Saxenburgh Groep AGB

Transcriptie

1 Saxenburgh Groep AGB Rapport LBZ Indicatoren 2014 Voorlopige HSMR Onverwacht Lange Opnameduur Heropnamen Betere data Betere beslissingen Betere zorg Utrecht, juni 2015

2 Colofon Uitgave: Het rapport LBZ Indicatoren is gemaakt door Dutch Hospital Data (DHD). Het rapport is gerealiseerd door: Sezgin Cihangir, Karin Hekkert en Janna Klein Breteler. DHD Oudlaan 4 Postbus GR Utrecht Vormgeving: Graphland, Amsterdam Druk: Digigrafi BV, Veenendaal juni 2015 DHD Over DHD: Stichting DHD is opgericht door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). DHD beheert en onderhoudt de verzamelingen van ziekenhuisgegevens en houdt toezicht op relevante databanken die elders worden aangehouden. Daarnaast houdt DHD zich bezig met het bevorderen van een hoogwaardige informatievoorziening voor en over de ziekenhuiszorg en levert informatieproducten aan ziekenhuizen.

3 Inhoudsopgave Colofon Managementsamenvatting Inleiding 1.1 Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid 1.2 Toelichting indicatoren Methode 2.1 Voorlopige Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) 2.2 Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) 2.3 Heropnamen Resultaten Leeswijzer Datakwaliteit van uw ziekenhuis 3.1 Voorlopige Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) 3.2 Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) 3.3 Heropnamen Aan de slag met deze indicatoren 4.1 Monitoring indicatoren 4.2 Dossieronderzoek met behulp van de IHI Global Triggertool

4 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep Managementsamenvatting In dit rapport vindt u de Voorlopige HSMR, het percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur (OLO) en de heropnamen van uw ziekenhuis. DHD heeft dit rapport gemaakt op basis van de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ). Per indicator is aangegeven hoe uw ziekenhuis zich verhoudt tot het landelijk gemiddelde. Voorlopige HSMR De Voorlopige HSMR betreft het Voorlopige gestandaardiseerde sterftecijfer. In 2014 is bij Saxenburgh Groep het aantal sterfgevallen binnen de vijftig diagnosegroepen die meetellen in de Voorlopige HSMR 107. Het berekende verwachte aantal sterfgevallen is 142. Binnen de vijftig diagnosegroepen is het aantal sterfgevallen in 2014 dus 35 lager dan verwacht. De Voorlopige HSMR 2014 van Saxenburgh Groep is 75 en is significant lager dan het landelijk gemiddelde. Er zijn geen diagnoseclusters met een significant hogere Voorlopige SMR dan het landelijk gemiddelde. Bij het volgende diagnosecluster is de Voorlopige SMR significant lager dan het landelijk gemiddelde: Nieuwvormingen. Let op: met het landelijk gemiddelde worden de HSMR-uitkomsten bedoeld zoals die zijn berekend door het CBS op basis van de LMR/LBZ Dit betekent dat de Voorlopige HSMR een vergelijking is van de sterfte in uw ziekenhuis in 2014 ten opzichte van het landelijk gemiddelde in Door de Voorlopige HSMR te vergelijken met de definitieve HSMR van 2013 ziet u dus vooral de interne ontwikkeling van uw ziekenhuis. Het landelijke gemiddelde is immers in beide gevallen het gemiddelde van De definitieve HSMR die door het CBS berekend gaat worden, kan afwijken van deze Voorlopige HSMR. 4

5 Managementsamenvatting Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) De indicator OLO betreft het percentage klinisch opgenomen patiënten met een onverwacht lange opnameduur. Dit is een opnameduur die meer dan 50% langer is dan verwacht. Het landelijk gemiddelde percentage OLO was in ,7. Uw ziekenhuis had in 2014 in totaal klinische opnamen, waarvan 752 patiënten met een opnameduur van 50% langer dan verwacht. Daarmee is uw OLO percentage 9,2. Dit is statistisch significant lager dan het landelijk gemiddelde. Er zijn geen ontslagspecialismen met een significant hogere OLO dan het landelijk gemiddelde. Bij de volgende ontslagspecialismen is de OLO significant lager dan het landelijk gemiddelde: Cardiologie, Heelkunde, Interne geneeskunde, Kindergeneeskunde, Longziekten, Orthopedie en Urologie. Heropnamen Een heropname is gedefinieerd als een klinische opname binnen dertig dagen na de ontslagdatum van de indexopname van de patiënt. De indexopname is de opname vóór de heropname. Het landelijk gemiddelde percentage heropnamen in 2014 was 9,6, in Saxenburgh Groep was dit 8,8. Het percentage heropnamen in uw ziekenhuis voor het jaar 2014 is niet significant afwijkend van het landelijk gemiddelde. Er zijn geen ontslagspecialismen met een significant afwijkend percentage acute heropnamen. 5

6 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep 1 Inleiding Ziekenhuizen werken op verschillende manieren aan de verbetering van de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. Het doel is om schade aan de patiënt als gevolg van het zorgproces te beperken. De derde Monitor Zorggerelateerde Schade van het EMGO/NIVEL laat zien dat de potentieel vermijdbare sterfte is gedaald met ruim 50% ten opzichte van de meting in Ruimte voor verbetering blijft bestaan, en daarmee de noodzaak om de kwaliteit te monitoren. Werken aan patiëntveiligheid is immers een continu proces van meten en verbeteren. In 2016 zal voor de laatste keer de Monitor Zorggerelateerde Schade plaatsvinden. Dat inzicht in kwaliteit van de geleverde zorg hoge prioriteit heeft, blijkt ook uit het feit dat de minister van VWS 2015 heeft uitgeroepen tot het jaar van de transparantie. Er bestaan verschillende indicatoren om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in kaart te brengen. Een aantal van die indicatoren wordt berekend op basis van de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ, de opvolger van de LMR). Dat zijn de Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR), de Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en de Heropnamen. Dit rapport geeft u inzicht in deze drie indicatoren. 1.1 Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid Er zijn verschillende redenen voor het cijfermatig inzichtelijk maken van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid, waaronder: het ziekenhuis krijgt de kans om de geleverde zorg zelf te evalueren en gericht verbetermogelijkheden in het zorgproces aan te wijzen; het ziekenhuis kan eigen uitkomsten vergelijken met landelijke gemiddelden en eventueel laten zien aan de toezichthouder, in het Kwaliteitsvenster van de NVZ en aan de zorgverzekeraars; het bevordert transparantie ten aanzien van deze thema s. Sinds 2009 moeten alle ziekenhuizen in Nederland een operationeel veiligheidsmanagementsysteem (VMS) hebben. Een VMS bestaat uit diverse elementen, maar de kern is het inventariseren van risico s en het vastleggen van maatregelen om de risico s te beheersen en de kwaliteit van zorg continu te verbeteren. Dat betekent dat er goed zicht moet zijn op incidenten, complicaties en vermijdbare adverse events. De begrippen rondom patiëntveiligheid worden in de praktijk vaak door elkaar gebruikt. Voor een eenduidige hantering, gebruikt DHD de volgende definities 2 : Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt leidt, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Een near miss is een onbedoelde gebeurtenis die a) voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. 1 Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/NIVEL, C. Wagner, G. van der Wal. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 60 nr. 47, 25 november 2005.

7 Inleiding Een complicatie is een onbedoelde of ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen door de zorgverlener. Deze uitkomst is zo nadelig voor de gezondheid van de patiënt dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is of er sprake is van onherstelbare schade. Een adverse event is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen door een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt. Een vermijdbare adverse event is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt. De uitkomsten op de indicatoren Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR), Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en Heropnamen vormen belangrijke input voor het veiligheidssysteem, omdat ze informatie geven over mogelijk vermijdbare complicaties in een ziekenhuis. 1.2 Toelichting indicatoren In dit hoofdstuk worden de Voorlopige Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR), de indicatoren Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en Heropnamen toegelicht. Deze drie indicatoren kunnen een bijdrage leveren aan het inzicht over patiëntveiligheid. In onderstaande figuur wordt weergegeven hoe deze drie indicatoren zich tot elkaar verhouden. Meer sterfte dan verwacht (HSMR) Suboptimale Kwaliteit van Zorg Ongewenste uitkomsten Onverwacht lange opnameduur (OLO) Heropnamen Figuur 1.1 Schematische weergave van de samenhang van de drie indicatoren 3 3 Proefschrift Borghans I. Reducing hospital length of stay by improving quality and safety of care?

8 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep Waarom is de HSMR voorlopig? De HSMR is een methode waarbij wordt ingeschat of er in een ziekenhuis meer of minder sterfte plaatsvindt dan het landelijk gemiddelde. Deze inschatting wordt gemaakt door de werkelijke sterfte af te zetten tegen de verwachte sterfte. Bij de berekening van de Voorlopige HSMR over 2014 wordt de werkelijke sterfte in uw ziekenhuis in 2014 afgezet tegen een verwachte sterfte die berekend is op basis van de landelijke sterftecijfers Daarom geven de Voorlopige HSMR uitkomsten de (interne) ontwikkeling van de sterfte van het ziekenhuis in 2014 ten opzichte van 2013 weer. Als de Voorlopige HSMR afwijkt van vorig jaar, is dit volledig gebaseerd op wijzigingen in uw eigen ziekenhuis. Dit in tegenstelling tot de definitieve HSMR, waarbij de cijfers gebaseerd zullen zijn op de landelijke sterftecijfers van Hierbij is de vergelijking met andere ziekenhuizen beter te maken dan met de Voorlopige HSMR. De definitieve HSMR wordt elk jaar in oktober door het CBS berekend en vastgesteld voor het meest recent afgesloten registratiejaar. Ziekenhuizen geven echter aan dat ze eerder inzicht in hun sterftecijfers willen hebben. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg vraagt aan ziekenhuizen inzage in de Voorlopige HSMR. Daarom berekent DHD voor alle Nederlandse ziekenhuizen een Voorlopige HSMR op basis van het HSMR-model van het voorgaande jaar. Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) De indicator OLO geeft het percentage klinisch opgenomen patiënten met een onverwacht lange opnameduur weer. Hieronder wordt verstaan een opnameduur die meer dan 50% langer is dan verwacht. Bij de berekening van de verwachte opnameduur wordt rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt, de hoofddiagnose en een eventuele operatie die de patiënt heeft ondergaan. 4 In de literatuur zijn voorbeelden te vinden van vermijdbare schade die tot gevolg heeft dat de opnameduur (aanzienlijk) wordt verlengd. Zo was in 2012 de extra opnameduur als gevolg van potentieel vermijdbare schade, inclusief de opnameduur tijdens heropnamen, gemiddeld 9,0 dagen. 5 Internationale onderzoeken tonen eveneens een (aanzienlijk) verlengde opnameduur als gevolg van vermijdbare schade of opgetreden complicaties. 6 Dossieronderzoek bij patiënten met een onverwacht lange opnameduur laat zien dat bij deze groep beduidend meer onbedoelde schade wordt gevonden dan wanneer dossiers aselect worden gekozen. 7 Verlengde opnameduur kan dus een signaal zijn voor onveilige zorg. De OLO kan daarom een goede reden zijn voor nader dossieronderzoek. 4 Borghans I, Hekkert KD, den Ouden L, et al. Unexpectedly long hospital stays as an indicator of risk of unsafe care: an exploratory study. BMJ Open Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/NIVEL, Sari AB, Sheldon TA, Cracknell A, et al. Extent, nature and consequences of adverse events: results of a retrospective casenote review in a large NHS hospital. Qual Saf Health Care Cihangir S, Borghans I, Hekkert K, et al. A pilot study on record reviewing with a priori patient selection. BMJ Open 2013

9 Inleiding Heropnamen Een heropname is een klinische opname binnen dertig dagen na de ontslagdatum van de indexopname van de patiënt. De indexopname is de opname vóór de heropname. Het afkappunt voor een heropname is dertig dagen, in overeenstemming met de literatuur 8 en de IHI Global Triggertool 9. Verdere criteria die van toepassing zijn, worden besproken in paragraaf 2.3. Het is belangrijk om inzicht te krijgen in de aard van de heropnamen omdat een ongeplande heropname een ongemak voor de patiënt is, de werkdruk verhoogt en extra kosten met zich meebrengt voor ziekenhuizen. 10 Er zijn verschillende oorzaken van heropnamen, zoals een plotselinge verslechtering van de toestand van de patiënt, onvoldoende nazorg na ontslag of een patiënt die zich niet aan de aanbevolen levensstijl of medicatie houdt. Heropnamen kunnen echter ook wijzen op suboptimale zorg. Daarom is een relatief hoog percentage heropname aanleiding voor nader onderzoek. Door middel van dossieronderzoek kunnen ziekenhuizen de heropnamen identificeren die vermijdbaar waren. Aan de hand daarvan kunnen zij een plan opstellen om de zorg te verbeteren en het aantal ongeplande heropnamen terug te brengen. 8 Kansagara D, Englander H, Salanitro A, Kagen D, Theobald C, Freeman M, Kripalani S. Risk prediction models for hospital readmission: a systematic review. JAMA, Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; Cakir B, Gammon G. Evaluating readmission rates: how can we improve? South Med J

10 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep 2 Methode De indicatoren zijn berekend op basis van de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ). De LBZ bevat gegevens van alle opnamen in de Nederlandse ziekenhuizen. De datum van ontslag is bepalend voor het registratiejaar. 2.1 Voorlopige Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) In de berekening van de Voorlopige HSMR 2014 worden de werkelijke (waargenomen) sterftecijfers van een ziekenhuis voor het jaar 2014 afgezet tegen de verwachte sterftecijfers die berekend zijn aan de hand van de landelijke sterfte in Het CBS heeft de verwachte sterfte 2013 berekend, waarbij gecorrigeerd is voor factoren die de sterfte kunnen beïnvloeden. 11 Voorbeelden van deze factoren zijn de zwaarte van de hoofddiagnose, maand van opname, urgentie van opname, leeftijd, geslacht, sociaal economische status, nevendiagnosen en registratiejaar. Het resultaat van deze modelberekening 2013 wordt door DHD gebruikt om de Voorlopige HSMR 2014 te berekenen. Dit gebeurt direct na het afsluiten van het registratiejaar 2014, voordat het CBS het nieuwe HSMR model 2014 heeft berekend. De Voorlopige HSMR uitkomsten zullen naar alle waarschijnlijkheid afwijken van de definitieve uitkomsten die het CBS berekent. Bij de definitieve HSMR wordt de modelberekening gebaseerd op de landelijke data van Betrouwbaarheidsinterval Uw resultaten worden weergegeven met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. De Voorlopige HSMR is statistisch significant hoger dan het landelijk gemiddelde als de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval hoger is dan 100. Andersom geldt dat de Voorlopige HSMR statistisch significant lager is dan het landelijk gemiddelde als de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval lager is dan Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) De verwachte opnameduur is gedefinieerd als de landelijk gemiddelde opnameduur in het voorafgaande registratiejaar bij vergelijkbare patiënten wat betreft leeftijd, hoofddiagnose en hoofdverrichting. De indicator Onverwacht Lange Opnameduur is gedefinieerd als het percentage klinisch opgenomen patiënten dat een gerealiseerde opnameduur had die meer dan 50% hoger ligt dan deze verwachte opnameduur. Bij de berekening van de onverwacht lange opnameduur worden de in het ziekenhuis overleden patiënten niet meegenomen. Deze groep is geëxcludeerd omdat deze groep beter geanalyseerd kan worden op basis van relatieve sterftekansen. Voor patiënten die 100 dagen of langer in het ziekenhuis hebben gelegen is geen verwachte ligduur berekend. Deze groep patiënten wordt wel apart inzichtelijk gemaakt bij de resultaten. Betrouwbaarheidsinterval Uw resultaten worden weergegeven met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Wanneer het betrouwbaarheidsinterval van de OLO van uw ziekenhuis onder of boven het landelijk gemiddelde ligt, kunt u spreken van significant minder respectievelijk meer patiënten met een onverwacht lange opnameduur CBS. HSMR 2013: Methodological report. 2014

11 Methode 2.3 Heropnamen Heropnamen is een indicator die nog volop in ontwikkeling is. Met ingang van dit jaar worden de heropnamen anders bepaald dan vorig jaar. Vorig jaar telden zowel de dagopnamen als de klinische opnamen mee in de indicator. Uit reacties van de ziekenhuizen bleek dat het bij de dagopnamen relatief vaak gaat om geplande heropnamen. Hierdoor is het moeilijker om de indicator te interpreteren en in te zetten voor vervolgonderzoek. Daarom worden vanaf dit jaar alleen de klinische opnamen meegenomen in de indicator. Als gevolg hiervan zijn de resultaten van dit jaar niet vergelijkbaar met de resultaten die vorig jaar door ons berekend zijn. Verder hebben de ziekenhuizen aangegeven graag specifiek inzicht te willen hebben in de acute heropnamen. Daarom wordt vanaf dit jaar een uitsplitsing gemaakt naar acute en niet-acute heropnamen. Voor de berekening van het aantal heropnamen zijn onderstaande criteria van toepassing. De indexopname is gedefinieerd als de opname vóór de heropname. Er is sprake van een heropname als de patiënt binnen dertig dagen na ontslag weer wordt opgenomen. 12,13,14,15 Met andere woorden, heropnamen tot en met 29 dagen na ontslag worden meegerekend. Zowel de index- als de heropnamen zijn alleen klinische opnamen. De dagopnamen en poliklinische zorg worden niet meegenomen in de indicator. Zowel acute als niet-acute opnamen worden meegenomen in de indicator. Een heropname is tevens een indexopname indien de patiënt een tweede heropname heeft. Oncologie, obstetrie en psychiatrie zijn uitgesloten van de heropnameberekening: deze zijn geëxcludeerd in zowel de indexopnamen als de heropnamen. Heropnamen in deze drie diagnosegroepen worden vaak gezien als noodzakelijk onderdeel van de zorg. Een opname waarin een patiënt overlijdt, telt niet mee als indexopname omdat er logischerwijs geen kans is op een heropname. Overleden patiënten worden dus niet meegenomen in de noemer van de indicator. Een opname waarin een patiënt overlijdt kan wel tellen als een heropname als het binnen dertig dagen na een eerdere opname is. Overleden patiënten tellen dus wel mee in de teller van de indicator. 12 Care Quality Commission. CQC indicators for mortality and emergency readmissions using Hospital Episode Statistics (HES) Guidance for NHS providers on new HES indicators in the NHS QRP. Hospital Episode Statistics (HES) NHS data items in NHS QRP; Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; Leora Horwitz L, Partovian C, Lin Z, Herrin J, Grady J, Conover M, Montague J, Dillaway C, Bartczak K, Suter L, Ross J, Bernheim S, Krumholz H, Drye E. Hospital-Wide All-Cause Unplanned Readmission Measure. Final Technical Report. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS); Fischer C, Anema HA, Klazinga NS. The validity of indicators for assessing quality of care: a review of the European literature on hospital readmission rate. Eur J Public Health

12 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep Doorontwikkeling berekening heropnamen Casemix correctie Uit de literatuur blijkt dat voor een goede benchmark op het percentage heropnamen in de berekening met veel factoren rekening gehouden moet worden. 16 De huidige wijze van berekening wordt dan ook doorontwikkeld. De berekening van de indicator Heropname zal waarschijnlijk op een vergelijkbare manier worden vormgegeven als de berekening van het sterftecijfer, maar dan rekening houdend met factoren die relevant zijn voor heropnamen. Correctiefactoren zijn bijvoorbeeld leeftijd en co-morbiditeit. Ongeplande heropnamen Een ander belangrijk ontwikkelpunt is het inzichtelijk maken van de ongeplande heropnamen. In de LBZ wordt geen onderscheid gemaakt naar geplande en ongeplande opnamen. In de LBZ wordt wel de urgentie vastgelegd, die aangeeft of een opname acuut of niet-acuut is. Hiermee wordt aangegeven of zorg binnen 24 uur noodzakelijk is. Dit onderscheid is echter niet voldoende voor het bepalen van ongeplande heropnamen. Momenteel wordt onderzocht hoe ongeplande heropnamen gedefinieerd kunnen worden voor nauwkeurigere berekeningen Nolte E, Roland M, Guthrie S, Brereton L. Preventing emergency readmissions to hospital: a scoping review. RAND Corporation, TR-1198-DH; 2012

13 Resultaten 3 Resultaten Leeswijzer De analyse van de gegevens van uw ziekenhuis bevat de volgende vier onderdelen: Datakwaliteit: een toets voor de kwaliteit van de gegevens. Er wordt nagegaan of er bijzonderheden zijn in het databestand van uw ziekenhuis waarop de Voorlopige HSMR, OLO en Heropnamen zijn berekend. Voorlopige HSMR: de Voorlopige HSMR van uw ziekenhuis ten opzichte van de andere ziekenhuizen in Nederland. Daarnaast wordt de SMR per diagnosecluster weergegeven. OLO: het percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur in uw ziekenhuis, afgezet tegen de andere Nederlandse ziekenhuizen. Tevens is een onderscheid naar specialisme gemaakt. Heropnamen: het percentage heropnamen in uw ziekenhuis afgezet tegen de overige ziekenhuizen. Tevens wordt een uitsplitsing gemaakt naar urgentie (acute en niet-acute opnamen), specialisme van de indexopname en specialisme van de heropname. Significantie: uitkomsten die significant afwijken worden in tabellen weergegeven met een kleur. Rood staat voor significant hogere waarden ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Groen staat voor significant lagere waarden. Niet gekleurd betekent dat desbetreffende waarde niet afwijkt van het landelijk gemiddelde. Datakwaliteit van uw ziekenhuis De Voorlopige HSMR, de Onverwacht Lange Opnameduur en de Heropnamen kunnen alleen worden berekend als de relevante data beschikbaar zijn. Voor ziekenhuizen die niet (voldoende) deelnemen aan de LBZ kunnen deze indicatoren niet worden berekend. In onderstaande tabel zijn de bevindingen vermeld ten aanzien van de datakwaliteit van uw ziekenhuis. Wanneer de data niet voldoet aan één of meerdere van de criteria, dan is de berekening van de betreffende indicator minder betrouwbaar. Hiermee moet u rekening houden bij de interpretatie van deze indicator. Tabel 3.1 Datakwaliteit Voldoende deelname LBZ: 12 maanden registratie klinische opnamen Registratie hoofdverrichtingen Uw ziekenhuis 2014 Van belang voor indicator Voorlopige HSMR, OLO, Heropnamen OLO <2% vage diagnosecodes Voorlopige HSMR >30% acute opnamen Voorlopige HSMR >0,5 nevendiagnosen per opname Voorlopige HSMR Casemix: verwachte sterfte > 50 per jaar Casemix: >70% sterfte in de 50 CCS-diagnosegroepen t.o.v. totale sterfte Voorlopige HSMR Voorlopige HSMR Het gegevensbestand van uw ziekenhuis vertoont geen systematische bijzonderheden. Het bestand voldoet aan de eisen voor het berekenen van de Voorlopige HSMR, de OLO en het aantal heropnamen. 13

14 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep 3.1 Voorlopige Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) In 2014 is bij Saxenburgh Groep het aantal sterfgevallen binnen de vijftig diagnosegroepen die meetellen in de Voorlopige HSMR 107. Het berekende verwachte aantal sterfgevallen is 142. Binnen de vijftig diagnosegroepen is het aantal sterfgevallen in 2014 dus 35 lager dan verwacht. De Voorlopige HSMR van Saxenburgh Groep is 75; het 95%-betrouwbaarheidsinterval is Met 95% zekerheid kan dus gesteld worden dat de Voorlopige HSMR van Saxenburgh Groep minimaal 62 en maximaal 91 is. Dat betekent dat de Voorlopige HSMR van uw ziekenhuis voor 2014 significant lager is dan het landelijk gemiddelde. Onderstaande tabel geeft deze resultaten weer. De uitkomsten hebben betrekking op klinische ziekenhuisopnamen en de sterfte bij klinische opnamen, die geregistreerd zijn in de LBZ. De eerste kolom geeft het totale aantal klinische opnamen weer, gevolgd door de totale sterfte tijdens deze opnamen. In de daarop volgende kolommen worden de gegevens getoond die betrekking hebben op de opnamen die alleen meetellen voor de Voorlopige HSMR, namelijk de opnamen binnen de vijftig diagnosegroepen. Tabel 3.2 Overzicht Voorlopige HSMR 2014 Aantal opnamen voor HSMR berekening Voorlopige verwachte sterfte Voorlopig 95% betrouwbaarheidsinterval Totaal aantal Werkelijke Voorlopige Periode opnamen Totale sterfte sterfte HSMR (62-91) Naast de ziekenhuisbrede Voorlopige HSMR uitkomst, zijn tevens Voorlopige SMR uitkomsten berekend voor vijf diagnoseclusters en een groep overige aandoeningen. Zoals aangegeven zijn deze uitkomsten voorlopig en kunnen ze afwijken van de definitieve uitkomsten zoals CBS deze berekent. Onderstaande tabel geeft uw Voorlopige SMR uitkomsten per diagnosecluster weer. Tabel 3.3 Overzicht Voorlopige SMR 2014 per diagnosecluster Diagnoseclusters Aantal opnamen Werkelijke sterfte Voorlopige verwachte sterfte Voorlopige SMR Voorlopig 95% betrouwbaarheidsinterval Aandoeningen aan het hart en vaatstelsel (56-105) Maag-, darm en leveraandoeningen (38-144) Nieuwvormingen (21-81) Respiratoire aandoeningen (52-124) Urogenitale aandoeningen (52-265) Overige aandoeningen (45-127) 14

15 Resultaten 3.2 Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) Het landelijk gemiddelde percentage Onverwacht Lange Opnameduur in 2014 was 14,7. Uw ziekenhuis had in 2014 in totaal klinische opnamen, waarvan 752 patiënten met een opnameduur van 50% langer dan verwacht. Daarmee is uw OLO-percentage 9,2. Het betrouwbaarheidsinterval loopt van 8,2 tot 10,1. Het percentage onverwacht lange opnameduur in Saxenburgh Groep voor het jaar 2014 is significant lager dan het landelijk gemiddelde. Onderstaande tabel vat uw resultaten met betrekking tot de Onverwacht Lange Opnameduur samen. Tabel 3.4 Klinische opnamen en werkelijke versus verwachte opnameduur Opnameduur OLO percentage landelijk Aantal opnamen OLO percentage van uw ziekenhuis in % betrouwbaarheidsinterval OLO percentage van uw ziekenhuis in % langer dan verwacht 14, ,2 (8,2-10,1) 8, % langer dan verwacht 2, ,8 (1,4-2,2) 1, % langer dan verwacht 2, ,6 (1,2-2,1) 1, % langer dan verwacht 2, ,9 (1,5-2,4) 2, % langer dan verwacht 4, ,8 (3,1-4,4) 1,7 < 10% langer dan verwacht 3, ,6 (2,1-3,2) 3,1 Korter dan of gelijk aan verwacht 69, ,5 (76,1-78,8) 79,9 100 dagen 0,0 0 In ziekenhuis overleden 1, ,6 (1,2-2,0) 1,9 In onderstaande figuur ziet u het percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur van uw ziekenhuis ten opzichte van de andere Nederlandse ziekenhuizen. Uw ziekenhuis is in deze figuur rood gemarkeerd. 30% Uw ziekenhuis UMC Ander ziekenhuis Gemiddelde 25% 20% 15% 10% 5% 0% Figuur 3.1 Percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur van Nederlandse ziekenhuizen 15

16 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep In onderstaande tabel kunt u zien welke specialismen in 2014 in Saxenburgh Groep een significant hoog of laag percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur hadden. Tabel 3.5 Percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur 2014 per specialisme Ontslagspecialisme Totaal aantal opnamen Waarvan in indicator OLO percentage van uw ziekenhuis in % betrouwbaarheidsinterval OLO percentage landelijk Anesthesiologie ,8 (0,0-35,2) 13,3 Cardiologie ,9 (6,8-12,9) 14,3 Cardio-thoracale chirurgie ,4 Dermatologie ,1 Heelkunde ,4 (4,2-8,5) 14,6 Interne geneeskunde ,1 (8,5-13,8) 17,2 Keel-, neus-, oorheelkunde ,5 Kindergeneeskunde ,4 (9,8-17,1) 17,2 Longziekten ,0 (5,0-10,9) 13,1 Maag-Darm-Leverartsen ,4 (0,0-17,6) 15,0 Mondziekten en kaakchirurgie ,6 Neurochirurgie ,1 Neurologie ,5 (9,3-19,7) 14,6 Oogheelkunde ,1 Orthopedie ,3 (1,5-5,0) 10,7 Overige specialismen ,1 Plastische chirurgie ,5 Psychiatrie ,7 Reumatologie ,7 (0,0-62,3) 19,7 Urologie ,9 (1,9-10,0) 12,9 Verloskunde en gynaecologie ,2 (9,6-14,9) 12,4 16

17 Resultaten 3.3 Heropnamen Het landelijk gemiddelde percentage heropnamen in 2014 was 9,6, in Saxenburgh Groep was dit 8,8. Het betrouwbaarheidsinterval loopt van 7,7 tot 9,8. Het percentage heropnamen in Saxenburgh Groep voor het jaar 2014 is niet significant afwijkend van het landelijk gemiddelde. In tabel 3.6 bevat de kolom Totaal aantal opnamen alle klinische opnamen van uw ziekenhuis met een ontslagdatum in De kolom Totaal aantal opnamen voor Heropnamen is het aantal opnamen in de noemer van de indicator Heropnamen, dus na het toepassen van de exclusies (zie paragraaf 2.3 voor toelichting van deze exclusies). In onderstaande tabel zijn de kolommen Totaal aantal opnamen en Totaal aantal opnamen voor Heropnamen alleen gevuld voor het totaal. Voor deze gegevens wordt namelijk geen onderscheid gemaakt naar acute en niet acute opnamen. De urgentie gaat alleen over de heropname. Het percentage heropnamen in uw ziekenhuis is elke keer berekend door het aantal heropnamen (acuut, niet acuut of totaal) in uw ziekenhuis te delen door het totale aantal opnamen voor heropnamen, namelijk Tabel 3.6 Percentage heropnamen van uw ziekenhuis, uitgesplitst naar urgentie Urgentie heropname Totaal aantal opnamen Totaal aantal opnamen voor Heropnamen Aantal heropnamen in uw ziekenhuis Percentage heropnamen in uw ziekenhuis 95% betrouwbaarheidsinterval Percentage heropnamen landelijk Acute heropnamen 401 6,1 (5,2-7,0) 6,4 Niet acute heropnamen 178 2,7 (2,1-3,3) 3,3 Totaal ,8 (7,7-9,8) 9,6 De percentages geven een overzicht van de heropnamen ten opzichte van het totale aantal opnamen en ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Een percentage heropnamen boven het landelijk gemiddelde hoeft niet te betekenen dat de kwaliteit van de geleverde zorg onvoldoende is. Er zijn op dit moment nog geen correctiefactoren meegenomen zoals de co-morbiditeit. Een ziekenhuis met gemiddeld ziekere patiënten zal hierdoor een hoger percentage heropnamen hebben. In onderstaande figuur ziet u het percentage heropnamen van uw ziekenhuis ten opzichte van de andere Nederlandse ziekenhuizen. Uw ziekenhuis is in deze figuur rood gemarkeerd. 14% Uw ziekenhuis UMC Ander ziekenhuis Gemiddelde 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Figuur 3.2 Percentage heropnamen van Nederlandse ziekenhuizen 17

18 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep In onderstaande tabellen kunt u zien welke specialismen in 2014 in Saxenburgh Groep een significant hoog of laag percentage acute en niet acute heropnamen hadden. Tabel 3.7a Percentage acute heropnamen per ontslagspecialisme van de indexopname Indexopname ontslagspecialisme Totaal aantal opnamen Aantal acute heropnamen in uw ziekenhuis Percentage acute heropnamen in uw ziekenhuis 95% betrouwbaarheidsinterval Percentage acute heropnamen landelijk Anesthesiologie ,3 (0,0-39,7) 4,4 Cardiologie ,2 (3,7-8,7) 7,5 Cardio-thoracale chirurgie 0 0 4,6 Dermatologie 0 0 2,4 Heelkunde ,7 (3,4-7,9) 6,6 Interne geneeskunde ,5 (5,9-11,1) 9,7 Keel-, neus-, oorheelkunde ,2 (0,0-5,1) 2,3 Kindergeneeskunde ,0 (5,1-10,9) 5,2 Longziekten ,5 (4,4-10,6) 9,8 Maag-Darm-Leverartsen ,9 (0,0-18,5) 9,7 Mondziekten en kaakchirurgie 0 0 1,2 Neurochirurgie 0 0 3,8 Neurologie ,8 (0,2-5,5) 4,4 Oogheelkunde 1 0 2,3 Orthopedie ,0 (2,1-5,9) 3,3 Overige specialismen 0 0 7,0 Plastische chirurgie 0 0 2,6 Psychiatrie 0 0 4,7 Reumatologie ,7 (0,0-62,3) 5,2 Urologie ,8 (2,2-13,5) 7,5 Verloskunde en gynaecologie ,2 (0,8-5,7) 3,4 Tabel 3.7b Percentage niet-acute heropnamen per ontslagspecialisme van de indexopname Indexopname ontslagspecialisme Totaal aantal opnamen Aantal niet acute heropnamen in uw ziekenhuis Percentage niet acute heropnamen in uw ziekenhuis 95% betrouwbaarheidsinterval Percentage niet acute heropnamen landelijk Anesthesiologie ,3 (0,0-39,7) 9,1 Cardiologie ,1 (6,2-12,1) 4,6 Cardio-thoracale chirurgie 0 0 3,7 Dermatologie 0 0 3,1 Heelkunde ,9 (0,6-3,2) 3,1 Interne geneeskunde ,8 (1,3-4,4) 3,9 Keel-, neus-, oorheelkunde ,4 (0,0-1,8) 1,4 Kindergeneeskunde ,2 (0,0-2,3) 3,0 Longziekten ,3 (0,5-4,0) 2,7 Maag-Darm-Leverartsen ,3 (0,0-5,0) 5,8 Mondziekten en kaakchirurgie 0 0 1,2 Neurochirurgie 0 0 2,6 Neurologie ,4 (0,0-3,3) 3,0 Oogheelkunde 1 0 3,4 Orthopedie ,0 (0,0-1,9) 1,4 Overige specialismen 0 0 1,8 Plastische chirurgie 0 0 1,7 Psychiatrie 0 0 3,2 Reumatologie ,7 (0,0-62,3) 11,6 Urologie ,5 (0,0-4,0) 4,8 Verloskunde en gynaecologie ,5 (0,0-3,2) 1,7 18 In de volgende kruistabel kunt u op de diagonaallijn zien hoeveel patiënten in Saxenburgh Groep een heropname hebben bij hetzelfde specialisme als waar ze zijn ontslagen. Daarnaast ziet u hoeveel patiënten een heropname hebben bij een ander specialisme dan het ontslagspecialisme. Op de horizontale as staan de ontslagspecialismen van de indexopnamen. Verticaal staan de opnamespecialismen van de heropnamen.

19 Resultaten Tabel 3.8 Heropnamen per opnamespecialisme gekoppeld aan de indexopname per ontslagspecialisme Verloskunde en gynaecologie Urologie Reumatologie Psychiatrie Plastische chirurgie Overige specialismen Orthopedie Oogheelkunde Neurologie Neurochirurgie Mondziekten en kaakchirurgie Maag-Darm-Leverartsen Longziekten Kindergeneeskunde Keel-, neus-, oorheelkunde Interne geneeskunde Heelkunde Dermatologie Cardio-thoracale chirurgie Cardiologie Anesthesiologie Ontslagspecialisme Indexopname Urologie Opnamespecialisme Heropname Anesthesiologie Cardiologie Cardio-thoracale chirurgie Dermatologie Heelkunde Interne geneeskunde Keel-, neus-, oorheelkunde Kindergeneeskunde Longziekten Maag-Darm-Leverartsen Mondziekten en kaakchirurgie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Overige specialismen Plastische chirurgie Psychiatrie Reumatologie Verloskunde en gynaecologie 19

20 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep 4 Aan de slag met deze indicatoren Inzicht hebben in de uitkomsten is een eerste stap. Een volgende uitdaging is om te achterhalen wat deze cijfers betekenen en hoe deze inzichten kunnen worden gebruikt om gericht verbetermogelijkheden in het zorgproces aan te wijzen. Om verbeteracties te formuleren is het noodzakelijk om de uitkomsten van de HSMR, Onverwacht Lange Opnameduur en Heropnamen te analyseren. Dit geeft u handvatten om te bepalen welke mogelijkheden er zijn in uw ziekenhuis om kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verhogen. 4.1 Monitoring indicatoren De indicatoren HSMR, Onverwacht Lange Opnameduur en Heropnamen kunt u monitoren met behulp van de Hospital Data Viewer (HDV). De HDV is een online tool om de indicatoren te monitoren en te analyseren. Daarnaast kunt u met deze analysetool gericht en dus effectief dossieronderzoek uitvoeren. De HDV is in samenspraak met deelnemende ziekenhuizen ontwikkeld en wordt op basis van de gebruikerservaringen steeds verder verbeterd. Op deze manier beschikken ziekenhuizen over een eigen instrument dat hen inzicht verschaft in de eerder besproken drie indicatoren en in de datakwaliteit van de registraties. Hiermee kan de registratie worden verbeterd en kunnen knelpunten in de patiëntveiligheid worden opgespoord. Momenteel maken ruim twintig ziekenhuizen gebruik van dit instrument. 4.2 Dossieronderzoek met behulp van de IHI Global Triggertool Datakwaliteit Een voorwaarde voor een betrouwbare berekening van de indicatoren HSMR, Onverwacht Lange Opnameduur en Heropnamen is dat de onderliggende data juist, volledig en tijdig geregistreerd zijn in de LBZ. De Hospital Data Viewer (HDV) biedt de mogelijkheid om de LBZ-gegevens naast de patiëntendossiers te leggen en te vergelijken. Op die manier kunt u de kwaliteit van de registraties toetsen en op zoek gaan naar verbeterpotentieel in het registratieproces. Zorginhoudelijk dossieronderzoek Het landelijk onderzoek naar zorggerelateerde schade, uitgevoerd door het EMGO/Nivel, laat het belang van dossieronderzoek zien. 17 Deze landelijke methode is geschikt om de onbedoelde schade te monitoren over de tijd en te vergelijken met andere ziekenhuizen. Voor effectief dossieronderzoek om knelpunten in patiëntveiligheid binnen één ziekenhuis bloot te leggen, kan beter gebruik worden gemaakt van een selectie van dossiers op basis van de HSMR, Onverwacht Lange Opnameduur en Heropnamen. Op die manier kunt u direct dossiers selecteren waar patiëntveiligheid mogelijk in het geding is. DHD zet zich samen met ziekenhuizen in om dossieronderzoek effectiever en doelgerichter te maken. Daarvoor biedt DHD instrumentarium aan. In de monitor HDV zijn de LBZ-gegevens verrijkt met de HSMR-cijfers, OLO- en Heropnamen-gegevens. Zo kunt u de HSMR-, OLO- en Heropname-cijfers monitoren, deze data analyseren en dossiers selecteren op basis van deze indicatoren voor nader onderzoek. U kunt bijvoorbeeld de hoogste SMR-waarden voor bepaalde diagnosegroepen selecteren en sorteren van laagste naar hoogste sterftekans. De LBZ-gegevens van de geselecteerde dossiers kunnen vervolgens worden overgenomen in de Triggertool voor het zorginhoudelijk dossieronderzoek. 17 Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/NIVEL,

21 Aan de slag met deze indicatoren Dit is de Nederlandstalige versie van de IHI Global Triggertool waarmee de geselecteerde dossiers op gestructureerde en effectieve wijze kunnen worden geanalyseerd. De Triggertool is aangepast aan de wensen van de deelnemende ziekenhuizen. Daardoor sluit de tool goed aan op het gebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. Het instrument bevat een aantal triggers (aanwijzingen voor onbedoelde schade) waarmee patiëntendossiers eerst door verpleegkundigen en daarna door specialisten gescreend kunnen worden op mogelijk onbedoelde zorgschade. Zo wordt de juiste expertise op het juiste moment tijdens dossieronderzoek ingezet. Het is wenselijk om een multidisciplinair onderzoeksteam samen te stellen. Een dergelijk team kan er als volgt uitzien: een commissievoorzitter die kennis en kunde heeft een dergelijk project binnen uw organisatie geaccepteerd te krijgen, bijvoorbeeld een medisch specialist die veel aanzien heeft onder collega s; meerdere medisch specialisten (minimaal twee; één snijdende en één beschouwende specialist). Zij zijn verantwoordelijk voor de medisch-inhoudelijke beoordeling van de patiëntendossiers; één of twee verpleegkundigen (voor een voorselectie van dossiers op basis van de triggerlijst); één of meerdere kwaliteitsfunctionarissen. Daarnaast is het raadzaam om het onderzoeksteam te laten ondersteunen door medisch codeurs, bijvoorbeeld om na te gaan of de onderliggende data van voldoende kwaliteit zijn. Indien voor uw ziekenhuis een bepaald specialisme bijvoorbeeld significant meer heropnamen heeft in vergelijking met het landelijk gemiddelde, kan dossieronderzoek nader inzicht geven in de redenen hiervoor. Daarbij is het raadzaam om eerst de heropnamen die diagnose gerelateerd zijn te bekijken. Dit zijn de heropnamen waarbij de hoofddiagnose hetzelfde is als de hoofd- of een van de nevendiagnosen van de indexopname. Met behulp van de Hospital Data Viewer kunt u eenvoudig analyseren welke heropnamen diagnose gerelateerd zijn en daarna de dossiers overnemen naar de triggertool om ze op efficiënte wijze te analyseren. Daarnaast is het interessant om te bekijken welke patiënten een korte opnameduur hadden en daarna zijn heropgenomen met dezelfde diagnose. 21

22 Rapport LBZ Indicatoren Saxenburgh Groep In onderstaande stroomdiagram is de methode weergegeven die DHD hanteert ten behoeve van dossieronderzoek. Kort samengevat is het van belang om de focus vooral te leggen op de dossiers die geselecteerd zijn met de HSMR, OLO of Heropnamen. Daarnaast wordt efficiëntie behaald door de dossiers te laten screenen door verpleegkundigen op aanwezigheid van de triggers. Vervolgens beoordelen specialisten de dossiers waarin minimaal één trigger is gevonden op aanwezigheid van adverse events. Op deze manier wordt de focus steeds gelegd op de patiënten die een risicogroep vormen. Met deze aanpak wordt de kostbare tijd van specialisten uitsluitend ingezet voor de dossiers waar de kans op het vinden van adverse events het grootst is. Selectie dossiers op basis van HSMR, OLO en/of Heropname Verpleegkundige beoordeelt verpleegkundig en medisch dossier op triggers _ >1 trigger aanwezig? ja Arts beoordeelt relevante onderdelen van verpleegkundig en medisch dossier of triggers wijzen op Adverse Events nee Einde beoordeling dossier AE aanwezig? ja Invoer in triggertool: Nauwkeurige omschrijving AE Evt oorzaken en omstandigheden Schade en vermijdbaarheid nee Einde beoordeling dossier Discussie en consensus van gevonden Adverse Events Figuur 4.1 Stoomdiagram dossieronderzoek 22

23 Wilt u meer weten over dit rapport, de monitor Hospital Data Viewer of het uitvoeren van dossieronderzoek, dan kunt u contact opnemen met Sezgin Cihangir (Teammanager Expertise & Ondersteuning) cihangir@dhd.nl. Uw algemene vragen kunt u en naar info@dhd.nl of bellen naar

24