Opmaken van een evaluatie van het managementsysteem of directiebeoordeling. Inrichtingskader Improvement Model

Transcriptie

1 Checklist Opmaken van een evaluatie van het managementsysteem of directiebeoordeling Inrichtingskader Improvement Model

2 Verbeteren van het managementsysteem Uw managementsysteem draait om continue verbetering. Om Plan - Do - Check - Act. De evaluatie/directiebeoordeling is het centrale deel in het kwaliteitssysteem, waarin de verbetering zichtbaar wordt. Alle registraties die in de organisatie worden bijgehouden tijdens het zorgproces, bij de klanten en door de medewerkers over eigen functioneren en beleving, vormen input voor de evaluatie van de klant- en medewerkerprocessen. Tezamen met de evaluaties van de processen, documenten, doelen, leveranciers, ketenpartners en audits vormen deze evaluaties bij elkaar de directiebeoordeling. Binnen de Qsuite is een speciale methode ontwikkeld waarmee u, op basis van de uitkomsten van uw klant- en medewerkerprocessen, uw evaluatie gemakkelijk kunt invullen. Schuifvragen leiden tot een score en een kleur, zodat u uitkomsten van uw directiebeoordeling kunt gaan vergelijken. De inhoud Binnen de evaluatie/directiebeoordeling evalueert u verschillende onderdelen van uw klantproces, uw medewerkerproces, uw processen en documenten, uw gestelde doelen, uw leveranciers, ketenpartners en de ontwikkelingen in uw omgeving. U kijkt terug: welke doelen waren er gesteld? En welke uitkomsten hebben we dan in de afgelopen periode behaald? En in hoeverre matchen de gestelde doelen met de uitkomsten? Maar u kijkt ook vooruit: wat kan er beter in de komende tijd? Zo stelt u voor de komende tijd nieuwe doelen en maakt u de verbetercyclus rond! Voldoen aan normen De inhoud van de evaluatie/directiebeoordeling moet voldoen aan een aantal eisen. Deze normen staan beschreven in de normen van de kwaliteitsnorm, waarlangs uw kwaliteitssysteem is gecertificeerd. Om aan deze normen te voldoen, is het belangrijk om in uw inhoudelijke analyse per onderwerp een aantal onderdelen te onderzoeken en te beschrijven. In deze checklist In deze checklist staat daarom ook beschreven welke items u moet beschrijven bij uw analyse van onderwerpen in uw evaluatie/directiebeoordeling. De volgende onderwerpen komen aan de orde in deze evaluatie/beoordeling: 1. Evaluatie van het klantproces 2. Evaluatie van het medewerkerproces 3. Uitkomsten van risicoscreenings 4. Leveranciersbeoordelingen 5. Beoordelingen van ketenpartners 6. Audits en zelfevaluaties 7. Evaluaties van processen, procedures en documenten 8. Doelrealisatie 9. Omgevingsontwikkelingen 10. Eindoordeel Om tot een gedegen bevinding op deze onderdelen te komen, vult u in de Qsuite eerst een uitgebreidere evaluati in van het klantproces, medewerkerproces, pr0cessen en documenten en doelrealisatie. In deze checklist starten we daarom ook in deze volgorde. In de volgorde zoals u ook in de Qsuite te werk gaat. Per in te vullen onderdeel vindt u in deze checklist de onderdelen waar u iets van moet vinden. Houd u deze checklist erbij wanneer u de evaluatieformulieren en de directiebeoordeling invult en u weet zeker dat u geen norm over het hoofd ziet! We wensen u veel succes en mooie uitkomsten van uw evaluatie toe!

3 Checklist Evaluatie klantproces In de evaluatie van het klantproces komen de volgende onderdelen terug: - Zelfredzaamheid (of wel, afhankelijk van de zorgvraag kwaliteit van leven ) - Risicometingen (incl vrijheidsbeperkende maatregelen) - Medicatie - Klantwaardering - AO/IC (administratief proces) - Samenwerking ketenpartners - Incidenten - Klachten - Meldingen ter Verbetering (MTV s) - Complimentjes - Eindoordeel klantproces 1. Zelfredzaamheid (of: kwaliteit van leven) Analyse en evaluatie van de mate waarin de doelen op het gebied van zelfredzaamheid (of kwaliteit van leven) zijn behaald Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin de doelen op het gebied van zelfredzaamheid (of kwaliteit van leven) zijn behaald. Per klantgroep kan de doelstelling verschillen. Bij kinderen en jeugd en volwassenen gaat het veelal om meedoen en participeren. Daarbij de is de mate van zelfredzaamheid gericht op de vaardigheden hebben om mee te doen in de samenleving. Bij ernstige ziekte (palliatief) zal de zorg draaien om een zo groot mogelijke kwaliteit van leven in de laatste levensfase. Bij senioren gaat het om beiden vaak. Kwaliteit van leven, maar zeker ook meedoen. Alleen op een bij de levensfase passende wijze. Daarom is het belangrijk om per klantgroep een visie te hebben als organisatie: wie zijn onze klanten? Wat willen we bieden? Welke doelen behalen met onze klanten binnen welke termijn? En hoe maken we dat zichtbaar? (Gevalideerde) vragenlijsten en meetinstrumenten helpen hierbij. Ook helpen deze instrumenten om het goede gesprek te voeren. Lees daar meer over bij de methodische klanttool. 1. Alle klanten hebben duidelijke doelen op alle leefgebieden en dit sluit dit aan op beoogde welzijns- en gezondheidsdoelen van de missie van de organisatie. 2. De missie van de organisatie is maatschappelijk gelegitimeerd op de korte en lange termijn. 3. De klantvraag is afdoende vanuit de klanten (voldoende toestroom). 4. De klantvraag wordt afdoende toegeleid vanuit verwijzers (voldoende toestroom). 5. Deze doelen zijn geborgd in dienstverleningsovereenkomsten. 6. Alle geleverde diensten financieel afgedekt.

4 7. De communicatie met de (potentiële) klant is geschikt voor haar doel en deze wordt door de klant begrepen. 8. Er is een helder en duidelijk communicatiebeleid ten aanzien van dit onderdeel en dit is geïmplementeerd. 9. Er wordt tijdig geëvalueerd. 10. Er is sprake van voldoende doorstroming / doelrealisatie. 11. Het professioneel handelen en werken wordt volgens protocollen gewaarborgd. 12. Er wordt volgens plan en planning geleverd aan de klanten. 13. Er wordt een product geleverd dat beoogd wordt (proces- en productconformiteit). 14. De huidige producten stemmen overeen met de huidige missie van de organisatie dan wel de beoogde missie. 15. De producten sluiten aan op de vragen uit de markt. 2. Risicometingen Analyse en evaluatie van de mate waarin risico s zijn gemeten en eventuele risico s zijn beheerst en vrijheidsbeperkende maatregelen correct worden behandeld Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin risico s op klantniveau worden beheerst. Worden vooraf de noodzakelijke risicoscreenings uitgevoerd en wat blijkt daaruit? Zijn er veel risico s en op welke manier worden deze dan beheerst? Zijn daarvoor vrijheidsbeperkende maatregelen nodig en hoe wordt daar dan mee omgegaan? Als zich risico s voordoen, hoe worden die (retrospectief) geanalyseerd en hoe worden er corrigerende maatregelen getroffen, maar ook preventieve maatregelen? 1. Er worden risico inventarisaties op klantniveau uitgevoerd. 2. Er worden prospectieve analyses uitgevoerd 3. Bij reeds voorgedane risico s worden retrospectieve analyses uitgevoerd (bijvoorbeeld volgens PRISMA methode) 4. Status van verbetermaatregelen 5. Kansen voor verbetering ten aanzien van cliëntveiligheid geïnventariseerd 6. Vrijheidsbeperkende maatregelen 7. Zorgweigering wordt geregistreerd, vindt zo min mogelijk plaats en verbetermaatregelen worden naar aanleiding daarvan doorgevoerd. 8. Zorgtekort wordt geregistreerd, vindt zo min mogelijk plaats en verbetermaatregelen worden naar aanleiding daarvan doorgevoerd.

5 9. Drop-out wordt geregistreerd, vindt zo min mogelijk plaats en verbetermaatregelen worden naar aanleiding daarvan doorgevoerd. 10. De planning van zorg klopt met de afgesproken te leveren zorg aan de klant op individueel niveau. 3. Medicatie Analyse en evaluatie van de mate waarin waarin er conform instructie wordt gewerkt en medicatierisico s worden teruggebracht Medicatiegebruik heeft in zichzelf grote risico s. Wanneer het gebruik van medicatie niet volgens de richtlijnen wordt uitgevoerd, kan er veel misgaan. Een zorgaanbieder kan snel te veel risico s naar zich toe trekken. Daarom is het van belang om een werkwijze te hanteren die overeen komt met recent landelijk medicatiebeleid en het toepassen ervan in de praktijk te toetsen. 1. Is er een kloppend medicatiebeleid? Zie ook de organisatorische risicoscreening medicatiebeleid. 2. Vindt de uitvoering in de praktijk plaats volgens deze werkwijze? 3. Zijn er incidenten geweest met medicatie en hoe is daarop gereageerd? Zijn risico s beheerst? 4. Klantwaardering Analyse en evaluatie van de mate mate waarin klantwaardering gemeten en de uitkomsten van deze metingen aansluiten bij de verwachtingen In klantwaarderingsonderzoeken vertelt de klant over de mate waarin hij of zij tevreden is over de zorgverlening. Een zeer belangrijke indicator over de algehele kwaliteit van de zorg. Houd rekening met het feit dat in een afhankelijksheidsrelatie niet iedereen het achterste van zijn of haar tong zal laten zien. 1. Klantwaardering wordt gemeten. 2. Klantwaardering is goed en verbetermaatregelen worden doorgevoerd.

6 5. AO/IC Analyse en evaluatie van de mate waarin de administratieve afhandeling van het klantproces aan de eisen voldoet Zijn dossiers compleet? Is alles volgens de richtlijnen gevuld? Staan de handtekeningen waar ze moeten staan? Is de inspraak van de klant zichtbaar? In een apart rapport is zichtbaar welke digitale dossiers volledig zijn gevuld en waar nog zaken ontbreken. 1. Basisregistraties ten aanzien van de klantvraag zijn zuiver (juist, tijdig en volledig). 2. Het proces rondom basisregistraties is geborgd. 6. Samenwerking ketenpartners Analyse en evaluatie van de mate waarin de samenwerking met ketenpartners is geëvalueerd op klantniveau en de mate waarin blijkt dat deze samenwerking conform afspraken wordt uitgevoerd en bijdraagt aan het welbevinden van de klant Niet het product van de organisatie staat centraal, maar de klantvraag. Een klantvraag kan verder reiken dan sec het aanbod of de expertise van 1 organisatie. Met elkaar de juiste zorg organiseren klinkt misschien eenvoudig, maar kan in de praktijk flink tegen vallen. Belangen, angsten, onduidelijkheden kunnen zorgen voor ruis in de communicatie. Uitgaande van overvloed in plaats van schaarste én goed nagaan waar een ieder goed in is, kan helpen. Hoe verloopt de samenwerking in de praktijk? Wie kan dat het beste evalueren op klantniveau dan de verantwoordelijk medewerker in een klantdossier. Op bestuurlijk niveau wordt er samengewerkt, maar dat dient ertoe een goede samenwerking voor de klant, op klantniveau, te realiseren. Dan is het ook zuiver om de bevindingen op het klantniveau de basis te laten zijn voor de overall evaluatie van de samenwerking met een ketenpartner. Een medewerker kan daarom, bij de evaluatie van een klantdossier/plan, ook per ketenpartner een evaluatie invullen. Op basis van dat dashboard en een export is te filteren per ketenpartner wat de uitkomsten zijn. Die gegevens zijn dan weer input voor de bespreking met de ketenpartner op bestuurlijk niveau. Die uitkomsten worden vervolgens weer in deze evaluatie meegenomen. 1. De samenwerking is in de keten voldoende gewaarborgd.

