Scenario Planning. de GGZ. sector in Your business technologists. Powering progress

Transcriptie

1 Scenario Planning de GGZ sector in 2020 Your business technologists. Powering progress

2 Voorwoord De huidige veranderingen en onzekerheden in de zorgmarkt en in het bijzonder in de GGZ-sector, leiden er toe dat professionals in de gezondheidssector meer dan ooit behoefte hebben aan een helder beeld van de toekomst. Beslissingen die vandaag worden genomen, kunnen op een later tijdstip contraproductief blijken te zijn. Voor strategische beslissingen over investeringen in en de inzet van e-mental health, is het van belang zo goed als mogelijk op een onzekere toekomst voorbereid te zijn. Voor u ligt geen beschrijving van de toekomst. Het is een weergave van hoe de toekomst zich in vier verschillende scenario s (werelden) zou kunnen ontwikkelen. Wij beschrijven de ontwikkelingen en de groeimogelijkheden van e-mental health in ieder van deze vier werelden. Een groot aantal experts uit de GGZ-sector heeft aan dit onderzoek meegedaan. Wij zijn hen bijzonder dankbaar. Zij hebben waardevolle input geleverd bij het identificeren van de trends. Daarnaast hebben zij een actieve rol gespeeld bij de classificatie van de trends en bij het vaststellen van de kenmerken van de mogelijke toekomstige werelden. In deze white paper wordt eerst ingegaan op de methode Scenario Planning. Vervolgens wordt aan de hand van 21 trends de GGZ-sector anno 2011 beschreven. Met behulp van de twee trends die het hoogst scoren op de combinatie onvoorspelbaarheid en impact zijn vier verschillende scenario s uitgewerkt. Om na te kunnen gaan of het belang van e-mental health en/of de ontwikkeling daarvan afwijkt in ieder van de vier scenario s, wordt in het hoofdstuk e-mental health in een dynamische omgeving aan de hand van literatuurstudie het verband beschreven tussen omgevingsfactoren enerzijds en e-mental health anderzijds. Deze inzichten worden vervolgens geplot op de vier werelden. Inhoud Voorwoord 2 Inleiding 3 Scenario planning 4 De GGZ-sector anno Beoordelen trends 8 Scenarioraamwerk 8 e-mental health in een Dynamische omgeving 10 De huidige stand van zaken 10 De randvoorwaarden voor succes 11 De invloed van de dominante spelers op de randvoorwaarden 12 De vier scenario s 14 Scenario 1: op het scherp van de snede 14 Scenario 2: consumentenmarkt 15 Scenario 3: de geleide economie 15 Scenario 4: compenserende krachten 16 e-mental health in een onzekere toekomst 17 Dankbetuiging 18 Literatuurlijst 18 About Atos Consulting 19 Wij willen u graag attenderen op de andere Scenario Planning white papers van Atos Consulting, die in dezelfde reeks zijn verschenen. Alle door Atos Consulting gepubliceerde scenario s zijn te downloaden via de website 2 De GGZ-sector in 2020

3 Inleiding Schaken op meerdere borden met spelregels die tijdens het spel voortdurend worden aangepast. Zo kan men het huidige speelveld in de GGZ-sector in Nederland het beste typeren. Financiering, ketenzorg, prestatieindicatoren en het vergroten van de doelmatigheid zijn onderwerpen die niet nieuw zijn voor de GGZ-instellingen en velen zijn hier actief mee bezig. De onderwerpen hebben hun eigen complexiteit die wordt vergroot door de veranderende omgeving. Belanghebbende partijen die nieuw zijn of een andere rol krijgen (zoals zorgverzekeraars, gemeenten en nieuwe toetreders) maken de omgeving van de GGZ-instellingen zeer dynamisch. De taken en bevoegdheden zijn niet altijd helder en soms weten actoren zelf nog niet hoe zij invulling willen en kunnen geven aan hun rol. Wet- en regelgeving veranderen of worden nieuw ingevoerd en zijn voor de GGZ-sector niet gemakkelijk te voorspellen, noch wat betreft inhoud noch wat betreft timing. Binnen deze context wordt in Nederland hard gewerkt aan de inzet van e-mental health. E-mental health is het gebruik van informatie- en communicatietechnologie om de geestelijke gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/ of te verbeteren. Het gaat hier niet om bedrijfsprocessen, zoals elektronische uitwisseling van informatie en het elektronische patiëntendossier, maar om interventies die rechtstreeks gericht zijn op de consument. 1 Uit onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat de inzet van e-mental health interventies zeer effectief is. Deze effectiviteit wordt onderscheiden in: Effectiviteit van interventies Gezondheidswinst op populatieniveau Kosteneffectiviteit Gelet op de goede resultaten van de inzet van e-mental health, maken veel GGZ-instellingen hiervan gebruik en er mag ook worden verwacht dat het gebruik in de toekomst (sterk) zal toenemen. Met de vele bewegingen in de (geestelijke) gezondheidszorg is het de vraag of deze toename vanzelfsprekend is. In welke mate is de ontwikkeling van e-mental health in de toekomst afhankelijk van externe omstandigheden? Vanuit deze probleemstelling hebben wij de toekomst van e-mental health gecombineerd met Scenario Planning. In de verschillende toekomstscenario s worden mogelijke werelden beschreven en per wereld gaan wij na hoe e-mental health zich zou kunnen ontwikkelen. 1. Definitie van het Trimbos-instituut (bron: De GGZ-sector in

4 Scenario Planning Scenario Planning is een methodiek die ontwikkeld is in de jaren zestig van de vorige eeuw. De methodiek helpt bij het structureren van een onzekere toekomst. Scenario Planning is gegroeid van een theoretisch denkinstrument tot een praktische toepassingstechniek om kennis binnen organisaties te vergroten, strategie en visie te ontwikkelen en om risico s te beheersen. Scenario Planning ondersteunt bij het omgaan met onzekerheden in de markt en om externe veranderingen beter te begrijpen. Met de scenario s worden in de eerste plaats mogelijke toekomsten beschreven. In de tweede plaats wordt expliciet gemaakt wat denkbare wegen zijn die naar die specifieke toekomst leiden. De scenario s zijn realistisch, maar behouden altijd onzekerheid. Een belangrijke aanname bij Scenario Planning is dat de toekomst onvoorspelbaar en onzeker is. Voorspellen met behulp van extrapolaties en kwantitatieve analyses is daarom niet mogelijk. De methode laat strategisch opties definiëren die het mogelijk maken beter voorbereid te zijn op wat komen gaat. In deze Scenario Planning white paper wordt een beeld geschetst van de Nederlandse GGZ-sector in het jaar Input is verkregen vanuit literatuurstudie en door het afnemen van interviews met 30 experts uit de GGZ-sector. Uit deze bronnen hebben wij 21 trends geïdentificeerd die de toekomst van de GGZ-sector in belangrijke mate beïnvloeden. Door een vertegenwoordiging van de geïnterviewde experts zijn de 21 trends geplot op onvoorspelbaarheid en impact. De twee trends met de hoogste gecombineerde score vormen het assenkruis voor het scenarioraamwerk. Met de experts zijn de kenmerken van de kwadranten ( de werelden ) vastgesteld. Tabel 1: De Scenario Planning methodiek van Atos Consulting Stappen Beschrijving van dit onderzoek 1 Bepalen scope In deze white paper wordt de gehele GGZ-sector in beschouwing genomen 2 Identificeren Trends Via deskresearch en interviews zijn 21 trends geïdentificeerd 3 Trendimpact matrix Tijdens een bijeenkomst met tien geïnterviewde experts uit de GGZ-sector, zijn voor de geïdentificeerde trends de impact en onzekerheid vastgesteld 4 Opstellen scenarioraamwerk Het scenarioraamwerk wordt gevormd door de twee trends met de hoogste onzekerheid en de hoogste impact: De toenemende privatisering en De invloed van de zorgverzekeraars 5 Bepalen scenariologica De beschrijving van de vier werelden is gevalideerd bij de experts uit het veld 6 Finaliseren scenario s Identificatie van de symptomen die aangeven dat een bepaalde wereld werkelijkheid kan worden: de zogenaamde early warning indicatoren 7 Vaststellen strategie De beschrijving van de werelden in combinatie met het verband tussen omgevingsfactoren enerzijds en e-mental health anderzijds, leiden tot beschrijving van de strategie per wereld 4 De GGZ-sector in 2020

