Een kwalitatieve benadering

Transcriptie

1 Percepties van huisartsen over polyfarmacie Een kwalitatieve benadering S. Anthierens, A. Tansens, M. Petrovic, T. Christiaens Achtergrond Polyfarmacie komt vaak voor bij bejaarden. Er ontstaat een verhoogd risico op nevenwerkingen, interacties tussen geneesmiddelen en verminderde therapietrouw. Er zijn weinig kwalitatieve studies die de percepties van huisartsen over polyfarmacie in kaart gebracht hebben. Nochtans is het begrijpen van processen en mechanismen van gedrag essentieel om gedragsverandering te verwerven. Doel Het doel van deze studie is om te achterhalen wat de percepties zijn van huisartsen over dit fenomeen en om te identificeren wat hun rol is met betrekking tot polyfarmacie om het voorschrijven te optimaliseren. Methode Er werd gebruikgemaakt van een beschrijvende kwalitatieve methodologie met semigestructureerde interviews. Hierbij werden 65 huisartsen uit de regio Aalst geïnterviewd. Resultaten Huisartsen erkennen dat polyfarmacie een probleem is bij hun oudere patiënten, vooral omdat er een verhoogd risico is op nevenwerkingen, interacties en verminderende therapietrouw. Huisartsen vermelden dat het moeilijk is om een overzicht te houden op de juiste medicatie intake door polyfarmacie. Het sterke geloof van de patiënt in medicatie en ook zelfmedicatie wordt vaak aangegeven als een barrière voor medicatieafbouw. Naast patiëntgerelateerde factoren zijn er ook elementen die betrekking hebben op de voorschrijver zelf zoals routinematig voorschrijven. Ook zijn er factoren die gerelateerd zijn aan meerdere voorschrijvers per patiënt en dit vooral in een ziekenhuissetting. De geïnterviewden bemerken ook dat het toepassen van preventiemaatregelen en EBM-richtlijnen polyfarmacie in de hand kunnen werken. Besluit Huisartsen wijzen erop dat polyfarmacie een belangrijk probleem is in hun oudere populatie. Ze zien een belangrijke rol voor zichzelf in het optimaliseren van de medicatie voor hun patiënten. Toch hebben zij geen kant-en-klare oplossing voor polyfarmacie. De beperkte opties die de huisartsen voorhanden hebben, geeft hen een gevoel van machteloosheid om het probleem aan te pakken. Er is een behoefte aan simpele, gebruiksvriendelijke hulpmiddelen om de huisarts te ondersteunen bij farmacotherapeutisch advies. Verder onderzoek in dit domein om het voorschrijfgedrag bij ouderen te optimaliseren zal zich moeten richten op praktische hulpmiddelen en rekening moeten houden met het gevoel van hulpeloosheid bij de huisartsen. S. Anthierens, Vakgroep ELIZA, Vaccine & Infectious Disease Institute (VAXINFECTIO), Universiteit Antwerpen; S. Tansens, Vakgroep Psychiatrie, UZGent; M. Petrovic, Vakgroep Interne Geneeskunde, Heymans Instituut voor Farmacologie en farmacotherapie, UGent; T. Christiaens, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Heymans Instituut voor Farmacologie en farmacatherapie, UGent. Correspondentie: Belangenconflict: niets aangegeven Dit artikel is een bewerkte vertaling van: Anthierens S, Tansens A, Petrovic M, Christiaens T. Qualitative insights into general practioners views on polypharmacy. BMC Family Practice 2010;11:65. Publicatie gebeurt met toestemming van de uitgever en auteurs. Anthierens S, Tansens A, Petrovic M, Christiaens T. Percepties van huisartsen over polyfarmacie. Een kwalitatieve benadering. Huisarts Nu 2011;40: Inleiding Het voorschrijven van medicatie wordt steeds moeilijker en complexer. Het inherente risico van neveneffecten en interactie neemt toe door de complexiteit van de nieuwere medicatie, de veroudering van de bevolking en de toenemende polyfarmacie 1. Polyfarmacie kan worden gedefinieerd als het gebruik van drie of meerdere medicijnen of het gebruik van meer geneesmiddelen dan klinisch geïndiceerd 