Intensieve ambulante gezinsbehandeling: een alternatief voor uithuisplaatsing?

Transcriptie

1 J.M.A.M. Janssens & A.A.M. Kemper Intensieve ambulante gezinsbehandeling: een alternatief voor uithuisplaatsing? SAMENVATTING Intensieve ambulante gezinsbehandeling wordt vaak gezien als een alternatief voor residentiële behandeling. In dit onderzoek zijn we nagegaan of gezinnen die verschillende vormen van deze behandeling ontvangen (Intensieve Gezinsbegeleiding, Videohometraining, en Families First) meer gelijkenis vertonen met klinische dan met normale gezinnen. Dat bleek het geval te zijn. Verder kon worden aangetoond dat met name gezinnen die IGB en FF hebben ontvangen, na de behandeling minder gedragsproblemen bij hun kind ervaren, minder opvoedingsbelasting hebben en minder gezinsproblemen na de behandeling dan daarvoor. De problemen zijn echter ook na afloop van de behandeling dermate groot dat voor de meeste gezinnen verdere hulpverlening noodzakelijk is. 1 Inleiding Sinds de jaren tachtig zijn intensieve vormen van ambulante gezinsbehandeling niet meer weg te denken uit de huidige praktijk van de jeugdhulpverlening. De opkomst van deze behandelingsvarianten is mede toe te schrijven aan toenemende onvrede over uithuisplaatsing en residentiële behandeling van kinderen met gedragsproblemen (Van Acker, 1991; Kazdin, 1996). De ontwikkeling van ambulante thuisbehandeling is tevens door overheidsbeleid gestimuleerd. Ambulante vormen van hulpverlening zijn veel goedkoper dan residentiële behandeling. Bovendien had de mening postgevat dat hulpverlening aan kind en gezin zo kort mogelijk, zo licht mogelijk, zo nabij mogelijk en zo tijdelijk mogelijk moest plaatsvinden (Van den Bogaart, 1998; Tilanus, 1998). Overigens stond de ontwikkeling van vormen van thuisbehandeling ter voorkoming van een uithuisplaatsing van een kind in ons land niet op zichzelf. Ook in de Verenigde Staten heeft een soortgelijke ontwikkeling plaatsgevonden. Ook daar hebben vele vormen van intensieve thuisbehandeling een prominente plaats verworven binnen het terrein van de jeugdhulpverlening (Bates, English & Kouidou-Giles, 1997). De ontwikkeling van ambulante gezinsbehandeling is ook mede gestimuleerd door theoretische inzichten vanuit de hechtingstheorie en de intergenerationele stroming (Van Dam & Ten Haaf, 1999). Beide theoretische benaderingen benadrukken, zij het elk vanuit een eigen invalshoek, de onlosmakelijkheid tussen ouders en kinderen. Volgens Bowlby (1969) heeft iedere scheidingservaring van het kind met zijn biologische opvoeder nadelige gevolgen voor een adequate persoonlijkheidsontwikkeling van het kind. De klinische implicatie van deze opvatting was de behandeling van een kind zoveel mogelijk in de thuissituatie te laten plaatsvinden en uithuisplaatsing van een kind te voorkomen (Rutter, 1995). Binnen de intergenerationele stroming heeft Boszormenyi-Nagy (1973) gewezen op de existentiële loyaliteitsband tussen ouders en kinderen, die door een uithuisplaatsing van een kind zeer ingrijpend op de proef wordt gesteld. Naast de invloed van deze twee theoretische stromingen werd de ontwikkeling van methodieken voor thuisbehandeling gevoed door nieuwe theoretische inzichten over relaties tussen gezinsfunctioneren en het ontstaan van probleemgedrag van kinderen (Belsky, 1984; Patterson, 1982). Het probleemgedrag van een kind kan niet los gezien worden van andere aspecten van gezinsfunctioneren (b.v. opvoeding, relatie tussen ouders, structuur van en communicatie in een gezin). Op grond van bovenstaande factoren is er derhalve sinds de jaren tachtig een ontwikkeling in gang gezet om kinderen met gedragsproblemen niet langer uit huis te plaatsen, maar te 37 Tijdschrift voor orthopedagogiek, 42 (2003) 37-45

2 behandelen in het eigen gezin om ook het gezin als geheel in de behandeling te betrekken. In 2000 bestonden er in ons land reeds 56 verschillende vormen van intensieve thuisbehandeling. Voor een globale beschrijving van de belangrijkste projecten wordt verwezen naar Van den Bogaart (1998), Van der Meulen & Elzinga (1998), Muller (1997) en Vogelvang (1993). Bij de MFO Jeugdzorg Nijmegen heeft dit geleid tot drie vormen van intensieve thuisbehandeling: Intensieve Gezinsbegeleiding (IGB), Videohometraining (VHT) en Families First (FF). Deze drie vormen staan in dit artikel centraal. De vraag is of IGB, VHT en FF gezien kunnen worden als alternatief voor uithuisplaatsing. We werken deze vraag later uit. Eerst gaan we kort in op doelen en werkwijze van de genoemde drie methodieken. 1.1 IGB,VHT en FF IGB IGB verleent hulp aan kinderen en jongeren tussen 0-18 jaar en hun gezin, waarbij sprake is van ernstige problemen in de opvoedingsen gezinssituatie, van ernstige gedragsproblemen bij de jongeren en van ernstig gestoorde gezinsrelaties. Uitgangspunt van behandeling is dat, hoewel ouders vaak hun kind aanmelden vanwege gedragsproblematiek, die problematiek niet los gezien kan worden van het totale gezinsfunctioneren. Daarom wordt het gehele gezin bij de behandeling betrokken en de behandeling vindt plaats daar waar de problemen ontstaan zijn, in de thuissituatie. Tijdens de behandeling worden ouders gestimuleerd hun opvoedingsverantwoordelijkheid (weer) op zich te nemen. Het vergroten van het probleemoplossend vermogen van ouders is een der primaire doelstellingen. De duur van IGB kan variëren van één tot twee jaar. Het aantal gezinsbezoeken varieert van één tot twee keer per week VHT VHT is ontwikkeld vanuit een residentiële setting (Dekker & Biemans, 1994) en had als primair doel de communicatie tussen ouders en kind te verbeteren. Toen dat effect bleek te hebben bij de behandeling van gezinnen waarvan het kind op een wachtlijst stond voor residentiële behandeling, is de methodiek geïmplementeerd in vele jeugdhulpverleningsinstellingen en werd deze mede toegepast om uithuisplaatsing te voorkomen. Als een rode draad door de werkwijze van VHT loopt het maken van video-opnamen van de interactie tussen ouders en kind en het analyseren en bespreken van deze opnamen met de ouders. Vooral die fragmenten worden besproken die getuigen van positieve communicatie tussen ouders en kind. Deze fragmenten worden aan de ouders getoond zodat voor hen zichtbaar wordt hoe positief contact totstandkomt. Ouders staan model voor zichzelf. Indien nodig wordt ook gewerkt aan het dagelijks en maatschappelijk functioneren van het gezin en de ontwikkeling van ouders en kinderen. De duur van VHT varieert tussen een half en anderhalf jaar; elke week vindt er een gesprek plaats in het gezin FF FF is expliciet ontwikkeld om uithuisplaatsing van kinderen te voorkomen. Kenmerkend voor FF is dat deze hulpverleningsvariant alleen ingezet mag worden als er sprake is van een acute ernstige crisissituatie in een gezin, waarbij uithuisplaatsing van het kind onherroepelijk volgt als de behandeling niet aanslaat. De hulp is erop gericht om gezinnen te leren hun eigen problemen op te lossen en gezinsleden het vertrouwen te geven dat ze na FF eventueel met verdere ondersteuning van minder intensieve hulp, zelf verder kunnen (Spanjaard & Berger, 1994). FF gaat ervan uit dat kinderen het beste kunnen opgroeien in een gezin, mits de veiligheid van de kinderen gewaarborgd kan worden. Men tracht de positieve krachten in het gezin te versterken. De problemen en doelen die de gezinsleden zelf aangeven, vormen het startpunt van de hulpverlening. De hulp is zeer intensief. FF start binnen 24 uur na de telefonische aanmelding van een gezin door een erkend verwijzer. De duur van FF is vier weken. De hulpverlener is 24 uur per dag beschikbaar en is 5-20 uur per week in het gezin aanwezig. 38

3 1.2 Vraagstellingen In het voorgaande is al betoogd dat IGB, VHT en FF gezien kunnen worden als alternatieven voor uithuisplaatsing. Dat roept de vraag op of gezinnen die naar deze drie vormen van ambulante thuisbehandeling worden verwezen, vergelijkbaar zijn met gezinnen waarvan een kind vanwege ernstige gedragsproblemen uit huis geplaatst is (klinische gezinnen), en of zij in voldoende mate afwijken van normale gezinnen qua (gezins)problematiek. In deze studie gaan we na in hoeverre naar IGB, VHT en FF verwezen gezinnen vergelijkbaar zijn met een klinische groep van gezinnen en in hoeverre zij afwijken van normale gezinnen op de volgende kenmerken: de ernst van de gedragsproblematiek van het kind, de opvoedingsbelasting die ouders ervaren en de ernst van de problemen op het terrein van gezinsfunctioneren. Het betreft kenmerken waarop de hulpverlening zich richt; kenmerken van het kind, de ouders en het gezin als geheel. De drie methodieken proberen niet alleen uithuisplaatsing van het kind te voorkomen, maar zijn tevens gericht op vermindering van de gedragsproblemen van het kind, het verminderen van de opvoedingsbelasting die ouders ervaren en op verbetering van het functioneren van het gezin als geheel. Onze tweede vraagstelling betreft de vraag of deze doelstellingen gerealiseerd worden. Om die vraag te kunnen beantwoorden is nagegaan hoeveel kinderen na of tijdens de behandeling uit huis geplaatst zijn, en zijn bij de gezinnen die deelnamen aan ons onderzoek voor- en nametingen verricht om de mate van gedragsproblemen, van opvoedingsbelasting en van problematisch gezinsfunctioneren vast te stellen. Gesteld dat er sprake is van minder problemen in de gezinnen na behandeling, dan doet zich opnieuw de vraag voor in hoeverre deze gezinnen na behandeling qua problematiek nog steeds meer lijken op gezinnen waarvan een kind uit huis geplaatst is, dan op normale gezinnen waarin de problemen gering zijn. Wordt uithuisplaatsing voorkomen en wordt de problematiek teruggebracht tot een niveau dat voor normale gezinnen geldt, dan kunnen we spreken van succesvolle interventies die een goed alternatief voor residentiële behandeling vormen. 2 Methode 2.1 Onderzoeksgroep In totaal hebben 59 gezinnen aan het onderzoek deelgenomen; 19 gezinnen ontvingen IGB, 20 VHT en 20 FF. Vanaf 1998 is aan elk gezin dat bij de MFO Jeugdzorg Nijmegen was gemeld voor een van de drie hulpvarianten, gevraagd om aan het onderzoek deel te nemen. Er werden tussen januari 1998 en juli 2001 data verzameld bij ouders en kinderen. In dit artikel presenteren we alleen gegevens die bij moeders uit deze gezinnen verzameld zijn bij voor- en nameting. In Tabel 1 zijn enige kenmerken van de onderzoeksgroep weergegeven. De onderzoeksgroep bestaat uit ongeveer evenveel jongens als meisjes. De gemiddelde leeftijd van VHT-kinderen is aanzienlijk lager dan die van IGB- en FF-jongeren. Iets minder dan de helft Tabel 1 Geslacht en leeftijd kind en gezinsstructuur van de onderzoeksgroepen IGB VHT FF Geslacht kind Jongen Meisje Gemiddelde leeftijd kind 12,8 7,4 13,1 Gezinsstructuur: kind leeft samen met: beide biologische ouders één biologische ouder en een stiefouder één biologische ouder twee adoptief ouders Praktijk en beleid

4 van de kinderen woonde samen met beide biologische ouders. praten niet genoeg met andere gezinsleden en Ik weet niet wat mijn kinderen de hele dag doen. 2.2 Meetinstrumenten Om de mate van gedragsproblemen van een kind vast te stellen is aan de moeders zowel bij voor- als nameting gevraagd de Child Behavior Checklist (CBCL) in te vullen (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996). Voor de analyses hebben we gebruikgemaakt van de genormaliseerde T-scores op drie schalen van de CBCL: de mate van internaliserend probleemgedrag, de mate van externaliserend probleemgedrag en de totale hoeveelheid problemen. Om opvoedingsbelasting te meten is aan de moeders gevraagd deel A van de Nijmeegse Vragenlijst Opvoedingssituaties (NVOS; Wels & Robbroeckx, 1996) in te vullen. Deze lijst bestaat uit een aantal subschalen, waarvan we er voor dit artikel één geselecteerd hebben: het niet aankunnen van de situatie (voorbeeld-item: de situatie met Jan is zo moeilijk, dat het uit de hand loopt). Deze subschaal bestaat uit zeven vijfpuntsitems (score 1-5). Over deze items zijn voor elke moeder gemiddelde scores berekend voor voor- en nameting. De Vragenlijst Gezinsproblemen (VGP) van Koot (1997) is gebruikt om problemen op het terrein van gezinsfunctioneren vast te stellen. De vragenlijst bestaat uit verschillende subschalen die elk betrekking hebben op een specifiek domein van gezinsfunctioneren. Daarnaast kan een totale probleemscore worden berekend over 130 driepuntsitems (score ). Deze score geeft aan hoe ernstig een moeder de problemen in het gezin ervaart. In ons onderzoek staat deze totaalscore centraal. Voorbeeld-items zijn: Sommigen in ons gezin 3 Resultaten 3.1 Vergelijking IGB-,VHT- en FF-gezinnen met klinische en normale gezinnen Om te kunnen analyseren of IGB-, VHT- en FFgezinnen qua problematiek afwijken van normale gezinnen, hebben we voor elk gezin dat naar IGB, VHT of FF verwezen is, deviatiescores berekend op elk in dit onderzoek betrokken meetinstrument. Deze deviatiescores geven aan in hoeverre de IGB-, VHT- en FF-gezinnen afwijken van een groep van normale gezinnen die de normgroep vormden voor respectievelijk de CBCL-, de NVOS- en de VGP-normen. Een deviatiescore wordt als volgt berekend. Men trekt de gemiddelde score van de normgroep op een bepaald meetinstrument af van de score van een gezin, dat is aangemeld voor ambulante hulpverlening en deelt dit resultaat door de standaardafwijking van de normgroep. In formule: deviatiescore = score van gezin - gemiddelde score normgroep standaardafwijking normgroep Het volgende getallenvoorbeeld verduidelijkt deze formule. Stel dat een kind uit een gezin dat is gemeld voor FF, 77 scoort op de CBCLschaal voor externaliserend gedrag, en stel dat het gemiddelde van een normgroep op deze schaal 50 is met een standaardafwijking van 10, dan is de deviatiescore voor dit kind (en zijn gezin) (77-50)/10 = 2.7. In Tabel 2 zijn de gemiddelde deviatiescores op de vijf in dit onderzoek gebruikte meetinstrumenten weergegeven voor respectievelijk IGB-, Tabel 2 Deviatiescores van IGB-,VHT- en FF-moeders in vergelijking met normgroep van normale gezinnen * p< 0,05, ** p< 0,01 Gedragsproblemen kind IGB VHT FF Internaliserend gedrag 1,62** 1,85** 2,09** Externaliserend gedrag 2,61** 1,96** 4,01** Totale probleemscore 2,70** 2,51** 3,48** Opvoedingsbelasting 2,64** 1,22** 2,91** Gezinsproblemen 2,07** 0,76* 2,34** 40

5 VHT- en FF-moeders. Met behulp van t-toetsen is nagegaan of deze deviatiescores afwijken van nul. Omdat dit voor alle deviatiescores het geval is, mogen we concluderen dat IGB-, VHT- en FF-moeders aanzienlijk meer problemen ervaren dan moeders uit normale gezinnen. Zij ervaren meer gedragsproblemen bij hun kind, meer opvoedingsbelasting en aanzienlijk meer problemen op het terrein van gezinsfunctioneren dan de normgroepen van normale gezinnen. Dat geldt met name voor IGB- en FF-moeders. Voor VHT-moeders zijn de problemen lichter dan voor IGB- en FF-moeders, maar in elk geval zwaarder dan de problemen die normale gezinnen ervaren. Gelet op de in Tabel 2 weergegeven resultaten rijst de vraag of de problemen die naar IGB, VHT en FF verwezen moeders ervaren, vergelijkbaar zijn met problemen waarmee ouders worden geconfronteerd van wie een kind uit huis geplaatst is. De ontwikkelaars van CBCL, NVOS en VGP hebben normen gepubliceerd voor klinische groepen op deze meetinstrumenten. Het betreft gemiddelde scores van gezinnen waarvan een kind uit huis geplaatst is (CBCL en NVOS) of semi-residentieel behandeld wordt in de vorm van dagbehandeling (VGP). Om te bepalen in hoeverre de problemen in de IGB-, VHT- en FF-gezinnen vergelijkbaar zijn met de problemen in deze klinische normgroepen, hebben we opnieuw voor elk gezin deviatiescores berekend met behulp van de volgende formule: deviatiescore = score van gezin - gemiddelde score klinische normgroep standaardafwijking klinische normgroep In Tabel 3 zijn de gemiddelde deviatiescores op de vijf meetinstrumenten weergegeven voor respectievelijk IGB-, VHT- en FF-moeders. Negatieve deviatiescores duiden op minder, positieve deviatiescores op meer problematiek in de betreffende gezinnen dan in de klinische normgroep. De meeste deviatiescores wijken niet significant af van nul; dat wil zeggen dat de ernst van de problematiek in IGB-, VHT- en FF-gezinnen volgens de moeders vergelijkbaar is met de ernst van de problemen in de verschillende klinische normgroepen. Wat betreft FF-moeders valt op dat zij zelfs meer externaliserende problemen bij hun kind en meer problemen wat betreft gezinsfunctioneren ervaren dan de klinische normgezinnen. Ook ervaren ze in totaal meer gedragsproblemen bij hun kind. De IGB-moeders wijken alleen wat betreft gezinsproblemen af van de klinische groep; zij ervaren zelfs meer problemen op dit terrein. Opvallend is verder dat VHT-moeders wat betreft gedrags- en gezinsproblemen vergelijkbaar zijn met de klinische groepen, maar dat zij qua gezinsbelasting minder druk ervaren. De tot nu toe weergegeven resultaten maken zonder meer duidelijk dat IGB, VHT en FF de doelgroep bereiken waarop zij zich richten. Het gaat om gezinnen die qua ernst van de problematiek vergelijkbaar zijn met klinische gezinnen of zelfs meer problemen ervaren dan deze klinische gezinnen. 3.2 Verschillen tussen voor- en nameting De waarde van een methodiek hangt niet alleen af van het feit of de juiste doelgroep wordt bereikt, maar ook van de effectiviteit van de interventie. Wordt uithuisplaatsing voorkomen en zijn de problemen in de behandelde gezinnen afgenomen na afloop van de interventie? Tabel 3 Deviatiescores van IGB-,VHT- en FF-moeders in vergelijking met normgroep van klinische gezinnen Gedragsproblemen kind IGB VHT FF Internaliserend gedrag 0,00 0,22 0,29 Externaliserend gedrag 0,00 0,00 0,82** Totale probleemscore 0,29 0,31 0,78** Opvoedingsbelasting 0,00-0,90** 0,00 Gezinsproblemen 0,74* -0,55 1,02** *p< 0,05, **p<0,01 41 Praktijk en beleid

6 Tabel 4 Gemiddelde scores op voor en nameting op de probleemschalen van IGB-,VHT- en FF-moeders * p< 0,05, **p < 0,01 Gedragsproblemen kind voormeting nameting t-waarde IGB Internaliserend 63,58 51,83 3,05** Externaliserend 69,08 56,42 3,19** Totale probleemscore 68,75 56,58 3,15** VHT Internaliserend 62,47 58,27 1,63 Externaliserend 65,27 63,07 0,83 Totale probleemscore 66,40 63,07 1,11 FF Internaliserend 61,23 56,69 2,54* Externaliserend 71,69 61,54 3,77** Totale probleemscore 66,69 59,15 4,30** Opvoedingsbelasting IGB 3,35 2,56 3,38** VHT 2,33 2,15 0,85 FF 3,21 2,48 4,35** Gezinsproblemen IGB 105,24 57,69 3,59** VHT 60,43 52,29 0,99 FF 97,92 63,46 3,19** Op deze vragen gaan we in het volgende in. Van de 19 kinderen waarvan de gezinnen IGB hebben ontvangen, zijn er uiteindelijk 6 uit huis geplaatst, van de 20 VHT-kinderen betreft het één kind en van de 20 FF-kinderen wonen er 4 niet meer thuis. Gelet op deze resultaten kan van een redelijk succes worden gesproken. Maar is ook de problematiek in de gezinnen verminderd na behandeling? In Tabel 4 zijn de gemiddelde scores op vooren nameting weergegeven op de verschillende meetinstrumenten voor respectievelijk IGB-, VHT- en FF-moeders. Met behulp van paarsgewijze t-toetsen is nagegaan of de scores bij de nameting significant lager zijn dan de scores bij de voormeting. Dat is het geval voor alle instrumenten die bij IGB- en FF-moeders zijn afgenomen. IGB- en FF-moeders ervaren derhalve na de behandeling minder gedragsproblemen bij hun kind, ervaren minder opvoedingsbelasting en ook problemen op het terrein van gezinsfunctioneren zijn sterk verminderd. De scores voor VHT-moeders zijn bij de nameting weliswaar lager dan bij de voormeting, maar de gevonden verschillen zijn niet significant. Men is snel geneigd daaruit te concluderen dat VHT geen effect heeft. Bij deze conclusie moeten twee kanttekeningen worden geplaatst. Op de eerste plaats geldt dat de problematiek voor VHT-moeders bij aanvang van de hulpverlening al lichter was dan die van IGB- en FF-moeders. Vanwege dit bodemeffect is het moeilijker om bij VHT-moeders een statistisch significante vermindering van de problemen te vinden. Op de tweede plaats blijkt uit gegevens die niet in dit artikel gerapporteerd worden, dat VHT-moeders met name problemen ervaren bij de opvoeding van hun kinderen. De VGP bevat een subschaal die aangeeft hoe groot deze problemen zijn. Op deze subschaal hebben we wel een significant verschil gevonden tussen voor- en nameting; VHT-moeders ervaren na VHT minder opvoedingsproblemen dan bij aanvang van de training. 3.3 Vergelijking met normgroepen na behandeling Gelet op de resultaten die gevonden zijn voor IGB- en FF-moeders komt de vraag op of deze moeders na behandeling nog steeds vergelijkbaar zijn qua problematiek met moeders uit klinische gezinnen. De significante afname 42

7 Tabel 5 Deviatiescores (nameting) van IGB-,VHT- en FF-moeders in vergelijking met normale en klinische normgroep * p< 0,05, **p < 0,01 Normale gezinnen Gedragsproblemen kind IGB VHT FF Internaliserend 0,70 1,22** 0,95 Externaliserend 1,56* 1,62** 2,06** Totale probleemscore 1,61* 1,88** 1,73** Opvoedingsbelasting 1,53** 0,78* 1,38** Gezinsproblemen 0,80* 0,65* 0,96** Klinische gezinnen Gedragsproblemen kind IGB VHT FF Internaliserend -0,62-0,11-0,68 Externaliserend -0,37-0,15-0,15 Totale probleemscore -0,34 0,00-0,37 Opvoedingsbelasting -0,72* -1,15** -0,81** Gezinsproblemen -0,51-0,66** -0,36 van de problemen doet immers vermoeden dat deze moeders meer gelijkenis zullen vertonen met moeders uit normale gezinnen dan met moeders uit klinische gezinnen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn opnieuw deviatiescores berekend. Bij die berekening is uitgegaan van de gemiddelde scores en standaardafwijkingen van de verschillende klinische en normale normgroepen en de scores op de nameting van de IGB-, VHT- en FF-moeders. In Tabel 5 zijn de deviatiescores weergegeven van deze moeders in vergelijking met de scores van klinische en normale gezinnen. Wat betreft de vergelijking met de normale gezinnen valt op dat vrijwel alle deviatiescores significant van nul afwijken. Dat wil zeggen, dat de problemen die IGB-, VHT- en FF-moeders ervaren na afloop van de behandeling, nog steeds veel groter zijn dan de problemen in normale gezinnen. De vergelijking met de klinische normgroepen toont aan dat wat betreft gedragsproblemen van het kind, de IGB-, VHT- en FF-moeders vrijwel nog evenveel problemen ervaren als klinische gezinnen. Wel ervaren zij na afloop van de behandeling minder opvoedingsbelasting. Voor VHT-moeders geldt dat zij ook significant minder gezinsproblemen ervaren dan klinische gezinnen, en dit was bij de aanvang van de hulpverlening niet het geval. 4 Discussie In deze studie is aangetoond dat IGB, VHT en FF hun doelgroep bereiken. De problemen in de onderzochte gezinnen zijn dermate groot, dat deze gezinnen vergelijkbaar zijn met gezinnen waarvan het kind uit huis is geplaatst of waarvan het kind semi-residentieel behandeld wordt. FF- en IGB-moeders ervaren zelfs nog meer problemen dan deze vergelijkingsgroepen. Hoewel de problemen na afloop van de behandeling zijn afgenomen, althans voor IGB- en FF-moeders, zijn de problemen nog steeds dermate groot, dat deze gezinnen ook dan nog meer gelijkenis vertonen met klinische gezinnen dan met normale gezinnen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die welke Veerman, De Kemp en Ten Brink (1998) en Ten Brink, Flipse en Veerman (2001) gevonden hebben in hun onderzoeken onder FF-ouders en ouders die intensieve ambulante thuisbehandeling ontvingen. Ook uit deze onderzoeken is gebleken dat de problemen van ouders na behandeling waren afgenomen, maar in elk geval nog groter waren dan problemen 43 Praktijk en beleid

8 die ouders in normale gezinnen ervaren. Toch blijft het aantal uithuisplaatsingen beperkt: 6 van de 19 IGB-jongeren en 4 van de 20 FF-jongeren zijn uit huis geplaatst; dat geldt maar voor één VHT-kind. Uiteindelijk bleken voor deze kinderen en hun gezinnen IGB, VHT of FF niet de meest geschikte behandelingsvorm te zijn om uithuisplaatsing te voorkomen. Uit andere niet in dit artikel opgenomen analyses blijkt dat gezinnen waarvan het kind uit huis geplaatst is, reeds voor de aanvang van de intensieve ambulante hulp grotere problemen ervoeren dan gezinnen waarvan het kind niet uit huis geplaatst is. Dat pleit ervoor dat instellingen op het terrein van de jeugdhulpverlening voorafgaande aan een definitieve beslissing over wel of niet uit huis plaatsen, een score op een risico-index zouden moeten bepalen door na te gaan hoe extreem gezinnen scoren op bijvoorbeeld de CBCL, NVOS en de VGP. Gezinnen die op al deze lijsten hoog scoren (b.v. steeds behoren bij de 5% gezinnen die het meeste problemen ervaren op deze gebieden) lijken het minste baat te hebben bij deze vormen van ambulante gezinsbehandeling. Hoewel VHT binnen een residentiële setting is ontwikkeld, is het, gelet op de resultaten van ons onderzoek, de vraag of VHT werkelijk als een alternatief voor residentiële behandeling moet worden beschouwd. Bij VHT is de gemiddelde leeftijd van de kinderen (7.4 jaar) aanzienlijk lager dan die van IGB- en FF-jongeren (13 jaar). Weliswaar ervaren VHT-ouders de problemen van hun kind als even zwaar als IGB- en FF-ouders, maar zij vinden dat minder belastend dan IGB- en FF-ouders. Ook het aantal gezinsproblemen is veel geringer in deze gezinnen dan in IGB- en FF-gezinnen. De problemen concentreren zich met name rond de opvoeding van de kinderen en op dat punt bereikt VHT juist wel succes. Terwijl IGB- en FF-gezinnen op alle terreinen van gezinsfunctioneren problemen hebben, is dit bij VHT-gezinnen veel minder het geval. Het gaat derhalve niet om gezinnen met een veelheid aan problemen. Het is dan ook de vraag of VHT als een alternatief voor residentiële behandeling gezien kan worden. Dat wil niet zeggen dat VHT geen waardevolle hulpverleningsmethodiek is. Het is blijkbaar een methodiek die met name geschikt is als er zich in een gezin ernstige opvoedingsproblemen voordoen, en er relatief weinig andere problemen spelen in het gezin. IGB- en FF-gezinnen kunnen veelal als multi-problemgezinnen worden beschouwd. Zij ervaren op vele domeinen van gezinsfunctioneren problemen. IGB en FF slagen erin die problemen te verminderen, maar niet zodanig dat na afloop van de behandeling gesproken kan worden van normale gezinnen die niet door buitensporige problemen gekenmerkt worden. Op het einde van de behandeling spelen er nog vele problemen in deze gezinnen. Het is dan ook de vraag waarom de behandeling van deze gezinnen wordt beëindigd; er resteren immers nog tal van problemen na behandeling. Criteria voor beëindiging lijken te zijn de uithuisplaatsing van sommige kinderen en het feit dat in vele andere gezinnen de problemen duidelijk verminderd zijn. De problemen zijn weliswaar afgenomen, maar niet zodanig dat geen verdere hulpverlening meer nodig is. Zo blijkt dat van de 20 FF-gezinnen er nog 11 ambulante vervolghulp ontvangen, waarvan 7 in de vorm van IGB. Zoals reeds opgemerkt zijn 4 FF-kinderen uit huis geplaatst. Van de 19 IGB-gezinnen is er voor 6 gezinnen besloten tot uithuisplaatsing van het kind, en in 9 gezinnen is geen vervolghulp meer ingezet. Dat pleit voor meer nazorg in deze gezinnen, omdat de problemen ook na de behandeling gemiddeld nog groot zijn. Terwijl die nazorg er wel is voor FF-gezinnen in de vorm van een gestandaardiseerde followup procedure na drie, zes en twaalf maanden, is die nazorg voor IGB-gezinnen minder goed geregeld. Wij pleiten voor meer gerichte nazorg vanuit IGB in de vorm van bijvoorbeeld één- of tweemaandelijkse follow-up gesprekken met de gezinsleden. Overigens is de MFO Jeugdzorg in Nijmegen onlangs begonnen met een vierde variant van intensieve thuisbehandeling, de Langdurige Gezinsbegeleiding (LGB), speciaal voor die gezinnen waarvoor men weinig mogelijkheden tot verandering ziet en waarvoor een langdurig hulpverleningstraject wordt voorspeld vanwege de grote hoeveelheid ernstige problemen waardoor deze gezinnen gekenmerkt 44

9 worden. Om deze voorspelling empirisch te staven is het gebruik van onder andere meetinstrumenten die in deze studie zijn gebruikt (CBCL, NVOS en VGP) aan te bevelen. Een kanttekening die we bij onze studie willen maken betreft het gebrekkige onderzoeksdesign dat we gebruikt hebben om effecten van IGB, VHT en FF vast te stellen. Het betreft een design zonder controlegroep. Strikt genomen zijn dus de gevonden verschillen tussen voor- en nameting niet zonder meer toe te schrijven aan IGB, VHT en FF. Een controlegroep is in de praktijk moeilijk of niet te vormen. Men kan gezinnen immers geen hulp onthouden als zij daar dringend om verlegen zitten. Toch moeten we in de toekomst streven naar meer gecontroleerde designs, door wel behandelde gezinnen te vergelijken met gezinnen die noodgedwongen op een wachtlijst staan voor behandeling en om die reden nog niet aan behandeling toekomen. LITERATUUR Acker, J. van (1991). Het gezinsproject. In H. Baartman (Red.), Praktisch pedagogische thuishulp in bewerkelijke gezinnen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Bates, B.C., English, D.J.& Kouidou-Giles, S.(1997). Residential treatment and its alternatives:a review of the literature. Child and Youth Care Forum, 26(1), Belsky, J. (1984).The determinants of parenting: a process model. Child Development, 55, Bogaart, P.H.M. van den (1998).Toepassing en evaluatie van hometraining in Nederland: Een historisch overzicht van de na-oorlogse ontwikkelingen. In W. Hellinckx (Red.), Pedagogische thuishulp in problematische opvoedingssituaties. Leuven/Apeldoorn: Garant. Boszormenyi-Nagy (1973). Invisible loyalities. New York: Harper. Bowlby, J. (1969).Attachment and loss,vol.1. Attachment. New York: Basic Books. Brink,T. ten, Flipse, M. & Veerman, J.W. (2001). Intensieve ambulante gezinsbehandeling. Doelgroep en resultaten.assen: Uitgeverij Hulp aan Huis. Dam, C. van & Haaf, N. ten (1999). Besluitvorming bij uithuisplaasting. Een evaluatieonderzoek naar het functioneren van een instrument om de kwaliteit van besluitvorming bij uithuisplaatsing te verbeteren. Utrecht: SWP. Dekker, J.M. & Biemans, H.M.B. (1994).Videohometraining in gezinnen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Kazdin,A.E. (1996). Conduct disorders in childhood and adolescence. Londen: Sage. Koot, H.M. (1997). Handleiding bij de vragenlijst voor gezinsproblemen. Rotterdam:Afdeling Kinderen jeugdpsychiatrie Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit Rotterdam. Meulen, B.F. van der & Elzinga-Westerveld, H.J.(1998). Thuishulp voor gezinnen met jonge kinderen. Overzicht van effecten en interventieprogramma s. Leuven/Apeldoorn: Garant. Muller, L. (Red.) (1997). Thuisbehandeling en hometraining. Utrecht: SWP. Patterson, G.R.(1982). A social learning approach.coercive family process (Vol. 3). Eugene, OR: Castalia Publishing Company. Rutter, M.(1995). Clinical implications of attachments concepts: retrospect and prospect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36 (4), Spanjaard, M. & Berger, M. (1994). Families First: hulp aan gezinnen ter voorkoming van een uithuisplaatsing van kinderen. Jeugd en Samenleving, 12, Tilanus, C.P.G. (1998). Jeugdzorg: Historie en wetgeving. Utrecht: SWP. Veerman, J.W., Kemp, R.A.T. de & Brink, L.T. ten (1998). Evaluatie-onderzoek Families First. Een overzicht van de resultaten. Utrecht: NIZW. Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18.Afdeling Kinderen jeugdpsychiatrie Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit Rotterdam. Vogelvang, B.O. (1993). Video-hometraining Plus en het Projekt aan Huis. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. Enschede: CopyPrint Wels, P.M.A. & Robbroeckx, L.M.H. (1996). Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS): handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. ADRES VAN DE AUTEURS Prof. dr. J.M.A.M. Janssens & drs. A.A.M. Kemper, Katholieke Universiteit Nijmegen, Sectie Orthopedagogiek: gezin en gedrag, Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen j.janssens@ped.kun.nl 45 Praktijk en beleid