7 7. Incidenten Analyse en evaluatie van de mate waarin incidenten tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat het product conform planning is geleverd en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen en effect hebben gehad Incidenten zijn afwijkingen. Iets ging niet zoals gepland of bedoeld. Zorg is mensenwerk en we zijn allemaal mensen. Fouten kunnen voorkomen. Maar leren we daarvan? Is er een open en lerende cultuur? Worden registraties allemaal gemeld? Pas dan kunnen we ervan leren. Daarom is het allereerst ook belangrijk om vast te stellen dat alle medewerkers, en minimaal degenen die verantwoordelijk zijn voor klantdossier, op de hoogte zijn van het belang. Om die reden wordt bij de evaluatie van een klantdossier ook gevraagd aan de medewerker wat zijn of haar reflectie is op de incidenten van de afgelopen periode. Zijn ze allemaal gemeld? Hoe is ermee omgegaan? Die registraties van alle medewerkers moeten hier weer input zijn. 1. Incidenten worden gemeld en effecten onderzocht, waarna verbetermaatregelen worden doorgevoerd. 2. Incidenten en gebeurtenissen worden in retrospectief onderzocht op basis van een gestructureerde methode (PRISMA bijvoorbeeld) 3. Mogelijke incidenten moeten worden onderzocht middels een prospectieve analyse (wat zou er aan incidenten kunnen gebeuren en hoe kunnen we dat voorkomen?) LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 8. Klachten Analyse en evaluatie van demate waarin klachten tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat het product conform planning is geleverd en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen en effect hebben gehad Voor klachten geldt hetzelfde. Ook klachten zijn afwijkingen. Iets ging niet zoals gepland of bedoeld. Zorg is mensenwerk en we zijn allemaal mensen. Fouten kunnen voorkomen. Maar leren we daarvan? Is er een open en lerende cultuur? Worden registraties allemaal gemeld? Pas dan kunnen we ervan leren. Daarom is het allereerst ook belangrijk om vast te stellen dat alle medewerkers, en minimaal degenen die verantwoordelijk zijn voor klantdossier, op de hoogte zijn van het belang. Om die reden wordt bij de evaluatie van een klantdossier ook gevraagd aan de medewerker wat zijn of haar reflectie is op de klachten van de afgelopen periode. Zijn ze allemaal gemeld? Hoe is ermee omgegaan? Die registraties van alle medewerkers moeten hier weer input zijn. 1. Klachten worden gemeld en effecten onderzocht, waarna verbetermaatregelen worden doorgevoerd. 2. Klachten en gebeurtenissen worden in retrospectief onderzocht op basis van een gestructureerde methode (PRISMA bijvoorbeeld) 3. Mogelijke klachten moeten worden onderzocht middels een prospectieve analyse (wat

8 LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 9. Meldingen ter Verbetering Analyse en evaluatie van de mate waarin meldingen ter verbetering ten aanzien van het klantdossier tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat het product conform planning is geleverd en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen en effect hebben gehad Meldingen ter Verbetering zijn geen registraties van zaken die zozeer fout zijn gegaan (zoals bij incidenten en klachten wel het geval is), maar vooral ideeën van iedereen over hoe het beter kan. De leer- en verbeterbereidheid van de organisatie wordt hierin zichtbaar. Dient alleen een bepaalde groep medewerkers deze meldingen in, of iedereen wel eens een keer? Worden de meldingen dan ook tijdig en duidelijk opgepakt? Wanneer ingediende meldingen niet zichtbaar voor de indiener wordt afgehandeld, dan vermindert de motivatie om de volgende keer nieuwe meldingen in te dienen. En wat leveren de meldingen inhoudelijk op? In dit geval gaan de meldingen specifiek over deze klantsituatie. De meldingen zijn gelieerd aan het klantproces, zogezegd. Er zijn ook meldingen ter verbetering op organisatieniveau. 1. Meldingen ter Verbetering worden gemeld en effecten onderzocht, waarna verbetermaatregelen worden doorgevoerd. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 10. Complimentjes Analyse en evaluatie van de mate waarin complimentjes vanuit de klant tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat het product conform planning is geleverd en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen om zaken die goed gaan te behouden en effect hebben gehad Complimentjes worden zomaar afgegeven door klanten. Tussendoor. Zonder dat je er doorgaans veel aandacht voor hebt misschien. Immers, horen we afwijkingen vaak veel sneller en duidelijker dan dingen die goed gaan. Tegen één negatieve opmerking moeten vaak veel meer positieve opmerkingen staan. En dat terwijl ons leervermogen veel groter is wanneer we enthousiast worden van zaken die goed gaan en we die kunnen uitbouwen dan wanneer we focussen op zaken die niet goed gaan en die proberen te verbeteren. Leren en groeien gebeurt beter vanuit een positieve flow dan een negatieve. Zo zijn onze hersenen nu eenmaal ingesteld. Het is daarom een gemiste kans om niet de positieve feedback vast te pakken en te gebruiken voor een positieve leerervaring. Staat niet in een kwaliteitsnorm dat dit verplicht is, maar is wel een hele mooie gelegenheid. Ook voor deze meldingen geldt dat de medewerker dit eerst zelf - bij de evaluatie van het plan - evalueert per klantdossier over de afgelopen periode. 1. Welke positieve leereffecten halen we hieruit? LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende,

