Inhoud. Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten. Antibiotica en resistentie. Wat is ESBL? K. pneumoniae 3 e gen cefalopsorine R

Transcriptie

1 Inhoud Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten Snappercursus juni 2017 Jan Jelrik Oosterheert en Tom Sprong (en met dank aan Jaap ten Oever, internist-infectioloog Radboud UMC) Antibiotica en resistentie Pneumonie S. aureus bacteriëmie Urineweginfecties Virale hepatitis Huid- en weke delen infecties Antibiotica en resistentie K. pneumoniae 3 e gen cefalopsorine R Wat is ESBL?

2 De β-lactamase trap Penicillinases Breed-spectrum penicillinase (TEM-1, SHV-1) Cephalosporinase (ESBLs, AmpCs) Carbapenemase (MLB,KPC,OXA) Reizen: ESBL acquisitie Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017 Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017 Resistentie - gebruik Arcilla MS. Lancet Infect Dis

3 Furuya EY. Nat Rev Microbiol 2006 Veeteelt Nethmap 2016 Alejandro D-G J Antimicrob Chemother 2016 Waar zoek je resistentie op? Nuttige sites 20BCD3983B5C390AC D33D _final.pdf 3

4 Nieuwe middelen Wright GD. Nat Rev Microbiol 2007 Teixobactin Ling LL. Nature Antimicrobial stewardship Alle inspanningen van een gezondheidszorginstelling om het gebruik van antimicrobiële middelen te optimaliseren Doelen: verbeteren van uitkomsten zorg dragen voor kosteneffectieve behandeling minimaliseren onbedoelde consequenties toxiciteit resistentie 4

5 Reserve-heid? Interventies Hoe doen we het in het CWZ? Persuasief educatie lokale opinieleiders reminders audit en feedback Restrictief pre-authorisatie formulariumrestrictie selectieve rapportage automatische stoporders Structureel uptodate richtlijnen elektronisch EPD snelle diagnostiek A-team alerts therapeutic drug monitoring restricted antibiotics IV-oral switch A-team alerts > 5 days IV therapy IV-oral switch formulary restriction, education, guidelines, 24/7 consultancy, multidisciplinary meetings on wards with high antibiotic consumption, daily A-team meeting Brown DP. Cochrane x S van Stewardship Start: richtlijn, kweken, diagnostiek Safety : interacties, toxiciteit Stroomlijn: zo smal als het kan, mijden reserve middelen Switch: iv naar oraal Stop: zo kort als kan en zo lang als het moet colistine daptomycine linezolid vancomycine ciprofloxacine amoxicilline flucloxacilline cotrimoxazol penicilline metronidazol clindamycine amoxicilline/clavulaanzuur ceftriaxon Hoe breed is het antibioticum? meropenem Piperacilline/tazobactam gentamycine 5 x S van Stewardship Start: richtlijn, kweken, diagnostiek IV-orale switch Safety : interacties, toxiciteit Stroomlijn: zo smal als het kan, mijden reserve middelen Switch: iv naar oraal Stop: zo kort als kan en zo lang als het moet 5

6 5 x S van Stewardship Start: richtlijn, kweken, diagnostiek Safety : interacties, toxiciteit Stroomlijn: zo smal als het kan, mijden reserve middelen Take home Antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe Gebruik antibiotica verstandig! Switch: iv naar oraal Stop: zo kort als kan en zo lang als het moet Pneumonie 68-jarige man Mei VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Ureum 8 PSI CURB-65 Hoe schat u de ernst in? Waarvoor gebruikt u die gegevens? 6

