Kinderproject Alle Hens aan Dek

Transcriptie

1 Kinderproject Alle Hens aan Dek Katwijk,18 juni 2012

2 Inhoudsopgave Alle Hens aan Dek 1 Inleiding Pilot Katwijk Alle Hens aan Dek (AHAD) De Zorgketen Onderzoek Financièn 14 6 Nawoord Bijlage 1 Uitgangspunten literatuur Bijlage 2 Kinderpsychiatrie schema voor de huisarts Bijlage 3 POH-GGZ Bijlage 4 Patiëntenbrief Bijlage 5 Literatuurlijst

3 1. Inleiding Kinderen met psychosociale problemen worden te weinig gesignaleerd, onvoldoende onderzocht en belanden voor therapie vaak op de verkeerde plaats. De Centra voor Jeugd en Gezin kunnen hier maar gedeeltelijk een antwoord op vormen omdat de opzet van een adequaat medisch ketenmodel achterwege blijft. De mogelijkheden van de huisarts worden tot op heden onvoldoende ontwikkeld en benut, terwijl de huisarts in zijn/haar rol als gezinsarts een belangrijke schakel kan zijn binnen de ketenzorg. In dit stuk wordt eerst de kinder- en jeugdproblematiek vanuit de optiek van de huisarts benaderd. Vervolgens wordt gekeken naar de mogelijkheden tot samenwerking binnen de kinder- en jeugdzorg. Er zijn diverse redenen om de positie van de huisarts beter te benutten bij kinderen met psychosociale problemen. 1. Huisartsen zien per jaar vrijwel alle kinderen met problemen in de spreekkamer. Door betere signalering en onderzoeksmogelijkheden komt een deel van de kinderen met psychosociale problematiek in beeld. Dit is belangrijk want psychosociale problematiek bij jeugdigen is de belangrijkste prognostische factor voor problemen op latere leeftijd. Voor achterliggende stellingen en literatuur zie bijlage 1. Naast de huisartsen zijn er drie instanties die zich binnen de eerste lijn bezig houden met kinderen met psychosociale problemen. a. De Centra voor Jeugd en Gezin. In deze centra zijn de consultatiebureau s, schoolartsen jeugdmaatschappelijk werk en opvoedondersteuning verenigd. Het CJG moet een laagdrempelige voorziening zijn voor met name opvoedvragen. Per gemeente verschilt de wijze waarop het CJG wordt ingevuld. b. Het Bureau Jeugdzorg. Deze beperken zich tot indicatiestelling, en trekken zich steeds meer terug binnen de tweede lijn. Voor de complexe situaties, waarin bijvoorbeeld het AMK of geïndiceerde zorg van Cardea, nodig is, zijn zij een belangrijke partner. c. De eerste lijns psychologen hebben een gelimiteerd aantal behandelingen dat vergoed wordt.. Wanneer een deel van deze behandelingen wordt besteed aan diagnostiek resteert minder voor therapie. Op diagnostisch gebied ontbreekt binnen de eerste lijn voor kinderen met psychosociale problemen een structurele medische aanpak. Huisartsen zijn in staat dit in te vullen mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. 2. Huisartsen zijn gewend pathologie uit te filteren. Van hen mag verwacht worden dat zij ervoor zorg kunnen dragen dat het kind zo snel mogelijk op de juiste plaats belandt voor therapie. Dit leidt al snel tot kostenbesparing. In Nederland zijn er voor zover wij weten twee plaatsen waar een dergelijke pilot met jeugd systematisch wordt opgezet door huisartsen. Enschedé en Katwijk. Recent heeft de KNMG 19 april 2011 een invitational meeting gehouden rondom de vraag: Hoe zou een integrale visie op de medische zorg aan jeugdigen eruit kunnen zien en hoe kan deze het beste gerealiseerd worden?. Er is een stuurgroep door de KNMG opgericht met als doel een handreiking voor de medische as om binnen het medisch continuüm adequaat zorg te verlenen aan jeugdigen een inhoudelijke basis om als medische as een stem te laten horen in het maatschappelijk debat over de zorg aan jeugdigen 3

4 een activiteitenplan t.b.v. de realisering van een medisch continuüm in de zorg aan jeugdigen. Het belang van het verder ontwikkelen van de pilots in de genoemde plaatsen is door de KNMG benadrukt. 4

5 2. Pilot Katwijk Alle Hens aan Dek Sinds 2009 is in Katwijk een pilot waarin kinderen met psychosociale problemen op een structurele wijze binnen de huisartsenpraktijk worden onderzocht. Dit onderzoek gebeurt met behulp van de praktijkondersteuner GGZ. Dit project, Alle Hens aan Dek (AHAD),wordt in nauwe samenwerking met Curium-LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum), academisch centrum voor Kinder en Jeugdpsychiatrie ontwikkeld. Tijdens de pilot in Katwijk zijn tot nu toe bijna 300 kinderen onderzocht. In 2011 is het aantal participerende huisartsen uitgebreid van 7 naar 22 en zijn twee praktijkondersteuners GGZ aangewezen voor kinderdiagnostiek. De pilot in Katwijk laat zien dat met de inzet van een praktijkondersteuner GGZ, goede meetinstrumenten en een omringend therapeutisch netwerk meer kinderen binnen de eerste lijn gesignaleerd en onderzocht kunnen worden. Het doel is - 80% van de kinderen met psychosociale problematiek binnen de eerste lijn te kunnen afhandelen. - Door vroegtijdige diagnostiek en interventie progressie van de problematiek en verstoring van de ontwikkeling van het kind te voorkomen. - Kinderen naar de juiste plek binnen de tweede lijn te verwijzen. - Het aantal onterechte verwijzingen naar de tweede lijn te reduceren. - Door verbeterde mogelijkheden om kinderen met onder andere ADHD terug te verwijzen naar de huisarts de tweede lijn verder te ontlasten. - Gelukkige kinderen en hun ouders, opa s en oma s, broertjes en zusjes, én docenten Stappenplan pilot a. Signalering Bij de start van het project zijn een aantal zaken opgevallen. Ondanks een gelijke opbouw van de patiëntenpopulatie zag de ene huisarts bijna nooit kinderen met problemen, de andere huisarts zag hen vrijwel dagelijks. Bij de huisartsen bestond behoefte aan diagnostiek en tijdige therapeutische interventie, maar het was onduidelijk waar deze plaats konden vinden. Wanneer een patiënt met somatische klachten bij de huisarts komt is het essentieel dat onderliggende pathologie wordt uitgesloten. Voor psychische problematiek wordt bij de ontwikkeling van het AHAD project dezelfde route gevolgd. Eerst de pathologie zowel lichamelijk als psychisch onderscheiden middels goed afgewogen diagnostiek, daarna pas de volgende stappen. Om deze structurele werkwijze te stimuleren zijn voor dit project bestaande classificatiesystemen binnen de kinderpsychiatrie voor de huisarts toegankelijk gemaakt.(zie bijlage 2). Met Curium-LUMC is een signaleringsinstrument ontwikkeld. Er is gekozen voor een paar kernvragen. Het uitgangspunt bij deze vragen is dat het de normale consultvoering niet verstoort en dat de huisarts na afloop van het consult weet of het kind in zijn of haar functioneren belemmerd is. De vragen zijn zo opgebouwd dat de huisarts niet alleen aan het begin van het consult maar ook tijdens het consult communiceert met het kind. De werkwijze sluit goed aan bij het NHG-standpunt Huisartsenzorg en jeugd waarin de vertrouwensband 5

6 van de huisarts met het gezin nadrukkelijk centraal staat.. Momenteel wordt een nascholingsmodule communicatie met kinderen tijdens het consult ontwikkeld. De leeftijd van de kinderen varieert van 5 tot en met 16. Naast het groot aantal achtjarige kinderen is het opvallend dat er een aanzienlijke groep adolescenten in beeld is Geslachtsverdeling en leeftijdsverdeling N = 289 (158 jongens, 133 meisjes) geslachtsverdeling: meisjes 46% jongens 54% 35 leeftijdsverdeling: b. Diagnostiek Het diagnostisch traject kent een aantal stappen. Ter illustratie worden een aantal grafieken getoond. De cijfers zijn voorlopig en nog niet wetenschappelijk getoetst!! 1. De kinderen worden na signalering van een probleem door de huisarts verwezen naar de POH-GGZ. Deze afspraak moet binnen een week zijn gerealiseerd. Aan de ouders, en het kind wanneer dit ouder is dan 10 jaar, wordt gevraagd de Strengths and Difficulty Questionnaire (SDQ) ingevuld mee te nemen daar de eerste afspraak. Deze vragenlijst wordt ook door de GGD ook in groep 2 en groep 7 afgenomen waardoor vergelijking van de uitslagen mogelijk is. 6

7 2. De anamnese aan de hand van een gestructureerd interview vormt de kern van de diagnostiek. Aandacht gaat uit naar de huidige klachten, voorgeschiedenis, ontwikkelingsanamnese, en sociale samenhang. 3. Wanneer verdere verdieping noodzakelijk is wordt Development and Well-Being Assessment (DAWBA) afgenomen. De DAWBA wordt door verschillende informanten (ouders, kind boven de 11, en docent) thuis ingevuld via internet. Het is een breed screenend onderzoek waarbij zowel gesloten als open vragen worden gebruikt. De DAWBA wordt extern geëvalueerd door het kinderpsychiatrisch Centrum Curium-LUMC. 4. Bij adolescenten wordt afhankelijk van de aard van de problematiek gekozen voor de DAWBA of voor andere gestandaardiseerde vragenlijsten. Waar nodig worden ook bij kinderen andere vragenlijsten toegepast. 5. Van de huisarts mag worden verwacht dat lichamelijke (co-)morbiditeit in kaart is gebracht en zo nodig verder wordt onderzocht 6. Het onderzoek van de POH-GGZ leidt tot een werkdiagnose, waarna met de huisarts het verdere beleid wordt vastgesteld Resultaten diagnostiek: Eerste screening SDQ ouders (N=232) Emotionele probl. Gedrags-probl. Probl. met leeftijdsgen. Hyper-activiteit SDQ totaal Pro sociaal gedrag 0 grensgebied (n): verhoogd (n): SDQ scores (jongeren jr; N = 99) grensgebied (n): verhoogd (n): Emotionele probl. Gedrags-probl. Probl. met leeftijdsgen. Hyper-activiteit SDQ totaal Pro sociaal gedrag 7

8 Ruim 75% van de kinderen heeft een SDQ score die wijst in de richting van een probleem. Emotionele problematiek komt het meest voor. De gevonden spreiding van de problemen en de omvang van de groep met een afwijkende score laat zien dat de huisartsen een goede selectie hebben gemaakt. Het maakt niet duidelijk of er veel kinderen gemist zijn met problemen. De resultaten na de diagnostische fase N=92 (Vanwege onderzoeksdoeleinden is het nu niet mogelijk de resultaten van alle kinderen te laten zien) Nog niet bekend 1% Onduidelijk 5% Werk'diagnose' na screening Stemmingprobleem 5% Ontwikkelingsprobl eem 5% X (door no show) 10% Geen probleem (meer) 10% Angstprobleem 19% ADHD 11% Somatoform probleem 1% Leerprobleem 7% Psychosociaal probleem 18% Gedragsprobleem 8% De diagnose die door huisarts en POH-GGZ wordt gesteld blijft beperkt tot een werkdiagnose. De werkdiagnose laat zien dat het mogelijk is de kinderen in te delen in groepen. Het wordt mogelijk op basis van deze indeling een onderscheid te maken tussen de kinderen die wel of geen behandeling nodig hebben en op welk vlak deze behandeling plaats moet vinden. c. Therapie De therapie die wordt aangeboden is afhankelijk van de ernst en de aard van de problematiek en van eerdere ervaringen binnen de hulpverlening. Er zijn verschillende mogelijkheden te onderscheiden. 1. Diagnostiek met eventueel wat aanvullende gesprekken geeft bij een aantal kinderen voldoende inzicht en houvast om verder te kunnen 8

9 2. Sociale problematiek, klachten na scheiden van de ouders en lichte gedragsproblemen kunnen met behulp van een orthopaedagoog of maatschappelijk werker worden behandeld. 3. Het is de afgelopen twee jaar gebleken dat een aantal kinderen met bv minderwaardigheidsgevoelens en angst na pesten goed reageert op haptotherapie. 4. De eerste lijns kinderpsycholoog wordt voor 8 gesprekken vergoed. Door een diagnostisch voortraject blijft meer ruimte over voor therapie. Uit de praktijk blijkt dat eerste lijns psychologen vaak hun eigen expertise hebben op deelterreinen. Hiermee wordt rekening gehouden bij verwijzing. 5. Tweede lijns instellingen hebben hun eigen intake beleid. De wijze van aanmelding van een kind wordt hierop afgestemd en aan de hand van het verrichte diagnostisch onderzoek wordt duidelijk waarom het kind bij de betreffende instelling wordt aangemeld. Door deze aangescherpte aanmeldingsprocedure kunnen kinderen binnen de instelling sneller op de juiste plek worden gezien en worden wachttijden afhankelijk van de ernst van het voorliggende probleem. De POH-GGZ heeft onder andere als taakstelling de opzet van een therapeutisch netwerk waarin de bovengenoemde mogelijkheden een plek hebben. Door op basis van een werkdiagnose gericht te verwijzen met een heldere vraagstelling en verwachting ten aanzien van de ingezette therapie kan de hele zorgketen gunstig beïnvloed. Worden.. De pilot in Katwijk laat zien dat kinderen die via het project bij kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum Curium-LUMC belanden daar ook thuishoren in tegenstelling tot een deel van de kinderen die via andere routes binnenkomen. Verwijzingen binnen de pilot Katwijk n= % 5 2% 1 23% 1 = geen verwijzing 2 = 0e lijn 3 = 1e lijn 4 = 2e lijn 5 = (nog) niet bekend 2 11% 3 38% 26% van de kinderen is verwezen naar de tweede lijn. Het is de verwachting dat dit cijfer nog wat zal dalen naarmate de expertise van de POH-GGZ en huisarts toeneemt. In de eerste looptijd van het project is aangedrongen op snelle verwijzing bij onduidelijkheid. Daarnaast is de gemiddelde problematiek bij de onderzochte kinderen ernstiger dan bij de start van het profect werd aangenomen. 9

10 Verwijzingen naar eerstelijn 6% 72% 20% 0% 1% 1% OP HAP PSF KC OSP ELP Binnen de eerste lijn worden de meeste kindren verwezen naar de eerste lijns psycholoog. Er zijn meer kinderen naar de haptotherapeut verwezen dan verwacht. d. Controle bij gebruik medicatie In Katwijk zijn ongeveer 300 kinderen die medicatie voor ADHD gebruiken. De controle op het gebruik van deze medicatie is niet duidelijk geregeld. Het is wenselijk dat dit beter gestructureerd wordt. Een deel van de kinderen loopt voor controle bij de GGZ terwijl deze controle ook binnen de eerste lijn kan plaatsvinden. Er is inmiddels eerste aanzet gedaan voor het medicatiespreekuur. Een consulent kinderpsychiater is noodzakelijk om dit spreekuur te kunnen opzetten. Recent is het ketenzorg overleg ADHD gestart waaraan het Centrum voor Jeugd en Gezin Katwijk, eerste lijns psychologen, kinderpsychiaters en huisartsen deelnemen. Het is de verwachting dat het ketenzorgproject ADHD in januari 2012 zal worden gepresenteeerd aan de zorgverzekeraar. Het project valt onder het voorzitterschap van de huisartsen en wordt ondersteund door de REOS. 10

11 3. De Zorgketen In het op bladzijde 11 getoonde schema is de samenhang tussen de verschillende zorgpartners beschreven 1. Uitgangspunt hierbij is de opzet van de medische lijn. In het onderhavige project wordt daarnaast ingezet op het realiseren van de verbinding met de zorgverlening binnen de Centra voor Jeugd en Gezin. Hier volgt een korte toelichting op het schema. Bij de JGZ en bij de huisarts worden kinderen vanuit een medische invalshoek gezien. Bij de JGZ op vaste tijdstippen, en tussendoor indien nodig wanneer er bijvoorbeeld vragen van een school zijn. Bij de huisarts wordt het kind naar aanleiding van een vraag op medisch gebied gezien. In beide lijnen worden kinderen met psychosociale problemen en ontwikkelingsproblemen gesignaleerd. Het onderzoek dat hierna volgt bij zowel de JGZ als bij de Huisarts wordt verdiept door een uitwisseling van gegevens. Door de komst van de POH GGZ is het mogelijk voor een groep huisartsen deze als contactpersoon voor hen te laten optreden. Bij vragen rond een kind wordt contact gelegd tussen de verpleegkundige van de JGZ en de praktijkondersteuner van de huisarts. Bij complexe vraagstellingen wordt tussen de huisarts en JGZ-arts overlegd. Er wordt gestreefd naar zo min mogelijk vergaderingen op cliëntniveau. De POH-GGZ wordt nu al als aanspreekpunt van de huisartsen frequent gevraagd vergaderingen bij te wonen. Er is twijfel over de effectiviteit van de geïnvesteerde tijd. Veel kan ondervangen worden met een goede goed functionerend kinddossier en/of een adequate electronische uitwisseling. Uitwisseling moet binnen een veilige internetomgeving gebeuren. Van de partijen waar mee wordt samengewerkt wordt gevraagd een aansluiting te nemen op Sleutelnet om daarmee de electronische uitwisseling te garanderen. De ICT problemen waar dit project mee geconfronteerd wordt zijn aanzienlijk. Een speciale ICT commissie buigt zich over oplossingen. Het is nog niet mogelijk de gegevens van de JGZ en huisarts te koppelen bij een eventuele verwijzing. Hier wordt wel naar gestreefd zodat het mogelijk wordt de voorgeschiedenis van het kind, eerdere onderzoeksgegevens (zoals bijvoorbeeld de SDQ), schoolgegevens en de bevindingen van de huisarts te combineren. De handreiking samenwerking Huisarts- Jeugdgezondheidszorg van het RIVM vormt hierbij een goede leidraad. 1 Dit schema betreft nog een concept. Dit is opgesteld in het overleg tussen jeugdgezondheidszorg, de huisartsen (met hun POH-GGZ), de eerstelijnspsychologen, Rivierduinen kinder en jeugdpsychiatrie en Curium-LUMC. 11

12 GGZ keten kinderen ACUUT Depressie met suïcidegevaar Directe verwijzing naar tweedelijns GGZ Psychose Bedreigende omgeving: misbruik en mishandeling Directe verwijzing naar AMK Jeugdgezondheidszorg (JGZ) Vaste contactmomenten in groep 2 en 7 Standaard lichamelijk onderzoek Huisarts Individuele zorg, vraaggericht onderzoek Uitsluiten lichamelijke oorzaken Aanwijzing voor psychosociaal- en/of ontwikkelingsprobleem Extra onderzoek JGZ Onderwijsbegeleidingsdienst (OBD) Psychodiagnostisch onderzoek IQ bepaling Praktijkondersteuner GGZ SDQ anamnese en dossieronderzoek Vragenlijsten op indicatie, waaronder ADHD en DAWBA Eerstelijn Opvoed en gedragsproblemen Leerproblemen Lichamelijke en/of geestelijke handicap Sociale problematiek Multiprobleemgezinnen Enkelvoudie problematiek : opvoedbureau : onderwijs of OBD : MEE : Maatschappelijk Werk : Bureau Jeugdzorg : Kinderpsycholoog Optioneel: consultatie tweedelijn Bij verdenking psychische stoornis of ontwikkelingsprobleem: JGZ en huisarts verwijzen gezamenlijk naar Tweedelijn tweedelijn IQ lager dan 70 : Rivierduinen Kristal Anders : Rivierduinen Kinder- en Jeugd Curium LUMC kinder- en jeugdpsychiatrie Virenze Langdurende (ambulante of klinische) tweedelijnszorg GGZ 12 Na einde behandeling Retourverwijzing naar de huisarts Onder andere voor ADHD controle

13 4. Onderzoek Het AHAD project zal moeten worden getoetst waarbij ook aandacht moet zijn voor de diverse onderdelen van het programma.. Het onderzoek is een samenwerkingsproject met Curium-LUMC, kinder- en jeugdpsychiatrie te Leiden en Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde Leiden. 13

14 5.Financiën a. Personeel Bij de ontwikkeling van het project wordt tot nu toe gebruik gemaakt van de reguliere financiering voor de praktijkondersteuner POH GGZ. We gaan ervan uit dat de POH GGZ 1/3 van haar tijd besteedt aan kinderen. Met deze doelgroep is geen rekening gehouden binnen het budget voor de POH-GGZ. Extra scholing van de POH-GGZ is nodig, o.a. voor de psychodiagnostiek bij kinderen, communicatietechnieken met kinderen en ouders en korte interventietherapie. De inzet van de huisartsen valt tot nu toe binnen de reguliere financiering. Op 20 huisartsen zijn 4 huisartsen nodig met een extra bekwaamheid op het gebied van psychodiagnostiek en therapie bij kinderen. Extra kosten zijn er voor scholing, voor overleg en voor het begeleiden van het spreekuur van de POH-GGZ. Consultatie van de kinderpsycholoog en kinderpsychiater behoort nu niet tot de mogelijkheden. Toch is er dringend behoefte aan consultatie op locatie waarbij de mogelijkheid moet bestaan om het betreffende kind door de consulent te laten beoordelen Binnen het kader van de DBC s is een adequate vergoeding niet mogelijk. Aan de zorgverzekeraar de vraag om hier een aparte regeling voor te treffen. Dit zal ook in regionaal verband worden ingebracht. Schoolmaatschappelijk werk en Opvoedondersteuning wordt in samenspraak met het Centrum voor Jeugd en Gezin ontwikkeld. Aan de gemeente wordt gevraagd de samenwerking en de consultfuncties te faciliteren. b. Diagnostiek Extra kosten zijn er voor De vragenlijsten die noodzakelijk zijn voor diagnostiek door de POH GGZ. Dit betreft o.a. de CBCL met TRF, de AVL De inzet van de DAWBA, te verwachten bij 1/5 e van de kinderen.. De DAWBA wordt extern beoordeeld en kost 400 euro. De DAWBA is in de praktijk een bijzonder waardevol instrument. Helaas zal Curium-LUMC per 1 januari 2012 geen kans meer zien de DAWBA zonder vergoeding in te zetten. Wij willen de Zorgverzekeraar dringend verzoeken om op een of andere wijze dit onderzoek te vergoeden. c. Monitoring Voor de verwerking van data die geschikt zijn voor effectanalyse zijn extra uren voor de POH-GGZ een vereiste. Registratie criteria moeten worden ontwikkeld die tevens geschikt zijn voor uitwisseling binnen de diverse ketenpartners. Er zijn proeven genomen om de consistentie van het ICPC coderingsysteem van de huisartsen hiervoor te gebruiken maar dit classificatiesysteem lijkt voor de doelgroep kinderen met psychosociale problematiek niet geschikt. Daarnaast moeten huisartsen geschoold worden in de wijze waarop registratie in het medisch dossier plaats vindt. d. ICT Uitwisseling met de JGZ, oa voor het opvragen van de SDQ en andere gegevens, moet electronisch mogelijk worden binnen een veilige omgeving. Voor de uitwisseling met andere partijen voldoen de reguliere kanalen. 14

15 Websiteontwikkeling valt buiten de begroting van dit project maar zal in samenwerking met het Centrum voor Jeugd en Gezin en de gemeente Katwijk worden ontwikkeld. e. ADHD Voor het ontwikkelen van een ketenzorgproject ADHD is een aparte werkgroep in het leven geroepen. De werkgroep moet wil binnen drie maanden komen met een voorstel waarin signalering, diagnostiek en therapie door de diverse ketenpartners wordt opgepakt en in een samenhangend voorstel, ook financieel, wordt gepresenteerd. Hiervoor wordt in samenwerking met Reos een apart projectvoorstel ingediend. Wanneer het mogelijk is voor de verdere ontwikkeling van het Alle Hens aan Dek project een kindgebonden vergoeding te krijgen dan kan dit worden verdisconteerd wanneer een kind participeert binnen het ketenzorgproject ADHD. f. Opzet locaal netwerk Voor de opzet van locaal netwerk wordt de gemeente gevraagd een bijdrage te leveren. Dit moet passen binnen de gedachte van het Centrum voor Jeugd en Gezin waarin en waarvoor het kader is geschetst in de projectbeschrijving. g. Implementatie in de regio Momenteel werken 20 huisartsen met het AHAD model. In het najaar 2012 kan dit worden uitgebreid naar 40 huisartsen, in 2013 volgt uitbreiding naar de rest van de regio wanneer de effectiviteit van het programma voldoende is aangetoond en gewaarborgd. Om dit te bereiken zijn voorlichting- en trainingsbijeenkomsten nodig voor zowel de praktijkondersteuners GGZ als de huisartsen. h. Management Er word niet gewerkt met ingehuurde mensen voor het management. Het management valt onder twee huisartsen, 1 voor de inhoudelijke aansturing en 1 voor de bedrijfskosten. Daarnaast is één POH-GGZ verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken en voor het bijwonen van de vergaderingen op bestuursniveau. Begroting: De afgelopen 4 jaar is in Katwijk gestaag gewerkt aan het kinderproject Alle Hens aan Dek. Dit is gebeurd zonder extra vergoeding. Wel heeft de gemeente Katwijk een bijdrage van 4000 euro in 2010 én 2011 voor de ontwikkelingskosten gegeven. In de onderstaande begroting zijn een aantal uitgangspunten gehanteerd. Ondersteuning wordt vooral gevraagd voor het verder ontwikkelen en monitoren van het AHAD project en voor directe hulpverlening aan kinderen. De managementkosten en vergaderkosten worden zoveel mogelijk beperkt. Zorg en Zekerheid kent voor werkgroepleden van werkgroepen met een inovatief karakter een aanjaagvergoeding van 55,- per uur. Dit uurtarief wordt gehanteerd. Het gehanteerde uurtarieven van de POH-GGZ, de psycholoog en de psychiater zijn gekozen bedragen die in samenspraak met de zorgverzekeraar kunnen worden bijgesteld. De begroting wordt opgesteld voor het jaar 2012 en 2013 met een eventuele uitloop naar 2014 en wordt in overleg met Zorg en Zekerheid verder uitgewerkt. 15

16 6 Nawoord In Nederland is nog nauwelijks onderzoek verricht naar de rol van de huisarts bij het herkennen van psychische problemen bij kinderen en jeugdigen (Zwaanswijk 2006). De mogelijkheden van de huisarts, die jaarlijks ongeveer 80% van alle Nederlandse kinderen gemiddeld twee keer per jaar ziet, worden ten onrechte niet voldoende benut en ontwikkeld. De huisarts is over het algemeen de arts van het hele gezin. De huisarts ziet de kinderen, kent de achtergrond of kan hier zonder veel problemen achter komen, heeft het netwerk en een hoge graad van automatisering bij het opslaan en uitwisseling van medische gegevens. Door de huisarts als gezinsarts een basisplaats in de zorgketen te laten innemen worden meer kinderen geholpen binnen de eerste lijn. Binnen dit project dient de huisarts aansluiting te vinden bij de organisaties die zijn verenigd in het Centrum voor Jeugd en Gezin (jeugdmaatschappelijk werk, opvoedondersteuning, JGZ), bij de eerste lijns pyschologen en de tweede lijn. Samenwerkingsmodellen moeten hiervoor worden ontwikkeld. Het beste uitgangspunt voor de eerste opzet van een Ketenzorgproject is een project rond kinderen met ADHD. Bij dit ziektebeeld komen alle lijnen samen. Door een verbeterde werkwijze wordt de tweedelijns geestelijke gezondheidzorg op drie manieren ontlast. In de eerste plaats zullen minder kinderen ten onrechte bij de tweedelijns GGZ terecht komen. Ten tweede zal de vroege diagnostiek de diagnostiek in de tweede lijn verlichten omdat onderzoek dat nu in de tweede lijn gebeurt in een eerder stadium is verricht. En in de derde plaats kan de tweedelijns GGZ huisartsen vaker inschakelen voor nazorgtrajecten bij kinderen met psychische problemen. 16

17 Bijlage 1: Probleemstelling op basis van literatuur 1 Ongeveer 15% van de kinderen in Nederland heeft psychische problemen, waarvan 7% een ernstige stoornis (Tick 2007). Voor deze 7% is hulp in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) wenselijk, terwijl er maar 3% ook daadwerkelijk behandeling krijgt (Bogt ter et al., 2003). 2. Psychische problemen op jeugdige leeftijd vormen een generieke risicofactor voor psychische stoornissen op volwassen leeftijd (Collishaw et al.,2004). In de Dunedin Multidisciplinary Health & Development Study werd 50% van de respondenten die op 26-jarige leeftijd een psychische stoornis had, al vóór het 15 e jaar met een psychische stoornis gediagnosticeerd (Kim-Cohen et al., 2003). In Zuid-Holland heeft 30-40% van de kinderen met een gemeten psychisch probleem na 14 jaar nog afwijkend gedrag (Verhulst, Koot ea). Uit een prospectieve studie in Nederland onder 1578 kinderen van 4 tot 18 jaar blijkt dat emotionele en gedragsproblemen een 2 tot 6 keer zo groot risico geven op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis als volwassene (Hofstra 2003). De aard van het probleem op kinderleeftijd voorspelt gedeeltelijk het soort psychiatrische stoornis op latere leeftijd. Angst en depressie behoren in Nederland qua Disease Adjusted Life Years (DALY s) in de kopgroep qua verloren levensjaren. 3. Zwaanswijk (2006) onderzocht de filterfunctie van de huisarts in een steekproef onder vier- tot achttienjarigen (N=2149) ingeschreven in 104 huisartspraktijken en in een steekproef van jeugdigen met emotionele en gedragsmatige problematiek (N=360). Uit de studie blijkt dat de huisarts weinig direct geconsulteerd wordt voor emotionele problemen en gedragsproblemen van jeugdigen. Echter 80% van jongeren met deze problemen heeft het spreekuur van de huisarts wel bezocht, meestal met (chronische) lichamelijke problemen. Slechts 13% van de kinderen had hierbij expliciet genoemd dat zij psychische problemen hadden. Verder wordt in het onderzoek van Zwaanswijk gesteld dat de huisarts de emotionele en gedragsmatige problematiek van jongeren beperkt herkent. Slechts één op de zeven kinderen en één op de acht adolescenten bij wie ouders of leerkrachten de aanwezigheid van psychische problemen rapporteerden, werd door de huisarts als zodanig herkend. Blijkbaar is bij presentatie van lichamelijke klachten, waarbij signalen voor psychische klachten ontbreken, de huisarts onvoldoende toegerust op herkennen van eventuele psychische problemen bij kinderen en jeugdigen. Zwaanswijk raadt aan de probleemherkenning van psychische klachten door de huisarts te verbeteren, en gestandaardiseerde screeningsinstrumenten in de huisartsenpraktijk hiervoor te ontwikkelen. Deze aanbevelingen zijn nog niet verder uitgewerkt. Van de bij huisartsen ingeschreven kinderen heeft 77% gedurende een jaar tenminste éénmaal daadwerkelijk contact met de huisartspraktijk. (Linden van der et al., 2005). De gemiddelde contactfrequentie is ruim 2 contacten per ingeschreven kind per jaar. Huisartsen zien dus jaarlijks het grootste deel van de Nederlandse kindpopulatie. Huisartsen hebben inzicht in de gezinsomstandigheden, kennen de ouders en zouden dus in staat kunnen zijn om ernstige problemen van kinderen, zoals kindermishandeling, te signaleren. Toch behoren huisartsen, samen met medewerkers van peuterspeelzalen en leerplichtambtenaren, tot de professionals die maar zeer zelden een melding maken van kindermishandeling bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK). In 2005 werd er in totaal keer een melding 17

18 gemaakt van kindermishandeling bij de AMK s in Nederland. Hiervan was slechts 1,2%, dus 136, afkomstig van huisartsen (Wolzak 2005). Volgens een gemiddelde schatting uit twee recente rapporten worden er in Nederland ongeveer kinderen jaarlijks mishandeld (Lamers-Winkelman et al., 2007, IJzendoorn van et al., 2007). Van deze kinderen ziet de huisarts ongeveer kinderen gemiddeld twee keer per jaar. Gezien dit grote aantal zou verwacht kunnen worden dat huisartsen vaker dan 136 keer melding maken van kindermishandeling. Door de komst van de KNMG meldcode in 2008 én een duidelijker functie van de huisarts ten aanzien van kinderen met psychische problemen is het de verwachting dat dit kan verbeteren. 5. Alhoewel niet onderzocht, bestaat de indruk dat veel kinderen met psychische en emotionele problemen op de verkeerde plek worden behandeld. Therapie voor psychische problemen voor kinderen en jeugdigen binnen de eerste lijn is onvoldoende ontwikkeld en onduidelijk georganiseerd. In de tweede lijn geldt het probleem dat veel kinderen ten onrechte worden verwezen en, aan de andere kant, andere kinderen te laat in therapie komen (Theil 2007, Vermeiren 2007). De huisarts heeft in de eerstelijns hulpverlening een centrale rol en zou deze functie wat betreft diagnostiek en verwijzing van kinderen en jeugdigen met psychische problemen beter kunnen invullen. 6. In het land krijgen de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG s)vorm, een laagdrempelige voorziening voor ouders en kinderen gericht op opvoed- en gedragsproblemen. Ten onrechte wordt bij de opzet van de Centra van Jeugd en Gezin niet gekeken hoe de professionele medische keten verbeterd kan worden voor kinderen met psychische problemen. Bij de opzet van een goede ketenzorg voor kinderen met psychische problemen is de huisarts noodzakelijk. (Moolenburgh, 2009) 8. Om er voor te zorgen dat kinderen en jongeren met lichte, enkelvoudige psychische problemen met een beperkt, maar effectief aanbod geholpen kunnen worden moet de preventieve en eerstelijns GGZ kunnen groeien (Bestuur GGZ Nederland 2009): Standpunt GGZ Nederland over het Stelsel Jeugdzorg. 9. Het aantal kinderen met ADHD is de afgelopen jaren gestegen. Vanuit de kinderpsychiatrie is een toenemende behoefte om de controle van kinderen met ADHD terug te kunnen verwijzen naar de huisarts. Momenteel is de huisarts hier niet op ingesteld. Door de inzet van goed opgeleide praktijkondersteuners GGZ in de huisartsenpraktijk wordt het mogelijk een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn te bewerkstelligen. 18

19 Bijlage 2: Kinderpsychiatrie schema voor de huisarts 19

20 20

21 Bijlage 3 POH-GGZ GGZ ketenzorg; het model toegelicht In het navolgende kader is kort beschreven op welke manier de projectgroep vanaf 2010 de GGZ zorg in de huisartsenpraktijk wil inrichten. Daarna wordt stilgestaan bij de rol hierin van betrokken zorgverleners in de eerstelijns-ggz. De praktijkondersteuner huisartsen GGZ (POH GGZ) is in dienst van de huisarts en werkt onder zijn/haar verantwoordelijkheid. In opdracht van de huisarts screent de POH GGZ patiënten met mogelijke psychische problematiek en ondersteunt de huisarts bij eventueel noodzakelijke nadere diagnostiek. Op basis van het onderzoek wordt een behandelplan opgesteld en wordt wanneer nodig verwezen naar maatschappelijk werk of behandelaars in de eerste of tweede lijn. De POH GGZ heeft aparte onderzoeksprogramma s/-testen voor kinderen, voor volwassenen en voor ouderen. Bij verwijzing worden de testresultaten overgedragen aan de eerste- of tweedelijnsbehandelaar. Daarnaast draagt de praktijkondersteuner zorg voor het opzetten en onderhouden van een bij de verschillende leeftijdsgroepen passend netwerk van hulpverleners binnen de GGZ. Voor een adequate verwijzing of behandeling binnen de huisartsenpraktijk is het mogelijk een aan de huisartsengroep verbonden psychiater cq kinderpsychiater te consulteren. De zorg voor chronisch zieke psychiatrische patiënten wordt aan de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) toevertrouwd die aan de huisartsengroep is toegewezen; voor de huisartsenpraktijk blijkt deze problematiek vaak te complex en/of te bewerkelijk. De samenwerking met de psychiater en SPV draagt on the job bij aan de deskundigheidsbevordering van de huisarts en de POH GGZ. Zij kunnen daarnaast gebruik maken van cursussen en trainingen die tegen vergoeding - worden aangeboden door de gespecialiseerde tweede lijn. De huisarts De huisarts biedt al sinds jaar en dag generieke GGZ. Het betreft niet-medicatieve behandelingen zoals gesprekken, watchful waiting, psycho-educatie of zelfhulpcursussen, maar ook behandeling met medicatie. Wanneer nodig verwijst de huisarts de patiënt voor begeleiding of behandeling naar maatschappelijk werk of de (para)medische collega s binnen de eerste lijn of tweede lijn. Zijn/haar functie verandert niet in het nieuwe model. Wel kan de huisarts een beroep doen op de ondersteuning van de POH GGZ door delegatie van taken of laagdrempelig advies inwinnen bij de psychiater. Binnen de huisartsenpraktijk wordt de patiënt altijd eerst gezien door de huisarts. Er kan dus geen sprake zijn van directe verwijzing naar de POH GGZ. Dit om als huisarts: somatische problemen uit te sluiten; de klachten/problemen te beoordelen vanuit de sociale (historische) en medische context; 21

22 risicofactoren en indicaties voor directe verwijzing naar de tweede lijn vast te stellen Een goede signalering bij en zorgverlening aan de patiënt, het aansturen van de POH GGZ en het samenwerken met de collega s vergt dat de huisarts beschikt over adequate en actuele GGZ-deskundigheid. De POH GGZ De POH GGZ is een nieuwe functie die in Zuid-Holland Noord in drie proeftuinen is geïntroduceerd. Hij/zij richt zich in opdracht van de huisarts op het: verzamelen van sociale, somatische en psychische informatie voor de diagnostiek van de psychische problemen; uitvoeren en analyseren van gestandaardiseerde diagnostische vragenlijsten en (semi)gestructureerde interviews; rapporteren van zijn/haar bevindingen aan de huisarts; geven van voorlichting naar aanleiding van de diagnose; motiveren van een patiënt tot een behandeling; kortdurend begeleiden/ondersteunen actief participeren in een (lokaal) GGZ-netwerk gericht op het onderhouden van optimale werk- en verwijsafspraken. zicht houden op de groep chronisch zieke psychiatrische patiënten in de eigen praktijk en de aan hen geleverde zorg. Dit takenpakket kan door middel van een verbreding van de kennis en vaardigheden van de POH GGZ nader worden afgestemd op de behoefte aan GGZ ondersteuning in de praktijk(en). De psychiater In de eerste lijn is de psychiater geen behandelaar, maar adviseur. De huisarts kan hem/haar consulteren zonder dat de patiënt ingeschreven hoeft te worden bij de tweede lijn. Dit kan intercollegiaal, intercollegiaal in het bijzijn van de patiënt of als apart consult tussen de psychiater en patiënt. Op dit moment wordt nog weinig gebruik gemaakt van deze consultatiemogelijkheden, omdat de huisartsen hier niet goed van op de hoogte zijn en de consultatie een inschrijving bij de tweede lijn vergt. Ook is vaak niet helder bij welke psychiater de huisarts terecht kan. In het nieuwe model wordt daartoe één psychiater (en een vervanger) toegewezen aan een huisartsengroep. De SPV Op dit moment is de SPV in de huisartsenpraktijk werkzaam als generalist/specialist die zich met name bezighoudt met vragen aan de voordeur van de GGZ instelling. De POH GGZ neemt de generieke taken over. De SPV valt nadrukkelijk niet weg in het nieuwe model. Wel worden andere eisen gesteld aan deze functie in de eerste lijn. De nieuwe eerstelijns SPV richt zich op de begeleiding van en zorg voor thuiswonende chronisch zieke patiënten (stabiel) en patiënten met evident complexe psychiatrische problematiek waarvoor de stap (terug) naar de tweedelijns-ggz te groot is. De nieuwe SPV wordt vanuit de tweedelijns-ggz toegewezen aan de huisartsengroep/- praktijk. Dat betekent ook dat hij/zij op verzoek van de huisarts of de POH GGZ zorg/begeleiding verleent aan een patiënt. Tussentijdse afstemming en rapportage verloopt via de POH GGZ. Wanneer de SPV somatische problematiek constateert verwijst hij/zij de 22

23 patiënt naar de huisarts. De SPV wordt over een eventuele (somatische) behandeling geïnformeerd. De SPV er is in dienst van een GGZ-instelling die ook de verantwoordelijkheid draagt voor de continuïteit en kwaliteit van de door de SPV geboden zorg en begeleiding. Met het oog op de deskundigheidsbevordering van de SPV en het leggen van een directe verbinding met de tweedelijns-ggz lijkt het wenselijk dat de SPV ook substantieel werkzaam blijft binnen de instelling. GGZ ketenzorg; het model Consult POH GGZ test Interventies 0 e lijn Preventie Patiënt Consult huisarts test Diagnostiek en behandeling 1 e lijn (ELP en AMW) Uitbehandeld Verslag aan huisarts Afwachtend beleid Consultatie en advies psychiater test Diagnostiek en behandeling 2 e lijn Uitbehandeld Verslag aan huisarts Chronisch zorg en begeleiding door SPV Uitbehandeld in 2 e lijn (mogelijk) vervolg behandeling in 1e lijn 23

24 Bijlage 4 Patiëntbrief Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Beste ouder van. Zoals u met uw huisarts hebt afgesproken wordt uw kind doorverwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Wij willen u met deze brief graag uitleggen wat u kunt verwachten. Veel kinderen komen met klachten op het spreekuur van de huisarts. De klachten hebben vaak een lichamelijke oorzaak, maar er zijn ook problemen die door iets anders worden veroorzaakt. Bij lichamelijke klachten doen wij een lichamelijk onderzoek om de oorzaken te vinden. Soms is het goed om op psychisch onderzoek te doen om eventuele oorzaken op sociaal of psychisch gebied te vinden. Om dit onderzoek te kunnen doen hebben wij de praktijkondersteuner GGZ aangesteld. De praktijkondersteuner GGZ is in dienst van de huisartsen. Zij heeft een opleiding gelopen als psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog. De voornaamste taak van haar is dat zij met u en uw kind kijkt wat er aan de hand. Naast een gesprek zal zij testen afnemen om de klachten in kaart te brengen. De resultaten van het onderzoek worden met u en uw kind besproken. De eerste afspraak wordt u gevraagd zonder uw kind te komen. Ter voorbereiding op deze afspraak willen wij u vragen de SDQ, een korte vragenlijst, in te vullen en mee te nemen. Voor de tweede afspraak willen wij u vragen samen met uw kind te komen. De praktijkondersteuner overleg te uitkomsten van het onderzoek met de huisarts. Vervolgens heeft zij met u een adviesgesprek. Wanneer verwijzing noodzakelijk is wordt met u gekeken wat de mogelijkheden zijn en wat de beste route is. Zij heeft een overzicht over de mogelijkheden voor therapie. Verder zal zij met u contact houden over het verloop van de behandeling. Wanneer er vragen zijn kan u dit altijd aan de assistente of uw huisarts stellen. U hebt een afspraak op: Het adres is: Cleijn Duinplein 24 De praktijkondersteuner is bereikbaar op telefoonnummer: Wanneer zij niet kan opnemen graag even een bericht achterlagen op de voic . Wanneer u onverwacht verhinderd bent wilt u dan op tijd de afspraak verzetten? 24