9 11. Eindoordeel klantproces Analyse en evaluatie van de mate waarin waarin risico s zijn gemeten en eventuele risico s zijn beheerst en vrijheidsbeperkende maatregelen correct worden behandeld Op grond van alle voorgaande onderdelen, leggen we nu de verbanden: wat valt ons op? Wat zijn de dwarsverbanden? Waar liggen de zaken die goed gaan en waar komt dat door? En waar kunnen we verbeterpunten vinden en hoe kan dat? Kunnen we dwars door alle onderwerpen heen een lijn zien? Die vertalen we bij dit onderdelen in een eindconclusie en een verbetersuggestie. 1. Verbetering van de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem op het gebied van de zorgprocessen,. 2. Verbetering van het product (de zorg) met betrekking tot eisen van klanten, met inbegrip van nieuwe benaderingen voor zorgprocessen. 3. Maatregelen voor herziening van ontwerp en ontwikkeling van zorg- en andere processen naar aanleiding van nieuwe kennis en aanvullende eisen. 4. De behoeften aan middelen om de zorg op een hoogwaardig niveau te kunnen leveren. 5. Het vergroten van de veiligheid van de zorg- en/of dienstverlening (door processen en resultaten te verbeteren en zo de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem te vergroten).

10 Checklist Evaluatie medewerkerproces In de evaluatie van het medewerkerproces komen de volgende onderdelen terug: - Functioneren - Persoonlijke ontwikkeling - AO/IC (administratief proces) - Incidenten - Klachten - Meldingen ter Verbetering (MTV s) - Complimentjes - Eindoordeel medewerkerproces 1. Medewerkerwaardering Analyse en evaluatie van de mate waarin medewerkerwaardering gemeten en de uitkomsten van deze metingen aansluiten bij de verwachtingen, wordt als volgt geëvalueerd: In medewerkerwaarderingsonderzoeken vertelt de medewerker over de mate waarin hij of zij tevreden is over werken bij de organisatie. Een zeer belangrijke indicator over de algehele kwaliteit van de zorg; tevreden medewerkers zorgen voor tevreden klanten. Houd rekening met het feit dat in een afhankelijksheidsrelatie niet iedereen het achterste van zijn of haar tong zal laten zien. Medewerkerwaarderingsonderzoeken kunnen wat dat betreft het best anoniem worden uitgevoerd. Maar ook een evaluatie van de tevredenheid rondom bijvoorbeeld de cyclus met gesprekken in een open cultuur kan van zeer veel meerwaarde zijn voor de verbetercyclus van de organisatie. 1. Medewerkertevredenheid wordt gemeten en is goed. Uitkomsten leiden tot verbetering. 2. De communicatie met de medewerker is geschikt voor haar doel en deze wordt door de medewerker begrepen. 3. Er is een helder en duidelijk communicatiebeleid / communicatiestructuur ten aanzien van dit onderdeel en dit is geïmplementeerd.

11 2. Functioneren Analyse en evaluatie van demate waarin de medewerkers hun eigen functioneren op basis van de uitkomsten van het klantproces evalueren en de mate waarin de leidinggevende dat doet Bij dit onderdeel evalueert de medewerker zijn of haar functioneren op basis van de uitkomsten van het klantproces. De leidinggevende doet dat ook. De uitkomsten leiden tot een mooie input voor het evaluatie- of functioneringsgesprek; in hoeverre liggen de beelden van de interpretatie van de uitkomsten bij of uit elkaar? En wat worden op basis daarvan de verbeterafspraken? Daarbij worden ook een aantal essentiële onderdelen benoemd over de kwaliteit van de deskundigheid van de medewerker. 1. Alle medewerkers hebben een vastgestelde taak-functieomschrijving (onderdeel van weging en loonfunctiegebouw). 2. Alle medewerkers hebben de gedragscode (ondertekend) en deze wordt geborgd in de communicatiestructuur. 3. Deskundigheden zijn gewaarborgd in de match met de vraag van de klant (voldoende deskundigheden en bekwaam- en bevoegdheden). 4. Er is periodiek een RIE uitgevoerd en verbetermaatregelen worden toegepast. 5. Verzuim is binnen de gestelde norm. 6. Verloop is binnen de gestelde norm. 3. Persoonlijke ontwikkeling Analyse en evaluatie van de mate waarin de doelen op het gebied van zelfredzaamheid (of kwaliteit van leven) zijn behaald Vanuit het evaluatiegesprek / functioneringsgesprek volgen actiepunten voor de komende periode. Waar kan de deskundigheid worden verbeterd op basis van een (mogelijk veranderende) klantvraag? Welke onderdelen moeten onderhouden worden? Wat stelt de medewerker zichzelf ten doel? En welke ontwikkeldoelen komen voor de medewerker voort uit de ontwikkelingen die de organisatie doormaakt? Deze onderdelen komen hier aan de orde. 1. Er vinden tijdig evaluatiegesprekken plaats. 2. Er wordt gewerkt aan deskundigheidsbevording (scholing, opleiding, persoonlijke ontwikkeling). 3. Uitkomsten van exitgesprekken leiden tot verbeteringen.

12 4. AO/IC Analyse en evaluatie van de mate waarin de administratieve afhandeling van het medewerkerproces aan de eisen voldoet Zijn dossiers compleet? Is alles volgens de richtlijnen gevuld? Staan de handtekeningen waar ze moeten staan? Zijn waarborgen (zo goed mogelijk) van betrouwbaar gedrag aanwezig en navolgbaar? Is de deskundigheid voldoende onderbouwd met betrouwbare diploma s? Is duidelijk welke medewerkers welke deskundigheden hebben? De basis van een goede deskundigheid moet hier zijn gelegd. 1. Basisregistraties zijn ten aanzien van medewerkers zuiver (juist, tijdig en volledig) en dit proces wordt geborgd. 2. Contracten zijn compleet. 3. Er zijn verklaringen van goed gedrag aanwezig. 4. Deskundigheden zijn gewaarborgd in de match met de vraag van de klant. 7. Incidenten Analyse en evaluatie van de mate waarin incidenten tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat de uitvoering veilig is voor medewerkers en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen en effect hebben gehad Incidenten zijn afwijkingen. Iets ging niet zoals gepland of bedoeld. Zorg is mensenwerk en we zijn allemaal mensen. Fouten kunnen voorkomen. Maar leren we daarvan? Is er een open en lerende cultuur? Worden registraties allemaal gemeld? Pas dan kunnen we ervan leren. Dit geldt niet alleen voor incidenten die bij klanten zich voordoen en het effect daarvan op de klanten, maar ook voor het effect daarvan op medewerkers. Of wanneer zich incidenten voordoen, niet direct bij klanten, maar meer in algemene zin plaatsvinden. Zijn er momenten geweest dat medewerkers zich onveilig hebben gevoeld, dat de veiligheid in het geding was, dat zich ongelukken en bedrijfsongevallen hebben voorgedaan? Hoe waren deze te voorkomen geweest? Is het aan de orde geweest in een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) en zijn er voorzorgsmaatregelen genomen in een bedrijfshulpverleningsplan? De werkgever dient van goed werkgeverschap te getuigen door hier adequaat mee om te gaan. Zijn alle (bijna) incidenten allemaal gemeld? Hoe is ermee omgegaan? Die registraties van alle medewerkers moeten hier weer input zijn. 1. Medewerkerincidenten worden gemeld en leiden tot verbetermaatregelen. Er zijn geen ernstige incidenten. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende,

13 8. Klachten Analyse en evaluatie van dermate waarin klachten tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat het product conform planning is geleverd en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen en effect hebben gehad Voor klachten geldt hetzelfde. Ook klachten zijn afwijkingen. Iets ging niet zoals gepland of bedoeld. Zorg is mensenwerk en we zijn allemaal mensen. Fouten kunnen voorkomen. Maar leren we daarvan? Is er een open en lerende cultuur? Worden registraties allemaal gemeld? Pas dan kunnen we ervan leren. Dat geldt voor klachten vanuit medewerkers op dezelfde manier als vanuit klanten. 1. Medewerkerklachten worden gemeld en leiden tot verbetermaatregelen. Er zijn geen ernstige incidenten. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 9. Meldingen ter Verbetering Analyse en evaluatie van de mate waarin meldingen ter verbetering ten aanzien van het klantdossier tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat het product conform planning is geleverd en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen en effect hebben gehad Meldingen ter Verbetering zijn geen registraties van zaken die zozeer fout zijn gegaan (zoals bij incidenten en klachten wel het geval is), maar vooral ideeën van iedereen over hoe het beter kan. De leer- en verbeterbereidheid van de organisatie wordt hierin zichtbaar. Dient alleen een bepaalde groep medewerkers deze meldingen in, of iedereen wel eens een keer? Worden de meldingen dan ook tijdig en duidelijk opgepakt? Wanneer ingediende meldingen niet zichtbaar voor de indiener wordt afgehandeld, dan vermindert de motivatie om de volgende keer nieuwe meldingen in te dienen. En wat leveren de meldingen inhoudelijk op? Dat geldt voor klachten vanuit medewerkers op dezelfde manier als vanuit klanten. Hier gaat het dus niet over MTV s vanuit het klantproces, maar meer vanuit het perspectief van de organisatie; ideeen die door medewerkers worden geopperd over algemene organisatorische zaken. 1. Medewerkers dienen verbetersuggesties in t.a.v. het kwaliteitssysteem. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende,

14 10. Complimentjes Analyse en evaluatie van de mate waarin complimentjes vanuit de medewerker tijdig en volledig worden geregistreerd, de mate waarin deze registraties aantonen dat de uitvoering van de werkzaamheden goed is en de mate waarin beheersmaatregelen zijn getroffen om zaken die goed gaan te behouden en effect hebben gehad Complimentjes kunnen ook door medewerkers worden afgegeven; wat gaat er goed in de organisatie? Welke werkwijze bevalt goed? Wat hebben we als team goed gedaan en moeten we absoluut behouden? Het is ook belangrijk om deze positieve ervaringen nadrukkelijk met elkaar te delen. Immers, horen we afwijkingen vaak veel sneller en duidelijker dan dingen die goed gaan. Tegen één negatieve opmerking moeten vaak veel meer positieve opmerkingen staan. En dat terwijl ons leervermogen veel groter is wanneer we enthousiast worden van zaken die goed gaan en we die kunnen uitbouwen dan wanneer we focussen op zaken die niet goed gaan en die proberen te verbeteren. Leren en groeien gebeurt beter vanuit een positieve flow dan een negatieve. Zo zijn onze hersenen nu eenmaal ingesteld. Het is daarom een gemiste kans om niet de positieve feedback vast te pakken en te gebruiken voor een positieve leerervaring. Staat niet in een kwaliteitsnorm dat dit verplicht is, maar is wel een hele mooie gelegenheid. Ook voor deze meldingen geldt dat de medewerker dit eerst zelf - bij de evaluatie van het plan - evalueert voor de eigen meldingen over de afgelopen periode. 1. Welke positieve leereffecten halen we hieruit? LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 11. Eindoordeel medewerkerproces Analyse en evaluatie van de mate waarin waarin risico s zijn gemeten en eventuele risico s zijn beheerst en vrijheidsbeperkende maatregelen correct worden behandeld Op grond van alle voorgaande onderdelen, leggen we nu de verbanden: wat valt ons op? Wat zijn de dwarsverbanden? Waar liggen de zaken die goed gaan en waar komt dat door? En waar kunnen we verbeterpunten vinden en hoe kan dat? Kunnen we dwars door alle onderwerpen heen een lijn zien? Die vertalen we bij dit onderdelen in een eindconclusie en een verbetersuggestie. 1. Verbetering van de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem op het gebied van de zorgprocessen vanuit de invalshoek van de medewerker,. 2. Verbetering van het product (de zorg) met betrekking tot eisen van klanten, ook vanuit de invalshoek van de medewerker. 3. De behoeften aan middelen door de medewerker om de zorg op een hoogwaardig nievau te kunnen leveren. 4. Het vergroten van de veiligheid van de zorg- en/of dienstverlening voor medewerkers (door processen en resultaten te verbeteren en zo de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem te vergroten).

15 Checklist Evaluatie kernprocessen, procedures en documenten In de evaluatie van de kernprocessen, procedures en documenten komen de volgende onderdelen terug: - Kernprocessen en procedures - Documenten 1. Kernprocessen en procedures Analyse en evaluatie van de mate waarin processen, procedures aanwezig en actueel zijn, tijdig conform planning worden geëvalueerd en de mate waarin ze bijdragen aan duidelijkheid in de organisatie en de kwaliteit van de zorg Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin de processen en procedures die de organisatie heeft ontwikkeld, bijdragen aan het behalen van de doelstellingen. Een organisatie dient volgens de kwaliteitsnorm te beschikken over een kwaliteitshandboek, waarin haar werkprocessen zijn vastgelegd. In het Improvement Model werken we met 12 kernprocessen. Daarnaast kunnen er meer in detail procedures zijn vastgelegd. Processen en procedures laten de verbanden tussen de werkwijzen in de organisatie zien. In het Improvement Model gebruiken we voor die samenhang de cirkel rondom de klant. Zijn de processen en procedures actueel? Zijn alle verplichte werkwijzen beschreven? En helpen de processen in de praktijk? Wordt ermee gewerkt? Of zo niet, moet er dan veel extra worden uitgelegd? Wordt er wel gerefereerd aan de beschreven werkwijzen? Deze onderdelen zijn relevant in dit onderdeel. 1. Alle verplichte onderdelen in de kwaliteitsnorm zijn in processen en procedures vastgelegd. 2. Alle werkwijzen zijn duidelijk en er wordt aan de beschreven processen en procedures gerefereerd door het management, waardoor het werken met de processen en procedures ingebed is. 3. Processen en procedures dragen bij aan de duidelijkheid in de organisatie en de eenduidigheid van werken. 4. Processen en procedures zijn tijdig geëvalueerd en geaudit.

16 2. Documenten Analyse en evaluatie van de mate waarin documenten aanwezig en actueel zijn, tijdig conform planning worden geëvalueerd en de mate waarin ze bijdragen aan duidelijkheid in de organisatie en de kwaliteit van de zorg Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin de documenten die de organisatie heeft ontwikkeld, bijdragen aan het behalen van de doelstellingen. Een organisatie dient volgens de kwaliteitsnorm te beschikken over een kwaliteitshandboek, waarin naast haar werkprocessen ook documenten zijn vastgelegd. In het Improvement Model werken we met 12 kernprocessen. Daarnaast kunnen er meer in detail procedures zijn vastgelegd. Processen en procedures laten de verbanden tussen de werkwijzen in de organisatie zien. Maar deze zijn abstract weergegeven. Zij behoeven daarom niet veel onderhoud. De details, instructies en checklisten, liggen vast in de documenten. De actualiteit en vindbaarheid van de documenten is geborgd in het documentenbeheersysteem. Zijn de documenten actueel? Zijn alle verplichte werkwijzen beschreven? En helpen de documenten in de praktijk? Wordt ermee gewerkt? Is voor iedereen duidelijk dat de laatste versies worden gebruikt? Werkt het documentenbeheersysteem? Worden documenten tijdig geevalueerd? 1. Alle verplichte onderdelen in de kwaliteitsnorm zijn in documenten vastgelegd. 2. Alle werkwijzen zijn duidelijk en er wordt aan de beschreven documenten gerefereerd door het management, waardoor het werken met de documenten ingebed is. 3. Documenten dragen bij aan de duidelijkheid in de organisatie en de eenduidigheid van werken. 4. Documenten zijn tijdig geëvalueerd en geaudit. 5. Het documentenbeheerssysteem zorgt voor eenduidigheid in documenten en het in omloop zijn van de meest actuele versies.

17 Checklist Evaluatie doelrealisatie In de evaluatie van de doelrealisatie komen de volgende onderdelen terug: - Behalen van de reeds gestelde doelen - Doelen voor de komende periode 1. Behalen van de reeds gestelde doelen Analyse en evaluatie van de mate waarin de doelen zijn behaald die door de organisatie zijn gesteld (ook naar aanleiding van een vorige evaluatie/beoordeling) Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin de doelen die gesteld zijn door de organisatie voor de komende periode zijn behaald. Hierbij kan het gaan om de (kwaliteits) doelen die de organisatie vanuit de voorgaande evaluatie of directiebeoordeling stelde, maar het kan ook gaan om algemene beleidsdoelen. Bij de eerste soort doelen moet in deze evaluatie wel expliciet worden nagegaan wa het effect van de verbetermaatregelen is geweest. Er was een verwachting bij het stellen van de doelen bij de vorige evaluatie; is de verwachting ook uitgekomen? 1. De mate waarin de acties die bij de doelen horen, zijn uitgevoerd. 2. De mate waarin de beoogde resultaten zijn behaald bij het uitvoeren van de doelen. 2. Doelen voor de komende periode Analyse en evaluatie van de mate waarin nieuwe doelen worden gesteld (naar aanleiding van deze directiebeoordeling) Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin de nieuw te stellen doelen zijn geborgd. Na het uitvoeren van alle evaluaties en de directiebeoordeling kan dit onderdeel als allerlaatste worden ingevuld. Bij het invullen moet naar alle andere onderdelen in de evaluatie/beoordeling gekeken worden. Daarom moet het invullen van dit onderdeel plaats hebben nadat alle verbeteracties in het systeem zijn verzameld. 1. De mate waarin alle - vanuit de evaluaties en beoordeling - vastgestelde verbeteracties zijn geborgd in een plan of planning voor de komende periode.

18 2. Doelen voor de komende periode Analyse en evaluatie van de mate waarin nieuwe doelen worden gesteld (naar aanleiding van deze directiebeoordeling) Bij dit onderdeel gaat het over de mate waarin de doelen op het gebied van zelfredzaamheid (of kwaliteit van leven) zijn behaald. Per klantgroep kan de doelstelling verschillen. Bij kinderen en jeugd en volwassenen gaat het veelal om meedoen en participeren. Daarbij de is de mate van zelfredzaamheid gericht op de vaardigheden hebben om mee te doen in de samenleving. Bij ernstige ziekte (palliatief) zal de zorg draaien om een zo groot mogelijke kwaliteit van leven in de laatste levensfase. Bij senioren gaat het om beiden vaak. Kwaliteit van leven, maar zeker ook meedoen. Alleen op een bij de levensfase passende wijze. Daarom is het belangrijk om per klantgroep een visie te hebben als organisatie: wie zijn onze klanten? Wat willen we bieden? Welke doelen behelan met onze klanten binnen welke termijn? En hoe maken we dat zichtbaar? (Gevalideerde) vragenlijsten en meetinstrumenten helpen hierbij. Ook helpen deze instrumenten om het goede gesprek te voeren. Lees daar meer over bij de methodische klanttool. 1. Alle klanten hebben duidelijke doelen op alle leefgebieden en dit sluit dit aan op beoogde welzijns- en gezondheidsdoelen van de missie van de organisatie. 2. De missie van de organisatie is maatschappelijk gelegitimeerd op de korte en lange termijn.

19 Checklist Directiebeoordeling In de directiebeoordeling komen de volgende onderdelen terug: - Klantproces - Medewerkerproces - Risicoscreenings - Leveranciers - Ketenpartners - Audits - Evaluaties van processen, procedures en documenten volgens bijlage 3 - Doelrealisatie volgens bijlage 4 - Omgevingsontwikkelingen - Eindoordeel managementsysteem 1. Klantproces Analyse en evaluatie van de mate mate waarin het klantproces conform verwachtingen is uitgevoerd Op basis van het eindoordeel van het klantproces, zoals opgenomen in de evaluatie klantproces, komt deze beoordeling tot stand. Zie voor de belangrijkste aandachtspunten de genoemde onderdelen bij het deel evaluatie klantproces in deze checklist. 2. Medewerkerproces Analyse en evaluatie van de mate mate waarin het medewerkerproces conform verwachtingen is uitgevoerd Op basis van het eindoordeel van het medewerkerproces, zoals opgenomen in de evaluatie medewerkerproces, komt deze beoordeling tot stand. Zie voor de belangrijkste aandachtspunten de genoemde onderdelen bij het deel evaluatie medewerkerproces in deze checklist.

20 3. Risicoscreening Analyse en evaluatie van de mate waarin organisatorische risico s prospectief worden gescreend en risico s zoveel mogelijk worden teruggebracht Op organisatieniveau zijn er veel aspecten waar een zorgorganisatie rekening mee dient te houden. De zorg voor kwetsbare burgers brengt een grote verantwoordelijkheid met zich mee. Of het nu gaat om de veiligheid van een gebouw (brandveiligheid, veiligheid van toegang oid) of van allerlei andere aspecten van de bedrijfsvoering (zoals informatieveiligheid, arbeidsomstandigheden); er zijn zeer veel regels en wetten waar een organisatie rekening mee te houden heeft. De organisatorische risicoscreenings laten deze risico s zien en geven de organisatie de mogelijkheid om er zelf op te reflecteren. Door de screenings jaarlijks in te vullen (minimaal één keer voor de organisatie, maar misschien ook meerdere keren per locatie, per team, of misschien wel per individuele medewerker - om te zien hoe ieder vanuit een eigen perspectief tegen een onderwerp aankijkt), ontstaat er een beeld van de risico s. Bekijk de uitkomsten van de metingen en ga na welke risico s door verbetermaatregelen beheerst moeten worden. 1. Resultaten van risicobeoordelingen tezamen met de maatregelen die worden getroffen om verdere risico s te minimaliseren. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 4. Leveranciers Analyse en evaluatie van de mate waarin leveranciers voldoen aan de eisen en de kwaliteit van de inkoop aansluit bij de verwachtingen van de klant en de kwaliteitseisen van de organisatie Leveranciers zijn belangrijke partners van zorginstellingen. Ze leveren soms onderdelen van de zorg, of zij toeleverancier van middelen of medewerkers. De kwaliteit van de leverancier bepaalt daarom een groot deel van de kwaliteit van de organisatie zelf. Iedere leverancier dient daarom geevalueerd te worden: wordt door de leverancier de afgesproken kwaliteitsstandaard behaald? Zijn er aandachtspunten vanuit de samenwerking gebleken waardoor de leveringen verbeterd kunnen worden? In de Qsuite is een leverancierbeoordeling in te vullen per leverancier. De resultaten van deze beoordeling leiden tot een vulling in het organisatiedashboard. Deze score en kleur is input voor de evaluatie van de leveranciers binnen de directiebeoordeling zelf. Binnen deze beoordeling is er aandacht voor de analyse van de uitkomsten, de opvolging van de verbetermaatregelen en ook de wijze waarop de documenten dit onderdeel ondersteunen. 1. De prestaties van leveranciers die uitbestede zorgprocessen uitvoeren. 2. De maatregelen op grond van de risico-inventarisatie. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende,

21 5. Ketenpartners Analyse en evaluatie van de mate waarin blijkt dat deze samenwerking conform afspraken wordt uitgevoerd en bijdraagt aan het welbevinden van de klant Ketenpartners zijn belangrijke partners van zorginstellingen. Samen met ketenpartners kan een compleet zorgaanbod worden geboden, wat één organisatie alleen niet kan. Vanuit de klant beredeneerd moet er een totaaloplossing tot stand komen. Alleen het aanbod van een organisatie zelf is niet leidend in de afweging of samenwerking noodzakelijk is: de klantvraag is het uitgangspunt. Daarom is de kwaliteit van de samenwerking op klantniveau ook de maatstaf voor de beoordeling van de ketenpartners op organisatieniveau. De medewerkers evalueren de samenwerkingen op klantniveau. Op basis van die uitkomsten in het dashboard moet hier de evaluatie van de ketenpartners worden ingevuld. Deze score en kleur is input voor de evaluatie van de ketenpartners binnen de directiebeoordeling zelf. Binnen deze beoordeling is er aandacht voor de analyse van de uitkomsten, de opvolging van de verbetermaatregelen en ook de wijze waarop de documenten dit onderdeel ondersteunen. 1. De prestaties van ketenpartners. 2. De maatregelen op grond van de risico-inventarisatie. LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende, 6. Audits Analyse en evaluatie van de mate waarin audits conform planning zijn uitgevoerd, de audits resultaat opleveren, de auditplanning effectief is gebleken en de mate waarin de audits hebben laten zien dat werkwijzen bijdragen aan de doelstellingen van de organisatie Interne audits dienen ertoe om (onderdelen van) werkwijzen te staven. Te onderzoeken of er conform werkwijze wordt gehandeld en na te gaan of specifieke onderdelen in de organisatie correct worden uitgevoerd. Interne audits dienen conform auditplanning te worden uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van audits kan worden vastgesteld of er in de geaudite werkwijzen risico s zich voordoen en of verbetermaatregelen moeten worden getroffen. Er zijn verschillende vormen van audits denkbaar. Ook zelfevaluaties op basis van de processen zijn vormen van audits. Die uitkomsten worden ook in de dashboards meegenomen, indien deze zijn ingevuld door één of meerdere medewerkers in de organisatie. Maar ook bijvoorbeeld dossieronderzoeken kunnen vormen van audits zijn. Al deze verschillende vormen dienen bij dit onderdeel te worden beoordeeld. 1. Resultaten van audits, en voor zover van toepassing, de resultaten van zelfevaluaties. 2. Resultaten van de Improvement Scan (indien van toepassing). LET OP: Vul het Analyseformat Meldingen, evaluaties en corrigerende,

22 7. Evaluatie van kernprocessen, procedures en documenten Analyse en evaluatie van de mate waarin processen, procedures en documenten aanwezig en actueel zijn, tijdig conform planning worden geëvalueerd en de mate waarin ze bijdragen aan duidelijkheid in de organisatie en de kwaliteit van de zorg Op basis van het eindoordeel van de evaluatie over de processen en documenten, zoals opgenomen in de evaluatie kernprocessen, procedures en documenten, komt deze beoordeling tot stand. Zie voor de belangrijkste aandachtspunten de genoemde onderdelen bij het deel evaluatie kernprocessen, procedures en documenten in deze checklist. 8. Doelrealisatie Analyse en evaluatie van de mate waarin de doelen zijn behaald die door de organisatie zijn gesteld (ook naar aanleiding van een vorige evaluatie/beoordeling) en de mate waarin nieuwe doelen worden gesteld (naar aanleiding van deze directiebeoordeling) Op basis van het eindoordeel van de evaluatie doelrealisatie, zoals opgenomen in de evaluatie doelrealisatie, komt deze beoordeling tot stand. Zie voor de belangrijkste aandachtspunten de genoemde onderdelen bij het deel evaluatie doelrealisatie in deze checklist. 9. Omgevingsontwikkelingen Analyse en evaluatie van belangrijkste omgevingsontwikkelingen en de mate waarin deze effect hebben op de organisatie en het managementsysteem van de organisatie Wat gebeurt er binnen de organisatie? Wat daar buiten? In de regio? In de samenleving? Op micto-, meso- en macroniveau? Welke ontwikkelingen in de afgelopen periode zijn van invloed geweest op het managementsysteem? 1. Relevante wijzigingen die invloed hebben op het kwaliteitsmanagementsysteem, omvatten bijvoorbeeld informatie over doorlopende wijzigingen en geplande wijzigingen. 2. Wijzigingen in de organisatie, in beleid,toepassingsgebied, middelen, werkgelegenheid, milieu of technische aspecten kunnen relevante voorbeelden zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem. 3. Wijzigingen in toepasbare wettelijke eisen. 4. Veranderingen die van invloed kunnen zijn op het kwaliteitsmanagementsysteem.

23 10. Eindoordeel managementsysteem Eindoordeel over het managementsysteem naar aanleiding van alle voorgaande evaluaties In het eindoordeel moet de conclusie worden opgenomen over de werking van het managementsysteem voor de organisatie; wat voegt het toe? Heeft het goed gewerkt? De onderstaande punten moeten aan de orde komen, maar zijn door de gehele opbouw van de evaluatie en beoordeling al aan de orde geweest. 1. Verbetering van de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem en bijbehorende processen, met inbegrip van zorgprocessen. 2. Verbetering van het product (de zorg) met betrekking tot eisen van klanten, met inbegrip van nieuwe benaderingen voor zorgprocessen. 3. Maatregelen voor herziening van ontwerp en ontwikkeling van zorg- en andere processen naar aanleiding van nieuwe kennis en aanvullende eisen en 4. Behoeften aan middelen. 5. Aanbevelingen ter verbetering. 6. De verbetering van de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem en de bijbehorende processen. 7. De veiligheid van de zorg- en/of dienstverlening (verbetering van de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem).