zaaknummer / rolnummer: C/16/ / KG ZA

Transcriptie

1 IN NMM VAN DE KONING RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Civiel recht handelskamer locatie Utrecht zaaknummer / rolnummer: C/16/ / KG ZA Vonnis in kort geding van in de zaak van de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid CLEOFA B.V., gevestigd te Amsterdam, eiseres, advocaat: mr. C.R. Kross te Amsterdam, tegen de naamloze vennootschap ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Utrecht, gedaagde, advocaten: mrs. T.R.M. van Helmond en A.S. Fransen van de Putte te Amsterdam. Partijen zullen hierna Cleofa en Zilveren Kruis genoemd worden. 1. De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding met 11 producties - de conclusie van antwoord met 38 producties - de mondelinge behandeling - wijziging van eis - de pleitnota van Cleofa - de pleitnota van Zilveren Kruis Ten slotte is vonnis bepaald. 2. De feiten 2.1. Cleofa houdt zich bezig met het verlenen van thuiszorg, te weten persoonlijke verzorging, verpleegkundige verzorging, 24-uurszorg, nachtzorg, waak- en slaapdiensten, ambulante ondersteuning en hulp in het huishouden. Haar doelgroep betreft voornamelijk ouderen.

2 C/16/ /KG ZA Het overgrote deel van de clienten van Cleofa heeft een zorgverzekering afgesloten bij Zilveren Kruis. Op grond van de polisvoorwaarden wordt de door Cleofa verleende zorg door Zilveren Kruis (geheel of gedeeltelijk) aan de verzekerden vergoed. In artikel 5.4 van de polisvoorwaarden is voor zover hier van belang het volgende opgenomen: "De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wy altijd aan a (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat by ons bekend is. U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen." 2.3. Cleofa is een zogenaamde niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit houdt in dat tussen Zilveren Kruis en Cleofa geen afspraken zijn gemaakt over de zorg die Cleofa verleent aan de verzekerden van Zilveren Kruis, zoals afspraken over prijs, kwaliteit en wijze van declareren Zilveren Kruis biedt niet-gecontracteerde zorgaanbieders echter, onder bepaalde voorwaarden, de mogelijkheid om de aan haar verzekerden verleende zorg rechtstreeks bij haar te declareren. Zij sluit daartoe, op verzoek van de zorgaanbieder, een betaalovereenkomst. Zilveren Kruis heeft op haar website vermeld op welke gronden zij een verzoek van een zorgaanbieder tot het sluiten van een betaalovereenkomst (in elk geval) zal afwijzen: "U kunt geen betaalovereenkomst Wylcverpleging 2017 met ons afshiiten als er al een overeenkomst Wijkverpleging 2017 is afgesloten voor deze zorgaanbieder; er al een fraudeonderzoek loopt: onze controle vindt plaats op basis van naw-gegevens (naam, adres en woonplaats) van de zorgverlener en de betreffende bestuurders; er sprake is van een aanvraag van een individuele ZZP'-er. ZZP'-ers kunnen alleen in georganiseerd verband in aanmerking komen voor een betaalovereenkomst; uw aanvraag na 1 april 2017 bij ons binnen komt (datum poststempel is bepalend). Deze opsomming is niet-limitatief. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor om ook om andere redenen het verzoek voor een betaalovereenkomst of te wijzen." 2.5. Voor het jaar 2016 heeft Cleofa met Zilveren Kruis een betaalovereenkomst gesloten. Cleofa heeft Zilveren Kruis op 28 december 2016 verzocht om ook voor het jaar 2017 een betaalovereenkomst te sluiten Begin 2017 heeft Zilveren Kruis van haar medewerkers signalen ontvangen van mogelijk onjuist declaratiegedrag door Cleofa in Zij heeft daarop een onderzoek ingesteld naar de declaraties van Cleofa, waarbij zij allereerst nadere informatie heeft opgevraagd bij de betreffende verzekerden Bij brief van 6 februari 2017 heeft Zilveren Kruis het verzoek van Cleofa om een betaalovereenkomst te sluiten voor het jaar 2017, afgewezen. Zij schrijft aan Cleofa: "Zilveren Kruis heeft uw verzoek tot een betaalovereenkomst voor 2017 beoordeeld. Allereerst willen wij aangeven dat een betaalovereenkomst een service naar onze verzekerden is, niets meer en niets minder. Eerst aangewezen alternatief voor onze verzekerden die zorg afnemen bij ongecontracteerde aanbieders is namelijk dat zij zelf de declaratie indienen op grond van de polisvoorwaarden. Het verkrijgen van een betaalovereenkomst is geen recht van een ongecontracteerde zorgaanbieder.

