Mijn leven als procesonderzoeker in de cliëntgerichtexperiëntiële psychotherapie: een lach en een traan 1

Transcriptie

1 Forum Mijn leven als procesonderzoeker in de cliëntgerichtexperiëntiële psychotherapie: een lach en een traan 1 Germain Lietaer * Samenvatting Dit artikel is een persoonlijk relaas van mijn ervaringen als procesonderzoeker. Het is een uitgebreide versie van een lezing die ik hield op het afscheidssymposium van Roelf Jan Takens, een compagnon de route in dit type onderzoek. Eerst beschrijf ik de frustrerende aspecten van procesonderzoek in de psychotherapie, daarna de voldoeninggevende aspecten. In een meer uitvoerig derde onderdeel breng ik een bloemlezing van nietzo-evidente bevindingen : wat heb ik geleerd over de zijnswijze en interventies van de therapeut? Wat over hetgeen cliënten als helpend en storend hebben ervaren? Hierbij richt ik de aandacht op verschillen en gelijkenissen tussen therapeutische paradigma s en tussen cliënt- en therapeutbelevingen. Trefwoorden: procesonderzoek, cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie Beste Roelf Jan, toen je mij vroeg op je afscheidssymposium het woord te nemen, dacht ik onmiddellijk aan het thema procesonderzoek omdat we beiden gedurende zovele jaren in dit domein van onderzoek actief zijn geweest. Ik vind het eigenlijk wat ongepast van mezelf om het op een dag als deze waar jij in de belangstelling staat te hebben over mijn eigen onderzoekswerk, maar ik troost me met de gedachte dat je jezelf als compagnon de route wat zult herkennen in de vreugden en tranen die ik als procesonderzoeker heb meegemaakt. Om niet in een existentiële depressie te verzeilen, zal ik het veiligheidshalve eerst hebben over mijn tranen, over mijn frustraties als procesonderzoeker, om het daarna in een opgaande beweging te hebben over de vreugden van mijn werk. * Germain Lietaer is emeritus hoogleraar aan de KU Leuven. Hij doceerde er cliëntgerichte psychotherapie en verrichtte voornamelijk procesonderzoek in de psychotherapie. Hij is hoofdredacteur van het Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntiële benadering (De Tijdstroom, 2008).

2 Frustrerende elementen Germain Lietaer 50 Wat is er nu zoal frustrerend aan procesonderzoek? Ziehier puntsgewijs mijn treurzang. Het is dikwijls niet eenvoudig cliënten en therapeuten te motiveren tot deelname aan procesonderzoek en deze deelname sessie na sessie vol te houden. Therapeuten zijn soms bang om beoordeeld te worden en vrezen ook soms dat het onderzoek op een storende manier zal interfereren met het therapeutisch proces. Cliënten zijn soms niet bereid mee te werken omwille van het intieme karakter van de sessies. Zowel cliënten als therapeuten zien ook soms op tegen het bijkomende werk, wanneer hen bijvoorbeeld gevraagd wordt na elke sessie een vragenlijst in te vullen. Dit brengt haast altijd met zich mee dat de steekproef vanaf het begin onvoldoende representatief is. En dit wordt soms nog verder in de hand gewerkt door het feit dat sommige cliënten en therapeuten afhaken tijdens het onderzoek zélf, of slordig zijn bij het invullen van vragenlijsten, of ook nog door technische problemen bij band- of video-opnames. Al deze factoren brengen meestal spijtige lacunes met zich mee in de representativiteit van het verkregen onderzoeksmateriaal, hetgeen de externe validiteit van het onderzoek vanaf het begin in sterke mate kan aantasten. Wanneer het ruwe materiaal verzameld, is de verdere bewerking zeer tijdrovend. Er moeten transcripten gemaakt worden, een waar monnikenwerk! Er moeten processchalen geconstrueerd of aangepast worden, en met veel geduld moeten beoordelaars getraind worden om tot een voldoende hoge betrouwbaarheid te komen. Dit staat in groot contrast tot het pure outcome-onderzoek waarbij het berekenen van de uitslagen op enkele gestandaardiseerde meetinstrumenten meestal weinig tijd vraagt. Eens het onderzoek klaar is, moet je op zoek gaan naar een publicatiekanaal. En ook hier stellen zich dikwijls moeilijkheden, vooral bij intensieve processtudies waarbij een specifiek veranderingsproces grondig geanalyseerd wordt aan de hand van meerdere onderzoeksinstrumenten, diepte-interviews van cliënt en therapeut en geïllustreerd wordt met transcriptfragmenten. Het probleem hier is het aantal woorden van het artikel. Meestal ligt de grens in tijdschriften op 6000 woorden en je wordt dan gevraagd het artikel uit te dunnen. Zodoende wordt het manuscript graatmager waardoor het zijn concreetheid en levendigheid verliest, hetgeen toch juist de charme uitmaakt van procesonderzoek. Eens gepubliceerd stelt zich de vraag of het artikel gelezen wordt. Mijn ervaring is dat publicaties over procesonderzoek zelden gelezen worden en zeker nooit in detail. Zo heb ik een paar artikelen gepubliceerd met tabellen waarin er tot mijn spijt grove fouten geslopen waren. Welnu nooit heeft er mij iemand daarover aangesproken: er is geen hond die het cijfermateriaal bekijkt! Wat eigenlijk het meest gelezen wordt zijn artikelen waaraan ik het minst werk heb gehad: vulgariserende synthese-overzichten van een of ander onderwerp, liefst nog met een

3 ietwat prikkelende titel (zoals The united colours of person-centered and experiential psychotherapies, Lietaer, 2002). Bij wie het dan wel leest, hebben de onderzoeksbevindingen weinig invloed, vooral wanneer de bevindingen indruisen tegen de eigen visie. Zo heb ik reeds in de jaren zeventig van de vorige eeuw aangetoond dat een meer sturende, directieve houding van de therapeut niet negatief ervaren wordt door de cliënt, dat er in de cliëntbeleving een nulcorrelatie bestaat tussen directiviteit en empathie (Lietaer, 1976); maar nooit heeft dit onderzoeksgegeven enige invloed gehad op de houding van orthodoxe non-directieve therapeuten. Hetzelfde geldt voor de stelling dat een therapeutische relatie een asymmetrische relatie is, met eigen taken voor cliënt en therapeut. Zowel Roelf Jan (2001) als ikzelf (Lietaer & Lasuy, 2010) hebben dit met ons onderzoek duidelijk aangetoond, maar toch blijven sommige cliëntgerichte therapeuten het therapeutisch proces hardnekkig beschrijven als louter een proces van persoonlijke ontmoeting. Wat ik ook betreur is dat er geen of toch zeer weinig systematische opbouw van kennis is in ons vak (hetgeen in andere wetenschappen toch veel meer het geval is). Ik heb soms de indruk dat men telkens weer bij nul begint. Zo is het nu ondertussen toch ten overvloede aangetoond dat de werkrelatie een cruciale rol speelt in het therapeutisch proces, maar toch wordt dit steeds opnieuw weer onderzocht en worden in dit verband ook steeds weer nieuwe meetinstrumenten geconstrueerd. Waarom niet eens en voorgoed vastleggen dat we dit nu met hoge zekerheid weten zodat we een stap verder kunnen zetten in het onderzoek, in de richting namelijk van meer specifieke vragen (zoals hoe we dreigende breuken in de werkalliantie kunnen herstellen). Mijn grootste bron van tranen heb ik voor het laatst gehouden: het feit dat al het procesonderzoek bijzonder weinig meetelt in de criteria voor empirisch ondersteunde behandelvormen. Men is niet geïnteresseerd in hoe therapie werkt, enkel in of therapie werkt en in hoeveel tijd. Men baseert zich hierbij in hoofdzaak op outcomeonderzoek en dan vooral nog op de randomized controlled trial, het zogenaamde paardenkoersonderzoek. In deze zin hebben vanuit politiek-professioneel standpunt zowel Roelf Jan als ik op het verkeerde paard gewed. Ons werk, en dit van vele andere procesonderzoekers, werpt bijzonder weinig gewicht in de schaal voor de erkenning van onze therapierichting. Dit is en blijft een bijzonder triestige zaak, maar ik heb daar vroeger (Lietaer, 2003) samen met Roelf Jan (Takens, 2004) overigens al genoeg over gezeurd. Forum 51

4 Vreugden Germain Lietaer 52 Over nu naar de positieve aspecten, naar de geneugten van mijn leven als procesonderzoeker! Wat heeft er mij dan toch (spijts de vermelde tranen) gemotiveerd om gedurende vier decennia de helft van mijn professionele tijd aan procesonderzoek te wijden? Ziehier een aantal aspecten. Ik ben nogal concreet ingesteld en daardoor wellicht heeft cliëntgerichte psychotherapie mij altijd aangetrokken. De werken van Rogers zijn immers doorspekt met transcripten van sessie-episodes en met empirisch ondersteunde procesanalyses. Boter bij de vis, zo had ik het gevoel, en dit stond vroeger althans in groot contrast met de psychoanalyse waar het onderzoek van het proces zelf lange tijd een black box is gebleven. Het is overigens typisch voor onze richting dat we nog altijd over heel wat procesonderzoekers beschikken die binnen de internationale onderzoekswereld te goeder naam en faam bekend staan. Procesonderzoek met inbegrip van intensieve kwalitatieve gevalsstudies is echt een van onze sterktes. Het voordeel van procesonderzoek is dat je geen groot onderzoekscentrum met veel medewerkers en een groot budget nodig hebt, zoals dit bij gecontroleerd outcome-onderzoek wel het geval is. Er is steeds de mogelijkheid om mini-onderzoeken op touw te zetten, eventueel in samenwerking met een paar studenten, zoals de constructie van een processchaal en/ of de toepassing ervan op een aantal sessies. Het construeren van categorieënsystemen, schalen en vragenlijsten voor het meten van procesaspecten gaf me dikwijls een methodologische kick. Het therapeutisch proces is toch een bijzonder complex, haast chaotisch proces en ik vond het dan ook zeer bevredigend orde te kunnen scheppen in de chaos, zoals antwoordsegmenten op open vragen op een betrouwbare wijze te kunnen onderbrengen in een aantal categorieën, therapeutinterventies (response modes) te kunnen beschrijven aan de hand van een overzichtelijk aantal interventietypen, op een empirisch verantwoorde manier vragenlijst-subschalen te kunnen afbakenen op basis van cluster- en factoranalyses. Het procesonderzoek draagt ook bij aan een verfijning van theoretische concepten. Gewoon reeds alle literatuur omtrent een bepaald proces grondig bestuderen in al zijn facetten en dan empirisch onderzoeken of en hoe die facetten met elkaar in verband staan, brengt verheldering in het theoretisch kader. Zo stelde ik bijvoorbeeld vast dat Rogers concept van onvoorwaardelijke positieve aanvaarding in feite uiteenvalt in drie afzonderlijke dimensies, namelijk: onvoorwaardelijke aanvaarding, positieve gezindheid en non-directiviteit. Hetzelfde geldt voor echtheid: congruentie en transparantie blijken twee van elkaar vrij onafhankelijke componenten te zijn (Lietaer, 2008). Ook mijn onderzoek naar helpende processen in individuele en in groepstherapie heeft een empirisch onderbouwde struc-

5 tuur opgeleverd van therapeutische factoren die als theoretisch kader kan dienen voor verdere reflectie. Verder heeft het procesonderzoek een belangrijke rol gespeeld in de evolutie van cliëntgerichte psychotherapie naar een proces-differentiële benadering en dit vooral dankzij het creatieve werk van Rice en Greenberg en hun latere medewerkers (zoals Robert Elliott en Jeanne Watson). Hun boek Patterns of change uit 1984 is in dit verband mijns inziens baanbrekend geweest. Zij zijn begonnen met het intensief bestuderen van specifieke processtagnaties en veranderingsmomenten, die zij procestaken noemden, zoals: het oplossen van een intrapsychisch conflict, het in het reine komen met onverwerkte gevoelens ten aanzien van een belangrijk persoon uit het eigen leven, het herstellen van een alliantiebreuk in de therapeutische relatie, het evocatief ontvouwen van een voor de cliënt onbegrijpelijke reactie. Telkens wordt hierbij nagegaan wat het processignaal is voor het werken aan een dergelijke taak, hoe het cliëntproces zich optimaal ontvouwt en wat de therapeut kan doen om dit proces te faciliteren. Het gaat hier eigenlijk om een experiëntiële vorm van therapiegerichte idiosyncratische procesdiagnostiek. Deze visie en het vele onderzoek daarrond heeft geleid tot een meer differentiële visie op het therapeutisch proces en is uitgegroeid tot de meest succesvolle vleugel van het hedendaagse cliëntgericht-experiëntiële paradigma, namelijk de emotiegerichte psychotherapie (Elliott e.a., 2004). Het vele procesonderzoek dat in de loop der jaren werd doorgevoerd eigenlijk reeds vanaf de jaren veertig van de vorige eeuw heeft dan ook meegebracht dat onze therapierichting over een rijkelijk gedocumenteerd arsenaal beschikt van empirisch gebaseerde beschrijvingen van alle mogelijke facetten van het therapeutisch proces in cliëntgerichte psychotherapie. In mijn ogen een volwaardige steunpilaar van de empirische validiteit van cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie, maar helaas niet steeds in de ogen van de beleidsmakers. Enkele niet zo evidente bevindingen uit eigen stal Maar welke bevindingen heeft mijn procesonderzoek zoal opgeleverd? Heb ik enkel kunnen bevestigen wat we eigenlijk al wisten? Of kwamen er toch soms onverwachte bevindingen uit de bus? Inderdaad heel veel bevestiging van de theorie, zij het soms met verdere nuancering en precisering. Over de bevindingen die onze theorie bevestigen zal ik het nu echter niet hebben. Ik zal me eerder richten op bevindingen die niet zo evident zijn. Het wordt dus een selectieve bloemlezing van niet-zo-evidente weetjes waarvan ik hoop dat ze u enigszins interesseren. Eerst bespreek ik een aantal aspecten die te maken heeft met de therapeut, daarna komt het cliëntproces aan de beurt en meer in het bijzonder de beleving van helpende en storende processen. Maar voorafgaandelijk iets over het onderzoek waarop ik mij baseer. Forum 53

6 Germain Lietaer 54 Typen procesonderzoek Grosso modo heb ik samen met het Leuvense team en mijn studenten de volgende onderzoekstypen uitgevoerd. Analyses van sessietranscripten, waarbij het definiëren en categoriseren van therapeutinterventies (Lietaer e.a., 1995) en het bepalen van de experiëntiële diepgang van het zelfexploratieproces van de cliënt (Vanaerschot, 1997; Stinckens, Lietaer, & Leijssen, 1999) centraal stonden. Ik heb dikwijls gewerkt met postsessievragenlijsten waarbij zowel open vragen (met herinnering als geheugenproces) als beoordelingsschalen (met herkenning als geheugenproces) over helpende en storende factoren de belangrijkste onderdelen waren. Hierbij werden meestal zowel cliënten als therapeuten bevraagd en dit zowel in individuele als in groepstherapie (Dierick, 2001; Dierick & Lietaer, 1990, 2008 en 2012), alsook in groepssupervisie (Martens, 1984). In een latere fase zijn we in ons centrum meer de toer opgegaan van Greenberg s new research paradigm (Rice & Greenberg, 1990) en Elliott s comprehensive process research (1989), waarbij bepaalde veranderingsprocessen in detail vanuit verschillende hoeken en in hun procesverloop bestudeerd werden. Het ging voornamelijk om: de rol van focusing bij stagnaties in het zelfexploratieproces (Leijssen, 1996; Leijssen e.a., 2000), episoden met hoog en laag empathisch gehalte (Vanaerschot, 1995; Vanaerschot & Lietaer, 2007), het werken met de innerlijke criticus (Stinckens, Lietaer, & Leijssen, 2002 en 2004). Ten slotte heb ik later nog samen met Trijsburg en Van Broeck (Trijsburg, 2002; Lietaer e.a., 2005a en b) een grootscheeps enquête-onderzoek uitgevoerd in Nederland en België, waarbij aan de therapeuten onder meer werd gevraagd een casus in detail te beschrijven. In het kader van die verschillende typen van onderzoek werden uiteraard heel wat meetinstrumenten geconstrueerd of aangepast (Lietaer, 2013), werden daar waar mogelijk cliëntbelevingen vergeleken met therapeutbelevingen, werden ook therapeutische oriëntaties met elkaar vergeleken en werden verbanden nagegaan tussen helpende en storende processen enerzijds en tussentijds resultaat anderzijds. De therapeutzijde: visies, houdingen, interventies en procedures Visies Uit het enquête-onderzoek in Nederland en België waarbij de vier grote paradigma s in de steekproef opgenomen waren komt naast verschillen een aantal opvallende gelijkenissen naar voren (Lietaer e.a., 2005a en b). Wat het humanistische mensbeeld betreft vinden we geen verschillen tussen de vier grote paradigma s: therapeuten uit alle richtingen vinden dat er in elk mens een tendens tot zelfactualisatie schuilt, dat elk mens over een marge van vrijheid beschikt en dat de behoefte aan contact evenzeer tot het wezen van de mens behoort als de behoefte aan autonomie. De grote verschillen qua mensbeeld tussen de grondleg-

7 gers zoals Freud, Rogers en de orthodoxe behavioristen zijn dus weggedeemsterd. Verder zijn ook alle therapeuten ervan overtuigd dat een goede werkrelatie met de cliënt voor het grootste gedeelte het resultaat van de therapie bepaalt. En wat betreft de doelstellingen van therapie blijken de therapeuten uit de vier paradigma s in de beschrijving van een concrete casus ongeveer evenzeer aan te geven dat ze tegelijkertijd symptoomreductie nastreven als inzicht in het persoonlijk en relationeel functioneren. Het onderscheid tussen symptoomgerichte en persoonsgerichte therapie is in de concrete praktijk dus veel minder scherp dan theoretisch meestal wordt gesteld. Er zijn daarnaast natuurlijk ook nog duidelijke verschillen zichtbaar. Zo beschrijven de gedragstherapeuten zichzelf als planmatiger dan de therapeuten uit andere richtingen. Cliëntgerichte therapeuten beschrijven zichzelf als wijzer en meer intuïtief dan de therapeuten uit de andere richtingen, maar allen vinden van zichzelf dat ze zeer deskundig zijn. Verder hebben de gedragstherapeuten een grotere voorkeur voor het gebruik van protocollen en geloven zij meer in het nut van het DSMsysteem. Rogeriaanse grondhoudingen/ Bond-aspecten van de werkalliantie Hier kan ik kort zijn. Wat betreft de attitudes van empathie, aanvaarding, positieve gezindheid en congruentie van de therapeut en de beleving ervan door de cliënten vond ik nooit klinisch significante verschillen tussen de richtingen. De rogeriaanse attitudes blijken dus niet het privilege te zijn van cliëntgericht-experiëntiële therapie! Wel zijn er duidelijke verschillen op het vlak van transparantie en directiviteit, van de mate waarin de therapeut het proces structureert en de regie van het proces op zich neemt, en dit zowel in individuele (Lietaer, 1979) als in groepstherapie (Lietaer & Dierick, 1998). Therapeutresponsen Aan de hand van een herwerkte vorm van de Hill-schaal deed ik heel wat onderzoek naar therapeutresponsen. Het gaat hier om een categorisatie op microscopisch niveau van therapeuttussenkomsten of onderdelen ervan, zoals: geruststellen, gevoelens reflecteren, raad geven, een procesdirectief geven, feedback geven, informatie vragen, informatie geven, interpreteren, confronteren, zelfonthulling. In dit verband analyseerden we een 160-tal sessietranscripten van Rogers (Lietaer & Brodley, 2003; Brodley & Lietaer, 2006) evanals een aantal casussen van Leuvense therapeuten. Zo blijkt onder meer het volgende: Rogers stelt haast nooit open-exploratorische vragen. Hij kiest er altijd voor om wat een cliënt brengt inhoudelijk te reflecteren. Zijn gevoelsreflecties maken dan ook gemiddeld genomen 76% uit van al zijn therapeutresponsen. Greenberg vindt hem hierin wel meesterlijk, maar zo zegt hij it is a one tune melody. In zijn ogen te eenzijdig dus en te weinig procesdirectief. Verder blijkt ook dat Rogers selectief is in zijn reflecties, in deze zin dat hij altijd de zijde kiest van het Forum 55

8 Germain Lietaer 56 ervarend zelf en niet van de innerlijke criticus of van normatieve tegenkrachten (Lietaer, 1995; Stinckens, Lietaer, & Leijssen, 2004) Bij de Leuvense therapeuten daartegenover bedraagt het percentage empathische reflecties slechts 44%. Dit verschil met Rogers van 30% wordt in de Leuvense casussen aangevuld door interventies uit het eigen referentiekader van de therapeut: procesdirectieven, diagnostische en (vooral) open-exploratorische vragen, interpretaties en feedback, taakgerichte en relationele hier-en-nu-belevingen. Het interventie-arsenaal van de cliëntgericht-experiëntiële therapeut is in de loop der jaren dus veel gedifferentieerder geworden. Wanneer we aan de hand van de herwerkte Hill-schaal Rogers vergelijken met Perls in hun demonstratiesessie met Gloria vinden we zeer duidelijke verschillen (Wollants e.a., 2000): 20% van Perls tussenkomsten zijn procesdirectieven; bij Rogers geen enkel procesdirectief: hij volgt de cliënt op een verdiepende manier op de voet. Verder bestaan Perls interventies voor 30% uit feedback en confrontaties, bij Rogers is dit slechts 11% (hetgeen voor iemand als Rogers eigenlijk ook al veel is). Dit meetinstrument laat ons toe duidelijk bloot te leggen wat een therapeut doet en we vinden hierbij grote verschillen, zowel tussen de suboriëntaties binnen het cliëntgericht-experiëntieel paradigma als tussen de vier grote paradigma s. Het meetinstrument laat echter niet zien hoe een therapeut dit doet: de kwaliteit en de timing van zijn tussenkomsten. Waarschijnlijk is het onder meer daardoor dat er geen verband bestaat tussen dit soort therapeutresponsen en het resultaat van therapie. De objectieve registratie van therapeutresponsen dient gepaard te gaan met klinisch commentaar. Dit is dan ook wat we in een aantal publicaties gedaan hebben: een objectieve analyse van de therapeut-responsen gecombineerd met klinische reflecties in de context van het procesverloop. Het instrument kan ook bijzonder nuttig zijn in de context van supervisie (zoals: Gundrum e.a., 1997; Lietaer & Vansteenwegen, 1987; Missiaen e.a., 2000). Bredere strategieën en procedures Kijken we nu naar de bredere strategieën en procedures van de therapeut, dan vinden we ook hier naast enkele gelijkenissen duidelijke verschillen tussen de therapeutische hoofdoriëntaties. In de enquête die ik met Trijsburg heb uitgevoerd, hebben de therapeuten in een casusbeschrijving 72 interventies en procedures beoordeeld die afkomstig zijn uit de vier grote paradigma s en opgenomen zijn in 12 subschalen (Lietaer, Van Broeck e.a., 2005b). Op twee van die 12 subschalen waren er geen significante verschillen, namelijk faciliterende interventies (dit zijn de rogeriaans gekleurde interventies in verband met empathie, aanvaarding, betrokkenheid en warmte) en psychodynamische interventies (het confronteren van de cliënt met zijn zich herhalende belevings-, gedrags- en relatiepatronen). Dit laatste kan u wellicht verwonderen, maar het duidt

9 mijns inziens op het feit dat in alle vormen van therapie de focus ligt op het opnieuw in beweging krijgen van rigide emotioneel-cognitieve schema s. Het was overigens typisch voor deze schaal dat de items geformuleerd waren in een jargonvrije taal. Daarnaast echter stellen we drastische verschillen vast op een aantal schalen, met name op de interventieschalen uit het cognitief-gedragstherapeutische blok: coaching, directieve en structurerende procesinterventies, gedragstherapeutische procedures en cognitieve interventies. Ook in ons onderzoek over de interventies van groepstherapeuten in de verschillende oriëntaties blijkt dit het geval te zijn (Lietaer & Dierick, 1998). Op het vlak van hoe therapeuten concreet tewerk gaan, bestaan er dus wel degelijk in het oog springende verschillen tussen de oriëntaties. De cliëntzijde: helpende en storende processen en hun verband met globale sessie-evaluaties Een belangrijk deel van mijn procesonderzoek betrof de cliënt- en therapeutperceptie van helpende en storende processen tijdens therapeutische sessies en hun verband met de globale sessie-evaluatie, en dit zowel in individuele als in groepstherapie. Globaal genomen vind ik in deze studies heel wat bevestiging van onze therapietheorie. Een opsteker dus voor onze visie op de ingrediënten van persoonlijkheidsverandering. Maar ik zal mij nu vooral richten op een aantal niet-zo-evidente bevindingen. Verschillen tussen therapeutische paradigma s Wat opvalt is dat de verschillen tussen de therapeutische paradigma s meestal klein zijn, veel kleiner dan de verschillen op het vlak van therapeutinterventies en procedures, en dit zowel in individuele als in groepstherapie. Cliënten vermelden dus in hoge mate dezelfde processen die ze helpend en storend vinden, ook al zijn de methodische invalshoeken met eigen klemtonen op cognitie, emotie of gedrag soms zeer verschillend. Wellicht ligt dit aan de basis van het zogenaamde Dodo bird verdict (Luborsky e.a., 2002), de steeds opnieuw vastgestelde bevinding dat alle bonafide therapeutische oriëntaties ongeveer even effectief zijn. Langs verschillende wegen worden blijkbaar dezelfde veranderingsprocessen in beweging gebracht. De componenten van rigide schema s (cognitie, emotie, gedrag) zitten immers in een netwerk met elkaar verweven: welk component ook eerst als focus wordt aangesproken, steeds bewegen de andere componenten mee. Toch vinden we zij het hoofdzakelijk in groepstherapie ook een paar opvallende verschillen. Cliënten in gedragstherapeutische groepen leggen meer de klemtoon op observationeel leren en op het krijgen van directieven van de therapeut als helpende processen (Lietaer & Dierick, 2003). Verder blijkt dat de ervaring dat de groepstherapeut tekortschiet hoger ligt in de cliëntgerichte en psychoanalytische groepen dan in de meer gestructureerde groepen zoals gedragstherapie, psychodrama en gestalttherapie (Dierick & Lietaer, 2010). We kunnen ons echter troosten met de bevinding dat we in dit onderzoek geen verschillen tussen de oriëntaties vaststelden op het vlak van tussentijds resultaat. Forum 57

10 Germain Lietaer 58 Verschillen tussen cliënten en therapeuten Zowel qua helpende als qua storende processen stellen we soms grote verschillen vast tussen cliënt en therapeut, zowel in individuele als in groepstherapie. In verband met helpende processen in individuele therapie (Lietaer & Neirinck, 1984; Vanaerschot & Lietaer, 2010) verwijzen de therapeuten in 55% van hun antwoorden naar allerhande aspecten van ervaringsgerichte en cathartisch-getinte zelfexploratie, cliënten slechts in 25% van hun antwoorden. Daartegenover verwijzen cliënten dubbel zoveel naar relationele aspecten (21% versus slechts 12% van de therapeutantwoorden), evenals dubbel zoveel naar het onmiddellijk effect van de sessie, hoe ze de sessie verlaten (zoals: opluchting, een ervaring van vooruitgang, een inzicht in nieuwe mogelijkheden, plannen voor de toekomst): 24% versus slechts 12% van de therapeutantwoorden. Dit laatste is ook en nog duidelijker het geval bij de vraag naar storende processen (Lietaer & Neirinck, 1985): 40% van de cliëntantwoorden verwijzen naar hoe de cliënt de sessie verlaat (niets nieuws meegemaakt, verward, te belastend, geen vooruitgang, aan zijn lot overgelaten); bij de therapeuten geen enkel (ant)woord daarover (behalve 3 % antwoorden over het feit dat ze zich als therapeut machteloos voelen)! Deze verschillen in perceptie tussen cliënt en therapeut komen ook tot uiting in hoe zij de sessies globaal beoordelen (Lietaer, 1989). Wat betreft de globale evaluatie van de sessies van helemaal niet goed tot zeer goed stellen we immers een zeer lage correlatie vast (van.18) tussen cliënt en therapeut. Vanwaar dit gebrek aan correlatie? In dit verband onderzochten we in een onderzoek op basis van 325 sessies 15% van de sessies (n = 45) die zeer divergent beoordeeld werden: hetzij zeer positief door de cliënt en negatief door de therapeut, hetzij het omgekeerde. Uit de antwoorden op de open vragen naar helpende en storende factoren en naar hun verwachtingen voor de sessie begon blijkt hoezeer elk van de deelnemers cliënt en therapeut de sessie beoordeelt vanuit zijn eigen, idiosyncratische normen en verwachtingen en vanuit de vooruitzichten waarmee men de sessie verlaat. Hierbij blijkt hoezeer beide betrokkenen soms door uiteenlopende procesaspecten getroffen zijn of dezelfde procesaspecten verschillend waarderen. Hier volgen enkele voorbeelden. Een verschil in aanvangs-ingesteldheid blijkt een invloed te hebben (bijvoorbeeld sterk gemotiveerd of met frisse tegenzin). Soms maakt de cliënt gewag van een belangrijk inzicht, terwijl de therapeut het maar een oppervlakkig gesprek vond. Soms had een cliënt graag een oprechte en betrouwbare raad ontvangen, terwijl de therapeut schrijft dat hij zich gelukkig niet heeft laten manoeuvreren in de positie van de raadgever. De cliënt vond het gesprek vlot en ontspannen en kreeg daardoor meer contact met de therapeut, terwijl de therapeut het helemaal niet productief vond dat hij verzeild geraakte in een soort metafysische discussie over de bedenkingen van de cliënt aangaande de finaliteit van het heelal.

11 Een cliënte vermeldt dat zij zich koppig en dwars voelde en geen drie zinnen gezegd heeft; haar therapeut echter vond het positief dat zij heeft mogen zwijgen, dat haar koppigheid aanvaard werd. Beide betrokkenen vermelden het intens her-oproepen van vroegere belevingen via focusing als iets positiefs, maar de cliënt voegt er aan toe dat hij bij het afscheid weinig warmte voelde en met een verlaten gevoel naar huis ging. Ook in groepstherapie (Dierick & Lietaer, 1990) stellen we grote verschillen vast tussen wat de groepsleden en de groepstherapeut als helpende factoren vermelden, vooral op het vlak van wat er bij de groepsleden innerlijk gebeurt, helpende ervaringen die dikwijls voor de andere groepsleden en de therapeut niet zichtbaar zijn, zoals: het feit dat ze zich meer open en authentiek voelen, dat ze zich nu meer geëngageerd voelen in het proces, dat ze over bepaalde dingen zijn begonnen na te denken naar aanleiding van wat er in de groep gebeurde, dat ze een bepaald inzicht hebben gekregen, dat ze nu meer hoop hebben op verandering, dat ze iets geleerd hebben naar aanleiding van hoe anderen met hun problemen omgaan, dat ze ervaren hebben dat iedereen wel problemen heeft. De groepsleden zelf vermelden dit soort ervaringen tweemaal zoveel als de therapeuten. Het is evident dat cliënt en therapeut de sessies beoordelen vanuit hun eigen perspectief, maar de verschillen zijn in bepaalde gevallen soms groot en dikwijls niet gekend door de therapeut. Dit pleit ervoor om tijdig en misschien nog meer in groepstherapie dan in individuele therapie een tussentijdse evaluatie of een vragenronde in te lassen als een vorm van monitoring (Stinckens e.a., 2012). Langs deze weg kunnen alliantiebreuken tijdig onderkend en hersteld worden. Relatie tussen helpende en storende factoren Ten slotte nog een merkwaardig resultaat in verband met de relatie tussen helpende en storende processen. Wij hebben dit grondig kunnen onderzoeken in ons onderzoek naar groepstherapie, waar we voor beide soorten processen een uitgebreide vragenlijst geconstrueerd en afgenomen hebben met meerdere subschalen (Dierick & Lietaer, 2012). Voor helpende processen gaat het ondermeer om subschalen in verband met: groepscohesie, interactionele bevestiging, cathartische zelfexploratie, vooruitgang in zelfinzicht en omgang met anderen, observationele ervaringen, het krijgen van directieven en interactionele confrontatie. Voor storende processen gaat het om subschalen in verband met: afstandelijk groepsklimaat, gebrek aan vooruitgang, frustrerend groepswerk, overstimulatie, verwerping door de groep, zich gekwetst voelen, een tekort schieten van de therapeut, te grote angst van het groepslid. Wat nu blijkt is dat deze twee soorten processen niet bipolair zijn, zij zijn met uitzondering van de twee schalen over het groepsklimaat niet elkaars tegenpool. Een meerderheid van de correlaties is zelfs licht positief. Verder zijn de correlaties van de schalen voor storende processen met de metingen van tussentijdse outcome Forum 59

12 zeer laag en meestal niet significant. Dit is duidelijkst het geval voor de subschalen overstimulatie en frustrerend groepswerk die positief correleren met de helpende processen en een nulcorrelatie onderhouden met de meting van tussentijdse verandering. Storende processen zijn dus niet hetzelfde als nadelige processen. Zij zijn dikwijls tijdelijk van aard en eigenlijk een dubbeltje op hun kant: het zijn kritische incidenten for better or for worse. Zij kunnen evolueren naar iets negatiefs maar kunnen evenzeer als nu eenmaal niet te vermijden groeipijnen worden omgebogen naar een curatieve corrigerende ervaring. Kortom, de bevindingen omtrent storende processen tonen aan dat er geen groei is zonder pijn. En met deze evidente wijsheid wil ik mijn selectieve bloemlezing afsluiten. Germain Lietaer 60 Beste Roelf Jan, ik hoop dat je jezelf wat hebt kunnen herkennen in mijn ervaring van het wel en wee van procesonderzoek. Ik dank je voor de leuke en deugddoende contacten die we in de loop der jaren hebben gehad Dat was gheselscap goet ende fijn en ik wens jou en allen die je dierbaar zijn, alle goeds voor de nieuwe levensfase waar je nu aan begint. Correspondentieadres Noot 1 Bewerking van de lezing gehouden op het afscheidssymposium van Roelf Jan Takens, Amsterdam, 5 juni Literatuur Brodley, B.T., & Lietaer, G. (Eds.).(2006). Transcripts of Carl Rogers therapy sessions. Vols. 1 to 17. Word documents, available for research and training through: germain.lietaer@ppw.kuleuven.be; kmoon1@alumni.uchicago.edu. Dierick, P. (2001). Cliëntbeleving van therapeutische factoren in groepspsychotherapie en groeigroepen: onderzoek en ontwikkeling van een structuurmodel. In T.J.C. Berk, M.P. Bolten, M. elboushy, E. Gans, T.A.E. Hoytink & M.F. van Noort (Red.), Handboek groepspsychotherapie (Q4.1-63). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Dierick, P., & Lietaer, G. (1990). Member and therapist perceptions of helping processes in growth groups and group psychotherapy: Comments on a category system. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Red.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties (pp ). Leuven: Leuven University Press. Dierick, P., & Lietaer, G. (2008). Client perception of therapeutic factors in group psychotherapy and growth groups: An empirically-based hierarchical model. International Journal of Group Psychotherapy, 58, Dierick, P., & Lietaer, G. (2010). Client-perceived hindering factors in group psychotherapy and growth groups. Empirical findings from the Leuven Group Psychotherapy process Study. Powerpoint presentation, PCE conference Rome, July Dierick, P., & Lietaer, G. (2012). Cliëntperceptie van storende factoren in groeps- psychotherapie en leergroepen. Een vragenlijstonderzoek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 38, Elliott, R. (1989). Comprehensive process analysis: Understanding the change process in significant therapy events. In M. Packer & R.B. Addison (Eds.), Entering the circle: Hermeneutic investigation in psychology (pp ). Albany, NY: SUNY Press. Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy: The process-experiential approach to change. Washington, DC: American Psychological Association.

13 Gundrum, M., Lietaer, G., Van Hees-Matthyssen, C., & Van Coillie, G. (1997). Carl Rogers interventies in de 17de sessie met Miss Mun: commentaar uit cliëntgerichte en psychoanalytische hoek. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 35, Lietaer, G. (1976). Nederlandstalige aanpassing van Barrett-Lennard s Relationship Inventory voor individueel-therapeutische relaties. Psychologica Belgica, 17, Lietaer, G. (1979). De beleving van de relatie door kliënt en terapeut in client-centered en psychoanalytisch-georiënteerde terapie. Een empirische bijdrage. Tijdschrift voor Psychotherapie, 5, Lietaer, G. (1989). De werkrelatie in client-centered psychotherapie: beden kingen bij bevindingen uit een vragenlijstonderzoek. In H. Vertommen, G. Cluckers, & G. Lietaer (Red.), De relatie in therapie (pp ). Leuven: Universitaire Pers. Lietaer, G. (1995). Carl Rogers verbale interventies in On anger and hurt. Een kwantitatieve en kwalitatieve analyse. In G. Lietaer, & M. Van Kalmthout (Eds.), Praktijkboek gesprekstherapie. Psychopathologie en experiëntiële procesbevordering (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Lietaer, G. (2002). The united colors of person-centered and experiential psychotherapies. Personcentered & Experiential Psychotherapies, 1, Lietaer, G. (2003). De empirische ondersteuning van experiëntieel-humanistische psychotherapieën: stand van zaken en taken voor de toekomst. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 4, Lietaer, G. (2008). Authenticiteit en aanvaarding: voedingsbodem van het therapeutisch werk. In G. Lietaer, G. Vanaerschot, H. Snijders, & R.J. Takens (Red.), Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntiële benadering (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Lietaer, G. (2013). Overzicht Nederlandstalige meetinstrumenten voor procesonderzoek in de psychotherapie. Bijdragen uit cliëntgericht-experiëntiële hoek. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 51, Lietaer, G., & Brodley, B.T. (2003). Carl Rogers in the therapy room: A listing of session transcripts and a survey of publications referring to Rogers sessions. Person-centered & Experiential Psychotherapies, 2, Lietaer, G., & Dierick, P. (1998). Interventies van groepspsychotherapeuten. In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien, & G. Lietaer (Red.), Handboek integratieve psychotherapie (V1.1, pp.1-19). Utrecht: De Tijdstroom. Lietaer, G., & Dierick, P. (2003). Cliëntperceptie van gemeenschappelijke therapeutische factoren in diverse vormen van groepspsychotherapie. In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien, & G. Lietaer (Red.), Handboek integratieve psychotherapie (V 1.2, pp. 1-32). Utrecht: De Tijdstroom. Lietaer, G., & Neirinck, M. (1984). Veranderingsprocessen in client-centered/experiëntiële psychotherapie. Een empirische bijdrage. In G. Lietaer, Ph. H. van Praag, & J.C.A.G. Swildens (Red.), Client-centered psychotherapie in beweging (pp ). Leuven: Acco. Lietaer, G., & Neirinck, M. (1985). Niet-helpende en storende processen in experiëntiële psychotherapie. Een analyse van postsessie-commentaren. Tijdschrift voor Psychiatrie, 27, Lietaer, G., & Lasuy, C. (2010). Client and therapist presession feelings and expectations in clientcentered/experiential psychotherapy. A retrospective study. Person-centered & Experiential Psychotherapies, 9, Lietaer, G., Leijssen, M., Vanaerschot, G., & Gundrum, M. (1995). Handleiding bij een categorieënsysteem voor therapeutinterventies. Nederlandstalige herwerking van het Hill Counselor Verbal Response Category System. Niet-gepubliceerde brochure (60 pp.). Leuven: Centrum voor client-centered therapie en counseling. Lietaer, G., Van Broeck, N., Dekeyser, M., Stroobants, R., & Trijsburg, W. (2005a). Profiel van de psychotherapeut in België. Deel 2. Werkstijl, visies en attitudes ten aanzien van inhoudelijke aspecten van het beroep. Tijdschrift Klinische Psychologie, 35, Lietaer, G., Van Broeck, N., Dekeyser, M., Stroobants, R., & Trijsburg, W. (2005b). Doel-stellingen en interventies in de vier psychotherapeutische hoofdoriëntaties: een vergelijkend onderzoek op basis van enquêtegegevens van Belgische therapeuten. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 43, Lietaer, G., & Vansteenwegen, A. (1987). Experiëntiële partnertherapie: reflecties bij een therapeutische sessie met Linda en Lucas. Tijdschrift Klinische Psychologie, 17, Forum 61

14 Germain Lietaer 62 Leijssen, M. (1996). Onderzoek kort: Focusingprocessen in cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 34, Leijssen, M., Lietaer, G., Stevens, I., & Wels, G. (2000). Focusing training for stagnating clients: An analysis of four cases. In J. Marques-Teixeira, & S. Antunes (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy (pp ). Linda a Velha: Vale & Vale. Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T.P., Levine, J.T., Seligman, D.A., e.a. (2002). The Dodo Bird Verdict is alive and well mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 2-12 (commentaries: 13-34). Martens, J. (1984). Helpende en storende processen in groepssupervisie van cliënt-centered therapeuten. Een empirische studie. In G. Lietaer, Ph. van Praag, & J.C.A.G. Swildens (Red.), Cliëntcentered psychotherapie in beweging. Naar een procesgerichte benadering (pp ). Leuven/ Amersfoort: Acco. Missiaen, C., Wollants, G., Lietaer, G., & Gundrum, M. (2000). Gloria-Rogers onder experiëntieel vergrootglas. Tijdschrift voor Gestalttherapie, 7, Rice, L.N., & Greenberg, L.S. (1984). Patterns of change. Intensive analysis of psychotherapy process. New York: Guilford. Rice, L.N., & Greenberg, L.S. (1990). Fundamental dimensions in experiential therapy: New directions in research. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties (pp ). Leuven: University Press. Stinckens, N., Lietaer, G., & Leijssen, M. (1999). Handleiding Informatieverwerkings-schaal. Nederlandsstalige herwerking van Toukmanians Levels of Client Perceptual Processing -schaal. Leuven: Niet-gepubliceerde brochure, Centrum voor Client-centered Therapie en Counseling, K.U. Leuven. Stinckens, N., Lietaer, G., & Leijssen, M. (2002). The inner critic on the move: Analysis of the change process in a case of short-term client-centered/experiential therapy. Counselling and Psychotherapy Research, 2, Stinckens, N., Lietaer, G., & Leijssen, M. (2004). Werken met de innerlijke criticus: een pleidooi voor een flexibele en procesdirectieve aanpak. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 42, Stinckens, N., Smits, D., Rober, P., & Claes, L. (Red.).(2012). Vinger aan de pols in psychotherapie. Monitoring als therapeutische methodiek. Leuven: Acco. Takens, R.J. (2001). Een vreemde nabij. Enkele aspecten van de psychotherapeutische relatie onderzocht. Vrije Universiteit Amsterdam. Lisse: Swets & Zeitlinger. Takens, R.J. (2004). Reacties op Conceptrichtlijnen Depressie en Angststoornissen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 42, Trijsburg, R.W. (2002). Taxonomie van therapeutische factoren en interventies. Een integratieve visie. In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E.C.A. Collumbien, & G. Lietaer (Red.), Handboek integratieve psychotherapie (I 4.1, pp. 1-41). Utrecht: De Tijdstroom. Vanaerschot, G. (1995). Empathische resonantie als bron van belevingsbevorderend interveniëren. In G. Lietaer & M. Van Kalmthout (Red.), Praktijkboek gesprekstherapie. Psychopathologie en experiëntiële procesbevordering (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Vanaerschot, G. (1997). Handleiding Ervaringsprocesschaal. Niet-gepubliceerde brochure, Centrum voor cliëntgerichte psychotherapie en counseling, K.U. Leuven. Vanaerschot, G., & Lietaer, G. (2007). Therapeutic ingredients in helping session episodes with observer-rated low and high empathic attunement: A content analysis of client and therapist postsession perceptions in three cases. Psychotherapy Research, 17, Vanaerschot, G., & Lietaer, G. (2010). Client and therapist postsession perceptions of therapeutic ingredients in helping episodes. A study on three cases. Person-centered & Experiential Psychotherapies, 9, Wollants, G., Missiaen, C., Lietaer, G., & Gundrum, M. (2000). Gloria-Perls onder experiëntieel vergrootglas. Tijdschrift voor Gestalttherapie, 7,