
Nadere informatieNiet-pluisgevoel. Rubriekhouder: Mw. dr. G. A. Donker, (NIVEL) (2010-2013) Inleiding
Niet-pluisgevoel Rubriekhouder: Mw. dr. G. A. Donker, (NIVEL) (2010-2013) Inleiding Tijdens de opleiding leren huisartsen systematisch en door middel van vragen en onderzoek tot een diagnose te komen.
Nadere informatieBijsluiter gebruik astma (kinderen) indicatoren in de huisartsenpraktijk. Fenna Schouten Versie 3
Bijsluiter gebruik astma (kinderen) indicatoren in de huisartsenpraktijk Fenna Schouten f.schouten@nhg.org 09-02-2017 Versie 3 Inhoud Overzicht van de indicatoren... 2 Populatie... 2 Monitoring... 2 Beschrijving
Nadere informatieHet afnemen van een anamnese
1 Het afnemen van een anamnese T.O.H. de Jongh.1 Het belang van een anamnese 3.1.1 De anamnese is de basis voor de diagnose 3.1. Andere redenen om de anamnese af te nemen 3.1.3 De anamnese is een dynamisch
Nadere informatie1 Beleid bij klachten mamma
1 Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012-2014) In samenwerking met Mw. Dr. E. Paap, LRCB Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij
Nadere informatiePneumonie Rubriekhouder: Mw. Dr. R. van Gageldonk, RIVM ( , )
Pneumonie Rubriekhouder: Mw. Dr. R. van Gageldonk, RIVM (2007-2010, 2012-2014) Inleiding Dankzij de peilstations bestaat er al vele jaren een goed inzicht in het vóórkomen van influenza-achtig ziektebeeld
Nadere informatieMultimorbiditeit & Klinisch redeneren. Karin Timm Hester Vermeulen
Multimorbiditeit & Klinisch redeneren Karin Timm Hester Vermeulen Mw B Voorstellen Gezondheidsprobleem Multimorbiditeit Twee of meer (chronische) ziekten tegelijkertijd Bijna 2 miljoen mensen! Bij 2/3
Nadere informatieCritical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV
Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV Arno Roest en Saskia Le Cessie CAT-project@lumc.nl Evidence based medicine (EBM) (Patho)fysiologie: Klachten, ziekte,
Nadere informatieVALKUILEN bij de DIAGNOSTIEK van URINEWEGINFECTIES bij KWETSBARE OUDEREN. Stelling
VALKUILEN bij de DIAGNOSTIEK van URINEWEGINFECTIES bij KWETSBARE OUDEREN Luc Van Houdt specialist ouderengeneeskunde Geneeskundige Dagen van Antwerpen Universiteit Antwerpen - 16 september 2017 Stelling
Nadere informatieKennis toepassen, en beslissingen nemen. Hoe denkt de arts? 2. Wat doet de arts? Hoe wordt kennis toegepast? Wat is differentiaal diagnose?
Hoe denkt de arts? 2 Kennis toepassen, en beslissingen nemen Dr. Peter Moorman Medische Informatica ErasmusMC 1 Hoe weet je of een ziektebeeld waarschijnlijk is? de differentiaal diagnose Hoe wordt een
Nadere informatieVan Klacht tot Patiënt
Van Klacht tot Patiënt Master I-fase 1 Toelichting Achtergrondinformatie In de fase tot het doctoraal examen krijgt u een visie op de taak van de arts aangereikt, die wordt bepaald door de gedachte dat
Nadere informatieSomatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten in de 1e lijn Ingrid Arnold
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten in de 1e lijn Ingrid Arnold LUMC Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde Huisarts te Leiderdorp Uw spreekuur Moeheid Pijnklachten Buikpijn Hoofdpijn
Nadere informatieAnalyse van de inzet van de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk over de periode
Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Beurs, D. de, Magnée, T., Bakker, D. de, Verhaak, P. Analyse van de inzet van de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk over
Nadere informatieWetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding
Versiedatum: 0-0-06 Pagina van 5 De wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen vormt een belangrijke leidraad voor de huisarts. Deze moet een wetenschappelijke onderbouwing kunnen
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur
Nadere informatieContactregistratie Inleiding Variabelen en meetinstrumenten
11 Contactregistratie 11.1 Inleiding 97 In dit hoofdstuk wordt de gegevensverzameling beschreven die plaatsvindt tijdens contacten van patiënten met de huisarts en met de huisartspraktijk in het kader
Nadere informatiehuisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde
huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde Dokter, hoe moet ik nu toch verder met die pijn? Pijnrevalidatie in de eerste lijn Henriëtte van der Horst, huisarts Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde
Nadere informatieDe 7 stappen van een CAT
De 7 stappen van een CAT Patiënt (praktijk) Vertaalslag (expert) Wetenschap (literatuur) 1 klinisch scenario trefwoorden 2 klinische vraag 3 literatuur search 4 kritisch beoordelen artikel 7 bottom line
Nadere informatieInhoud. H.E. van der Horst. T.C. olde Hartman en P.L.B.J. Lucassen. A.H. Blankenstein. H. Woutersen-Koch
VII 1 Inleiding SOLK in de huisartsenpraktijk: begrippen en epidemiologie... 1 H.E. van der Horst 1.1 Wat is SOLK?... 2 1.2 Andere (veel)gebruikte termen.... 3 1.3 Relatie tussen SOLK en somatisatie....
Nadere informatieKun je met statistiek werkelijk alles bewijzen?
Kun je met statistiek werkelijk alles bewijzen? Geert Verbeke Biostatistisch Centrum, K.U.Leuven International Institute for Biostatistics and statistical Bioinformatics geert.verbeke@med.kuleuven.be http://perswww.kuleuven.be/geert
Nadere informatieHoofdstuk 1 Hoofdstuk 2
179 In dit proefschrift werden de resultaten beschreven van studies die zijn verricht bij volwassen vrouwen met symptomen van bekkenbodem dysfunctie. Deze symptomen komen frequent voor en kunnen de kwaliteit
Nadere informatieDe oudere patiënt met comorbiditeit
De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond Hartfalen Prevalentie 85 plussers
Nadere informatieEvidence Based Nursing
Evidence Based Nursing - filosofie - Bart Geurden, RN, MScN Van verpleegkundige Diagnostiek naar evidence-based handelen Medische Diagnostiek >1900 Multi- Disciplinaire Problemen 1980- Verpleegkundige
Nadere informatieWetenschappelijk onderzoek naar Q- koorts
Wetenschappelijk onderzoek naar Q- koorts Mede dankzij de steun van Q- support vindt er onderzoek naar Q- koorts plaats. Q- support heeft 2 miljoen van haar budget uitgegeven aan ondersteuning van wetenschappelijk
Nadere informatieDefinitie Onder polyfarmacie wordt in dit document verstaan: het gelijktijdig gebruik van 5 of meer verschillende geneesmiddelen.
Toolkit polyfarmacie en medicatieveiligheid Doel 1. De medicamenteuze behandeling van de patiënt optimaliseren 2. Zoveel mogelijk voorkomen van (vermijdbare) bijwerkingen van medicatie 3. De continuïteit
Nadere informatieFactsheet 2: De inzet van de POH-GGZ in de huisartspraktijk over de periode
Factsheet 2: De inzet van de POH-GGZ in de huisartspraktijk over de periode 2011-2016 P.F.M. Verhaak M. Nielen D. de Beurs Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met
Nadere informatieOnderscheid door Kwaliteit
Onderscheid door Kwaliteit 2010 Algemeen Binnen de intensieve overeenkomst fysiotherapie 2010 verwachten wij van u 1, en de fysiotherapeuten vallend onder uw overeenkomst, een succesvol afgeronde toets
Nadere informatieKomt stress van de patiënt aan bod bij de huisarts? Factsheet Databank Communicatie, oktober 2007.