2. Polyfarmacie komt vaak voor bij de oudere bevolking: ongeveer 20% van westerse bevolking ouder dan 70 jaar neemt meer dan vijf geneesmiddelen 3. Hoewel een aangewezen geneesmiddel symptomen, morbiditeit en mortaliteit kan doen verminderen bij ouderen, kan medicatie ook gevaarlijk zijn. Polyfarmacie verhoogt het risico op ongunstige interacties; het kan ook het gebruik van onnodige geneesmiddelen verdoezelen 4-7. Ook het risico op verminderde therapietrouw verhoogt, als er nog meer medicijnen worden voorgeschreven 8,9. Bij ouderen is 10 tot 20% van het aantal ziekenhuisopnames gerelateerd aan medicatie 5. De huisarts is niet altijd de voorschrijver, hoewel de meeste patiënten wel een goede arts-patiëntrelatie hebben opgebouwd. De huisarts kan ook gezien worden als de persoon die het best geschikt is om een globaal overzicht van de medicatie van zijn of haar patiënt te behouden. Er zijn veel kwantitatieve studies die tekortkomingen in het gebruik en voorschrijven van medicatie hebben geïdentificeerd. Toch zijn er weinig kwalitatieve studies die de percepties van huisartsen over polyfarmacie in kaart gebracht hebben. Nochtans is het begrijpen van processen en mechanismen van gedrag essentieel om gedragsverandering te bekomen

2 Doelstelling Het doel van deze studie was om de perspectieven van huisartsen met betrekking tot polyfarmacie in de eerste lijn te beschrijven. Het begrijpen van deze percepties is een sleutel om gedrag te begrijpen en ook om te werken aan gedragsverandering om zo tot een meer rationeel voorschrijven te komen. Methode Semigestructureerde interviews In dit onderzoek gebruikten we een kwalitatieve beschrijvende methodologie om de percepties van huisartsen met betrekking tot polyfarmacie te onderzoeken en zo tot een uitvoerige samenvatting te komen in dagelijkse termen 11. Aan de hand van individuele semigestructureerde interviews werden de perspectieven van huisartsen geëxploreerd. Deze interviewmethode is zeer gebruikelijk voor het ondervragen van gevoelige zaken zoals polyfarmacie. Het verzamelen van data met semigestructureerde interviews laat toe om flexibel te werk te gaan binnen het interviewkader 12. De studie kreeg de goedkeuring van het ethisch comité van UZ Gent en er werd schriftelijke toestemming gevraagd aan alle respondenten. Het onderzoeksteam ontwikkelde een semigestructureerde interviewgids na een eerste kennismaking met de literatuur. De vragenlijst bestond uit de volgende topics: reflecties op polyfarmacie in de huisartsenpraktijk, factoren die polyfarmacie in de hand werken, reflecties op de rol van de huisarts bij polyfarmacie en ook hun attitudes met betrekking tot interventies gericht op het optimaliseren van het voorschrijven. Bij elke ruime topic werden meer gedetailleerde vragen voorzien en specifieke prompts om de discussie te stimuleren. Na elk interview werd de relevante contextuele informatie, de algemene indrukken van het interview en mogelijke wijzigen van de vragen besproken. De audio-opnames werden woordelijk uitgetikt. Respondenten Als studiepopulatie werd gekozen voor de huisartsen uit de regio Aalst (een regio met inwoners, twee ziekenhuizen, een gemengde populatie en zowel een landelijk als een stedelijk gebied). Alle 102 huisartsen uit de regio Aalst werden per brief gecontacteerd en uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Na een week werden ze telefonisch gecontacteerd; 65 huisartsen reageerden positief op de uitnodiging. De vooropgestelde doelgroep met een maximumvariatie in leeftijd, geslacht, praktijkervaring en locatie werd weerspiegeld bij onze respondenten (40 mannen en 25 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar) 13. Data-analyse Er werd gebruikgemaakt van een kwalitatieve inhoudsanalyse 14,15 : dit is een veelgebruikte methode bij kwalitatief beschrijvend onderzoek gericht op het samenvatten van de inhoud van de data 11. Alle interviews werden doorgenomen Wat is gekend? Polyfarmacie is een veel voorkomend probleem bij de oudere populatie en verhoogt het risico op ongunstige interacties. Wat is nieuw? Huisartsen erkennen het probleem van polyfarmacie in hun oudere populatie en ook de rol die ze hebben om dit probleem aan te pakken. Toch voelen ze zich in grote mate hulpeloos om dit probleem op te lossen. Huisartsen hebben nood aan simpele, gebruiksvriendelijke hulpmiddelen om hen hierbij te ondersteunen. door twee onderzoekers (SA & AT). De data werden gecodeerd door twee onafhankelijke onderzoekers. Deze interviews werden gecodeerd en gezien als unit van analyse door de nauwkeurige beschrijving van de huisartsen te identificeren en de kerngedachte te achterhalen. De verschillende codes werden gerangschikt en in categorieën ondergebracht. Vervolgens werd de onderliggende gedachte in een thema geformuleerd na een grondige discussie met de verschillende leden van het onderzoeksteam. Betrouwbaarheid van de studie Het onderzoeksteam gebruikte verschillende methodes om de betrouwbaarheid van de studie te bewaken. Geluidsopnames en de uitgetikte tekst werden naast elkaar gelegd om te kijken of de data volledig waren. Na elk interview werden nota s opgemaakt en werd de context met de andere leden van het onderzoeksteam besproken. Resultaten Huisartsen erkennen het probleem van polyfarmacie bij hun oudere populatie en vinden dit een belangrijke uitdaging voor de huisartsenpraktijk. Uit de data komen vier thema s naar voor die een invloed hebben op polyfarmacie: patiënt-, arts-, EBM- en specialistgerelateerde factoren. Patiëntgerelateerde factoren Nevenwerkingen Volgens de geïnterviewde huisartsen treden bijwerkingen en intoxicatie sneller op bij bejaarden, die ook de grootste gebruikers zijn, en zijn ze meer uitgesproken. De nevenwerkingen worden niet altijd als dusdanig erkend. Deze kunnen zeer uitgesproken zijn bij deze groep van patiënten en kunnen leiden tot een farmacologische behandeling van nevenwerkingen of zelfs een ziekenhuisopname tot gevolg hebben. Met het ouder worden moet je ook rekening houden met een verminderende werking van de organen. (36) De kans op bijwerkingen neemt altijd toe in deze oudere populatie: verminderde nierfunctie, verminderde leverfunctie: dit kan allemaal problemen geven en na verloop van tijd ben je de nevenwerkingen aan het behandelen... (20) 106

3 Correcte inname Huisartsen halen aan dat het voor hen moeilijk is om een overzicht te houden op de correcte inname van de medicatie bij bejaarden. De kans op een foutieve inname stijgt met het aantal in te nemen medicijnen. Het gevaar bestaat dat de patiënt aan zelfmedicatie doet of zelf selecteert en bewust een aantal geneesmiddelen niet inneemt zonder de huisarts hiervan op de hoogte te brengen. Doordat de arts hiervan niet op de hoogte gebracht wordt en veronderstelt dat de behandeling niet doeltreffend is, bestaat het risico dat nieuwe overbodige medicijnen voorgeschreven worden. Daarom hecht de huisarts ook een enorm belang aan compliance bij deze groep. soms zie je dat ze voor zichzelf gaan beslissen om daar toch een beetje in te gaan snoeien of hun dosissen aan te passen zonder ons daarover in te lichten. Dus heb je eigenlijk vaak een foute indruk van de medicatie-inname en daar schrik je wel van (28) Zelfmedicatie Zelfmedicatie bij bejaarden vormt volgens de huisartsen een probleem. De arts is niet de enige leverancier van medicatie, vaak krijgen ze medicatie van vrienden, familie of buren. Ze ervaren dit niet als echte medicatie en houden geen rekening met eventuele nevenwerkingen of interacties. Ze nemen een asaflow en dan nemen ze nog een andere bloedverdunner. En dan gaan ze er nog een aspirinneke bijnemen omdat ze van hun buurman gehoord hebben dat je alle dagen een aspirinneke moet nemen. En ze hebben er geen idee van wat ze innemen en dat hun asaflow ook al een aspirinneke is. (31) Afhankelijkheid Patiënten zijn ook niet altijd even bereidwillig om chronische medicatie zomaar te stoppen. Sommigen reageren fel, als hun medicatieregime besproken wordt en weigeren om er iets aan te veranderen. Huisartsen beschrijven dat veel van hun patiënten afhankelijk zijn van benzodiazepines of pijnmedicatie, terwijl ze ook erkennen dat het juist deze medicatie is die vermeden of afgebouwd kan worden. Heel wat van deze voorgeschreven medicatie wordt op een dagelijkse manier ingenomen. De patiënt voelt zich daar goed bij en wil hier ook niets aan veranderd zien. (38) Huisartsgerelateerde factoren Geleidelijke opbouw van medicatie Volgens de artsen groeit polyfarmacie geleidelijk aan, waardoor niet altijd evenveel aandacht aan deze problematiek wordt gegeven. Voor elke nieuwe klacht wordt een nieuwe therapie opgestart zonder eigenlijk grondig het medicatieschema te evalueren. De artsen ervaren dat ze niet altijd even kritisch zijn en deze routineaanpak kan één van de oorzaken zijn waarom polyfarmacie zo vaak voorkomt. Patiënten blijven hun voorgeschreven medicatie innemen (ze voelen zich er ook goed bij), terwijl er niet geëvalueerd of afgebouwd wordt: Het aantal medicijnen groeit traag aan. Er is ergens een klacht, er komt een medicament bij en dat behouden we, terwijl het gestopt zou kunnen worden na een bepaalde tijd en het is toch aan ons als arts om dat dan toch te proberen afbouwen (43) Coördinerende rol Huisartsen vinden dat er een belangrijke taak voor hen weggelegd is als coördinerende arts. De huisarts moet regelmatig de medicatielijst kritisch herevalueren en routines doorbreken. Bij het opstarten van een nieuwe therapie dient de arts na te gaan of dit essentieel is en verantwoord af te bouwen wat niet echt noodzakelijk is. Artsen zijn zich ook bewust van het feit dat niet alle symptomen behandeld moeten worden, maar moeten rekening houden met de algemene gezondheidstoestand en de kwaliteit van het leven van de patiënt. Prioriteitenlijst Huisartsen suggereren dat een prioriteitenlijst van medicatie een handig hulpmiddel zou kunnen zijn. Het is ook belangrijk om bij elke consultatie alert te zijn voor hernieuwingen van voorschriften en om er toch even bij stilstaan of er al dan niet afgebouwd kan worden. EBM-gerelateerde factoren Richtlijnen Huisartsen voelen ook de druk van richtlijnen om preventief voor te schrijven, hoewel de nadelen van polyfarmacie niet altijd opwegen tegen de voordelen van het individuele medicament. Als je de richtlijnen volgt dan moet je preventief werken. Er komen dan al snel zes extra medicamenten bij (36) Als je kijkt naar de richtlijnen wat je moet voorschrijven na een infarct; strikt genomen moet je zes medicamenten voorschrijven Ergens moet je een lijn trekken van wat wetenschappelijk bewezen is en wat haalbaar is in de praktijk (49) Geneesmiddeleninteractie Huisartsen beseffen dat er een verhoogd risico is op interactie. De arts dient hier continu aandacht aan te besteden. Toch is het voor de huisarts soms moeilijk een overzicht te bewaren van de interactiemogelijkheden. Ze vinden het niet vanzelfsprekend om een onderscheid te maken tussen de medische condities of symptomen gerelateerd aan nevenwerkingen. Farmacologische kennis Artsen ervaren hierbij ook een farmacologisch kennistekort. De informatie waarover ze beschikken, is niet altijd coherent of parate kennis. 107

4 We hebben niet altijd een goed zicht op de interactie, wat een zeer groot probleem is. Ten eerste is daar niet veel over gekend en ten tweede, als die informatie gekend is, dan zit ze nog niet altijd in ons hoofd, het is allemaal niet zo evident... (26) Specialistgerelateerde factoren Verschillende voorschrijvers Een van de redenen waarom polyfarmacie zo n complex probleem is in onze gezondheidszorg, is volgens de huisartsen omdat er vaak meer dan één voorschrijver is. Onverantwoord voorschrijven kan het gevolg zijn van een gebrekkige communicatie tussen artsen in een verschillende setting of ook tussen specialisten onderling. Ouderen hebben vaak verschillende chronische aandoeningen en hebben nood aan meerdere medicatie. Ze worden vaak opgenomen in het ziekenhuis. Daarom is een regelmatig evaluatie van hun behandeling nodig. De huisarts ziet hier een belangrijke taak voor zichzelf door de patiënt regelmatig op te volgen en dus te beschermen. De huisarts ziet de patiënt in zijn totaliteit. De specialist heeft vaak geen tijd om de volledige medicatielijst van de patiënt te bespreken. De huisarts kan contact opnemen met de specialist Maar het is een zware taak hoor om het beheer van de geneesmiddelen komende uit verschillende disciplines op je te nemen (12) Totaalbeeld Het is belangrijk om bij een ziekenhuisopname het medicatieregime van de patiënt te herbekijken. Huisartsen vinden het belangrijk om een coördinerende rol te hebben. Door hun vertrouwelijke arts-patiëntrelatie hebben ze een totaalbeeld van de patiënt in zijn omgeving en dit in tegenstelling tot de specialist die naar de patiënt kijkt vanuit zijn discipline. Deze taak wordt door de huisarts als zeer moeilijk ervaren en dit geeft ook een weerslag op hun werkbelasting. Als huisarts bekijk je de patiënt wat breder, je ziet hem meer vanuit zijn eigen leven. Specialisten bekijken de zaken toch wat eenzijdiger. Ik denk dat het belangrijk is dat er ergens één hoeder is die coördineert en die kijkt of de pneumoloog niks voorschrijft dat de cardiologische toestand van de patiënt kan beïnvloeden (41) Bespreking Rol van de huisarts Deze studie benadrukt enkele visies en percepties van huisartsen over polyfarmacie. De percepties van deze belangrijke groep voorschrijvers is tot op heden weinig onderzocht. De literatuur en ook onze respondenten geven aan dat de huisartsensetting een ideale setting is om irrationeel voorschrijven aan te pakken 16. Huisartsen zijn juist gepositioneerd om een totaalbeeld te hebben van de gezondheid van hun patiënt en om een overzicht te bewaren van het geneesmiddelenregime 16. Huisartsen erkennen het probleem van polyfarmacie in hun oudere populatie en ook de rol die ze hebben om dit probleem aan te pakken. Toch voelen ze zich in grote mate hulpeloos om dit probleem op te lossen. Huisartsen hebben geen kant-en-klare oplossing voorhanden. Motiveren van de patiënt Het is belangrijk om aan te geven dat huisartsen problemen ervaren op verschillende niveaus. Eén van die barrières situeert zich op patiëntenniveau. Huisartsen vinden dat de patiënt een medeverantwoordelijkheid draagt. In hun opinie zou het goed zijn om alle medicatie te schrappen waarvoor geen duidelijke indicatie is. Patiënten daarentegen willen niet altijd afstappen van hun chronische medicatie 17. Dit is een gekend probleem, in het bijzonder voor hypnotica 18. Kennis alleen zal dit probleem niet oplossen voor huisartsen. Ze hebben nood aan vaardigheden en hulpmiddelen om hun vertrouwen te versterken zodanig dat ze patiënten kunnen motiveren om hun medicatie af te bouwen. Motivationele strategieën kunnen hierbij een handig educatief hulpmiddel zijn. Ook verpleegkundigen of apothekers kunnen hierbij een ondersteunende rol hebben. Stimuleren van de therapietrouw Therapietrouw hangt sterk samen met het aantal in te nemen geneesmiddelen 8,9. Volgens de huisartsen is therapietrouw en het stimuleren hiervan één van de belangrijkste uitdagingen. Huisartsen geven ook aan dat ouderen in het bijzonder zeer gevoelig zijn voor nevenwerkingen en interacties, hoewel deze vermeden kunnen worden 19. Onze respondenten verwijzen niet naar specifieke strategieën om deze interacties en nevenwerkingen te verhinderen. Toch hebben onderzoekers al verschillende hulpmiddelen ontworpen om huisartsen te ondersteunen. Enkele voorbeelden van deze detectiehulpmiddelen zijn de Beers criteria 20, START 19, NO TEARS 21, ACOVE 22. Jammer genoeg zijn deze hulpmiddelen niet echt praktisch te gebruiken in de dagelijkse praktijk, omdat ze te veel tijd in beslag nemen en te complex zijn. Momenteel wordt verder gewerkt om gebruiksvriendelijke hulpmiddelen te ontwikkelen 19. Goede samenwerking en communicatie Er is nood aan een eenvoudige aanpak zoals een goede samenwerking met gespecialiseerde apothekers of peers voor medicatiereview 23. Een andere barrière bevindt zich op het niveau van management. Huisartsen bespreken ook hun eigen aandeel in polyfarmacie. Ze ervaren dat ze vaak niet kritisch genoeg zijn wanneer ze een nieuwe therapie opstarten. Ze zien een belangrijke rol voor hen weggelegd om het medicatieregime van hun patiënten te bewaken en te evalueren. De huisarts is meestal de voorschrijver, maar toch wordt vaak medicatie gestart of aangepast in de tweede lijn. In België en ook in andere Europese landen werkt de specialist relatief onafhankelijk en zonder doorverwijzing van de huisarts

5 Een recente studie uit de VS heeft aangetoond dat de incidentie van contra-indicaties van geneesmiddelen direct gelinkt kan worden aan het aantal voorschrijvende artsen 25. Deze studie toont ook aan dat huisartsen weigerachtig stonden om een behandeling te wijzigen die werd opgestart door een collega 26. Daarom is een goede communicatie tussen de betrokken actoren cruciaal 7. Beperking van preventieve geneesmiddelen Meerdere respondenten geven aan dat EBM-richtlijnen bijdragen tot polyfarmacie. Dit is ook beschreven in de literatuur 18, 27,28. Een combinatie van verschillende geneesmiddelen wordt aanzien als de gouden standaard voor de behandeling van een aandoening. Er wordt veel belang gehecht aan het voorschrijven van bepaalde medicatie als een preventiemiddel. Bij ouderen wegen de nadelen hiervan vaak niet op ten opzichte van de voordelen gezien hun leeftijd en polypathologie. Dit is in tegenstelling met een richtlijn die specifiek de behandeling van één aandoening beschrijft. Nood aan ondersteuning De respondenten geven ook een kennistekort aan. Er is een gebrek aan opleiding voor geriatrische farmacotherapeuten 26. In de literatuur worden verschillende strategieën besproken om het voorschrijfgedrag te optimaliseren zoals een educatieve aanpak, computerondersteunende programma s, medicatiereview door klinische apothekers, geriatrische ondersteuning of een multidisciplinaire aanpak 23,29. Toch zijn er nog maar weinig effectieve strategieën ontwikkeld om het voorschrijven bij ouderen te verbeteren 23. Bij het opzetten van interventies voor huisartsen is het belangrijk om te weten dat het verhogen van de kennis en informatie onvoldoende zal zijn. Er is nood aan een attitude- en gedragsverandering en hulpmiddelen hiervoor. Besluit Huisartsen wijzen erop dat polyfarmacie een belangrijk probleem is in hun oudere populatie. Ze zien een belangrijke rol voor zichzelf in het optimaliseren van de medicatie voor hun patiënten. Toch zien zij geen kant-en-klare oplossing voor polyfarmacie. De beperkte opties die huisartsen voorhanden hebben, geeft hen een gevoel van machteloosheid om het probleem aan te pakken. Er is behoefte aan simpele, gebruiksvriendelijke hulpmiddelen om de huisarts te ondersteunen bij farmacotherapeutisch advies. Verder onderzoek in dit domein om het voorschrijfgedrag bij ouderen te optimaliseren zal zich moeten richten op praktische hulpmiddelen en rekening moeten houden met het gevoel van hulpeloosheid bij de huisartsen. Literatuur 1 Aronson JK, Henderson G, Webb DJ, Rawlings MD. A prescription for better prescribing. BMJ 2006;333: Stewart RB, Moore MT, May FE, Marks RG, Hale WE: A longitudinal evaluation of drug use in an ambulatory elderly population. J Clin Epidemiol 1991;44: Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systemic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging 2003;20: Veehof LJG, Stewart RE, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de Jong B. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Family Practice 2000;17: Beijler H, Blaey CD. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24: Heath I. Never had it so good? Multiple health problems in elderly people. BMJ 2008;336: Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD. Prescribing for older people. BMJ 2008; 336: Goulding MR. Inappropriate medication prescribing for elderly ambulatory care patients. Arch Intern Med 2004;164: Fields TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med 200;161: Moreira T. Sleep, health and the dynamics of biomedicine. Social Science and Medicine 2006;63: Sandelowski M. Whatever happened to qualitative description? Res Nurs Health 2000;23: Patton MQ. Qualitative evaluation of research methods. Sage, 1990 Newbury Park California. 13 Sandelowski M. Sample size in qualitative research. Research in Nursing & Health 1995;18: Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004;24: Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative Health research 2005;15: Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. American Journal of medicine 1996; Gurwitz JH, Rochon P. Improving the quality of medication use in elderly patients. Arch Intern Med 2002;162: Gottlieb S. Inappropriate drug prescribing in elderly people is common. BMJ 2004;329: Ryan C, O Mahony D, Kennedy J, et al. Appropriate prescribing in the elderly: an investigation of two screening tools, Beers criteria considering diagnosis and independent of diagnosis and improved prescribing in the elderly tool to identify inappropriate use of medicines in the elderly in primary care in Ireland. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2009;34: Mark H, Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Int Med 1997;57: Lewis TL. Medication Review for the 10-Minute Consultation: The NO TEARS Tool. Geriatric Aging 2005;8: Wenger NS, Shekelle PG and the ACOVE Investigators. Assessing Care of Vulnerable Elders: ACOVE Project Overview. Ann Intern Med 2001;135: Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, Hanlon JT. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimized? Lancet 2007;370: Junius-Walker U, Theile G, Hummers-Pradier E. Prevalence and predictors of polypharmacy among older primary care patients in Germany. Fam Pract 2007;24: Green JL, Hawley JN, Rask KJ. Is the number of prescribing physicians an independent risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? Am J Geriatr Pharmacother 2007;5: Larson EB. General internal medicine at the crossroads of prosperity and despair: caring for patients with chronic diseases in an ageing society. Ann Intern Med 2001;134: Gurwitz JH. Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Review. Arch Intern Med 2004,164: Jackson SH, Mangoni AA, Batty GM. Optimization of drug prescribing. Review. Br J Clin Pharmacol 2004;57: Straand J, Fetveit A, Rognstad S, et al. A cluster-randomized educational intervention to reduce inappropriate prescription patterns for elderly patients in general practice The prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study. BMC Health Services Research 2006;