5 De GGZ-sector anno 2011 Onderstaand volgt de beschrijving van de GGZ-sector anno 2011 aan de hand van de trends die door ons zijn geïdentificeerd en vervolgens door de geïnterviewden zijn gevalideerd. Doel van dit overzicht is niet om volledig te zijn. Het is een weergave van de trends die scherp op het netvlies staan van de geïnterviewde experts. Patiëntgerelateerde trends 1. Vergrijzing en ontgroening nemen toe Uit het Sectorrapport 2010 van GGZ Nederland blijkt dat tussen het 35ste en het 50ste levensjaar relatief het meest gebruik wordt gemaakt van de GGZ. Daarna daalt het gebruik van GGZhulp, maar neemt vanaf de leeftijd van 60 jaar weer sterk toe en stijgt vanaf 80 jaar naar bovengemiddeld. Het aantal Nederlanders dat de seniore leeftijd heeft bereikt of binnenkort bereikt, groeit fors. Deze sterke groei is onlosmakelijk verbonden met de babyboom uit de vorige eeuw. Op dit moment telt de Nederlandse bevolking ongeveer twee miljoen 65-plussers. De verwachting is dat dit aantal in 2035 de vier miljoen heeft bereikt. Inherent aan deze explosieve groei is ook de toename van de prevalentie van ouderdomsziekten zoals Alzheimer en psycho-somatische aandoeningen als gevolg van diverse welvaartsziekten. Op gezondheidsvlak is de vergrijzing dan ook zorgelijk te noemen. Het is belangrijk om hierop in te spelen en evidence-based richtlijnen te ontwikkelen en toe te passen. Op deze manier kunnen tijdig de zeilen worden bijgezet om met deze enorme verandering tóch de kwaliteit van zorg op niveau te houden, of zelfs te verbeteren. 2. Verschuiving van ziektemanagement naar gezondheidsmanagement Het is geen discussie meer dat investeren in preventie en gezondheid resulteert in een meer dan evenredige daling van de ziektekosten. Binnen de GGZ-sector speelt dit in directe zin: succesvolle preventieprogramma s zijn ontwikkeld waarmee voorkomen wordt dat psychische problemen ontstaan of verergeren. Daarnaast speelt het ook in indirecte zin: een gezond lichaam heeft een positieve invloed op de geest. 3. Mondigheid van de patiënten neemt toe door afnemende informatieasymmetrie De patiënten kunnen op het internet veel informatie vinden over hun ziekte of aandoening en het gesprek tussen behandelaar en patiënt wordt een dialoog. Doordat patiënten meer weten, vragen ze ook meer, worden ze proactiever en stellen ze hogere eisen aan de zorgverlening. Tegelijkertijd verwachten de mondige patiënten dat zorgverleners voldoende informatie (al dan niet op internet) aanbieden, waardoor beter keuzes kunnen worden gemaakt. 4. Patiënt krijgt in toenemende mate zorg op maat De patiënt centraal is in de gezondheidszorg steeds minder een loos begrip. De individuele behoefte van de patiënt is leidend en rond deze behoefte wordt zorg georganiseerd. Dit alles in samenhang en in de keten. De patiënt eist overigens ook zorg op maat. Op grond van de informatie die wordt verzameld en de toenemende mondigheid, verwacht hij een toegesneden behandeling. Organisatiegerelateerde trends 5. Toenemend beschikbaarheid en gebruik van technologie Innovaties in (medische) technologie volgen elkaar in hoog tempo op. Door de beschikbaarheid ervan zal de mondige patiënt erop staan te worden gediagnosticeerd en behandeld op basis van de nieuwste inzichten en met gebruikmaking van de modernste middelen. Dit leidt ertoe dat de ontwikkeling een nog grotere vlucht zal nemen. De populariteit van de PDA s en de onstuimige groei van social networks op internet zijn een duidelijke indicatie dat de techniek onderdeel geworden is van het dagelijks handelen. De patiënt zal ten opzichte van de behandelaar een andere houding aannemen en verwachten (eisen) dat de techniek maximaal wordt ingezet. De discussie wordt gevoerd of alle mogelijkheden die worden ontwikkeld ook daadwerkelijk allemaal kunnen worden ingezet ten behoeve van de patiëntenzorg. De wens van de overheid om de uitgaven in de zorgsector te beteugelen en zo te voorkomen dat deze een onevenredig groot deel van het BNP gaan vormen, staat dit in de weg. 6. Schaalvergroting Evenals in de gehele zorgsector vinden er veel fusies plaats tussen GGZ-instellingen. Daarnaast wordt ook uitbreiding gezocht in de keten door samenwerkingsverbanden aan te gaan met zorgaanbieders op aanpalende terreinen. De redenen om te fuseren en/of samen te werken zijn divers. Soms is vergroting van het financiële draagvlak of het realiseren van efficiencyvoordelen het motief. Daarnaast spelen ook zorginhoudelijke argumenten: het kunnen bieden van een breder en geïntegreerd aanbod. 7. Betere informatievoorziening door intra- en extramurale EPD s Door het toesnijden van preventie, diagnose en behandeling op de individuele patiënt komt een grote hoeveelheid aan klinische gegevens beschikbaar. De behandelaars kunnen dit alleen nog maar verwerken indien zij toegang hebben tot robuuste EPD-systemen. De leveranciers spelen hier op in en verwacht mag worden dat binnen enkele jaren nieuwe generaties EPD-pakketten beschikbaar zijn met functionaliteiten als beslissingsondersteuning en het opstellen van zorgplannen. Via regionale schakelpunten kunnen gegevens uitgewisseld worden met andere zorgaanbieders en overige partijen in de keten. 8. Beter inzicht in kwaliteit en kwantiteit van de zorg GGZ-instellingen moeten van Zichtbare Zorg GGZ voor verschillende stakeholders (prestatie-) indicatoren aanleveren: aan patiënten, zodat zij een keuze kunnen maken tussen diverse aanbieders; aan zorgverzekeraars, voor de zorginkoop en voor het monitoren van de overeengekomen afspraken; aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, voor het houden van toezicht; aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), voor het ontwikkelen en evalueren van haar beleid. Daarnaast gebruiken de GGZ-instellingen de indicatoren ook intern zodat het beleid kan worden aangepast en verbeteringen kunnen worden geïnitieerd. De externe en interne vraag naar inzicht leiden tot een permanente aanscherping van de indicatoren. De GGZ-sector in

6 9. Verdere specialisatie van zorg Steeds meer zorgaanbieders richten zich op een aantal speerpunten. Door focus aan te brengen en onderzoek op deze speerpunten te concentreren, ontstaan meer gespecialiseerde centra. Bij ziekenhuizen geldt reeds de regel dat bij bepaalde behandelingen de kwaliteit (mede) afhankelijk is van het aantal verrichtingen dat een zorgverlener per jaar uitvoert. De verwachting is dat dit ook actueel zal worden in de GGZ-sector. Vergaande specialisatie betekent wel dat bij een meervoudige zorgvraag een nauwe samenwerking tussen twee of meer instellingen noodzakelijk is. Naast deze ontwikkeling is er de opkomst van de zelfstandige behandelklinieken die één specialisme bieden. Sectorgerelateerde trends 10. Stijgende kosten door toename zorg-vraag en zorgaanbod De vergrijzing en de daarmee verband houdende chronische aandoeningen zullen leiden tot een toename van de zorgkosten. Ook de mondige patiënt vraagt meer zorg, zowel wat betreft omvang als kwaliteit. De ontwikkelingen in de zorgsector staan niet stil en door nieuwe inzichten en technieken stijgt het zorgaanbod. Ook in de zorgmarkt geldt: ieder aanbod schept zijn eigen vraag. De politiek is reeds geruime tijd bezig met plannen om de (groei van de) zorgkosten te verminderen, maar alle inspanningen hebben nog niet geleid tot gelijkblijvende of dalende kosten. Het CPB raamt dat de kosten van de gezondheidszorg van 2010 tot 2015 zullen stijgen met 4% (reëel): van 61 miljard euro in 2010 naar 74,5 miljard euro in De stijging wordt voor 50% veroorzaakt door het prijseffect, de overige 50% door de bevolkingsgroei, vergrijzing, technische vooruitgang, kwalitatief betere zorg en een stijging van de welvaart. Volgens het CPB-rapport zijn de kosten van de GGZ in ,8 miljard euro en zullen deze de komende jaren stijgen met 4,25% (reëel) tot 5,9 miljard euro in Groeiend tekort aan gekwalificeerd personeel Jarenlang wordt gesproken over het tekort aan gekwalificeerd personeel. Het aanbod neemt af door onder andere ontgroening maar ook door zware arbeidsomstandigheden. Dit krimpend aanbod gekoppeld aan een groeiende vraag, leidt tot een tekort. De problematiek wordt onderkend maar een eenduidige oplossingsrichting is er nog niet. Wie levert de zorg in 2020? 12. Toenemende aandacht voor kwaliteit en patiëntveiligheid Kwaliteit en patiëntveiligheid liggen in elkaars verlengde. Toch kunnen we er geheel andere zaken in onderscheiden. Kwaliteit van zorg betreft enerzijds de service die wordt verleend en anderzijds het niveau van zorg dat wordt geboden. Patiëntveiligheid gaat over het vermijden van medische fouten; het inrichten van het proces op een zodanige manier dat fouten zo min mogelijk (kunnen) worden gemaakt. Patiëntveiligheid gaat ook over fysieke zaken, zoals drempels, kamerinrichting en vervoer. Door GGZ Nederland is een veiligheidsprogramma ontwikkeld. Dit jaar moet blijken of de doelstelling, 80% van de lidinstellingen boeken aantoonbare resultaten, is gehaald. 13. Zorgverzekeraars krijgen steeds meer invloed uit op zorgaanbod en zorgvraag Zorgverzekeraars moeten zich manifesteren als kritische inkopers die zorgaanbieders dwingen om doelmatige zorg (prijs-kwaliteit verhouding) te leveren. Om marktmacht te creëren zijn veel zorgverzekeraars gefuseerd en zij vertegenwoordigen in veel gevallen miljoenen Nederlanders. Tot nu toe zijn de resultaten beperkt: van selectief contracteren is nauwelijks sprake en de verzekerden laten zich beperkt sturen. De veranderingen zijn echter zichtbaar. Zorgverzekeraars stellen zich actiever op en gaan zelf informatie verschaffen over de kwaliteit van de zorgaanbieders. De verzekerden beginnen ook meer vertrouwen te krijgen in de inzichten en het oordeel van de zorgverzekeraars en zijn steeds meer geneigd het advies van de zorgverzekeraars te volgen. De snelheid van de ontwikkeling is voor een groot gedeelte afhankelijk van de transparantie van de zorg: kan eenduidig worden vastgesteld wat de kwaliteit is van de geleverde zorg? In de GGZ-sector zijn de zorgaanbieders en de verzekeraars het snel eens geworden over de indicatoren waarlangs de prestaties kunnen worden gemeten. De GGZ-sector legt daarmee de lat voor zichzelf hoog en geeft het de zorgverzekeraars de positie om hun inkoopbeleid aan te scherpen. 14. Toenemende privatisering van de zorg Een van de kenmerken van het nieuwe zorgstelsel is dat zorgaanbieders een groter financieel risico lopen. Dit betekent in het uiterste geval dat zij failliet kunnen gaan. Tot op heden heeft de overheid het echter nog niet zo ver laten komen. Zorgaanbieders zullen voor hun financiering minder een beroep (kunnen) doen op de banken. De stijgende financieringsbehoefte aan de ene kant en de terughoudendheid van de banken bij kredietverlening anderzijds, resulteert in een toenemende vraag naar private financiering. De verwachting is dat het aanbod van private financiering zal toenemen nu het regeerakkoord aangeeft dat een gereguleerde winstuitkering zal worden ingevoerd. 15. Afnemende solidariteit: toenemend verschil tussen basiszorg en luxe zorg Eén van de maatregelen die wordt genomen om te komen tot de noodzakelijke bezuiniging in de zorg, is het verkleinen van het pakket. Uiteindelijk zal nog het hoogstnoodzakelijke worden opgenomen in de basisverzekering. Via aanvullende verzekeringen kunnen individuele verzekerden hun pakket uitbreiden. Op deze aanvullende verzekering mag de zorgverzekeraar risicoselectie toepassen. Tot heden wordt dit niet tot nauwelijks gedaan maar de verwachting is dat dit in de toekomst wel gaat gebeuren. Naast de verzekerde zorg ontstaat een markt waarin gespecialiseerde aanbieders zorg leveren tegen commerciële prijzen die door de afnemer zelf moeten worden betaald. Dit segment zal verder groeien en is alleen toegankelijk voor de welgestelde patiënt. 16. Groei van zorg op afstand (telemedicine en ehealth) De groei van zorg op afstand wordt op vele manieren gestimuleerd. In de eerste plaats door de patiënt zelf. In het kader van de patiënt centraal wil hij/zij zoveel mogelijk zelf de regie. Daarnaast zorgt het tekort aan deskundig personeel voor een sterke behoefte aan efficiencyverbeteringen en deze kunnen via zorg op afstand worden gerealiseerd. Ook de overheid en de zorgverzekeraars stimuleren zorg om afstand omdat het kostenverlagend werkt. Tot slot zorgen ook de aanbieders van apparatuur en techniek dat de markt voor telemedicine en ehealth snel groeit. 17. Financiële risico s van GGZ-instellingen nemen toe Diverse oorzaken zorgen voor een toename van de financiële risico s. In de eerste plaats de budgetplafonds en de schotten tussen de diverse financieringsbronnen (AWBZ, zorgverzekeringswet, WMO en Justitie) die het onmogelijk maken gelden over te hevelen. Daarnaast heeft de GGZinstelling steeds meer te maken met een professionele inkoper die zeer prijsbewust is. Ten slotte zijn er de strengere eisen van de vermogensverschaffers (banken). 6 De GGZ-sector in 2020

7 18. ZVW biedt GGZ-instellingen meer kans aan te sluiten bij andere sectoren Michael Porter, hoogleraar aan Harvard en auteur van het invloedrijke boek Redefining health care, heeft kritiek op het Nederlandse zorgstelsel. Hij meent dat zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen samen moeten werken in het opzetten van care cycles (zorgketens) waarin de patiënt centraal staat. Volgens Porter moeten de grenzen tussen de diverse soorten aanbieders van zorg vervagen. De patiënt doorloopt een zorgketen en binnen deze keten wordt een vloeiend verloop van zorgverlening geleverd. De zorgverzekeringswet heeft ketenzorg prominent op de agenda gezet en ook de GGZ-sector speelt hier op in door bijvoorbeeld samenwerkingsverbanden aan te gaan met gemeenten en woningcorporaties. 21. Langdurige zorg in de GGZ zorgt voor stabiele inkomsten Vanwege de aard van de langdurige zorg en de bijbehorende contracten, levert deze dienstverlening een stabiele inkomstenstroom. Bovendien staat langdurige zorg niet ter discussie. De samenleving vindt dat deze zorg geleverd moet worden en bezuinigingen zullen niet of slechts in zeer beperkte mate aan de orde zijn. Tot slot is de beperkte concurrentie bij langdurige zorg een belangrijke reden voor de stabiliteit van de inkomsten. 19. Aandacht van GGZ-instellingen was gericht op het vergroten van marktpositie en creëren van nieuwe afzetmogelijkheden Evenals de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars is het beleid van veel GGZ-instellingen gericht (geweest) op kwantitatieve groei. Door het verstevigen van de marktpositie en door het creëren van nieuwe afzetmogelijkheden kunnen efficiencyvoordelen worden gerealiseerd. Bovendien komen door de grotere omvang verdere specialisaties binnen bereik met als gevolg een betere zorg. Omvang is tevens belangrijk is een sector waar marktwerking wordt geïntroduceerd: het zorgt voor onderhandelingsmacht en tevens verhoogt het de aantrekkelijkheid als samenwerkingspartner. 20. In de GGZ is vooral kortdurende zorg van belang voor de concurrentiepositie Concurrentie in de GGZ-sector is beperkt, zeker als het gaat om langdurige zorg. De diverse instellingen hebben veelal een sterke regionale positie en/of een sterke specialisatie (bijvoorbeeld jeugdzorg). Bij de kortdurende (veelal ambulante) zorg is de concurrentie heviger. Enerzijds door nieuwe toetreders die zich sterk hebben gespecialiseerd. Anderzijds door de gevestigde orde die nieuwe landelijk werkende ketens opzetten, al dan niet via of ondersteund door internet. De GGZ-sector in

8 Beoordelen trends In een sessie met tien van de geïnterviewde experts zijn de trends gewaardeerd op hun relatieve onvoorspelbaarheid en impact. Onvoorspelbaarheid zegt iets over de mate waarin kan worden vastgesteld of een trend in de toekomst zal doorzetten. Impact is de mate van verandering in de GGZ-sector in 2020 als gevolg van de trend. In eerste instantie is het aantal trends op basis van bovenstaande criteria terug gebracht van 21 naar 5: 1. Toenemende zorg op maat: de individuele behoefte van de patiënt is leidend. 2. Toenemende transparantie: beter inzicht in kwaliteit en kwantiteit van de zorg. 3. Zorgverzekeraars: zorgverzekeraars krijgen steeds meer invloed op zorgaanbod en zorgvraag. 4. Toenemende privatisering: de opkomst van private financiering. 5. Afnemende solidariteit: toenemend verschil tussen basiszorg en luxe zorg. Deze vijf trends zijn in stemming gebracht en het resultaat is weergegeven in onderstaande trendimpactmatrix. Scenarioraamwerk De kernonzekerheden voor de GGZ-sector in 2020 op basis van deze score worden gevormd door de zorgverzekeraars en de financiering van de zorg. De zorgverzekeraars hebben in de zorgverzekeringswet de rol van regisseur gekregen. Zij moeten via de zorginkoopfunctie de beste zorg tegen een betaalbare prijs inkopen voor hun verzekerden. Zorgaanbieders die niet voldoen aan de criteria worden niet gecontracteerd. Op deze wijze draagt de zorgverzekeraar bij aan de optimale prijs/kwaliteit-verhouding van de geleverde zorg. Tot heden hebben de zorgverzekeraars hun beoogde rol nauwelijks ingevuld. Van selectieve contractering is nauwelijks sprake. Dit komt enerzijds door het gebrek aan eenduidige informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Anderzijds laten de verzekerden zich niet zondermeer sturen door de zorgverzekeraars. Figuur 1: Score vijf dominatietrends Hoog Onvoorspelbaarheid Zorg op maat Toenemende transparantie Privatisering Afnemende solidariteit Zorgverzekeraar Onvoorspelbaar is of de zorgverzekeraars hun beoogde rol gaan en kunnen innemen. Het kan ook zijn dat andere partijen (bijvoorbeeld zorgaanbieders of patiëntenverenigingen of de patient zelf) de rol van regisseur naar zich toetrekken en de zorgverzekeraars terugdringen in de rol van uitvoerder. Deze onzekerheden resulteren in een as met als uiteinden: Zorgverzekeraar is regisseur zorg en Zorgverzekeraar is uitvoerder. De onzekerheid en impact rond de privatisering gaat over de wijze waarop de GGZ-instellingen in de toekomst kunnen en mogen voorzien in hun financieringsbehoefte. Laat de overheid ruimte aan de private financiers waarbij zij dividenstromen toestaan of trekken zij de financieringsrol naar zich toe zodat zij een duidelijke en dominate rol innemen in de zorgmarkt. Dit resulteert in een as met als uiteinden: Zorg is geprivatiseerd versus Overheidsgestuurde zorg. Laag Laag Impact Hoog 8 De GGZ-sector in 2020

9 Figuur 2: De werelden: de GGZ-sector in 2020 Zorgverzekeraar is regisseur zorg Compenserende krachten Op het scherp van de snede Overheidsgestuurde zorg Overheid grijpt in Voorzichtig economisch herstel Zorgverzekeraar krijgt mandaat van de overheid GGZ: laveren tussen overheid en zorgverzekeraar Geleide economie Recessie en bezuinigingen Sanering zorgaanbieders Aanbodsturing GGZ concentreert zich op langdurige, complexe en meervoudige zorg Belangrijke rol voor mantelzorgers, vrijwilligers en kerkelijke instellingen Zorgsturing Sanering zorgaanbieders Specialisatie Buitenlandse toetreders GGZ: afname klinische zorg, toename niet-klinische zorg Consumentenmarkt Optimale transparantie Consumentenmacht Hevige concurrentie Vergelijkingssites GGZ Inzet marketingmix Afrekening op rendement Zorg is geprivatiseerd Zorgverzekeraar is uitvoerder De GGZ-sector in

10 e-mental health in een dynamische omgeving Naast inzicht in de mogelijke marktontwikkelingen, dient een scenarioanalyse ook inzicht te geven in de strategische mogelijkheden in een specifieke wereld. Daarnaast zal de analyse moeten aantonen hoe robuust de huidige strategie is. Zal deze moeten worden aangepast indien op basis van de early warning indicatoren blijkt dat een bepaalde wereld werkelijkheid wordt? Zoals in de inleiding is beschreven, zullen wij ons ten aanzien van de strategische opties concentreren op e-mental health. Voordat wij de opties per wereld analyseren, schetsen wij eerst een algemeen kader over de invloed van de omgeving op (de ontwikkeling van) e-mental health. E-mental health is een recente toepassing en de hoeveelheid relevante literatuur over dit specifieke onderwerp is beperkt. Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan en verwacht mag worden dat in de nabije toekomst meer inzicht ontstaat in de factoren die de verdere ontwikkeling van e-mental health beïnvloeden. De huidige stand van zaken E-mental health is volop in beweging. Gespecialiseerde aanbieders brengen programma s op de markt die met name zijn gericht op depressies, eetstoornissen en alcoholverslaving. Ook de reguliere GGZ-instellingen nemen steeds meer toepassingen van e-mental health op in hun dienstverlening. Of e-mental health succesvol is, hangt af van de geformuleerde doelstellingen. Het Trimbos-instituut beschrijft op haar website de onderstaande voordelen waarbij het gebruik van internet wordt vergeleken met het reguliere aanbod in de GGZ. Toegankelijkheid internet Internet is toegankelijk voor een groot deel van de bevolking. Inmiddels heeft zo n 9 van de 10 Nederlanders direct toegang tot het internet. Niet alleen jongeren maken gebruik van het internet. Inmiddels gebruikt ook meer dan de helft van de 65-plussers het internet. Van alle internetgebruikers zoekt zo n driekwart online naar informatie over gezondheid en zorg. In potentie is het bereik van internettherapieën dan ook groot. Laagdrempelig en anoniem Ondanks dat 1 op de 4 volwassenen in Nederland last krijgt van een psychische stoornis, komt slechts een klein deel van deze mensen in aanraking met de hulpverlening. Er heerst een taboe op het hebben van een psychisch of verslavingsprobleem en het zoeken van hulp daarvoor. Veelal is de drempel tot de reguliere hulpverlening te groot. Online hulpverlening wordt gezien als een laagdrempelig alternatief en/of aanvulling op het bestaande aanbod. Het anoniem kunnen deelnemen aan interventies is daarbij een belangrijk aspect. Een toenemend aantal onderzoeken toont aan dat het aanbieden van online interventies het bereik vergroot. 24/7 Een groot voordeel van het gebruik van internet is dat patiënten elke dag op ieder gewenst moment deel kunnen nemen aan de meeste interventies. Het is daarmee een stuk makkelijker om het in te passen in dagelijkse routine. Samen met het laagdrempelige karakter kan dit ook bijdragen in het verhogen van de therapietrouw. Vroegsignalering Bij veel mensen met een psychische stoornis of verslaving wordt deze niet als zodanig herkend. Daarnaast zoeken deze mensen vaak laat hulp door het taboe dat erop heerst. Het beschikbaar maken van informatie, zelftests en hulp via het internet kan een bijdrage leveren aan het eerder herkennen en behandelen. Klachten kunnen vaak beter worden behandeld wanneer deze in een vroeg stadium worden herkend. Efficiënt Internettherapieën zijn relatief betaalbaar, omdat ze een forse reductie van de arbeidstijd van therapeuten met zich mee kunnen brengen. Dat maakt internettherapieën ook in economisch opzicht interessant, terwijl de effectiviteit niet onder hoeft te doen voor die van de reguliere hulpverlening. In de toekomst kan e-mental health een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van de zeer omvangrijke maatschappelijke kosten die psychische klachten en verslavingen met zich mee brengen. De doelstellingen die via e-mental health gerealiseerd zouden moet worden, zijn derhalve: hogere effectiviteit groter bereik verhoging efficiency Veel onderzoek richt zich thans op de resultaten van de via internet aangeboden behandelingen. Uit de diverse rapportages blijkt dat de resultaten hoopvol zijn. Het stimuleert de aanbieders om door te gaan op de ingeslagen weg, daarbij ondersteund door de zorgverzekeraars. Ook de overheid is positief over e-health getuige de specifieke aandacht voor dit onderwerp in het Regeerakkoord en in de brief van minister Schippers Zorg die werkt, brief d.d. 26 januari De GGZ-sector in 2020

11 Uit een recente publicatie van SEO Economisch Onderzoek 3 blijkt dat ICT in de zorg veelal leidt tot een negatief kosten-batensaldo. Een belangrijke oorzaak is dat in de onderzochte cases een te dure technologie gekozen is, terwijl goedkopere en even effectieve technologie beschikbaar is. In hetzelfde onderzoek blijkt overigens dat het project alcoholdebaas.nl een positief kosten-batensaldo oplevert. Daarbij zijn als baten meegenomen: vermindering zorggebruik, gezondheidswinst en minder ziekteverzuim patiënt. Er wordt thans nog veel geëxperimenteerd met e-mental health: wat is de beste aanpak, welke technologie moet worden ingezet, wat is de optimale balans tussen face-to-face en internet, hoe wordt de business case positief en welke processen zorgen voor een optimale ondersteuning en maximaal resultaat? Van een echte doorbraak is nog geen sprake. De lichten staan wel op groen en eenieder is gemotiveerd. Echter, baanbrekende resultaten die alle twijfel wegnemen laten nog op zich wachten. De randvoorwaarden voor succes In diverse publicaties wordt ingegaan op de factoren die invloed hebben op de toekomstige ontwikkeling (groei) van e-mental health. Opmerkelijk is dat veel nadruk ligt op de barrières. Dit impliceert dat als deze worden weggenomen, niets meer in de weg staat om e-mental health tot een succesvolle aanpak te laten uitgroeien. De kennis en ervaring die inmiddels is opgedaan met internetaankopen door consumenten, leert dat vooral ook geanalyseerd moet worden wat het afwegingsproces is bij het individu. Met andere woorden, de vraagkant kan niet worden verwaarloosd. Onderstaand zijn de diverse randvoorwaarden weergegeven, zowel in de vorm van barrières als in de vorm van mogelijkheden. Er zijn onderlinge relaties, maar gekozen is voor een afzonderlijke beschrijving. Financiering Zoals in elke markt, speelt ook bij e-mental health de rendementsvraag: hoeveel moet er worden geïnvesteerd, welke risico s spelen daarbij, welk rendement mag worden verwacht en op welke termijn? Het rendement op investeringen in e- mental health is nog onvoldoende aangetoond. De eerste resultaten zijn hoopgevend, maar meer onderzoek is nodig. Positief is dat partijen (GGZ-instellingen en zorgverzekeraars) bereid zijn te investeren. Niet vanuit de zekerheid maar vanuit de veronderstelling dat de investering (op termijn) een positief effect heeft. Een belangrijke stap is dat het College van Zorgverzekeraars enkele toepassingen van e-mental health heeft aangemerkt als verzekerde zorg. De overheid heeft nog geen indicatie gegeven dat de positieve houding ten opzichte van e-mental health wordt vertaald in het ter beschikking stellen van geld/ subsidie. Een bijzonder aspect bij de business case e- mental health is dat de opbrengsten (positieve effecten) niet geheel geïncasseerd kunnen worden door de investeerder. Uit het rapport van SEO blijkt dat de business case bij de internetbehandeling van alcoholverslaving alleen positief wordt indien de kostenbesparing op arbeidsverzuim wordt meegenomen. Op landelijk niveau is dit dus een goede investering, maar de business case voor de GGZ-instelling/de zorgverzekeraar is negatief. Alleen een bovenliggende partij als de overheid kan dit punt desgewenst oplossen. Indien de overheid dit niet kan of wil, zullen investeerders en GGZ-instellingen kiezen voor een beperkt e-mental health aanbod: alleen die behandelingen die voor henzelf een positieve business case opleveren. Evidence Er is op dit moment nog te weinig bewijs dat e- mental health een effectieve behandelmethode is. Het gaat hierbij zowel om de resultaten van de behandeling als het eerder beschreven financiële aspect. Enkele partijen als Trimbos en ehealthnu voeren structureel onderzoek uit, maar daarnaast zijn het veelal de individuele instellingen die op kleine schaal experimenteren. Bundeling van de resultaten door bijvoorbeeld GGZ Nederland zou kunnen leiden tot algemeen geldende conclusies en richtlijnen. Uniformering en standaarden e-mental health is na 11 jaar de pioniersfase ontgroeid. Op weg naar een volwassen markt met een relevant en kwalitatief aanbod zijn uniformering en standaarden essentieel. Daarbij is het ook belangrijk dat er een eenduidige definitie is van kwaliteit. De uitdagingen op dit punt zijn talrijk: wanneer moet er worden overgegaan tot uniformering en standaarden, wie neemt het initiatief en wie neemt uiteindelijk de beslissing? Heeft het beoogde Kwaliteitsinstituut in de zorg hier een voortrekkersrol of neemt de sector zelf het initiatief? De GGZ-sector heeft bij het formuleren van algemeen geaccepteerde kwaliteitsindicatoren een goede reputatie opgebouwd wat betreft eenvoud en snelheid. Mogelijk kan dit ook worden gerealiseerd bij het nieuwe werkterrein e-mental health. Wet- en regelgeving De wet- en regelgeving is gebaseerd op de huidige behandelmethoden. E-mental health verandert de verhouding en verantwoordelijkheid tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Dit dient te worden vastgelegd. Daarnaast moet worden bekeken welke aspecten in de wetgeving rond e-commerce ook van toeppassing zijn op e- mental health. De verwijzers De verwijzers (huisarts, bedrijfsarts, eerstelijnspsycholoog) zijn onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden en onvoldoende overtuigd van de meerwaarde van e-mental health. Deze poortwachters zijn cruciaal in de brede maatschappelijke bekendheid van e-mental health. De zorgverleners Iedere verandering roept weerstand op en de invoering van e-mental health zal niet door iedere zorgverlener en/of behandelaar automatisch wordt geaccepteerd en geïncorporeerd in zijn/haar werkzaamheden. Ervaringen bij veranderingsprocessen leert dat een pure rationele benadering inclusief financiële prikkels niet effectief is. Een integrale benadering (ratio en emotie) is noodzakelijk voor een maximale acceptatie van de verandering. De weerstand bij de jongere generatie zorgverleners zal minder zijn omdat zij zijn opgegroeid met internet. Het is dan wel van belang dat zij in hun opleiding ook het nut, de noodzaak en de toegevoegde waarde van e-mental health gedoceerd krijgen. 3. ICT in zorg en onderwijs De GGZ-sector in

12 De zorgvragers Op dit moment wordt het aanbod van e- mental health voornamelijk gedicteerd door de aanbieders. Om echt succesvol te worden, moet rekening gehouden worden met de wensen en eisen van de cliënten en/of hun directe omgeving. Voor een inventarisatie van de aspecten die van belang zijn aan de vraagzijde, is aansluiting gezocht bij de onderzoeken over internetaankopen. Gelet op de bijzondere situatie van e-mental health is wel een vertaalslag nodig maar verrassend veel is 1-op-1 toepasbaar. In onderstaande opsomming is de term cliënt uit de onderzoeken gehandhaafd en wordt niet gesproken over patiënt. Cultuur Belangrijk is of de cliënt of diens omgeving vertrouwd is met internet en ervaring heeft met het zaken doen via internet. De jongere generatie scoort hier beter dan de oudere, hoewel de laatste categorie bezig is met een indrukwekkende inhaalslag. Eveneens van belang is de acceptatie door de omgeving: moet een cliënt zich ten opzichte van zijn/haar omgeving verdedigen voor het gebruik van internet of niet. Betrouwbaarheid aanbieder De cliënt beoordeelt de aanbieder op veel aspecten om een conclusie te kunnen trekken over zijn betrouwbaarheid. Heeft de aanbieder voldoende controles ingebouwd ten aanzien van veiligheid, integriteit en privacy en heeft de aanbieder een goede reputatie op het gebied van kwaliteit en leveringszekerheid. Antwoorden worden gezocht op internetfora, via scoringslijstjes van onafhankelijke partijen en/of via certificaten. Productaanbod Voldoet het product/de behandeling aan de gestelde en de verwachte kwaliteit. Bij e-mental health gaat het dan niet alleen om het behandelplan maar ook hoe dat in combinatie met internet als product wordt aangeboden. De cliënt zal ook willen vaststellen of er variëteit mogelijk is zodat hij zelf kan bepalen welke behandeling gegeven zijn omstandigheden het meest toepasselijk is. Het gemak Zaken doen via internet zal afgewogen worden tegen handelen op een fysieke markt. De voordelen van internet zoals het zelf bepalen van de tijd en het gemak van de eigen locatie moeten niet verdampen door het ontbreken van de gewenste informatie, de complexiteit van de website en door onduidelijkheid over het productassortiment. Als bij internetgebruik additionele informatie nodig is, moet deze snel en eenvoudig te verkrijgen zijn, bijvoorbeeld via een telefoongesprek met een deskundig adviseur. En, last but not least, is er de fun-factor: het moet leuk en aantrekkelijk zijn om internet te gebruiken. De invloed van de dominante spelers op de rand-voorwaarden Bij het bepalen van het scenarioraamwerk zijn direct of indirect de dominante spelers op de zorgmarkt benoemd. Op de as Zorgverzekeraar is regisseur Zorgverzekeraar is uitvoerder is aan het ene uiteinde de zorgverzekeraar de dominante partij terwijl aan het andere uiteinde de macht ligt bij de zorgaanbieder of de patiënt. Op de as Private financiering Overheidsgestuurde zorg zijn de dominante spelers de externe financiers respectievelijk de overheid. In deze paragraaf wordt nagegaan wat de invloed van de dominante spelers is op de hierboven genoemde randvoorwaarden. In het volgende hoofdstuk worden de gevolgen beschreven in de diverse werelden. Financiering De investering in e-mental health kan niet los worden gezien van het verwachte rendement op deze investering. Zoals gebleken is, wordt de business case pas positief als alle opbrengsten worden meegeteld. Dus ook opbrengsten die niet ten goede komen aan de investeerders (bijvoorbeeld de besparing op ziekteverzuim bij Alcoholdebaas. nl). Dat betekent dat alleen de overheid voor zichzelf een positieve business case kan maken omdat zij tegenover de investering alle maatschappelijke opbrengsten kan zetten. De private financiers, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders zijn, zoals al is gebleken, bereid om te investeren maar zullen dat op een beperkte schaal doen. Zij zullen zich concentreren op die behandelingen waarbij zij zelf zoveel revenuen kunnen incasseren dat de business case positief wordt. De patiënt zal op veel aspecten baat hebben bij e-mental health maar hij verwacht dat anderen de noodzakelijke investeringen voor hun rekening nemen. Evenals bij e-commerce ziet hij voor zichzelf de noodzaak niet om te investeren. Evidence Het verzamelen van voldoende bewijs dat e- mental health een effectieve behandelmethode is, is gebaat van bundeling van de resultaten. Indien de zorg overheidsgestuurd is, kan de overheid deze bundeling afdwingen. Verwacht mag worden dat bij een dominante rol bij de aanbieders, ook een bundeling zal plaatsvinden al dan niet onder leiding van GGZ-Nederland. Zodra de zorgverzekeraars of de financiers de macht krijgen, gaan de concurrentieverhoudingen een rol spelen en dat betekent dat gegevensuitwisseling beperkter zal plaatsvinden. Uniformering en standaarden Het transparant maken van de zorg staat of valt met uniformering en het invoeren van standaarden. Dat betekent dat iedereen daarbij gebaat is. De discussie zal gaan over de invulling. Gelet op de huidige ervaringen, zal deze discussie lang kunnen duren maar niemand zal een uitzonderingspositie innemen. De GGZ-sector heeft hier een belangrijke initiërende rol. De eerste stappen zijn gezet: samen met het Trimbosinstituut hebben enkele GGZ-instellingen het initiatief genomen tot een Keurkring. Wet- en regelgeving Ook op dit aspect zal er weinig discussie zijn over de noodzaak. Er is uiteraard maar één partij die dit kan regelen en verwacht mag worden dat in een overheidsgestuurde markt de noodzakelijke aanpassingen sneller worden doorgevoerd. De verwijzers De verwijzers kunnen op diverse manieren worden overtuigd van de meerwaarde van e-mental health: contractueel (zorgverzekeraars, 12 De GGZ-sector in 2020

13 overheid), via evidence (zorgaanbieders), via de patiënt zelf of via financiële prikkels (zorgverzekeraars en private financiering). De zorgverleners De zorgaanbieder is de enige partij die de noodzakelijke mentaliteitsverandering kan doorvoeren. De overige partijen kunnen de verandering slechts stimuleren. De zorgvragers Dit aspect gaat over de klant centraal. Weten wat je klant wenst en er adequaat op inspelen. Dit vereist een directe interactie. Daarom kan alleen de zorgaanbieder deze rol goed invullen (naast uiteraard de klant zelf). Verwacht mag worden dat in combinatie met de eerder genoemde mentaliteitsverandering, de GGZ-instellingen de klant ook centraal willen stellen. De zorgverzekeraars en de financiers hebben op dit punt alleen een indirecte positie. Bewijs dat de overheid een rol wil of kan spelen is er niet. Tabel 2: De stimulans van de dominante spelers op de succesfactoren van e-mental health Dominantie op de markt Zorgverzekeraar is regisseur Zorgverzekeraar is uitvoerder; macht bij aanbieder Zorgverzekeraar is uitvoerder; macht bij patiënt Private financiering Overheidsgestuurde zorg Financiering Investeren Business Case Succesfactoren e-mental health Evidence Uniformering en standaarden Wet- en regelgeving Verwijzers Zorgverleners Zorgvragers Cultuur Betrouwbaarheid aanbieder Productaanbod Gemak Groot Beperkt Geen De GGZ-sector in

14 De vier scenario s In dit hoofdstuk worden vier toekomstscenario s voor 2020 toegelicht. Bij elk scenario worden early warning indicators gegeven. Dit zijn (markt)gebeurtenissen die vroegtijdig waarschuwen dat een betreffend scenario aan het ontstaan is ofwel werkelijkheid wordt. Bovendien zijn de kenmerken van de diverse werelden geplot op de relevante factoren voor e-mental health zoals beschreven in het voorgaande hoofdstuk. Op deze wijze kan worden ingeschat wat de ontwikkeling zal zijn van e-mental health in ieder van de werelden. Scenario 1: Op het scherp van de snede De stimuleringsmaatregelen van de FED en de Europese Centrale Bank in 2010 hebben effect gehad en hebben gezorgd voor een economische groei die ook in 2020 voortduurt. De ontwikkelingen in de zorgsector zijn moeizamer geweest. Het kabinet Rutte I heeft maatregelen genomen om de zorg doelmatiger, efficiënter en transparanter te maken. De maatregelen waren vooral gericht op het stimuleren van marktwerking vanuit de overtuiging dat hierdoor een efficiënte zorgmarkt zou ontstaan met de gewenste resultaten. Eén van de kabinetsbesluiten betrof het afschaffen van de ex-post verevening. Hierdoor gingen de zorgverzekeraars meer financieel risico lopen en de gevolgen werden direct zichtbaar. De zorgverzekeraars werden kritischer in hun zorginkoop. Zorg werd en wordt selectief ingekocht waarbij de selectie plaatsvindt op basis van prijs/kwaliteit. Verzekerden krijgen de zorg alleen nog maar vergoed indien deze wordt afgenomen van geselecteerde aanbieders. De verzekerden accepteren dit omdat zij door de transparantie kunnen vaststellen dat de geselecteerde partijen de beste zorg bieden. Deze wisselwerking tussen verzekerden en zorgverzekeraars werkt goed: de verzekerden stellen vast dat de verzekeraars hun belangen goed vertegenwoordigen en volgen hen. De verzekeraars zijn daardoor een dominante contractpartij waardoor scherp kan worden ingekocht en dat versterkt weer de positie van de verzekeraar als belangenbehartiger van de verzekerden. Een ander kabinetsbesluit met verstrekkende gevolgen was de privatisering van de zorg. In eerste instantie waren de mogelijkheden beperkt maar toen bleek dat het toestaan van private partijen, externe financiers en winstuitkeringen een zeer positief effect hadden op de kosten en de kwaliteit, werden de regels al snel verruimd. In 2020 zijn er vrijwel alleen nog maar private zorgaanbieders. Wel is het toezicht aanzienlijk aangescherpt. Mede onder druk van de publieke opinie controleert de overheid, via de NZA, of de minimumeisen op de gebieden kwaliteit, beschikbaarheid, betaalbaarheid en solidariteit niet in gevaar komen. Daarnaast zorgt de Nma er voor dat de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders onderling geen afspraken maken die ten koste gaan van de marktwerking. Het aantal marktpartijen is sterk gewijzigd. Bij de zorgverzekeraars heeft door het toegenomen financiële risico een verdere consolidatie plaatsgevonden en er zijn nog vier grote zorgverzekeraars. Het aantal ziekenhuizen is sterk teruggelopen en de zorg wordt in gespecialiseerde centra aangeboden. Een deel van de behandelingen is van de tweede lijn naar de eerste lijn overgegaan. Zorgaanbieders uit het buitenland hebben op deelmarkten een fors marktaandeel. Deze aanbieders komen vooral uit Europa en hanteren soms een prijsstrategie. Echter, in de meeste gevallen zijn het partijen die zich onderscheiden door hun kwaliteit in de gekozen specialisatie. Ook de GGZ-sector is sterk gewijzigd. Het aantal bedden is aanzienlijk afgenomen, niet alleen gedreven door kostenbesparingen maar ook gedreven door de overtuiging dat niet-klinische hulpverlening veelal effectiever is. De klinische zorg (langdurig, meervoudig en complex) wordt aangeboden door private stichtingen. De overheid en de private GGZ-instellingen zorgen gezamenlijk voor een voldoende aanbod van klinische zorg waarbij afspraken zijn gemaakt over kwaliteit en betaalbaarheid. Ten aanzien van de niet-klinische zorg ontstond na het vrijgeven van de markt in eerste instantie een wildgroei van aanbieders. De gevreesde cowboys trokken het land in. Na verloop van tijd deed de markt haar werk: de zorgverzekeraars met in hun kielzog de patiëntenverenigingen wisten het kaf van het koren te scheiden. De markt is efficiënt, de zorg wordt in gespecialiseerde centra aangeboden en er wordt scherp geconcurreerd op prijs, kwaliteit en dienstverlening. E-mental health is volledig geaccepteerd. Doordat de dominante marktpartijen, de zorgverzekeraars en de private zorgaanbieders al snel de voordelen zagen (minder zorgconsumptie, vergroten doelmatigheid, verhogen efficiency en groter bereik in combinatie met preventie), hebben zij e-mental health sterk gestimuleerd, respectievelijk hebben zij er aanvankelijk zwaar in geïnvesteerd. Ook de buitenlandse toetreders met hun eigen ervaringen hebben een grote rol gespeeld bij de snelle groei van e-mental health. De patiënten (vooral de jongere generaties) zagen ook de voordelen en de zorgprofessionals hebben, na de nodige aarzelingen, eveneens e- mental health onderdeel gemaakt van hun dagelijks handelen. De groei van e-mental health is na een voortvarende start wel afgevlakt en soms is het aanbod zelfs versoberd. Voornaamste reden is dat de zorgverzekeraars en de private financiers hun business case niet positief kunnen krijgen. Zij hebben er voor gepleit dat zij in financiële zin kunnen meeprofiteren van baten die elders worden gerealiseerd (bijvoorbeeld minder ziekteverzuim). De overheid onderkende de problematiek maar vond het niet haar rol om corrigerend of coördinerend op te treden. Early Warning Indicatoren 1 1. Marktwerking in de zorg levert positieve resultaten op en wordt doorgezet 2. Dividenduitkeringen aan vermogensverschaffers toegestaan 3 Zorgaanbod en kwaliteit worden steeds transparanter Scenario 2: Consumentenmarkt De stimuleringsmaatregelen van de FED en de Europese Centrale Bank in 2010 hebben effect gehad en hebben gezorgd voor een economische groei die ook in 2020 voortduurt. De ontwikkelingen in de zorgsector zijn moeizamer geweest. Het kabinet Rutte I heeft maatregelen genomen om de zorg doelmatiger, efficiënter en transparanter te maken. De maatregelen waren vooral gericht op het stimuleren van marktwerking vanuit de overtuiging dat hierdoor een efficiënte zorgmarkt zou gaan ontstaan met de gewenste resultaten. Na veel discussie heeft het kabinet in 2011 een beperkte privatisering in de zorg toegestaan. Al snel bleek het positieve effect en na twee tussenstappen is in 2020 volledige privatisering een feit. Het overheidstoezicht is wel aanzienlijk aangescherpt. Gecontroleerd wordt of de minimumeisen op de gebieden kwaliteit, beschikbaarheid, betaalbaarheid en solidariteit niet in gevaar komen. De dominante rol van de zorgverzekeraars op de zorgmarkt is niet van de grond gekomen. De zorgverzekeraars hebben in 2011 geprobeerd de regierol naar zich toe te trekken. Zij bleken echter niet in staat het vertrouwen van hun verzekerden te winnen waardoor ze ook het mandaat niet hadden om namens de verzekerden te onderhandelen. De (private) zorgaanbieders speelden hier op in door direct met de verzekerden/consumenten 14 De GGZ-sector in 2020

15 (individueel of via een community) afspraken te maken. De zorgverzekeraars werden teruggedrongen in een administratieve rol: zij voeren de contracten uit die tussen zorgaanbieders en verzekerden zijn gemaakt. De overheid constateert dat de twee marktpartijen, de private aanbieders en de (groepen) verzekerden/consumenten al dan niet vertegenwoordigd door de zorgaanbieders, elkaar goed in evenwicht houden en dat er sprake is van een efficiënte markt. Dit evenwicht wordt mede in stand gehouden door de NZA die in dit kader ruime bevoegdheden heeft gekregen. Er zijn door de overheid extra maatregelen genomen voor het handhaven van noodzakelijke zorg die in de ogen van de aanbieders te weinig rendement oplevert. Daarnaast stimuleert de overheid de aanbieders om te blijven investeren in de kwaliteit van de zorg. De concurrentie tussen de zorgaanbieders is hevig. Op diverse manieren proberen zij de consumenten/ patiënten aan zich te binden: kwaliteit, specialisatie, bereikbaarheid, snelheid en/of integrale dienstverlening. E-mental health wordt in dit kader ook gebruikt als onderdeel van de marketingmix. Gewezen wordt op het klantvriendelijke karakter van e-mental health en op de positieve behandelresultaten. Er worden zelfs kortingen gegeven indien de patiënt gebruik maakt van e-mental health modules. In eerste instantie is er wantrouwen bij de patiënt vanwege de nadruk op het financiële aspect. Als echter uit onafhankelijk onderzoek blijkt dat e- mental health ook kwalitatieve voordelen heeft, gaat ook de patiënt overstag. Voor de GGZinstellingen betekenen deze ontwikkelingen een grote verandering. In 2009 en 2010 kregen de instellingen voor het eerst te maken met marktwerking toen de dienstverlening gedeeltelijk onder de zorgverzekeringswet ging vallen. Financiering en contractafspraken werden belangrijk. In 2020 is de complexiteit exponentieel toegenomen. Ook de GGZ-markt is, zeker voor het niet-klinische deel, een consumentenmarkt geworden waardoor de GGZ-instellingen hun aanbod breed in de markt moeten zetten, daarbij gebruik makend van de volledige marketingmix (prijs, plaats, promotie, product). Hoog scoren op de diverse vergelijkingssites is een absolute noodzaak om de klandizie en de omzet op peil te houden. Een groot aantal GGZinstellingen is failliet gegaan. Bovenop deze veranderingen, komen de eisen van de externe vermogensverschaffers. Deze vermogensverschaffers hebben weliswaar een lange termijn visie maar eisen wel rendement en (financieel) inzicht in de performance van de instellingen. Door deze rendementseis wordt kritisch gekeken naar de business case van e-mental health. De vermogensverschaffers constateren dat e-mental health absoluut noodzakelijk is om succesvol te zijn in de concurrerende markt. Echter, zij kunnen niet alle besparingen als gevolg van e-mental health incasseren en dat beperkt hun bereidheid om er vol voor te gaan. Early Warning Indicatoren 2 1. Marktwerking in de zorg zet door 2 Externe vermogensverschaffers worden actief in de zorg 3 Regierol zorgverzekeraars is onvoldoende of wordt niet geaccepteerd 4 Zorgaanbod en kwaliteit worden steeds transparanter 5 De verzekerden/patiënten claimen de regierol Scenario 3: Geleide economie De mondiale recessie duurt onverminderd voort. Nadat in 2011 eerst Ierland failliet ging, volgden daarna Griekenland, Spanje en Portugal. De Nederlandse economie werd meegetrokken wat leidde tot grote maatschappelijke onrust. De verhoging van de AOW-leeftijd, het korten van de pensioenen en ingrijpende bezuinigingsvoorstellen zorgde in 2011 voor een snel einde van het kabinet Rutte I. Na de verkiezingen werd een nieuw kabinet gevormd waarin de linkse partijen samenwerken met een afsplitsing van het CDA. Om de overheidsfinanciën snel op orde te krijgen, heeft de overheid de macht naar zich toegetrokken. De marktwerking in de zorg wordt volledig teruggedraaid, mede omdat de resultaten zichtbaar tegenvielen. Niemand is daar echt gelukkig mee, maar een alternatief is niet beschikbaar. Kostenbesparing, doelmatigheid en efficiency zijn de thema s. Er is zwaar gesaneerd: veel ziekenhuizen zijn samengevoegd en diverse locaties zijn gesloten, de inkomens van de specialisten maar ook van het overige zorgpersoneel zijn sterk gekort en het basispakket is tot een minimum teruggebracht. Het door de overheid beschikbaar gestelde zorgbudget is beperkt en er is weer sprake van aanbodsturing. De zorgaanbieders worden gestimuleerd om efficiënter te werken zodat de dienstverlening niet lijdt onder de beperking van de budgetten. De motivatie is echter beperkt omdat efficiencywinst direct wordt vertaald in beperking van het budget. De GGZ-sector concentreert zich weer op bedden en beperkt zich tot het behandelen van langdurige, complexe en meervoudige zorg. Alle overige zorg is weggesaneerd en veel GGZ-instellingen hebben hun werkzaamheden gestaakt. De zorg wordt nu (noodgedwongen) geleverd door mantelzorgers, kerkelijke instellingen of vrijwilligers. E-mental health wordt wel gezien als een methode om efficiencywinst te realiseren maar de noodzakelijke randvoorwaarden, beschikbare fondsen voor investeringen en de cultuurverandering bij de behandelaars, worden nauwelijks ingevuld. De eisen die worden gesteld door de jonge generaties, zijn de enige reden waarom e-mental health wel wordt toegepast. Niemand is echt tevreden met de situatie maar men legt zich neer bij gevolgen van de economische realiteit. Er is een werkbaar compromis dat rekening houdt met de beperkte financiële middelen en met de maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van het leveren van zorg. Early Warning Indicatoren 3 1. Marktwerking in de zorg levert onvoldoende resultaten op 2. Recessie en noodzaak tot snelle en omvangrijke bezuinigingen 3. Beperking van het verzekerde pakket Wereld 4: Compenserende krachten Nadat Nederland van 2011 tot 2014 werd geconfronteerd met de dubbele dip, is er vanaf 2015 weer sprake van een beperkte economische groei. Het collectieve geheugen zorgt er voor dat voorzichtig wordt omgegaan met deze positieve ontwikkeling en een aantal recessiemaatregelen blijft van kracht. Eén van deze maatregelen betreft de dominante rol die de overheid zich in 2011 in de zorgsector heeft toegeëigend. In de recessie heeft de overheid haar verantwoordelijkheid genomen en heeft een strak financieel regiem ingevoerd. Er werden vaste budgetten ingevoerd en de aanbodsturing was weer terug. In combinatie hiermee werd een rigoureuze sanering doorgevoerd in de zorg. Het totale veld van de zorgaanbieders werd herschikt wat onder andere heeft geleid tot sluiting van veel ziekenhuizen. In 2019 heeft het links-liberale kabinet de zorgverzekeraars weer een prominente rol gegeven in de zorgmarkt. Daar waar de overheid nog De GGZ-sector in

16 steeds het aanbod bepaalt, is het aan de zorgverzekeraars om te zorgen voor een efficiënte uitvoering. De zorgverzekeraars handelen derhalve minder vanuit het mandaat van de verzekerden maar vooral vanuit het mandaat van de overheid. De vier Nederlandse zorgverzekeraars realiseren zich dat hun positie daarmee sterk afhankelijk is van de kleur van het kabinet. Naast de efficiënte uitvoering, verwacht de overheid dat de zorgverzekeraars ook optreden als belangenbehartiger van de verzekerden/patienten. Op deze wijze wordt invulling gegeven aan een zekere marktwerking: de overheid is de aanbieder en de zorgverzekeraars zijn de vertegenwoordigers van de afnemers. De GGZsector komt in 2020 weer enigszins in rustiger vaarwater. De sector is door de overheid gedwongen om zich te richten op de langdurige, meervoudige en complexe zorg. Voor de overige zorg werd geen geld meer beschikbaar gesteld. Gevolg was dat deze zorg niet meer werd verleend of werd overgenomen door derden, waaronder mantelzorgers. De lange termijn negatieve effecten van deze maatregelen werden wel onderkend maar gegeven de slechte financiële positie van Nederland lag de nadruk op het korte termijn succes. Vanuit dezelfde redenering werd ook zwaar bezuinigd op preventie. Nu er in 2020 weer enige financiële ruimte ontstaat, is het voor de GGZ-sector laveren tussen de overheid en de zorgverzekeraars. Bij de overheid wordt het pleidooi gehouden voor meer geld voor de noodzakelijke zorg. Niet alleen wordt gewezen op de toenemende vraag maar ook op de maatschappelijke noodzaak om ambulante zorg op een geïntegreerde wijze aan te bieden. Deze argumenten worden ook gebruikt richting zorgverzekeraars. Daarbij wordt met name gewezen op de doelmatigheid en efficiency van een geïntegreerde aanpak. De zorgverzekeraars zijn gevoelig voor dit argument en brengen dat ook in tijdens hun overleg met de overheid. e-mental health maakt een verrassende come back. In 2010 en 2011 werd volop gewerkt aan een verdere invulling en verbetering van e- mental health. Tijdens de daaropvolgende jaren van recessie werd e-mental health nog steeds, weliswaar beperkt, toegepast omdat de (financiële) voordelen duidelijk herkenbaar waren. Er was echter geen geld beschikbaar voor verdere ontwikkeling en verbetering. Aan het eind van de recessie heeft de GGZ-sector gepleit voor het vrijmaken van geld om e-mental health verder te ontwikkelen. Niet alleen het financiële aspect speelde daarbij een rol, maar ook de dienstverlening aan de groepen die door alle bezuinigingen tussen wal en schip waren gekomen. De overheid heeft hier positief op gereageerd omdat onderzoek aantoont dat op macroniveau de baten van e-mental health groter zijn dan de kosten. De overheid heeft wel als voorwaarde gesteld dat de GGZ-sector zorgt voor een interne cultuuromslag zodat e-mental health ook door de instellingen wordt omarmd. De GGZ-sector heeft die omslag gerealiseerd waarbij de eisen van de patiënten een belangrijke stimulans was. Early Warning Indicatoren 4 1. Groei economie na recessie 2. Overheid domineert de zorgmarkt 3. Zorgverzekeraars worden door de overheid aangewezen als contractpartij 4. De zorgverzekeraars focussen op efficiency, de patiënten stellen de kwaliteitseisen 16 De GGZ-sector in 2020

17 e-mental health in een onzekere toekomst e-mental health is en zal onderdeel zijn van de dienstverlening van GGZ-instellingen. De positieve effecten zijn evident: een hogere effectiviteit, een groter bereik en verhoging van de efficiency. Zelfs als de GGZ-instellingen nog niet overtuigd zijn, worden zij gestimuleerd en soms zelfs gedwongen door hun omgeving: de overheid, de zorgverzekeraars en de cliënten. De toekomst van e-mental health lijkt daarmee veelbelovend en weinig lijkt een enorme groei in de weg te staan. De partijen moeten zich echter wel realiseren dat e-mental health zich thans in de opstartfase/groeifase bevindt waarbij de resultaten ten opzichte van het verleden spectaculair zijn en waarbij alle partijen nog een enthousiasme vertonen die mede ingegeven is door deze resultaten. In de volgende fase zullen alle partijen zich nader beraden op hun eigen positie. Daarbij zullen vragen aan de orde komen als: in hoeverre kunnen GGZ-instellingen zich met specifieke toepassingen van e-mental health onderscheiden ten opzichte van de concurrentie? als dat zo is, is het dan verstandig om veel informatie uit te wisselen? hoe groot zijn de noodzakelijke investeringen, wat zijn de risico s en welk rendement wordt verwacht? wie neemt het voortouw om te komen tot de grote doorbraak: de overheid, GGZ Nederland, de zorgverzekeraar, de patiënt(groepen), externe vermogensverschaffers of een buitenlandse toetreder? In deze white paper is nagegaan welke rol de diverse partijen spelen bij de verdere ontwikkeling van e-mental health toepassingen. Daarbij is ook nagegaan welke partij(en) bepaalt (bepalen) of er een grote doorbraak komt. De overheid blijkt een belangrijke en dominante rol te spelen. Voor de overheid leidt e-mental health tot een positieve business case omdat zij op macro niveau mag calculeren. Daarnaast kan de overheid uniformering en standaardisering afdwingen en is zij ook in staat om wet- en regelgeving aan te passen. Eén van de factoren waar de overheid weinig tot geen invloed op heeft, is de interactie tussen patiënt en GGZ-instelling. Uit studies over e-commerce blijkt dat het zeer belangrijk is dat de aanbieder zich realiseert hoe de klant internet gebruikt en daar het aanbod op afstemt. Groei van e-mental health hangt dus mede af van de mate waarin GGZ-instellingen en patiënten(groepen) met elkaar werken aan verbetering van de diverse toepassingen. Dit betekent dat de ideale situatie voor de verdere ontwikkeling van e-mental health een omgeving is waar de overheid, de zorgaanbieder en de patiënt een dominante rol vervullen en waarbij zij een bereidheid hebben om samen te werken. De early warning signals op dit moment wijzen meer naar een wereld waarin de overheid zich terugtrekt. Een belangrijke rol wordt toegedicht aan de zorgverzekeraars. Deze zullen bij hun contractering kritisch kijken naar de prijs/ kwaliteit van de geleverde zorg. Bij e-mental health is de investering in de prijs verwerkt maar de bijbehorende kwaliteit (baten) overstijgt het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Dit heeft een ongunstig effect op de prijs/ kwaliteit van de individuele overeenkomst. De berekende besparing via alcoholdebaas.nl op de kosten van ziekteverzuim, is voor de zorgverzekeraar niet relevant omdat hij daar in financiele zin van profiteert. De GGZ-instelling zal zich daarom, daartoe gedwongen door de zorgverzekeraar, met name richten op c.q. beperken tot meer afgebakende e-mental health toepassingen. Dit zijn de toepassingen waarbij zoveel baten door de investerende GGZ-instelling zelf worden gerealiseerd dat de prijs/kwaliteit in lijn is met de afspraken die de GGZ-instelling met de zorgverzekeraar heeft gemaakt. De early warning signals wijzen op dit moment ook richting private financiering en de houding van deze vermogensverschaffers zal niet anders zijn dan die van de zorgverzekeraars. Dit betekent dat de wereld Op het scherp van de snede suboptimaal is voor e-mental health. Zoals de deelnemers aan deze Scenario Planning hebben aangegeven, is het zeker mogelijk dat de ingezette trends niet doorzetten en dat de overheid een dominante rol gaat vervullen op de zorgmarkt. Dit zou dan voor de verdere uitbouw van e-mental health een positieve ontwikkeling zijn. Echter, de overheid moet dan wel in staat zijn en bereid zijn te investeren. Zij hebben weliswaar een positieve business case, maar de baten zullen zich pas op langere termijn manifesteren. In tijden van een economische crises zal de overheid eerder geneigd zijn te investeren in ontwikkelingen die sneller tot resultaat leiden. Ook de trend waarbij de zorgverzekeraar veel macht heeft, wordt als onzeker ervaren. Dat betekent dat de zorgverzekeraar mogelijk wordt teruggedrongen in een administratieve rol. De vraag is dan of er een andere partij, b.v. de zorgaanbieders of de patiënt, de regie rol oppakt. In wereld 4 (Compenserende krachten) is er sprake van een overheidsgestuurde zorg en van ruimte voor investeringen. In deze wereld heeft de zorgverzekeraar wel de regiefunctie maar de overheid ziet er op toe dat de zorgaanbieders en patiënten voldoende invloed hebben. Dit is de omgeving waarin e-mental health het snelst zou kunnen groeien. Voor de individuele GGZ-instelling zal de strategie rond e-mental health in de diverse werelden anders worden ingevuld. In de werelden 1 en 2 is er sprake van een scherpe concurrentie en zijn er dominante marktpartijen die de ruimte voor e-mental health bepalen. Binnen deze context moet worden gezocht naar creatieve mogelijkheden om zich te onderscheiden. Omdat tevens de prijs/kwaliteit en het rendement van de investering van belang zijn, worden de opties beperkt. In de werelden 3 en 4 speelt de overheid een belangrijke rol. De strategie van de GGZ-instelling zal dan mede gericht moeten zijn op het overtuigen van de overheid dat geld geïnvesteerd moet worden in e-mental health. In de onderbouwing zal aangegeven worden dat gekeken moet worden naar de landelijke markt. De consequentie van een landelijke markt is wel dat ook de aanbieders zich moeten bundelen tot een landelijke partij. Het alternatief is dat de GGZ-instellingen zelfstandig blijven maar dat GGZ Nederland meer macht krijgt en samen met de overheid de investeringen en opbrengsten van e-mental health gaat reguleren. De GGZ-sector in

18 Dankbetuiging Dit onderzoek naar toekomstscenario s in de zorgmarkt is tot stand gekomen met de hulp van een groot aantal experts. Hierbij willen we graag in het bijzonder onderstaande personen hartelijk danken voor hun bijdrage aan het onderzoek Scenario Planning van Atos Consulting. Wij zijn de heren Rietveld, Walburg en Van der Zee zeer erkentelijk dat zij als Raad van Advies waardevolle input hebben geleverd voor ons onderzoek en onze analyse. De heer R. Akkerman, ProPersona De heer T. van Baaren, Karakter Mevrouw M. Barth, GGZ Nederland Mevrouw P.M.E. van Dam, Arkin Mevrouw R. van Diemen-Steenvoorde, GGZ Oost Brabant De heer J.H. Ester, Dimence De heer T. de Grefte, GGNet De heer P.J.L. van Heugten, Delta Psychiatrisch Centrum De heer H.J. van der Hoek, Lentis De heer G. Honkoop, Eleos De heer A. Jansen, GGZ Noord-Holland Noord De heer J.Th. Kedzierski, GGZ Friesland De heer J.L. Klompenhouwer, Yulius De heer L. van Leersum, Emergis De heer H.M.P. van Leeuwen, De Bascule De heer G. Lomme, Stichting De Jutters De heer J.P.G. Molema, Mondriaan Zorggroep De heer P.L.G. Peters, Mondriaan Zorggroep De heer J. Rietveld, Accare De heer A.L.M. van der Sanden, GGZ Noord- en Midden-Limburg De heer H. Uiterwijk, De Rooyse Wissel De Heer E. van der Veen, Tweede Kamer Fractie PvdA De heer K. in t Veld, Novadic Kentron De heer J.W.M. Verbugt, GGZ Eindhoven De heer B. Verpalen, RIBW Overijssel De heer F. Verschoor, ParnassiaBavo Groep De heer J. Walburg, Trimbos Instituut De heer G.B.F. van Weelden, GGZ Breburg Groep De heer J.T.M. van der Zee, Atos Consulting De heer J.W. van Zuthem, Kwintes 18 De GGZ-sector in 2020

19 Literatuurlijst Sporten en psychische gezondheid Have, Margreet ten, Graaf, Ron de, en Monshouwer, Karin, Sporten en psychische gezondheid, resultaten van de Netherlands Mental Health Surveyand Incidence Study, Trimbos-instituut, Implementatie: effectieve verbeering van de patiëntenzorg; R. Grol, M. Wensing (3e druk), Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2006 Perspectief op gezondheid 20/20 Raad voor de volksgezondheid, 2010 Preventie biedt perspectief: Preventie-projecten binnen de GGZ GGZ Nederland, 2005 Redefining health care: creating value-based competition on results; M.E. Porter, E. Olmsted Teisberg, Harvard Business School Press, Boston, 2006 Volksgezondheid en Gezondheidszorg; P.J. van de Maas, J.P. Mackenbach(2e druk), Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 1999 Oog voor de toekomst: over marketing en consumenten in een veranderende samenleving; P.J. Idenburg et al. Scriptum, Schiedam, 2005 Identificeren Aankoop Perceptions die invloed hebben op de consument Internet Kopen online-geestelijke-gezondheidszorg-een-stille-revolutie/ ICT in de zorg en onderwijs SEO economisch onderzoek, Februari ehealth in Beeld KNMG, NVEH, ehealthnu, 2011 Zorg die werkt Brief minister Schippers d.d. 26 januari 2011 aan de Tweede Kamer Zorg-op-afstand dichterbij Nictiz, januari 2010 E-health monitor, 2010 volumes Nictiz, juni 2010 De GGZ-sector in

20 About Atos Consulting Atos Consulting is a leading international business and IT consultancy organisation that employs over 2,500 driven professional across the globe. Atos Consulting is the partner for customers looking for effective solutions in the field of returns, organisation, processes and control. It provides in-depth knowledge of sector-specific primary processes and secondary processes such as Finance, HRM and IT. If required, Atos Consulting also provides interim management or takes over processes. Atos Consulting is independent, provides expert advice and works closely together for and with customers. Atos Consulting is an independent part of Atos Consulting and Technology Services. Atos is an international information technology services company with annual revenues of EUR 8.7 billion and 74,000 employees in 42 countries. Serving a global client base, it delivers hi-tech transactional services, consulting and technology services, systems integration and managed services. Atos is focused on business technology that powers progress and helps organizations to create their firm of the future. It is the Worldwide Information Technology Partner for the Olympic Games and is quoted on the Paris Eurolist Market. Atos operates under the brands Atos, Atos Consulting & Technology Services, Atos Worldline and Atos WorldGrid. For more information, visit: atos.net or contact the global brand manager. For more information: atosconsulting.nl Atos Consulting Papendorpseweg BJ Utrecht Tel: +31 (0) info.consulting@atos.net atosconsulting.nl scenario-planning.nl atosconsulting.nl Atos, the Atos logo, Atos Consulting, Atos Worldline, Atos Sphere, Atos Cloud, Atos Healthcare (in the UK) and Atos Worldgrid are registered trademarks of Atos SA. December Atos.