7 68-jarige man Mei VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Ureum 8 A. Pneumokokken B. Legionella C. Beide Urine-antigeentest? Welke empirische therapie geeft u? A. Amoxicilline-clavulaanzuur B. Penicilline (of amoxicilline) C. Penicilline + ciprofloxacine D. Ceftriaxon E. Ceftriaxon + ciprofloxacine F. Moxifloxacin G. Iets anders Community Hospital ICU 1 study 2 studies 1 study S. pneumoniae 6% 8-24% 22% H. influenzae 9% 3-5% 7% Legionella species 0% 1-6% 1% S. aureus 0% 1-2% 10% M. catharralis 0% 0-1% 0% enterobacteriaceae 0% 2-5% 8% Pseudomonas aeruginosa 0% 0-2% 5% M. pneumoniae 9% 1-3% 0% Chlamydophila spp 2% 0-7% 0% C. burnetii 0% 0-14% 1% Viral 37% 3-5% 17% Other 2% 2-3% 10% Unknown 33% 63-65% 25% Mild PSI 1-2 CURB amoxicilline 2. doxycycline Mild PSI 1-2 CURB amoxicilline 2. doxycycline Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2 Ernstig PSI 5 CURB >2 Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2 e /3 e gen cef + macrolide - + peni/amoxi Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2 e /3 e gen cef + macrolide LUAT + LUAT LUAT + + levo/moxi levo/moxi levo/moxi SWAB richtlijn 2012 Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2-3 Ernstig PSI 5 CURB >3 Ernstig IC PSI 5 CURB >3 SWAB concept richtlijn 2017 peni/amoxi 2 e /3 e gen cefalosporine moxifloxacine of 2 e /3 e gen cef + cipro Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam + LUAT LUAT PUAT LUAT PUAT levo/moxi levo/moxi peni/amoxi Levo/moxi later versmallen 7

8 CAP-START Veranderingen Classificatie aangepast LUAT: minder vaak + stuurt empirische therapie PUAT: vaker Geen macroliden Minder chinolonen Meer 2/3 e generatie cefalosporinen Postma D. New Engl J Med jarige man S. pneumoniae peni R Mei VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. Recent terug uit Spanje AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Verward Ureum 8 Wanneer oraal? Hoe lang behandelt u deze pneumonie? Sputumkweek: S. pneumoniae 10 dagen 7 dagen 5 dagen 3 dagen 8

9 68-jarige man 121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen placebo Infiltraat op X- thorax - Koorts - PSI 110 Dag 10 clinical cure rate 93 vs 93% Mei VG: BPH, coloncarcinoom 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. 8 weken geleden geopereerd AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Verward Ureum 8 El Moussaoui. BMJ 2006 Pneumonie: CAP - HCAP - HAP Voorspellende waarde Frequentie resistente micro-organismen HCAP vergeleken met CAP Giannella M. Clin Microbiol Infect 2012 Chalmers JD. Clin Infect Dis jarige man N=110 N=92 N=41 N=78 N=12 N=3 30-day mortality Albumin OR 0.34 ( ) PSI score OR 1.03 ( ) Initial treatment failure OR 72.1 ( ) Maruyama T. Clin Infect Dis 2013 Januari VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Verward Ureum 8 9

10 Emprische therapie? 38-jarige vrouw No medical history 10 days of influenza illness 3 days admitted ICU Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted Frequency Take home messages Nieuwe SWAB richtlijn Risicofactoren voor resistentie? Inschatting ernst stuurt beleid S. aureus, Aspergillus bij influenza Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted Waarom belangrijk? Mortaliteit 20-30% Strooihaarden tot 68% Behandelduur: ongecompliceerde 14 dagen gecompliceerd 4-6 weken 10

11 Concentratie Casus Verdere beleid? 72-jarige vrouw, 1 dag na opname 3 dagen koorts, diarree, gegeneraliseerde pijn Lichamelijk onderzoek: tachypnoe, tachycardie, koorts CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89 Ceftriaxon BK: stafylokokken Bedside consultation mortality S.aureus A. Flucloxacilline 4g iv Welk antibioticabeleid? B. Flucloxacilline 6g iv C. Flucloxacilline 12g iv D. Flucloxacilline + rifampicine E. Flucloxacilline + gentamicine Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016 ß-lactam-antibiotica: Tijd > MIC C max 200 C max /MIC 175 AUC AUC/MIC T>MIC MIC C min h Halfwaardetijd ß-lactams: ca. 0.5 h Tijd h 11

12 Effect van dosisverhoging Frequenter doseren dubbele dosis -> 1x T1/2 extra x extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra h h 1.5 h h h Nog frequenter doseren? 1.5 h Continu infuus dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra Bij S. aureus bacteriëmie dient een aminoglycoside toegevoegd te worden A. Eens B. Oneens (en bij een endocarditis?) h Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een transoesophageale echografie A. Eens B. Oneens Korzeniowski O. Ann Intern Med

13 PET/CT? Ja of nee? Wanneer wel of niet? Wat heb je er in de praktijk aan?! Resultaten Strooihaarden: 68% vs 36% (30% door PET/CT) NPV 100%; PPV 89% CWZ protocol Altijd na 72 uur nieuwe bloedkweken af laten nemen TEE en PET scan: - bij alle patiënten met een community acquired bacteriemie. Uitzondering: patiënten die binnen 48 uur na optreden van de klachten adequate therapie krijgen én binnen 72 uur reageren met verdwijnen van koorts en CRP én geen onderliggend klepgebrek, intracardiac electronic device (IED) of een cardiale souffle bij lichamelijk onderzoek hebben én geen positieve bloedkweken hebben na 72 uur. - bij patiënten met een nosocomiale bacteriemie niet, tenzij a. langdurig (>48 uur) symptomen of positieve bloedkweken voor start adequate therapie, of positieve bloedkweken 72 uur na start therapie. b. bij patienten met een kunstklep of intracardiac electronic device (IED). c. bij patiënten met haemodialyse. d. bij patienten met een bewezen strooihaard. Vos F J. Nucl Med 2010 Antibiotische therapie Alle patiënten met een S. aureus in de bloedkweek starten met flucloxacilline 6x2gram (of 12 gram als continue infuus). Verdere therapie afhankelijk van de diagnostiek. Bij patiënten zonder indicatie voor echocardiografie en PET-scan, of een negatieve echocardiografie en PET scan: flucloxacilline 6x2 gram gedurende 2 weken (Vos, J Nucl Med, 2010; 51:1234, UpToDate in medicine). (N.B. Overweeg langduriger therapie bij langdurig positieve bloedkweken en klinisch niet reageren van patient na therapie). Endocarditis of een sterke verdenking op een endocarditis: flucloxacilline 6x2 gram ged 6 weken. Bij een kunstklep of MRSA: zie antibioticumboekje CWZ. Klepchirurgie op indicatie. (SWAB richtlijn endocarditis, IDSA guideline on endocarditis, Circulation; 2005; 111:e394) IED en aureus bacteriemie zonder focus elders of bewezen IED infectie: verwijderen IED. Antibiotische therapie als bij endocarditis (IDSA en AHA guidlines, Circulation, 2010; 121: ). Osteomyelitis of septische arthritis: 2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door 4-6 weken clindamycine 3x600 mg oraal Gewrichtprothese-infectie: 2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door ciprofloxacine 2x750 mg (of clindamycine 3 x 600 mg) en rifampicine (start als wond niet meer lekt) 2x450 mg oraal gedurende 3-6 maanden (Zimmerli, NEJM, 2004) Spondylodiscitis: 2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door clindamycine 3x600 mg oraal gedurende 6 weken bij snelle daling CRP en opknappen patient en niet uitgebreide afwijkingen. Indien CRP niet afdoende reageert nieuwe beeldvorming voor stop antibiotica, eventueel langduriger therapie. (Zimmerli, NEJM, 2010) Take home messages S. aureus bacteriëmie is levensbedreigend Zeer frequent gecompliceerd beloop, dus: Zoek de strooihaarden en de endocarditis! Medebehandeling infectioloog Longabcessen: 2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door clindamycine 3x600 mg oraal minimaal 4 weken tot abcessen verdwenen bij beeldvorming (zie UpToDate; geen goede literatuur). 13

14 10/12: 21-jarige man, UWI Urineweginfecties 8/12 flankpijn en strangurie, pollakisurie, 10/12 koorts Chronische nierinsufficiëntie t.g.v. reflux/obstructie Zelfkatheterisatie vanwege blaasledigingsstoornissen. Therapie-ontrouw. Recidiverende UWI s 21/11 5/12 teicoplanin E. faecium UWI Echo nieren aan bed: niercysten links, beiderzijds iets aangezet pyelum. Blaas <100ml. Verwekker?? Ned Tijdschr Geneeskd 2016 Beloop Verwekker? Ceftriaxon en teicoplanin AH24 sl/min; hartfrequentie 137 sl/min; RR 100/45 mmhg; Temp 41,1 C Grampreparaat: geen bacteriën Geen ander focus Meropenem + teicoplanin 14

15 Urinekweek P. aeruginosa Revisie grampreparaat: gramnegatieve staven Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Empirische therapie? 62% 9% Resistentie E. coli? 6% Nethmap 2016 Welke therapie bij een CAD?? a. amoxicilline + ciprofloxacine b. ceftriaxon c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine d. cefuroxim + ciprofloxacine Stalenhoef J. Curr Opin Infect Dis

16 Welke therapie bij een CAD? a. amoxicilline + ciprofloxacine b. ceftriaxon c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine d. cefuroxim + ciprofloxacine Verwekkers Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 SWAB richtlijn Echografie? 3% inadequaat 2% inadequaat Voorspellende waarde Take home UWI richtlijn SWAB Houd rekening met resistentie, zeker bij aanwezigheid CAD Noodzaak echografie te voorspellen 16

17 Welke virale hepatitis is in opkomst in Nederland? A: A B: B C: C D: D E: E Hepatitis E Prevalentie Nederland 1990 karakterisering HEV Voorheen reizigersziekte: genotype 1 en 2 Nu: zoönose (type 3 en 4) Hogema BM. Transfusion 2014;54: Kliniek Acute infectie, incubatietijd 2-8 weken Asymptomatisch Indien symptomatisch (man, middelbare lft): Myalgie, artralgie, zwakte, buikpijn, braken, leverenzymstoornissen, icterus NTX 2003, tacrolimus 44-jarige vrouw 2004 milde stijging transaminasen 2007 ALAT 213. HAV, HBV, HCV negatief. Echo steatosis. Serologisch geen AIH 2008 leverbiopt: chronisch actieve virale hepatitis 2009 IgG HEV en PCR hepatitis E RNA positief Hogema BM. Transfusion 2016;56:

18 Ribavirine Voedingsadviezen 98% 18% Kamar N New Engl J Med 2014;370: Hepatitis C Chronische infectie: HCV RNA > 6 mnd Doel eradictie HCV RNA, voorspeld door SVR Genotype bepaalt regime :90-100% :weinig :hoog Hepatitis B Hepatitis B HbsAg Anti-Hbs Anti-Hbc Anti-Hbe Acute hepatitis: geen therapie Actieve chronische hepatitis: meestal therapie Inactief dragerschap: geen therapie tenzij Doorgemaakte infectie: geen therapie tenzij! 18

19 HCC risico Take home Chronische hepatitis E bij immuungecompromitteerden onderkend Voedingsadviezen? Hep B en C therapie HCC risico Erysipelas of cellulitis? Huid- en weke delen infecties Erysipelas Decubitus Cellulitis Gasgangreen Infecties Te verwachten verwekkers Groep A streptokokken (GAS) S. aureus, streptocokken, enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Bacteroides, C. perfringens GAS, S. aureus C. perfringens, (C. septicum) Nieuwe middelen Tedizolid Dalbavancin :lipoglycopeptide, lange T1/2 Otrivancin : Geen plaats in Nederland Fasciitis necroticans Pyomyositis Type I microbieel: enterobacteriaceae, anaeroben, S. aureus, streptokokken Type II GAS S. aureus, evt GAS 19

20 Take home Vooral grampositief Klinisch onderscheid stafylokok en streptokok huidinfectie moeilijk te maken Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie Conclusie Weet (de risicofactoren voor) resistentie Empirische therapie = kans op resistentie * ernst van ziekte Ga zorgvuldig om met antibiotica Hou uitbraken in de gaten 20