Zorgprogramma Depressie bij Ouderen Psychiatrie Parnassia, Den Haag

Transcriptie

1 Zorgprogramma Depressie bij Ouderen Psychiatrie Parnassia, Den Haag Gebaseerd op het regionaal zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen, GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht (R. Kok, 2006)

2 Zorgprogramma Depressie bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Haaglanden. VOORWOORD Dit zorgprogramma is geschreven om recht te doen aan ons streven het behandelaanbod in kaart te brengen. Daarbij zijn als voorwaarden gesteld dat de zorg vraag gericht is, matched care, en zo mogelijk conform de multidisciplinaire richtlijn. Onder matched care wordt verstaan dat de zorg zo goed mogelijk dient aan te sluiten bij de vraag van de patiënt, maar ook bij een zo optimaal mogelijk behandelresultaat. Het is de mening van deze werkgroep dat het risico van stepped care behandelen is dat patiënten worden onderbehandeld, of dat er te laat wordt gestart met evidence based behandelmethodieken. Er is zeer dankbaar en uitgebreid gebruik gemaakt van het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen (Rob Kok, Midden-Westelijk Utrecht, mei 2006): Veel is uit dit zorgprogramma integraal overgenomen. Het zorgprogramma werd geschreven in opdracht van de directie Psychiatrie Parnassia. De werkgroep bestaat uit: Harm Pieter Spaans, psychiater Margreeth Grooters, verpleegkundige George Buis, verpleegkundige Willy Godwaldt Peter Mors, sociaal psychiatrisch verpleegkundige Clara van den Berg, verpleegkundige Anneke Zaaijer, gz-psycholoog Lineke van Pelt, gz-psycholoog Els Govers, klinisch psycholoog Den Haag, maart 2007 Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

3 INHOUD HOOFDSTUK 1: INLEIDING Wat zijn stemmingsstoornissen Stemmingsstoornissen bij ouderen Theoretisch model Visie Behandelingsmogelijkheden: matched-care en evidence based Bijzondere aandachtspunten seksespecifieke aspecten allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers 11 HOOFDSTUK 2: DOELGROEP Inleiding Classificatie volgens DSM IV subclassificatie Differentiële diagnostiek en co-morbiditeit Epidemiologische gegevens prevalentie stemmingsstoornissen en GGZ beloop en gevolgen 16 HOOFDSTUK 3: HULPVRAAG Inleiding 16 HOOFDSTUK 4: DOELSTELLINGEN Behandeling en rehabilitatie Preventie Consultatie Scholing 18 HOOFDSTUK 5: GGZ PREVENTIE preventie 18 HOOFDSTUK 6: INDICATIESTELLING EN ZORGTOEWIJZING Inleiding Eerste lijn of GGZ? Zorgprogramma stemmingsstoornissen: volgens matched-care model ambulante behandeling intensieve ambulante behandeling (PIT) een variant: PAZT deeltijdbehandeling klinische behandeling crisisopvang ambulante crisisinterventie indicatiestelling voor een opname crisisbeleid 22 Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

4 6.4 Diagnostiek psychiatrische diagnostiek psychodiagnostiek klachteninventarisatie en diagnostiek persoonlijkheidsonderzoek kwaliteit van leven cognitief functioneren alcohol somatische diagnostiek sociaal onderzoek verpleegkundige diagnostiek diagnostiek in specifieke settingen e lijn, samenwerking met huisartsen en medewerkers HAP 29 HOOFDSTUK 7: BEHANDELINGSMODULEN EN ACTIVITEITEN Crisisinterventie Minimale interventies Systematische psychotherapie Biologische behandelingen Niet specifieke interventies Rehabilitatie Bijdragen overige disciplines verpleegkundigen maatschappelijk werker Behandeling in specifieke settingen Rehabilitatie Bijzondere aandachtspunten seksespecifieke aspecten allochtonen, migranten en vluchtelingen 48 Bijlage 1: attitude als hulpverlener 49 Bijlage 2: diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis 51 Bijlage 3: behandeling in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis 54 Literatuur 56 Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

5 HOOFDSTUK 1: INLEIDING 1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN? Stemmingsstoornissen zijn stoornissen waarbij als belangrijkste kenmerk de stemming min of meer langdurig veranderd is: in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of abnormaal verhoogde of geïrriteerde stemming (manie). Dit betekent overigens niet dat elke stemmingsverandering ook op een stemmingsstoornis wijst. Stemmingsveranderingen kunnen ook optreden als normale emotionele reacties op tegenslag of voorspoed. Hierbij horen respectievelijk verdriet en vreugde. Een belangrijk kenmerk van deze normale reacties is dat zij veelal vrij kort duren: enkele uren tot veelal niet meer dan enkele dagen. Bij een stemmingsstoornis is de verstoring van de stemming meer intensief en duurt het ook langer: tenminste enkele dagen tot weken, vaak zelfs maanden. Al met al zijn mensen met een stemmingsstoornis niet alleen gekenmerkt doordat ze erg somber of te opgewekt zijn, maar ook doordat ze somber of te opgewekt blijven. Binnen de stemmingsstoornissen kunnen diverse vormen onderscheiden worden, waaronder de depressieve stoornissen (ernstige depressies), de dysthyme stoornis (chronische 'beperkte' depressie) en de bipolaire stoornissen (naast depressieve episoden ook manische episoden). Overigens gaat het bij stemmingsstoornissen niet om absolute maar om graduele verschillen ten opzichte van de normaliteit. Vaak is het moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming een 'normale' emotionele reactie is of een symptoom van een depressie of een manie. Evenzeer is het vaak moeilijk om uit te maken of een lang aanhoudende somberheid of vrolijkheid nog normaal is, of wijst op een stemmingsstoornis. Ook normale reacties kunnen heel lang duren. Een duidelijk voorbeeld is de rouwreactie die kan ontstaan na het overlijden van een dierbare en die weken tot zelfs maanden kan duren zonder dat gesproken wordt van een depressie. 1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de leeftijd waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. Met name de laat-ontstane vormen, waarmee in het algemeen stemmingsstoornissen worden bedoeld die na het 50 e tot 60 e levensjaar zijn ontstaan, onderscheiden zich in een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen zoals die bekend zijn uit de volwassenenpsychiatrie. In de literatuur wordt regelmatig genoemd dat depressies bij ouderen een enigszins andere klinische presentatie zou hebben (lichamelijke klachten en interesseverlies staan meer op de voorgrond, somberheid en overmatige schuldgevoelens komen minder voor), terwijl bij de manie prikkelbaarheid meer op de voorgrond zou staan dan euforie. Empirisch onderzoek heeft echter nauwelijks symptoomverschillen kunnen aantonen tussen ouderen en jonger-volwassenen met een depressie (Kok 2004). Mogelijk leggen ouderen vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies, slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1e lijn, presenteren. De meest opvallende verschillen ten opzichte van jonger-volwassenen is dat depressies bij ouderen minder vaak herkend en behandeld worden in de 1e lijn. Veel ouderen blijken bijvoorbeeld met benzodiazepinen behandeld te worden of met te lage doseringen antidepressiva. Bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) kunnen hieraan bijdragen, evenals een attitude waarbij een depressie op oudere leeftijd al snel als passend bij de omstandigheden wordt gezien. De concentratiestoornissen, die onderdeel zijn van een stemmingsstoornis worden door de oudere zelf, maar ook door zijn omgeving vaak geïnterpreteerd als geheugenstoornissen, waardoor soms eerder aan dementie dan aan depressie wordt gedacht. 1.3 THEORETISCH MODEL Stemmingsstoornissen omvatten een groep stoornissen die multifactorieel bepaald zijn: naast genetische factoren spelen omgevingsfactoren een rol en kunnen de gevolgen van negatieve levensgebeurtenissen en omstandigheden, zowel in de vroege jeugd als in het meer recente verleden, een factor van betekenis zijn. Bij allochtonen moet hierbij tevens aan de migratie of vlucht gedacht worden. Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde geneesmiddelen van belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen. Geen van de hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

6 verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de factoren. Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan). Deze verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe e.a. 1997). Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die van belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix waarbij van de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als kwetsbaarheid, stressor of steunende factor (zie schema 1). schema 1 kwetsbaarheid Stressoren bij Stressoren bij Kracht/steun ontstaan beloop Biologische Erfelijke factoren Ziekte (o.a. M Depressogene antidepressiva Eerdere depressies Parkinson, CVA) medicatie Depressogene Chronische ziekte medicatie Psychologische Vroeg verlies Psychotrauma Beperkte Uitgebreide moeder Chronische conflicten copingsstrategie copingstrategie Persoonlijkheid Sociale Sociale isolatie Recente Te veel steun Adequate sociale Armoede levensgebeurtenissen Te weinig steun steun Verlies van het (verlies van Nederlands als 2 e dierbaren, verhuizing, taal (bij allochtonen) etc) Analfabetisme heimwee Hoewel vast staat dat bij de stemmingsstoornissen erfelijkheid een rol speelt, is de aard hiervan nog onbekend. Waarschijnlijk gaat het om combinaties van genen die de genetische kwetsbaarheid bepalen. Genetische kwetsbaarheid betekent overigens niet dat iemand met een bepaalde combinatie aan genen ook altijd de stoornis zal krijgen. Naast genetische factoren zijn het andere factoren die bepalen of bij iemand met een genetische aanleg de stoornis tot uiting komt. In twee Nederlandse onderzoeken is vastgesteld dat ook bij laat-ontstane depressies samenhang bestond een met een positieve familie-anamnese. Wat betreft de levensgebeurtenissen en -omstandigheden kan het gaan om min of meer acute die aan het ontstaan van een depressie voorafgaan, om meer langdurige problemen, of om gebeurtenissen uit het verleden. In de derde (ongeveer tussen het 60e en 75e levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen treden belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de rol die iemand heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de vierde levensfase staan afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van naasten op de voorgrond. Lichamelijke ziekte is voor ouderen de belangrijkste stressfactor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen de enige of belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening. Bepaalde aandoeningen geven een grote kans op een depressie, zoals neurologische, cardiovasculaire en endocriene, maligne en systeemaandoeningen alsmede infectieziekten (zie ook 2.3). Hierbij wordt een direct oorzakelijk verband aangenomen. Bij andere ziekten zijn het meer de lichamelijke en psychosociale gevolgen die verband houden met het ontstaan van een depressie. Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL, verlies van controle over het bestaan en rolverandering door Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

7 de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze factoren is vaak wel wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Een depressie kan ook een somatische aandoening of somatische complicaties veroorzaken, denk aan vitaminetekort door onvoldoende eten en aan medicatieontrouw. Somatische ziekten of complicaties kunnen optreden ten gevolge van de medicatie tegen de depressie. Somatische medicatie kan een stemmingsstoornis veroorzaken. Een 3e factor kan zowel de stemmingsstoornis als de lichamelijke ziekte veroorzaken. Een depressie ten gevolge van de directe invloed van een somatische aandoening wordt in de DSM- IV geclassificeerd als een stemmingsstoornis door een somatische aandoening (b.v. C.V.A.) met depressieve kenmerken. Het bovengenoemde onderscheid tussen directe gevolgen en indirecte is overigens arbitrair. Bij de somatische ziekten waarbij sprake zou zijn van een direct etiologisch verband (met name de ziekte van Alzheimer, M. Parkinson en CVA) spelen andere factoren, psychologische en sociale, eveneens een rol bij het ontstaan van depressies en zijn conceptuele vragen aan de orde aangezien b.v. depressie ook gezien kan worden als een onderdeel van de betreffende somatische aandoening. Bij allochtonen kan er sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder treft, zoals vitamine D tekort bij gesluierde vrouwen met alles bedekkende kleding, ijzergebreksanaemie (Turkse en Marokkaanse vrouwen), hemoglobinopathien en tuberculose. Verder komt diabetes mellitus veelvuldig voor bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (ook veel bij Creolen). De laatste jaren is meer aandacht gekomen voor de schade die bij veroudering in de hersenen ontstaat als mogelijk oorzaak van een laat-ontstane depressie. Het onderzoek richt zich daarbij vooral op schade door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Met name de witte stof in de hersenen (waarin de verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor kwetsbaar te zijn. Dit wordt de vasculaire depressie hypothese genoemd (Heeren 2000). Ook diverse geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis (zie ook 2.3). Wanneer tijdens het gebruik van een van deze middelen een depressie ontstaat, en zeker bij een eerste episode, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door een middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken. De stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. In voorkomende gevallen is het noodzakelijk hieraan extra aandacht te besteden, eventueel via verwijzing naar het zorgprogramma verslavingszorg. Overigens kan omgekeerd een stemmingsstoornis ook aanleiding zijn tot misbruik van middelen. De rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van de stemmingsstoornissen is zeer complex en daarmee nog grotendeels onduidelijk. Persoonlijkheidskenmerken staan deels onder omgevingsinvloeden, maar deels ook onder genetische controle, met name neuroticisme, extraversieintroversie en temperamentsfactoren: harm avoidance (gevaar vermijding), reward dependence (bekrachtiging gevoeligheid) novelty seeking (uitdaging zoekend) en persistence (volhardendheid). Sommige van deze kenmerken veranderen met de leeftijd. Vrij consistent is aangetoond dat introversie toeneemt met de leeftijd. Novelty seeking daarentegen lijkt af te nemen. Welke invloed dit heeft op het ontstaan of op de prognose van stemmingsstoornissen is nog niet goed duidelijk. Overigens zijn er aanwijzingen dat de kwetsbaarheid toeneemt als er eenmaal een of enkele episoden zijn geweest. Aan een eerste episode gaat vrijwel altijd een ernstige stressor vooraf. Bij volgende episoden is dat minder vaak het geval; deze ontstaan vaak meer of minder spontaan of na slechts een geringe aanleiding. Dit wordt wel de 'kindling hypothese' genoemd: de oorspronkelijk genetisch bepaalde kwetsbaarheid neemt onder invloed van herhaalde stressoren en doorgemaakte episoden toe. Het biopsychosociale model en het steun-stress-kracht-kwetsbaarheidsmodel zijn modellen om de veelheid gegevens te ordenen en zijn vooral in de diagnostiekfase bruikbaar. Deze modellen bieden nauwelijks steun bij het maken van keuze in de behandeling. De modellen die ten grondslag liggen aan de verschillende behandelingsmogelijkheden zijn allen slechts hooguit beperkt gevalideerd. Op grond van de literatuur is dus geen goede keuze te maken tussen een gedragsmatig, cognitief, interpersoonlijk, psychodynamisch of ander model. Recente, aan populariteit winnende theorieën en methoden die expliciet uitgaan van de vermogens van de patiënt en het aansluiten bij diens normen Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

8 en waarden zijn de constructieve therapieën zoals de narratieve benadering en de oplossingsgerichte therapie. Impliciet in de meeste therapievormen is dat de normen en waarden van de hulpverlener bepalend zijn bij de vaststelling van wat gezond of normaal is. Aanhangers van de constructieve therapieën stellen expliciet dat dit uitgangspunt voor hen niet opgaat. Men is er veeleer op gericht om binnen een therapeutische dialoog tussen de patiënt en hulpverlener gezamenlijk een beter leefbare werkelijkheid te construeren. The construction of clinical realities for the relief of suffering is the proper domain of therapy rather than the reification and imposition of putative and arbitrary concepts of normalcy (Watzlawick, 1992). Het aansluiten bij de visie van de patiënt is daarbij van cruciaal belang. Zeker daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, kunnen deze manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling zijn op de meer traditionele kijk. De vraag hoe relevant het is om bij de individuele patiënt het juiste behandelingsmodel te vinden, de behandeling is immers vaak succesvol ongeacht het gebruikte model. 1.4 VISIE Naast het multifactorieel bepaald zijn van de stemmingsstoornissen wordt de laatste jaren zowel vanuit de professie als vanuit de patiënten-/patiëntenbeweging benadrukt dat stemmingsstoornissen ziekten zijn en geen aandoeningen waarvoor men zich hoeft te schamen, waaraan men schuld heeft of die wijzen op gestoord zijn. Zo luidt het motto van de Depressie Stichting Depressie is een ziekte en geen teken van zwakte. Volgens Van Dale betekent ziekte "het gestoord zijn van de werking van één of meer organen", hetgeen verwijst naar disfuncties in de hersenen (bijvoorbeeld gestoorde neurotransmissie) en endocriene organen (bijvoorbeeld verhoogde activiteit van de bijnieren). Ziekte verwijst naar een aandoening die gepaard kan gaan met chroniciteit, recidivering en invalidering. Echter niet iedereen met een stemmingsstoornis of met depressieve klachten is ziek of gestoord; bij elke ziekte bestaan er immers ook gevallen op de grens van ziekte en normaliteit, bijvoorbeeld een normale rouwreactie na het overlijden van een naaste is geen depressie. De meeste depressies zijn met succes te behandelen. Volledige genezing lukt echter soms niet, maar dient wel het doel van de behandeling te zijn (en niet slechts een gedeeltelijke verbetering). De behandeling wordt daarom, naast het zo mogelijk wegnemen van oorzaken, vooral gericht op het bestrijden van episoden, symptomen en gevolgen. De behandeling dient multifactorieel gericht te zijn. Omdat veelal meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan of aanhouden van een stemmingsstoornis, is een behandeling die alleen gericht is op psychologische factoren, op sociale stressfactoren, of op biologische (erfelijke en lichamelijke) factoren (dat wil zeggen een behandeling die alleen psychotherapie, alleen maatschappelijke hulp of alleen medicatie omvat) veelal geen volledig adequate behandeling. Dit wil overigens niet zeggen dat bij iedereen met een stemmingsstoornis een behandeling altijd gelijktijdig op alle fronten gestart moet worden: het kan bijvoorbeeld bij een depressie verantwoord zijn om te starten met ondersteunende gesprekken of psychotherapie alvorens antidepressiva te geven, of juist andersom. Bovendien kan het van belang zijn om met behulp van rehabilitatietechnieken/ methodiek patiënten te helpen om: met succes en naar hun eigen tevredenheid (te) kunnen wonen, werken, leren en sociale contacten hebben in de omgevingen van hun keuze en met zo min mogelijk professionele hulp (uit voordracht J. Droës, december 2006). 1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: MATCHED-CARE EN EVIDENCE-BASED Essentieel in de behandeling van stemmingsstoornissen is het voorkomen van chroniciteit of recidieven. Wanneer na verloop van tijd met een therapie onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan dient overwogen te worden of een meer intensieve behandeling geïndiceerd is. In de eerste lijn zal overwegend volgens een stepped care model gehandeld worden. In de 2 e lijn is veelal meer sprake van een matched-care model: het is immers niet zinvol gebleken (te) laag in te zetten, en men dient over te gaan op optimaal behandelen: behandeling die evidence-based is met een zo groot mogelijke kans op succes. Daarbij is het noodzakelijk om het resultaat van een behandeling op geregelde tijden te evalueren. Waar mogelijk en verantwoord wordt van elke stap in diagnostiek en behandeling aangegeven in hoeverre van die stap de effectiviteit (en veiligheid) wetenschappelijk is vastgesteld (evidence-based) en wordt in de tekst verwezen naar de relevante literatuur. De mate van bewijs hangt af van de mate waarin een bepaalde stap en alternatieven zijn onderzocht en wordt, waar van toepassing, als volgt omschreven: Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

9 Richtlijn (R): hierover is voldoende bewijs vanuit diverse (bijvoorbeeld dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde) studies. Aanbeveling (A): hierover is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Bijvoorbeeld één gecontroleerde studie, diverse open studies of consensus. Optie (O): wanneer de stap voornamelijk gebaseerd is op casuïstiek en/of klinische ervaring. Wat betreft effectiviteit van behandeling kunnen daarnaast nog de volgende aspecten worden onderscheiden: Werkzaamheid: de mate waarin van een behandeling in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld of ze een gunstig effect heeft bij een geselecteerde groep patiënten met een bepaalde stoornis. Doeltreffendheid: de mate waarin een behandeling in de dagelijkse klinische praktijk effect heeft. Doelmatigheid: de mate waarin het effect van een behandeling ook kosteneffectief is. In de diverse keuzes binnen dit zorgprogramma wordt wat betreft diagnostiek en behandeling steeds aangegeven wat de aanbevolen standaard en eerste stap is. Dit betekent overigens niet dat deze aanbevelingen bij elke patiënt op dezelfde manier moeten worden gevolgd. Er kunnen redenen zijn om van de aanbevelingen af te wijken. Uitgangspunt hierbij is wel dat wanneer in een bepaalde situatie volgens een richtlijn (R) gehandeld kan worden, hiervan veelal slechts bij uitzondering en alleen met duidelijke argumenten afgeweken mag worden. Voor een aanbeveling (A) geldt dit minder zwaar en voor een optie (O) nog minder. Een en ander betekent concreet dat een patiënt, indien er in zijn/haar situatie (stap) een behandeling bestaat waarvan de effectiviteit en veiligheid is bewezen, hij/zij in elk geval over die behandeling dient te worden geïnformeerd, naast over eventuele andere behandelingen. Daarbij dient ook rekening te worden gehouden met de doelmatigheid. Een ander belangrijk aspect hierbij betreft de instemming van de patiënt met een bepaalde behandeling. Een en ander past ook binnen de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij dit alles speelt overigens mee dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om volgens de aanbevelingen te kunnen handelen, met name wat betreft die stappen die de status hebben van een richtlijn (R). Bijvoorbeeld er moeten voldoende psychotherapeuten zijn die getraind zijn in cognitieve gedragstherapie, en er moeten voldoende getrainde regievoerders zijn. Bij de implementatie van het zorgprogramma zal hiervoor aandacht moeten zijn. 1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen aan hun depressie, ook kan het grote gevolgen hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus, hartziekten en longaandoeningen. Ook de omgeving kan getroffen worden; een stemmingsstoornis heeft een grote invloed op partners, kinderen en andere verwanten. Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties in en vanuit de omgeving ook weer een effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om aandacht te besteden aan de partner, kinderen en andere verwanten. Dit kan enerzijds gebeuren door partners etc. in de behandeling te betrekken, anderzijds door aandacht te hebben voor de gevolgen van de stemmingsstoornis op hen. Dit geldt zeker voor allochtonen, waar vaak nog sterke familiebanden aanwezig zijn. Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun depressie. Dit alles maakt het belang duidelijk van een werkzame en doeltreffende behandeling die het liefst ook kosteneffectief is SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN In het voorkomen van stemmingsstoornissen, en in de gevolgen ervan, bestaan enkele grote verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo hebben vrouwen in vergelijking met mannen een twee maal zo grote kans op een depressie. Op oudere leeftijd blijkt het sekseverschil m.b.t. de prevalentie van depressies overigens te verminderen, en mogelijk op hoge leeftijd zelfs te verdwijnen. Voor de verschillen in prevalentie bestaat geen eenduidige verklaring. Enerzijds wordt verondersteld dat er een biologische (hormonaal bepaalde) factor meespeelt, daarnaast kunnen ook de verschillen in socialisatie en in andere sociale factoren een rol spelen. Een ander aspect is dat vrouwen mogelijk Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

10 makkelijker de symptomen bij zichzelf onderkennen. Mannen daarentegen neigen er mogelijk vaker toe hun depressie te verhullen. Een ander verschil tussen mannen en vrouwen is dat mannen relatief gezien een grotere kans hebben om zich tijdens een depressie te suïcideren. Tijdens de diagnostiekfase dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te honoreren. Er moet naar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener. Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/ klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten) van de patiënt. Belangrijke seksespecifieke aandachtspunten zijn: Vrouwen De late gevolgen van mogelijke vroege traumatische gebeurtenissen (incest, mishandeling) Generationele aspecten (moeder-dochter relatie) De maatschappelijke positie (opleiding, beroep, combinatie werk en gezin) De kwaliteit van het systeem en het sociale netwerk De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding De gevolgen voor werk en opleiding Medicijnverslaving (relatief meer bij vrouwen dan bij mannen) Eventuele behoefte aan een vrouwelijke of juist mannelijke hulpverlener Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving Menopauzale fase Remigratie-dilemmas bij allochtone vrouwen van wie de man graag terugkeert, terwijl de vrouwen liever bij de (klein) kinderen in Nederland blijven. Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme bij oudere allochtone vrouwen. Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

11 Mannen Arbeidsgebonden problematiek Agressieproblematiek Mogelijk daderschap (mishandeling, misbruik) Eenzaamheidsproblematiek (echtscheiding, ontbreken van sociaal netwerk) Positie als man (vader-zoon relatie, positie in vriendenkring) De maatschappelijke positie (verlies van status) De gevolgen voor werk en opleiding De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding Alcoholverslaving (relatief meer bij mannen dan bij vrouwen) Eventuele behoefte aan een mannelijke of juist vrouwelijke hulpverlener Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving Mishandeling Incest Remigratie-dilemma s Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme ALLOCHTONEN: MIGRANTEN, VLUCHTELINGEN en ASIELZOEKERS. Specifieke aandacht is nodig voor de in Den Haag relatief grote groep allochtonen: migranten en vluchtelingen. De stad Den Haag (De totale groep 55-plussers neemt van 2005 tot 2020 toe van naar inwoners) kent een grote (11%) vooral Hindoestaans Surinaamse gemeenschap. Daarnaast wonen er veel mensen uit overige niet geïndustrialiseerde landen. In totaal zal het percentage allochtone ouderen (55+) in % zijn. De allochtone ouderen zijn relatief jong. De meeste zijn niet ouder dan 75 jaar. Uit Epidemiologisch Bulletin (jrg 41, nr 2-3, juni/september 2006): De beschikking hebben over voldoende financiële middelen is een belangrijk hulpbron, zeker in geval van gezondheidsbeperkingen. Omdat Den Haag in de naaste toekomst voor een belangrijk deel bestaat uit ouderen van niet-westerse herkomst gaan we hierna in de op (verwachte) inkomenssituatie van deze groep. Het opleidingsniveau van de Turkse en Marokkaanse ouderen in Nederland is laag tot zeer laag, dat geldt zeker voor de vrouwen. De overgrote meerderheid van hen heeft geen opleiding afgerond, ook geen lagere school, sommigen zijn analfabeet gebleven. De arbeidsdeelname van de huidige jarigen is zeer laag. Veel mannen verrichtten laag betaald werk, zijn in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontslagen of werden arbeidsongeschikt en hun vrouwen bleven meestal als huisvrouw werken. Het opleidingsniveau van Surinaamse en Antilliaanse ouderen is wel hoger maar lager dan dat van de gemiddelde oudere Nederlander. Ook Surinaamse ouderen zijn bovengemiddeld arbeidsongeschikt (geweest). De Turkse en Marokkaanse ouderen bevinden zich aan de onderkant van de inkomensverdeling, de Surinamers en Antillianen in vergelijking tot de autochtonen ook, maar onder hen zijn er ook die het financieel beter hebben. Ondanks de relatief ongunstige inkomenspositie in Nederland en heimwee naar het thuisland is de realiteit dat weinig allochtone ouderen in Nederland definitief terugkeren naar hun land van herkomst (24 % van de Antilliaanse ouderen, 16 % van de Surinaamse, 13 % van de Marokkaanse en 11% van de Turkse). In vergelijking tot het thuisland ontvangt men in Nederland meer een betere (formele en informele) hulp. Daar vaak hun (klein-)kinderen in Nederland wonen speelt ook een rol. Uit Zorgprogramma Altrecht: De groep allochtonen wordt gekenmerkt door relatief veel/vaak Grote gezinnen met vaak complete en gefaseerde gezinsherenigingen Lage sociaal-economische klasse met slechte huisvesting Laag opleidingsniveau, veel analfabetisme (vooral bij ouderen) Werkloosheid en/of een uitkering Eigen netwerken met eigen omgangsregels Problemen met de Nederlandse taal Achterstelling en discriminatie Verlieservaringen en traumatisering (met name de vluchtelingen) Onzekerheid over de verblijfsstatus (asielzoekers). Hoe hoog de prevalentie is van stemmingsstoornissen onder allochtonen, en of er verschillen bestaan tussen de diverse groepen, is nauwelijks bekend. Het enige Nederlandse onderzoek hiernaar vond Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

12 een beduidend hogere prevalentie van klinisch relevante depressiesymptomen bij met name Turkse en in mindere mate Marokkaanse ouderen ten opzichte van autochtone ouderen (vd Wurff e.a. 2004). De indruk bestaat dat depressies zich ook vaak wat anders voordoen. Ook is er relatief vaak sprake van co-morbiditeit, bijvoorbeeld met posttraumatische stressstoornissen. Het DSM-systeem (zoals de DSM-IV) is in de Verenigde Staten ontwikkeld, vooral op basis van onderzoek bij niet-oudere inwoners van de VS van het kaukasische en negro de ras. De DSM is daardoor minder valide voor toepassing in niet-westerse culturen. De uiting en beleving van psychiatrische stoornissen is deels cultuurgebonden. Zo kunnen in bepaalde niet-westerse culturen bij depressieve stoornissen in plaats van de typische depressiesymptomen zoals sombere stemming, verminderde interesse en verminderd plezier beleven, andere symptomen op de voorgrond staan zoals met name lichamelijke klachten (pijnklachten en vermoeidheid). Somberheid wordt niet altijd als zodanig verwoord; vaker is er meer sprake van schaamte dan van schuldgevoelens. Ook psychotische verschijnselen kunnen anders worden beleefd; het kan daarom nuttig zijn om aan een andere vertegenwoordiger van dezelfde cultuur (bijvoorbeeld een familielid) te vragen in hoeverre de verwoorde verschijnselen van een bepaalde patiënt wel of niet passen in de cultuur (denk aan magie of tovenarij). De behandeling kan bemoeilijkt worden door taalverschillen en door culturele verschillen tussen patiënt en hulpverlener (met name bij psycho-educatie en psychotherapie; zie ook 2.6.2). Veel migranten hanteren andere verklaringsmodellen voor hun klachten. Ook voorlichtingsmateriaal schiet vaak tekort, zelfs als deze in een vertaling beschikbaar is. Ook het gangbare psychodiagnostische testmateriaal is niet zonder meer bruikbaar bij allochtonen, zeker niet wanneer er sprake is van analfabetisme, verlies van Nederlandse taalbeheersing en etnische afzondering. Bij de vele lichamelijke klachten kan het ook gebeuren dat lichamelijke bijwerkingen van medicatie anders beleefd worden. Het kan van belang zijn hieraan extra aandacht te besteden. Over het algemeen is het verstandig bij allochtonen de dosering wat voorzichtiger op te bouwen dan bij autochtonen, vanwege een andere farmacokinetiek bij allochtonen. HOOFDSTUK 2: DOELGROEP 2.1 INLEIDING Stemmingsstoornissen kunnen verschillende vormen aannemen. Het zorgprogramma stemmingsstoornissen is primair voor patiënten met deze stoornissen bedoeld. Daarbij geldt wel dat de stemmingsstoornis de hoofddiagnose, dan wel - tenminste tijdelijk - het primaire aandachtspunt in de behandeling dient te zijn. Het zorgprogramma (unipolaire) depressies is bedoeld voor mensen met depressies die door hun depressies in hun functioneren ernstig beperkt worden. Daaronder vallen primair De depressieve stoornis De dysthyme stoornis Depressie niet anders omschreven (NAO) Depressie door een somatische aandoening of door geneesmiddelen. Overigens hoeft niet elke patiënt met een depressie ook daadwerkelijk binnen het zorgprogramma behandeld te worden. In het matched care model is een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met depressies weggelegd voor de huisarts en andere 1 e lijn hulpverleners. Ook preventieve interventies en, indien mogelijk, consultatie door GGZ-medewerkers in de 1 e lijn dienen te worden overwogen voordat verwijzing naar de GGZ aan de orde komt. Alleen de patiënten met meer ernstige, chronische, recidiverende of therapieresistente depressies komen in aanmerking voor het zorgprogramma. Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

13 Aanpassingsstoornissen De aanpassingsstoornissen met een depressieve stemming, met angst en met een gemengd angstige en depressieve stemming betreffen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van een specifieke stemmingsstoornis. Zij ontstaan als een reactie op een herkenbare stressfactor, en gaan na verdwijnen van de stressor binnen zes maanden weer over. Patiënten met aanpassingsstoornissen kunnen veelal goed in de eerste lijn behandeld worden en zullen daarom veelal niet binnen het zorgprogramma behandeld worden. 2.2 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV Er is veel discussie over de toepasbaarheid van de DSM bij ouderen. De DSM is niet ontwikkeld voor ouderen, doch voor jonger-volwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met geringe aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Met name het feit dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is, levert in de dagelijkse praktijk interpretatieproblemen op. Het is immers niet eenvoudig om vast te stellen bij een patiënt met een verminderde schildklierfunctie of de moeheid een gevolg van hiervan of van een eventuele depressie. Een ander voorbeeld is het gebruik van het ernstcriterium dat de klachten invloed moeten hebben op het beroepsmatige (of het sociale) functioneren, een criterium dat bij ouderen die geen baan meer hebben minder eenvoudig te interpreteren is. Unipolaire depressies De meest kenmerkende vorm van depressie is de depressieve stoornis (major depression), een syndroom dat zich op vele verschillende manieren kan voordoen. Er is sprake van een depressieve stoornis als een patiënt gedurende tenminste twee weken last heeft van tenminste vijf van de volgende negen symptomen: Sombere stemming, en/of Vermindering van interesse of plezier, alsmede Verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht Slaapproblemen Psychomotore onrust of remming Moeheid of energieverlies Gevoelens van waardeloosheid of schuld Problemen met nadenken of concentreren Doods- of suïcidegedachten. Daarbij dienen de klachten gepaard te gaan met subjectief lijden of verminderd functioneren. Ook mogen de klachten niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. In het laatste geval mag, conform de DSM-IV, pas van een depressie worden gesproken als de symptomen langer dan twee maanden aanhouden of buitensporig ernstig zijn (bijvoorbeeld gepaard gaan met ernstige functionele beperkingen, suïcidegedachten, psychomotore remming of psychotische symptomen). Een depressieve stoornis kan beperkt blijven tot een eenmalige depressieve episode. Meestal echter treden, na aanvankelijk herstel, één of meer recidieven op. In dergelijke gevallen (40%) spreken we van een recidiverende depressie. Naast de depressieve stoornis komen ook unipolaire depressieve syndromen voor waarbij niet tenminste vijf van de hiervoor genoemde symptomen aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld drie of vier. In dergelijke gevallen kan sprake zijn van een beperkte depressie (minor depression) met een duur van tenminste twee weken, of van een dysthyme stoornis met een duur van tenminste twee jaar, met hooguit enkele maanden min of meer zonder depressieve symptomen. Bij ouderen komt de beperkte depressie relatief vaak voor. Gebleken is dat ook deze vorm van depressie bij ouderen gepaard gaat met sterke effecten op het welbevinden en functioneren. Beperkt lijkt dan ook meer een aanduiding van de depressiesymptomen dan van de gevolgen SUBCLASSIFICATIE Op basis van de DSM-IV kunnen diverse subclassificaties gemaakt worden. Hiervoor is al genoemd de subclassificatie naar beloop: bipolaire stoornissen versus eenmalige en recidiverende (unipolaire) depressies. Een tweede subclassificatie is die naar ernst: licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis wordt gedefinieerd als een depressieve stoornis waarbij net voldaan wordt aan het minimaal aantal benodigde symptomen om de diagnose te kunnen stellen, bij hooguit geringe beperkingen in het functioneren. Voor de categorie ernstig wordt vereist dat er meer symptomen aanwezig zijn en tevens Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

14 dat er sprake is van duidelijk disfunctioneren. Verder kan deze laatste categorie worden onderverdeeld in ernstig met of zonder psychotische kenmerken, bijvoorbeeld met schuldwanen. Een derde subclassificatie wordt gevormd door de specificaties naar symptomatologie bij: depressies met katatone kenmerken (bijvoorbeeld katalepsie, stupor, mutisme); en bij depressies met melancholische 2 kenmerken (anhedonie, andere kwaliteit van de stemming dan verdriet, dagschommeling met 's morgens meer somberheid, duidelijke psychomotore remming of agitatie, duidelijke eetlust- en/of gewichtsvermindering, buitensporige schuldgevoelens); en met atypische kenmerken (behouden reactiviteit van de stemming, duidelijke eetlust- en/of gewichtstoename, toegenomen slaapbehoefte, moeheid, overgevoeligheid voor afwijzing). Andere specificaties betreffen de beloopskenmerken chronisch (duur langer dan twee jaar); met of zonder volledig herstel tussen de episoden; met een begin post-partum (binnen 4 weken na de partus); met een seizoensgebonden patroon (bijvoorbeeld winterdepressie). Al deze subclassificaties/specificaties zijn klinisch relevant omdat ze consequenties hebben voor de behandeling. Zo zijn bij de meer ernstige depressies (waaronder de depressie met psychotische kenmerken) biologische behandelingen aangewezen en zijn de diverse psychotherapievormen, althans als monotherapie, minder effectief. Daarentegen is psychotherapie (met name interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie) als monotherapie wel effectief bij de lichte en matig ernstige depressieve stoornissen. Ook kan de subclassificatie/specificatie helpen bij het maken van een keuze tussen de diverse biologische behandelingsmogelijkheden. Zo zijn bij de depressie met melancholische kenmerken antidepressiva duidelijk effectiever dan placebo. En zijn bij de depressie met psychotische kenmerken naast antidepressiva vaak ook antipsychotica nodig of is zelfs elektroconvulsietherapie aangewezen. Zijn bij de depressie met atypische kenmerken een bepaalde groep antidepressiva (zogenaamde MAO-remmers) effectiever dan de klassieke tricyclische antidepressiva. Is bij de winterdepressie effectiviteit te verwachten van lichttherapie. Een andere, buiten de DSM vallende, mogelijk relevante subclassificatie is tussen enkelvoudige en meervoudige zorgvraag. Enkelvoudige zorgvraag betekent een vraag om behandeling van een psychiatrisch toestandsbeeld al dan niet in combinatie met complexe psychosociale problematiek. Meervoudige zorgvraag betekent dat er meerdere vragen om begeleiding zijn, die zich op meerdere terreinen bevinden waarbij naast de psychiatrische vraag, vragen geformuleerd worden bijv. op gedragsmatig, lichamelijk of maatschappelijk gebied. Voor het herstel of de stabilisatie van het psychiatrisch toestandsbeeld is begeleiding en/of coördinatie op deze gebieden, naast de behandeling van het beeld zelf, van groot belang. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de rehabilitatievisie die wordt beschreven bij Hoofdstuk 7.9. In deze visie is voor het welbevinden van de patiënt aandacht voor meerdere levensterreinen cruciaal. Ook wordt veel aandacht geschonken aan de sterke kanten van een persoon: met andere woorden wat zijn de vermogens waarop kan worden aangesloten zodat de patiënt weer in staat is om zijn leven in goede banen te leiden. 2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT Bij veel (oudere) patiënten met een stemmingsstoornis kan het moeilijk zijn om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van een stemmingsstoornis. Met name kan dit moeilijk zijn wanneer bij het depressieve syndroom symptomen voorkomen die ook kunnen passen bij een stoornis uit een andere categorie. Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een depressie, maar ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Vooral de ernst van de cognitieve klachten is richtinggevend: bij een depressie zijn deze meestal beperkter en geven zelden aanleiding tot objectieve stoornissen in het dagelijks functioneren. Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

15 Er bestaan echter depressieve stoornissen bij ouderen met ernstige cognitieve stoornissen, waarbij het niet goed mogelijk is tijdens de depressie de aanwezigheid van een dementie uit te sluiten. Bij allochtonen worden deze symptomen door de familie vaker eerder toegeschreven aan leeftijd dan aan een ziekte. Psychotische symptomen kunnen voorkomen bij een depressie, maar ook wijzen op een primaire psychotische stoornis, zoals schizofrenie. In de praktijk kan het dan moeilijk zijn om uit te maken of er sprake is van een primaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressie NAO in het kader van bijvoorbeeld schizofrenie. Wanneer dit ondanks anamnese en psychiatrisch onderzoek toch niet mogelijk is, wordt gesproken van een schizo-affectieve stoornis, een diagnose die overigens niet betrouwbaar te stellen valt. Over het algemeen zal het beloop op lange termijn duidelijk maken of vooral aan een stemmingsstoornis of vooral aan een psychotische stoornis moet worden gedacht. Andere as I stoornissen die vaak moeilijk zijn te differentiëren van de stemmingsstoornissen, met name van de unipolaire depressies, zijn de angststoornissen en de somatoforme stoornissen. Een stemmingsstoornis kan ook tegelijkertijd met een andere psychiatrische stoornis voorkomen. Soms lijkt de stemmingsstoornis dan secundair te zijn aan een andere primaire (onderliggende) psychiatrische stoornis, zoals het geval kan zijn bij de combinatie van schizofrenie met een depressie NAO. Depressies kunnen echter ook naast andere psychiatrische stoornissen voorkomen zonder dat duidelijk is wat primair en secundair is; in dergelijke gevallen spreekt men wel van co-morbiditeit. Veel patiënten met een depressie voldoen tegelijkertijd aan de criteria van een andere DSM-IV stoornis op as I, zoals bijvoorbeeld angststoornissen (paniekstoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis en met name gegeneraliseerde angststoornis) en somatoforme stoornissen. Hierbij is het over het algemeen moeilijk uit te maken of er sprake is van twee verschillende stoornissen of dat beide stoornissen een gemeenschappelijke basis hebben. De DSM-IV sluit in elk geval de ene stoornis bij de aanwezigheid van een andere stoornis hiërarchisch niet uit, met uitzondering van depressies in het beloop van schizofrenie (deze worden dan depressies NAO genoemd). Bij ouderen bestaat vaak somatische co-morbiditeit (specificatie op as III). Lichamelijke ziekte is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een depressie, maar de relatie tussen lichamelijke ziekte en depressie is geen eenrichtingverkeer. Het bestaan van een depressie heeft waarschijnlijk een negatief effect op lichamelijke gezondheid. Waarschijnlijk berust dit weer op zowel de directe, biologische consequenties, als op de psychosociale gevolgen van depressies. Een circulair verband, waarbij lichamelijke ziekte en depressie elkaar versterken, is aannemelijk. Stemmingsstoornissen gaan ook vaak samen met stoornissen in het gebruik van middelen. Veel depressieve patiënten zoeken verlichting van de klachten in alcoholgebruik. Dit kan leiden tot complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen zoals intoxicaties, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen. Omgekeerd ontwikkelen veel alcoholisten en drugsverslaafden depressies. Naast as I stoornissen gaan stemmingsstoornissen vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen. Veelal is het moeilijk, zo niet onmogelijk uit te maken of daarbij sprake is van een (premorbide) persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, of dat de ogenschijnlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis bepaald worden door de actuele depressie of manie, of dat het doormaken van veel episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid. Toch is dit onderscheid belangrijk omdat informatie hierover zicht kan bieden op het potentiële niveau dat wel of niet behaald kan worden na herstel van een depressie. Een anamnese en vooral heteroanamnese, gericht op het functioneren voor de eerste episode van de stemmingsstoornis, kan hierbij helpen. Over het algemeen zijn patiënten met zowel een depressie als een co-morbide stoornis moeilijker te behandelen. In de behandeling is het daarom van belang met deze co-morbide stoornissen rekening te houden: door de behandeling aan te passen. Zo kan bij een depressie die gepaard gaat met somatische comorbiditeit verbetering van de lichamelijke conditie een belangrijke bijdrage leveren aan het (functioneel) herstel van de oudere patiënt. 2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS PREVALENTIE Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

16 Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij jong volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis komt bij ongeveer 2% van de 60-plussers voor, de dysthyme stoornis bij 3-5% en de zogenoemde beperkte depressie bij ongeveer 10% (Beekman e.a. 1999). Bij hoogbejaarden is de prevalentie mogelijk hoger, uit het Leidse 85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante stemmingsstoornis aanwezig (Stek 2004). Tevens zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger ligt dan bij autochtone ouderen (van der Wurff 2004). In verzorgingshuizen is de prevalentie van major depression volgens een eveneens Nederlands onderzoek 4.1%, de prevalentie van minor depression is eveneens 4,1% (Eisses 2005). Het beperkte onderzoek bij ouderen suggereert een prevalentie van bipolaire stoornissen van % (Depp e.a. 2004). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd duidelijk te verminderen en mogelijk zelfs te verdwijnen. Voor Den Haag met zo n plussers, betekent dit ca ouderen met een klinisch relevante stemmingsstoornis. In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is de prevalentie van depressies bij ouderen veel hoger dan in de algemene bevolking. In diverse onderzoeken worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gevonden, gemiddeld zo n 10-25% (voor verpleeghuizen zie Jongenelis e.a. 2004) STEMMINGSSTOORNISSEN EN GGZ Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder regel dan uitzondering. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van grote onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde ggz. Dat is ongeveer tweemaal zo weinig als bij jongere volwassenen BELOOP EN GEVOLGEN Een recente review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde depressie niet afneemt bij ouderen t.o.v. jongeren (Mitchell e.a. 2005). Wel kenmerkt het beloop van de stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote (grotere?) kans op recidieven. Gesuggereerd wordt dat depressies bij ouderen vaker zouden recidiveren dan bij jonger-volwassenen, goed onderzoek hiernaar ontbreekt echter grotendeels. Bij ouderen is voorts consistent aangetoond dat de mortaliteit verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor sekseverschillen, lichamelijke ziekte of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door cardiovasculaire mortaliteit, in mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides. Weliswaar neemt het suïciderisico met de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen; bij vrouwen stabiliseert het suïciderisico na het 50e jaar), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij allochtonen moet rekening gehouden worden met een lagere leeftijdsverwachting zoals geldt in het herkomstland. HOOFDSTUK 3: HULPVRAAG 3.1. INLEIDING De hulpvraag van de oudere met depressieve klachten richt zich vaak in eerste instantie op de erbij voorkomende lichamelijk verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jonger-volwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de ouderen met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die ook vooral de vergeetachtigheid opmerken. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. Vaak worden ouderen verwezen naar de ggz onder druk van familieleden of b.v. de huisarts. Het is dan ook van groot belang expliciet na te vragen of de patiënt op eigen initiatief is gekomen of onder druk van familie of anderen? Wat vindt de patiënt van de verwijzing? Wat de patiënt verwacht van de verwijzing/behandeling/opname? Wat verwacht de patiënt van de behandelaar/ behandelteam, wat verwacht de patiënt zelf te kunnen bijdragen? Hoelang verwacht de patiënt dat de behandeling/opname zal duren, wat is nodig voordat hij/zij tevreden is over de behandeling en deze kan worden gestopt en b.v. ontslag mogelijk is? Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

17 HOOFDSTUK 4: DOELSTELLINGEN Psychiatrie Parnassia stelt zich ten doel ouderen met een stemmingsstoornis, maar ook risicogroepen en mantelzorgers zo optimaal mogelijk te behandelen en te begeleiden voor de (omgang met) de genoemde stoornis. Daartoe onderscheiden wij: 4.1. BEHANDELING EN REHABILITATIE De belangrijkste doelstelling is het verbeteren van de toestand van de patiënt. Dit kan, of de hulpvraag nu komt van de patiënt of van diens omgeving, op verschillende manieren: Het bestrijden van de acute episode(n) van een depressie: het volledig of zover mogelijk verminderen van de ernst van klachten en symptomen. Het beperken van de gevolgen van een depressie, zowel de directe gevolgen (lichamelijke problemen, zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) als de indirecte gevolgen (sociale schade). Hierbij kan ook gedacht worden aan gevolgen voor het systeem zoals partner, kinderen en andere verwanten. Bij recidiverende depressies kan de hulpvraag ook gericht zijn op voortgezette en onderhoudsbehandeling, dat wil zeggen op het voorkomen van terugval en recidieven (in dit verband wordt overigens ook wel gesproken van selectieve en zorggerichte preventie). Tenslotte kan de hulpvraag gericht zijn op rehabilitatie, vooral wanneer er ondanks behandeling en het terugdringen van de stoornis, toch beperkingen (blijven) bestaan in het sociale (rol)functioneren. Het voorkomen van terugval en vroegsignalering is een expliciet onderdeel van integrale rehabilitatie PREVENTIE Het zorgprogramma heeft als doelstelling het voorkómen van het ontstaan van een stemmingsstoornis of andere psychische problemen bij mensen die een verhoogd risico hebben op het ontstaan ervan. Hierbij gaat het om voorlichting en begeleiding aan risicogroepen voor het ontstaan van depressies, zoals bij mensen met recent verlies van hun partner. Veel allochtone ouderen zijn niet bekend met de Nederlandse zorg- en GGZ voorzieningen. Actieve, outreachende voorlichting voor hen is nodig CONSULTATIE In het voordeurprogramma en de andere zorgprogramma s kunnen betreffende bij hulpverleners vragen bestaan over diagnostiek of behandeling bij bepaalde patiënten. Voorbeelden kunnen zijn een vraag of er een stemmingsstoornis bestaat en hoe bijvoorbeeld een (co-morbide) depressie te behandelen bij iemand met een persoonlijkheidsstoornis die verder behandeld wordt binnen het zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe biedt het zorgprogramma mogelijkheden voor consultatie. Ook kan bij medewerkers binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen behoefte bestaan aan verdere expertise in de vorm van second opinions, bijvoorbeeld bij therapieresistentie SCHOLING Tot een taak behoort ook het verzorgen van na- en bijscholing. Hierbij kan gedacht worden aan scholing in diagnostiek en in de farmacotherapeutische en psychotherapeutische behandeling. Doelgroepen zijn onder meer huisartsen, verpleeghuisartsen, eerstelijns psychologen, GGZ medewerkers van andere zorgprogramma s en de medewerkers van het eigen zorgprogramma. HOOFDSTUK 5: GGZ Preventie 5.1 PREVENTIE Een overzicht van preventiemogelijkheden voor depressies bij ouderen is te vinden bij Cuijpers en Willemse (2005). De effecten van vroegsignalering van ouderen met depressies in het verzorgingshuis is aangetoond in het proefschrift van Eisses (2005), al waren de effecten niet indrukwekkend. Empirische ondersteuning voor met name geïndiceerde preventie, d.w.z. het identificeren van ouderen met lichte vormen van depressies (subsyndromal depressive symptoms) is te vinden in het proefschrift van Schoevers (2005). Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

18 Wat betreft Preventie zijn er vanuit Parnassia mogelijkheden om, in samenwerking met de hulpverlening, voorlichting en begeleiding te bieden aan mensen uit groepen met een verhoogd risico op het ontstaan van een stemmingsstoornis (of een angststoornis). Vanwege de kennis van en de ervaring met depressie bij ouderen binnen de ouderenpsychiatrie, is het belangrijk dat de preventieve activiteiten inhoudelijk en organisatorisch dicht bij de hulpverlening plaatsvinden. Preventie vormt vanuit de stepped-care gedachte een onmisbare schakel in het hulpaanbod. Patiënten kunnen gebruik maken van het preventieve aanbod voorafgaand, tijdens en na afloop van hun behandeling bij Parnassia. Ook mantelzorgers van patiënten kunnen gebruik maken van het preventieaanbod. Binnen Parnassia vinden diverse preventie-activiteiten plaats: Selectieve preventie-activiteiten: 1. Alzheimercafé voor patiënten en mantelzorgers 2. Rijker leven: een cursus voor allochtone ouderen gericht op het gezond ouder worden 3. Informatie-avonden voor familieleden en direct betrokkenen van personen met een psychiatrisch probleem. Geïndiceerde preventie: 1. Spreekuren preventie voor informatie en advies tav psychische klachten 2. Cursus: verlies en dan verder voor ouderen die hun partner verloren hebben 3. Cursus: in de put, uit de put, voor ouderen die last hebben van somberheidsklachten 4. Door wandelen meer mens: voor ouderen met als doel lichamelijke klachten, somberheidsgevoelens en gevoelens van futloosheid te doen afnemen 5. Verhalen die we leven: gespreksgroep voor ouderen die meer grip op hun klachten willen krijgen of die betekenis aan hun leven willen geven. 6. Kracht van je leven: aangepaste groep voor allochtonen: zoals hierboven maar dan voor Turkse en Marokkaanse ouderen 7. Ondersteuningsgroepen voor familieleden van direct betrokkenen. Community interventies: 1. Wijk aan zet 2. Preventie depressies in verzorgingshuizen. Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