3 C/16/ /KG ZA Uw aanvraag is afgewezen omdat u niet voldoet aan een van onze criteria, namelijk de betrokkenheid van 111,1) organisatie bij een onderzoek over de ingediende declaraties over Wijkverpleging Dat onderzoek is voor Zilveren Kruis aanleiding geweest de criteria aan te scherpen voor het in aanmerking komen voor een Betaalovereenkomst Wijkverpleging 2017 en uw aanvraag of te wijzen. De verzekerden van Zilveren Kruis kunnen de declaratie van door ow organisatie geleverde zorg via de normale weg bij Zilveren Kruis indienen. Indien deze declaraties rechtmatig zijn, vergoeden deze aan de verzekerde conform het tariefpercentage voor ongecontracteerde zorg, zoals vermeld in onze polisvoorwaarden." 2.8. Cleofa heeft Zilveren Kruis op 24 maart 2017 in kort geding doen dagvaarden voor de kantonrechter te Utrecht. Zij heeft kort samengevat gevorderd primair dat het Zilveren Kruis wordt verboden een beroep te doen op het cessieverbod in de polisvoorwaarden, subsidiair dat Zilveren Kruis wordt bevolen om de kosten van de zorg die Cleofa aan haar verzekerden heeft verleend, rechtstreeks over te maken op de bankrekening van Cleofa zodra Zilveren Kruis een schriftelijk verzoek daartoe van de betreffende verzekerden heeft ontvangen. De zitting heeft plaatsgevonden op 10 april Op 26 april 2017 is vonnis gewezen. Bij dat vonnis heeft de kantonrechter zich onbevoegd verklaard van de vordering kennis te nemen (zaaknummer UV EXPL 17-73) Op 8 mei 2017 bericht Zilveren Kruis aan Cleofa dat zij, naar aanleiding van de uitkomst van het vooronderzoek, een fraude-onderzoek is gestart. Zij vraagt Cleofa haar uiterlijk op 19 mei 2017 van specifieke stukken te voorzien, te weten: indicaties, zorgleefplannen en zorgrapportages van de clienten. Ook verzoekt zij om inzage in de diplomering van de wijkverpleegkundigen en in de verloning van de zorgverleners die werkzaam zijn voor Cleofa. In reactie daarop heeft Cleofa op vrijdag 16 juni 2017 een doos met stukken bij Zilveren Kruis doen afleveren Zilveren Kruis heeft Cleofa niet betaald voor de in 2017 aan haar verzekerden verleende zorg. Ook van de betreffende clienten heeft Cleofa (nog) geen betaling ontvangen. De declaraties die de verzekerden rechtstreeks bij Zilveren Kruis hebben ingediend voor door Cleofa verleende zorg, heeft Zilveren Kruis (nog) niet aan de verzekerden vergoed. 3. Het geschil 3.1. Cleofa vordert bij dagvaarding dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad: a) Zilveren Kruis zal verbieden om zich te beroepen op het verbod zoals opgenomen in de algemene voorwaarden (hiervoor en hierna aangeduid als polisvoorwaarden) om vorderingen die clienten van Cleofa op haar hebben niet te mogen cederen aan Cleofa daar het verbod geen goederenrechtelijke werking heeft; b) dat Zilveren Kruis toerekenbaar tekortschiet in haar verplichtingen uit hoofde van de met Cleofa gesloten Betaalovereenkomst in 2016 door haar niet te informeren dat er mogelijk onregelmatigheden zijn geconstateerd in de door haar ingediende declaratie; c) dat Zilveren Kruis misbruik maakt van haar bevoegdheid door zonder geldige reden geen Betaalovereenkomst met Cleofa aan te gaan; d) dat Zilveren Kruis een dwangsom van ,00 althans een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen dwangsom, voor elke dag of deel daarvan dat Zilveren Kruis niet voldoet aan het gevorderde onder a);

4 C/16/ / KG ZA e) Zilveren Kruis zal veroordelen in de proceskosten, te vermeerderen met de nakosten en de wettelijke rente Ter zitting heeft Zilveren Kruis haar oorspronkelijke eis zoals vermeld onder r.o onder sub a), schriftelijk gewijzigd in: a) een zodanige voorziening treft waarbij Zilveren Kruis verzekerden van haar die van Cleofa zorg ontvangen, toestaat om hun vordering aan Cleofa te mogen cederen, onder de voorwaarde dat Cleofa binnen een door uw rechtbank gestelde termijn het cessieverbod zoals door Zilveren Kruis in haar algemene voorwaarden heeft opgenomen in een bodemprocedure aan de orde stelt Zilveren Kruis voert verweer. Zij heeft ter zitting bezwaar gemaakt tegen de eiswijziging Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang voor de beoordeling, nader ingegaan. 4. De beoordeling Eiswijziging 4.1. Zilveren Kruis heeft bezwaar gemaakt tegen de eiswijziging door Cleofa ter zitting. Zij meent dat die eiswijziging zo laat is gedaan, dat deze in strijd is met een goede procesorde. Zij wordt door die late eiswijziging in haar verdedigingsbelangen geschaad, omdat zij haar verweer tegen sub a) van de vordering met name heeft gericht tegen het standpunt van Cleofa dat het cessieverbod geen goederenrechtelijke werking heeft. De gewijzigde eis heeft een veel ruimere strekking, waarop zij zich niet heeft kunnen voorbereiden, aldus Zilveren Kruis De voorzieningenrechter stelt voorop dat eiser bevoegd is zijn eis te wijzigen, zolang geen eindvonnis is gewezen. De gedaagde is bevoegd hiertegen bezwaar te maken, op grond dat de eiswijziging in strijd is met de eisen van een goede procesorde en de rechter kan op dezelfde grond ook ambtshalve een wijziging van eis buiten beschouwing laten (artikel 130 Rv) Zilveren Kruis heeft in dit verband naar het oordeel van de voorzieningenrechter terecht aangevoerd dat de gewijzigde eis ten opzichte van de oorspronkelijke eis een aanzienlijk ruimere strekking heeft, omdat de zinsnede "daar het verbod geen goederenrechtelijke werking heeft" in de gewijzigde eis is weggelaten. De voorzieningenrechter constateert dat Zilveren Kruis zich in haar verweer tegen sub a) van de vordering met name op dit aspect heeft gericht. Zij heeft zich niet kunnen voorbereiden op het voeren van verweer tegen een vordering met een veel ruimere strekking. De voorzieningenrechter heeft dan ook ter zitting beslist dat de eiswijziging buiten beschouwing moet blijven, wegens strijd met een goede procesorde. Bij de beoordeling zal dan ook worden uitgegaan van de oorspronkelijke vordering onder sub a), zoals hiervoor geformuleerd onder r.o. 3.1.

5 C/16/ / KG ZA Ontvankelijkheid 4.4. De vordering van Cleofa is naar haar aard spoedeisend. Cleofa is ontvankelijk in haar vordering. De beoordeling in kort geding 4.5. In deze kort geding procedure moet aan de hand van de door partijen gepresenteerde feiten, zonder nader onderzoek, beoordeeld worden of de vordering van Cleofa in een bodemprocedure een zodanige kans van slagen heeft, dat vooruitlopend daarop toewijzing van de gevorderde voorziening gerechtvaardigd is. De vorderingen onder sub a) en d) 4.6. Vooropgesteld wordt dat het cessieverbod dat is opgenomen in artikel 5.4 van de polisvoorwaarden deel uitmaakt van de diverse zorgverzekeringsovereenkomsten tussen Zilveren Kruis en haar verzekerden. Cleofa is bij die overeenkomsten geen partij. Tussen Cleofa en Zilveren Kruis bestaat per 1 januari 2017 geen contractuele relatie meer De voorzieningenrechter begrijpt het standpunt van Cleofa aldus dat zij meent dat Zilveren Kruis jegens haar onrechtmatig handelt, doordat zij de verzekerden die client zijn van Cleofa verbiedt om de vorderingen die zij hebben op Zilveren Kruis wegens door Cleofa verleende en in rekening gebrachte zorg, aan Cleofa te cederen. Zilveren Kruis dupeert daarmee niet alleen Cleofa, maar ook haar clienten. Die clienten, voornamelijk kwetsbare ouderen, zijn namelijk niet in staat de zorgkosten direct aan Cleofa te betalen, waardoor de zorgverlening in gevaar komt. Cleofa voegt daaraan toe dat het cessieverbod in de polisvoorwaarden geen goederenrechtelijke werking heeft Zilveren Kruis stelt daartegenover dat uit de formulering van artikel 5.4 van de polisvoorwaarden voldoende blijkt dat wel degelijk sprake is van goederenrechtelijke werking. Zij verwijst naar jurisprudentie van diverse rechtbanken. De vorderingen zijn dus niet overdraagbaar. Zilveren Kruis kan dit niet eenzijdig wijzigen. Bovendien gelden deze polisvoorwaarden niet alleen voor de clienten van Cleofa, maar ook voor miljoenen andere verzekerden. Zilveren Kruis betwist dat de verzekerden belang hebben bij opheffing van het cessieverbod. Zij kunnen immers kiezen voor een zorgverzekering zonder cessieverbod, voor een restitutiepolis in plaats van een naturapolis en voor een gecontracteerde zorgaanbieder in plaats van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zilveren Kruis betwist dat de clienten niet in staat zouden zijn hun facturen te betalen dan wel hun financien (al dan niet met hulp en begeleiding) te regelen. Zij stelt dat 70% van de bij Zilveren Kruis verzekerde clienten van Cleofa hun declaraties digitaal indienen De voorzieningenrechter is van oordeel dat, gelet op de stand van de jurisprudentie, voldoende aannemelijk is dat in een bodemprocedure zal worden geoordeeld dat het cessieverbod in de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, zoals opgenomen in artikel 5.4, goederenrechtelijke werking heeft. De formulering van dat cessieverbod luidt namelijk: "u kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen" (cursivering rechter). Dit duidt erop dat de vorderingen die de verzekerden krachtens de verzekeringsovereenkomst op Zilveren Kruis hebben, naar hun aard niet overdraagbaar zijn. De verzekerden kunnen die vorderingen daarom niet rechtsgeldig aan Cleofa overdragen. De vordering van Cleofa

6 C/16/ / KG ZA onder sub a) bevat een onjuiste weergave van het onderhavige cessieverbod. Cleofa spreekt namelijk van het niet mogen cederen van de vorderingen aan Cleofa, hetgeen impliceert dat het een verbod betreft dat enkel verbintenisrechtelijke werking heeft Daar komt nog bij dat Cleofa onvoldoende gemotiveerd heeft weersproken dat in 2016 onrechtmatig is gedeclareerd. Zij heeft voor die weerlegging voldoende tijd gehad, omdat partijen al eerder een kort geding procedure hebben gevoerd, waarin Zilveren Kruis naar onbetwist is gebleven exact dezelfde, gedetailleerde onderzoeksresultaten in het geding heeft gebracht als in deze procedure (zie hiervoor onder r.o. 2.8.). Cleofa heeft ter zitting erkend dat er, in elk geval enkele, foutieve declaraties zijn gedaan. Zij stelt dat zij deze na de ontdekking daarvan direct heeft gecrediteerd. Cleofa benadrukt dat zij uit zichzelf een bedrag van ruim 7.000,00 aan Zilveren Kruis heeft terugbetaald en zij meent dat haar daarom geen ernstig verwijt treft Dit laatste standpunt van Cleofa kan de voorzieningenrechter niet volgen. Het is de verantwoordelijkheid van Cleofa om een behoorlijke administratie te voeren en te voorkomen dat er onrechtmatige declaraties worden opgemaakt. Voldoende aannemelijk is dan ook dat Zilveren Kruis goede gronden had om Cleofa een betaalovereenkomst over 2017 te weigeren. Als Zilveren Kruis cessie zou toestaan zou zij in dezelfde situatie komen te verkeren als in het geval dat zij wel een betaalovereenkomst met Cleofa zou hebben gesloten. Door rechtstreekse declaratie uit te sluiten heeft Zilveren Kruis een extra controlemiddel: de controle van de verzekerden zelf, die de zorg van Cleofa hebben ontvangen. Zilveren Kruis dient ervoor te waken dat de zorggelden rechtmatig worden besteed. Cleofa is een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, waardoor Zilveren Kruis al veel minder zicht heeft op de zorgverlening dan bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Het belang van Zilveren Kruis om de declaraties van Cleofa (via haar verzekerden) te kunnen controleren op rechtmatigheid voordat zij tot betaling daarvan overgaat, moet in dit geval zwaarder wegen dan het belang van Cleofa bij het rechtstreeks kunnen declareren van de verleende zorg bij de zorgverzekeraar. Het debiteurenrisico dat Cleofa daardoor loopt behoort tot haar ondernemingsrisico als niet-gecontracteerde zorgaanbieder Dit alles leidt ertoe dat het onder sub a) gevorderde verbod zal worden afgewezen, evenals de onder sub d) gevorderde dwangsom. De vorderingen onder sub b) en c) Een voorlopige voorziening is een ordemaatregel, voor de duur dat de rechtsverhouding tussen partijen nog niet definitief is vastgesteld. De vorderingen van Cleofa zoals geformuleerd onder sub b) en c) hebben tot strekking om de rechtsverhouding tussen partijen al in deze kort-geding-procedure vast te stellen en lenen zich dus niet voor behandeling. De vorderingen onder sub b) en c) zullen worden afgewezen. Proceskosten Cleofa is in het ongelijk gesteld. Zij wordt daarom veroordeeld in de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis, tot de datum van dit vonnis begroot op 618,00 vastrecht en 816,00 salaris advocaat, te vermeerderen met de nakosten en de wettelijke rente over de proceskosten en de nakosten.

7 C/16/ / KG ZA De beslissing De voorzieningenrechter 5.1. wijst de vordering af; 5.2. veroordeelt Cleofa tot betaling van de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis, tot de datum van dit vonnis begroot op 618,00 vastrecht en 816,00 salaris advocaat, te voldoen binnen 7 dagen na de datum van dit vonnis, bij gebreke waarvan voormeld bedrag wordt vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW met ingang van de achtste dag na de datum van dit vonnis tot de voldoening; 5.3. veroordeelt Cleofa, onder de voorwaarde dat zij niet binnen 7 dagen na aanschrijving door Zilveren Kruis volledig aan dit vonnis voldoet, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op 131,00 salaris advocaat, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met 68,00 salaris advocaat, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW met ingang van de achtste dag na de datum van dit vonnis tot de voldoening. Dit vonnis is gewezen door mr. C.S.K. Fung Fen Chung en in het openbaar uitgesproken op. VOOR GROSSE GRIEF IER VAN DE RECHIBANK % tidden NEDERLAND type: AW4074 coil: