Handboek ProstaatPartners

Transcriptie

1 Handboek ProstaatPartners Eindredactie: Prof. dr. G. Stoter Versie 1, 7 juli 2015

2 Colofon Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke nadere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.. Citeren als: Handboek ProstaatPartners Correspondentie: Prof C.H.Bangma secretariaat urologie Erasmus MC t.a.v. mevr. H.J. van Alphen, adres: Postbus 2030, 3000 CA Rotterdam, Nederland telefoon: Copyright 2015, ProstaatPartners 2

3 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding en Missie... 4 Hoofdstuk 2. Intake... 8 Hoofdstuk 3. Screening Hoofdstuk 4. Diagnostiek Hoofdstuk 5. Stadiering en gradering Hoofdstuk 6. Primaire behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd prostaatcarcinoom Hoofdstuk 7. Active Surveillance Hoofdstuk 8. Chirurgie Hoofdstuk 9. Radiotherapie Hoofdstuk 10. Follow-up na primaire therapie en recidief Hoofdstuk 11. Salvage behandeling na primaire therapie Hoofdstuk 12. Beleid bij castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) Hoofdstuk 13. Psychosociale steun en zorg voor seksualiteit Bijlage 1. Toelatingscriteria Prostaatcentrum voor aansluiting bij ProstaatPartners Bijlage 2. Service Level Agreement s (SLA s) ProstaatPartners Separaat op de website ProstaatPartners Prostaatwijzers en Risk-calculators Researchlijst Folders en Formulieren Copyright 2015, ProstaatPartners 3

4 Hoofdstuk 1. Inleiding en Missie Inleiding Prostaatcarcinoom presenteert zich in velerlei vormen en gradaties. Ook de kenmerken van de patiënten variëren sterk. Er bestaat een scala aan diagnostische en therapeutische opties. Deze vereisen multi- en interdisciplinair overleg om te komen tot een optimale balans tussen effectieve therapie enerzijds en bijwerkingen anderzijds. Deze noodzaak wordt in de literatuur onderbouwd (1-6). Met dit doel is in de regio Zuid West Nederland door een aantal prostaatcentra besloten tot samenwerking. Dit handboek bevat de richtlijnen om te komen tot een vorm van optimale supra-regionale samenwerking. Deze samenwerking is gebaseerd op een set van minimale kwaliteitscriteria waaraan de deelnemende prostaatcentra moeten voldoen (Bijlage 1). De prostaatcentra beschikken over: voldoende gespecialiseerde en betrokken zorgverleners; optimale logistieke en technologische infrastructuur op het gebied van diagnostiek, therapie en begeleiding; operatieve, radiotherapeutische en medicamenteuze behandelmodaliteiten; psychosociale en seksuologische ondersteuning; basisgegevens van behandelingen, klinische resultaten en follow-up, complicaties en bijwerkingen; registratie en documentatie van patiëntenbesprekingen en beleidsoverleggen; De basisgegevens worden gebruikt voor kwaliteitstoetsing en benchmarking. In het algemeen gelden de volgende toelatingsvoorwaarden: 1. Rapportage van diagnostische uitslagen binnen de afgesproken tijd; 2. De deelnemende zorgverleners (tenminste één per specialisme per prostaatcentrum) zijn aanwezig bij de volgende overlegmomenten: wekelijks multidisciplinair patiëntenoverleg prostaatcentrum; twee maal per jaar strategisch en kwaliteitsoverleg ProstaatPartners; eenmaal per jaar symposium voor patiënten, huisartsen en specialisten; eenmaal per jaar overleg met externe partijen (verzekeraars, medische industrie). 3. De zorgverleners verplichten zich tot specifieke nascholing conform de vereisten van de beroepsgroep. Copyright 2015, ProstaatPartners 4

5 4. SOP s voor radiologisch, nucleair geneeskundig en pathologisch onderzoek invoeren in het ziekenhuisinformatiesysteem (Protocolnet). Deze SOP s worden eens per jaar geactualiseerd. 5. De prostaatcentra brengen hun data onder in het centrale informatiesysteem voor kwaliteitsanalyse. De indicatoren voor kwaliteitscontrole zijn vermeld in Bijlage Gegarandeerde verwerking en opslag van biomaterialen. ProstaatPartners onderscheidt 5 behandelcategorieën: 1. Individuele screeningsvraag via eerste lijn; 2. Behandeling van primair prostaatcarcinoom; 3. Behandeling van recidief prostaatcarcinoom; 4. Behandeling van castratie resistent prostaatcarcinoom (na eerstelijns endocriene therapie); 1. Second-opinion zonder overname van de behandeling. Een prostaatcentrum wordt gevormd door een multidisciplinair team van gespecialiseerde diagnostische en therapeutische, medische en paramedische zorgverleners. Het prostaatcentrum bestaat tenminste uit een uroloog, radiotherapeut-oncoloog, internistoncoloog, patholoog, radioloog, oncologie-verpleegkundige urologie en een seksuoloog. De evaluatie van de kwaliteit van zorg vergt meetbare parameters, waaronder procesindicatoren zoals wachttijden en presentie van zorgverleners in het multidisciplinair overleg. De uitkomstparameters moeten vergelijkbaar zijn tussen de prostaatcentra. Standaard uitkomstparameters zijn: overleving, (biochemische) ziektevrije overleving en ziekte-specifieke overleving (7). De basiskarakteristieken van een prostaatcentrum zijn: Gestandaardiseerde gezamenlijke intake (inclusief multidisciplinaire bespreking voor diagnostiek en behandeling); Minimaal zorgvolume; Kwaliteitsbeleid en toetsing; Innovatief onderzoek; Adequate patiëntgebonden databases; Gestructureerd medisch-inhoudelijk en logistiek beleidsoverleg intern en extern. Missie Excellente multidisciplinaire zorg in de volle breedte op supraregionaal niveau. Gezien het grote scala van diagnostiek en therapie bij prostaatkanker zijn hoogwaardige interdisciplinaire samenwerkingsverbanden van zorgverleners van essentieel belang. ProstaatPartners wil patiëntvriendelijke zorg verlenen, zoals goede bereikbaarheid, Copyright 2015, ProstaatPartners 5

6 persoonlijke benadering, efficiënte logistiek en infrastructuur. In principe betekent dit: de beste zorg dichtbij huis. Niettemin zal van tijd tot tijd concentratie en spreiding van zorg nodig zijn naar gelang van de lokale faciliteiten. Excellente zorg vereist ook nationale en internationale kennisuitwisseling, meetbare kwaliteitscriteria, optimale communicatie en een financieel gezonde bedrijfsvoering. Copyright 2015, ProstaatPartners 6

7 Referenties 1. Valdagni R., et al., The requirements of a specialist Prostate Cancer Unit: a discussion paper from the European School of Oncology. Eur. J. Cancer, 2011; 47: Gomella L.G., The Prostate Cancer Unit: A multidisciplinary approach for which the time has arrived. Eur. Urol., 2011; 60: Hong, N.J., et al., Examining the potential relationship between multidisciplinary cancer care and patient survival: an international literature review. J. Surg. Oncol, 2010; 102: Gomella, L.G., et al., Enhancing prostate cancer care through the multidisciplinary clinic approach: a 15-year experience. J. Oncol. Pract., 2010; 6: e5 - e10 5. Valicenti, R.K., et al. The multidisciplinary clinic approach to prostate cancer counseling and treatment. Semin. Urol. Oncol., 2000;18: Wright F.C., et al., Multidisciplinary cancer conferences: A systematic review and development of practice standards. Eur. J. Cancer, 2007; 43: Martin, N.E., et al., Defining a standard set of patient-centered outcomes for men with localized prostate cancer. Eur. Urol. 2014; (geraadpleegd op ) Copyright 2015, ProstaatPartners 7

8 Hoofdstuk 2. Intake Inleiding In dit hoofdstuk worden de aanmeldingsmogelijkheden beschreven voor de prostaatcentra. Uitgangspunt ProstaatPartners onderscheidt vijf behandelcategorieën. De verhouding tussen de categorieën kan per prostaatcentrum verschillen. Ieder prostaatcentrum kiest de meest voorkomende categorie als uitgangspunt voor het Zorgpad. De meest voorkomende categorie bevat ongeveer 80% van de patiënten. De 5 categorieën 1) Individuele (herhaalde) screeningsvraag via eerste lijn (Tabel 1) Met of zonder reeds bekend PSA Met of zonder afwijkend rectaal toucher Hulpmiddel: Prostaatwijzers 1-4 (Hoofdstuk 3 en website ProstaatPartners) Uitkomst: retour verwijzer herhaling risico-evaluatie op termijn prostaatbiopsie zonder MRI prostaatbiopsie met MRI 2) Advies of behandeling primair prostaatcarcinoom (elders gediagnosticeerd) Uitkomst: Advies en terugverwijzing Active surveillance Chirurgie Radiotherapie Endocriene therapie 3) Advies of behandeling van eerste recidief prostaatcarcinoom Uitkomst: Advies en terugverwijzing Active surveillance Salvage radiotherapie (na radicale prostatectomie) Copyright 2015, ProstaatPartners 8

9 Salvage chirurgie Endocriene therapie 4) Advies of behandeling van castratie-resistent prostaatcarcinoom (na eerstelijns endocriene therapie) Uitkomst: Tweedelijns endocriene therapie, Chemotherapie Therapie in studieverband (zie website ProstaatPartners) 5) Vraag om second opinion zonder overname van de behandeling Uitkomst: Advies en terug verwijzing Evaluatie Deze vijf categorieën en hun uitkomst worden, na bespreking in multidisciplinair overleg (MDO), vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) voor de evaluatie van productie en kwaliteit. Wijze van aanmelding Aanmelding van de patiënt bij het prostaatcentrum gebeurt met een vorm van triage op basis van deze categorieën: telefonisch, schriftelijk of middels ZorgDomein. Aandachtspunten De wijze van het staken van anti-coagulantia bij het nemen van prostaatbiopten is controversieel. Er is geen nationale richtlijn beschikbaar; Voorafgaande aan de prostaatbiopsie dient de patiënt mondeling en schriftelijk te worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en complicaties. Copyright 2015, ProstaatPartners 9

10 Tabel 1 Individuele (herhaalde) screeningsvraag via eerste lijn Fase Actie Specifieke punten Algemeen Doorverwijzing via verwijsbrief huisarts 1 : verhoogd PSA screening Afspraak plannen Afspraakbevestiging sturen Prostaatcentrum Anamnese Familiaire belasting Mictieklachten IPSS lijst* WHO score** Lichamelijk onderzoek Rectaal Toucher Volumemeting (TRUS) Bespreken consequenties diagnostiek 2 Gebruik Prostaatwijzer voor risicobepaling, bespreken resultaat, eventueel voorstellen echogeleide biopsie PSA (indien niet bekend of ouder dan 2 maanden of ter verificatie) *IPSS = International Prostate Symptom Score ** WHO= World Health Organisation Bij indicatie prostaatbiopsie Antibiotica profylaxe: 1 x 500 mg Ciprofloxacine p.o. op ochtend biopsie 3. Beoordeling stollingbeïnvloedende medicatie 4 : Bij coumarines: Communicatieformulier trombosedienst 5, lab formulier voor bepalen INR op dag biopsie. Acetylsalicylzuur: continueren. Dipyridamol, Clopidogrel, Ticagrelor: 7 dagen staken. Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban: 2 dagen staken. Afspraak biopsie < 1 week. Informatiefolderprostaatpunctie meegeven. Afspraak uitslag 5-7 dagen na biopsie. 1 B.v. via Module Zorgdomein: 2 M.b.v. 3 Bij allergie voor Quinolonen: Co-trimoxazol 960 mg p.o. 4 Staken van stollingsbeïnvloedende medicatie kan alleen als de indicatie dit toelaat. 5 Op de dag van biopsie: INR < 1,8. Faxen aan trombosedienst Copyright 2015, ProstaatPartners 10

11 Hoofdstuk 3. Screening Inleiding In dit hoofdstuk wordt individuele vroegdetectie van asymptomatische prostaatkanker (screening) besproken. Bevolkingsonderzoek voor vroegdetectie van prostaatcarcinoom is bewezen effectief. Hierdoor wordt de kans op afstandsmetastasen met 30% verminderd en het sterfterisico met tenminste 21%. Het toepassen van individuele screening geschiedt uitsluitend volgens de richtlijnen van de beroepsverenigingen (NVU, NHG). De voor- en nadelen van screening worden op gestructureerde wijze aan de patiënt kenbaar gemaakt met behulp van digitale informatie- en voorlichtingsfolders (zie website ProstaatParners). Tevens door individuele communicatie met arts en oncologie verpleegkundige. Bij een levensverwachting van minder dan 10 jaar wordt geen winst verwacht van vroegdetectie en behandeling, vergeleken met watchful waiting na diagnose. Hetzelfde geldt voor mannen van 70 jaar en ouder (2-5). Screeningsvoorwaarden De Prostaatwijzer (1) is integraal onderdeel van het diagnostische proces, zoals vastgelegd in het Zorgpad van de prostaatcentra die deel uitmaken van ProstaatPartners. De Prostaatwijzer bevat 5 indicaties voor risico-evaluatie bij mannen: 1. tussen de 50 en 75 jaar die screening overwegen; 2. die een PSA waarde hebben laten bepalen; 3. die een gericht rectaal onderzoek hebben ondergaan; 4. die eerder een screeningsprocedure met prostaatbiopten hebben doorlopen; 5. bij wie een laag risico prostaatcarcinoom is vastgesteld. De prostaatwijzer wordt gebruikt in de volgende situaties: 1. Besluit tot individuele screening op basis van informatie 2. PSA, DRE (of TRUS -, resp. DRE-volumetrie) 3. Aanvullend optioneel: Prostate Health Index (PHI), TRUS-beeld 4. Risico berekening Prostaatwijzer (1, 2, 7) 5. Biopsie-indicaties (7, 8): Geen biopsie bij een PSA 3 ng/ml en een risico op prostaatcarcinoom volgens de Prostaatwijzers 3 en 4 (website) van < 12,5% Biopsie overwegen bij een risico van 12,5-20% Biopsie uitvoeren bij een risico >20 % Copyright 2015, ProstaatPartners 11

12 6. Herhaalde screening op basis van: Uitkomst Prostaatwijzer Twijfel over de uitkomst van PSA (b.v. bij verdenking prostatitis of lab-fout) 7. Na negatieve biopsie met persisterend hoog risico (> 20 %): Multiparametrische MRI (mpmri) met systematische en laesie-gerichte biopten (tenminste 2mm per biopt) 8. Na tweede negatieve biopsie wordt bij hoog risico jaarlijks een risico-evaluatie verricht Aandachtspunten Diagnostiek indien < 50 jaar: Uit diverse internationale richtlijnen blijkt onzekerheid over het advies tot screening op basis van alleen PSA. Screening valt te overwegen bij mannen met een belaste familieanamnese in de eerste lijn. Indien een PSA wordt bepaald, kan de prognostische waarde van de hoogte van het PSA worden bepaald door de uitkomsten van de Malmö studie. Bijvoorbeeld bij een jarige met een PSA < 1,0 ng/ml bestaat op 85-jarige leeftijd een cumulatieve kans van < 5 % op prostaatkanker (6). De Prostaatwijzer biedt de mogelijkheid voor verdere ontwikkeling van individuele risicoberekening door: Integratie van nieuwe prognostische markers in de individuele risicoberekening, zoals serum merkstoffen (2PprPSA), urine merkstoffen (TMPRS2) en toekomstige beeldverwerking (mpmri) en genomische merkstoffen Verzameling van populatiegegevens voor validatie van nieuwe modellen De voordelen hiervan zijn: Verschuiving van tweedelijns zorg naar de eerste lijn (systematisch gebruik van de Prostaatwijzer door de huisartsen) Reductie van overdiagnostiek NB: maak gebruik van de Charlson-score voor co-morbiditeit (9). Copyright 2015, ProstaatPartners 12

13 Referenties Roobol M.J., et al; ERSPC Rotterdam Study Group. Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European randomized study of screening for prostate cancer. Eur. Urol., 2013; 64: Vugt, H. A. van, et al; Prospective validation of a risk calculator which calculates the probability of a positive prostate biopsy in a contemporary clinical cohort. Eur. J. Cancer, 2012; 48: Vugt, H. A. van, et al; Compliance with biopsy recommendations of a prostate cancer risk calculator. B. J. U. Int., 2012; 109: Vugt, H. A. van, et al. Prediction of prostate cancer in unscreened men: external validation of a risk calculator. Eur. J. Cancer, 2011; 47: Vickers AJ, et al; Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age and long term risk of metastasis: case-control study. Brit. Med. J., 2013, Apr 15; 346:f2023. doi: /bmj.f2023 (geraadpleegd op ) Roobol M.J., et al; A risk-based strategy improves prostate-specific-antigen-driven detection of prostate cancer. Eur. Urol., 2010; 57: Hall W.H., et al; An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer, 2004; 4:94 doi: / (Geraadpleegd op ) Copyright 2015, ProstaatPartners 13

14 Hoofdstuk 4. Diagnostiek Inleiding In dit hoofdstuk wordt de primaire diagnostiek besproken voor detectie en stadiering van een mogelijk prostaatcarcinoom (Tabel 1). Tabel 1. Diagnostische parameters en indicaties PSA Stadierings DRE TRUS-geleide biopten (8-12 afhankelijk van prostaatvolume) (Tabel 2) Revisie van biopten van elders Bij ct3 eerst mpmri 1 Botscan indien: PSA 20 ng/ml of Gleason score 8 Bij twijfel over een laesie op de botscan: biopsie Indien MRI afwijkende lymfeklieren laat zien: cytologische punctie Indien punctie niet mogelijk is en er: - gekozen is voor curatieve radiotherapie: eerst eplnd 2 - gekozen is voor radicale prostatectomie: eplnd verrichten in dezelfde sessie 1 mpmri: multiparametrische MRI 2 eplnd: extended Pelvic Lymph Node Dissection Voorwaarden In de diagnostische fase wordt de patiënt van tevoren zowel schriftelijk als mondeling geïnformeerd over de wijze van onderzoek, de planning van het onderzoek en het tijdstip van bespreken van de uitkomsten (Hoofdstuk 2 en 3). De afdelingen klinische chemie, pathologie en beeldvormend onderzoek van de betrokken ziekenhuizen hebben een Service Level Agreement (SLA) over de manier van onderzoek, verslaglegging en de maximale duur van het onderzoek. Copyright 2015, ProstaatPartners 14

15 Diagnostische stappen (Tabel 1) PSA bepaling DRE door een arts: ct stadium en prostaatvolume Transrectale echografie (TRUS): prostaatvolume en aspect (ellipsoid op drie perpendiculaire assen), vastgelegd in het EPD in aantal ml voor gebruik in de Prostaatwijzer en ter bepaling van het aantal en de posities van de biopten (Tabel 2). Transrectale Echogeleide Biopsie Protocol TRUS-geleide systematische biopten (Tabel 2). Het aantal en de positie van de biopten wordt bepaald door het TRUS-gemeten volume conform de PRIAS-criteria (1). De positie van de biopten is vastgelegd in een diagram voor een systematische, pathologische evaluatie. Tabel 2. Nummers en posities op geleide van de prostaatvolumes. Optioneel is het inzetten van 3-D real time echografie technieken voor nauwkeuriger lokalisatie en navigatie van biopten. Eveneens is het mogelijk middels mpmri/echografische fusie-technieken verdachte gebieden nauwkeuriger in kaart te brengen en gericht te biopteren. Gerichte biopten Additionele biopten van laesies en van de Transition Zone worden apart aangegeven op het aanvraagformulier pathologie en in het EPD. Copyright 2015, ProstaatPartners 15

16 Pijnstilling bij biopten Lokale pijnstilling voor biopsie wordt standaard met patiënt besproken. Lokaal-anesthesie is effectief en comfortabel, maar niet altijd zonder bijwerkingen (2). Techniek Lidocaine 1% injectie met biopsienaald zonder trocar aan de basis van de prostaat ter hoogte van de zaadblazen extracapsulair in de ruimte tussen rectum en prostaat ter hoogte van de neurovasculaire bundel. Na injectie 2 minuten wachten alvorens te biopteren. Bij patiënten met een laesie op de MRI en negatieve TRUS-geleide biopten wordt een MRIgeleide biopsie techniek uitgevoerd. Dit geldt ook voor patiënten met negatieve TRUSgeleide biopten en blijvende verdenking op prostaatcarcinoom. Een alternatief is de TRUS- MRI fusie-geleide biopsie techniek. Indicatie mpmri Er is op dit moment geen plaats voor de mpmri bij patiënten met een klinische verdenking op prostaatcarcinoom zonder voorafgaande biopsie, dus als primaire diagnostiek. Bij patiënten met een negatieve TRUS-geleide biopsie en blijvende verdenking op prostaatcarcinoom dient men wel een mpmri uit te voeren (3). Stadiering met mpmri Bij hoog risico patiënten (ct3, PSA >20 ng/ml, Gleason score 8-10) wordt - indien dit consequenties heeft voor de behandeling - een aanvullende MRI gemaakt. Bij de beoordeling moet men rekening houden met een lage sensitiviteit voor kapseldoorbraak en invasie van de zaadblaasjes, maar de specificiteit is tamelijk hoog. Tevens heeft de conventionele MRI een lage sensitiviteit en een matig tot hoge specificiteit voor de detectie van lymfekliermetastasen (3). CT scan Er bestaat geen routine indicatie voor CT scan. Indien er een indicatie bestaat voor lymfeklierstadiering en een MRI scan is niet mogelijk, kan een CT scan toch enige informatie geven over vergrote lymfeklieren. Diagnostische lymfeklierdissectie Vergrote lymfklieren (> 1 cm op MRI of CT) vereisen een poging tot histologische bevestiging om een behandelplan te kunnen maken. Dit kan door percutane punctie of laparoscopische PLND. Bij radicale prostatectomie wordt bij een kans > 10% op positieve lymfeklieren volgens het MSKCC-nomogram een diagnostische extended PLND verricht (4). Copyright 2015, ProstaatPartners 16

17 Botscan Volgens de landelijke richtlijn (PSA 20 ng/ml of Gleason score 8 of (4+3)) (5). Choline-PET scan Het routinematig verrichten van choline-pet/ct wordt bij de primaire stadiering ontraden. Choline-PET/CT kan wel worden verricht als alternatief voor een botscan en kan bij matig- tot hoog-risico van meerwaarde zijn bij moeilijk interpreteerbare laesies op CT of MRI (3). Tabel 3. Initiële diagnostiek bij verdenking prostaatcarcinoom Fase Actie Specifieke punten Diagnostisch onderzoek Vaststellen diagnose Geen prostaatcarcinoom INR controle Controle op gebruik ABprofylaxe Echo Prostaat+ biopten Pathologisch onderzoek Polibezoek voor uitslag Indien <T3 en PSA < 20 en Gleason score (3+4): geen disseminatieonderzoek. Anders: Botscan MRI-prostaat/ lymfeklieren Verder beleid ter beoordeling uroloog In verslag Echo-Prostaat: Volume prostaat Kapseldoorbraak ja/nee Vesiculae intact ja/nee Gelokaliseerde afwijkingen Klinisch tumorstadium (TNM ) Check bij patiënt of vervolgafspraak bekend is. Verslag volgens protocol Indien prostaatcarcinoom: introductie OVU (indien niet aanwezig evt. afspraak op een ander tijdstip op verpleegkundig spreekuur en dossier bij OVU). Folder functie/ bereikbaarheid OVU Informatiewijzer Oncologie/ Prostaatkanker/ Behandelopties/ Folder Skeletscan of MRI Indien benigne uitslag: follow-up (einde zorgpad) Copyright 2015, ProstaatPartners 17

18 Referenties Ismail MT, et al. Transrectal prostate biopsy. Urol. Clin. North Am., 2013; 40: Marks L, et al. MRI-ultrasound fusion for guidance of targeted prostate biopsy. Curr. Opin. Urol., 2013; 23: (geraadpleegd op ). 5. Richtlijn Prostaatcarcinoom NVU, 2014: Copyright 2015, ProstaatPartners 18

19 Hoofdstuk 5. Stadiering en gradiering Inleiding Voor de stadiumindeling is gekozen voor de zesde editie ( ) in plaats van de zevende editie van de TNM-classificatie ( ). Deze keuze is in overeenstemming met de landelijke richtlijn (1). De TNM-systematiek is minder geschikt voor de gradering dan de Gleason score. In 2005 werd de Gleason score aangepast door de International Society of Urological Pathology (ISUP), waardoor de prognostisch accuratesse nog verder is verfijnd (2). TNM CLASSIFICATIE 2009 = AJCC 2006 T - Primaire Tumor Tx Tumor niet te beoordelen T0 Tumor niet aantoonbaar T1 Klinisch onduidelijke tumor (niet palpabel of zichtbaar met beeldvormend onderzoek) T1a Tumor incidenteel histologisch gevonden in 5% van het gereseceerde weefsel T1b Tumor incidenteel histologisch gevonden in > 5% van het gereseceerde weefsel T1c Tumor geïdentificeerd via naaldbiopsie (b.v. wegens verhoogd PSA) T2 Tumor beperkt tot de prostaat 1 T2a Tumor beslaat de helft van een lob of minder T2b Tumor beslaat meer dan de helft van een lob, maar niet beide lobben T2c Tumor beslaat beide lobben T3 Tumor strekt zich uit buiten de prostaat 2 T3a Extracapsulaire uitbreiding (unilateraal or bilateraal), inclusief microscopische invasie van de blaashals T3b Invasie van zaadblaasje(s) T4 Tumor zit vast of groeit door in nabijgelegen structuren: externe sfincter, rectum, levator spieren en/of bekkenwand 1 Tumor in een of beide lobben via naald biopsie, maar niet palpabel of zichtbaar bij beeldvormend onderzoek wordt geclassificeerd als T1c. 2 Invasie in de prostaat apex of in (maar niet buiten) de prostaatkapsel wordt geclassificeerd als T2. Copyright 2015, ProstaatPartners 19

20 N - Regionale lymfeklieren 3 Nx Regionale lymfeklieren niet te beoordelen N0 Geen aantoonbare metastasen in regionale lymfeklieren N1 Metastasen in regionale lymfeklieren 3 De regionale lymfeklieren liggen onder de bifurcatie van de A. iliaca communis. Zijdigheid heeft geen invloed op de N-classificatie. M - Metastasen op afstand 4 M0 Geen metastasen op afstand M1 Metastasen op afstand M1a Niet-regionale lymfeklieren M1b Skelet M1c Andere organen 4 Wanneer de afstandsmetastasen zich in meerdere organen bevinden telt het aantal organen als de slechtste categorie. M1c is derhalve de slechtste prognostische categorie. Gleason score (2005) Copyright 2015, ProstaatPartners 20

21 Referenties 1. IKNL Deelrapportage voor Prostaatkanker; bijlage F. (geraadpleegd op ). 2. Epstein, J.L., et al; ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am. J. Surg. Pathol. 2005; 29: Copyright 2015, ProstaatPartners 21

22 Hoofdstuk 6. Primaire behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd prostaatcarcinoom. Inleiding Een prostaatcentrum werkt volgens zorgpaden en behandelingsprincipes die zijn gebaseerd op wetenschappelijke publicaties en (inter-)nationale consensus. Wanneer er geen consensus beschikbaar is, valt men terug op praktische ervaring. De uitkomsten van lopend klinisch onderzoek worden bij de jaarlijkse kwaliteitsdag van ProstaatPartners verwerkt. Alle patiënten worden besproken in het MDO. Voor de besluiten over de primaire behandeling onderscheidt men zeven categorieën: 1. De behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd ct1-3 cnx-0 Mx-0; 2. De behandeling van N+ prostaatcarcinoom; 3. De behandeling van een biochemisch recidief; 4. De behandeling van progressie tijdens active surveillance; 5. De behandeling van (afstands)metastasen (Hoofdstuk 12); 6. De behandeling van het castratie resistente prostaatcarcinoom (CRPC); 7. Iedere significante verandering of vraagstelling door patiënt of arts aangegeven. De punten 5-7 vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. In het MDO worden ten minste de volgende gegevens vermeld en in het EPD genoteerd: TNM-stadium, Gleason score, voorgeschiedenis, ipsa en andere lab- en beeldvormende onderzoeksresultaten. Voor een behandelingsbesluit zijn tenminste drie specialisten uit de verschillende medische disciplines in het MDO vereist: uroloog, radiotherapeut-oncoloog en internist-oncoloog. Hun namen worden ook in het EPD opgenomen. Overzicht behandelingen Beschikbare behandelingen bij ProstaatPartners zijn: Active surveillance; Brachytherapie (HDR of LDR, afhankelijk van het ziekenhuis); Radicale prostatectomie (standaard RALP; bij uitzondering open RP); Uitwendige radiotherapie (standaard IMRT); Endocriene therapie (adjuvant of palliatief); Behandeling in studieverband. Voor elk van bovenstaande therapieën wordt in het EPD aangegeven: De indicatie op basis van het c-tnm-stadium, Gleascon score en ipsa; Het volume van de prostaat; De indicatie voor extended Pelvic Lymph Node Dissection (eplnd) op basis van de MSKCC-calculator (1). Bij een kans >10% op lymfekliermetastasen wordt in principe een eplnd uitgevoerd. Copyright 2015, ProstaatPartners 22

23 De uitvoering van de geplande behandeling: RP: in opzet zenuwsparend ja/nee/zijde; Brachytherapie: LDR (I-125) of HDR; Uitwendige radiotherapie: aantal fracties, totale dosis, plaatsing goudmarkers. De verstrekte voorlichting over bijwerkingen tijdens het gesprek met arts/oncologieverpleegkundige (zie website ProstaatPartners); De QOL score (zie website ProstaatPartners); Het genereren van een preoperatieve huisartsen/verwijzers-brief. Het behandelingsverslag bevat tenminste: Bij RP: uitvoering PLND, zenuwsparing (zijde, reden indien niet mogelijk, bijzondere bevindingen); Bij HDR-brachytherapie: aantal naalden, bijzonderheden tijdens implantatie, de intravesicale inspectie nadien, dosimetrische gegevens over coverage van het doelgebied en de belasting van urethra en rectum; Bij LDR-brachytherapie: aantal naalden, aantal zaden, bijzonderheden tijdens implantatie, dosimetrische gegevens over coverage van het doelgebied en belasting van urethra en rectum; Bij EBRT: doelgebied (prostaat met/zonder vesiculae), dosis en techniek. Indien combinatiebehandeling met adjuvante endocriene therapie: medicament, dosering, frequentie en voorgenomen duur: 6 maanden of 2-3 jaar op indicatie; Bij active surveillance: invullen van de PRIAS-documenten. Indien geen deelname aan het PRIAS-project, dan toch documentatie van het voorgenomen controleschema: lab, beeldvorming, biopsieën; Bij endocriene therapie: medicament, dosering, frequentie en duur. Beleidslijn behandeling primair gelokaliseerd of lokaal gevorderd prostaatcarcinoom Definitie van risicogroepen volgens de Nederlandse richtlijn (2): Laag risico: T1c-2a, Gleason score < 7, ipsa < 10 ng/ml Matig risico: T2b-c of Gleason score 7 of ipsa ng/ml (bij 2 factoren = hoog risico) Hoog risico: T3 of Gleason score 8 of ipsa > 20 ng/ml Behandelopties bij laag risico (therapeutische equivalentie) Active surveillance ( 2 biopten positief, bij voorkeur in PRIAS-project) Brachytherapie (LDR/HDR, afhankelijk van het ziekenhuis: Hoofdstuk 9) RALP of RP EBRT indien inoperabel door co-morbiditeit of wens patiënt Behandeling in studieverband (zie website ProstaatPartners) Behandelopties bij matig risico (therapeutische equivalentie) EBRT RALP of RP (indien risico lymfekliermetastasen > 10% (MSKCC): eplnd (1) Copyright 2015, ProstaatPartners 23

24 Brachytherapie (LDR: Hoofdstuk 9) Prioritering van behandelopties bij hoog risico - indien gelokaliseerd (ct1c-2, Gleason score 8 en/of PSA > 20 ng/ml) RALP/RP + eplnd EBRT (Bij Gleason score 8 ET overwegen) - Indien lokaal gevorderd (ct3, ongeacht Gleason score en PSA) EBRT + ET 3 jaar RALP/RP + eplnd indien radicale resectie mogelijk lijkt Bijzondere situaties pn1 Bij beperkte lymfekliermetastasen kleine foci in opzet curatieve RP/EBRT Overweeg EBRT prostaat + lymfeklierstations + ET ET ct4 De behandelkeuze is sterk afhankelijk van de uitgebreidheid van de doorgroei in de omgeving en de tolerantie van de omringende organen voor hoge dosis radiotherapie. Curatief: EBRT + ET Palliatief: ET of EBRT, afhankelijk van klachten Beleidslijn behandeling rest-carcinoom Behandelopties na RP pt3, R1 (ongeacht PSA): in principe adjuvante EBRT pt3, R0, PSA > 0,2 ng/ml: overweeg adjuvante EBRT pt3, R0, PSA < 0,2 ng/ml: geen indicatie EBRT Behandelopties na Brachytherapie/EBRT Salvage RP + PLND (in gespecialiseerd centrum) Cyberknife (Hoofdstuk 9, HiFu, cryotherapie, LDR-brachytherapie (zie website ProstaatPartners) Copyright 2015, ProstaatPartners 24

25 Referenties 1. (geraadpleegd op ) 2. (datum goedkeuring NVU ) Copyright 2015, ProstaatPartners 25

26 Hoofdstuk 7. Active Surveillance Inleiding In dit hoofdstuk wordt het actief afwachtend beleid (Active Surveillance) bij laag risico prostaatcarcinoom besproken. Voorwaarde: gebruik van het PRIAS protocol Het protocol beschrijft de selectie en het follow-up schema voor mannen met een laag risico prostaatcarcinoom (1). Het PRIAS protocol hanteert de volgende selectiecriteria: - Conditie geschikt voor curatieve therapie - ipsa < 10 ng/ml - PSA dichtheid < 0,20 - Aantal positieve biopten 2 - Gleason score: ct1c-2 Indien patiënten niet geïncludeerd kunnen/willen worden, kan worden besloten tot Active Surveillance conform het PRIAS schema. In sommige gevallen kan dan wel gebruik gemaakt worden van de modules, zoals aangeboden op de PRIAS website (Tabel 1). Achtergrond Mannen met een laag risico prostaatkanker behoeven niet of niet meteen behandeld te worden met een curatieve therapie, maar kunnen veilig kiezen voor een afwachtend beleid met regelmatige controle zodat bij hernieuwde risico classificatie bij een hoger risico een curatieve behandeling kan worden uitgevoerd (2). De exacte indicaties tot reclassificatie, de methoden en de criteria vertonen wereldwijd enige variatie en zijn onderdeel van lopend klinisch onderzoek ter optimalisatie van veiligheid en de juiste balans tussen kwaliteit van leven en secundaire curatieve therapie. Aandachtspunten Active Surveillance wordt alleen uitgevoerd bij mannen, die tenminste een levensverwachting van 5 jaar hebben (3) teneinde een nuttige behandeling te kunnen geven bij reclassificatie. Bij een kortere levensverwachting ten tijde van de diagnose van een laag risico tumor, of tijdens het vervolg binnen de PRIAS studie, wordt overgeschakeld op Watchful Waiting (begeleiding zonder curatieve intentie). Hierbij kan in een frequentie van eens per 1-3 jaar het PSA worden bepaald teneinde de juiste indicatie vast te stellen voor het starten van palliatieve (meestal endocriene) therapie. Ook kan een volledig afwachtend Copyright 2015, ProstaatPartners 26

27 beleid gevoerd worden zonder controles. Palliatieve therapie komt in aanmerking na analyse van symptomen ten gevolge van gemetastaseerd of lokaal progressief prostaatcarcinoom. Tabel 1. Selectiecriteria en follow-up Copyright 2015, ProstaatPartners 27

28 Referenties 1. (geraadpleegd op ) 2. Klotz, L., et al., Long term follow-up of a large active surveillance cohort of patients with prostate cancer. J. Clin. Oncol., 2014 dec 15. Pii: JCO Hall, W.H., et al., An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer, 2004; 4:94 doi: / (geraadpleegd op ) Copyright 2015, ProstaatPartners 28

29 Hoofdstuk 8. Chirurgie Inleiding De overleving van patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom na RP komt overeen met die van mannen in dezelfde leeftijdsgroep zonder kanker. De 10- en 15-jaars overleving na RP is ongeveer 75%, resp. 60% (1-4) (Tabel 1). RP is de standaardtherapie waarmee andere behandelingsvormen worden vergeleken. De voordelen van RP betreffen de pathologische stadiering en de eenvoudige postoperatieve PSA controle. In het algemeen is de RP-opnameduur 2-10 dagen, gevolgd door een herstelperiode. Tabel 1. Studieresultaten van RP bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom Referentie Aantal Resultaten Belangrijkste factor/voorspeller patiënten Han 2001 (1) % recidief-vrije Gleason score 4+3 tot 10; 3+4; <7 overleving na 10 jaar en 66% na 15 jaar Hull 2002 (2) % recidief-vrije overleving na 10 jaar ipsa; Gleason score en klinisch stadium Swanson 2002 (3) 131 Follow-up minimaal 22,5 Meer recidieven bij lokaal jaar. Gelijke overleving met gezonde mannen gevorderd carcinoom en bij hoger gegradeerde tumoren van dezelfde leeftijd. De discussie over de beste behandeling van prostaatcarcinoom concentreert zich rond de uitkomstparameters tumorcontrole en bijwerkingen. De resultaten van verschillende behandelingen laten zien dat deze afhangen van de risicogroep en niet van de uitgevoerde behandeling. Resultaten na 10 jaar zijn voor alle modaliteiten bekend. Door recente innovaties bij verschillende modaliteiten wordt er, naast afname van de complicaties en bijwerkingen een toename van biochemische controle en ziektevrije overleving gerapporteerd. Er zijn geen gerandomiseerde studies die de verschillende behandelingsmodaliteiten vergelijken. Bij patiënten boven de 75 jaar valt, vanwege een zwakkere bekkenbodem, sterk te overwegen om een conservatieve behandeling aan te bieden indien tumor controle equivalent geacht wordt. Tevens moet men bij de jongere patiënt met relevante comorbiditeit dezelfde afweging maken (5). De keuze voor operatief ingrijpen betekent ook dat er een afweging is gemaakt tussen de bijwerkingen (vroeg en laat) van de verschillende behandelingsmogelijkheden (Tabel 2). Copyright 2015, ProstaatPartners 29

30 Deze gegevens dienen per ziekenhuis beschikbaar te zijn over de laatste 5 jaar (Tabel 3). Tabel 2. Bijwerkingen van behandelmodaliteiten bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom modaliteit toxiciteit/complicaties Vroeg [<90 dagen] Laat [>90 dagen] Chirurgie incontinentie blaashalsstenose erectiele disfunctie 14-90% 5-10% 0.5-9% 50-60% uitwendige bestraling [6] brachytherapie GU: CTC 1 gr 2 GU: CTC 1 gr 3 GI: CTC 1 gr 2 GI: CTC 1 gr 3 erectiele disfunctie GU: CTC 1 gr 2 GU: CTC 1 gr 3 [AUR 2 ] GU RTOG 3 gr 2 [7] GU RTOG 3 gr >3 [7] GI: CTC 1 gr 2 GI: CTC 1 gr 3 erectiele disfunctie 28-47% 0-7% 5-30% 0-1% 58% 3% 10-20% 1-4% 2-17% 0-2% 50-85% 10-55% 10% 5-15% 1% 50% 1 CTC: EORTC Common Toxicity Criteria, versie 4.0; EORTC: European Organisation on Research and Treatment of Cancer 2 AUR: Acute Urine Retentie 3 RTOG: Radiation Therapy Oncology Group Tabel 3. Behandelresultaten per risicogroep modaliteit risicogroep biochemische controle chirurgie / EBRT / Brachy chirurgie / EBRT / Brachy laag matig na 5 jaar na 10 jaar 80-95% 75-90% 60-85% 60-70% Voorbereiding Alle patiënten zijn besproken in het MDO. Chirurgie is aangewezen bij lokaal resectabele tumor: bij voorkeur T1 en T2. Op indicatie beperkte T3a. Vermoeden op ingroei in vesikel (T3b) is een contra-indicatie voor chirurgie. Bij alle ct3b (en twijfel over ct3a) en hoog risico (Gleason score 8) wordt een MRI voor locoregionale stadiering verricht. Copyright 2015, ProstaatPartners 30

31 Voor lymfeklierdissectie: zie hoofdstuk 6. Contra-indicaties voor Trendelenburg-positie zijn: aneurysma in het brein, morbide obesitas (BMI >40; WHO 2000) en niet adequaat gereguleerd glaucoom. Relatieve contra-indicaties: pulmonale problematiek en BMI >32. Aanvullende informatie over RP wordt gegeven door uroloog en oncologie verpleegkundige urologie (OVU), met aandacht voor: Erectiele disfunctie, verandering bevrediging; Incontinentie; Bij zenuwsparende operatie mogelijke kans op positief snijvlak; Noteer of de operatie in opzet zenuwsparend is; bilateraal of unilateraal; Conversie; Nabloeding; Veranderd defecatie patroon; Afbreken resectie bij technische problemen of peroperatieve lymfeklier metastasen; Indien peroperatief positieve lymfeklieren worden gevonden: eplnd. Copyright 2015, ProstaatPartners 31

32 Referenties 1. Han, M., et al., Era specific biochemical recurrence-free survival following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J. Urol., 2001; 166; Hull, G.W., et al., Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J. Urol., 2002; 167: Swanson, G.P., et al., Long-term follow-up of radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. Eur. Urol., 2002; 42: Eggener, S.E., et al., Predicting 15-year prostate cancer specific mortality after radical prostatectomy. J. Urol., 2011; 185: Hall, W.H., et al., An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer, 2004; 4:94 doi: / (geraadpleegd op ). 6. Lips, I.M., et al., High-dose intensity modulated radiotherapy for prostate cancer using daily fiducial marker-based position verification: acute and late toxicity in 331 patients. Rad. Oncol., 2008; 3: Zelefsky M.J., et al., Five year biochemical outcome and toxicity with transperineal CTplanned permanent I-125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2000; 15: Copyright 2015, ProstaatPartners 32

33 Hoofdstuk 9. Radiotherapie Inleiding De primaire behandeling van niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom is chirurgie (RP of RALP) of radiotherapie. Deze behandelmodaliteiten zijn therapeutisch equivalent. Op grond van tumorkenmerken (Hoofdstuk 4) wordt in het MDO een behandeladvies geformuleerd. Bij gelijkwaardige behandelopties wordt in overleg met de patiënt een beslissing genomen over de keuze van de behandeling (shared decision). Na een RP met stadium pt3n0m0 of R1 kan adjuvante EBRT worden overwogen. In dit hoofdstuk worden de diverse radiotherapeutische behandelmogelijkheden besproken. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen reguliere en experimentele behandeling (=in studieverband). Overzicht radiotherapeutische behandelingen 1. Brachytherapie High Dose Rate (HDR) Low Dose Rate (LDR) 2. Uitwendige radiotherapie (External Beam Radio-Therapy EBRT) Primair Postoperatief. Na een radicale prostatectomie met stadium pt3n0m0 of R1 resectie kan adjuvante uitwendige radiotherapie worden overwogen. 3. Combinatie EBRT + adjuvante endocriene therapie (ET) 4. Cyberknife. 1. Brachytherapie I. HDR (Erasmus MC) Inclusiecriteria: T1-2bNx-0Mx-0 Gleason score 6 (3+4 alleen indien aantal positieve biopten < 50%) ipsa 15 ng/ml prostaatvolume 50 ml IPSS-score < 15 Qmax > 10 ml/sec, residu < 150 ml Copyright 2015, ProstaatPartners 33

34 Exclusiecriteria: T3 anatomische beperkingen status na TURP levensverwachting < 5 jaar Gleason score 4+3, ongeacht aantal positieve biopten II. LDR (LUMC, Instituut Verbeeten) Inclusiecriteria: T1-2b/cNx-0Mx-0 Gleason score 6 ipsa < 10 ng/ml prostaatvolume 50 ml (evt. na endocriene voorbehandeling) IPSS-score < 15 Qmax > 10 ml/sec, residu < 150 ml Exclusiecriteria: T3 anatomische beperkingen status na TURP levensverwachting < 5 jaar ipsa > 20 ng/ml Gleason score > 7 prostaatvolume > 70 ml Individualiseren bij: PSA ng/ml, Gleason score 7, prostaatvolume ml. III. EBRT (Erasmus MC, LUMC, Instituut Verbeeten Breda & Den Bosch) Primair Locaal: pt1-4 N0M0 Copyright 2015, ProstaatPartners 34

35 Tabel 1: Indicaties voor primaire EBRT T-stadium T1 3a T3b - T4 PSA (ng / ml) Gleasonscore 0 - < < groep 1 groep 1 groep 2 7 groep 1 groep 2 groep 2 groep groep 2 groep 2 groep 2 Toelichting: Groep 1 CTV prostaat. Dosis 70 Gy Groep 2 CTV prostaat + vesiculae (geheel, proximale deel, maximaal 2/3 of 2 cm). Dosis 70 Gy CTV prostaat. Dosis 74 Gy Groep 3 (T3b moet zijn bevestigd met mp-mri) CTV prostaat + gehele vesiculae. Dosis 77 Gy Postoperatief Locoregionaal: pt1-4 N1M0 Bij beperkte, histologisch bewezen lymfekliermetastasen kan locoregionale radiotherapie worden overwogen, bij voorkeur in de registratiestudie. Tabel 2: Indicaties voor postoperatieve EBRT Dosis GTV CTV Direct postoperatief (R1) 64 Gy prostaatloge Recidief tijdens follow-up 72 Gy locaal recidief (zichtbaar op mp-mri) prostaatloge inclusief zichtbaar recidief GTV = Gross Tumor Volume; CTV = Clinical Tumor Volume 2. Combinatie EBRT + adjuvante ET De bestraling kan worden gecombineerd met adjuvante ET: T2c, Gleason score 8 Copyright 2015, ProstaatPartners 35

36 T3: 3 jaar 3. Cyberknife (Erasmus MC) Inclusiecriteria: T1c-2aN0-xM0-x en Gleason score 6 en PSA 15 ng/ml T1c-2aN0-xM0-x, Gleason score en PSA < 10 ng/ml Exclusiecriteria: levensverwachting < 5 jaar prostatectomie eerdere bestraling van bekkengebied ( behalve salvage radiotherapie) ET prostaatvolume > 90 ml residu > 200 ml in combinatie met Q max < 10 ml/sec heupprothese of clips in de prostaatregio IPSS score > 18 WHO-score > 2 Gleason score Procedure: implantatie markers dieetvoorschriften (vezelarm) protocol darmvoorbereiding vacuümmatras CT mpmri dosis: 4 x 9,5 Gy in 1 werkweek Tabel 3: ZORGPAD radiotherapie prostaatcarcinoom: EBRT Fase Aanmelding Intake Consult Specifieke punten MDO-verslag met behandeladvies Relevante gegevens Relevante gegevens Relevante gegevens (MDO-verslag, PSA, histologie, correspondentie, radiologie, NGK) opvragen Consultafspraak maken en doorgeven aan patiënt Voorlichtingsmateriaal aan patiënt sturen Voorschrijven AB profylaxe en tijdelijk staken anticoagulantia voorafgaand aan implantatie goudmarkers Opstarten endocriene therapie op indicatie 1 - Externe radiotherapie Vervolgafspraken Copyright 2015, ProstaatPartners 36

37 Bestralingsvoorbereiding Bestralingsuitvoering Follow-up 2 - Brachytherapie Vervolgafspraken MRI-prostaat fuseren met planning-ct Bestralingsvoorbereiding Bestralingsuitvoering Follow-up NVRO: Nederlandse Vereniging Radiotherapie en Oncologie NGK: Nucleaire Geneeskunde IPSS: International Prostate Symptom Score IIEF: International Index of Erectile Function Questionnaire Copyright 2015, ProstaatPartners 37

38 Hoofdstuk 10. Follow-up na primaire therapie en recidief Follow-up schema In het algemeen wordt na prostatectomie of radiotherapie een follow-up schema geadviseerd met controles na 6 weken, 3, 6 en 12 maanden. Daarna halfjaarlijks tot 3 jaar en jaarlijks gedurende 5 tot 10 jaar. Bij het eerste controlebezoek wordt gevraagd naar klachten en symptomen en zo nodig aanvullende voorlichting gegeven over de ziekte en de mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Bij patiënten met een aangetoond recidief wordt de follow-up toegespitst op de individuele patiënt en zal deze afhangen van symptomen, prognose en ingestelde behandeling. Voor een goede vergelijking van de effectiviteit en toxiciteit van de verschillende behandelmodaliteiten van het lokale prostaatcarcinoom is ten minste 10 jaar follow-up nodig na het bereiken van de PSA-nadir. Bij een stabiel laag PSA kan de huisarts na 5 jaar de jaarlijkse controle overnemen. Als er sprake is van active surveillance vindt de follow-up plaats conform het PRIAS-protocol (1). Bij active surveillance zal een 3- tot 6-maandelijkse controle worden afgesproken, tenzij anders is geïndiceerd. Indien er sprake is van gemetastaseerde ziekte, zal aanvankelijk 3-maandelijkse controle plaatsvinden. Bij stabiele ziekte kan het controle-interval tot 6-maanden worden verlengd. In geval van een castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) zijn de controles afhankelijk van het vraag of er wel of geen behandeling wordt ingesteld. Tabel 1. Follow-up schema naar gelang van de behandeling: OPTIONEEL CK: Cyberknife, NP: Nurse Practitioner = OVU, Ha: Huisarts, U: Uroloog Copyright 2015, ProstaatPartners 38

39 Welke diagnostiek PSA Hemoglobine, alkalische fosfatase, creatinine en testosteron: afhankelijk van het stadium van de tumor en het ipsa; Bij een dalend of stabiel laag PSA is een rectaal toucher of verder onderzoek niet geïndiceerd. Op indicatie (bij symptomen) kan aanvullend beeldvormend onderzoek van waarde zijn; Biopten uit de prostaat of prostaatloge worden alleen gedaan als een positieve uitslag beslissend is voor het uitvoeren van salvage behandeling (Hoofdstuk 11). Definities van biochemisch (PSA) recidief Na radicale prostatectomie: Twee opeenvolgende stijgende PSA-waarden 0,2 ng/ml met een interval van 2-3 maanden. Na radiotherapie (HDR-brachy of EBRT): Elke PSA-stijging van 2 ng/ml boven het nadir voldoet aan de Phoenix-criteria voor biochemisch recidief (2, 3). Bij lokaal recidief te verrichten onderzoek Geen echo prostaat of CT-scan; Endorectale MRI kan waardevol zijn voor het aantonen van een lokaal recidief; Choline PET-scan kan van waarde zijn indien PSA > 5 ng/ml, of indien PSA > 1 ng/ml met daarbij PSADT < 3 maanden of Gleason score 8; Botscan bij PSA >20 ng/ml en/of pijnklachten; Prostaatbiopsie na uitwendige radiotherapie is alleen aangewezen als een salvage behandeling overwogen wordt. Copyright 2015, ProstaatPartners 39

40 Referenties Roach III, M., et al., Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: Recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Physics, 2006; 65: Abramowitz, M.C., et al., The Phoenix definition of biochemical failure predicts for overall survival in patients with prostate cancer. Cancer, 2008; 112: Copyright 2015, ProstaatPartners 40

41 Hoofdstuk 11. Salvage behandeling na primaire therapie Salvage radiotherapie na chirurgie Na een radicale prostatectomie bij stadium pt3n0m0 of een positieve resectierand (R1) kan adjuvante uitwendige radiotherapie worden overwogen. Men kan in deze situatie echter ook afwachten en pas besluiten tot radiotherapie bij een biochemisch recidief (2 opeenvolgende stijgende PSA-waarden 0,2 ng/ml met een interval van 2-3 maanden) of persisterend PSA (Hoofdstuk 6 en 9). Dan verdient het de voorkeur zo vroeg mogelijk te behandelen, bij voorkeur bij een PSA 0.5 ng/ml. Salvage behandeling na radiotherapie De keuze voor een salvage modaliteit wordt individueel bepaald op basis van de levensverwachting, comorbiditeit en initiële tumorkarakteristieken, alsmede op basis van een afweging van de patiënt betreffende de voor- en nadelen van deze ingreep. Salvage behandeling wordt overwogen indien: Geen afstandsmetastasen worden aangetoond; Het lokaal recidief na radiotherapie histologisch is bewezen; De levensverwachting lang genoeg is om een ingrijpende behandeling te rechtvaardigen. Behandelingsmodaliteiten zijn: salvage-prostatectomie, radiotherapie, HiFu of cryotherapie. Endocriene therapie is niet geïndiceerd bij PSA-recidief zonder lymfeklier- of afstandsmetastasen. Copyright 2015, ProstaatPartners 41

42 Hoofdstuk 12. Beleid bij castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) Inleiding Castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) wordt gedefinieerd als het optreden van PSA progressie bij drie achtereenvolgende PSA metingen met tenminste 4 weken interval onder het gebruik van testosteron blokkerende of testosteron-concentratie verlagende medicatie. Bij de laatstgenoemde optie moet het serum testosteron op castratie-niveau zijn: < 0,7 ng/ml. Als PSA-progressie optreedt onder therapie met uitsluitend anti-androgenen, wordt eerst een LHRH-agonist/antagonist toegevoegd en het testosteron-niveau gecontroleerd. Bij maximale androgeenblokkade wordt eerst alle orale endocriene therapie gestopt, behalve LHRH, in de hoop op een withdrawal-respons. Bij hernieuwde of verdere PSA-stijging andere modaliteiten bespreken in het MDO. Bij ieder bezoek aan de oncologieverpleegkundige urologie wordt dit vastgelegd in het patiëntdossier (EPD). Tabel 1 Zorgpad castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) Niveau Klinische status (in EPD) Definitie 1 Stabiele CRPC Testosteron < 0,7 nmol/l (=20 ng/dl) door LHRHagonist/antagonist/ chirurgische castratie PSA stabiel 2 Progressieve CRPC PSA stijging op 3 achtereenvolgende tijdstippen 3 Taxaan-resistente CRPC PSA stijging Botscan progressie Symptoom progressie Interventie Stop endocriene therapie Lab PSADT Botscan, CT-thorax+abdomen MDO documentatie in EPD Overweeg taxanen in afweging met QOL: vroege start bij PSADT<6 mnd Behandeling bij voorkeur in studieverband Monitoring elke 3 mnd, botscan 1 keer per jaar indien AF verhoogd is. Opties bij asymptomatische ziekte: Cabazitaxel na docetaxel Abiraterone + corticosteroiden Enzalutamide Copyright 2015, ProstaatPartners 42