Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten"

Transcriptie

1 Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten 2/2014 3/Intraoculaire lenzen; geel versus kleurloos 22/Dua s layer: anatomie cornea opnieuw gedefinieerd? 9/Diagnosing Meibomian Gland Dysfunction 25/Casus: correctie hoge myopie, astigmatisme en meridionale sferische aberratie met lenzen Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

2 VISUS 2/ Colofon Anne Neefjes-Faber VOORWOORD Intraoculaire lenzen; geel versus kleurloos Iris Kok, BOptom, en Irene van Meer, BOptom Visus 2 juni 2014 Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) A.J. Buster-Franc, BOptom K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Neefjes - Faber, BOptom F.L.H. Huizing-Chapel, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus GK Weert Tel: Fax: Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat ZG Deventer Tel: Fax: Lijst van adverteerders Bausch & Lomb (pag. 16 en 17) Genzyme (pag. 32) Simovision (bijsluiter) Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN). Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus. Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet. Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar 32,00 bij verzending binnen Nederland en 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd. Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per , waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt. Techniek staat voor niets Misschien kent u dat wel, de klant of patiënt die verwonderd zit te kijken naar alle apparatuur waar de optometrist mee werkt. De techniek staat voor niets is een uitdrukking die ik vaak hoor. Al deze techniek is natuurlijk mooi, maar uiteindelijk moet de optometrist zelf interpreteren wat hij ziet en dat is niet altijd eenvoudig. Dat blijkt uit het overzichtsartikel van Sigrid Müller over het herkennen van plekjes op het netvlies. Ook onze klanten hebben in het dagelijks leven te maken met de voortschrijdende technologische ontwikkelingen. Fabrikanten proberen hun producten aantrekkelijk te maken door hoge resoluties bij de nieuwste 4K televisie en een gebogen scherm van een OLED- tv. Is dit echt een toevoeging voor de consument of gewoon pure marketingstrategie? Hoeveel pixels per inch een oog kan onderscheiden hangt af van de visuele mogelijkheden van de gebruiker en de afstand tot het televisiescherm. Een ketting is immers zo sterk als de zwakste schakel. De optometrist kan de klant hierbij wel helpen door bijvoorbeeld een goede bril of contactlens aan te meten met de meest optimale correctie. Over de kwaliteit van kijken met verschillende typen intraoculaire lenzen gaat het winnende afstudeerartikel van Irene van Meer-Hijlkema en Iris Kok. Correctie van hoge myopie, astigmatisme en meridionale sferische aberratie met zachte contactlenzen is het onderwerp van John de Brabander en Frenne Verbakel. Kennis van de fysiologie is nodig om nieuwe technologie toe te passen en dat we nog niet alles weten is recentelijk weer duidelijk geworden bij het ontdekken van een nieuwe laag in de cornea. Hierover schrijft Korine van Dijk in deze Visus. Al deze ontwikkelingen zijn interessant, maar we willen daarbij niet vergeten dat er ook nog steeds een groep mensen is die al deze luxeproblemen niet kennen en zelfs geen toegang hebben tot de meest basale oogzorg. Daarom willen we in deze Visus ook weer aandacht schenken aan de goede doelen die basiszorg voor deze mensen bereikbaar maakt. Dat we nog niet alles weten is recent weer duidelijk geworden Alles bij elkaar een boeiende inhoud, ik wens u veel leesplezier INHOUD Intraoculaire lenzen; geel versus kleurloos Bestuurscolumn Diagnosing Meibomian Gland Dysfunction Afscheidsinterview Anton Verezen Vlekken in het netvlies Boekbespreking Dua s layer: anatomie van de cornea opnieuw gedefinieerd? Kort nieuws: OVN Afstudeerprijs 2014 Annemieke Coops Fellow EAOO Casus: correctie van hoge myopie, astigmatisme en meridionale sferische aberratie met zachte contactlenzen Van het net geplukt Goede doelen: The Optical Foundation Agenda Iris Kok en Irene van Meer zijn in 2013 afgestudeerd als optometrist aan de Hoge school Utrecht. In januari 2014 hebben zij de OVN Afstudeerprijs gewonnen voor hun artikel, dat hier in ingekorte vorm wordt gepubliceerd. Iris is twee dagen in de week werkzaam in het Phaco Centrum te s Hertogenbosch en drie dagen bij Oogwereld Dorst in Zaltbommel. Irene werkt als optometrist bij Stutvoet Optiek in Harderwijk en daarnaast geeft zij 2,5 dag les aan de Hogeschool Utrecht. Welk type intraoculaire lens biedt de beste kwaliteit voor het functioneren van de retina? In deze literatuurstudie wordt onderzoek gedaan naar de verschillen tussen kleurloze en geel-getinte intraoculaire lenzen (IOLs). De onderzochte factoren zijn: bescherming van de retina, invloed op de visuele waarneming en het circadiaanse ritme. De hoofdvraag van het onderzoek is: welk type intraoculaire lens biedt de beste kwaliteit voor het functioneren van de retina: de gele of de standaard IOL. Key words Intraocular lens, visual performance, retinal ganglion cells, melatonin, circadian rhythm. Lichtspectrum Het lichtspectrum (figuur 1) bestaat uit ultraviolette straling (UV-straling) en zichtbaar licht tot 780 nanometer (nm.). UV-straling, violet en blauw licht van 400 tot 450 nanometer zijn het meest schadelijk voor de retina. 1,8,13,18 Figuur 1: Lichtspectrum 23 Fotoreceptoren In de retina bevinden zich drie typen fotoreceptoren: de kegeltjes, de staafjes en de intrinsiek lichtgevoelige retinale ganglioncellen, ook wel iprgcs genoemd. 17 De staafjes en de kegeltjes zetten met behulp van rhodopsine en iodopsine licht via een fotochemisch proces om in elektrische signalen. Het fotopisch zien, het zien bij goede verlichting, wordt verzorgd door de kegeltjes. De maximale gevoeligheid van de kegeltjes ligt rond de golflengte van 555 nanometer. De staafjes zijn verantwoordelijk voor het scotopisch zien, het zien in het donker. De maximale gevoeligheid van de staafjes ligt bij de golflengte van 506 nanometer. Het mesopisch zien is het overgangsgebied tussen het fotopisch en scotopisch zien. 17 Bij veroudering neemt de scotopische gevoeligheid door vermindering van het aantal staafjes af. De scotopische gevoeligheid is afhankelijk van blauw licht. Wanneer het blauwe licht door de IOL wordt geblokkeerd zou dit theoretisch een nadelig effect hebben op de scotopische gevoeligheid. 17 Circadiaans ritme Het circadiaans ritme is een 24-uurs cyclus die invloed heeft op onder andere slaap- en waakritme en hormoonafgifte. 5 De aanpassing van het circadiaans ritme door externe lichtfactoren wordt photoentrainment genoemd en dit wordt in gang gezet door melanopsine. 3 Belangrijk voor het circadiaans ritme is de suprachiasmatische nucleus (SCN), een verzameling van zenuwcellen aan de voorkant van de hypothalamus. De SCN stimuleert de epifyse om het hormoon melatonine aan te maken. 22 Melatonine is een hormoon dat uit serotonine wordt geproduceerd en invloed heeft op slaap en emotie. 11,14 In figuur 2 is het transport van de stimuli voor productie van melatonine en de invloed van licht schematisch weergegeven. s Nachts is de aanmaak van melatonine hoog en bij daglicht neemt deze af.

3 VISUS 2/ VISUS 2/ Figuur 2: Productie melatonine 24 RGC = retina ganglioncellen, RHT = retina hypothalamus tractus, SCG = ganglion cervicale superior Resultaten 1. Wat zijn de verschillen in absorptie van optische stralen tussen de natuurlijke ooglens en intraoculaire lenzen? In het onderzoek van Mainster (2006) is gekeken naar de invloed van IOLs op de bescherming van de retina, melatonine suppressie, scotopische en melanopsine gevoeligheid. Hierin zijn de transmissiespectra van diverse lenzen vergeleken met de natuurlijke ooglens van drie leeftijden. Uit grafiek 1 is op te maken dat UV-straling door alle filters wordt geblokkeerd. Een standaard IOL blokkeert een tiende van een 53-jarige natuurlijke lens. Een blauw blokkerende IOL blokkeert bijna evenveel blauw licht als een 4-jarige natuurlijke ooglens, de helft van een 53-jarige en een derde aan blauw licht van een 75-jarige natuurlijke ooglens. gevonden (OR 1,4; 95% CI 0,8 2,4%). Uit de onderzoeken van Kovacević et al. (2010), Kovacević et al. (2008), Cugati et al. (2006) en Freeman et al. (2003) komt naar voren dat pseudofakie geen significant verhoogd risico is op de ontwikkeling van LMD. Uit het onderzoek van Baatz et al. (2009) blijkt dat cataractextractie geen risicofactor is voor de progressie van vroege naar neovasculaire LMD. ^ ^ dpt. blokkeren statisch significant meer blauw licht dan een IOL van +10 dpt. (Alcon p= <0,0001 en Hoya p= 0,0131). Bij de getinte IOLs van Kowa zijn geen significante verschillen gevonden met betrekking tot sterkte en blokkade van blauw licht. Lichtgevoelige ganglioncellen en melanopsine In 2002 is ontdekt dat de iprgcs het fotopigment melanopsine bevatten. Melanopsine wordt gestimuleerd door blauw licht. Hierdoor ontstaat een niet-visuele stimulus met informatie over de pupilgrootte en de productie van melatonine. De iprgcs hebben een hogere drempelwaarde dan de kegeltjes. De effectiviteit van blootstelling aan licht voor de iprgcs hangt af van de intensiteit, duur, spectrum en timing ten opzichte van de fase van het circadiaans ritme. 22 Leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie (LMD) Zonlicht is een belangrijk risicofactor voor het ontwikkelen van LMD. 8,13 Vermoedelijk hebben cataractextractie, blauwe iriskleur en blootstelling aan UV-straling een verhoogde kans op het ontwikkelen van LMD. 12 Tabel 1: Overzicht van artikelen over of pseudofakie een risicofactor is voor de ontwikkeling van LMD. De retrospectieve studies hebben gebruik gemaakt van medische dossiers. Figuur 3: IOLs in de sterkte van +10, +20 en +30 dpt. De IOLs zijn afkomstig van Alcon, Hoya en Kowa. 21 De conclusie van Tanito et al. (2010) is dat standaard IOLs de transmissie van het blauwe licht in vergelijking met afake ogen met 60% verminderen. De geel getinte IOLs verminderen van het overgebleven blauwe licht 17 tot 56% extra (p <0,0001). Natuurlijke bescherming van het oog De cornea en lens houden UV-straling tegen tot een golflengte van respectievelijk 300 en 400 nanometer. 17 Naarmate men ouder wordt hopen zich in de lens gele chromoforen op, door deze vergeling wordt de natuurlijke bescherming verhoogd tot 500 nanometer. 16,4 Intraoculaire lenzen (IOLs) Sinds 1980 wordt er gebruik gemaakt van IOLs die een UVfilter bevatten. 12 Sinds 1990 zijn er gele IOLs verkrijgbaar die zowel UV-straling als blauw licht blokkeren. 21 Materiaal en Methode In dit literatuuronderzoek zijn de artikelen gezocht met behulp van de databank PubMed. De volledige artikelen zijn verkregen met behulp van ScieneDirect, Omega en Google Scholar. De belangrijkste zoektermen zijn lenses, intraocular [or] lens implantation, intraocular [or] phakic intraocular lenses [and] ultraviolet protection en retinal ganglion cell [and] intraocular lens. De exclusiecriteria zijn: artikelen ouder dan 2002, artikelen over glaucoom, OCT, gezichtsvelden, cornea crosslinking, refractiechirurgie en artikelen geschreven in andere talen dan Engels en Nederlands. Grafiek 1: Blokkade van optische straling door natuurlijke lenzen en diverse IOLs. Alle IOLs hebben een sterkte van 20 dpt Wat is de invloed van pseudofakie op LMD? Tijdens een cataractextractie staat het oog bloot aan een hoge lichttoxiciteit waardoor de ontwikkeling van LMD mogelijk verhoogd wordt. 16 Voor het beantwoorden van de bovenstaande deelvraag zijn vier artikelen vergeleken (tabel 1). Freeman et al. (2003) vergeleken drie populatie gebaseerde studies met elkaar: de Salisbury Eye Evaluation (SEE), de Proyecto VER (PVER) en de Baltimore Eye Survey (BES). Er zijn respectievelijk 2.520, en personen onderzocht. In alle drie de studies is gekeken naar de ontwikkeling van geen naar vroege LMD en van vroege naar late LMD. De gemiddelde leeftijd in de SEE is 73,5 jaar, in de PVER is dat 56,9 jaar en in de BES 58,9 jaar. Freeman et al. (2003) hebben geconcludeerd dat cataractchirurgie geassocieerd kan zijn met een verhoogde prevalentie van late LMD. Echter de odds ratio (OR) zijn niet statistisch significant. Het hebben van ernstige cataract wordt ook geassocieerd met een mild verhoogde prevalentie 3. Geeft een geel getinte intraoculaire lens meer bescherming tegen schade aan de retina door blauw licht dan een standaard intraoculaire lens? Volgens Mukai et al. (2009) hebben getinte IOLs een beschermende invloed op de retina. In dit onderzoek is gekeken naar toename van lactaatdehydrogenase (LDH) door kunstmatig zonlicht welke ontstaat door schade aan het retina pigment epitheel (RPE). LDH zijn enzymen die als gevolg van oxidatie waterstof onttrekken uit zuurstof. 11 De gele IOL absorbeert het blauwe licht, waardoor de foto-oxidatie wordt gereduceerd en dit geeft een remmend effect op de productie van LDH. Kara-Junior et al. (2011) hebben de onderzoeksgroepen vijf jaar gevolgd om te beoordelen of er retina-afwijkingen optreden na een cataractextractie. Volgens de onderzoekers is er geen significant verschil tussen de standaard en de gele IOL. De onderzoekers geven aan dat de intensiteit van het zon- of kunstlicht wellicht invloed heeft op de beschadiging van de retina. Tabel 2: Bescherming van diverse type filters tegen schade van blauw licht. LDH = lactatedehydrogenase. De gebruikte standaard IOLs in Artigas et al. (2011) zijn MA60BM, MZ60BD, Aphakia AC 205, IOLTECH E4T, Physiol Uit het onderzoek van Tanito et al. (2010) blijkt dat bij toename van sterkte van diverse getinte IOLs de gele van late LMD, maar ook hier is geen significant verschil kleur intenser wordt (figuur 3). De getinte IOLs van +30 Hydriol 60C. In Tanito et al. (2010) is de t-test gebruikt. >>

4 VISUS 2/ VISUS 2/ Samengevat laten de vergeleken onderzoeken in tabel 2 zien dat de gele lens een goede bescherming geeft tegen blauw licht. Tanito et al. (2010) geven aan dat een gele IOL statisch significant meer blauw licht blokkeert ten opzichte van afake ogen. Mukai et al. (2009) geven aan dat de gele IOL een mindere schade aan het RPE geeft dan een standaard IOL. Conclusie Natuurlijke lens versus intraoculaire lens De cornea en de lens zijn verantwoordelijk voor de bescherming tot 380 nm., dit wordt door de toename van gele chromoforen verhoogd tot 500 nm. IOLs blokkeren minder blauw licht dan de natuurlijke ooglens. 4. Welke invloed hebben gele getinte intraoculaire lenzen op de visuele waarneming: contrastgevoeligheid, kleurenzien en visus? In diverse onderzoeken is gekeken of gele lenzen invloed hebben op de contrastgevoeligheid, het kleurenzien en de visus. De gebruikte artikelen zijn verwerkt in tabel 3. Contrastgevoeligheid Neumaier-Ammerer et al. (2010) hebben geen significante verschillen geconstateerd bij onderzoek naar contrastgevoeligheid mét en zonder glare. Ook in de andere onderzoeken zijn geen significante verschillen gevonden. Kleurenzien Neumaier-Ammerer et al. (2010) heeft het kleurenzien gemeten met drie lichtintensiteiten: 10, 100 en 1000 lux. Bij 10 lux maken de patiënten met een gele IOL meer fouten dan met een standaard IOL (p= 0,0015). In het onderzoek van Greenstein et al. (2007) is in één oog een gele IOL en in het andere oog een standaard IOL geplaatst. De controlegroep bestaat uit negen fake patiënten met een bril zonder en vervolgens mét een geel filter. Zowel tussen de pseudofake als de fake patiënten zijn geen significante verschillen gevonden. Ook de overige onderzoekers hebben geen significante verschillen gevonden. 7,13 Visus Uit alle onderzoeken blijkt dat een geel getinte intraoculaire lens geen invloed heeft op de gezichtsscherpte. 7,9,13,19 Wanneer blauw licht een schadelijk effect heeft op de retina, dan bieden gele IOLs iets meer bescherming dan de standaard IOL Tabel 3: Een overzicht van de visuele waarneming tussen gele en standaard intraoculaire lenzen. 5. Welke invloed heeft een IOL op het circadiaanse ritme? De absorptie van melanopsine en de gevoeligheid van melatonine suppressie hebben de gevoeligheidspiek beide in het blauwe lichtspectrum, respectievelijk bij 480 en 460 nanometer. De dominante golflengte in de lucht is 477 nm. en is daarmee de belangrijkste stimulus voor melanopsine. 22 Brøndsted et al. (2011) hebben gekeken naar de invloed van de IOLs en de natuurlijke ooglens op de circadiaanse photoentrainment. Donorlenzen van 29 personen tussen de 18 en 76 jaar zijn vergeleken met vijf IOLs. Hieruit blijkt dat de blauw blokkerende IOLs overeenkomen met een natuurlijke ooglens van 15 tot 22 jaar. De standaard en violet blokkerende lenzen hebben een hogere transmissie dan de natuurlijke lens. Volgens Revell & Skene (2010) kan het circadiaanse ritme verstoord raken door de blokkade van het blauwe licht. De onderzoekers van Sletten et al. (2009) hebben geen verstoringen in het circadiaanse ritme aangetroffen ten gevolg van de ouder wordende ooglens. 20 Bij dit onderzoek zijn geen IOLs gebruikt. De conclusie van Schmoll et al. (2011) is dat licht niet alleen noodzakelijk is voor de visuele waarneming, maar ook voor de regulatie van het circadiaanse ritme. Grafiek 2: Afname ten opzichte van de standaard IOL van scotopische gevoeligheid, melanopsine gevoeligheid en melatonine suppressie bij verschillende filters (Mainster, 2006). In grafiek 2 is de afname van melatonine suppressie, scotopische en melanopsine gevoeligheid waar te nemen bij natuurlijke lens en blauw blokkerende IOLs in vergelijking met een standaard IOL. Bij de IOLs is er een kleinere afname dan bij de natuurlijke lens. De standaard IOL geeft een betere gevoeligheid dan een 4-jarige ooglens. De photoentrainment is het beste te herstellen door het plaatsen van een standaard IOL. 17 Discussie Zwakke punten Bij zowel Baatz et al. (2009), Cugati et al. (2006) en Greenstein et al (2007) zijn de leeftijdsverschillen tussen de onderzoeksen de controlegroep groot. Het onderzoek van Cugati et al. (2006) is uitgevoerd in Australië, waardoor er rekening gehouden moet worden met de breedtegraad. De ontwikkeling en progressie van LMD kan ook komen door andere risicofactoren dan zonlicht, hier wordt in een aantal onderzoeken geen rekening mee gehouden. 15,16 Sterke punten In het onderzoek van Tanito et al. (2010) wordt de vergelijking gemaakt tussen IOLs van diverse sterktes en van verschillende leveranciers. De onderzoekers van Cugati et al. (2006) hebben gebruik gemaakt van een follow-up van tien jaar. Eigen onderzoek De diverse gebruikte onderzoeken zijn niet optimaal met elkaar te vergelijken aangezien er gebruik is gemaakt van diverse meetapparatuur en typen IOLs (fabrikanten, materiaal, sterkte). Bovendien wordt de sterkte van de IOLs vaak niet genoemd. Pseudofakie en leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie Uit dit onderzoek is niet vast te stellen of pseudofakie een risicofactor is voor de progressie en/of het ontwikkelen van LMD. 2,6,15 Bescherming Uit de onderzoeken is niet gebleken of er daadwerkelijk schade aan de retina ontstaat door blauw licht. Twee onderzoeken geven aan dat gele IOLs een betere bescherming geven dan de standaard lenzen. Visuele waarneming In één onderzoek is bij het kleurenzien onder mesopische omstandigheden een niet klinisch relevant verschil gevonden. In de overige onderzoeken zijn geen significante verschillen gevonden in de contrastgevoeligheid, kleurenzien en visus. Hieruit is te concluderen dat bij de visuele waarneming geen verschil is tussen het gebruik van een standaard of een gele IOL. Circadiaans ritme De absorptie van melanopsine en de gevoeligheid van melatonine suppressie hebben de gevoeligheidspiek beide in het blauwe lichtspectrum. Voor stimulering van melanopsine is dit blauwe licht noodzakelijk. Bij een verminderde transmissie van blauw licht door een natuurlijke lens wordt de circadiaanse photoentrainment eerder verstoord. De IOLs zorgen voor een grotere transmissie van blauw licht ten opzichte van de natuurlijke lens. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat er geen significant verschil aanwezig is tussen de standaard IOL en de blauw blokkerende IOL. Functie retina Uit dit onderzoek blijkt dat er geen klinisch relevante verschillen zijn tussen de gele en standaard IOL op het gebied van visuele waarneming en het circadiaanse ritme. Gekeken naar de bescherming van de retina is op dit moment nog niet bewezen of blauw licht schade geeft aan de retina. Wanneer blauw licht daadwerkelijk een schadelijk effect heeft op de retina, dan bieden gele IOLs iets meer bescherming dan de standaard IOL. Literatuur op aanvraag

5 VISUS 3/ Bestuurscolumn VISUS 2/ Oranje boven! Pauline Heus, vice-voorzitter OVN Diagnosing Meibomian Gland Dysfunction Carolina M.E. Kunnen, BOptom, B.ApSc (orthoptics) Onlangs beleefde Nederland de eerste Koningsdag. Dorpen en steden kleurden oranje en met muziek, vrijmarkt, sport en spel werd de verjaardag van de koning uitbundig gevierd. De afgelopen weken kleurde Nederland opnieuw oranje tijdens het WK voetbal in Brazilië. Zodra het maar even kan, trekt men de oranje kleding uit de kast en wordt er met elkaar feest gevierd, massaal. Tijdens Koningsdag werd mr. Pieter van Vollenhoven geïnterviewd door de NOS en hij had een verklaring voor de feestelijke sfeer die heerste: Mensen die geen zin hebben, zie je hier niet. Stelt u zich nu eens voor dat het overgrote deel van de Nederlandse bevolking geen zin zou hebben in het oranjefeest. Dan blijft er weinig van de viering van Koningsdag over: al doet de organisatie nog zo haar best, indien er niemand meedoet, dan wordt het nooit wat. Hetzelfde is het geval met de OVN. Een vereniging staat of valt met de inbreng en het meedoen van de leden. In de wandelgangen hoor ik leden wel eens zeggen: de OVN moet dit regelen of de OVN zou dat moeten doen. Degenen die zoiets zeggen, beseffen niet dat zijzelf de OVN zijn. Het bestuur zet de grote lijnen uit, maar als niemand meedoet, dan komen we nergens. Als voorbeeld noem ik de contacten tussen optometristen en huisartsen. Natuurlijk moet de OVN op bestuursniveau met de huisartsenvereniging praten (en doet dat ook), maar dat neemt niet weg dat het uitermate belangrijk is dat er ook op regionaal en lokaal niveau contacten worden gelegd tussen optometristen en huisartsen. Op en rond de werkvloer gebeurt het namelijk en niet alleen aan de bestuurstafel. Gelukkig zijn er binnen de OVN behoorlijk wat actieve leden en daar zijn we als bestuur uiteraard heel blij mee. Op dit moment werkt een deel van deze leden aan het vormgeven van het nieuwe beleidsplan voor de periode Op de Algemene Ledenvergadering (ALV) van 2 juni jl. heeft u hier meer over kunnen horen. Over de ALV gesproken, ook dat is bij uitstek een moment waarop u als lid uw stem kunt laten horen, ideeën kunt aandragen of kritische vragen kunt stellen. Voor leden die op een meer structurele basis betrokken willen zijn bij het beleid van de OVN, is er plaats in één van de commissies (Beroepsbelangen, Onderwijs & Opleiding, Kwaliteitsontwikkeling, PR & Voorlichting) of in het bestuur. Daarnaast zijn er uiteraard nog de redactie van Visus, de Klachtencommissie Optometrie en de expertisegroepen. Zoals gezegd, zonder betrokken leden zou de OVN weinig voorstellen. Een vereniging staat of valt met de inbreng en het meedoen van de leden Sinds vorig jaar is het voor leden makkelijker om dicht bij huis actief mee te doen met de OVN, want in alle regio s zijn de Kwaliteitskringen van start gegaan. Middels de Kwaliteitskringen kan aan kwaliteitsbevordering worden gedaan, kunnen regionale contacten worden aangehaald (bijvoorbeeld met huisartsen) en kan de OVN met de leden communiceren. En wat het bestuur betreft blijft deze communicatie niet bij eenrichtingsverkeer naar de leden toe. Wij horen namelijk graag wat er bij u leeft en welke goede ideeën u met ons wil delen. Daar worden wij met z n allen beter van. De OVN zijn wij allemaal. Doe daarom mee en dan maken we er iets moois van met z n allen, mét of zonder oranje outfit! Carolina is currently finishing her PhD at the Brien Holden Vision Institute and University of New South Wales in Australia. Carolina s research investigates dry eye symptoms in relation to meibomian gland dysfunction (MGD). In this article she looks at new ways to diagnose MGD. Carolina studied optometry at the Hogeschool Utrecht and graduated in 2003 followed by orthoptics which she finished in In addition to her studies, she is the chairperson of a non-government organisation, The Optical Foundation. It is believed that MGD is one of the leading causes of dry eye disease Keywords Meibomian gland dysfunction, dry eye disease, meibography, contact lenses, meibum One of the leading ocular conditions in optometry practice is dry eye. More optometrists are prescribing therapies for ocular surface diseases than ever before. Dry eye also affects our contact lens wearers, and about 30% to 50% of contact lens wearers report comfort problems that manifest as dry eye symptoms. Dry eye symptoms can lead to contact lens intolerance and discontinuation of contact lens wear. It is estimated that the contact lens industry loses about 4 billion every year as a result of people discontinuing their contact lens wear. However, the need for contact lenses is rising as the rate of myopia dramatically increases. Myopia currently affects 1.5 billion people globally, including 4 million people in the Netherlands 1.* New generation contact lenses have enormous potential to control the progression of myopia. It is, therefore, crucial to optimise contact lens comfort, so more people can benefit from them. It is believed that meibomian gland dysfunction (MGD) is one of the leading causes of dry eye disease. The high prevalence of MGD results in many MGD patients presenting to optometry practices; however, this condition is still frequently overlooked. The impact that dry eye has on a patient s health should not be underestimated. As optometrists, we need to diagnose these patients in a timely fashion and help them manage their ocular surface disease. As Professor Kelly Nichols previously mentioned in her work: Management of MGD as a component of dry eye disease will become a defining and value-added service in optometric clinical practice 2. To understand MGD, it is important to understand what healthy meibomian glands are and how they work. Meibomian glands are sebaceous glands located in the eyelid. Sebaceous glands are small glands that secret an oily matter to lubricate and waterproof that particular area. The lower eyelid contains about meibomian glands, and the upper eyelid contains about glands. A single meibomian gland exists of a long central duct surrounded by acini (figure 1). The central duct opens on the eyelid margin. This opening is called the meibomian gland orifice. Figure 1: A single meibomian gland, showing the orifices, central duct, ductule and acini 3. *This article was originally written for an Australian audience, the original statistic was for Australia, but has been adapted for the Netherlands.

6 VISUS 2/ VISUS 2/ Production of Meibum How do the glands produce meibum? The process starts in the acini of the glands. The acini are surrounded by a basal membrane and filled with meibocytes. Meibocytes are a special type of sebaceous glands, which follow a holocrine secretion mode. That means that from the basal cells at the peripheral margin, meibocytes start producing and accumulating lipids in their cytoplasm. This production causes the meibocytes to grow bigger and as a result, the cells get pushed more towards the centre of the acini. The cell reaches full maturity and during this process the cell nucleus undergoes shrinkage and disintegration. When the meibocyte reaches the gland ductules, full disintegration of cell membrane occurs. What is left is a lipid droplet, which is called meibum. This happens to hundreds of cells at the same time. The process from basal cell to mature meibocytes takes approximately 9 days in mice. Acini in humans are larger in diameter and filled with more cells, therefore this number might be slightly different in humans. Because of the constant production of meibocytes, the lipid gets pushed towards the duct and eventually towards the opening of the gland in the eyelid margin. It is not only the constant push that is responsible for delivering meibum towards the opening of the gland; the action of the orbicularis muscle (located at the outside of the tarsal plate) and the Riolan s muscle (which surrounds the top part of the gland) also play a role in delivering lipid to the eyelid margin. It is suggested that during every blink these muscles give pressure to the glands and help drive the lipids out of the glands. The exact mechanism is still unknown, but there are suggestions that the muscles work in a milking action 3. When the meibum reaches the orifices, it spreads out over the anterior surface of the preocular tear film and prevents tear evaporation 4,5. The lipid layer of the tear film can be divided into non-polar and polar lipids. Non-polar lipids are hydrophobic ( water-fearing ) and polar lipids are hydrophilic ( water-loving ). The non-polar lipids represent approximately 90% of the tear film, whereas polar lipids only represent 4.5% of the lipid layer 6. Although the amount of polar lipids appears low, it is thought to be critical for tear film stabilisation 7. Regardless of the importance of this layer, there has been much controversy about its content and in particular the amount and consistency of phospholipids produced in human meibum 8,9. Several earlier studies 10,11 reported the appearance of phospholipids in meibum; however, later reports indicate either much lower amounts or a complete absence. Further work 9 suggests that there might be other sources for phospholipids in the tear film. Possibilities include the conjunctiva, cornea, lacrimal glands and cellular debris 9. It may be therefore that contamination of meibum samples can explain this controversy surrounding phospholipids in meibum. MGD Defined Understanding how healthy meibomian glands work, brings us to the next question: what is MGD? The definition of meibomian gland dysfunction as stated by the International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction 15 is as follows: Meibomian gland dysfunction (MGD) is a chronic, diffuse abnormality of the meibomian glands, commonly characterized by terminal duct obstruction and/or qualitative/quantitative changes in the glandular secretion. It may result in alteration of the tear film, symptoms of eye irritation, clinically apparent inflammation, and ocular surface disease. Which patients are most likely to develop MGD? Depending on the study, the prevalence of MGD is reported variously from 3.5% to 70%, with a higher prevalence in Asian populations 15. Research indicates that aging influences the structure and/or function of meibomian glands 16 as MGD is more frequent diagnosed in older patients. Sex steroid hormones, such as androgen, have an effect on the lipid production of sebaceous glands in the body, and appear to exert a similar effect on the meibomian glands. It is hypothesised that androgen deficiency and menopause are correlated with MGD. Up to 90% present patients with ocular rosacea present with eyelid changes, such as MGD. Further, there are positive correlations between MGD and Sjögren s syndrome, cholesterol levels, psoriasis, atopy, hypertension, and benign prostatic hyperplasia 16. There is a clinical impression that contact lens wear is associated with MGD, but when diagnosing patients with anterior blepharitis, demodex folliculorum and dry eye disease, it should be kept in mind by the clinician One of the most important factors in diagnosing MGD is asking if the patient is suffering from dry eye that MGD is frequently present as well. Finally, some medications are associated with MGD. Good eyelid examination is important in patients who use antiandrogens, medication to treat benign prostatic hyperplasia, postmenopausal hormone therapy, antihistamines, antidepressants, and retinoids 15. carried out clinical diagnosis of 53 eyes from people diagnosed with MGD and compared these with 60 eyes from people without MGD. Results indicated that lid margin abnormalities are frequently observed in patients with MGD. The lid margin was categorised in four lid margin abnormalities; irregular lid margin, vascular engorgement, plugged meibomian gland orifices and anterior or posterior replacement of the mucocutaneous junction. This research indicated that lid margin abnormality was equal to comfort score as a powerful tool in differentiating MGD from the normal population 17. A common way to diagnose MGD is to assess the expressibility of the meibomian glands. Factors such as the degree of ease with which meibum is expressed, and the colour of meibum were developed as indicators. There are several ways to express meibomian glands and they differ in the relative ease with which they can be applied by the investigator and the amount of discomfort inflicted on the patient. A common a way to express meibomian glands in optometry practice is to apply gentle pressure to the eyelid with the thumb (figure 2A). Meibomian glands will yield meibum and the meibum quality and expressibility can be assessed. Although this is a very easy method, the optometrist should be careful with the amount of pressure used against the eyelid. If more pressure is needed to express the glands, cotton buds can be used (figure 2B). One cotton bud is placed on the inside of the lower eyelid margin and the other on the outside, just below the eyelashes. The cotton buds are gently squeezed together to express the meibum. This method is easy to perform, however, patients do complain about discomfort during this procedure. Nowadays, commercial tools are available to express meibum, such as the Korb meibomian gland (Korb MGE) (figure 2C). The Korb MGE consists of a spring-loaded plunger housed in a hand-held surround that permits steady, gentle pressure to be applied to the eyelid. The Korb MGE is placed below the eyelash line of the lower eyelid and held in this position for 10 seconds. With this technique, approximately 8 glands are expressed simultaneously. The advantage of the Korb MGE is that is gives a standard force of 1.25g/mm² to the eyelid. This force was chosen, because it lies in the range between a spontaneous blink and forced eyelid closure 18. The standard force allows the optometrist to compare expressibility between patients. Again, when more pressure is needed to express glands, a fourth method can be used; meibomian gland forceps (figure 2D). Several forceps can be ordered to express meibomian glands. The area of the lid exposed to the pressure is similar to that of the Korb MGE being approximately 8 glands at a time. Whichever method the optometrist chooses to use, after expression of the glands the following assessments can be performed. When using a constant force with all methods described above, the meibum quality can be assessed with the use of the following grading scale 19 : 0 clear meibum, 1 cloudy meibum, 2 cloudy meibum with debris (granular), 3 thick, like toothpaste. The thumb, cotton buds and meibomian gland forceps can also be used to assess the expressibility of the glands with the use of the following grading scale 17 : 0 clear meibum easily expressed, 1 cloudy meibum expressed with mild pressure, 2 cloudy meibum expressed with more than moderate pressure, 3 meibum not expressed even with hard pressure. The Korb MGE method is not suitable for this assessment, because it applies a constant force. A study conducted by Ibrahim et al. showed significant higher grades of expressibility in MGD patients compared to the control group suggesting that it was harder to express meibum in the MGD patients 20. However, a study from Arita et al. showed that the meibum score was poor at differentiating patients with obstructive MGD from normal subjects. This outcome is surprising, as MGD is typically characterised by stagnation of meibum secretion. Possible reasons for this lack of differentiation for meibum score in this study could be that pressure in this particular study was given on the centre of the eyelid, while most distinguishing changes are observed at the nasal and temporal regions 17. Furthermore, research showed that around only 45% of meibomian glands are active at a given time. Korb and Blackie confirmed this finding with the use of the Korb MGE. The results of their study showed that the nasal glands are most active, followed by the central glands and as last, the temporal glands 18. If only a proportion of the glands are actively secreting meibum at one time, it Diagnosis and Assessment How do we currently diagnose patients with MGD? One of the most important factors in diagnosing MGD is asking if the patient is suffering from dry eye. Research shows that symptom score has the highest power to differentiate patients with MGD from normal subjects 17. Several questionnaires have been developed in the past to quantify comfort, but to date there is no specific questionnaire targeting MGD. Another important factor in diagnosing MGD is assessment A B C D of the eyelid margin. A study conducted by Arita et al., Figure 2: Expressing meibum with the thumb (A), cotton buds (B), Korb Meibomian Gland Evaluator (C), Meibomian Gland Forceps (D). >>

7 VISUS 2/ VISUS 2/ may be difficult to differentiate between glands that are not expressible for physiological reasons or because of MGD 18. As many optometrists would agree, MGD is sometimes not easily detectable. Blackie et al. described this phenomenon as nonobvious obstructive meibomian gland dysfunction (NOMGD) 5. NOMGD is a hyposecretory disorder resulting in inadequate lipid for the formation of the lipid layer, in contrast to MGD which is a hypersecretory disorder with obvious signs of infection and inflammation 5. Meibography Although the diagnostic tools described above help the optometrist with diagnosing MGD, it is still a challenging job and many instances of MGD go undiagnosed. New tests have been developed over the years to improve diagnosis. One of those relatively new techniques is non-contact meibography, first reported by Arita et al. in ,19. Meibomian glands are infrared hyper-reflective and meibomian gland appearance can be documented with non-invasive meibography after eversion of the eyelids. Partial or complete loss of the meibomian glands can be monitored using a non-contact meibographer that uses an infrared filter and an infrared charge-coupled device video camera. Nowadays, commercially available meibographers are on the market 21,22. An example of a healthy eyelid and an unhealthy eyelid are shown in figure 3. Figure 3: An example of a healthy eyelid (right) and an unhealthy eyelid (left) using non-contact meibography. How can optometrists assess meibography images? There is, as yet no gold standard in assessing meibography images 23. Although, Arita et al. observed various meibomian gland changes in patients with obstructive MGD, such as gland shortening, distortion, dilation, cut off in the middle, and hairpin-loop-like changes 17, most grading scales developed for this purpose only assess meibomian gland dropout. Several grading scales to assess dropout have been developed. The grading scales differ from 4-point scales to 5-point scales, grading the proportion of partial glands or meibomian gland dropout 17,19, An example of a meibography grading is shown in figure 4. How is meibomian gland dropout related to MGD? As mentioned above, the study conducted by Arita et al., 53 eyes Figure 4: Five point meibography grading scale developed by Pult and Riede-Pult 24. of people diagnosed with MGD were compared with 60 eyes from people without MGD. Non-contact meibography was used to observe meibomian glands. Partial or complete loss of the meibomian glands was scored using the following grades (meibo-score) for each eyelid: 0 no loss of meibomian glands, 1 lost area was less than one third of the total area meibomian glands, 2 lost area was between one third and two thirds of the total area of meibomian glands, and 3 lost area was over two thirds of the total meibomian gland area. The meibo-scores were summed for the upper and lower eyelids and correlated with ocular symptom score, lid margin abnormality score, meibum score, SPK score, tear film breakup time (BUT), and the Schirmer value 17. The results from this study showed a significantly higher meibo-score for obstructive MGD patients compared to controls 17. This was confirmed by Ibrahim et al., who also showed significant meibomian gland loss in MGD patients compared to the control group 20. Further, the meibo-score correlated significantly with lid margin abnormality and meibum expression scores. The authors recommended, based on their findings, that optometrists should use ocular symptoms, the lid margin abnormality score, and meibo-score to diagnose MGD and obstructive MGD should be suspected when any 2 of the 3 scores are abnormal 17. Another study from the same group conducted in 2010 showed that the meibo-score was able to differentiate MGD patients from patients with aqueous deficiency dry eye patients 26. Not only can meibography and meibomian gland dropout differentiate MGD patients from normal patients and aqueous deficiency dry eye patients, it also appears that contact lens wear influences the meibo-score. A study conducted by the same author, shows that contact lens wearers have a significantly greater degree of meibomian gland dropouts than non-wearers. Arita et al. suggest that the meibomian gland loss is one of the underlying mechanisms for contact lens-related dry eye. It shows that the effects of contact lens wear on meibomian glands are significantly greater in the upper eyelids compared to the lower eyelids 19. Interestingly, there was no significant difference between RGP lenses and hydrogel contact lens wearers but the duration of contact lens wear was significantly associated with the meibo-score 19. Optometrist are not unfamiliar with the use of grading scales, however, a study has shown that although there is a reasonable within-reader agreement and the between-reader agreement is fair to moderate, training seems necessary to ensure reliable and valid measures in agreement in meibography grading 27. For this reason, there is an interest in more objective measures. Currently, automated systems are being developed to ensure objective measures which will not only give more detailed information about the proportion of meibomian gland coverage, but also information about meibomian gland width and length as well as the orientation of the glands 21,22,24,28,29. Confocal Microscopy Another relatively new method employed to image meibomian glands is the use of an in vivo laser scanning confocal microscope (figure 5). The Tomo-Cap of a HRT II Corneal Rostock Module (Heidelberg Engineering) can be placed against the lower eyelid margin behind the eyelash line, before the mucocutaneous junction 30,31. A study from Matsumoto et al. showed that eyes with a higher meibo-score in meibography had a significantly lower meibomian gland acinar unit density and a significant enlargement of acinar unit diameter. Also, patients with a higher expressibility score had a significantly lower acinar unit density and greater acinar unit diameters in confocal microscopy 32. According to the authors, acinar unit density and diameter are two promising new confocal microscopy parameters, which will aid in the diagnosis and evaluation of meibomian gland dysfunction. Figure 5: In vivo laser scanning confocal microscopy image, central duct surrounded by acini. Conclusion Diagnosing MGD remains challenging, however, new diagnostic tools will extend the knowledge of meibomian gland function, morphology and associated symptoms, which will aid our understanding and contribute to better management of MGD. The development of meibography image analysis and confocal microscopy appears essential for better understanding of MGD, with the ultimate goal of improving care for MGD and dry eye patients across the world. This will, in turn, benefit optometrists and contact lens practitioners in their daily practice when managing their dry eye patients, resulting in improved quality of life for dry eye patients and reduced rate of dropout in contact lens wearers. Reprinted with kind permission from Mivision Ophthalmic Journal. Originally printed in Mivision Sep 13. Issue 83 References 1. Group EDPR. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Archives of ophthalmology. 2004;122(4): Nichols KK. Approaching MGD With Science. Optometric Management Knop E, Knop N, Millar T, Obata H, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(4): Foulks GN, Bron AJ. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification, and grading. Ocul Surf. Jul 2003;1(3): Blackie CA, Korb DR, Knop E, Bedi R, Knop N, Holland EJ. Nonobvious Obstructive Meibomian Gland Dysfunction. Cornea. Sep Lam SM, Tong L, Yong SS, et al. Meibum lipid composition in Asians with dry eye disease. PloS one. 2011;6(10):e Green-Church KB, Butovich I, Willcox M, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Tear Film Lipids and Lipid Protein Interactions in Health and Disease. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2011;52(4): Panaser A, Tighe BJ. Function of lipids their fate in contact lens wear: An interpretive review. Contact Lens and Anterior Eye Butovich IA, Millar TJ, Ham BM. Understanding and analyzing meibomian lipids-a review. Current eye research. 2008;33(5-6): Shine WE, McCulley JP. Meibomianitis: polar lipid abnormalities. Cornea. 2004;23(8): Sullivan BD, Evans JE, Cermak JM, Krenzer KL, Dana MR, Sullivan DA. Complete androgen insensitivity syndrome: effect on human meibomian gland secretions. Archives of ophthalmology. 2002;120(12): Borchman D, Foulks GN, Yappert MC, Ho DV. Temperature induced conformational changes in human tearlipids hydrocarbon chains. Biopolymers. 2007;87(2 3): Butovich IA, Uchiyama E, Pascuale MAD, McCulley JP. Liquid Chromatography Mass Spectrometric Analysis of Lipids Present in Human Meibomian Gland Secretions. Lipids. 2007;42(8): Butovich IA, Uchiyama E, McCulley JP. Lipids of human meibum: Massspectrometric analysis and structural elucidation. Journal of lipid research. 2007;48(10): Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(4): Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB, Tong L, Uchino M, Nichols KK. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on the epidemiology of, and associated risk factors for, MGD. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(4): Arita R, Itoh K, Maeda S, et al. Proposed diagnostic criteria for obstructive meibomian gland dysfunction. Ophthalmology. Nov 2009;116(11): e Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnosis subcommittee. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(4): Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. Mar 2009;116(3): Ibrahim OM, Matsumoto Y, Dogru M, et al. The efficacy, sensitivity, and specificity of in vivo laser confocal microscopy in the diagnosis of meibomian gland dysfunction. Ophthalmology. Apr 2010;117(4): Arita R, Suehiro J, Haraguchi T, Shirakawa R, Tokoro H, Amano S. Objective image analysis of the meibomian gland area. British Journal of Ophthalmology Srinivasan S, Menzies K, Sorbara L, Jones L. Infrared imaging of meibomian gland structure using a novel keratograph. Optometry & Vision Science. 2012;89(5): Pult H, Nichols JJ. A review of meibography. Optometry & Vision Science. 2012;89(5):E760-E Pult H, Riede-Pult B. Comparison of subjective grading and objective assessment in meibography. Contact Lens and Anterior Eye Nichols JJ, Berntsen DA, Mitchell GL, Nichols KK. An assessment of grading scales for meibography images. Cornea. 2005;24(4): Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Tomidokoro A, Amano S. Efficacy of diagnostic criteria for the differential diagnosis between obstructive meibomian gland dysfunction and aqueous deficiency dry eye. Japanese journal of ophthalmology. 2010;54(5): Nichols JJ, Berntsen DA, Mitchell GL, Nichols KK. An assessment of grading scales for meibography images. Cornea. May 2005;24(4): Ban Y, Shimazaki-Den S, Tsubota K, Shimazaki J. Morphological Evaluation of Meibomian Glands Using Noncontact Infrared Meibography. The ocular surface Koh YW, Celik T, Lee HK, Petznick A, Tong L. Detection of meibomian glands and classification of meibography images. Journal of biomedical optics. 2012;17(8): Villani E, Canton V, Magnani F, Viola F, Nucci P, Ratiglia R. The Aging Meibomian Gland: An In Vivo Confocal Study. Investigative Ophthalmology & Visual Science Villani E, Beretta S, De Capitani M, Galimberti D, Viola F, Ratiglia R. In vivo confocal microscopy of meibomian glands in Sjögren s syndrome. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(2): Matsumoto Y, Sato EA, Ibrahim OM, Dogru M, Tsubota K. The application of in vivo laser confocal microscopy to the diagnosis and evaluation of meibomian gland dysfunction. Molecular vision. 2008;14:1263.

8 VISUS 2/ VISUS 2/ Afscheid Anton Verezen als voorzitter OVN Mariska Blokdijk Na zes jaar voorzitter te zijn geweest van de OVN, is Anton Verezen maandag 2 juni tijdens de Algemene Ledenvergadering in Nieuwegein afgetreden. Het bestuur zal binnenkort bepalen wie zijn opvolger wordt. Met Anton Verezen blikken we in dit interview terug op de periode dat hij aan het roer stond van de Optometristen Vereniging Nederland. Ik ben altijd een bestuursman geweest, zegt Anton Verezen. Toen ik 22 was zat ik al in het bestuur van de toneelvereniging. Op mijn vakgebied heb ik bijvoorbeeld in het bestuur gezeten van de Nederlandse Vereniging voor Revalidatie bij Slechtzienden en van de Low Vision Research Group van de Association for Research in Vision and Ophthalmology, de ARVO. Feike Grit wist dat ik bestuurlijke ervaring had, ik denk dat hij me daarom heeft gepeild om bestuurslid van de OVN te worden. Het bestuur heeft me vervolgens gevraagd de rol van voorzitter op me te nemen. Zo gaat dat, het bestuur wordt gekozen door de leden en vanuit hun midden kiezen de bestuursleden een voorzitter. Het is volgens Anton de taak van de voorzitter om richting te geven aan de weg die de vereniging bewandelt om de doelstellingen te bereiken. Als voorzitter stippel je de route uit die overeenstemt met een visie. Mijn idee is dat de optometrist meer en meer een beroepsbeoefenaar wordt in de eerstelijns gezondheidszorg. Tegelijk is er ook een plaats voor de optometrist in de tweedelijns oogzorg, in het team op de polikliniek oogheelkunde. De optometrist zal verder groeien in het ontdekken van oogafwijkingen, zodat nog meer een screenende functie, een filterfunctie bekleed kan worden in de oogzorg. Het onderscheid tussen pluis en niet-pluis is verlaten, er wordt van de optometrist verwacht dat hij een optometrische diagnose stelt. OPTOMETRIST MOET HEEL VEEL OGEN ZIEN Wat de voormalige voorzitter betreft is de werkplek van de optometrist niet zo van belang. Als de optometrist maar heel veel ogen ziet, dan ga je namelijk een steeds betere optometrische diagnose stellen. Dat kan op zich heel goed in een optiekzaak, het gaat erom hoe groot de optometriepraktijk is. Er zijn mooie voorbeelden van innovatieve optiek/ optometriebedrijven, waar de optometrist de hele dag bezig is met dan weer een contactlenscontrole, dan weer iemand met diabetes en vervolgens een glaucoomscreening. Ik had wel gehoopt dat er in de afgelopen zes jaar meer optiekondernemers zouden zijn geweest die de optometrie in hun bedrijf een plaats hadden gegeven. Er zijn inderdaad nogal wat hindernissen, het geijkte verhaal is natuurlijk dat het optometrisch onderzoek niet wordt vergoed. Maar is dat een valide reden? Wanneer een optometrist een cliënt helpt bij het oplossen van zijn kijkproblemen of een onderzoek doet dat ernstig visusverlies in de toekomst kan voorkomen, dan is het aan die ondernemer om uit te leggen waarom zijn optometrie niet gratis is. We hebben de afgelopen zes jaar gepleit voor het opzetten van aparte optometrieafdelingen, waar een bedrag wordt berekend voor de diensten van de optometrist. Het vergoedingenverhaal is ingewikkeld, geeft Anton toe. Een bezoek aan een optometrist in een optiekzaak wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar, een bezoek aan een optometrist in een ziekenhuis wel, omdat die optometrist onder supervisie van een oogarts werkt. In deze constructie, die bij de patiënt vaak vragen oproept, is de oogarts verplicht contact met de patiënt te hebben gehad, al is het maar een handdruk. Een beetje vreemde regeling, waarbij de oogarts nog steeds niet veel taken volledig kan delegeren. Over dit onderwerp worden discussies en onderhandelingen gevoerd, waar Anton als voorzitter van de OVN ook aan heeft deelgenomen. Als voorzitter ben je veel bezig met beroepspolitieke zaken, overleggen met andere organisaties in de oogzorg. Toen ik aantrad had de OVN niet op regelmatige basis een officieel overleg met het NOG op de agenda staan. Ik ben daar en misschien wel omdat ik als eerste optometrist lid werd van het NOG mee begonnen. We werken tenslotte in hetzelfde veld en met elkaar praten is altijd veel beter dan over elkaar praten. Met respect voor elkaars kennis en kunde wordt de oogzorg alleen maar beter. KEUZE VOOR KWALITEIT IN HET WERKVELD Gevraagd naar zaken waar hij zich de afgelopen zes jaar mee bezig heeft gehouden, noemt Anton als eerste de herstructurering van de vereniging. De omschakeling van een op optometrische taken gerichte structuur, naar de structuur met commissies en kwaliteitskringen die we nu hebben. Met de kwaliteitskringen hebben we echt een keuze gemaakt om de kwaliteit in het werkveld verder omhoog te krijgen door intercollegiaal overleg. Bij de onderverdeling in commissies hebben we bredere items genomen dan voorheen, zoals onderwijs, kwaliteitsontwikkeling, PR en beroepsbelangen. De commissies vormen de laag net onder de bestuurslaag, waar we als bestuur naar kunnen delegeren. De vakgroepen hebben we bij de herstructurering los gelaten, maar die gaan we terughalen omdat we merken dat daar toch behoefte aan is. Het PGO, het Plan Geïntegreerde Oogzorg, is een tweede belangrijk item geweest. Dat plan is met de drie beroepsgroepen - oogartsen, optometristen en orthoptisten - opgesteld. Het heeft heel veel tijd gekost, maar het is wel iets dat we hebben bereikt. Trots is Anton Verezen ook op het glaucoomproject dat er nu is. Optometristen doen al heel lang aan glaucoomscreening, maar nu wordt er samen met oogartsen actief gescreend op glaucoom, aan de hand van gezamenlijk opgestelde richtlijnen. Dat is een hele stap vooruit. OVN IS ER VOOR ALLE OPTOMETRISTEN Er zijn ook dingen niet gelukt. We hoopten dat we nascholingscursussen zouden kunnen gaan geven in samenwerking met oogartsen, vertelt Anton. Daar is vrij lang aan gewerkt, de plannen waren klaar om ten uitvoer te brengen, maar uiteindelijk was het voor de oogartsen toch een brug te ver om optometristen uit de eerste lijn daarbij te halen. Het is ook moeilijk, want sommige optometristen specialiseren zich bijvoorbeeld in contactlenzen en houden zich niet veel meer met algemene optometrie bezig, waardoor de parate kennis en ervaring afnemen. Wie weinig optometrisch onderzoek doet, kan dat eigenlijk beter aan zich voorbij laten gaan en naar een collega doorverwijzen. Ik zeg niet dat contactlenzen aanpassen en controleren geen optometrie zou zijn, het is juist een belangrijk onderdeel van de optometrie. Als OVN zijn we er voor alle optometristen, of ze nou in de eerste of de tweede lijn werken, in low vision of in contactlenzen. Ach, er komt misschien een tijd dat die nascholing samen met oogartsen wel lukt. Het zijn zaken waar zijn opvolger zich mee bezig mag gaan houden. Het is tijd om weer eens te wisselen, ik ben één keer herkozen en heb er twee periodes van drie jaar op zitten. Het is tijd voor nieuwe ideeën en gedachten. Bang dat hij in een gat gaat vallen is Anton niet. Ik denk wel dat ik tijd over zal hebben, al blijf ik natuurlijk mijn gewone werk als low vision specialist doen. Ik werk voor het low vision bedrijf Elvea van Peter Derksen op verschillende locaties in het land. En wie weet ga ik op den duur wel weer een bestuursfunctie vervullen. Zo zou ik het erg leuk vinden om bijvoorbeeld in de European Academy Of Optometry een bijdrage te kunnen leveren aan het op de EU-kaart zetten van optometrie. Het uitdagende daarbij is om harmonisatie te bereiken, want in de vele landen van de EU zijn de kennis en bevoegdheden van de optometrist sterk verschillend. BETER FOUTEN VOORKOMEN DAN VERHELPEN En hoe wil Anton Verezen dat men zich hem herinnert als voorzitter van de OVN? Hopelijk merkt men dat we in de afgelopen periode meer wetenschappelijk, medisch en evidence-based zijn gaan denken en werken. Dat niet iedereen het op zijn eigen manier doet, maar dat er meer structuur is met richtlijnen en protocollen. Zelf is hij heel gestructureerd, vindt hij. Misschien ben ik dat wel geworden door fouten te maken. Want een fout oplossen is zoveel meer werk dan een fout voorkomen. Je kunt beter Het is tijd voor nieuwe ideeën en gedachten van te voren alles goed checken, dan er naderhand achter komen dat er iets fout is gegaan. Gestructureerd, gecontroleerd werken bespaart zo veel problemen, ergernis en tijd. In Amerika is die manier van werken heel normaal, want als je daar een fout maakt word je meteen aangeklaagd en mag je als het even tegen zit een paar miljoen betalen en je beroep niet meer uitoefenen. In ieder geval werpt het vruchten af en worden er door het checklist protocol minder medische fouten gemaakt. En dat is een goede ontwikkeling. Tenslotte wil Anton Verezen het bestuur en alle andere vrijwilligers van de OVN bedanken voor hun inzet, alle leden bedanken voor het in hem gestelde vertrouwen en wenst hij zijn opvolger veel succes.

9 Advertentie Biotrue ONEday getest in klimaatkamer Voldoet aan de zuurstofbehoefte van het open oog Advertentie Mensen hebben behoefte aan contactlenzen met behoud van goed zicht en een goed comfort. Niet alleen bij het inbrengen, maar gedurende de gehele draagtijd. De industrie beweegt zich nu in die richting, met de nieuwe contactlenzen die op de markt zijn. Imiteert de werking van de lipidelaag in de tranenfilm We wilden alle ruis wegnemen De Universiteit van Valladolid in Spanje heeft een unieke faciliteit om contactlenzen te testen: een klimaatkamer speciaal ontwikkeld voor oogonderzoek. Een interview met prof. dr. María J. González-García over deze onderzoeksfaciliteit. In de lezing die ze gaf tijdens NCC 2014, betitelde María González de klimaatkamer van Valladolid als haar kindje. Het is geen verrassing voor wie weet hoeveel energie het heeft gekost om de kamer te ontwerpen. De Ocular Surface Group van het Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) van de Universiteit van Valladolid, is een groot multidisciplinair team waar optometristen, oogartsen, biologen, biochemici en technici samenwerken, vertelt ze. We hebben aan dit klimaatkamer project gewerkt sinds In het begin gebruikten we een faciliteit in de Architectuur School van de Universiteit van Valladolid, die werd gebruikt om het zogenaamde sick building syndrome te bestuderen. We hebben hen gevraagd om die kamer aan te passen naar onze wensen, maar we konden de luchtvochtigheid slechts verlagen tot 20 procent en de temperatuur stabiel houden op 22º C. Die kamer voldeed niet aan onze eisen. Daarom hebben we besloten een eigen kamer te bouwen, afgestemd op oogstudies. Deze klimaatkamer is in gebruik sinds We hebben eerst studies gedaan bij mensen met droge ogen. Daarover zijn sindsdien een proefschrift en een aantal onderzoeksartikelen gepubliceerd. In 2013 voltooiden we de eerste studie met contactlenzen. Betrouwbare informatie In haar proefschrift toonde María González aan dat een klimaatkamer onmisbaar is voor het verkrijgen van betrouwbare informatie over bepaalde oogproducten. En met zo n kamer gaat dat ook nog gemakkelijker. Wanneer je een product test, bijvoorbeeld een geneesmiddel of een contactlens, breng je dat aan op een oog. Maar dat oog is onderdeel van een persoon en die persoon verlaat je praktijk, die verblijft in de Evenaart het watergehalte van de cornea UV protectie * helpt, naast een zonnebril, de ogen te beschermen Zien in High Definition optics voor helder en scherp zicht gedurende de dag en avond loop van de dag op verschillende plaatsen (kantoor, auto, trein, buiten) en onderneemt verschillende activiteiten. Als de patiënt terugkomt, is hij blootgesteld aan diverse omgevingen. We wilden alle ruis wegnemen en zien wat er gebeurt. Daarom wilden we een gecontroleerde omgeving creëren, om alle metingen te kunnen uitvoeren in dezelfde omstandigheden. Stabiliteit van de tranenfilm In de klimaatkamer kunnen luchtstroom, luchtvochtigheid, temperatuur, luchtdruk en verlichting worden gecontroleerd. De luchtdruk was het moeilijkste van allemaal. Die druk is van invloed op de beschikbaarheid van zuurstof in het hoornvlies. Dat is een belangrijk aspect bij contactlensonderzoek. In onze kamer kunnen we de druk nu zo ver verlagen, dat het lijkt alsof je op meter hoogte bent. Maar daarvoor moesten we dikke, stalen wanden plaatsen. Op dit moment zijn er wereldwijd slechts een paar klimaatkamers van deze soort, maar ze zijn allemaal verschillend. Vanwege de kwaliteit van de onderzoeksfaciliteiten in Valladolid, vroeg Bausch+Lomb aan de Ocular Surface Group van IOBA om een studie uit te voeren met een nieuw biogeïnspireerd product: Biotrue ONEday lenzen. Deze lenzen hebben verschillende kenmerken die geïnspireerd zijn door het oog zelf. Een voorbeeld: het oppervlak van de lens bootst de lipidelaag van de tranenfilm na om uitdroging te voorkomen, zodat de lens vochtig blijft en daarmee de visus goed blijft. Het nieuwe hypergel materiaal van de Biotrue ONEday heeft een watergehalte van 78%, identiek aan de cornea. De lens voldoet hiermee aan de zuurstofbehoefte van het open oog en voelt uitermate comfortabel aan. Voor María González was het haar eerste ervaring met een bio-geïnspireerde contactlens. Vóór de studie had ze al de indruk dat bio-inspiratie een goede manier is om contactlenzen en andere producten voor het oog te ontwikkelen. Na de studie was ze volledig overtuigd. We hebben deze lens vergeleken met andere daglenzen en getest onder slechte omstandigheden. We wilden weten hoe de patiënt zich voelt als hij een lens op het oog zet en gedurende twee uur in een vliegtuigachtige omgeving verblijft, met haar echt droge atmosfeer. Wat mij het meeste is opgevallen, is de stabiliteit van de tranenfilm op de Biotrue ONEday contactlens en de lage graad van dehydratie. Als je water in de lens hebt, wil je niet dat het verdwijnt. Je moet het gewoon in de lens houden. Dat is een sterk punt van Biotrue ONEday. Maar deze lens presteerde ook op andere manieren goed: wij vonden een goed comfort en daarnaast een stabiele visus gedurende de gehele dag. Echt goed comfort María González is van mening dat comfort één van de grootste problemen is van de contactlensindustrie. Mensen hebben behoefte aan contactlenzen met behoud van goed zicht en een goed comfort. Niet alleen bij het inbrengen, maar gedurende de gehele draagtijd. De industrie beweegt zich nu in die richting, met de nieuwe contactlenzen die op de markt zijn. Ook goed zicht is een aspect van het comfortgevoel. Ik denk dat zicht direct gerelateerd is aan comfort. Als je een contactlens bij een patiënt in doet en hij ziet niet goed, zal hij zeggen: Ik vind deze lens niet lekker aanvoelen. Comfort gaat niet alleen over het plaatsen van een lens op het oog en die wel of niet voelen. Ze wil geen voorspellingen doen, maar María González denkt dat daglenzen de toekomst hebben. Het is één van de gezondste opties voor het oogoppervlak van contactlensdragers: elke dag een nieuwe contactlens, zodat de vorming van aanslag en het gebruik van conserveringsof reinigingsmiddelen wordt uitgesloten. Veel bedrijven zetten zich in om nieuwe materialen te ontwerpen, en de meeste daarvan zijn ontwikkeld in daglenzen. Deze nieuwe lens is weer een verdere stap in die richting. *UV absorberende contactlenzen zijn geen vervanging voor UV absorberende oogproducten Bausch & Lomb Incorporated. / geven handelsmerken aan van Bausch & Lomb Incorporated of haar dochterondernemingen. Andere product-/merknamen zijn handelsmerken van hun respectievelijke eigenaren. We werken direct met elkaar samen Prof. dr. María J. González-García behaalde haar OD-graad in 1992 en promoveerde op Vision Sciences in Ze is staflid en fulltime professor aan het Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), van de Universiteit van Valladolid (Spanje). Binnen de Kliniek van IOBA is ze directeur van de Contact Lens Unit, waar ze zich vooral bezighoudt met moeilijke contactlens passingen. María González besteedt een groot deel van haar tijd aan research, als onderzoeker binnen de Oogoppervlak Groep van IOBA. Deze groep bestaat uit oogartsen, optometristen, biologen, biochemici en technici. Bij research zijn dit soort groepen nodig, vertelt ze. We werken direct met elkaar samen, en doen onderzoek op drie belangrijke gebieden: droge ogen, oculaire allergie en contactlenzen. Haar onderzoek richt zich op contactlens tolerantie, met name in de context van veranderde milieuomstandigheden of reeds bestaande aandoeningen.

10 VISUS 2/ VISUS 2/ Vlekken in het netvlies Sigrid Mueller-Schotte, OD, MSc, FAAO Sigrid Mueller-Schotte begon haar carrière als Augenoptikermeisterin in 1997 in Duitsland. In 2000 heeft zij haar Doctor of Optometry diploma behaald aan het Pennsylvania College of Optometry (nu Salus University) in Philadelphia (VS) en heeft ze vervolgens een specialisatietraject in Primary Care Optometry afgerond bij The Eye Institute aldaar. In 2010 studeerde zij af aan de Universiteit Utrecht als Master of Science in Epidemiologie. Na werkzaam te zijn geweest in meerdere academische, klinische en commerciële settings in Duitsland, de VS en Nederland, is Sigrid sinds 2003 verbonden aan de afdeling oogzorg, Faculteit Gezondheidszorg, Hogeschool Utrecht. Sinds september 2011 is Sigrid werkzaam als onderzoeker bij het Lectoraat voor Verpleegkundige en Paramedische Zorg binnen het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening aan de Hogeschool Utrecht en doet ze onderzoek naar preventie van functieverlies bij ouderen. Daarnaast geeft Sigrid zowel nationaal als internationaal bijscholing en lezingen en is zij sinds 2009 betrokken bij het Board of Management en Board of Examiners voor het Europees diploma in Optometrie. Dagelijks onderzoekt de optometrist het netvlies om afwijkingen uit te sluiten of om mogelijke veranderingen bij chronische aandoeningen op te sporen. Het stellen van een (differentiële) diagnose is dan ook een belangrijk onderdeel van een opto metrisch onderzoek. Terwijl de anamnese de belangrijkste bron van informatie is, is een juiste beoordeling en interpretatie van normale en abnormale veranderingen noodzakelijk om een diagnose te stellen of uit te sluiten. Veranderingen in het netvlies kunnen ingedeeld worden aan de hand van de anatomische locatie, de bevinding of de onderliggende oorzaak. Kennis van de netvliesanatomie speelt hierbij een belangrijke rol. Afbeelding 1 laat de lagen van het netvlies en de locatie van de onderstaande afwijkingen zien. Een andere manier om veranderingen te beschrijven is de kleur van de afwijking: rode, geelwitte of donkere vlekken. In het vervolg zal aan de hand van de kleur en de anatomische locatie een manier van het opstellen van een differentiaaldiagnose uitgelegd worden. Afbeelding 1: Lagen van het netvlies met afwijkingen Rode vlekken in het netvlies Rode vlekken in het netvlies worden uitsluitend veroorzaakt door bloed als gevolg van lekkende bloedvaten. De vorm van de bloeding en de zichtbaarheid van om- of onderliggende structuren geven uitsluitsel waar in het netvlies de lekkage heeft plaatsgevonden. Retinale bloedingen zijn geen oculaire ziekte op zich, maar duiden op een oculaire manifestatie van een onderliggende vasculaire aandoening. Een uitzondering is een door tractie veroorzaakte scheur in anterieure bloedvaten (bv. als gevolg van achterste glasvochtloslating). In het algemeen geldt dat bloed in het netvlies verder onderzoek naar onderliggende chronische aandoeningen vereist. Het oculaire vaatsysteem kan onderverdeeld worden in: Het anterieure capillaire systeem (post-arteriolair) Het posterieure (diepe) capillaire bed (pre-venulair) Het anterieure capillaire systeem wordt aangetast door ziektes die de arteriële bloedsomloop veranderen, het diepe capillaire bed laat veranderingen zien als gevolg van veneuze aandoeningen of stagnatie van de bloedafvoer. Afhankelijk van de locatie van de bloeding kunnen meerdere typen bloedingen worden onderscheiden. Preretinale en vlamvormige bloedingen liggen in de oppervlakkige lagen van het netvlies. Dieper liggende bloedingen zijn dot- en blot-bloedingen, subretinale bloedingen, subretinale pigmentepitheel bloedingen en bloedingen die in alle lagen van het netvlies doordringen (full thickness). Glasvochtbloedingen zijn het gevolg van scheuren in de retinale vaten. Tabel 1 laat een overzicht van de primaire en secondaire chronische aandoeningen zien die per type bloeding moeten worden uitgesloten. Pre-retinale Vlam-vormige Diepe retinale Retro-vitrale / Intra-vitrale / bloedingen bloedingen bloedingen subhyaloidale bloeding intragel bloedingen Achterste Hypertensie Diabetes mellitus Achterste Vasculaire aandoeningen glasvochtloslating glasvochtloslating (diabetische retinopathie, Glasvochtbloeding Glasvochtbloedingen kunnen in twee varianten optreden: Retrovitrale (subhyaloidale) bloeding: Het verschil tussen een preretinale (zie boven) en de retro-vitrale bloeding is praktisch niet te zien, maar het verschil zit in de locatie: de preretinale bloeding ligt achter de membrana interna limitans, terwijl de retrovitrale bloeding tussen de membrana interna limitans en het achterste glasvochtmembraan ligt. Het klinisch beeld is identiek aan de preretinale bloeding met de uitzondering dat het bloed ook het glasvocht binnen kan dringen. Glasvochtbloedingen zijn vaak het gevolg van een achterste glasvochtloslating (PVD). Ze zijn felrood en bewegen mee bij oogbewegingen. Patiënten klagen over drijvende deeltjes of vliegjes. Middels een B-scan kan worden beoordeeld of het netvlies heeft losgelaten. Indien dit niet het geval is volstaat het regelmatig monitoren van de patiënt totdat de bloeding is opgelost. In geval van een netvliesloslating of scheur zijn een vitrectomie en netvliesoperatie nodig. In ieder geval moet de patiënt doorverwezen worden naar de retinaspecialist. De genezing duurt soms weken tot maanden. In het geval van intravitrale (intragel) bloedingen is bloed het gelei van het glasvocht binnen gedrongen. Het bloed stolt meestal snel en vormt klodders. De patiënt heeft last van drijvende deeltjes of vliegjes en afhankelijk van de locatie van de bloeding kan de visus verminderd zijn. Door de zwaartekracht zal het bloed op den duur in het inferieure glasvocht neerdalen en langzaam oplossen. Onderliggende netvliesstructuren zijn door de intravitrale bloeding verdekt en daarom niet zichtbaar. Ook hier is een B-scan nodig om het netvlies op scheuren te onderzoeken. Bij intravitrale bloedingen moet de patiënt doorgestuurd worden naar de retinaspecilalist. D-vorm aan (vlakke kant boven). Onderliggende retinastructuren zijn niet zichtbaar. De bloeding is donkerder aan de onderkant. Naarmate de bloeding verdwijnt, verandert de kleur van superieur naar inferieur van rood, naar geel naar wit. De tijd van resorptie hangt af van de grootte en de hoeveelheid bloed in het bloedzakje. Een preretinale bloeding wordt meestal niet behandeld omdat het vanzelf oplost. Belangrijk is de onderliggende oorzaak te vinden. Afbeelding 2: Preretinale bloeding Rode vlekken Vlamvormige bloedingen in het netvlies Vlamvormige bloedingen (afbeelding 1) bevinden zich ter worden uitsluitend Preretinale bloedingen hoogte van de zenuwvezellaag en duiden op een lekkage Preretinale bloedingen (afbeelding 2) treden op in de in de post-arteriolaire capillairen. De vlamvorm ontstaat veroorzaakt door membrana limitans interna en de zenuwvezellaag. Zij doordat het bloed zich langs de zenuwvezels verspreidt. bloed als gevolg worden veroorzaakt door een lekkage van de anterieure Vlamvormige bloedingen blijven vaak onopgemerkt door de capillairen en treden meestal in de achterpool op. Patiënten patiënt omdat het gezichtsvermogen niet aangedaan is. De van lekkende nemen een scotoom waar. Door de locatie en de invloed bloedingen lossen binnen enkele weken op. Vlamvormige bloedvaten van de zwaartekracht neemt de bloeding vaak een liggende bloedingen geven een gebied van hypoxie aan en treden >> venenocclusie) Diabetes mellitus Diabetes mellitus Stenose van de Trauma Netvliesloslating carotis interna (bij aequator) Hypertensie Bloedaandoeningen Anticonceptiepreparaten vasculaire aandoening Achterste glasvochtloslating op estrogeenbasis (diabetische retinopathie, vaatafsluitingen) Anemie Orale anticonceptie Hypertensie Netvliesscheur Intra-vitrale neovasculaire Leukemie Leukemie Netvliesloslatingen Trauma Valsava (hoesten / niesen) Anemie Idiopathie membranen Tabel 1: Overzicht van de onderliggende primaire en secondaire chronische aandoeningen per type bloeding

11 VISUS 2/ VISUS 2/ vaker in de achterpool dan in de periferie op. Ook voor dit soort bloeding is geen behandeling nodig, behalve behandeling van de eventueel onderliggende aandoening. Oculaire oorzaken kunnen zijn: oedeem van de papil, papillitis, anterieure ischemische opticopathie, papillophlebitis (venestamocclusie bij personen jonger dan 50 jaar), vene-occlusie en normale druk glaucoom. In deze context moeten twee bijzondere vlamvormige bloedingen genoemd worden: Roth spots (afbeelding 3) zijn vlamvormige bloedingen waarbij het centrum van de bloeding wit is. In het verleden werd gedacht dat deze vorm van bloeding een bacteriële oorzaak had en kenmerkend was voor bacteriële endocarditis. Nader onderzoek heeft uitgewezen dat de Roth spot bij verschillende aandoeningen kan optreden. Inmiddels is bekend dat het witte centrum meestal veroorzaakt wordt door een Cotton wool spot, maar andere oorzaken zoals fibrine, leukocyten, leukemische cellen en fibrine zijn in de literatuur beschreven. De differentiële diagnose omvat dan ook ernstige anemie, leukemie, bacteriële endocarditis, lupus erythematose, auto-immuunziekten, bindweefselziekten, diabetes mellitus en multipel myeloom (Ziekte van Kahler). Drance- of splinterbloedingen (afbeelding 4) zijn vlamvormige bloedingen dichtbij of op de papil. Zij treden meestal op in de inferieur-temporale kwadrant. In de afwezigheid van andere retinale bloedingen moet normale druk glaucoom uitgesloten worden. Tevens treden Drancebloedingen bij alle andere soorten van glaucoom op. Dit wijst op progressie van de aandoening, waarbij de behandeling moet worden herzien. Afbeelding 3: Roth spot Afbeelding 4: Drance- of splinterbloedingen Diepe retinale bloedingen / Dot-blotbloedingen Diepe retinale bloedingen (afbeelding 1 & 5) zijn de meest voorkomende retinale bloedingen. Het uiterlijk van de bloedingen (dot = punt; blot = vlek) geeft een indicatie van de locatie in de diepe netvlieslagen. Zij ontstaan door lekkage van de prevenulaire capillairen (diepe capillaire bed) ter hoogte van de binnenste nucleaire laag en de buitenste plexivorme laag. Doordat de intercellulaire afstand in deze lagen zeer klein is kan het bloed geen kant op en ontstaat de kenmerkende dotbloeding. Omdat de binnenste nucleaire laag en de buitenste plexivorme laag in de macula ontbreken, treden dot-blotbloedingen dan ook niet in de macula op, maar wel elders in de achterpool. Zij worden binnen 2-4 weken geresorbeerd en het netvlies herstelt zonder functieverlies. Dot-blotbloedingen zijn geassocieerd met veneuze aandoeningen, oftewel stagnatie van de bloedafvoer. De regio in het netvlies geeft verder uitsluitsel over mogelijke differentiële diagnoses. Indien geen andere retinale afwijkingen te zien zijn en de dot-blotbloedingen voornamelijk in de achterpool optreden is de meest waarschijnlijke oorzaak diabetes mellitus. Worden de dot-blotbloedingen in één kwadrant van het netvlies waargenomen, dan duidt dit meer op een venetakocclussie. Sub-RPE bloedingen Sub-RPE bloedingen zijn vaak het gevolg van choroidale neovascularisatie. Onder het complex van de RPE en het membraan van Bruch ligt de choroidea, Afbeelding 5: Dot-blot bloedingen die uit een grote hoeveelheid bloedvaten bestaat. Door een beschadigd membraan van Bruch kunnen nieuwe bloedvaten vanuit de choroidea het netvlies binnendringen en een choroidale membraan of een net vormen. Doorgaans zijn de bloedingen ovaal of rond, kleiner dan een discdiameter en hebben een groen-grijs uiterlijk doordat het retinale pigmentepitheel boven op de bloeding ligt. Dat wil zeggen, het RPE fungeert als een soort filter. Het gevolg van deze bloedingen is een disciform litteken. De aandoening die het meest geassocieerd is met sub-rpe bloedingen is de natte vorm van maculadegeneratie. Indien sub-rpe bloedingen of een neovasculair net waargenomen worden is een spoedverwijzing naar de retinaspecialist noodzakelijk. Subretinale bloedingen Net als sub-rpe bloedingen worden subretinale bloedingen vaak veroorzaakt door choroidale neovascularisatie. Het verschil ligt in de locatie van de bloeding. Subretinale bloedingen liggen tussen de fotoreceptoren en het RPE waardoor ze er donkerrood uitzien. De bloedingen hebben een grootte van één discdiameter of groter, ronde randen, treden in de posterieure pool op en veroorzaken een scotoom. Ook hier is een spoedverwijzing naar de retinaspecialist noodzakelijk en zal een disciform litteken ontstaan. Bloedingen die alle lagen van het netvlies doordringen (full thickness) Bloedingen met de slechtste prognose zijn bloedingen die alle netvlieslagen doordringen (full thickness). De bloedingen zijn groot en zeer donker, bijna rood-zwart van kleur. Doorgaans zijn deze bloedingen het gevolg van ernstige tot zeer ernstige ziekten. Naast een agressieve behandeling van de onderliggende ziekte door de huisarts of specialist, moet de patiënt met spoed door een retinaspecialist beoordeeld worden. Deel 2 van dit artikel wordt geplaatst in de volgende Visus. Boekbespreking Anne Neefjes-Faber, BOptom Gonioscopie is de gouden standaard voor het beoordelen van de iridocorneale kamerhoek structuren. Het is een belangrijk hulpmiddel bij het diagnosticeren en behandelen van glaucoom. In de richtlijn van de OVN voor glaucoom wordt optometristen aangeraden in sommige gevallen aanvullend onderzoek te doen, waaronder gonioscopie. Het adequaat uitvoeren en beoordelen van dit onderzoek is belangrijk om tot een juiste conclusie te komen. Dit is niet gemakkelijk, met name omdat de iridocorneale kamerhoek verschillende fysiologische variaties heeft. Ook kan het invloed hebben hoe hard er op het oog gedrukt wordt en hoe de lens op het oog gepositioneerd is. Daarnaast heeft de hoeveelheid licht die gebruikt wordt invloed op het onderzoek, vanwege de pupilgrootte. Op al deze facetten gaat het boek van T. Dada et al., 2013 uitgebreid in. Het boek bestaat uit twee delen, waarvan het tweede deel voornamelijk uit afbeeldingen bestaat. Het eerste deel bestaat uit 15 hoofdstukken met veel tekst en afbeeldingen. Hoofdstuk 1 t/m 5 zijn inleidend en beschrijven de historie, het technisch aspect, indicaties en verschillende typen goniolenzen. Hoofdstuk 6 t/m 8 behandelen het correct uitvoeren, beoordelen en de verslaglegging van het onderzoek. Hoofdstuk 9 t/m 13 gaan over pathologische manifestaties van de kamerhoek. In hoofdstuk 14 is het onderwerp het schoonhouden van de lens en als laatste gaat hoofdstuk 15 over een nieuwe gonioscopie techniek genaamd RetCam. De afbeeldingen in deel 2 zijn gonioscopie-foto s van verschillende kamerhoeken met korte beschrijving. Enkele tips uit het boek waarvan ik denk dat iedere optometrist die zou moeten weten zal ik hierbij kort bespreken. 1. Onderzoek eerst de inferiore hoek. Dit is de wijdste en meest gepigmenteerde waardoor de structuren hier het beste te onderscheiden zijn. Bedenk daarbij dat boven in de spiegel gekeken moet worden. De patiënt kijkt gedurende het onderzoek recht vooruit, maar om het beeld te manipuleren kijkt de patiënt in de richting van de spiegel die op dat moment gebruikt wordt. Dit heet dynamische gonio Gonioscopy a text and atlas Auteurs: T. Dada, R. Sharma, A. Sobti Uitgever: JP Medical Ltd., eerste editie 2013 Taal: Engels Pagina s: 172 ISBN: Prijs: 135 scopie en kan gebruikt worden bij een iris die convex is om onderscheid te maken tussen open of gesloten kamerhoek. 2. Een andere vorm van manipulatieve gonioscopie is indentatie gonioscopie. Hierbij wordt extra druk gegeven op de cornea, om bijvoorbeeld synergieën of een plateau iris te herkennen. Naast de vele foto s in het boek is er ook een DVD met gonioscopie video s. Een minpuntje is dat al het beeldmateriaal patiënten laat zien met een donkere iris. Ook is niet in alle gevallen een scherp en helder beeld verkregen. In de video s wordt verteld wat er te zien is en bij de foto s staat een beschrijving. Een enkele keer wordt daarnaast ook gebruik gemaakt van labels en/of pijltjes in de afbeeldingen om te verduidelijken waar naar gekeken moet worden of welke structuur zichtbaar is. Dat laatste hadden de auteurs vaker kunnen doen aangezien de foto s niet allemaal even duidelijk zijn. In een vergelijkbaar boek van Alward, 2001 zijn naast foto s ook tekeningen en schetsen opgenomen ter verduidelijking waarmee tekst en afbeeldingen één geheel vormden. Dit miste ik in het boek van Dada et al., Het boek is in de eerste plaats bedoeld voor oogartsen ( in opleiding), maar is mijn inziens ook voor optometristen interessant. Volgens de auteurs wordt gonioscopie in de praktijk te weinig gedaan en ook niet altijd op de juiste manier. Mijn ervaring is dat tijdens de opleiding optometrie voldoende aandacht aan gonioscopie wordt besteed, maar dat het een onderzoek is met een leercurve. Om er goed in te worden moet geoefend worden bij verschillende patiënten het liefst onder supervisie van een collega met ervaring. Optometristen die al bedreven zijn geworden in het uitoefenen en beoordelen van gonioscopie zullen niet veel leren van dit boek. Echter voor de optometristen die niet de luxe hebben om te oefenen onder supervisie of die ondanks dat moeite hebben om te begrijpen wat ze zien, kan dit een waardevol boek zijn. Kortom, kennis over de iridocorneale kamerhoek is belangrijk voor elke optometrist. Dit boek kan daarbij helpen door het geheugen op te frissen, praktijkvoorbeelden te geven en als naslag werk te dienen.

12 VISUS 2/ VISUS 2/ Dua s layer: Anatomie van de cornea opnieuw gedefinieerd? Korine van Dijk, BSc, Hilde van Esch, BSc, Marieke Bruinsma, PhD, Esther Groeneveld-van Beek, MSc, Gerrit R.J. Melles, MD, PhD Korine van Dijk heeft in 1995 de opleiding optometrie aan de Hogeschool Utrecht afgerond. Daarna is zij werkzaam geweest in diverse contactlenspraktijken. Sinds 2009 werkt ze als optometrist bij het NIIOS (Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery), een onafhankelijke tertiaire verwijskliniek met als bijzonder aandachtsgebied de ontwikkeling en/of verbetering van verschillende lamellaire corneatransplantatie technieken. Hier is Korine voor de Melles Hoornvlieskliniek betrokken bij het onderzoek en de behandeling van patiënten met diverse cornea aandoeningen en participeert zij in wetenschappelijk onderzoek naar de verschillende corneatransplantatie technieken. De andere auteurs zijn eveneens werkzaam voor het NIIOS. Hilde van Esch, Marieke Bruinsma en Gerrit Melles bij de Melles Hoornvlieskliniek, de twee laatstgenoemden en Esther Groeneveld-van Beek (ook) bij Amnitrans Eyebank. Correspondence to: Gerrit R.J. Melles, M.D., Ph.D., NIIOS, Rotterdam, tel: , website: Funding / Support - None Financial Disclosures - Dr Gerrit Melles is a consultant for D.O.R.C. International/ Dutch Ophthalmic USA (Code C). All other authors: No financial interests. Toen in juni 2013 bekend werd dat de cornea mogelijk niet uit vijf, maar uit zes lagen bestaat, werd dit breed uitgemeten in de wereldpers. Er was veel opwinding en verbazing over de ontdekking van deze tot nu toe onbekende laag van het menselijk hoornvlies, welke door de ontdekker, Dr. Harminder Dua, Dua s layer is genoemd. Deze laag blijkt een stevige, aan het membraan van Descemet grenzende, ongeveer 10 micron dunne, a-cellulaire laag van posterieur stroma te zijn, welke sterke overeenkomsten heeft met de laag van Bowman. 1 De ontdekking is gepresenteerd in de september uitgave van Ophthalmology. 1 Keywords Corneal anatomy, cornea surgery, Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Ontdekking bij scheiden lagen cornea De menselijke cornea is opgebouwd uit verschillende lagen (Figuur 1). De anterieure cornea bestaat uit het epitheel en de laag van Bowman en de posterieure cornea uit het membraan van Descemet en het endotheel. Daartussenin bevindt zich het stroma, welke ongeveer 90% van de gehele corneale dikte beslaat (Figuur 1). 2 Bij de moderne corneatransplantatie technieken, de zogeheten lamellaire technieken, wordt gebruik gemaakt van deze lagen door selectief alleen het aangedane corneaweefsel te verwijderen en te vervangen door gezond donorweefsel. Bijvoorbeeld, om de normale corneale anatomie te restaureren bij endotheel aandoeningen, wordt door middel van Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK), alleen het aangedane membraan van Descemet en endotheel vervangen door dat van een donor DM met gezond endotheel. 3,4 Bij deze techniek behoudt men de eigen anterieure cornea. Wanneer er echter sprake is van een stromale aandoening, kan een Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK) worden uitgevoerd. Hierbij wordt ongezond stroma vervangen door gezond donorstroma terwijl de eigen posterieure cornea (onaangedane membraan van Descemet en endotheel) behouden blijft. 4,5 In de loop der jaren zijn er, voor zowel de donorcornea als de ontvangende host -cornea, verschillende technieken ontwikkeld om het membraan van Descemet van het posterieure stroma te scheiden. 5-8 Bij een van deze technieken wordt door middel van het inspuiten van lucht in het posterieure stroma een grote luchtbel gevormd tussen het membraan van Descemet en het stroma, om zodoende de lagen van elkaar te scheiden. 7 In enkele recente studies is echter aangetoond dat er, na het scheiden van de lagen, soms toch een laag posterieur stroma achterblijft op het membraan van Descemet, waarbij het scheidingsvlak zich soms lijkt te bevinden tussen de lagen van het posterieure stroma in plaats van tussen het posterieure stroma en het membraan van Descemet. 9,10 Dr. Dua en coauteurs stelden vast dat het scheidingsvlak zich vaak lijkt te bevinden tussen de meest posterieur gesitueerde keratocyten en een stevige laag van collageen vezels. 1 Door middel van een aantal experimenten, waarbij er lucht werd geïnjecteerd in het stroma van 4 donor bulbi en 21 corneo-sclerale buttons, werd dit aangetoond. 1 In plaats van dat het membraan van Descemet van het stroma gescheiden werd, werd er een posterieur in de cornea gesitueerde collageenvezelrijke laag afgesplitst van het stroma, welke heel stevig bleek te zijn en ondoordringbaar voor lucht (Figuur 2). 1 Volgens Dr. Dua en co-auteurs bleek dit een goed gedefinieerde, tot nu toe onbekende laag in de menselijke cornea te zijn, welke ze de naam Dua s layer gaven (Figuur 1 en Figuur 2). De laag heeft een dikte van ongeveer 10 µm, variërend van 6 tot 16 µm en bestaat uit 5 tot 8 dunne lamellen van dicht op elkaar gepakte collageen bundels welke in diverse richtingen (longitudinaal, transversaal en oblique) gerangschikt zijn. 1 In tegenstelling tot het stroma lijken er in Dua s layer geen keratocyten voor te komen. Het posterieur aangrenzende membraan van Descemet onderscheidt zich van Dua s layer door fijnere, dichter op elkaar gepakte parallel liggende collageenbundels. 1 Figuur 1: Schematische weergave van de cornea. De laag van Dua zou zich tussen het posterieure stroma en de laag van Descemet bevinden. Figuur 2: Foto van een donor cornea met sclerale rim, gezien vanaf de posterieure zijde. Door middel van het inspuiten van lucht in het posterieure stroma wordt een grote luchtbel gevormd om zodoende de posterieure cornealagen van elkaar te scheiden. Soms is het mogelijk om, zoals op deze foto te zien is, het membraan van Descemet en endotheel te verwijderen zonder dat de luchtbel verdwijnt. Dit zou volgens Dr. Dua en coauteurs kunnen betekenen dat de posterieure zijde van de luchtbel, naast het membraan van Descemet, gevormd wordt door een, tot nu toe onbekende, extra laag. Gevolgen van ontdekking Het is nog niet duidelijk of de nieuw ontdekte laag in jongere ogen dezelfde kenmerken heeft, en in hoeverre de laag bij jongere ogen voorkomt. De besproken studieresultaten zijn namelijk gebaseerd op donor weefsel van oudere volwassenen variërend van 53 tot 94 jaar oud. Aangezien er echter soms een extra weefsel laag lijkt achter te blijven op het membraan van Descemet bij een Big-bubble DALK operatie, waarbij het stroma van het membraan van Descemet gescheiden dient te worden door middel van het inspuiten van lucht in het posterieure stroma van de host-cornea, gaan Dr. Dua en coauteurs ervan uit dat de laag ook in jongere ogen aanwezig is. 1 De meest voorkomende indicatie voor een DALK operatie is namelijk keratoconus, waarbij je over het algemeen te maken hebt met jongere patiënten. Wel zal er meer onderzoek gedaan moeten worden naar het voorkomen en de karakteristieken van Dua s layer bij kinderen. Dr. Dua en coauteurs veronderstellen dat kennis over Dua s layer helpt om de verschillende vormen van posterieure cornea pathologie, zoals acute hydrops bij keratoconus en vormen van pre-descemet corneadystrofie, beter te begrijpen. 1 Daarnaast wordt door de ontdekkers aangenomen dat Dua s layer mogelijk, naast de laag van Bowman, verantwoordelijk is voor de vorm en biomechanische eigenschappen van de cornea. 1 Volgens de ontdekkers zal wetenschap over het bestaan van deze laag en de eigenschappen ervan mogelijk ook invloed kunnen hebben op bepaalde vormen van corneachirurgie. Zo zal bijvoorbeeld een DMEK transplantaat inclusief Dua s layer gemakkelijker hanteerbaar zijn dan een transplantaat zonder deze laag, omdat door Dua s layer het transplantaat minder de neiging zal hebben om strak op te rollen. Uit verschillende onderzoeken echter is gebleken dat een transplantaat dat enkel bestaat uit DM en endotheel, zoals bij DMEK, resulteert in betere visuele resultaten in vergelijking met andere vormen van posterieure lamellaire keratoplastiek, zoals Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty (DS(A)EK). 11,12 Zelfs een heel dun laagje posterieur stroma in een DSAEK transplantaat kan het uiteindelijke visuele resultaat degraderen. 11,12 De vraag is of ook enkel de toevoeging van Dua s layer aan het DMEK transplantaat de postoperatieve visus uiteindelijk zal benadelen. En als dat zo is, weegt een betere hanteerbaarheid tijdens de operatie dan op tegen een minder visueel resultaat? Reacties op ontdekking De bekendmaking van Dua s layer en de publicatie ervan in de september uitgave van Ophthalmology heeft tot verschillende reacties geleid vanuit de oogheelkundige wereld. 13,14 Ten eerste is niet met zekerheid te zeggen of Dr. Dua de eerste is die deze laag heeft beschreven. In een publicatie uit 1991 van Dr. Binder wordt namelijk al een netwerk van collageenvezels beschreven, gelokaliseerd tussen het posterieure stroma en het membraan van Descemet. 15 Ten tweede zou het, in tegenstelling tot wat Dr. Dua en co-auteurs menen, mogelijk niet gaan om een a-cellulair gebied in de cornea. Met transmissie-elektronenmicroscopie is namelijk aangetoond dat er zich keratocyten kunnen bevinden binnen 5 µm van het membraan van Descemet. 13,15 Ten derde lijken de door Dr. Dua en coauteurs gepresenteerde data geen garantie voor de aanwezigheid van een nieuwe anatomische >>