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding (Komt stress van de patiënt aan bod bij de huisarts? J Noordman, J van Weert, A van den Brink-Muinen, S van Dulmen, J Bensing
Nadere informatieVerstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen
Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker
Nadere informatieEBM II: Korte casus 1. Kaat De Groot Laurens Deprost
EBM II: Korte casus 1 Kaat De Groot Laurens Deprost EBM II: Inleiding tot klinisch denken Titularis: Prof. Dr. Nicole Pouliart Tutor: Chelsey Plas 05/12/2014 Inhoud Casus Differentiaaldiagnoses oesofageale
Nadere informatieVoorwoord 1 0. Inleiding 1 1
Inhoud Voorwoord 1 0 Inleiding 1 1 1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze 1 3 Inleiding 1 3 1.1 Evidence-based diëtetiek 1 3 1.2 Het ontstaan van evidence-based handelen 1 5 1.3 Evidence-based
Nadere informatieDiagnostiek van alledaagse klachten
Diagnostiek van alledaagse klachten Diagnostiek van alledaagse klachten Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen Onder redactie van drs. T.O.H. de Jongh dr. H. de Vries dr. H.G.L.M. Grundmeijer Bohn
Nadere informatietweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk Een kwestie van verschil:
Dit rapport is een uitgave van het NIVEL in 2004. De gegevens mogen met bronvermelding (H van Lindert, M Droomers, GP Westert. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.
Nadere informatiehoofdstuk 2 hoofdstuk 3
Om de herkenning van patiënten met depressieve stoornis in de eerste lijn te verbeteren wordt wel screening aanbevolen. Voorts worden pakketinterventies aanbevolen om de kwaliteit van zorg en de resultaten
Nadere informatie212
212 Type 2 diabetes is een chronische aandoening, gekarakteriseerd door verhoogde glucosewaarden (hyperglycemie), die wereldwijd steeds vaker voorkomt (stijgende prevalentie) en geassocieerd is met vele
Nadere informatieFYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met SCHOUDERKLACHTEN. Januari 2014, blok 3, Gerard Koel.
FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met SCHOUDERKLACHTEN. Januari 2014, blok 3, Gerard Koel. INHOUD : 1. Enige statistische begrippen omtrent studies naar diagnostische middelen. 2. Diagnostische
Nadere informatiePeer review EBM. Ontwikkeld door WVVK in opdracht van Pro-Q-Kine
Peer review EBM Inleiding Doelstellingen? Attitude: bereid zijn om evidence based te handelen, om expertise te delen, om evidentie te bespreken Kennis: wat is EBM, wat is evidentie, wat is een richtlijn,
Nadere informatieVerstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen
Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker
Nadere informatieKennislacunes NHG-Standaard Depressie
Kennislacunes Kennislacunes 1. Het nut van screening naar depressie bij mensen met een chronische somatische aandoening in de (noot 15-16). 2. De 4DKL als instrument om het verloop van de (ernst van de)
Nadere informatie1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström
1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd
Nadere informatieHoeveel mensen hebben last van depressie?
Hoeveel mensen hebben last van depressie? Per 1000 patiëntjaren Welke gezondheidsproblemen hebben mensen met depressie nog meer? Belangrijkste co-morbiditeit bij depressie: hypertensie (14%) Diabetes (12%)
Nadere informatieLeidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland
Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Mei 2014 Aanleiding Het CVZ beschrijft in het Rapport geneeskundige GGZ deel 2 de begrenzing
Nadere informatieSAMENVATTING. Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift
153 SAMENVATTING Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift Angst en depressie zijn de meest voorkomende psychische stoornissen, de ziektelast is hoog en deze aandoeningen brengen hoge kosten met
Nadere informatieKennislacunes NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen
Kennislacunes Buikpijn bij kinderen Kennislacunes 1. Prevalentie prikkelbare darm syndroom bij kinderen met chronische buikpijn (noot 5, 15). 2. Verschil in prognose van kinderen met prikkelbare darm syndroom
Nadere informatieWAARDE VAN DE PSA-BEPALING EN HET RECTAAL TOUCHER
1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van november 2004. De huisarts krijgt het verzoek om een test op prostaatkanker of wil zelf, bij een vermoeden van prostaatkanker of bij twijfel
