Moeilijk behandelbaar astma

Transcriptie

1 Moeilijk behandelbaar astma Werkcollege 3.4 Levensfase 27 september lokaal 16 Gerard Koppelman, Bart Rottier, Beatrix Children s Hospital

2 Moeilijk behandelbaar astma Werkcollege 3.4 Levensfase 27 september lokaal 16 Gerard Koppelman, Bart Rottier, Beatrix Children s Hospital

3 Leerdoelen WERKbespreking Astma behandeling: wanneer wordt het moeilijk? Moeilijk behandelbaar astma = problematisch astma Moeilijk behandelbaar? Therapie trouw Techniek omgevingsfacoren Therapieresistent? Geen responder Is het astma? Overlapsyndromen? Precision medicine

4 Jullie ervaring/casuistiek? Jullie definitie:

5 Astmabehandeling: van makkelijk naar moeilijk Stap 1: Stap Stap 4: 2: 5: Stap 3 (sequentieel): Verdubbel Zonodig verdubbel ICS effect in LABA SABA ICS startdosering (maar (= startdosis ICS, x evalueer na 6 wkn-3 mnd 4). onvoldoende voeg alleen Continueer LABA bij slechte toe(mits LABA en > LTRA 4-6 jaar) en verlaag ICS naar laagst inhalatietechniek: controle): effectieve Continueren dosis, LTRA in als elk geval tot startdosis alternatief LABA LTRA Zie Moeilijk als en alternatief verdubbelen behandelaar voor LABA, in geval van bijwerkingen ICS of toevoegen astma of ** bij LTRA kinderen < 4-6 jaar geen effect LABA: Staken LABA en verdubbelen ICS of toevoegen LTRA NVK Richtlijn: Astma bij kinderen, 2013

6 NVK astma richtlijn

7

8 Problematic severe asthma EXACERBATIE phenotype PERMANENTE SYMPTOMEN FENOTYPE Hedlin; Eur Respir Rev 2012; 21: 125,

9 NVALT richtlijn ernstig astma (2013): wat kunnen we leren van onze volwassen companen?

10

11 NVALT richtlijn ernstig astma: moeilijk of ernstig? Moeilijk: niet onder controle ondanks VOORSCHRIJVEN hoge dosis astma medicatie Dd Ernst van het astma Therapietrouw Prikkels comorbiditeit Ernstig: als hiernaast Slechte controle en/of > exacerbaties UITGESLOTEN: gebrek therapietrouw, comorbiditeit, prikkels etc ONDER > 1000 FP (equivalent) + andere controller en/of systemisch CS

12 Als problematisch ernstig astma wordt vastgeteld, hoe vaak zou het niet problematisch zijn als een thuisbezoek werd gedaan? 1. 20% 2. 50% 3. 70%

13 55% van de gevallen een of meerdere oorzaken In een tertiaire kliniek -Geen ecalatie Rx nodig -Geen moeilijk astma work-up nodig N = 71

14 De 7 dwergen met ACOS Eosinophilic Neutrophilic Mixed Astma COPD Smoky Sneezy Wheezy Phlegmy Puffy Grumpy Chesty

15 What can go wrong with a biological tube?

16 What can go wrong with a biological tube? Obstructieve ziekten Cystic Fibrosis Astma Exprematuren Bronciolitis obliterans Primaire ciliaire dyskinesie (non CF) bronchiectasieen Early life origins

17 Een 6 jarig meisje Vanaf 3 m bronchitis en kortademigheid hoestenop voorgrond; piepenbijlwi en gym veel antibioticumkuren med Fluticason/salmeterol 2 dd 125/25 ug en B2 zn Lichamelijk onderzoek geen afwijkingen Thoraxfoto vanwege de vele antibioticumkuren en onvoldoende respons op therapie Naar aanleiding overweegt u 3 opties. Wat zou de meest aangewezen optie zijn en waarom? 1) Verdubbelen ICS/LABA combinatie 2) Toevoegen montelukast 3) Bronchoscopie of CT-thorax

18 The posterior esophagus and anterior trachea are encircled by a vascular ring that is completed by the ligamentum arteriosum. In this figure there is an outpouching at the base of the left subclavian artery that is termed a diverticulum of Kommerell.

19 Onesizefits all medicine?

20 Tijd om astma patiënten individueel te gaan benaderen? New!

21 Wat is Personalized medicine is een medisch model dat voorstelt om de gezondheidszorg te richten op het individu, met toegesneden adviezen voor diagnostiek en behandeling voor de individuele patiënt.

22 De behandel-respons bij astma Distribution of FEV 1 response in 895 asthmatic patients aged 15 to 85 years treated with either beclomethasone or montelukast for 12 weeks. Data from Malmstrom et al., Ann Intern Med 1999;130, Larj and Bleecker,Chest. 2004;126(2_suppl_1):138S-149S.

23 Er is veel non-respons Larj and Bleecker,Chest. 2004;126(2_suppl_1):138S-149S.

24 En bij kinderen met astma? Szefler et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:

25 Fev1respons op inhalatie steroïden en LTRA 5 % 17 % 55 % 23 % Szefler et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:

26 Traditionele benadering

27 Precisie geneeskunde een test

28 Hoe kunnen we preciezer worden? Genomics: DNA Epigenomics: Methylering, DNA modificaties Transcriptomics: mrna Proteomics/ Metabolomics: Eiwit, metabolieten Phenomics: Uiterlijke patiënt kenmerken Exposomics: Blootstelling Humanomics: Persoonlijke voorkeuren, gedrag

29 Th2 high definieert een subgroep van astmatici Woodruff et al, AJRCCM 2009; 180:

30 Th2 high: zelfde FEV1 en reversibiliteit, meer BHR Woodruff et al, AJRCCM 2009; 180:

31 Th2 high: definieert ICS responders Woodruff et al, AJRCCM 2009; 180:

32 Evaluatie kinderlonggeneeskunde UMCG Moeilijk behandelbaar astma: Persisterende symptomen en/of frequente exacerbaties ondanks behandeling in stap 4 of 5. Systematische evaluatie: Fase 1: Factoren die astma weer behandelbaar maken - Diagnose astma juist? - Evaluatie therapietrouw - Mechanisme achter symptomen (incl prikkels) - Psychosociale factoren Fase 2: Therapieresistent astma

33 Indicatie anti-ige therapie Ernstig persisterend allergisch astma ondanks stap 4 behandeling. Omalizumab Leeftijd 6 jaar Serumwaarde IgE IE/ml Lichaamsgewicht kg Global Initiative for Asthma (GINA), 2014 Novartis Pharma. Geneesmiddel 1b tekst, 2014

34 Hoe doen we het zelf?

35 We hebben hier veel van geleerd - nieuwere patiënten vaker het protocol grotendeels doorlopen -7 van de 10 kinderen was er geen apotheekcheck gedaan - 50% van de kinderen heeft geen huisbezoek gehad - 6 van de 10 kinderen heeft geen psychologische evaluatie gehad -3 van de 10 geen steroïd respons geëvalueerd - 5 van de 10 kinderen niet door de fysiotherapeut geëvalueerd -7 van de 10 is geen ABPA-diagnostiek gedaan - 2 kinderen hebben geen beeldvormend onderzoek gehad

36 Nieuwe therapie bij astma?

37 LAMA: long acting muscarinic antagonists Huib Kerstjens et al anti-cholinergicum tiotropium

38 Kian Fan Chung, J Int Med 2015

39 Moeilijk: boven stap 4 a 5 NVK