Transmurale multidisciplinaire afspraken over veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in de provincie Groningen

Transcriptie

1 Transmurale multidisciplinaire afspraken over veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in de provincie Groningen Dit protocol is een initiatief van de Regiotafel Antistolling Groningen, en bevat transmurale afspraken rond nieuwe orale anticoagulantia (NOACs). Het is een richtsnoer voor het zorgnetwerk, waarin de gewenste rol- en taakverdeling is vastgelegd en procedures voor voorschrijven, afleveren, controles, ingrepen en incidenten zijn opgenomen. In individuele gevallen kan van deze afspraken worden afgeweken. Gebruikte documenten en input: Leidraad LSKA ESC 2012 ACTA- protocol LESA KNMP- richtlijn "Ter handstellen" Rapport Gezondheidsraad WGBO Interviews met stakeholders Het protocol wordt geïmplementeerd voor de projectduur, , en zal zo nodig worden aangepast voor continuering vanaf Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 1

2 Activiteit Voorschrijven Om voor vergoeding in aanmerking te komen kunnen NOACs vooralsnog alleen door cardiologen worden voorgeschreven, voor de indicatie boezemfibrilleren Herhaalrecepten worden uitgeschreven door de initiële voorschrijver. Voorschrijver stuurt bericht naar huisarts waarin deze wordt geïnformeerd over instelling op NOAC Huisarts meldt patiënt aan bij de Trombosedienst De huisarts gebruikt het bekende aanmeldingsformulier, waarbij in het veld anders, nl. de voorgeschreven NOAC kan worden vermeld Hierbij tevens nierfunctiewaarde (egfr) aangeven, dit staat op het standaard bericht of hiertoe ontvangt hij een kopie van het recept via de apotheek Bij switchen van VKA naar NOAC: Huisarts vermeldt op het formulier ook de stopdatum VKA Invoeren in webbased Keteninformatiesysteem (KIS) antistolling Bij de Trombosedienst wordt de patiënt ingevoerd in het KIS Voor alle nieuw ingevoerde patiënten start de aangegeven controleprocedure NOAC door de Trombosedienst Betrokken zorgverleners Medisch specialist, Huisarts, Trombosedienst Richtlijnen en normen Leidraad LSKA Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 2

3 Afleveren Eerste uitgifte De apotheker controleert de nierfunctie (egfr). De egfr dient door de voorschrijver op het recept vermeld te worden. De apotheker checkt de indicatie, die door de voorschrijver op het recept vermeld wordt. De apotheker checkt of de patiënt switcht van VKA naar NOAC of dat de gebruiker start met antistollingsbehandeling Bij switchen checkt apotheker of INR < 2. Dit dient op het recept te staan. Apotheker checkt aanwezigheid artsenverklaring Apotheek neemt contact op met de voorschrijver als nieuw recept antistollingsmedicatie niet compleet is, de artsenverklaring ontbreekt of als de voorschreven NOAC interfereert of gecontraïndiceerd is met andere medicatie. De apotheker heeft conform leidraad een gesprek met de patiënt over doel, eventuele complicatie bij overige behandelingen (bijvoorbeeld tandheelkundige ingrepen) en de noodzaak van het gebruik van NOAC's, therapietrouw. Zie ook de afvinklijst in de bijlage. De eerste uitgifte verloopt conform de KNMP- richtlijn "Ter handstellen". De apotheek geeft een actueel medicatie overzicht (AMO) aan de patiënt mee. De apotheek informeert bij een eerste uitgifte (initieel of bij switch van VKA naar NOAC) de huisarts, via een standaard bericht met kopie van het recept. Als de huisarts dit nog niet had gedaan op basis van bericht voorschrijver, meldt de huisarts patiënt aan bij de Trombosedienst Bij het afhalen van medicatie bij een andere apotheek dan de eigen apotheek, worden de bovenstaande acties door de Eigen apotheek Politheek, ziekenhuis- apotheek Leidraad, KNMP- richtlijn "Ter handstellen". Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 3

4 andere apotheek uitgevoerd en wordt de behandeling met een NOAC door de andere apotheek aan de eigen apotheek gemeld. Ook worden alle machtigingspapieren/ artsenverklaring doorgestuurd naar de eigen apotheek. Bij de eerste uitgifte wordt maximaal voor 15 dagen afgeleverd. Bij de tweede uitgifte wordt maximaal één verpakking verstrekt. Bij de derde uitgifte kan pas worden overgegaan op de driemaandelijkse aflevering. In zowel de tweede als derde uitgifte dient de therapietrouw door de apotheker met de patiënt besproken te worden. Wanneer de patiënt aangeeft dat het niet lukt therapietrouw te zijn, kan deelname aan een (pro)actieve herhaalservice of het afleveren in medicatiezakjes overwogen worden. Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 4

5 Controleren Voorschrijver Voorschrijver (cardioloog) is verantwoordelijk voor het volgen van de patiënt, het uitvoeren van controles en het afstemmen met ketenpartners. Ttrombosedienst Na aanmelding heeft Trombosedienst een actieve rol in de follow- up egfr- bepaling Trombosedienst doet controlemoment therapietrouw, welzijn en bijzonderheden als onderdeel van jaarlijkse controle en tussentijds (na 1 en 4 maanden) telefonisch. Bij het eerste contact wordt nagevraagd of patiënt binnen een half jaar een controle heeft bij de cardioloog Indien geen control bij cardioloog: Na 1 jaar controleafspraak met controle bloed, bijzonderheden en nierfunctie. Bijzonderheden worden opgenomen in het KIS. Wanneer nierfunctie beneden grenswaarde informeert de Trombosedienst de voorschrijver, de huisarts en de apotheek en wanneer andere klinisch relevante bijzonderheden zich voordoen informeert de Trombosedienst de voorschrijver en de huisarts en eventueel de apotheek Het KIS wordt beheerd door de Ttrombosedienst en is centraal punt voor incidentmelding en registratie patiënten met indicatie, incidenten/complicaties, controlemechanisme (onder andere de nierfunctie), bewaking, bewustmaking, stopsignalering. Trombosedienst, Trombosedienst, Eigen apotheek, Tweede lijn Leidraad, Checklist Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 5

6 Ingrepen Eerste lijn Trombosedienst als casemanager/expertisecentrum te raadplegen Bij ingrepen met een laag bloedingsrisico en/of waarbij bloedingen gemakkelijk zijn te stelpen wordt geadviseerd om de NOACs te continueren. Dit zijn ingrepen die vooral in de eerste lijn plaatsvinden: - Behandeling door mondhygiënisten - Tandheelkundige ingrepen extractie van 1-3 tanden of kiezen operatieve verstandskies verwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandelingen, abcesincisie plaatsen van implantaten - Kleine dermatologische excisies - Cataract en glaucoomoperatie, indien GEEN retrobulbaire anesthesie wordt toegepast - Iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase maatregelen mogelijk zijn Handelen conform ACTA- protocol Acute ingrepen: Bij acute ingrepen is er bij gebruik van NOACs sprake van een verhoogd bloedingsrisico. Indien mogelijk moet daarom tot minimaal 12 uur na laatste inname van een NOAC worden gewacht met de ingreep. Raadplegen Trombosedienst als casemanager Electieve ingrepen: Voor patiënten die een electieve operatie moeten ondergaan, moet vastgesteld worden of het nodig is om de antistolling tijdelijk te staken. Bij NOAC gebruik gelden hierbij twee Huisarts, specialist ouderengeneeskunde en andere eerste lijns zorgverleners, Trombosedienst, hoofdbehandelaar tweede lijn, casemanager tweede lijn, apotheker, ziekenhuisapotheker, pre- operatief spreekuur ACTA- protocol, leidraad, intramuraal protocol, ingen.nl Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 6

7 belangrijke uitgangspunten: Het antistollingseffect is sneller uitgewerkt dan die van vitamine- K- antagonisten (VKA s); en bij het herstarten van NOAC s is er binnen 2-3 uur weer een therapeutisch antistollingseffect. Voor meer informatie zie onderdeel protocollen, hemostase en trombose, medicatie, NOACs Raadplegen Trombosedienst als casemanager Endoscopische diagnostiek vanuit de eerste lijn: Ook voor patiënten die een diagnostische ingreep moeten ondergaan, moet vastgesteld worden of het nodig is om de antistolling tijdelijk te staken. Hiertoe wordt in de bestaande aanvraagformulieren en verwijsformulieren in Zorgdomein een veld opgenomen voor aangeven NOAC- gebruik en een instructie opgenomen over het beleid bij NOAC- gebruikers Indien NOACs worden doorgebruikt bij procedures met een laag bloedingsrisico, dient dit door de huisarts expliciet te worden vermeld op de aanvraag/verwijzing. Eventuele ad hoc ingrepen met standaard of hoog bloedingsrisico zullen dan na beoordeling van de behandelaar eventueel worden uitgesteld. Raadplegen Trombosedienst als casemanager Tweede lijn Intramurale casemanager antistolling te raadplegen De hoofdbehandelaar van de ingreep is verantwoordelijk Handelen conform intramuraal protocol Bij ingrepen met een standaard of hoog bloedingsrisico wordt geadviseerd om de NOAC s voorafgaand aan de ingreep tijdelijk te staken, conform aanwijzingen in de leidraad en intramuraal protocol. Het aantal dagen/uren te stoppen voor Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 7

8 de ingreep en te herstarten na de ingreep is afhankelijk van verschillende factoren en kan variëren tussen 12 en 72 uur. Overbrugging Door de korte halfwaardetijden en de snelle start van werking van NOAC s is rondom het tijdelijk onderbreken in het algemeen geen overbruggingsbehandeling met laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) geïndiceerd, dit in tegenstelling tot de situatie die ontstaat tijdens het tijdelijk onderbreken van VKA. In alle gevallen dient de hoofdbehandelaar van de ingreep de overdracht naar de huisarts en apotheker te borgen. Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 8

9 Incidenten NOAC gerelateerde bloedingen en ischemische CVA s: Een specifieke antidotum is voor de NOAC's niet beschikbaar. In de eerste lijn is de Trombosedienst als casemanager/expertisecentrum te raadplegen In de tweede lijn handelen volgens intramuraal protocol Intramurale casemanager antistolling te raadplegen De behandelaar van het incident is verantwoordelijk voor het (anti- )stollingsbeleid bij dit incident Behandelaar van het incident in de eerste lijn geeft het incident door aan de Trombosedienst voor invoer in het KIS Hoofdbehandelaar van het in incident in de tweede lijn: incident invoeren in het KIS of ter invoer doorgeven aan de beheerder = de Trombosedienst, naast de bijwerkingen die gemeld worden bij Lareb. Trombosedienst: elk incident opnemen in het KIS Huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker en andere eerste lijns zorgverleners, Trombosedienst, casemanager tweede lijn, hoofdbehandelaar incident Leidraad, Intramuraal protocol Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/2013 9

10 Registreren De Trombosedienst beheert het regionale webbased KIS met alle provinciale NOAC- gebruikers. Voor NOACs geldt een aanmeldprocedure via het bekende aanmeldformulier. Na aanmelding wordt de patiënt opgenomen in de registratie. In het vervolgtraject worden de volgende velden bijgehouden, op basis van uit de regio en door de patiënt verstrekte informatie (zie checklist): - Ingrepen - Bloedingsincidenten - Stollingsincidenten - Informatie tav therapietrouw - Periodieke controles en bijbehorende nierfunctie Complicatiebespreking en afstemming transmuraal Incidentenregistratie op patiëntniveau wordt met zorgverleners van de eerste en de tweede lijn gecommuniceerd, bijvoorbeeld met een jaarlijkse rapportage. Daarnaast wordt jaarlijks een terugkoppeling naar de regio gedaan van de geaggregeerde informatie (spiegelinformatie) Hierbij is dus de informatieverstrekking over en weer essentieel Trombosedienst, alle bij voorschrijven, afleveren ingrepen en incidenten betrokken zorgverleners uit eerste en tweede lijn, Regiotafel Norm Gezondheidsraad en LSKA structuurindicator complicatieregistratie Minimaal een keer per jaar wordt een complicatiebespreking over antistollingsmiddelen geïnitieerd vanuit de Regiotafel aan de hand van casuïstiek uit de complicatieregistratie. Hiervoor worden alle provinciale casemanagers in de eerste en in de tweede lijn uitgenodigd, maar ook alle relevante zorgverleners. Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/

11 Communicatie, uitwisseling en rolverdeling Casemanagement en Regie Het inrichten van structuren en aangaan van samenwerkingsafspraken in antistollingszorg vraagt om centrale regie (structuurindicator casemanagement LSKA, definiëring casemanagement in bijlage 2). - Deze regie wordt in de provincie Groningen beleidsmatig ingevuld door de Regiotafel Antistolling en functioneel geborgd door het casemanagement antistolling, conform LSKA. - Casemanagement antistolling wordt voor de tweede lijn geborgd met een 24 uursdienst in het ziekenhuis en voor de eerste lijn met een 24 uursdienst bij de trombosedienst. - Zie voor taken en verantwoordelijkheden verder de LSKA blz 14 en 15. Transmuraal expertisecentrum UMCG/Trombosedienst - Binnen het expertisecentrum is kennis verenigd over antistolling en NOACa. Het expertisecentrum is 24/7 bereikbaar voor zorgprofessionals in de regio. Voor definiëring van het expertisecentrum zie bijlage 2. Eerste lijns zorgverleners (oa. huisartsen, tandartsen, verloskundigen) Bij nieuwe patiënt vraagt de zorgverlener naar medicatiegebruik van de patiënt en registreert in het eigen dossier de informatie over antistollingsmedicatie Bij ingrepen kan de trombosedienst als expertisecentrum en casemanager worden geraadpleegd. Informatie naar de patiënt (procesindicator LSKA) Bij initiëren van antistollingstherapie in het ziekenhuis krijgt de patiënt informatie, door de apotheker bij de eerste uitgifte Regiotafel, Casemanager tweede lijn, casemanager eerste lijn (trombosedienst), huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, andere eerste lijns zorgverleners (tandartsen, verloskundigen) LSKA structuurindicator casemanagement Checklist informatie naar de patiënt in bijlage 1 Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/

12 wordt dit herhaald. In de eerste lijn wordt de informatie ook gegeven door huisarts. De informatie aan de patiënt moet worden gegeven aan de hand van een checklist, waarop de behandelaar kan afvinken welke onderwerpen besproken zijn. Overige behandelaren dienen voor aanvang van een nieuwe behandeling te controleren of de patiënt voldoende is geïnformeerd. Onderwerpen: zie checklist in bijlage 1. Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/

13 Bijlage 1: Checklist Informatie naar de patiënt (LSKA) Doel van de behandeling Keuzemogelijkheden behandeling met voor- en nadelen Duur van de behandeling Dosering van de medicijnen en uitleg doseerschema, gebruik volgens voorschrift Invloed van andere medicijnen Melden van nieuwe medicatie incl. zelfzorgmiddelen Zwangerschap(wens) Mogelijke bijwerkingen en complicaties van de behandeling Wanneer contact op te nemen met trombosedienst of huisarts Uitleg 24- uursbereikbaarheid trombosedienst (hoe en wie) als casemanager Compliance/therapietrouw Melden (invasieve) ingrepen Toelichting en uitreiking informatiefolders Niet- medicamenteuze adviezen Vergeten of dubbel ingenomen medicatie, vakantie Pasje met informatie over gebruik antistollingsmiddelen die patiënten altijd bij zich dragen Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/

14 Bijlage 2: explicitering rol casemanagement en expertisecentrum Expertisecentrum: +heeft unieke kennis en/of vaardigheden in het betreffende aandoeningsgebied +is regionaal bekend onder collega zorgprofessionals als hét centrum dat de meeste kennis heeft op het specifieke gebied +expertise wordt geleverd door middel van: - geaggregeerde informatie over de aandoening/patiëntenpopulatie - beantwoorden van vragen en andere verzoeken van collega zorgprofessionals +is gericht op voortdurende, evidence based, evaluatie en kennisontwikkeling Casemanagement: Dienstverlening/coördinatie op maat voor patiënten met complexe multidisciplinaire en instellingsoverstijgende zorgvraag/problematiek, analyseren en beoordelen van patiënten, beantwoording van vragen op patiëntniveau Regiotafel Antistolling Groningen- Protocol veilige implementatie NOACs voor therapeutische antistolling in Groningen, versie 1.0 d.d. 6/11/