Nadere informatieNHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn
Dit standpunt is vastgesteld in de Algemene Ledenvergadering van 12 mei 2005. NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn Toelichting op de NHG-Standpunten
Nadere informatieOntstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012
Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk Warffum 2012 Onderwerpen CRP, bezinking of beide CRP bij acuut hoesten CRP sneltest voor andere indicaties? CRP, bezinking of beide? Indicaties - infectie/ontsteking
Nadere informatieSamenvatting (Summary in Dutch)
Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van
Nadere informatieSummary Samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae
Summary Samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae 9 SAMENVATTING Hoofdstuk 1 bevat een korte inleiding over het diagnostische proces en er worden twee van de meest gebruikte diagnostische beeldvormende
Nadere informatieFysiotherapeutisch en oefentherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische aandoening in de periode
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (ICS Swinkels, CJ Leemrijse en C Veenhof. Fysiotherapeutisch en oefentherapeutisch zorggebruik door patiënten met een chronische
Nadere informatieVerwacht niveau in de co-schappen
Verwacht niveau in de co-schappen Het gehele co-schap is verdeeld in vier fasen. Enerzijds verschillende deze fasen inhoudelijk van elkaar omdat ze bij verschillende afdelingen en specialismen plaatsvinden,
Nadere informatieAddendum. Nederlandse Samenvatting
Addendum A Nederlandse Samenvatting 164 Addendum Cardiovasculaire ziekten na hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap Hypertensieve aandoeningen zijn een veelvoorkomende complicatie tijdens de zwangerschap.
Nadere informatieCursus Evidence-Based Practice voor zorgprofessionals. Utrecht, 14 en 15 oktober 2015. Cochrane
Cursus Evidence-Based Practice voor zorgprofessionals Utrecht, 14 en 15 oktober 2015 Cochrane Achtergrond Iedere zorgprofessional neemt gedurende een werkdag continu beslissingen, bijvoorbeeld over welke
Nadere informatieThuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde
Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Verplegingswetenschappen cursusjaar
Nadere informatieHepatitis C in penitentiaire inrichtingen Een onderzoek naar prevalentie
Hepatitis C in penitentiaire inrichtingen Een onderzoek naar prevalentie C.J. Leemrijse M.Bongers M. Nielen W. Devillé ISBN 978-90-6905-995-2 http://www.nivel.nl nivel@nivel.nl Telefoon 030 2 729 700 Fax
Nadere informatieCochrane Netherlands. Cursus Evidence-Based Practice voor zorgprofessionals
Cochrane Netherlands Cursus Evidence-Based Practice voor zorgprofessionals Utrecht, 7 en 9 november 2018 Achtergrond Iedere zorgprofessional neemt gedurende een werkdag continu beslissingen, bijvoorbeeld
Nadere informatieHoofdstuk 2 Hoofdstuk 3
Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen
Nadere informatieNederlandse Samenvatting
Nederlandse Samenvatting 99 Nederlandse Samenvatting Depressie is een veel voorkomend en ernstige psychiatrisch ziektebeeld. Depressie komt zowel bij ouderen als bij jong volwassenen voor. Ouderen en jongere
Nadere informatieInleiding. Johan Van der Heyden
Inleiding Johan Van der Heyden Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat, 14 B - 1050 Brussel 02 / 642 57 26 E-mail : johan.vanderheyden@iph.fgov.be
Nadere informatieMarvaanse reminiscentie 3 medische besliskunde
Marvaanse reminiscentie 3 medische besliskunde Johan WENS 26 ste IWC-congres 2 april 2016 Ons dagelijks werk Zoeken naar verklaringen en oplossingen voor problemen = waarnemen verzamelen interpreteren
Nadere informatieWat levert het vaccineren tegen griep op?
Wat levert het vaccineren tegen griep op? Door Drs. Maurice de Hond (Peil.nl) Website RIVM: Elke winter krijgt gemiddeld ongeveer één op de tien mensen griep. Als u de jaarlijkse griepprik heeft gehad,
Nadere informatieFORMULIER I. voor het beoordelen van een artikel over de waarde van een DIAGNOSTISCHE TEST. Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling
FORMULIER I voor het beoordelen van een artikel over de waarde van een DIAGNOSTISCHE TEST Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling Formulier I: beoordeling artikel over de waarde van een diagnostische test
Nadere informatie