13 VISUS 2/ VISUS 2/ cornealaag, maar tonen wel een belangrijke mechanische reactie aan op het inspuiten van lucht in het posterieure stroma. 13 Daarnaast zou het volgens sommigen nuttiger en toepasselijker zijn om anatomische dan wel fysiologische benamingen te gebruiken om een weefsel te beschrijven in plaats van de eigen naam te gebruiken. 14 Vooralsnog kunnen we concluderen dat de publicatie over Dua s layer meer inzicht kan verschaffen in de mechanische structuur van de cornea en welke rol deze speelt bij zowel de preparatie als operatie van verschillende lamellaire corneatransplantaties. En, hoewel er momenteel nog onvoldoende bewijs lijkt te zijn voor het bestaan van Dua s layer, is het zeker wel intrigerend dat er mogelijk een zesde, tot nu toe onbekende, cornealaag zou zijn. Referenties 1. Dua HS, Faraj LA, Said DG, Gray T, Lowe J. Human corneal anatomy redefined: a novel pre-descemet s layer (Dua s layer). Ophthalmology Sep;120(9): Kanski, J.J., Clinical Ophthalmology, A Systemic Approach (Butterworth Heinemann, Edinburgh, Ed.5, 2003) 3. Melles GRJ, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK).Cornea 2006;25: Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet 2012;379(9827): Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, Remeijer L, Beekhuis WH, Binder PS. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol. 1999;83(3): Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology Jan;118(1): Anwar M,Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet s membrane in anterior lamellar keratoplasty.j Cataract Refract Surg 2002;28:398e40 8. Dua HS, Said DG. Much froth over bubbles. Br J Ophthalmol Aug;95(8): Jafarinasab MR, Rahmati-Kamel M, Kanavi MR, Feizi S. Dissection plane in deep anterior lamellar keratoplasty using the big-bubble technique. Cornea 2010;29: McKee HD, Irion LC, Carley FM, et al. Residual corneal stroma in big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty: a histological study in eye-bank corneas. Br J Ophthalmol 2011;95: Dapena I, Ham L, Melles GRJ. Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK. The thinner, the better? Curr Opin Ophthalmol 2009;20: Van Dijk K, Ham L, Tse WW, et al. Near complete visual recovery and refractive stability in modern corneal transplantation: Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Contact Lens Ant Eye 2013;36: Jester JV, Murphy CJ, Winkler M, Bergmanson JP, Brown D, Steinert RF, Mannis MJ. Lessons in corneal structure and mechanics to guide the corneal surgeon. Ophthalmology 2013;120(9): Schwab IR. Who s on first? Ophthalmology. 2013;120(9): Binder PS, Rock ME, Coolwell Schmidt K, Anderson JA. High-voltage electron microscopy of normal human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32: kort nieuws OVN Afstudeerprijs 2014 Sinds 2010 reikt de OVN per schooljaar een prijs uit voor het beste afstudeerartikel van een student van de opleiding Optometrie (Hogeschool Utrecht). Hiermee wil de OVN het schrijven van goede artikelen stimuleren. De drie beste artikelen worden genomineerd en de geno mineerde auteurs worden uitgenodigd om hun artikel tijdens een OVNbijeenkomst te presenteren (begin 2015, niet verplicht). Vervolgens wordt de winnaar bekend gemaakt, aangewezen door een onafhankelijke jury. Het winnende artikel wordt (in verkorte versie) gepubliceerd in Visus. Daarnaast ontvangt de winnaar een geldbedrag dat besteed mag worden aan de persoonlijke, beroepsinhoudelijke ontwikkeling (bijv. een bezoek aan een optometriecongres). Alle (oud-)studenten van de opleiding Optometrie die tussen 1 september 2013 en 31 augustus 2014 hun artikel hebben afgrond voor het vak Uitvoering Van Onderzoek (UVO), kunnen meedingen naar de OVN Afstudeerprijs Inzendingen kunnen tot 1 september digitaal aangemeld worden bij het secretariaat van de OVN via Bij het secretariaat is ook het reglement van de OVN Afstudeerprijs verkrijgbaar. Dus twijfel niet en meld je aan voor deze eervolle prijs! Annemieke Coops Fellow EAOO Tijdens de zesde jaarlijkse bijeenkomst van de European Academy of Optometry and Optics in het Poolse Warschau, heeft dr. Annemieke Coops het Fellowship van de EAOO ontvangen. Annemieke, optometrist en beleidsmedewerker van de OVN, is ook al Fellow van de American Academy of Optometry and Optics. Het bestuur van de OVN en de redactie van Visus feliciteert Annemieke met haar nieuwe Fellowship. Casus: Correctie van hoge myopie, astigmatisme en meridionale sferische aberratie met zachte contactlenzen John de Brabander, PhD, en Frenne Verbakel, BscBiom John de Brabander is optometrist/contactlensspecialist en orthopedagoog. Hij was nauw betrokken bij de introductie en de ontwikkeling van zachte contactlenzen en was van 1975 tot 1985 docent en cursuscoördinator aan de opleiding optometrie en contactlensspecialist. John werkte vanaf 1993 als onderzoeker in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC), alwaar hij promoveerde. De afgelopen 20 jaar was hij werkzaam als docent en onderwijscoördinator oogheelkunde aan het MUMC en senior onderzoeker met als onderzoeksgebied: het ontwikkelen van meet- en beeldtechnieken ten behoeve van diagnostiek en behandeling van het oog. Frenne Verbakel studeerde biometrie aan Zuyd Hogeschool te Heerlen en deed in het kader van zijn afstudeerscriptie onderzoek naar de validiteit en reproduceerbaarheid van metingen van hogere orde aberraties van het oog. Daarna trad hij als junior onderzoeker in dienst van het MUMC en was betrokken bij divers onderzoek rond het meten van het voorste oogsegment en de optische eigenschappen van het oog in relatie met diagnostiek en behandeling. Frenne is tevens werkzaam als docent en instructeur oogheelkundig onderzoek binnen de opleiding tot basisarts. Recent omvatten zijn taken tevens de organisatie en implementatie van digitale oogheelkundige meetgegevens in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en het optimaliseren van processen binnen de afdeling oogheelkunde van het MUMC. Het visuele systeem lijkt moeilijker om te kunnen gaan met negatieve of meridionaal ongelijke sferische aberratie Samenvatting Deze casus beschrijft een correctie van hoge myopie en astigmatisme met zachte contactlenzen waarbij tevens een correctie voor meridionale sferische aberratie is toegepast. De benodigde visuscorrectie OD S-6.50xC-1.00 as 50 en OS S-7.75xC-2.25 as 150 leverde bij deze 35-jarige vrouwelijke cliënt bij correctie met torische zachte contactlenzen Air Optix (Ciba Vision) overdag een visus van >1.0 ODS, maar er was sprake van visueel discomfort onder minder gunstige lichtomstandigheden, waardoor het dragen van lenzen beperkt was. De eerdere toepassing van RGP lenzen Persecon E92 (Ciba Vision) gaf een betere visus ook s avonds maar gaf minder draagcomfort en lichte 3-9 uur staining aan het einde van de dag. Met het aanmeten van torische zachte lenzen Pure Vision 2HD (Bausch & Lomb), waarin een correctie voor meridionale sferische aberratie is verwerkt, zijn zowel het visuele probleem als het discomfort bij het dragen opgeheven. De hypothese van deze casus is dat de correctie van meridionale sferische aberratie bij hoge myopie en astigmatisme voorkomt dat de (normaal) aanwezige positieve sferische aberratie omslaat in negatieve sferische aberratie, indien conventionele zachte contactlenzen van hoge minsterkte worden toegepast. Hoewel meer onderzoek nodig is lijkt het dat het visuele systeem moeilijker om kan gaan met negatieve of meridionaal ongelijke sferische aberratie. Bij astigmatisme zeker in combinatie met hoge myopie is het toepassen van lenzen met correctie c.q. stabilisatie voor meridionale sferische aberratie aan te bevelen. Historie Een 35-jarige vrouwelijke myope cliënt droeg aanvankelijk sferische zachte contactlenzen. Met een toename van haar astigmatisme OS schakelde ze over op een torische zachte lens OS en een sferische lens OD. De visus met deze lenzen werd door cliënt ervaren als redelijk overdag maar niet comfortabel gedurende de avonduren. De exacte gegevens en visus getallen voor deze lenzen konden wij niet meer achterhalen. We scoorden derhalve achteraf het binoculaire visuele comfort afzonderlijk voor overdag als voor s avonds met een Visual Analoge Scale (VAS). De cliënt zet daarbij op een rechte lijn zonder nummering een kruisje voor het visuele comfort. Visueel comfort is aan de linkerkant van de lijn gedefinieerd als onwerkbaar en aan de rechterkant onverbeterbaar. Met de VAS werd ook het draagcomfort afzonderlijk voor overdag en s avonds opgenomen (links is onverdraagbaar, rechts is zeer comfortabel). De score wordt later door de onderzoeker omgerekend in een getal tussen 0 en 10. Voor de eerder genoemde combinatie van een sferische (OD) en torische (OS) lens waren de VAS scores voor visueel >>

14 VISUS 2/ VISUS 2/ comfort voor overdag 7 en 5.5 s avonds. Draagcomfort werd gescoord als 7 overdag en 5 s avonds.het aanmeten van stabiele zuurstof doorlatende lenzen Persecon E92 (Ciba Vision) gaf een visus van 1.2 ODS en verbeterde het visuele comfort aanzienlijk (VAS score 8 overdag en 7 s avonds), echter was er sprake van discomfort bij het dragen (VAS score 3.5 overdag en 2.5 s avonds) en 3-9 uur staining (graad 2) aan het einde van de middag. Derhalve werden torische silicone hydrogel zachte lenzen Air Optix for astigmatism (Ciba Vision) aangemeten. OD BCR S-6.00xC-0.75 as 50 OS BCR S-7.00xC-1.75 as 150 Deze lenzen verbeterde het draagcomfort (VAS score overdag 8.5 en 7 s avonds), echter namen de klachten van visueel discomfort in de avond weer wat toe. De behaalde visus met deze lenzen was overdag OD 1.2 en OS 1.1. Het visueel comfort met de Air Optix lenzen werd door cliënt aangegeven als 9 overdag en 6.5 s avonds. De VAS scores voor alle gebruikte lenzen zijn samengevat in tabel 1. Lenstype Visueel Comfort Draag Comfort overdag s avonds overdag s avonds Zacht sferisch OD en torisch OS Persecon E92 (Ciba Vision) Air Optix for astigmatism (Ciba Vision) Pure Vision 2HD for astigmatism (Bausch & Lomb) Tabel 1. Metingen inclusief hogere orde aberraties Vanuit de historie werd in 2012 besloten om naast de conventionele sferische en cilindrische metingen ook de hogere orde aberraties te meten (zie katern A). De visuscorrectie was toen OD S-6.50xC-1.00 as 50 en OS S-7.75xC-2.25 as 150. De resultaten van de hogere orde aberratie metingen laten zien dat er sprake is van een positieve sferische aberratie (zie katern B) van 0.16 micrometer in gelijke mate voor OD als voor OS. Dit staat bekend als een bij normale ogen horende sferische aberratie (ref.1, katern C). Ook de overige aberraties blijven binnen de normale limieten. Figuur 1 laat de aberratie metingen zien voor OS. Voor OD zijn de sferische en astigmatische afwijkingen natuurlijk anders, maar de hogere ordes zijn nagenoeg dezelfde als OS. Figuur 1. Katern A: Hogere orde optische aberraties De moderne optica, ook bij het oog, gebruikt de zogenaamde piramide van Zernike voor maat en getal bij het definiëren van afwijkingen (aberraties) van een perfect optisch systeem. Ideaal zou zijn dat elk punt in het objectvlak ook perfect wordt afgebeeld in het beeldvlak zonder verlies van energie, dus scherp en contrastrijk. De verdienste van Zernike (Nederlandse wiskundige) is dat hij de aberraties in logische ordes en termen heeft uiteengerafeld. Voor de oogoptiek zijn vooral defocus (de sfeer in de refractie) en astigmatisme (de cilinder in de refractie) van primair belang. Dit worden de (basale) lagere orde aberraties genoemd. Andere afwijkingen in de optiek van het oog veroorzaken hogere orde aberraties zoals coma, trefoil en de voor dit artikel relevante sferische aberratie. Katern B: Sferische aberratie Een sferisch (bolvormig) vlak van een lens vertoont de neiging om perifeer de lichtstralen meer te gaan breken. Hierdoor ontstaat de situatie dat de randstralen meer breken dan de centrale stralen. We noemen dit: positieve sferische aberratie (linker plaatje). Dit is een voor het oog normale situatie bij grotere pupilopening waardoor een shift richting myopie ontstaat, ook wel bekend als nachtmyopie. Bij het plaatsen van een negatieve contactlens op het oog verandert het eerste grensvlak op het oog in een, afhankelijke van de sterkte, vlakker grensvlak waardoor voor het oog mogelijk negatieve sferische aberratie kan ontstaan. Dan vallen perifere lichtstralen achter het netvlies (rechter plaatje). Figuur B. Figuur A. Figuur C. Katern C: Optische aberraties bij normale ogen Onderzoek bij een groot aantal ogen laat zien dat bepaalde optische afwijkingen volgens het Zernike systeem gemiddeld voorkomen 1. In deze grafiek zien we pieken in defocus Z02 (sferische ametropie), Z22 (astigmatisme) en Z04 (sferische aberratie). Relevant voor deze casus is de sferische aberratie. Deze aberraties worden uitgedrukt in de zogenaamde RMS waarde. RMS staat voor Root Mean Square, in het Nederlands de wortel uit de gemiddelde kwadraten. Dit is een maat waarbij door eerst kwadrateren, middelen en daarna de wortel te trekken een getal ontstaat waarbij waarden met min en plus teken geen betekenis meer hebben op de mate van afwijking. Met name voor sferische aberratie is de pupildiameter belangrijk. Bij een kleine pupil spelen de randstralen geen rol en is de sferische aberratie van geen invloed meer op de kwaliteit van het optisch systeem. Figuur 2. Figuur 3. Overwegingen en her-aanmeting Het beschikbaar komen van torische zachte silicone hydrogel lenzen waarin tevens een correctie voor meridionale sferische aberratie is verwerkt was aanleiding om een her-aanmeting met deze lenzen te doen. De theoretische achtergrond voor deze overweging is te vinden bij Kingston en Cox 2. In de door deze auteurs gepubliceerde grafiek (figuur 2) zien we dat bij een hogere minsterkte een conventionele lens de sferische aberratie overcompenseert en dus een voor het oog ongebruikelijke negatieve sferische aberratie introduceert. Bij astigmatisme is deze nieuw geïntroduceerde sferische aberratie ook nog verschillend per meridiaan. Dit zou het visuele discomfort van de cliënt (vooral s avonds bij grotere pupillen) in deze casus kunnen verklaren. Een her-aanmeting werd derhalve verricht met: Pure Vision 2HD for astigmatism (Bausch & Lomb) OD BCR S-6.00xC-0.75 as 50 OS BCR S-7.00xC-1.75 as 150

15 VISUS 2/ VISUS 2/ Het comfort was direct goed. De visus gemeten op de Snellen kaart OD 1.2 en OS 1.1. Meting van de hogere orde aberraties (figuur 3) laat zien dat de sferische aberratie RMS (zie katern C) is gereduceerd tot micrometer en de overige aberraties niet veel verschillen met de metingen zonder lens. De lenzen gaven een verticale beweging van ongeveer 0.5 mm en een geringe rotatie binnen 5 graden. Dit komt overeen met de eisen te stellen aan beweging en centrering van contactlenzen met correctie voor hogere orde aberraties 3. Langere termijn resultaten en discussie De Pure Vision 2HD for astigmatism lenzen worden tot op de laatste controle in oktober 2013 met blijvend goed comfort gedragen (VAS score 9 overdag en 8 s avonds). Rapportage van de cliënt over het comfort: Vooral s avonds zijn de Pure Visions toch nóg langer in te houden zonder veel verschil met overdag! Ook omdat de lenzen volgens mij minder dik zijn. Uit deze casus blijkt dat (voor deze gevoelige cliënt) ook geringe verschillen in randvorm en/of dikte wel degelijk subjectief merkbaar zijn. Bij controle zonder lenzen met fluoresceïne is er geen sprake van kleuring. Er is incidenteel (gemiddeld 1x per week) sprake van een droog gevoel aan het einde van de dag. Cliënt behoort tot de groep verstandige draagsters en neemt bij discomfort de lenzen uit om ze te laten hydrateren. Soms ook doet ze een dagje zonder lenzen. Het aanbevolen maandelijks vervangingsschema wordt goed volgehouden en bij een nieuw paar voldoen de lenzen direct goed hetgeen een goede reproduceerbaarheid bij deze lenzen weergeeft. De visus is OD 1.2 en OS 1.1 met een stabiele overrefractie <0.25D. Het visuele comfort VAS geeft voor de Pure Vision 2HD een score van 9 overdag en 8.5 s avonds. De sferische aberratie varieert in de tijd niet meer dan 0.02 micrometer. Interessant is dat bij herhaalde metingen na knipperen de verticale coma licht (+/- 0.3 micrometer) varieert, hetgeen een indicatie is van een goede verticale beweging van de lenzen zonder veel rotatie. Cliënt rapporteert dat ze soms merkt dat ze even moet knipperen om weer superscherp te zien. Dit zou door de variatie in verticale coma of een licht uitdrogen van het voorste lensoppervlak kunnen worden verklaard. Hoewel de visus overdag niet verschilt van de vorige zachte lenzen merkt cliënt toch op: Ik zie duidelijk beter met de Pure Visions, vooral bij rondom/schuin kijken/in de randen, dus niet alleen recht vooruit. Dat ervaar ik als groot verschil. Hier vallen twee zaken op die typisch horen bij het corrigeren van hogere orde aberraties. Ten eerste beter zien dat niet aantoonbaar is met de normale Snellen visus. Dit beter zien is dus niet de scherpte maar de betere kwaliteit van het beeld. Ten tweede het beter rondom zien. Doordat ook schuin invallende lichtstralen beter bijdragen aan het beeld is het in de ruimte geprojecteerde als scherp waargenomen blikveld groter. Let wel, dit is alleen geldig voor een situatie met grotere pupillen dus vooral s avonds. Overdag bij kleinere pupillen is er geen sprake van invloed van de hogere orde aberraties op het zien, hetgeen ook duidelijk blijkt uit de visus en VAS scores in deze casus. Hoewel het visuele succes in deze casus blijkens de VAS scores evident is, is de verklaring hiervoor nog hypothetisch. Zeker is dat bij extreem hoge myopie en correctie met conventionele zachte contactlenzen een zeer hoge negatieve sferische aberratie ontstaat 2 en dat compensatie hiervan een betere contrastgevoeligheid geeft 4. In deze casus zou de negatieve sferische aberratie met conventionele lenzen uitkomen op gemiddeld micrometer. Onduidelijk is nog waarom deze negatieve sferische aberratie door het visuele systeem anders geïnterpreteerd wordt dan positieve sferische aberratie van micrometer. Mogelijk speelt de stimulatie van accommodatie bij negatieve sferische aberratie hierbij een rol. Het zou ook kunnen zijn dat het verschil in negatieve sferische aberratie dat bij toepassing van conventionele torische lenzen in de meridianen ontstaat, oorzaak voor visueel discomfort is. In deze casus zou het verschil in negatieve sferische aberratie (zie figuur 2) in de meridianen bij het linker oog bijvoorbeeld ongeveer 0.05 micrometer bedragen. Een derde hypothese zou kunnen zijn dat vooral het verschil in hoogste en laagste meridionale sferische aberratie tussen beide ogen een verstoring in binoculaire visuele functie geeft. In deze casus zou het verschil tussen de hoogste en laagste negatieve sferische aberratie bij conventionele lenzen tussen beide ogen 0.09 micrometer bedragen, een voor het visuele systeem aanzienlijk verschil 1,2. Hoewel er op basis van deze hypothetische verklaring verder onderzoek nodig is, lijkt het bij astigmatisme zeker in combinatie met hoge myopie met name onder minder goede lichtomstandigheden aan te bevelen zachte contactlenzen met correctie voor meridionale sferische aberratie toe te passen. Literatuur 1. J. Porter, A. Guirao, I. G. Cox, and D. R. Williams, Monochromatic aberrations of the human eye in a large population, J. Opt. Soc. Am. A 18, (2001). 2. Amanda Kingston and Ian Cox. Predicting the benefits of spherical aberration correction. Optician 2011;04.11: John de Brabander, PhD, FAAO, Nicholas Chateau, PhD, Gildas Marin, PhD, Norberto Lopez-Gil, PhD, Eef van der Worp, BSc, FAAO, and Antonio BENITO, BSc. Simulated Optical Performance of Custom Wave Front Soft Contact Lenses for Keratoconus. Optom Vis Sci 2003;80;9: Brabander de J, Chateau N, Bouchard F, Guidollet S. Contrast Sensitivity with Soft Contact Lenses Compensated for Spherical Aberration in High Ametropia. Optom Vis Sci 1998;75;1: Van het net geplukt Chantal Buster-Franc, BOptom Opnieuw zijn we in de wondere wereld van internet gedoken om opvallende en interessante websites te presenteren die uiteraard met ons vak te maken hebben. Slechts een paar zoektermen invullen in de welbekende zoekmachine en je hebt toegang tot honderden hits. Zie daar maar eens een selectie uit te maken. Hieronder wederom een greep uit het enorme aanbod. Een site die goed aansluit op het artikel van Sigrid Müller- Schotte in deze Visus is willseye.org. Deze site is in het verleden ook als eens genoemd, maar ik vind het zeker de moeite waard om nog eens in het daglicht te zetten. Het Wills Eye Hospital is een oogziekenhuis waar maar liefst 312! oogartsen werkzaam zijn. Kennis genoeg kun je dus zeggen, niet voor niets hebben ze dit dan ook gebundeld in het bekende Wills Eye Manual. In de health library van het learning centre is een overzicht te vinden van 181 oogcondities, waaronder vele retinale afwijkingen, waarbij 1 of meerdere foto s en/of video s beschikbaar zijn. Een andere kliniek die hoog aangeschreven staat is de Mayo Clinic (mayoclinic.org). Zij zijn actief in zo goed als alle specialiteiten in de geneeskunde. Een leuke gadget die ik op hun site tegenkwam is de symptom checker. Als je het kopje vision problems aanklikt kom je op een pagina met een lijst oogheelkundige symptomen die aangeklikt kunnen worden. Aangegeven kan worden hoe lang de klachten duren, wat de klacht verlicht en zo wordt er nog naar een aantal andere gegevens gevraagd. Ik heb het uiteraard ook zelf uitgeprobeerd om te kijken wat er werd weergegeven en telkens kwam de aandoening, die ik bij het invullen van de symptomen in gedachten had, boven aan te staan met daaronder nog een aantal condities die bij je differentiaal diagnose kunnen passen. Mocht je dus iemand met klachten in je stoel hebben waar je de oorzaak niet van kunt achterhalen, probeer het dan eens via deze checker, mogelijk geeft het je een nieuwe kijk op de zaak. Kinderen, je komt ze steeds vaker tegen in de optometriepraktijk voor een bril of contactlenzen, vaak gaat het om kinderen met gezonde ogen. Ben je werkzaam in een klinische setting zal dat laatste zeker niet altijd het geval zijn. Op kom je een overzicht tegen van aandoeningen binnen de kinderoogheelkunde. AAPOS staat voor American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.) We weten het natuurlijk wel, maar het is verrassend hoeveel specifieke aandoeningen er alleen bij het kind voorkomen en/of ontstaan. Door rond te kijken op de site kun je zo op de artikelen van het AAPOS tijdschrift komen, waar ook een uitgebreid overzicht van hun bronnen te vinden is. Ook die zijn zeker de moeite waard om eens op te klikken. Artikelen over onderwerpen van droge ogen tot retina en beeldvorming zijn op vele sites van tijdschriften en databanken te vinden. Het is echter niet altijd mogelijk deze artikelen volledig te lezen of zijn ze ontzettend lang en verdiept dat je de draad makkelijk kwijt raakt. De site refractiveeyecare.com publiceert beknopte artikelen, die mijns inziens goed te lezen zijn. Met Patrick Caroline en Marguerite McDonald in de editorial board kun je ervan uitgaan dat het niveau prima is. Hoewel meerdere onderwerpen publicaties hebben die al wat langer geleden geplaatst zijn, zijn er ook publicaties van dit kalenderjaar te vinden. Veel naslagwerk besproken deze keer, wil je nu gewoon lekker lui achterover achter je pc of laptop zitten en filmpjes kijken, dan is er nog het youtube kanaal van de oogheelkunde Volledig ontspannend is het echter niet, de insteek is uiteraard dat er iets van opgestoken wordt, maar om even niet te hoeven lezen is wel zo prettig. Eyetube is ook te vinden als app voor op je tablet of smartphone.

16 VISUS 2/ VISUS 2/ Goede doelen: The Optical Foundation Mariska Blokdijk Er zijn verschillende goede doelen organisaties actief op het gebied van oogzorg in ontwikkelingslanden. In deze nieuwe rubriek komt een aantal van deze organisaties aan bod. Deze keer gaat het over The Optical Foundation, een Nederlandse stichting die als doel heeft om met name bij kinderen in Ghana oogonderzoek te verrichten en indien nodig een bril aan te passen. Voorzitter Carolina Kunnen, optometrist en orthoptist, vertelt er meer over. HOE BEN JE BIJ DE STICHTING BETROKKEN GERAAKT? De broer van mijn oma was missionaris en hij heeft in de jaren zestig de eerste middelbare school in het noorden van Ghana opgericht. Als klein meisje zag ik die foto s van Ghana en daarom wilde ik er heel graag zelf eens naar toe, ik had interesse om iets in Ghana te doen. In 2006 ben ik in aanraking gekomen met The Optical Foundation en in 2007 ben ik voor tien maanden naar Ghana afgereisd om het eerste project op te zetten. Sinds 2008 ben ik voorzitter van de stichting. Belangrijk doel is om optometristen op te leiden, zodat ze zelf dit werk in hun eigen land kunnen doen WAT DOET THE OPTICAL FOUNDATION PRECIES? We werken samen met de universiteit van Cape Coast in Ghana om oogzorg toegankelijk te maken. We richten ons voornamelijk op kinderen, want goed zien is essentieel voor de ontwikkeling van een kind doordat het op school dan beter mee kan komen. Ghanese optometriestudenten helpen bij het verrichten van de oogonderzoeken. Het theoretische niveau van de optometriestudenten daar is ontzettend hoog, het ontbreekt ze alleen aan praktijkervaring. Er is een kliniek op de universiteit, maar daar komen nauwelijks mensen naar toe. Door met de studenten naar basisscholen te gaan om kinderen te screenen leren ze de theorie in de praktijk te brengen. HET GAAT DUS ECHT OM OPTOMETRIE? Inderdaad. Belangrijk doel is om optometristen op te leiden, zodat ze in de toekomst zelf dit werk in hun eigen land kunnen doen. Het gaat voornamelijk om oogonderzoek en brillen aanmeten, maar we komen ook strabismus en amblyopie tegen. We hebben goede contacten met het ziekenhuis in Cape Coast, dus als we iets afwijkends vinden of ernstige oogproblemen constateren, sturen we door naar de oogarts. Kinderen die een bril nodig hebben kunnen deze voor één euro aanschaffen. Zo n bril kost ons 15 euro. De monturen komen uit Nederland en worden veelal geschonken door leveranciers en opticiens, de glazen kopen we bij een glasleverancier in de hoofdstad Accra en de brillen worden tegen betaling door een opticien in Cape Coast gemaakt. Op deze manier stimuleren we ook de lokale economie. HOE FINANCIEREN JULLIE DIT ALLEMAAL? Alles wordt gefinancierd door giften en donaties. We hebben diverse sponsors en we zamelen op verschillende manieren geld in. We doen bijvoorbeeld ook crowdfunding via de 1% club. Eind mei hebben we samen met de 1% club een nieuw project opgezet, dat te vinden is op Het fondsenwerven gebeurt vanuit Nederland, maar dat is natuurlijk niet het enige. De monturen en ook apparatuur moeten verscheept worden, daar komt veel bij kijken aan papierwerk en organisatie. Informatie geven aan de media, overleggen met de 1% club, financiën beheren, dat hoort er ook allemaal bij. KUNNEN JULLIE NAAST GELD OOK HULP GEBRUIKEN? Er is altijd behoefte aan vrijwilligers die willen helpen. In Nederland, bij fundraising of in het bestuur, maar ook in Ghana. Van de zomer gaat een nieuwe vrijwilliger, een studente uit België die binnenkort afstudeert als optometrist, voor minimaal zes maanden naar Ghana. Daarna hebben we weer iemand nodig om het van haar over te nemen. En we kunnen ook tweedehands apparatuur gebruiken, zoals pasdozen, pasbrillen, visus kaarten, skiascopen, oogspiegels, binoculair zien testen enzovoort. Agenda 6 oktober 2014 Symposium Binoculair Zien (OVN en NVvO) Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: OP DE WEBSITE STAAT DAT JULLIE MET NAME VROUWEN WILLEN OPLEIDEN ALS OPTOMETRIST? De rolverdeling tussen mannen en vrouwen is in Ghana anders dan wij gewend zijn. Er doen wel net zoveel vrouwen de optometrieopleiding als mannen, maar tijdens mijn eerste screeningsweek daar zag ik dat de mannen de oogmetingen mochten doen terwijl de vrouwen de gegevens van de patiënten moesten noteren. Wij proberen de vrouwen dezelfde kansen te geven, zonder de mannen voor het hoofd te stoten. Zo hebben we een keer een speciaal vrouwenteam voor de screenings opgezet, zodat zij alle werkzaamheden zelf konden doen. Het was geweldig om te zien hoe het niveau van de vrouwelijke studenten hierdoor omhoog ging, een van die vrouwen is zelfs beste student van het jaar geworden. Normaal gesproken zijn vrouwen niet het beste, omdat ze de kans niet krijgen. Na die week waren de vrouwen ook mondiger en zelfverzekerder geworden. Op deze manier proberen we vrouwen te stimuleren en ze meer zelfvertrouwen te geven, zodat ze zelf de verandering naar gelijkwaardigheid kunnen maken. WELKE DOELSTELLINGEN HEBBEN JULLIE NOG MEER? We zijn actief in Cape Coast en omgeving, het ultieme doel is om het project uit te breiden naar heel Ghana en uiteindelijk naar andere landen in West-Afrika, maar dat is een lange termijn plan. Ik verwacht wel in de komende paar jaar te kunnen uitbreiden naar het midden van Ghana, daar zit een andere optometrieopleiding waar we mee willen proberen samen te werken. Verder willen we in de toekomst gastlessen organiseren door professoren vanuit de hele wereld, om de Ghanese studenten de kans te geven deze professoren te ontmoeten en geïnspireerd en nog meer gepassioneerd te raken over hun vak. Om diezelfde reden gaan we proberen een paar studenten naar het congres van de ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology, red.) in Amerika te laten gaan. De ARVO heeft geld beschikbaar voor studenten uit ontwikkelingslanden en ik ga van de zomer kijken wie daar voor in aanmerking zouden kunnen komen. Zo willen we kansen creëren voor de optometriestudenten in Ghana. 8 december 2014 OVN Algemene Ledenvergadering Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: 8-9 februari 2015 OVN Congres Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

17 Gen/NLD/638/1-04/14 Cornea verticillata Wist u dat cornea verticillata niet alleen voorkomt bij mensen die hartmedicatie gebruiken, maar dat het ook een symptoom is van de ziekte van Fabry? Cornea verticillata komt voor bij meer dan 70% van de patiënten met de ziekte van Fabry en is zeer zeldzaam bij mensen die niet aan de ziekte van Fabry lijden. 1 Het symptoom is alleen waar te nemen met een spleetlamp. U bent dus de aangewezen persoon om het te herkennen! Wellicht verbetert u hierdoor de kwaliteit van leven van een Fabry patiënt. Ga voor meer informatie over de ziekte van Fabry naar ziektevanfabry.nl en diagnoseplatform.nl 1. Sodi et al., Br J Ophthalmol 2007;91: De ziekte van Fabry De ziekte van Fabry, een lysosomale stapelingsziekte, wordt veroorzaakt door een verminderde activiteit van het enzym -galactosidase A. De ziekte uit zich op de kinderleeftijd met onduidelijke symptomen (o.a. pijn in handen en voeten, gastro-intestinale klachten en anhidrose). Levensbedreigende complicaties, zoals CVA s, nierinsufficiëntie en hypertrofische cardiomyopathie, manifesteren zich meestal pas op volwassen leeftijd. Een vroege herkenning is van belang om tijdig de juiste behandeling te starten en mogelijk complicaties te voorkomen.

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen The Association between Daily Hassles, Negative Affect and the Influence of Physical Activity Petra van Straaten Eerste begeleider

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

Mentaal Weerbaar Blauw

Mentaal Weerbaar Blauw Mentaal Weerbaar Blauw de invloed van stereotypen over etnische minderheden cynisme en negatieve emoties op de mentale weerbaarheid van politieagenten begeleiders: dr. Anita Eerland & dr. Arjan Bos dr.

Nadere informatie

Tahnee Anne Jeanne Snelder. Open Universiteit

Tahnee Anne Jeanne Snelder. Open Universiteit Effecten van Gedragstherapie op Sociale Angst, Zelfgerichte Aandacht & Aandachtbias Effects of Behaviour Therapy on Social Anxiety, Self-Focused Attention & Attentional Bias Tahnee Anne Jeanne Snelder

Nadere informatie

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Measuring quality of life in children with JIA Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Marlot Schuurman 1642138 mei 2011 Afdeling Psychologie

Nadere informatie

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positive, Negative and Depressive Subclinical Psychotic

Nadere informatie

Graves' Ophthalmopathy Quality Of Life questionnaire GO-QOL. Versie NL1.2. 3 versie: juli 1999

Graves' Ophthalmopathy Quality Of Life questionnaire GO-QOL. Versie NL1.2. 3 versie: juli 1999 Graves' Ophthalmopathy Quality Of Life questionnaire GO-QOL Versie NL1.2 3 versie: juli 1999 (aangepast van 1e versie: British Journal of Ophthalmology 1998;82:773-779) (aangepast naar aanleiing van Engelse

Nadere informatie

CHROMA STANDAARDREEKS

CHROMA STANDAARDREEKS CHROMA STANDAARDREEKS Chroma-onderzoeken Een chroma geeft een beeld over de kwaliteit van bijvoorbeeld een bodem of compost. Een chroma bestaat uit 4 zones. Uit elke zone is een bepaald kwaliteitsaspect

Nadere informatie

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effects of Contact-oriented Play and Learning in the Relationship between parent and child with autism Kristel Stes Studentnummer:

Nadere informatie

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 167 Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 Task clarity 1. I understand exactly what the task is 2. I understand exactly what is required of

Nadere informatie

De bijsluiter in beeld

De bijsluiter in beeld De bijsluiter in beeld Een onderzoek naar de inhoud van een visuele bijsluiter voor zelfzorggeneesmiddelen Oktober 2011 Mariëtte van der Velde De bijsluiter in beeld Een onderzoek naar de inhoud van een

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:

Nadere informatie

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Emotioneel Eten: de Rol van Persoonlijkheid The Relationship between Daily Stress and Emotional Eating: the Role of Personality Arlette Nierich Open Universiteit

Nadere informatie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en Discrepantie The Relationship between Involvement in Bullying and Well-Being and the Influence of Social Support

Nadere informatie

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5)

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Hester A. Lijphart Eerste begeleider: Dr. E. Simon Tweede

Nadere informatie

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g S e v e n P h o t o s f o r O A S E K r i j n d e K o n i n g Even with the most fundamental of truths, we can have big questions. And especially truths that at first sight are concrete, tangible and proven

Nadere informatie

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten?

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten? De Modererende rol van Persoonlijkheid op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten 1 Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve

Nadere informatie

Socio-economic situation of long-term flexworkers

Socio-economic situation of long-term flexworkers Socio-economic situation of long-term flexworkers CBS Microdatagebruikersmiddag The Hague, 16 May 2013 Siemen van der Werff www.seo.nl - secretariaat@seo.nl - +31 20 525 1630 Discussion topics and conclusions

Nadere informatie

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7 Media en creativiteit Winter jaar vier Werkcollege 7 Kwartaaloverzicht winter Les 1 Les 2 Les 3 Les 4 Les 5 Les 6 Les 7 Les 8 Opbouw scriptie Keuze onderwerp Onderzoeksvraag en deelvragen Bespreken onderzoeksvragen

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS Persoonskenmerken en ervaren lijden bij verslaving en PTSS 1 De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij Verslaafde Patiënten met PTSS The Relationship between Personality Traits and Suffering

Nadere informatie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een Vergelijking met Rusten in Liggende Positie The Effectiveness of a Mindfulness-based Body Scan: a Comparison with Quiet Rest in the Supine

Nadere informatie

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers The Influence of Cognitive Stimulation in the Form of Active Learning on Mental Health

Nadere informatie

04/11/2013. Sluitersnelheid: 1/50 sec = 0.02 sec. Frameduur= 2 x sluitersnelheid= 2/50 = 1/25 = 0.04 sec. Framerate= 1/0.

04/11/2013. Sluitersnelheid: 1/50 sec = 0.02 sec. Frameduur= 2 x sluitersnelheid= 2/50 = 1/25 = 0.04 sec. Framerate= 1/0. Onderwerpen: Scherpstelling - Focusering Sluitersnelheid en framerate Sluitersnelheid en belichting Driedimensionale Arthrokinematische Mobilisatie Cursus Klinische Video/Foto-Analyse Avond 3: Scherpte

Nadere informatie

Van Wens naar Indicatie?!

Van Wens naar Indicatie?! Van Wens naar Indicatie?! Projectverslag over de Wmo-indicering van woonvoorzieningen én de behoefte aan hulpmiddelen en/of woningaanpassingen van cliënten met dementie in de thuissituatie en hun mantelzorger(s)

Nadere informatie

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Difference in Perception about Parenting between Parents and Adolescents and Alcohol Use of Adolescents

Nadere informatie

ESOMAR PAPER: Four simple strategies: 25% more ROI for newspaper advertisement

ESOMAR PAPER: Four simple strategies: 25% more ROI for newspaper advertisement ESOMAR PAPER: Four simple strategies: 25% more ROI for newspaper advertisement Learnings from 2011 case for: Erdee Media Group Cebuco, Amsterdam BY Martin Leeflang (Validators) Esomar Paper Augustus 2011

Nadere informatie

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten The relationship between depression symptoms, anxiety symptoms,

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch Stress en Psychose 59 Noord Stress and Psychosis 59 North A.N.M. Busch Prevalentie van Subklinische Psychotische Symptomen en de Associatie Met Stress en Sekse bij Noorse Psychologie Studenten Prevalence

Nadere informatie

Understanding and being understood begins with speaking Dutch

Understanding and being understood begins with speaking Dutch Understanding and being understood begins with speaking Dutch Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal The Dutch language links us all Wat leest u in deze folder? 1.

Nadere informatie

Ontpopping. ORGACOM Thuis in het Museum

Ontpopping. ORGACOM Thuis in het Museum Ontpopping Veel deelnemende bezoekers zijn dit jaar nog maar één keer in het Van Abbemuseum geweest. De vragenlijst van deze mensen hangt Orgacom in een honingraatpatroon. Bezoekers die vaker komen worden

Nadere informatie

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Gender Differences in Crying Frequency and Psychosocial Problems in Schoolgoing Children aged 6

Nadere informatie

Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Mourning in people with chronic fatigue syndrome (CFS) Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Lisanne Fischer S1816071 Mei 2012

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij

De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij Mensen met een Psychiatrische Stoornis de Modererende Invloed van de Therapeutische Alliantie The Effect of Arts Therapies

Nadere informatie

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant Vragenlijst in te vullen en op te sturen voor de meeloopochtend, KABK afdeling fotografie Questionnaire to be filled in and send in before the introduction morning, KABK department of Photography Stuur

Nadere informatie

Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1. The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety

Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1. The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1 The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety De Rol van Gevarieerd Ontbijten en Consciëntieusheid in Angst

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything:

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything: Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie I feel nothing though in essence everything: Associations between Alexithymia, Somatisation and Depression

Nadere informatie

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking Kenmerken van ADHD en de Theory of Mind 1 De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking The Influence of Characteristics of ADHD on Theory

Nadere informatie

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy on Sociosexuality Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie op Sociosexualiteit Filiz Bozkurt First supervisor: Second supervisor drs. J. Eshuis dr. W. Waterink

Nadere informatie

Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive. Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma

Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive. Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma Running head: HET SIGNALEREN VAN PROBLEMEN NA EEN IC-OPNAME 1 Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma The Screening of Problems 3

Nadere informatie

LinkedIn Profiles and personality

LinkedIn Profiles and personality LinkedInprofielen en Persoonlijkheid LinkedIn Profiles and personality Lonneke Akkerman Open Universiteit Naam student: Lonneke Akkerman Studentnummer: 850455126 Cursusnaam en code: S57337 Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

Opgave 2 Geef een korte uitleg van elk van de volgende concepten: De Yield-to-Maturity of a coupon bond.

Opgave 2 Geef een korte uitleg van elk van de volgende concepten: De Yield-to-Maturity of a coupon bond. Opgaven in Nederlands. Alle opgaven hebben gelijk gewicht. Opgave 1 Gegeven is een kasstroom x = (x 0, x 1,, x n ). Veronderstel dat de contante waarde van deze kasstroom gegeven wordt door P. De bijbehorende

Nadere informatie

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen tussen Leeftijdsgroepen Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles between Age Groups Rik Hazeu Eerste begeleider:

Nadere informatie

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 25 november 2008 Nederlandse samenvatting door TIER op 5 juli 2011 Onderwijsondersteunende

Nadere informatie

Functioneel Ontwerp / Wireframes:

Functioneel Ontwerp / Wireframes: Functioneel Ontwerp / Wireframes: Het functioneel ontwerp van de ilands applicatie voor op de iphone is gebaseerd op het iphone Human Interface Guidelines handboek geschreven door Apple Inc 2007. Rounded-Rectangle

Nadere informatie

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K.

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K. Persoonlijkheid & Outplacement: Wat is de Rol van Core Self- Evaluation (CSE) op Werkhervatting na Ontslag? Personality & Outplacement: What is the Impact of Core Self- Evaluation (CSE) on Reemployment

Nadere informatie

Workflow en screenshots Status4Sure

Workflow en screenshots Status4Sure Workflow en screenshots Status4Sure Inleiding Het Status4Sure systeem is een ICT oplossing waarmee de transportopdrachten papierloos door het gehele proces gaan. De status kan gevolgd worden door de logistieke

Nadere informatie

Assessing writing through objectively scored tests: a study on validity. Hiske Feenstra Cito, The Netherlands

Assessing writing through objectively scored tests: a study on validity. Hiske Feenstra Cito, The Netherlands Assessing writing through objectively scored tests: a study on validity Hiske Feenstra Cito, The Netherlands Outline Research project Objective writing tests Evaluation of objective writing tests Research

Nadere informatie

Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1. Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van

Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1. Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1 Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van Fysieke Activiteit bij Ouderen Main Effects and Mediators of a

Nadere informatie

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinants and Barriers of Providing Sexual Health Care to Cancer Patients by Oncology

Nadere informatie

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Consultant Education Sick Pupils Educational Service Centre University Medical Centre The Netherlands

Nadere informatie

Leading in Learning -> studiesucces. Ellen Bastiaens Programmamanager Leading in Learning 13 juni 2012

Leading in Learning -> studiesucces. Ellen Bastiaens Programmamanager Leading in Learning 13 juni 2012 Leading in Learning -> studiesucces Ellen Bastiaens Programmamanager Leading in Learning 13 juni 2012 Implementatie van matchingsinstrument Matching na de poort wordt aan de poort Vooropleiding Bachelor

Nadere informatie

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de Fysiotherapie Praktijk Influence of Movement on Depression in the Physiotherapy Practice J.A. Michgelsen Eerste begeleider: dr. A. Mudde Tweede begeleider:

Nadere informatie

Niet klagen maar Dragen. Wear It and Bear It. A Study on Multidimensionality of Need of Treatment

Niet klagen maar Dragen. Wear It and Bear It. A Study on Multidimensionality of Need of Treatment Niet klagen maar Dragen Een Onderzoek naar de Multidimensionaliteit van Behandelbehoefte bij Verzorgingshuisbewoners met een Volledige Gebitsprothese Wear It and Bear It A Study on Multidimensionality

Nadere informatie

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Tentamen Analyse 8 december 203, duur 3 uur. Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe. Als jeeen onderdeel

Nadere informatie

Quality requirements concerning the packaging of oak lumber of Houthandel Wijers vof (09.09.14)

Quality requirements concerning the packaging of oak lumber of Houthandel Wijers vof (09.09.14) Quality requirements concerning the packaging of oak lumber of (09.09.14) Content: 1. Requirements on sticks 2. Requirements on placing sticks 3. Requirements on construction pallets 4. Stick length and

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen.

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. The Relationship between Intimacy, Aspects of Sexuality and Attachment

Nadere informatie

Firewall van de Speedtouch 789wl volledig uitschakelen?

Firewall van de Speedtouch 789wl volledig uitschakelen? Firewall van de Speedtouch 789wl volledig uitschakelen? De firewall van de Speedtouch 789 (wl) kan niet volledig uitgeschakeld worden via de Web interface: De firewall blijft namelijk op stateful staan

Nadere informatie

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility.

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility. RELATIE ANGST EN PSYCHOLOGISCHE INFLEXIBILITEIT 1 De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility Jos Kooy Eerste begeleider Tweede

Nadere informatie

Quick scan method to evaluate your applied (educational) game. Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation Model)

Quick scan method to evaluate your applied (educational) game. Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation Model) WHAT IS LITTLE GEM? Quick scan method to evaluate your applied (educational) game (light validation) 1. Standardized questionnaires Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation

Nadere informatie

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M.

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. (Bert) Vrijhoef Take home messages: Voor toekomstbestendige chronische zorg zijn innovaties

Nadere informatie

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie Is Orthopedische Manuele Therapie nog Orthopedische Manuele Therapie? Zijn de huidige paradigma shifts wenselijk?

Nadere informatie

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitive Bias Modification of Interpretation Bias in Students with Anxiety Janneke van den Heuvel Eerste begeleider: Tweede

Nadere informatie

Aim of this presentation. Give inside information about our commercial comparison website and our role in the Dutch and Spanish energy market

Aim of this presentation. Give inside information about our commercial comparison website and our role in the Dutch and Spanish energy market Aim of this presentation Give inside information about our commercial comparison website and our role in the Dutch and Spanish energy market Energieleveranciers.nl (Energysuppliers.nl) Founded in 2004

Nadere informatie

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource.

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource. Open Universiteit Klinische psychologie Masterthesis Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: De Leidinggevende als hulpbron. Emotional Job Demands, Vitality and Opportunities

Nadere informatie

Digital municipal services for entrepreneurs

Digital municipal services for entrepreneurs Digital municipal services for entrepreneurs Smart Cities Meeting Amsterdam October 20th 2009 Business Contact Centres Project frame Mystery Shopper Research 2006: Assessment services and information for

Nadere informatie

Handleiding Installatie ADS

Handleiding Installatie ADS Handleiding Installatie ADS Versie: 1.0 Versiedatum: 19-03-2014 Inleiding Deze handleiding helpt u met de installatie van Advantage Database Server. Zorg ervoor dat u bij de aanvang van de installatie

Nadere informatie

Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op 25 mei 2011

Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op 25 mei 2011 Effective leesprogramma s voor leerlingen die de taal leren en anderssprekende leerlingen samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op

Nadere informatie

Script. Good health starts with good food. That s true for people as much as it is for animals.

Script. Good health starts with good food. That s true for people as much as it is for animals. Script Good health starts with good food. That s true for people as much as it is for animals. Livestock and fish health influence human health, since animal protein is an indispensable part of our food

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Stemming met Modererende Invloed van Coping stijl

De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Stemming met Modererende Invloed van Coping stijl De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Stemming met Modererende Invloed van Coping stijl The Relation between Daily Stress and Affect with Moderating Influence of Coping Style Bundervoet Véronique Eerste

Nadere informatie

Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt The role of mobility in higher education for future employability

Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt The role of mobility in higher education for future employability The role of mobility in higher education for future employability Jim Allen Overview Results of REFLEX/HEGESCO surveys, supplemented by Dutch HBO-Monitor Study migration Mobility during and after HE Effects

Nadere informatie

De Invloed van Familie op

De Invloed van Familie op De Invloed van Familie op Depressie- en Angstklachten van Verpleeghuisbewoners met Dementie The Influence of Family on Depression and Anxiety of Nursing Home Residents with Dementia Elina Hoogendoorn Eerste

Nadere informatie

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressive Complaints in Adolescents: Risk Factors at School and the Influence of

Nadere informatie

Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het. Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met. een Psychotische Stoornis.

Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het. Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met. een Psychotische Stoornis. Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met een Psychotische Stoornis. The Effect of Assertive Community Treatment (ACT) on

Nadere informatie

Het Effect van een Mindfulnesstraining gericht op Informeel Oefenen en Lopen

Het Effect van een Mindfulnesstraining gericht op Informeel Oefenen en Lopen Het Effect van een Mindfulnesstraining gericht op Informeel Oefenen en Lopen op Mindfulness, Stressbeleving, Interne Locus of Control, Self-Efficacy in het Omgaan met Emoties en Kwaliteit van Leven The

Nadere informatie

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care Annemiek T. Harder Studies presented in this thesis and the printing of this

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

The Dutch mortgage market at a cross road? The problematic relationship between supply of and demand for residential mortgages

The Dutch mortgage market at a cross road? The problematic relationship between supply of and demand for residential mortgages The Dutch mortgage market at a cross road? The problematic relationship between supply of and demand for residential mortgages 22/03/2013 Housing market in crisis House prices down Number of transactions

Nadere informatie

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim.

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Bullying at work and the impact of Social Support on Health and Absenteeism. Rieneke Dingemans April 2008 Scriptiebegeleider:

Nadere informatie

Interaction Design for the Semantic Web

Interaction Design for the Semantic Web Interaction Design for the Semantic Web Lynda Hardman http://www.cwi.nl/~lynda/courses/usi08/ CWI, Semantic Media Interfaces Presentation of Google results: text 2 1 Presentation of Google results: image

Nadere informatie

Genes, Molecular Mechanisms and Risk Prediction for Abdominal Aortic Aneurysm

Genes, Molecular Mechanisms and Risk Prediction for Abdominal Aortic Aneurysm Genes, Molecular Mechanisms and Risk Prediction for Abdominal Aortic Aneurysm Arne IJpma Clinical Genetics Department, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands Financial Disclosure I have no financial relationships

Nadere informatie

Testattitudes van Sollicitanten: Faalangst en Geloof in Tests als. Antecedenten van Rechtvaardigheidspercepties

Testattitudes van Sollicitanten: Faalangst en Geloof in Tests als. Antecedenten van Rechtvaardigheidspercepties Testattitudes van Sollicitanten: Faalangst en Geloof in Tests als Antecedenten van Rechtvaardigheidspercepties Test-taker Attitudes of Job Applicants: Test Anxiety and Belief in Tests as Antecedents of

Nadere informatie

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken 1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:

Nadere informatie

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 22 februari 2013

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 22 februari 2013 FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Toets Inleiding Kansrekening 1 22 februari 2013 Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe. Als je een onderdeel

Nadere informatie

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland 1. Londen In Londen kunnen gebruikers van een scootmobiel contact opnemen met een dienst

Nadere informatie

Alcohol policy in Belgium: recent developments

Alcohol policy in Belgium: recent developments 1 Alcohol policy in Belgium: recent developments Kurt Doms, Head Drug Unit DG Health Care FPS Health, Food Chain Safety and Environment www.health.belgium.be/drugs Meeting Alcohol Policy Network 26th November

Nadere informatie

Empowerment project. Driejarig project van Rotaryclub Rhenen-Veenendaal

Empowerment project. Driejarig project van Rotaryclub Rhenen-Veenendaal Empowerment project Awasi Kenya Driejarig project van Rotaryclub Rhenen-Veenendaal Empowerment*van* kinderen*in*kenia De#afgelopen#drie#jaren# hebben#we#met#steun#van#de# Rotaryclub##Rhenen: Veenendaal#een#

Nadere informatie

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Influence of Mindfulness Training on Parental Stress, Emotional Self-Efficacy

Nadere informatie

Stephanie van Dijck De integrale aanpak maakt complexiteit hanteerbaar

Stephanie van Dijck De integrale aanpak maakt complexiteit hanteerbaar Titel, samenvatting en biografie Stephanie van Dijck De integrale aanpak maakt complexiteit hanteerbaar Samenvatting: Nieuwe projecten nemen toe in complexiteit: afhankelijkheden tussen software componenten,

Nadere informatie