Deelprotocol cognitieve stoornissen / dementie. Projectgroep ouderenzorg Katwijk

Transcriptie

1 Deelprotocol cognitieve stoornissen / dementie Projectgroep ouderenzorg Katwijk Versie 4

2 Inhoudsopgave Voorblad 1 Inhoudsopgave 2 Algemeen 3 Doel Bronnen Zorgproces 4 Fase 1: Signalering Fase 2: Diagnostische afwegingen Fase 3a: Diagnostiek Fase 3b: Uitbesteding van diagnostiek 5 Fase 4: Behandeling begeleiding 6 Overzicht samenwerking 7 Doorverwijzing en consultatie Schema I: Basisroute ziekte- en zorgdiagnostiek 8 Schema II: Regionale verwijsmogelijkheden 9 Casemanagement 10 Uitgangspunt Doel van de functie Takenpakket Pilot casemanagement Katwijk 11 Verslaglegging 11 Zorgmijders en bemoeizorg 12 Bijlagen 1) Dementie 13 2) Verschillende vormen van dementie en de praktijk 14 3) NHG standaard dementie 15 4) Handvat anamnese / heteroanamnese 18 5) MMSE 20 6) OLD 23 7) Easy 24 8) NPI 32 9) GDS ) CSI 37 11) Medicatiehandvatten 38 12) Criteria CIZ bij diagnostiek dementie door de huisarts 40 Verwijsformulier diagnostiek geheugenstoornissen en/of Casemanagement Dementie 41

3 Algemeen Met dit document willen wij een handvat geven aan de inhoud en structuur in de zorgverlening voor de oudere met dementie of problemen op cognitief gebied in Katwijk. Als gevolg van de vergrijzing zal het aantal dementerende ouderen de komende jaren sterk toenemen. Een groot aantal van deze patiënten zal in de thuissituatie verkeren. De zorg voor deze patiëntengroep is vaak complex en meerdere disciplines zijn betrokken. Ons streven is de overzichtelijkheid en daarmee kwaliteit te verbeteren. Doel Het (vroeg)tijdig signaleren van symptomen die kunnen passen bij dementie waardoor er een start gemaakt kan worden in het begeleiden, ondersteunen en adviseren van de patiënt en/of de betrokken mantelzorger(s) Behandelbare oorzaken van cognitieve / geheugenproblemen opsporen en behandelen Preventie van crisissituaties door anticiperen met tijdige interventies Duidelijkheid betreffende de afstemming van taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines Bronnen NHG standaard dementie CBO richtlijn dementie Praktijkwijzer ouderenzorg NHG Regionale afspraken Zuid-Holland Noord

4 Zorgproces Fase 1: Signalering Er is nog geen diagnose op cognitief gebied Het is voor alle betrokken helder waar men terecht kan met vragen en signalen: o Huisarts / via POH naar huisarts Via spreekuurbezoek, familie, directe omgeving of zorgverleners ontstaan er signalen dat er mogelijk problemen zijn met geheugen of cognitieve functies Actie op signalen m.b.t. geheugen en/of cognitieve problemen: o o Huisarts spreekt betrokkenen ondersteund met schriftelijke voorlichting oa. NHG patiëntbrief vergeetachtigheid of dementie Huisarts initieert zo nodig het verdere zorgproces afhankelijk van degene die het eerste signaal geeft: Wie Actie Vervolg Patiënt / naaste familie Bespreken signalen / symptomen en Op indicatie naar Fase 2: geven van voorlichting Diagnostische afwegingen 1 e lijns zorgverlener (POH, Fysiotherapeut, Thuiszorg) Multidisciplinair overleg met betrokken zorgverleners. Pro-actief bespreken met patiënt en naaste familie Op indicatie naar Fase 2: Diagnostische afwegingen 2 e lijns zorgverlener (Ziekenhuis, GGZ, verpleeghuis) Derden (niet familie, bijv. buren) Bespreken met patiënt / familie door 2 e lijns zorgverlener en terugkoppeling naar huisarts Aangeven patiënt / familie te bewegen zelf met huisarts contact op te nemen Afhankelijk van acties 2e lijn op indicatie naar Fase 2: Diagnostische afwegingen of Fase 4: behandeling / begeleiding Fase 2: Diagnostische afwegingen Huisarts overweegt en bespreekt of nadere diagnostiek aan de orde is o Diagnostiek kan helderheid geven bij ongerustheid o Diagnostiek om behandelbare aandoeningen uit te sluiten o Diagnostiek kan richting geven aan een te volgen beleid tav. medicatie, preventie en verdere anticipatie op en begeleiding van het ziekteproces Vergroot kwaliteit van leven van de betrokkenen Vergroot doelmatigheid / kostenbesparing door verminderen van crisissituaties o Patiënt heeft recht diagnostiek te weigeren Fase 3a: Diagnostiek Er is overeenstemming met patiënt om nadere diagnostiek te verrichten De volgende diagnostiek word verricht door huisarts en POH: Wat Wie Middel Waar Anamnese / heteroanamnese Huisarts Conform 'NHG-standaard dementie' Praktijk / visite Screenend onderzoek naar cognitieve functies POH Gesprek / OLD / MMSE Praktijk / visite Oriënterend psychiatrisch onderzoek POH / Huisarts GDS 15 en op indicatie NPI Praktijk / visite Lichamelijk onderzoek Conform 'NHG-standaard (neurologisch / Huisarts dementie' cardiovasculair / zintuigen) Praktijk / visite Laboratoriumonderzoek Huisarts 'NHG-standaard dementie': Hb, Ht, MCV, BSE, Glucose, TSH, Creatinine Op indicatie uitbreiden met: Natrium, Kalium, Foliumzuur, Zeehospitium / Scal / thuislab

5 Vitamine B1, B6, B12, Leverfunctie, Vitamine D, Medicatiespiegels, Urine Beeldvorming Huisarts CT-cerebrum (op indicatie) Diaconessenhuis Verslaglegging van de diagnostiek vind plaats in Medicom, aan- en afwezigheid van symptomen wordt genoteerd evenals de scores van de verschillende assessment-instrumenten. De huisarts overweegt de relevante differentiaal diagnose (zie ook Bijlage 1 en 2): Differentiaal diagnose Alzheimer Vasculaire dementie Frontotemporale dementie 'Lewy Body' dementie Ziekte van Creutzfeldt Jacob ACDS (Asymmetrische Corticale Degeneratieve Syndromen) Delier NPH (Normal pressure hydrocephalus) Parkinson Huntington MS (Multipele sclerose) AIDS-Dementiecomplex Wernicke / Korsakov en overige verslavingsproblematiek Psychiatrische problematiek (ingrijpende gebeurtenissen, angst, depressie, psychose) Hypothyreoïdie Geneesmiddelenintoxicatie (psychofarmaca, antiparkinsonmiddelen, anti-epileptica, digoxine) De huisarts stelt op basis van de verrichte diagnostiek een waarschijnlijkheidsdiagnose en wordt geacht Alzheimer van niet-alzheimer te kunnen onderscheiden Als er voldoende duidelijkheid volgt uit de diagnostiek kan een uitslaggesprek met patiënt worden gepland, bij voorkeur in het bijzijn van naasten (familie) of mantelzorg. o De huisarts bespreekt uitslagen van diagnostiek en de diagnose o o o o o Er wordt aandacht besteed aan de verwerking (slechtnieuwsgesprek) De huisarts geeft voorlichting over de gestelde diagnose (oa. oorzaak, erfelijkheid), voorziet in ondersteunend schriftelijk materiaal en wijst op verdere mogelijkheden voor informatie, steun en zorg (oa. Stichting Alzheimer Nederland). De huisarts bereid de naasten voor op te verwachten problemen door functieverlies en gedragsstoornissen Bespreekt verwachtingen en wensen van de patiënt en mantelzorg; houdt bij somatische comorbiditeit rekening met eventuele wilsverklaring over al of niet behandelen en neemt dit mee in het zorgplan voor begeleiding en behandeling. Er wordt een vervolgafspraak gemaakt om het zorgplan te bespreken en te starten met uitvoering daarvan. Indien er geheugenproblemen zijn zonder duidelijke diagnose (Mild Cognitive Impairment of amnestisch syndroom) is er door de POH na 6 maanden een controle waarbij middels de OLD (Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie) mogelijke veranderingen worden vastgesteld. Op indicatie kan dan meer uitgebreide diagnostiek herhaald worden. Fase 3b: Uitbesteding van diagnostiek Bij verdenking op behandelbare aandoeningen of cognitieve problemen van niet-alzheimer type is nadere diagnostiek of verwijzing aangewezen. De huisarts overweegt: o Consultatie geheugenpoli / geriater (dagopname) bij: Patiënten jonger dan 65 jaar Atypische dementiële beelden Vermoeden onderliggend neurologisch lijden, preëxistente hersenaandoeningen of andere aandoeningen die kunnen lijden tot cognitieve stoornissen Complexe multi-morbiditeit met psychische en somatische componenten o Consultatie GGZ Crisissituaties gerelateerd aan cognitieve problematiek

6 Psychiatrische co-morbiditeit Patiënt reeds bekend bij GGZ Fase 4: Behandeling / begeleiding Verrichte diagnostiek en wensen en behoeften van patiënt en mantelzorg vormen de basis voor een (toekomstig te implementeren) multidisciplinair overleg om gezamenlijk (o.a. huisarts, POH, casemanager en thuiszorg) een zorgplan op te stellen. Het zorgplan wordt vastgelegd in Medicom via het protocol Zorg Oud. Behandeling wordt gecoördineerd door de huisarts en richt zich op het volgende: o De huisarts beoordeeld of vasculaire risicofactoren betere behandeling behoeven o De huisarts heeft aandacht voor polyfarmacie en problemen met zintuigen en motoriek o De huisarts overweegt en bespreekt de (on)wenselijkheid van behandeling met acetylcholinesteraseremmers en consulteert op indicatie specialist (kaderhuisarts, geriater of ouderenpsychiater wanneer patiënt reeds in zorg is bij de GGZ) hierover. o o De huisarts behandelt op indicatie met psychofarmaca (depressie, onrust, slaapproblematiek of overige psychiatrische symptomen) en consulteert op indicatie specialist (ouderenpsychiater) hierover. Bij probleemgedrag is tijdige analyse en behandeling van belang. De huisarts analyseert, geeft informatie en adviezen en verwijst zo nodig naar psycholoog (met affiniteit voor geriatrie) of ouderenpsychiater o De huisarts verwijst op indicatie naar andere relevante 1 e en 2 e lijns disciplines. Ten behoeve van begeleiding en bewaking/regie van het zorgproces wordt er via het meldpunt Casemanagment Dementie per patiënt een casemanager (CM) aangesteld. De casemanager wordt vermeld in het zorgplan. o Bij afwijzing van casemanagement door patiënt / naaste familie blijft de huisarts motiveren tot acceptatie. Bij ieder contact wordt casemanagement opnieuw aangeboden. Begeleiding en activering is een cyclisch proces met voortdurende evaluatie. De coördinatie hiervan loopt in eerste instantie via de casemanager: o Frequentie van contact wordt afgesproken. Afgezien van tussentijdse crises of hulpvragen is de frequentie van persoonlijk contact minimaal eenmaal per 3 maanden. Daarnaast is er minimaal eenmaal per jaar contact met de huisarts. o De bereikbaarheid van de casemanager is duidelijk voor de patiënt, familie en betrokken collega-zorgverleners. o (Toekomstig) multidisciplinair overleg vind plaats conform de afspraken in het zorgplan of op aangeven van de casemanager o Tussentijds overleg met huisarts en POH is mogelijk De huisarts ondersteunt de casemanager wanneer er complexe (systeem)problematiek aan de orde is en overweegt of er indicatie is voor aanvullende consultatie (psycholoog, maatschappelijk werk, ouderenpsychiater) of verwijzing.

7 Evaluatie Begeleiding Behandeling Diagnose Signalering Overzicht samenwerking Fase Huisarts POH / CM zelf constateren via patiënt via mantelzorg via andere zorgverleners (hetero)anamnese lichamelijk onderzoek labonderzoek consultatie specialist diagnose bespreken registratie aanmaken inbreng in MDO en opstellen zorgplan optimaliseer CVRM / medicatie (symptomatisch) behandelen / psychofarmaca analyse en beleid / verwijzing bij probleemgedrag ondersteuning van CM (casemanager) eindverantwoording in zorgproces betrokkenheid bij crises / bemoeizorg follow-up somatiek en medicatie op indicatie betrekken van 1e of 2e lijns disciplines ondersteuning van CM (casemanager) via POH-zorg in beeld via OLD terugkoppelen naar huisarts MMSE GDS 15 NPI (op indicatie) inbreng in MDO en opstellen zorgplan vertrouwen opbouwen met patiënt en mantelzorg mantelzorg coachen bij CIZ aanvraag coördineert begeleiding min. eenmaal per 3 maanden contact en Easycare lijst jaarlijks MMSE ondersteunend e gesprekken adviezen begeleiden en familiegesprekken signaleren van problemen en terugkoppelen in MDO registratie van beloop in Medicom Wijkverpleging / thuiszorg via andere aandoeningen in beeld terugkoppelen naar huisarts MDO Zorgbehoefte (Easycare / CSI) inbreng in MDO en opstellen zorgplan hulp / toezicht bij medicatiegebruik begeleiding met ADL zorg signaleren van problemen terugkoppeling naar casemanager (toereikendheid van de zorg) Disciplines 1e lijn via andere aandoeningen in beeld terugkoppelen naar huisarts MDO zintuigen (opticien, audicien) motoriek (fysio) diëtetiek inbreng in MDO fysiotherapie (motoriek) psycholoog maatschappelijk werk diëtetiek ergotherapie dagbehandeling tafeltje dekje vrijwilligers fysiotherapie (motoriek) psycholoog / maatschappelijk werk diëtetiek ergotherapie Disciplines 2e lijn via andere aandoeningen in beeld terugkoppelen naar huisarts brieven diagnostiek in complexe situaties (neuroloog, psychiater, geriater, geheugenpoli) inbreng in MDO / consultatief specialistische behandeling / medicatie consultaties bij complexe situaties goede terugkoppeling naar huisarts en casemanager Patiënt / Mantelzorg mantelzorg mantelzorgers voor heteroanamnese vervoer en begeleiding m.b.t. onderzoeken tijdig anticiperen met CIZ aanvraag familiegesprek verdeling mantelzorg anticiperen op te verwachten achteruitgang, wilsverklaring ed. aangeven eigen behoeften cursus 'omgaan met dementie' activiteiten / Alzheimercafé zelfeducatie (literatuur / Alzheimerstichting) aanvraag hulpmiddelen / aanpassingen (Toekomstig MDO) 1x per 3 maanden evaluatie met casemanager (Toekomstig MDO) zorgplan 1x per 3 maanden bijstellen (Toekomstig MDO) (Toekomstig MDO) (Toekomstig MDO)

8 Doorverwijzing en consultatie Schema I: Basisroute ziekte- en zorgdiagnostiek bij dementie en opvolging door casemanagement dementie 1 Huisarts: cliënt met verdenking van dementie Diagnostiek zelf uitvoeren? Na 6 maanden Cognitieve stoornis geen dementie Nee Ja Diagnostiek huisarts volgens NHG standaard CT-scan op indicatie verwijzing nodig? Nee Verwijzing geheugenpoli / geriater -uitbesteden diagnostiek -uitdraai van Trazag bij verwijzing Ja Indicatie: -cliënt< 65 -atypische dementiële beelden -vermoeden neurologisch lijden -bestaande hersenaandoeningen of stoornissen die tot cognitieve stoornissen kunnen lijden -complex beeld met samenspel somatiek en psychisch probleem Nee Nee Ja Verwijzing GGZ Indicatie: -Spoed/urgentie -Psychiatrische co-morbiditeit -zorgmijders 1. Cognitieve stoornis geen dementie (afspraak controle na 6 maanden) Diagnose dementie Geen Dementie 2. Verwijzing ander circuit 3. Stop In gang zetten vervolgtraject in dementieketen 2 Altijd aanbod Casemanagement dementie: Verwijzing via huisarts: zorgdiagnostiek en begeleiding Verwijzing via GGZ of geheugenpolikliniek: begeleiding

9 1 In Schema 2 zijn de regionale mogelijkheden voor wat betreft geheugenpoliklinieken, GGZ en casemanagement uitgewerkt 2 Het in gang zetten van een vervolgtraject in de dementieketen sluit behandeling comorbiditeit in andere ketens niet uit Schema II: Regionale verwijsmogelijkheden Diaconessenhuis Leiden: Polikliniek Geheugenstoornissen Tel: , Fax: Tijdsduur: -dagopname, ma, di, do of vrij -advisering aan huisartsen schriftelijk direct na uitslaggesprek met cliënt Werkgebied: vnl. Duin- en Bollenstreek/Leiden Bijzonderheden: -evt. poliklinisch ook mogelijk -MRI- of CT cerebrum -Uitdraai Trazag bij verwijzing Huisarts wil verwijzen voor de gehele of aanvullende diagnostiek, ziekte en zorg Leids Universitair Centrum: Geheugenpolikliniek Behandeladviescentrum ouderengeneeskunde Tel: , Fax: Tijdsduur: -1x Poliklinisch diagnostisch onderzoek 4 uur (dinsdag) -1x Bezoek specialist 1 uur (ma t/m vrij) - advies aan huisarts binnen 2 weken na bezoek specialist Werkgebied: geen beperking Bijzonderheden: -Basis diagnostisch proces in 1 week afgerond inclusief MRI- of CT-scan hersenen GGZ Rivierduinen (Leiden, Duin & Bollenstreek en Rijnstreek) Geheugenpolikliniek en Ambulant team Katwijk: Tel: Fax: Tijdsduur: -1 x 1-1½ uur poli +diagnostiek (ma t/m vrij) -1 x 1-1½ uur diagnostiek thuis (ma t/m vrij) - advisering aan huisartsen schriftelijk 2 weken na onderzoek Werkgebied: Zuid-Holland Noord Bijzonderheden: -Diagnostiek kan thuis -MRI-scan op indicatie Diagnose dementie is gesteld aanbod casemanagement geaccepteerd: Door Huisarts verwijzing CM voor zorgdiagnostiek en begeleiding Door geheugenpoliklinieken of GGZ verwijzing CM voor begeleiding Casemanagement Dementie Meldpunt Leiden/Duin- en Bollenstreek Tel: Fax: Tijdsduur: vanaf diagnose tot intramurale opname

10 Casemanagement Uitgangspunt Een Casemanager voert zijn werkzaamheden uit in opdracht van de huisarts Een Casemanager is een onafhankelijke en vaste begeleider voor mensen met dementie en hun naasten. Een Casemanager informeert, begeleidt, denkt mee, adviseert, regelt zorg en helpt keuzes te maken. Steeds in antwoord op de ontwikkeling van het ziektebeeld en de benodigde hulp aan patiënt en mantelzorger (inkoopleidraad/criteria AN) De Casemanager wordt ingezet zodra de diagnose dementie is gesteld. De Casemanager is onderdeel van de keten. Op dit moment stopt de inzet van de Casemanager na opname in een intramurale woonvorm (wonen in verzorgingshuis/verpleeghuis/kleinschalig wonen) of na overlijden van de cliënt. Doel van de functie Het realiseren van samenhangende zorg en ondersteuning voor de cliënt met dementie. Begeleiding en ondersteuning van mantelzorger zowel in zijn taak als mantelzorger als in de persoonlijke verwerking. Als onafhankelijk adviseur bewaakt de Casemanager de behoeften en wensen van cliënt en mantelzorger. Hij zorgt ervoor dat het zorgverleningproces zonder hiaten verloopt en dat een goede communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverlener en cliënt en/of mantelzorger is gewaarborgd. De Casemanager werkt daarbij volgens vastgelegde criteria waardoor iedere cliënt en/of mantelzorger dezelfde kwaliteit hulpverlening kan verwachten. Takenpakket Uitvoeren zorgdiagnostiek en opstellen zorgplan o Met gebruik van een vastgestelde inventarisatielijst uitvoeren van zorgdiagnostiek, met betrekking tot het cliëntsysteem o De cliënt(zorg)gegevens verzamelen die geïnventariseerd zijn door andere disciplines o Zorgplan opstellen dat betrekking heeft op alle aspecten die door verschillende disciplines uitgevoerd worden. Het zorgplan is afgestemd op het behandelplan van de huisarts Begeleiden o Inzicht geven aan de cliënt in het ziektebeeld en de cliënt leren hiermee om te gaan. o Inleven in de zorgvraag van de cliënt en diens omgeving en de specifieke hulpvraag per cliëntsysteem vertalen naar een praktische zorgvraag. o De cliënt en diens relaties voorbereiden op de overgangen met betrekking tot de plaats van zorg en behandeling. o Duidelijke afspraken met de cliënt en diens omgeving maken over wanneer ze waar terecht kunnen met welke zorgvraag. o Met cliënt of mantelzorger, op aanvraag van andere hulpverleners, multidisciplinair overleg voeren in het ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis of met eerstelijns functionarissen, waaronder de thuiszorg. Afstemmen en bemiddelen o Gewenste zorgproducten en -functies (WMO, AWBZ en verzekeraar) aanvragen o Actuele informatie verzamelen over zorg en behandeling in de regio (sociale kaart). o Zorgdossier bijhouden en het zorgplan uitvoeren conform de gemaakte afspraken. o Het zorgverleningproces registreren, nieuwe doelstellingen, afspraken enzovoort. o Het zorgplan overdragen naar het verzorging-, verpleeg- of ziekenhuis bij opname. Coördineren en bewaken o De diverse activiteiten op zodanige wijze afstemmen, dat de zorgvraag zoals opgenomen in het zorgplan, in zijn geheel wordt beantwoord. o Fungeren als centrale contactpersoon, zowel voor de cliënt als diens omgeving als voor de aanbieders ten aanzien van alle aspecten van de zorgverlening en behandeling.

11 o o o Monitoring van de stand van zaken met betrekking tot de gestelde doelen in relatie tot de gestelde termijnen en bewaken van de activiteiten in relatie tot de doelstellingen van het project. Plannen, voorbereiden en regie nemen in het multidisciplinaire overleg. Monitoring van de wachtlijst bij aangevraagde voorzieningen zoals dagbesteding, verzorgings- en verpleeghuis, enz. Evalueren en bijstellen o Vaststellen of het gewenste doel is bereikt en of er zich veranderingen in de zorgvraag voordoen, die om nieuwe doelstellingen en plannen vragen. Advisering o Registratie van tevoren gevraagde informatie ten behoeve van de evaluatie van het project. o Signalering van leemten en/of doublures in het zorgaanbod, inefficiënte en/of onduidelijke procedures of communicatie- en/of samenwerkingsproblemen en onderneemt actie. o Het leveren van een bijdrage in de vertaling van beleidsbeslissingen in concrete richtlijnen voor de zorgverlening aan de doelgroep. o Monitoring van beleidsontwikkelingen binnen de organisaties, relevante ontwikkelingen binnen de andere deelnemende instellingen en van inhoudelijke ontwikkelingen op het vakgebied Voorlichting en educatie (facultatief) o Het geven van voorlichting over dementie en/of casemanagement op informatieve bijeenkomsten o Het leveren van een bijdrage aan de regionale Alzheimer Cafés o Het opzetten en begeleiden van gespreksgroepen voor mantelzorgers en/of dementerenden Externe contacten, ten behoeve van operationele cliëntzorg o Het opzetten van een netwerk op (met betrekking tot psychogeriatrie en somatiek) en onderhoudt deze. o Onderhouden van contact met externe contactpersonen zoals: Andere casemanagers CIZ medewerkers Medewerkers Verpleeg- en verzorgingshuizen Medewerkers GGZ Huisartsen Specialisten Ouderen Geneeskunde Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater Psychiater of sociaal geriater Maatschappelijk werkers Welzijnswerkers/ouderenadviseurs/mantelzorgconsulenten Thuiszorgmedewerkers Coördinator en medewerkers ontmoetingscentra dementie/dagbehandeling Wijkagent Pilot Casemanagment Katwijk Vanaf januari wordt in Katwijk gestart met en Pilot waarin wordt samengewerkt met een drietal vaste casemanagers voor de Katwijkse patiëntpopulatie. Geëvalueerd zal worden of deze constructie de kwaliteit van zorg en samenwerking verder versterkt. Verslaglegging Om voldoende overzicht te hebben over de aanwezigheid van dementieproblemen bij de oudere patiënt dient er een goede registratie te zijn. Dit geld ook wanneer de diagnose dementie nog niet

12 gesteld kan worden, maar er wel geheugenproblemen zijn. Het is goede deze dan toch als zodanig te registreren en coderen. Bij begeleiding van de 'gezonde' partner is het goed een "probleem rondom ziekte partner" aan te maken in Medicom. Zorgplan en verslaglegging vinden plaats in Medicom via protocol Zorg Oud o Huisarts en POH-(GGZ) beschikken zodanig over het overzicht aan informatie o Schriftelijke communicatie met casemanagement per fax Naast het vermelden van de Casemanager is het ook essentieel om in Medicom meest betrokken mantelzorger(s) te registreren met hun bereikbaarheid. De volgende ICPC-codes kunnen van toepassing zijn: o P20 - Geheugenproblemen o P70 - Dementie o Z14 - Problemen rondom ziekte partner Zorgmijders en bemoeizorg Sociaal kwetsbare mensen die vanuit de optiek van professionele hulpverleners niet de zorg krijgen die zij nodig hebben om zich in de samenleving te handhaven en geen op de reguliere hulpverlening passende vraag hebben en lijden aan ernstige en langdurige psychische problematiek (Inspectie van de Gezondheidszorg). Bij ouderen gaat het vaak om (zelf)verwaarlozing en bij dementerenden gaat het om schaamte en gebrek aan inzicht bij dementerenden zelf en haar/zijn omgeving. Kenmerken van zorgmijders: Ze zijn moeilijk bereikbaar Hebben dikwijls een meervoudige problematiek Leven vaak in een achterstandssituatie Zijn een deel van de zelfstandigheid verloren Krijgen niet de zorg die volgens hulpverleners nodig is om zich in de samenleving te kunnen handhaven Hebben geen op de reguliere hulpverlening passende hulpvraag waardoor er vaak sprake is van ongevraagde bemoeienis of hulpverlening Het gaat erom dat mensen er niet of nog niet open voor staan om hulp bij de begeleiding van hun dementerende partner toe te laten. Hierbij komt dan zogenaamde bemoeizorg in beeld waarbij met name contactleggen en motiverende gespreksvoering essentieel is. Tevens het kunnen bedenken van alternatieve oplossingen. Het betrekken van omgeving/anderen om mensen te motiveren tot accepteren van hulp. Vaak is het leggen van een laagdrempelig contact een eerste stap eventueel door persoonlijk begeleider/thuiszorg/gespecialiseerde gezinszorg. Bij een extreme situatie kunnen wettelijke maatregelen worden aangewend in het kader van BOPZ. Hierbij kunnen mensen gedwongen worden tot behandeling ( Site met aanvullende informatie over wettelijke maatregelen: ; ;

13

14 Bijlagen 1) Dementie Dementie is eigenlijk een syndroom met verschillende onderliggende ziekten. De beste definitie vind je in de DSM 4: Geheugenstoornissen (verminderd vermogen om nieuwe informatie in zich op te nemen of zich eerder ontvangen informatie te herinneren) Een (of meer) van de volgende cognitieve stoornissen: - afasie: verminderd taalbegrip en problemen met de taalexpressie - apraxie: verminderd vermogen om motorische activiteiten uit te voeren ondanks intacte motorische functies - agnosie: stoornissen in het herkennen of identificeren van voorwerpen, ondanks intacte zintuiglijke waarneming - stoornis in uitvoerende functies: verminderd vermogen plannen te maken, te organiseren, logische conclusies te trekken, volgorde aanbrengen, abstract denken De stoornissen veroorzaken elk een duidelijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren en betekenen een significante beperking t.o.v. het vroegere niveau. De stoornissen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delier. De meest bekende vormen van dementie tevens de meest voorkomende zijn: Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Fronto temporale dementie Lewy Body dementie. De vasculaire dementie geeft afhankelijk van de focale laesies verschijnselen in motoriek en cognitie. Daarnaast heb je nog relatief zeldzamer vormen van dementie zoals: Parkinson Huntington Normal Pressure Hydrocephalus Progressieve supranucleaire verlamming (PSP) MS AIDS-dementiecomplex Subcorticale arteriosclerotische encephalopathy Dementie door toxische en metabole aandoeningen etc

15

16 Gedrag en affect Sociaal gedrag Visuopatië-le functies Taal Praxis Geheugen Lichamelijk onderzoek - laat stadium Lichamelijk onderzoek - vroeg stadium Familie anamnese Anamnese 2) Verschillende vormen van dementie en de praktijk Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Fronto temporale dementie Diffuse Lewy lichaampjes ziekte Ziekte van Creutzfeldt-Jacob Asymmetri-sche corticale degenera-tieve syndromen* Geheugenstoornissen Apathie, persoonlijkheidssto ornis, initiatief en planningsstoornis Persoonlijkheidsveranderingen, c.q. gedragsstoornissen Periodieke verwardheid Geheugen- en loop-stoornissen Taal-stoornissen Zelden positief HVZ Vaker positief Zelden positief Soms positief Negatief Geen afwijkingen Loop-stoornis, mictie-stoornis, verder afhankelijk van lokalisatie Geen afwijkingen Loopstoornissen Loopstoornissen Geen afwijkingen Primitieve reflexen, verhoogde tonus, myoclonieën, rigiditeit Zie vroeg stadium, slik-problemen Primitieve reflexen Rigiditeit, hypokinesie Ataxie, myclonieën Geen afwijkingen Gestoord Variabel Variabel Laat gestoord Gestoord Normaal Vaak gestoord Bij complexe handeling gestoord Vaak intact Vaak gestoord Gestoord Normaal Anomie, begripsstoornis Wisselend gestoord Stereotypie, echolalie Anomie, begripsstoornis Gestoord Anomie, stoornissen in spontane spraak Vroeg gestoord Wisselend gestoord Vaak intact Gestoord Gestoord Intact Vaak intact Wisselend Gestoord Periodiek gestoord Gestoord Intact Versterking premorbide trekken Apathie, soms ontremd Apathisch, onverschillig, soms ontremd Periodiek sterk veranderd Gestoord Intact

17 CT/MRI Hippocampusatrofie Focale en diffuse laesies met bijpassende verschijn-selen Frontale atrofie Geen hippocampusatrofie Diffuse atrofie Verwijding fissura Sylvii links ACDS: in het bijzonder progressieve afasie

18 3) NHG standaard dementie NHG STANDAARD DEMENTIE (samenvatting) BEGRIPPEN Dementie wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen en één of meer andere cognitieve stoornissen, zoals afasie, apraxie, agnosie of een stoornis in de uitvoerende functies, met als gevolg een duidelijk negatieve invloed op het dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten en relaties. Afasie: verminderd taalbegrip en problemen met taalexpressie (bijv. niet op woorden komen). Apraxie: verminderd vermogen handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies (bijv. aankleden). Agnosie: verminderd vermogen objecten te herkennen ondanks intacte sensorische functies (ook desoriëntatie). Stoornis in de uitvoerende functies: verminderd vermogen plannen te maken, te organiseren, logische conclusies te trekken en te abstraheren (langzamer van begrip, huishouden niet overzien). RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK De huisarts kan de diagnostiek zelf uitvoeren, eventueel met hulp van praktijkondersteuner of GGZinstelling. De huisarts kan ook verwijzen voor diagnostiek. Bij mogelijke dementie vindt eerst een oriëntatie plaats, waarbij de Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) als hulpmiddel gebruikt kan worden (zie bijlage 1). Anamnese en heteroanamnese Wees bedacht op een façade en afhankelijk gedrag (bijvoorbeeld het 'head turning sign'). Vraag naar begin en beloop van de problemen. Beoordeel: het geheugen: stel vragen over wat men gisteren deed, nieuwsitems, gebeurtenissen uit het verdere verleden; andere cognitieve stoornissen: afasie, apraxie, agnosie en stoornissen in de uitvoerende functies; beperkingen in het dagelijks functioneren: telefoneren, eigen boodschappen doen, koken, huishoudelijk werk doen en persoonlijke verzorging waaronder ook medicijngebruik en het regelen van geldzaken; lichamelijke oorzaken en comorbiditeit: lichamelijke klachten, medische voorgeschiedenis, voeding (met het oog op deficiënties), alcohol- en geneesmiddelengebruik. Het verdient aanbeveling ter objectivering van de geheugenstoornissen en andere cognitieve stoornissen een 'Mini-mental state examination' (MMSE) af te nemen (zie bijlage 2). Lichamelijk onderzoek Inspecteer huid en slijmvliezen. Meet pols en bloeddruk, ausculteer hart en longen. Verricht oriënterend neurologisch onderzoek (let op doorgemaakt CVA of ziekte van Parkinson): looppatroon, focale verschijnselen, reflexverschillen, latente paresen, hemianopsie, motoriek van het gelaat en de extremiteiten en Parkinson-symptomen (maskergelaat, hypokinesie, tremor, rigiditeit of tandradfenomeen). Verricht zo nodig aanvullend lichamelijk onderzoek zoals visus- en gehooronderzoek. Aanvullend onderzoek Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en kreatinine. Op indicatie: natrium en kalium (bij diureticagebruik), foliumzuur, vitamine B1, B6 (bij onvolwaardig dieet, alcoholabusus), vitamine B12 en leverfunctie.

19 Evaluatie Stel de diagnose dementie bij stoornissen in het geheugen, andere cognitieve stoornissen en verminderd dagelijks functioneren. Denk aan zeldzame vormen van dementie zoals frontotemporale dementie (begin op relatief jonge leeftijd (50-60 jaar), soms uitgesproken gedragsproblemen) en 'Lewy body'-dementie (in ernst wisselende cognitieve stoornissen met motorische onrust, visuele hallucinaties en licht parkinsonisme). Hierbij is consultatie/verwijzing aangewezen. Onderscheid lichte cognitieve stoornissen ('mild cognitive impairment') van dementie: er zijn wel stoornissen in het geheugen en andere cognitieve stoornissen, maar het dagelijks functioneren is intact. Wees hierbij attent op ongerustheid en besteed aandacht aan het beloop. Sluit een delier uit: in korte tijd ontstaat een stoornis in het bewustzijn (besef van de omgeving) en de aandacht (concentratie vasthouden en kunnen verplaatsen). Let hierbij op een somatische oorzaak. Houd rekening met ingrijpende gebeurtenissen en denk ook aan depressie (wisselend beloop en soms tijdelijk gestoord geheugen). Wees attent op een angststoornis, alcoholverslaving of een psychose. Let op behandelbare oorzaken of beïnvloedende factoren, zoals 'normal-pressure' hydrocefalus (dementie met wijdbeens lopen, onstabiel looppatroon, verhoogde mictiedrang of incontinentie), hypothyreoïdie, hartfalen en geneesmiddelenintoxicatie (psychofarmaca, antiparkinsonmiddelen, anti-epileptica en digoxine). RICHTLIJNEN BELEID Bespreek de diagnose met de patiënt en zijn naasten, doe dit zo nodig stapsgewijs. Ga de zorgsituatie na en beoordeel welke hulp nodig is (begeleiding, verzorging, verpleging). Houd bij een bijkomende somatische aandoening zo veel mogelijk rekening met de wensen van de patiënt en een eventuele wilsverklaring over het al of niet behandelen. Voorlichting Geef informatie over dementie als een geleidelijk progressieve aandoening, over de mogelijke oorzaken en bij dementie op jonge leeftijd (<65 jaar) over erfelijke aspecten. Besteed aandacht aan de verwerking (vergelijk een 'slechtnieuwsgesprek'). Bereid de naasten voor op te verwachten problemen door functieverlies en gedragsstoornissen. Wijs op verdere informatie en mogelijkheden voor steun en zorg (NHG-patiëntenbrieven en de Stichting Alzheimer Nederland). Niet-medicamenteuze adviezen Wijs op belevingsgerichte zorg: laat de patiënt in zijn waarde, wees gericht op de beleving van de patiënt en voorkom strijdpunten. Houd de ziekte niet voor de omgeving verborgen en regel de financiële en immateriële belangen als de patiënt nog beslissingsbekwaam is. Wijs op gespreksgroepen voor de verzorgers. Wijs bij begeleidingsbehoefte op mogelijkheden van thuiszorg of dagopvang. Schakel bij verzorgingsbehoefte de thuiszorg in. Spreek met andere hulpverleners af wie de begeleiding coördineert en leg de afspraken vast in een logboek bij de patiënt. Bij vastgestelde dementie is de patiënt niet geschikt om aan het verkeer deel te nemen. Medicamenteuze therapie

20 Cholinesteraseremmers en plaatjesaggregatieremmers worden niet aangeraden. Schrijf bij hevige onrust en psychotische symptomen, als geen oorzakelijke therapie mogelijk is, haloperidol 0,5 mg oraal voor en verhoog op geleide van het effect tot maximaal 2 dd 1,5 mg; bij patiënten met de ziekte van Parkinson liever risperidon 0,5 mg tot 2 dd 0,5-1mg. Schrijf het antipsychoticum korte tijd (twee weken) voor en probeer zo spoedig mogelijk af te bouwen. Controles Stem de controlefrequentie af op de behoefte van de patiënt en zijn naasten. Ga bij gevorderde dementie driemaandelijks de draagkracht van de naasten na en anticipeer op verdere achteruitgang van de patiënt. Consultatie en verwijzing In de volgende gevallen vindt consultatie of verwijzing plaats. Bij vragen over diagnostiek of therapie: als de huisarts ervoor kiest de diagnostiek van dementie uit te besteden; cognitieve stoornissen of gedragsproblemen waarbij getwijfeld wordt aan de diagnose dementie; dementie met het vermoeden van een behandelbare of intracraniale afwijking; snel progressieve dementie of dementie op een leeftijd jonger dan 65 jaar; ernstige gedragsstoornissen of ernstige onrust zonder reactie op behandeling; vragen over mogelijke behandeling van patiënten met dementie. Bij problemen met de verzorging: toenemende verzorgingsbehoefte van de patiënt en/of dreigende overbelasting van de verzorger; ernstige dementie met verpleegbehoefte (indicatie verpleeghuisopname).

21 4) Handvat anamnese / heteroanamnese Naam: Geboortedatum: Datum onderzoek: Zoals bij elke aandoening begint het diagnostisch proces met de anamnese en hetero-anamnese. Bij patiënten met cognitieve problemen zijn de anamnese en met name de heteroanamnese van essentieel belang. Een zorgvuldig afgenomen heteroanamnese kan in veel gevallen al een aanwijzing geven of sprake is van een dementie. Bij het uitvragen van de (hetero)anamnese is het van groot belang om volgens een vaste structuur te werken. Begin altijd met de probleemstelling en vraag aan de patiënten waarom hij/zij verwezen is, of er klachten of problemen zijn etc. Vaak bagatelliseren of ontkennen patiënten hun geheugenproblemen, en blijkt al vrij snel dat sprake is van een verminderd ziektebesef. Als er achterdocht bestaat of als de patiënt tegen zijn zin is gekomen, kan het verstandig zijn de heteroanamnese niet in het bijzijn van de patiënten af te nemen. Speciele (hetero)anamnese Ook de speciele heteroanamnese begint met een omschrijving van de probleemstelling. Daarna worden systematisch 3 aspecten aan de informant uitgevraagd, die direct betrekking hebben op de patiënten. a) het functioneren van het geheugen b) het algemeen functioneren (ADL en IADL) c) psychisch functioneren De hieronder weergegeven vragenlijst kan daarbij als leidraad dienen Patiënt - Familie/Mantelzorger Geheugen Vergeet wel eens namen van goede vrienden en familieleden Heeft meer moeite met het herinneren van feiten over familieleden zoals beroepen, verjaardagen of adressen Heeft meer moeite met het herinneren wat pasgeleden gebeurd is Onthoudt wat zijn/haar adres en telefoonnummer is Onthoudt welke dag, maand en jaar het is Is in een vertrouwde omgeving wel eens de weg kwijt Onthoudt waar iets normaal gesproken ligt Weet iets te vinden dat niet op zijn normale plek ligt Kan omgaan met bekende huishoudelijke apparaten Leert omgaan met nieuwe huishoudelijke apparaten Heeft problemen met het leren van nieuwe dingen (in het algemeen) Ja Nee Ja Nee Algemeen functioneren Heeft moeite met het vinden van de juiste woorden Heeft meer moeite met het beoordelen van nieuwe of complexe situaties Is nog in staat het gezonde verstand te gebruiken om te begrijpen wat er gebeurt en de zaken op een rijtje te zetten Is minder scherpzinnig dan voorheen Is sprake van overzichtsverlies Kan nog beslissingen nemen over alledaagse dingen Kan nog het verhaal volgen in een boek of op de televisie Kan nog met geld omgaan voor de boodschappen Kan nog de geld- en bankzaken regelen (b.v. belastingformulier invullen) Is nog in staat om alle daagse rekenproblemen op te lossen, zoals hoeveel eten ingekocht moet worden, wanneer vrienden op bezoek zijn geweest Is sprake van sterke fluctuaties in cognitief functioneren of gedrag Zijn bepaalde vaardigheden verloren gegaan, zoals het niet meer kunnen uitvoeren van hobby s of eenvoudige handelingen zoals het gebruik van een sleutel/waterkoker/kurkentrekker / etc Heeft hij/zij moeite met de zelfverzorging (wassen, aankleden, toiletgang etc) Dwalen: weet hij/zij de weg in de buurt Ja Nee Ja Nee

22 Weet hij/zij de weg in de supermarkt Is er sprake van een verstoring van dag - en nachtritme Persoonlijkheid Verscherping of verandering van karaktertrekken Verhoogde prikkelbaarheid Sneller in tranen dan voorheen of sneller boos/agressief Matte, sombere stemming Desinteresse in de dagelijkse dingen of in personen Verandering in het sociaal functioneren cq in de manier van omgaan met anderen Decorumverlies (ontremd, impulsief en onaangepast gedrag) Dwangmatig handelen Veranderd eetgedrag (ontremming, schrokkerigheid, verandering van smaak etc) Meer teruggetrokken en op zichzelf gericht dan voorheen Gebrek aan initiatief, apathie Waanachtige ideeën en/of hallucinaties Ja Nee Ja Nee

23 5) MMSE Naam: Geboortedatum: Datum onderzoek: Instructie Ik ga u nu enkele vragen stellen en laat u enkele problemen oplossen om de werking van uw geheugen en concentratie na te gaan. De meeste vragen zijn gemakkelijk (scoor een punt voor elk juist item). 1. Oriëntatie in tijd (max. score = 5) score =.. 1. Welk jaar is het? 2. Welk seizoen is het? 3. Welke maand van het jaar is het? 4. Wat is de datum vandaag? 5. Welke dag van de week is het? 2. Oriëntatie in plaats (max. score = 5) score =.. 1. In welke provincie zijn we nu? 2. In welke plaats zijn we nu? 3. In welk gebouw zijn we nu? 4. Wat is de naam van de straat of wijk waar we nu zijn? 5. Kunt u mij vertellen op welke verdieping u nu bent? 3. Registratie (max. score = 3) score =.. Ik noem drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoudt ze, want ik vraag u ze over enkele minuten opnieuw op te noemen. (Neem 1 seconde per woord scoor de eerste poging, maximaal vijfmaal herhalen). 1. Appel 2. Sleutel 3. Tafel 4. Aandacht (max. score = 5) score =.. A Wilt u van 100 zeven aftrekken, dan daar weer zeven aftrekken en zo doorgaan? Scoor een punt per goed antwoord, d.w.z. als het verschil 7 bedraagt. Niet verder doorgaan dan 65). Noteer exact alle antwoorden van de patiënt: =...,...,...,...,... b. Wilt u het woord WORST van achteren naar voren spellen? (Scoor een punt per goede letter in juiste volgorde) Noteer: T S R O W... Scoor de hoogste score van 4a of 4b. 5. Geheugen (max. score = 3) score =.. Wilt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist noemen? (score één punt per goed antwoord) 1. Appel 2. Sleutel 3. Tafel 6. Taal (max. score = 2) score =.. 1. Wat is dit? (wijs een potlood of pen aan)

24 2. Wat is dit? (Wijs een horloge aan) (Eén punt per goed antwoord) 7. Taal (max. score = 1) score =.. Wilt u de volgende zin herhalen: 'nu eens dit en dan weer dat'. (Eén punt als de complete zin goed is; er is slechts één poging toegestaan). 8. Lezen (max. score = 1) score =.. Wilt u deze woorden lezen en doen wat er staat? (Toon een papier met daarop in grote letters Sluit uw ogen ) 9. Commando's (max. score = 3) score =.. (Lees eerst de instructie voor, geef dan het papier) Wilt u dit papier pakken met uw rechterhand, het dubbel vouwen en het op uw schoot leggen? 1. Papier in rechterhand nemen 2. Papier dubbel vouwen 3. Papier op schoot leggen (Scoor iedere goede handeling) 10. Schrijven (max. score = 1) score =.. Wilt u voor mij een zin opschrijven? (Spellings- of grammaticale fouten zijn niet belangrijk. Schrijfwijze is juist als de zin een onderwerp en een gezegde heeft, en betekenis heeft) 11. Tekenen (max. score = 1) score =.. Hier is een tekening. Wilt u deze natekenen? (Tekening is juist als alle hoeken en zijden getekend zijn en de overlappende figuur een vierhoek is). MMSE-totaalscore (max. score = 30) score =..

25

26 MMSE toelichting Uitleg over de betekenis van de vragen: 1 en 2 Zijn vragen die betekenis hebben op oriëntatie in tijd en plaats 3 en 5 Gaan over de inprenting en het korte termijn geheugen. 4 Gaat om aandacht, concentratie en rekenen. 6 Het kunnen koppelen van taal aan objecten. 7 Een zin kunnen reproduceren. 8 en 9 Het lezen en uitvoeren van opdrachten en actie koppelen aan uitvoering. 10 Gaat om de schrijfvaardigheid en het taalbegrip. 11 Gaat om inzicht in het visio-constructief vermogen. Het beoordelen van de score: De maximale score is 30 punten. Een score van 24 of lager wordt vaak als een aanwijzing voor dementie gezien, maar dit is geen absolute grens. Er moet ook rekening gehouden worden met het functioneren van de dementerende oudere voor de ziekte. Een praktische handleiding voor de afkappunten is volgens het Alzheimercentrum van de VU Voor mensen met alleen LO: 24 Voor mensen met alleen LBO: 25 Voor mensen met alleen MBO: 26 Voor mensen met voortgezet onderwijs en hoger: 27 Er is ook een speciale instructielijst beschikbaar over hoe de vragen te stellen. Wanneer, mede naar aanleiding van deze nota, een protocol wordt ontwikkeld, kan deze instructielijst daarin worden meegenomen.

27 6) OLD Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) 15 Op deze observatielijst worden de genoemde symptomen door de onderzoeker als volgt gescoord: A=ja; B=twijfelachtig; C=nee; D=was niet na te gaan. Per kenmerk moet één antwoord (A, B, C of D) worden gekozen. Hoofdaspect Symptomen Observatie Hints Cognitie Vergeetachtigheid 1) Vergeet steeds welke dag het is Herhaling Taal Begrip ADL 2) Vergeet regelmatig gebeurtenissen die kort geleden gebeurd zijn 3) Kan recent gehoorde verhalen of mededelingen niet meer navertellen 4) Valt vaak in herhalingen zonder het zelf door te hebben 5) Vertelt tijdens een gesprek regelmatig hetzelfde verhaal 6) Kan regelmatig niet op bepaalde woorden komen 7) Verliest snel de draad van een verhaal 8) Aan het antwoord is te merken dat de vraag niet begrepen is 9) Heeft meer moeite om een gesprek te begrijpen A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D Oriëntatie 10) Haalt tijden door elkaar A B C D Gedrag Façadevorming 11) Verzint uitvluchten A B C D Afhankelijkheid 12) Toename afhankelijk gedrag in vergelijking met vroeger A B C D Wanneer kwam u voor het laatst? Waarom bent u de laatste keer gekomen? Sleutelvraag: Hoe gaat het met u (of uw partner, kinderen enzovoort)? Observatie tijdens gesprek Observatie tijdens gesprek Denk aan 'opzij kijken' Interpretatie. Een score van vier of meer keer 'ja' (score A) is een aanwijzing voor beginnende dementie en is een reden voor verder onderzoek naar geheugenstoornissen, overige cognitieve stoornissen en het dagelijks functioneren. Bij een score van drie of minder keer 'ja' heeft het zin de OLD binnen zes maanden te herhalen. Als er geen enkele positieve score is, is er geen reden aan dementie te denken.

28 7) Easy RICHTLIJNEN VOOR GEBRUIK Wat is EASYcare? EASYcare is een instrument waarmee het fysieke, mentale en sociale welzijn van een oudere snel kan worden geëvalueerd. Het geeft een omvattend beeld van de zorgbehoeften van de oudere waarbij de aandacht eerder uitgaat naar de kwaliteit van leven dan naar eventuele ziektes. Ook de rol van familieleden en mantelzorgers bij de verzorging van ouderen komt daarbij aan bod. EASYcare is in eerste instantie ontworpen om zorgverleners te helpen de zorg aan ouderen te verbeteren. Bovendien kunnen de verzamelde gegevens worden gebruikt om de zorgbehoeften en de verwachtingen binnen een specifieke populatie in kaart te brengen. Dit kan waardevolle informatie opleveren voor de planning van zorgvoorzieningen, de verdeling en toewijzing van middelen, het onderzoek en de beleidsvorming op het gebied van de ouderenzorg. In verband met het vertrouwelijke karakter en de bescherming van persoonlijke gegevens, moet dit altijd gebeuren in overeenstemming met de bestaande wetgeving en reglementen. Wanneer kan EASYcare worden gebruikt? Het verdient aanbeveling EASYcare in de volgende omstandigheden te gebruiken: 1. Bij een eerste contact tussen de oudere en het gezondheids- of sociale zorgsysteem. 2. Bij een verandering in de fysieke of mentale conditie van de oudere. 3. Bij een verandering in de sociale omstandigheden van de oudere. 4. Als onderdeel van een primaire screening. 5. Om de resultaten van de zorgverlening te monitoren. 6. Als onderdeel van onderzoek naar het fysieke, mentale en sociale welzijn van ouderen. 7. Als onderdeel van de indicatiestelling voor zorgvoorzieningen. Hoe moet EASYcare worden gebruikt? Wanneer EASYcare bedoeld is om de zorgverlening te verbeteren, wordt aanbevolen het instrument te gebruiken tijdens een consult tussen een professionele zorgverlener en een oudere. Wanneer het wordt gebruikt als onderzoeksinstrument in een survey kan de vragenlijst door de oudere zelf of met enige hulp, worden ingevuld. De benodigde tijd om de vragenlijst in te vullen is afhankelijk van de mate waarin de informatie wordt gebruikt om de omstandigheden van de oudere meer gedetailleerd in kaart te brengen. Degene die de vragen stelt, moet zijn taalgebruik aanpassen aan het begripsvermogen van de oudere. De kwaliteit van het consult bevorderen is belangrijker dan de strikte naleving van het protocol. Onder elke vraag is ruimte voorzien voor eventuele opmerkingen van de interviewer. Afhankelijkheidsscore De algemene afhankelijkheidsscore met een maximumscore van 100 kan berekend worden door de scores van de vragen 8 tot 24 op te tellen. Hoe hoger de totaalscore, hoe groter de mate van afhankelijkheid. De weging van de vragen is gebaseerd op meningen van ervaren huisartsen, zorgverleners, hulpbehoevende en gezonde oudere mensen, zodat het relatieve belang van de verschillende beperkingen tot uiting komt. Lokale variatie Zorgverleners hebben, op de laatste pagina s, de mogelijkheid eigen gestandaardiseerde vragen op te nemen en eventuele afspraken en acties te noteren.

29 Doelbepaling Het onderdeel doelbepaling is uitdagend omdat dit bedoeld is om de percepties van de zorgverleners omtrent de prioriteiten van ouderen te wijzigen en hen aan te moedigen creatief te reageren op de kenbaar gemaakte behoeften van de oudere zelf. De cognitieve test De cognitieve test is optioneel en kan in latere instantie worden afgenomen als een beduidende cognitieve achteruitgang wordt vermoed, of kan worden weggelaten als de zorgverlener het gevoel heeft dat daarmee de oudere zou kunnen worden beledigd. Mantelzorgers De rol van mantelzorgers wordt bepaald door de beperkingen van de oudere. Zorgverleners wordt aangeraden meer gedetailleerde vragen te stellen over de betrokkenheid, spanningen en tevredenheid van de betrokken mantelzorgers, waarbij gebruik kan worden gemaakt van gevalideerde instrumenten. De zorgverleners zouden ook in moeten gaan op de rol van mantelzorgers wanneer cognitief disfunctioneren wordt geconstateerd. Nadere informatie Voor nadere informatie over EASYcare, zoals bronnen, materiaal, referenties en achtergrondgegevens wordt verwezen naar de website van EASYcare:

30

31 EASYcare assessment Naam: Identificatienummer: Adres: Telefoonnummer: geslacht: man / vrouw Geboortedatum: /---- / Verblijfplaats: eigen woning/bij familie/verzorgings- of verpleeghuis/andere Leeftijd bij beëindiging van de opleiding (b.v. school, hogeschool, universiteit ) Functie van interviewer: Afnamedatum:---- / ---- / Kunt u zien? ( met bril indien deze wordt gedragen) Ja. Met moeite In het geheel niet Opmerkingen : 5. Hoe zou u in het algemeen uw gezondheid omschrijven? Uitstekend.. Zeer goed.. Goed.. Matig.. Slecht Opmerkingen: 2. Kunt u horen? ( met een hoorapparaat indien dit wordt gedragen) Ja Met moeite In het geheel niet Opmerkingen 6. Voelt u zich eenzaam? Nooit. Soms Dikwijls Opmerkingen 3. Heeft u moeite met het kauwen van voedsel? (eventueel met gebit) Geen Problemen.. Enige moeite. Kan niet kauwen Opmerkingen 7. Hoe zou u in het algemeen uw woning/ verblijfplaats omschrijven? Uitstekend.. Zeer goed.. Goed Matig Slecht.. Opmerkingen: 4. Heeft u moeite uzelf verstaanbaar te maken wegens spraakproblemen? Geen problemen.. Problemen Aanzienlijke moeilijkheden bij iedereen Opmerkingen