Pop ups in preventie:

Transcriptie

1 Pop ups in preventie: een praktijkverbeterend project over pneumokokkenvaccinatie bij volwassenen Master-na-Master thesis in de Huisartsgeneeskunde Dr. Marieke Geijsels Promotor: Roy Remmen Praktijk Opleider: Lutgart Van Malderen

2 Dr. Marieke Geijsels Huisarts in opleiding Baron de Catersstraat 44, 2600 Berchem

3 Samenvatting Inleiding: Pneumokokken zijn een belangrijke verwekker van onder andere pneumonie, meningitis en otitis media. In België is de geschatte incidentie van ernstige pneumokokken infecties per jaar. Deze ernstige infecties hebben een globale mortaliteit van 6,6%. Er zijn twee vaccins tegen pneumokokken op de markt, waaronder Pneumo 23 dat voor volwassenen bestemd is. Ondanks controverse over de effectiviteit van dit vaccin, is er in België een aanbeveling om het toe te dienen bij bepaalde risicogroepen. In de praktijk blijkt de vaccinatiegraad bij deze groepen erg laag. Ons praktijkverbeterend onderzoek wil onderzoeken of het gebruik van pop-ups in het electronisch medisch dossier de vaccinatiegraad kan verbeteren. Materiaal en methoden: Bij de risicopatiënten in onze opleidingspraktijk werd gedurende drie maanden een pop-up ingesteld die herinnerde aan het belang van de vaccinatie waneer de patiënten kwamen consulteren om wille van andere redenen. Op dit moment kregen de patiënten een voorschrift mee. Na drie en zes maanden werd nagegaan of de patiënten gevaccineerd waren. Resultaten: De vaccinatiegraad voor het onderzoek was 48,1% bij de risicogroep, na zes maanden was dit gestegen tot 77,8%. Het project bleek eenvoudig uitvoerbaar. Bespreking: De minimale interventie van instellen van pop-ups leidde tot een zeer grote verbetering van de vaccinatiegraad, tot een niveau dat in sommige praktijken bereikt wordt voor influenza vaccinatie. Pop-ups kunnen ook bij andere vormen van preventie gebruikt worden. Ze kunnen een goede hulp zijn om op relatief korte termijn gaten in het preventiebeleid van een praktijk op te vullen. 3

4 Het verbeterproject Als onderwerp voor dit verbeter project kozen we de aanpak van de pneumokokken vaccinatie bij volwassenen (zie kader). In onze praktijk stond pneumokokken vaccinatie niet altijd bovenaan op onze to do-lijst. Ook uit de literatuur blijkt dat pneumokokken vaccinatie nog niet optimaal wordt toegepast in België. Uit de laatst beschikbare gegevens in 2000 blijkt dat in Vlaanderen slechts 22% van de 60- plussers was gevaccineerd, in Wallonië maar 32% (14). We hebben een visgraat analyse (15) (zie figuur 1) toegepast om de verschillende factoren die meespelen in deze (te) lage vaccinatiegraad te ontdekken. Met deze methode word op een systematische manier gekeken naar verschillende aspecten van een probleem om zo de oorzaken te achterhalen. Op basis van deze analyse besloten we dit praktijk verbeterproject toe te spitsen op de mogelijkheden van het Electronisch Medisch Dossier (EMD). Volgens de aanbeveling van Domus Medica (13) zouden we bij het openen van het dossier van een risicopatiënt attent gemaakt moeten worden op de noodzaak tot vaccinatie. Dit was in onze praktijk nog niet het geval, hoewel dit tot de mogelijkheden van het door ons gebruikte programma behoorde. We formuleerden de volgende onderzoeksvraag: Doet het gebruik van pop-ups in het EMD ter herinnering aan pneumokokkenvaccinatie, de vaccinatiegraad bij volwassenen verbeteren? De praktijk waar dit project werd opgezet is een stadspraktijk in het centrum van Antwerpen. Het is een duo-praktijk met een praktijk opleider (PO) en een huisarts in opleiding (HAIO). Door de ligging op de grens met Borgerhout hebben we een patiëntenpubliek dat voornamelijk uit migranten bestaat. Dit maakt dat we een overwegend jong publiek hebben (65% van de patiënten is jonger dan 40 jaar). Er is ook een belangrijk verloop van patiënten in de praktijk, wat zich weerspiegelt in de graad van Globaal Medisch Dossiers (GMD s) (in 2009 ongeveer 40%). We hebben zo n 6000 patiëntencontacten per jaar. Er wordt voornamelijk met open spreekuren gewerkt. Enkel bij de PO kan 10 uren per week een afspraak worden gemaakt. Tijdens het overleg moment van de praktijk werd er een Plan-Do-Check-Act cyclus (15) uitgeschreven om het te volgen proces van het praktijkproject in kaart te brengen. Deze cyclus gaat er van uit dat kwaliteitsverbetering een cyclisch proces is. Deze stappen volgen elkaar continu op: de planning van een verandering, het implementeren van de verandering, het analyseren van het effect van de verandering en het aanpassen van de verandering. (zie figuur 2). Om het effect van de verandering na te gaan, voerden we een voor- en een nameting uit. Voor dit project werd het advies van de ethische commissie van het UZ Antwerpen gekregen (A10-31). In onze praktijk werken we met SoSoeMe (versie 11 build 17), een geaccrediteerd software programma voor Elektronisch Medisch Dossier beheer in België. 4

5 In het elektronisch dossier werden alle 65 plussers en alle 50 plussers met chronische hart- of longproblemen of alcoholisme, die in de voorbije 12 maanden consulteerden, opgelijst. Dit deden we aan de hand van de ICPC-2-E-codes (International Classification of Primary Care) van deze diagnoses (16-17). Bij deze patiënten werd via de preventie module van het SoSoeMe programma een pop-up ingesteld. Deze herinnerde de arts bij het openen van het dossier eraan dat de patiënt in aanmerking kwam voor een pneumokokken vaccin. De arts ging vervolgens de vaccinatiestatus van de patiënt na. Indien de patiënt nog niet gevaccineerd was, werd hij of zij geïnformeerd over de voor- en nadelen van het vaccin en ons praktijk verbeterend project. Deze informatie werd mondeling gegeven en ondersteund met een folder. Indien de patiënt zich wilde laten vaccineren werd een voorschrift voor het vaccin meegegeven zodat de vaccinatie bij een volgende consultatie kon gebeuren. Al deze gegevens (vaccinatiestatus, meegeven van voorschrift en vaccinatie) werden geregistreerd. Bij patiënten die alleen op huisbezoek gezien werden, werd zowel in het ziekenboekje van de patiënt bij de patiënt thuis, als in het EMD bij het ingeven van de gegevens van het huisbezoek, nagegaan wat de vaccinatiestatus van de patiënt was en of de EMD-gegevens correct waren. Na drie maanden werden er geen nieuwe registraties meer gedaan. Er werd op dat moment bekeken hoeveel patiënten uit de doelgroep kwamen consulteren, hoeveel er reeds in orde waren met hun vaccinatie, en hoeveel er intussen in orde waren gebracht. Op deze manier konden we vaststellen of er een verbetering was opgetreden, in de kwaliteit van onze dossiers enerzijds en in de vaccinatiegraad van onze patiëntengroep anderzijds. Na nog eens drie maanden werd voor de patiënten die wel een voorschrift hadden meekregen, maar die in de eerste drie maanden nog niet terug waren komen consulteren, nog eens nagegaan of ze intussen wel gevaccineerd waren. Ook deze gegevens werden geanalyseerd. De periodes van drie maanden werden gekozen op basis van de gemiddelde intervallen waarop dit soort chronische patiënten terug komt consulteren in onze praktijk (gemiddeld om de drie maanden bij bvb diabetes mellitus en hypertensie). 5

6 Resultaten In totaal bezochten 185 geselecteerde patiënten ons tijdens de eerste drie maanden van het onderzoek, dit is 73,7% van de patiënten van onze vooropgestelde doelgroep. 91,9% van deze patiënten had een GMD in onze praktijk. Bij 44 van de 185 patiënten (23,8%) ging het om patiënten die uitsluitend op huisbezoek contact met ons hebben. Vòòr het onderzoek was de vaccinatiegraad 48,1% bij de patiënten die kwamen consulteren of die thuis bezocht worden. Van de 96 patiënten die nog niet gevaccineerd waren kregen 75 patiënten (78,1%) een voorschrift mee voor het vaccin. De overige 21 patiënten wilden liever niet gevaccineerd worden. De meest voorkomende reden die ze gaven was dat ze niet veel ziek waren en dus niet veel baat verwachtten bij het vaccin. 56% van de mensen die een voorschrift meekregen, kwam binnen de drie maanden terug om hun vaccin te laten injecteren, wat de vaccinatiegraad na drie maanden op 70,8% bracht. In de drie maanden volgend op het onderzoek kwamen nog eens 13 mensen op consultatie om zich te laten vaccineren, wat uiteindelijk een vaccinatiegraad van 77,8% opleverde. Na zes maanden was de respons op de uitgedeeld voorschriften 73,3% (zie fig. 3) Bij 14 patiënten was het EMD niet correct ingevuld: zij waren gevaccineerd hoewel dit niet in het EMD geregistreerd was. De helft van deze dossierfouten kwam voor bij patiënten die alleen op huisbezoek gezien werden. Het bekijken van de noodzaak en het informeren voor de vaccinatie duurde nooit meer dan een paar minuten. 6

7 Bespreking Door de focus te leggen op pneumokokken vaccinatie, en dit te combineren met de minimale interventie van het instellen van pop-ups in het EMD, hebben we een groot effect op de vaccinatiegraad gehaald op een zeer korte tijd. We konden door het gebruik van de pop-up op 6 maanden tijd de vaccinatie graad verhogen van 48 tot bijna 80%. Hiermee doen we zelfs beter dan de gemiddelde vaccinatie graad bij de risicogroepen voor influenza in België in 2004 (50 à 70% afhankelijk van de risicogroep) (18) en in Nederland in 2009 (70% van de volledige risicogroep) (19). In welke mate we dit effect kunnen toeschrijven aan het gebruik van de pop-up of aan het feit dat we er zelf meer alert op waren, kunnen we niet vaststellen in dit onderzoek. Hiervoor zou een vergelijkend onderzoek zonder pop-ups moeten opgezet worden. Tijdens dit onderzoek werden we met verschillende moeilijkheden geconfronteerd. Deze moeilijkheden waren verbonden met de techniek, maar ook met het onderwerp en de omgeving waarin we werken. In onze wijk hebben de patiënten minder financiële ruimte. Een vaccin van 24 euro betekent voor deze mensen een serieuze drempel. Bovendien werken we voornamelijk met open consultaties, wat maakt dat patiënten niet onmiddellijk een vervolgafspraak maken en het vaccin dus ook gemakkelijker vergeten word. We zien dat in centra waar vaccins gratis en onmiddellijk ter beschikking zijn (zoals bijvoorbeeld bij Kind en Gezin), er veel hogere vaccinatie graden behaald kunnen worden tot zelfs meer dan 95% (20). Dit werd ook bevestigd in een vergelijkend onderzoek van het Nederlandse en het Belgische systeem van influenzavaccinatie: het gratis ter beschikking stellen van een vaccin in de huisartsenpraktijk verhoogt mee de vaccinatiegraad (21). De andere problemen waren eerder gerelateerd aan de techniek van de pop-ups. De pop-up verscheen bij het openen van het dossier, wat vaak samenvalt met het moment waarop de patiënt zijn verhaal begint te doen. Hierdoor was er een risico dat de arts de pop-up wegklikte zonder er onmiddellijk over te beginnen en zo vergat het te bespreken met de patiënt. Voor ons was het ook een drempel om zelf de agenda van de consultatie mee te gaan bepalen, wat we niet gewoon zijn in ons klassieke patient-centered model van consultvoering. Niet alleen artsen, maar ook patiënten zijn eraan gewend dat het de patiënt is die bepaalt wat er aan bod komt in een consult. Verder dan het geven van klacht-gerelateerd preventie advies (zoals bijvoorbeeld rookstop advies bij luchtweginfecties of controle van laatste PAP onderzoek bij verlenging van het pil voorschrift) komen we als arts vaak niet. Een laatste (relatieve) beperking van deze techniek ligt in de moeilijkheidsgraad van het instellen van de pop-up. Met ons programma was dit vrij eenvoudig te realiseren, maar niet elke arts heeft natuurlijk de tijd om zich hierin te verdiepen. Specifieke gepersonaliseerde mini-opleidingen rond dit thema kunnen deze drempel wegnemen (22). We beseffen dat over de relevantie van pneumokokken vaccinatie nog twijfel bestaat. We willen de gebruikte methode van dit onderzoek dan ook verder opentrekken naar 7

8 andere preventie onderwerpen zoals bijvoorbeeld borstkanker screening, een uitstrijkje of andere vaccins zoals tetanus. De door ons gebruikte methode kan zonder enig probleem toegepast worden bij andere preventiethema s, zolang er sprake is van een goed gedefinieerde doelgroep. Op basis van eenvoudige patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht) of op basis van diagnoses (met behulp van ICPC-codes), kan een pop-up ingesteld worden bij de doelgroep. Dit is mogelijk met de meeste erkende medische software programma s. We verwachten dat eenzelfde respons als bij ons onderzoek haalbaar is bij andere preventie onderwerpen, al zal de campagne mogelijk over langere termijn moeten lopen als het om jongere doelgroepen gaat, gezien deze minder frequent consulteren in de huisartsenpraktijk. Het gebruik van meerdere pop-ups tegelijk (zoals bijvoorbeeld voor GMD registratie én uitstrijkjes én mammografie én...) kan teveel zijn. Ze worden dan niet meer grondig gelezen, gewoon weggeklikt en zijn dan meer een stoorzender dan een hulpmiddel. Het lijkt ons daarom ook meer opportuun om ze serieel toe te passen. Elk jaar bijvoorbeeld, kan de praktijk een thema uit de preventie waar ze zwak op scoort uitkiezen om verder uit te werken gedurende dat jaar. Dit wordt dan bij voorkeur gestart tijdens het voorjaar, wanneer de grote drukte van de griepvaccinatie en winterpiek voorbij zijn. Zo kan een praktijk op een relatief korte termijn toch grote stappen maken in het toepassen van de aanbevelingen rond preventie. Preventie in de huisartsenpraktijk is een gigantisch breed onderwerp geworden. Hierdoor kan een arts niet altijd al de voor zijn patiënt relevante preventieve interventies in zijn achterhoofd houden tijdens een consultatie, zeker niet in drukke periodes. Er zijn dan ook verschillende strategieën mogelijk en nodig om de doelstellingen in preventie te realiseren. Een praktijkassistente kan bijvoorbeeld bepaalde doelgroepen oproepen voor vaccins en uitstrijkjes, we kunnen het preventie dossier jaarlijks aanvullen, of met het systeem van pop-ups licht werpen op de blinde vlekken van de praktijk. Met de invoering van het GMD plus zullen we nu ook een gepaste verloning krijgen voor al deze inspanningen. 8

9 Besluit Bij dit praktijk verbeterend project hebben we onze focus op pneumokokkenvaccinatie bij volwassen gelegd. Dit hebben we ondersteund door pop-ups in het EMD in te stellen die de arts herinnerden aan de noodzaak om te vaccineren. Na zes maanden was de vaccinatiegraad in onze praktijk gestegen van 48 tot bijna 80%. Over het nut van pneumokokkenvaccinatie bestaat nog veel discussie, maar de techniek van pop-ups kan ook bij andere preventiethema s een goede ondersteuning bieden voor de huisarts. Gezien te veel pop-ups tegelijk eerder een stoorzender zijn, raden we aan het serieel toe te passen door bijvoorbeeld jaarlijks een thema uit te kiezen waar de praktijk minder goed op scoort. Zo kan deze techniek perfect passen in de rest van het arsenaal van ondersteunende middelen die de huisarts ter beschikking heeft om aan preventie te doen. 9

10 Literatuurlijst 1. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids. 2009; rs/ pdf (laatst geraadpleegd op 30/12/2010) 2. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Annual report Bilthoven, Nederland, 2009: Net/Documents/2008_EARSS_Annual_Report.pdf (laatst geraadpleegd op 30/12/2010) 3. Conaty S, Watson L, Dinnes J, Waugh N. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccines in adults. A systematic review of obeservational studies and comparison with results from randomised controled trials. Vaccine 2002; 22: Costelloe C, Metcalf C, Lovering A, et al. Effect of antibiotic prescibing in primary care on antimicrobial resistente in individuele patients: systematic review and metaanalysis. BMJ 2010; 18: 340 c Cornu C, Yzèbe D, Léophonte P, et al. Efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccine in immunocompetent adults. A meta-analysis of randomised trials. Vaccine 2001; 19: Watson L, Wilson BJ, Waugh N. Pneumococcal polysaccharide vaccine: a systematic review of liniaal effectiveness in adults. Vaccine 2002; 20: Huss A, Scott P, Stuck AE, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. Canadian Medical Association journal 2009; 180(1): Department of Health. Immunisation against infectieus disease. The green book. Great Britain: The stationary office, 2006: ance/dh_ (laatst geraadpleegd op 30/12/2010) 9. Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, et al. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ 2010; 340: c Direction Général de la Santé, commité technique des vaccinations. Guides des vaccinations 2006; Public Health Agency of Canada. Canadian immunisation guide. 2006; Jonkers RE, Boersma WG. Penumokokkenvaccinatie van volwassenen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147(10): Van de Vyver N, Govaerts F, Pilaet A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van ernstige pneumokokkeninfecties bij volwassenen. Huisarts Nu 2005; 34(10): Bossuyt N, Van Casteren V. Pneumokokkenvaccinatie bij bejaarden door de huisarts. Vlaams Infectieziektebulletin 2002; 42: Grouwels D, Seuntjens L, Vanden Bussche P. Dokteren met kwaliteit. Eerste druk. Antwerpen: Standaard uitgeverij, ICPC-2 International Classification of Primary care, second edition. Prepared by the International Classification Committee of WONCA. Oxford: Oxford University Press, Okkes IM, moulle M, Lamberts H, Bentzen N. ICPC-2-E. The electronic version 10

11 of ICPC-2. Differences with the printed version and the consequences. Fam Pract 2000; 17: Jonckheer P, Van Casteren V. Griepvaccinatie in België en Vlaanderen: een registratie door de huisartsenpeilpraktijken in de periode 2002 tot Vlaams Infectieziektenbulletin 2005; 54: Tacken M, Mulder J, Visscher S, et al. Monitoring vaccinatiegraad nationaal programma grieppreventie IQ Healthcare, (laatst geraadpleegd op 30/12/2010) 20. Boonen M, Theeten H, Vandermeulen C, et al. Vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in Vlaams Infectieziektenbulletin 2009; 68: Remmen R, Seuntjens R, Vriens V, et al. Efficacy of influenza immunisation programmes. Comparison of two European systems in one practice. European Journal of General Practice 2002; 8(4): Bamelis H, Geurts J, Peeters D, Plees E, et al. Het gebruik van het electronisch medisch dossier voor borstkankerscreening en een minimaal urgentiedossier. Resultaten van een interventie onderzoek. Huisarts Nu 2009; 38(1):

12 Figuren Kadertekst Pneumokokken infecties en vaccinatie De pneumokok is een gram positieve bacterie die voorkomt in de commensale flora van de nasofarynx bij bijna de helft van de kinderen en één vijfde tot één derde van volwassenen. In Europa is deze bacterie de meest frequente oorzaak van Community Accuired Pneumonia, bacteriële meningitis, bacteriëmie en Otitis Media acuta (1). In België wordt de incidentie van ernstige pneumokokken infecties op per jaar geschat (ongeveer 2 per jaar per huisarts), met een globale mortaliteit van 6.6% bij invasieve infecties. Hierbij zijn vooral ouderen het slachtoffer: twee derde van de patiënten met een pneumokokkenbacteriëmie is ouder dan 50 en de mortaliteit in deze groep varieert van 20% bij 50-plussers tot 40% bij de 85-plussers (2). Bovendien moeten we rekening houden met een toenemend belang van resistentie. In 2008 waren in België 24.2% van de pneumokokken resistent aan erythromycine en 0.9% aan een hoge dosis penicilline (3). Door antibiotica rationeel voor te schrijven kunnen deze cijfers verminderen (4). Ook het voorkomen van infecties door risicopatiënten te vaccineren kan een belangrijk hulpmiddel zijn. Momenteel zijn er twee pneumokokken vaccins op de markt in België. Enerzijds is er het polysaccharidenvaccin (Pneumo 23), gericht tegen 23 serotypes, anderzijds is er het geconjugeerde vaccin (Prevenar 13) tegen de 13 meest frequente pathogenen bij kleine kinderen. Deze twee vaccins zijn omwille van hun werkingskracht en spectrum geïndiceerd bij respectievelijk ouderen en kinderen. Het geconjugeerde vaccin is opgenomen in het basisvaccinatie programma voor kinderen. Over het effect van het polysacchariden vaccin is veel discussie. Hoewel er vroeger verschillende reviews en meta-analyses gepubliceerd zijn waarbij de incidentie van invasieve ziekte met 38 tot 53% daalde en de mortaliteit ten gevolge van pneumonie door het vaccin zelfs 32% daalde (5-6), wordt dit effect de laatste jaren steeds meer in twijfel getrokken. Een daling van mortaliteit zou er voornamelijk zijn in ontwikkelingslanden, in ontwikkelde landen zou er alleen vermindering van bacteriemie zijn (7). Uit een meta-analyse van 2009 blijkt zelfs dat er helemaal geen preventief effect is van het vaccin wat betreft pneumonie, bacteriemie, bronchitis of mortaliteit (8). Volgens een onderzoek uit 2010 zou het vaccin in combinatie met het jaarlijkse influenzavaccin toch (sterfte door) pneumokokkenpneumonie doen dalen bij hoogbejaarde rusthuisbewoners (9). Ondanks deze controverse wordt het pneumokokkenvaccin toch aanbevolen in sommige westerse landen, zoals Nederland, Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en Canada. In die landen zijn er variaties in de omschreven risicogroepen en de aanbevolen herhalingsfrequentie (zie tabel 1 ) (10-13). Erg opvallend is dat in Nederland de aanbeveling tot vaccinatie beperkt is (enkel voor mensen zonder of 12

13 met slecht werkende milt en patiënten met HIV), omdat er in Nederland al een hoge vaccinatiegraad is voor de seizoensgriep en er dus geen aanvullend beschermend effect verwacht wordt van het penumokokkenvaccin (12). In ons land geldt als aanbeveling dat alle patiënten met een slecht werkende of verwijderde milt het vaccin zouden moeten krijgen. Het kan eventueel ook toegediend worden bij alle patiënten ouder dan 65 jaar of bij patiënten ouder dan 50 met bepaalde aandoeningen zoals chronische hart- en vaatziektes, chronische longaandoeningen (met uitzondering van astma) en mensen met alcoholisme. Een herhaling van het vaccin wordt éénmalig aangeraden na vijf jaar bij mensen met asplenie en bij 65-plussers (13). Het polysacchariden vaccin wordt in België, ondanks deze aanbeveling, niet standaard terugbetaald en kost bijna 24 euro. Sommige ziekenfondsen betalen het wel deels terug. 13

14 Tabel 1 Overzicht aanbevelingen over pneumokokken vaccinatie Belgie Frankrijk Nederland UK Canada Functionele/ anatomische asplenie Hart en vaatziektes >50 jaar Hartfalen > 5 jaar Chronische Longziektes Geen astma > 50 jaar Respiratoire insufficiëntie > 5 jaar Alcoholisme Chronische Met chronische leverstoornis Nefrotisch en nierziekte Syndroom Chronische leverziekte Diabetes Mellitus Cochleair implantaat CNI cirrose Cerebro Spinaal Vocht lek Pneumonie of pneumokokken infectie HIV infectie pos patiënt Herhaling Eenmalig na 5 jaar bij asplenie of >65 jaar Elke 5 jaar Elke 5 jaar bij asplenie of CNI Eenmalig na 5 jaar bij asplenie, cirrose, CNI, 14

15 Figuur 1 Visgraat analyse: Waarom wordt pneumokokken vaccinatie te weinig gedaan in de praktijk? Resultaat van een brainstorming. 15

16 Figuur 2 Plan Do Check Act cyclus van het praktijkverbeterend project 16

17 Figuur 3 Evolutie vaccinatiegraad tijdens het praktijkverbeterproject vaccinatiegraad 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 78% 71% 48% maand 0 maand 3 maand 6 17