Auteur(s): E. Hooymans Titel: Schedelmobiliteit Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Hooymans Titel: Schedelmobiliteit Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 SCHEDELMOBILITEIT Over het nut van mobiliteit ook boven C l en de relatie tot de specifieke vorm. Een poging tot een vorm-functie analyse. Ellen Hooymans Inleiding Mobiliteit wordt in het algemeen gerelateerd aan handelen en voortbewegen. Deze enerzijds veel omvattende, anderzijds beperkte opvatting over bewegen is ongetwijfeld de reden waarom menig fysiotherapeut niet veel verder denkt dan Cl lang is. Des te meer reden om de mobiliteit op het hoogste niveau eens nader te bekijken. Een niet-functioneel bestaan van specifieke structuren zoals de schedelnaden (suturae) is onvoorstelbaar. Des te onmogelijker lijkt het dat even zo specifieke functies op volwassen leeftijd zouden moeten verdwijnen. Op zoek dus naar het hoe, waar en waarom van sutuursluitingen, versus bewegingsvrijheden. Anatomie De vele beenderen van de schedel worden opgesplitst in twee groepen: (figuur 1) 1) de hersenschedel, bestaande uit: - het calvarium = os frontale, parietale, ethmoidale - de schedelbasis = os temporale, sphenoidale, occipitale 2) de aangezichtsschedel ( = faciaalskelet) Figuur 1. Gearceerd = calvarium. 1. os frontale 2. os parietale, 3. os ethmoidale 4. os temporale 5. os sphenoidale 6. os occipitale 7. sut. sagittalis 8. sut. coronalis 9. sut. metopica 10. sut. lambdoidea 11. sut. squamosa 12. sut. sphenosquamosa 13. sut. sphenofrontalis 14. sut. occipitomastoidea. De verbindingen tussen de beenderen laten op basis van hun weefseloorsprong een tweetal soorten zien, te weten suturae en synchondrosen, welke respectievelijk een endesmale (calvarium) en een enchondrale (schedelbasis) oorsprong hebben. Een derde verbinding, zij het nergens omschreven, zou hier aan toegevoegd moeten worden. Daar waar endesmale en enchondrale beenderen samen komen, is er namelijk noch sprake van suturae, noch van synchondrosen. Er zou gesproken kunnen worden van chondesmale verbindingen. Aangezien het sutuurpatroon van het calvarium het meest toegankelijk leek voor een analyse, is de analyse hiertoe beperkt.

3 Ontwikkeling Tot aan de geboorte is het over elkaar been schuiven van de beenderen van het calvarium nog mogelijk. Deze zogenaamde moulage is tijdens de geboorte van groot belang en wordt mogelijk gemaakt doordat de intrasuturale vezels nog onvoldoende gerangschikt zijn. Deze rangschikking start pas na de geboorte waarbij er een pars interna en externa onderscheiden kunnen worden. De pars interna heeft evenwijdig verlopende sutuurranden die verbonden worden door evenwijdig aan elkaar verlopende bindweefselvezels, het suturale ligament. De pars externa heeft in elkaar sluitende tongvormige projecties, de lingulae. Deze worden verbonden door tangentieel verlopende bindweefselvezels, die, afgekeerd van de toppen van de lingulae, uitstralen naar de corresponderende holtes (figuur 2). Figuur 2. Dwarsdoorsnede van een sutura. PE = pars externa. PI = pars interna. L = lingula. Het lingula-patroon wordt zowel in het horizontale als verticale vlak opgebouwd (13) (figuur 3). Figuur 3. 3-Dimensionaal aanzicht van een sutura. PE = pars externa. PI = pars interna. L = lingula. De gewrichtsstructuur suggereert een grote rol in het opvangen van krachten zoals bij de vergelijkbare gomphosische verbindingen van de tanden in de kaak. Ook de botopbouw van de schedelbeenderen ondersteunt deze opvatting. Een spongieus deel wordt ingesloten door twee compacte delen waardoor meer energie-absorptie mogelijk is en ook een specifieke verhouding wordt verkregen van buigzaamheid en weerstand. De schedel laat dan ook een samenvoeging zien van een bolvorm en een tetraeder zodat respectievelijk een maximale inhoud wordt verkregen met een minimum aan materiaal en tegelijk weerstand geboden kan worden aan deformerende krachten. De grote hoeveelheid schakels maakt daarbij een nauwkeurige regulatie van de opvang van krachten mogelijk. Na de geboorte vinden ook de eerste vormveranderingen van de schedel plaats: de schedel wordt langer, de welving neemt af en het faciaalskelet neemt in hoogte toe. Hiervoor zijn kantelingen nodig in de verschillende schedelbeenderen welke in overeenstemming met de schedelvorm ook in de literatuur beschreven worden (1). Hoewel er omtrent de rol van genetische, epigenetische en milieufactoren op de ontwikkeling van de schedel veel onduidelijkheid bestaat, lijkt de locatie van de suturae in ieder geval genetisch bepaald te zijn. Echter, de expressie, zoals de definitieve vorm van het bot- en bindweefselnetwerk is afhankelijk van de inwerkende krachten.

4 Inwerkende krachten Het blijken met name compressie- en tractiekrachten te zijn welke een essentiële rol spelen in de ontwikkeling. Ook vinden zij hun weerslag in de rangschikking van vezels in de suturae. Herring (8) maakt het volgende onderscheid: (figuur 4). Het door Oudhof (13) geschetste vezelverloop (figuur 2) biedt het minste weerstand aan verschuivingskrachten. De onderlinge verhouding tussen tractie- en compressiekrachten is helaas niet duidelijk af te leiden, hoewel Janssen (11) met name de compressiekrachten van belang acht. De compressiekrachten die ontstaan ten gevolge van schedelgroei en de hydrostatische druk ten gevolge van hersengroei blijken uit onderzoek overeen te komen met de inwerkende krachten op carbonaatgesteente. Hierin ontstaan druksuturae welke een duidelijke gelijkenis vertonen met de schedelsuturae. Tijdens de groei ontstaan de compressie- en tractiekrachten door onder andere neuronale expansie, liquor- en bloedcirculatie, musculatuur en de inwerking van de zwaartekracht. Deze fysiologische processen blijven echter ook na de groeiperiode bestaan, evenals het specifieke vezelpatroon in de suturae. Hieruit volgt dat het krachtenspel door zal gaan en nog steeds bewegingen in de suturae noodzakelijk maakt. Figuur 4. Weerstandbiedend bindweefsel bij: A. Tractie. B. Compressie. C. Verschuiving. Aangezien de hersenen boven hartniveau liggen is er een relatief hoge bloeddruk vereist teneinde de doorstroming constant te houden. De bloeddrukschommelingen zullen dus opgevangen moeten worden door diameterveranderingen van de hersenvaten, waardoor de krachten op de schedel zullen veranderen. Tevens heeft een actief hersengebied meer bloedtoevoer nodig, hetgeen onttrokken zal worden aan een minder actief gebied. Hierdoor zullen er per locatie drukverschillen ontstaan. Verder hebben de slagaderlijke pulsaties drukstijgingen en dalingen tot gevolg in de liquorruimtes, hetgeen in relatie staat tot onder andere de ademhaling, het hoesten, niezen, persen, spannen (2) etc. Deze drukveranderingen moeten naast een veneuze opvang (namelijk het laten ontsnappen van veneus bloed uit de suturale ruimtes) ook door de schedel worden opgevangen. De relatie tussen ademhalingsritme en hartfrequentie en het ritme van de schedelbewegingen werd door Oudhof (14) en Retzlaff (15) onderzocht en bevestigd. Sutuursluiting Door veel auteurs wordt nog steeds beweerd dat suturae sluiten. Maar waarom springt een schedel (in vitro) open op de locatie van de suturae bij toename van de interne druk?. En waarom toont Oudhof (13) dan in zijn transplantatieproeven het volgende aan? Genoemde onderzoeker transplanteerde schedeldakvensters met en zonder suturae naar respectievelijk locaties zonder en met suturae. Vervolgens bleek adaptatie aan de nieuwe omgeving plaats te vinden door nieuwvorming van suturae daar waar mobiliteit vereist is in het transplantaat zonder suturae en verdwijning van suturae daar waar geen functie gevraagd wordt in het transplantaat met suturae. Dat dan toch nog vaak gesproken wordt van sutuursluiting, zou kunnen samenhangen met beperkte röntgentechnieken die door overprojecties de suggestie wekten van een synostosis. (Wat voor beeld zouden planiografische opnames opgeleverd hebben?) Of was er misschien bij de desbetreffende schedels sprake van pathologie? Uit verschillende onderzoeken is namelijk gebleken dat er een relatie bestaat tussen mechanische en/of fysiologische veranderingen en sutuurveranderingen in de vorm van sluitingen of verbredingen. Zo kan een dysbalans tussen compressie- en tractiekrachten een rol spelen, zoals bij hydrocephalie of hersentumor patiënten bij wie naadverbredingen ontstaan. Het bewegingspatroon van de schedelbeenderen kan onder andere ook door ossificatiestoornissen (12,16), afwijkende intra-uteriene ligging (7), cranio-faciale dysbalans (6), articulatie stoornissen in de kaak en traumata, veranderd worden, hetgeen een synostosis kan veroorzaken. Er zijn ook drie specifieke schedelvormen bekend die elk een evenzo specifieke synostosis vertonen. De verbening bleek bij deze schedels te beginnen in de pars externa. Dit in tegenstelling

5 tot de sutura metopica die bijna bij iedereen sluit (na de moulage bij de geboorte mogelijk gemaakt te hebben) waar de verbening begint in het pars interna. Dit verschil duidt direct weer op verschillende oorzaken in relatie tot de sluiting. De sutura lambdoidea vervult als chondesmale verbinding een bijzondere rol. Het is de meest voorkomende locatie voor pathologische uitingsvormen en ook veel auteurs beschrijven zijn late of niet voorkomende sluiting (5). Bewegingsanalyse De schedel moet dus kunnen bewegen. Aangezien de elastische veranderingen van alleen bot (10) hiervoor niet voldoende zijn, moet er nog een andere bewegingsvorm zijn. Oudhof (14) toonde dan ook een bewegingsmogelijkheid in suturae aan van 50 micrometer. Maar, hoe gaat die regulatie van mobiliteit in zijn werk en wat is de invloed hierop van bindweefselstructuren, musculatuur en fysiologische processen? De rol van de fysiologische processen werd hiervoor al beschreven en omtrent de rol van de musculatuur kan met het volgende volstaan worden: de geanalyseerde musculatuur bestond uit kauw- en nekmusculatuur. Daar echter de origo en inserties van de kauwmusculatuur alsmede hun vezelverloop slecht te achterhalen was, kon de richting van de kracht nauwelijks bepaald worden. Dit werd nog eens extra bemoeilijkt door het feit dat er steeds meerdere suturae overlapt werden, waarbij de opgelegde rotatiecentra van de verschillende schedelbeenderen niet meer te bepalen waren. De nekmusculatuur daarentegen laat duidelijke origo en inserties zien. Ze hechten allemaal caudaal van de sutura lambdoidea aan en blijken een flecterend moment te hebben. Hierover in het onderstaande meer. Invloed van het bindweefsel In dit geval kon wel specifiek gekeken worden naar de bindweefselstructuren. Er zijn drie grote bindweefselvliezen te onderscheiden, welke gevormd worden door plooiing van de dura mater (figuur 5), te weten: 1) de falx cerebri met ventro-dorsaal verlopende vezels. 2) de falx cerebelli met cranio-caudaal verlopende vezels. 3) het tentorium cerebelli met latero-mediaal verlopende vezels. Figuur 5. FR = Falx Cerebri FL = Falx Cerebelli TC = Tentorium cerebelli De aangrijpingspunten van deze bindweefselstructuren liggen heel dicht bij de suturae, waardoor er een klein moment gecreëerd wordt. Een drietal doorsneden per anatomisch vlak werden gemaakt zodat de krachten welke zouden worden opgewekt bij tractie aan de bindweefselstructuren geanalyseerd konden worden voor wat betreft richting en localisatie (9).

6 1) Frontaal vlak (figuur 6). In het pars mediana en posterior spelen met name lateromediaal gerichte krachten een rol en in het pars posterior tevens cranio-caudaal gerichte krachten. Figuur 6. Drie frontale doorsneden: A. Anterior B. Mediana C. Posterior 2) Sagittaal vlak (figuur 7). Alleen in het pars mediana spelen ventro-craniaal/dorsocaudaal en cranio-caudaal gerichte krachten een rol. Figuur 7. Drie sagittale doorsneden: A. Sinister B. Mediana C. Dexter

7 3) Transversaal vlak (figuur 8). In het pars craniale en mediana spelen ventro-dorsaal gerichte krachten een rol en in het pars mediana tevens lateromediale krachten. Figuur 8. Drie transversale doorsneden: A. Craniaal B. Mediana C. Caudaal Samenvattend valt op dat in het dorsale deel de lateromediale en cranio-caudale krachten overheersen en in het ventrale deel de ventro-dorsale krachten. Vormanalyse Deze verschillen in locatie en richting van de desbetreffende krachten zouden, wanneer zij werkelijk een rol spelen bij de regulatie van de bewegingen van de schedel, terug moeten zijn te vinden in vormverschillen binnen de verschillende suturae. Er worden in de literatuur een vijftal verschillende suturae met locatie beschreven, echter zonder verdere vorm-functie analyse (figuur 9). Figuur sutura serrata vergelijk sutura sagittalis 2. sutura denticulata vergelijk sutura lamdoidea 3. sutura limbosa vergelijk sutura sphenosquamosa 4. sutura squamosa vergelijk sutura squamosa 5. sutura plana

8 De vorm van de suturae geeft direct al een beeld over de bewegingsvrijheden. Zo lijken de suturae limbosa, squamosa en plana door hun overlappende, vlakke contactarealen 1- dimensionaal te kunnen bewegen en de suturae serrata en denticulata door hun gekromde, in elkaar grijpende contactarealen drie-dimensionaal. Door een uitgebreidere bewegingsanalyse te maken kunnen de bewegingen van de suturae achterhaald worden, hetgeen tevens een beeld geeft van de verschillende vormen in relatie tot hun locatie. De bewegingen zullen als volgt omschreven worden: (figuur 10). Figuur 10. Bewegingen om de: A. Sagittale as = abductie, adductie B. Frontale as = flexie, extensie C. Longitudinale as = endorotatie, exorotatie In elk anatomisch vlak werden vervolgens een aantal doorsneden gemaakt. De combinatie van doorsneden suturae werd steeds weer anders gekozen, zodat ook de invloed van de betrokken anatomische structuren steeds weer anders was. Hieronder volgt een korte uitwerking, waarbij steeds een doorsnede per vlak wordt bekeken. 1) F rontale vlak (figuur 11). Figuur 11. Locatie van de frontale doorsneden. Figuur 12 geeft een overzicht van de bewegingen om de sagittale assen die gevormd worden door de desbetreffende suturae.

9 Figuur 12. A: 1 = sutura sagittalis. 2 = sutura squamosa (2x). 3 = sutura occipito-mastoidea (2x). B: Invloed falx cerebri en falx cerebelli C: Invloed tentorium cerebelli Bewegingen om sagittale assen onder invloed van falx cerebri en falx cerebelli: - abductie van de ossa parietalia: assen = sutura sagittalis = suturae squamosa - adductie van de ossa temporalia: assen = suturae squamosa = suturae occipitomastoidea - translatie van de ossa temporalia en parietalia: naar lateraal Wanneer alleen het tentorium cerebelli zijn invloed zou doen gelden, ontstaat er voor wat betreft de bewegingen in het frontale vlak: - abductie van de ossa temporalia: assen = suturae squamosa = suturae occipitomastoidea - translatie van de ossa temporalia: naar lateraal Opmerking: bij de beschrijving van deze bewegingen is ervan uit gegaan dat het tentorium cerebelli caudaal van de sutura parietomastoidea aanhecht. De precieze aanhechtingsplaats aan de laterale zijden van de schedel kon niet achterhaald worden. Opvallend is de tegenstelling tussen de bewegingen die veroorzaakt worden door het tentorium cerebelli en die door de totale falx. Zij zouden elkaar dus kunnen opheffen. 2) Transversale vlak (figuur 13). Figuur 13. Locatie van de transversale doorsneden.

10 Figuur 14 geeft een overzicht van de bewegingen om de longitudinale assen die gevormd worden door de desbetreffende suturae. Figuur 14. A: 1 = sutura metopica. 2 = sutura sphenofrontalis (2x). 3 = sutura sphenosquamosa (2x). 4 = sutura squamosa (2x). B: Invloed falx cerebri met grote translatoire component. C: Invloed falx cerebelli met gekoppelde ketenbewegingen. De invloed van het tentorium cerebelli en de falx cerebelli zijn voor wat betreft het remmen van bewegingen in het transversale vlak bij deze doorsnede nihil, daar beide aanhechten caudaal van de protuberantia occipitalis interna. De falx cerebri verloopt in deze doorsnede alleen nog dorsaal van het foramen magnum en heeft daar een licht horizontaal verloop. De krachten die hier kunnen ontstaan worden voortgeleid naar craniaal via de falx cerebri en naar caudaal via de falx cerebelli. De bewegingen die hierbij ontstaan vinden plaats in het sagittale vlak. Wanneer alleen de horizontale vezels van de falx cerebri, in deze doorsnede, hun remmende invloed zouden doen gelden, dan ontstaan de volgende bewegingen in het transversale vlak: - exorotatie van de ossa parietalia: assen = sutura sagittalis = suturae squamosa - translatie van de ossa parietalia: naar lateraal Aangezien de translatoire component bij bovenstaande bewegingen groot moet zijn, lijkt het meer aannemelijk wanneer de rotatiebewegingen van de ossa parietalia ook een rotatie veroorzaken van de aangrenzende beenderen. Er ontstaat dan naast bovengenoemde bewegingen: - endorotatie van de partes squamosia ossis temporalis: assen = suturae squamosa = suturae sphenosquamosa - exorotatie van de alae maior ossis sphenoidalis: assen = suturae sphenosquamosa = suturae sphenofrontalia - endorotatie van de ossa frontalia: assen = sutura metopica = suturae sphenofrontalia 3) Sagittale vlak (figuur 15) Figuur 15. Locatie van de longitudinale doorsneden.

11 Figuur 16 geeft een overzicht van de bewegingen om de frontale assen die gevormd worden door de desbetreffende suturae. Wanneer alleen de falx cerebri en de falx cerebelli hun invloed voor wat betreft het remmen van bewegingen zouden doen gelden, dan ontstaan de volgende bewegingen in het sagittale vlak: - flexie van de ossa frontalia: assen = sutura frontonasalis = sutura coronalis - extensie van de ossa parietalia: assen = sutura coronalis = sutura lambdoidea - extensie van de "schedelbasis": assen = sutura lambdoidea = sutura frontonasalis - translatie van de ossa parietalia: naar ventraal. Figuur 16. A: 1 = sutura frontonasalis. 2 = sutura coronalis. 3 = sutura lambdoidea. Invloed falx cerebri en falx cerebelli. B: Invloed m. temporalis Het tentorium cerebelli heeft met name een transversaal vezelverloop, hetgeen dus geen invloed heeft op het remmen van de bewegingen in het sagittale vlak. Het kleine aantal vezels met een sagittaal verloop bewerkstelligt dezelfde bewegingen als de sagittale vezels van de falx cerebri. De invloed van de m. temporalis is hier duidelijk groter dan bij de vorige doorsneden. De beweging die bij aanspannen van de m. temporalis zal optreden is: - flexie van de ossa frontalia en de ossa parietalia: as = sutura coronalis. Tot slot worden de bewegingen die plaatsvinden in de sagittaal verlopende suturae, op de locatie van de doorsnede, bekeken (figuur 17). Figuur 17. Invloed van falx cerebri, falx cerebelli en m. temporalis op de sagittaal verlopende suturae (sut. metopica en sut. sagittalis).

12 Onder invloed van de falx cerebri en de m. temporalis zullen in beide suturae flecterende en comprimerende momenten aanwezig zijn. Diskussie Op deze manier werd er per sutura een driedimensionaal beeld verkregen omtrent de specifieke bewegingsvrijheden. Zo bleken de suturae sagittalis en lambdoidea inderdaad driedimensionaal te kunnen bewegen. Dit zelfde geldt echter ook voor de sutura coronalis en de sutura metopica, welke dan eveneens een serrata of denticulata structuur zouden moeten hebben. Deze suturae verlopen alle o- ver het gekromde deel van de schedel en dus in verschillende vlakken, zodat er eigenlijk ook wel driedimensionale bewegingen nodig zijn. Echter, de frontaal verlopende suturae, de sutura coronalis en de sutura lambdoidea, bleken weinig beweging te hebben om hun longitudinale assen. Het sterk gekronkelde verloop beperkt de vrijheid in de derde dimensie. Hierdoor zijn deze suturae echter wel weer prima in staat om weerstand te bieden aan krachten die in het verlengde van de suturae liggen, zoals bijvoorbeeld die van de kauwmusculatuur. De sutura coronalis, die frontaal verloopt, laat dan ook duidelijke verschillen zien met de sutura sagittalis, die sagittaal verloopt. Eerstgenoemde heeft meer en beter ontwikkelde lingulae, hetgeen waarschijnlijk ook samenhangt met een sterkere krachteninwerking rond deze sutura. Zowel in de groeiperiode als bij de transplantatieproeven van Oudhoff wordt dit bevestigd. De suturae squamosa en sphenosquamosa bleken inderdaad één-dimensionaal te kunnen bewegen, evenals de sutura occipitomastoidea en sutura sphenofrontalis. De sutura squamosa, pars horizontalis en occiputomastoidea bewegen om een sagittale as, de sutura squamosa, pars verticalis, sutura sphenosquamosa en sutura sphenofrontalis bewegen om een longitudinale as. Zij verlopen alle in het sagittale vlak en de ééndimensionale bewegingen lijken hiervoor toereikend. Er vinden in de suturae naast alle kantelingen ook zeker translaties plaats. Bij een drie-delige keten zou er anders nooit beweging kunnen plaatsvinden. De gedachte dat het suturale ligament als een scharnier zou werken (Oudhoff) wordt dan ook onwaarschijnlijk, alleen een translatoire component maakt een beweging in een driedelige keten mogelijk. Ook de zigzag beweging die in meervoudige ketens kan ontstaan zou met zich meebrengen dat de scharnierpunten om en om in het pars interna en externa moeten liggen (figuur 18). Figuur 18. Zie tekst. I = Intern E = Extern Dit is nergens terug te vinden in de anatomische structuurbeschrijvingen. In de literatuur wordt tevens beschreven dat de lingulae loodrecht op het botoppervlak zouden staan (13). Dit zou het kantelen wel extra belemmeren omdat dan de lingulae zouden moeten kruisen. Meer gekromd verlopende lingulae lijken dan ook wel waarschijnlijker (figuur 19).

13 Figuur 19. Zie tekst. De hierboven uiteengezette vorm-functie-analyse maakt de vraag om een nauwkeurig anatomisch onderzoek naar de werkelijke vormen van de verschillende suturae en de specifieke ligging van het bindweefsel groot. Bij bevestiging van de verschillende hypothesen zouden vele overgebleven vragen verder uitgewerkt kunnen worden zoals over het hoe en waarom van immobiliserende processen en de mogelijkheid voor onderzoek, diagnose en behandeling. G. van der Bijl en en F. de Cock (4) gaan hier verder op in. In ieder geval mag de complexiteit van de schedel geen reden zijn om buiten behandeling gesloten te worden. LITERATUUR 1. Alberius P. et all. Kinematics of cranial vault growth in rabbits. Am. J. Anatomie 1983, November 168 (3) biz Bernards J.A. en Bouman L.N, Fysiologie van de mens. 4e herziene druk Utrecht, Antwerpen, Bohn Scheltema en Holkema Bijl G. van der, Het individuele functiemodel in de manuele therapie. Uitgeversmaatschappij De Tijdstroom BV, Lochem-Gent, Cock J. de, Manuele therapie; etio-osteopathie in de craniate regio. Fundamentele gegevens deel I Acco. s.v. Leuven, Danke F, Verhalten der Schadelnahte, speziell der lambdanaht bei gesteigerten Schadelinnendruck. Acta Neurochirurgica, nr. 21; biz Delaire J., Schendel S.A. and Tulasne J.F. An architectural and structural craniofacial analysis, A new lateral cephalometric analysis Oral surg. Oral med. Oral pathol. 1981,52/3 biz Foley W.J. en Kokich V.G. The effects of mechanical immobilization on sutural development in the growing rabbit. J. Neurosurg. 1980,53 biz Herring S.W. Sutures - a tool in functional cranial analysis. Acta Anatomica 1972, 83 biz Hooymans H.A. en Oirsouw M.E. van, Schedelmobiliteit. Haagse Hogeschool, Sector Gezondheidszorg, Studierichting Fysiotherapie, Hubbard R.P. et al. Flexure of cranial sutures. J. Biomech. 1971, December 4 biz Janssen C. en Creutz U. Uber analogien zwischen druck- und Schadelsuturen. Gegenbaurs morph. Jahrbuch, Leipzig 1981,127 biz Oesterreich K. Die Schadclnahte unter besonderer Berucksichtigung der Suturenknochen und ihrer klinischcn Bedeutuag. Journal of Psychiatr. Neurol. Med. Psychol., Leipzig 1965, December 17 biz

14 13. Oudhof Dr. H.A.J. De betekenis van de suturae voor de groei van het calvarium. Proefschrift Utrecht Oudhof Dr. H.A.J. en Doorenmaalen W.J. van, Skull morphogenesis and growth; Haemodynamic influence. Acta Anat. 1983,117 3 biz Retzlaff E.W., Michael D.K., Roppel R.M. Cranial bone mobility. Am. Osteopath. Assoc. 1975,74 9 biz Zivanovic S. A note on the effect of asymmetry in sutural closure in mature human skulls. Am. Journal of physical anthropology 1983, 60 biz