19 HOOFDSTUK 6: INDICATIESTELLING EN ZORGTOEWIJZING 6.1. INLEIDING In deze paragraaf wordt een overzicht geboden van het routeaanbod voor ouderen met stemmingsstoornissen binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen. De opbouw van het behandelaanbod is volgens het matched care principe. Voor de unipolaire depressies geldt dat het merendeel van de patiënten gezien wordt in de eerste lijn (huisarts). Samen met preventieve activiteiten zijn dit stappen voorafgaande of buiten het zorgprogramma EERSTE LIJN OF GGZ? Zoals hiervoor aangegeven zal lang niet elke oudere patiënt met een stemmingsstoornis binnen het zorgprogramma behandeld worden. Door een verbetering van de samenwerking met de eerste lijn verwacht het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen een verhoging van het aantal verwijzingen voor behandeling naast een verbetering van de herkenning van en behandeling in de eerste lijn zelf. Parnassia biedt op verschillende manieren ondersteuning aan de 1e lijn. De samenwerking met en service aan de eerste lijn zal in eerste instantie komen vanuit de Zorgservice van de Parnassia Groep, waar bestaande eerstelijnsprojecten, preventie en kortdurende behandeling vanuit de 2e lijn (maximaal 5 kontakten) zullen samensmelten tot een toegankelijk, in de buurt of wijk aangeboden zorgaanbod met ruime mogelijkheden voor diagnostiek, advies en consultatie. Hierbij zijn de volgende vragen aan de orde: Kan de patiënt na diagnostiek/consultatie met een advies (bijvoorbeeld inschakelen algemeen maatschappelijk werk of eerstelijns psycholoog) terug naar de huisarts? Hoort deze patiënt 'thuis' in de GGZ, of bij een vrijgevestigd psychiater of vrijgevestigd (psycholoog) psychotherapeut? Hoort deze patiënt verwezen te worden naar het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen of naar een ander zorgprogramma (bijvoorbeeld dementie en andere cognitieve syndromen)? Nota Bene: Bij aanmelding bij de Ouderenpsychiatrie wordt over het algemeen eerst het Zorgprogramma Onderzoek en Advisering doorlopen. Via dit programma wordt vastgesteld of de patiënt lijdt aan een stemmingsstoornis. Vervolgens wordt de patiënt toegewezen naar het Zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen. 6.3 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'MATCHED CARE' MODEL Van de patiënten met unipolaire depressies dienen degenen met de meer ernstige depressies verwezen te worden naar het zorgprogramma. Dit geldt in elk geval voor patiënten met: Een depressieve stoornis met psychotische kenmerken Een depressie en ernstige suïcidaliteit (eerdere serieuze suïcidepogingen, duidelijke suïcidewens) Een depressieve stoornis met ernstig sociaal disfunctioneren of gevaar voor maatschappelijke teloorgang Een recidief depressieve stoornis Een depressieve stoornis die niet heeft gereageerd op een adequate behandeling met een antidepressivum Een al lang bestaande depressieve stoornis zonder verbetering (= 6 maanden) Een depressie en uitputting van het systeem Een (ernstige) depressie door een lichamelijke aandoening. Van de patiënten met unipolaire depressies wordt dus slechts een gedeelte binnen het zorgprogramma behandeld. Volgens het matched-care principe is het streven daarbij om de behandeling, indien mogelijk en verantwoord, ambulant aan te bieden. Alleen bij zeer ernstige depressies en/of therapieresistentie en/of chroniciteit en/of uitputting van het systeem wordt overgegaan op een meer intensieve behandeling, ook volgens het matched-care principe. Bij onvoldoende stabiliteit (recidieven, chroniciteit, ernstig disfunctioneren) of toename van de bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling (met name nierfunctiestoornis) wordt een intensiever behandelaanbod gedaan. Dit kan een intensievere, meer frequente ambulante behandeling zijn: door de psychiater of artsassistent, maar ook door een (psycholoog-)psychotherapeut, GZ-psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV). Ook kan gedacht worden aan extra psychotherapeutische begeleiding (zie ook hoofdstuk 7). Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart

20 Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), Psychiatrisch Aanvullende Zorg Thuis (PAZT) groepsbehandeling, waarbij meerdere modules kunnen worden aangeboden, of een klinische behandeling op een open of gesloten afdeling. Het streven is de diverse alternatieven, al naar gelang de zorgbehoefte en -indicatie, zo direct en flexibel mogelijk aan te bieden. Hiertoe kunnen ook afspraken in het crisisbeleid (zie hoofdstuk 7) worden gemaakt AMBULANTE BEHANDELING Volgens het matched-care principe wordt gekeken welke behandeling voor de patiënt het best geschikt is. Daarbij wordt rekening gehouden met de duur van de aandoening, de ernst ervan en de aard van de symptomen. De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma unipolaire depressies kan diverse modules omvatten: Voorlichting en psycho-educatie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten). Het wordt essentieel geacht dat de patiënt, en bij voorkeur ook zijn/haar omgeving, goed geïnformeerd is over zijn ziekte. Hiertoe bestaan vele mogelijkheden (zie 2.3.2). Begeleiding en psychotherapie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten). Het minimale aanbod bestaat uit een steunende begeleiding (door psychiater/arts, psycholoog/ psychotherapeut, of SPV). Dit geldt ook voor patiënten die met medicatie of via andere behandelmodules behandeld worden. Bij voorkeur zou dan gebruik gemaakt moeten worden van een vorm van gestructureerde begeleiding, zoals bijvoorbeeld de Problem Solving Therapy (PST). Van PST is aangetoond dat dit werkt (conclusie niveau 1 richtlijnen). PST is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gesprekmodel voor de eerste lijn dat de oplossingsvaardigheden van patiënten met een lichte depressie vergroot. PST is ook goed in een stepped care model te combineren met andere vormen van behandeling. Op indicatie kan besloten worden tot een vorm van kortdurende geprotocolleerde psychotherapie, bij voorkeur cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Dit kan zowel individueel als in een groep. Indicaties voor psychotherapie zijn: Een duidelijk focus of aangrijpingspunt voor het ontstaan/onderhouden van de depressie Patiënt staat open voor een vorm van gesprektherapie/psychotherapie Patiënt heeft in het verleden baat gehad bij een vorm van psychotherapie. Wanneer CGT of IPT niet geïndiceerd zijn of niet effectief zijn gebleken, kunnen andere vormen van psychotherapie in aanmerking komen, zoals gedragstherapie, psychodynamische/inzichtgevende psychotherapie, systeemtherapie en partner- of relatietherapie, clientcentered therapie en groepstherapie. Met name systeembehandeling kan een welkome aanvulling zijn, zeker wanneer een verband bestaat met ontstaan of voortduren van de stemmingsstoornis. Medicatie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten). Antidepressiva zijn werkzaam bij zowel de depressieve stoornis als de dysthyme stoornis. Ze worden geïndiceerd geacht bij de meer ernstige depressieve stoornis, bij een HRSD-score van 18 punten of hoger, of een IDS-score van 26 punten of hoger, of een MADRS-score van 20 of hoger. Daarbij wordt uitgegaan van bestaande richtlijnen en rekening gehouden met het formularium van Parnassia. Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook hoofdstuk 7) o Sociale interventies en systeeminterventies o Lichttherapie: is effectief bij winterdepressie o Psychomotore therapie: met name runningtherapie kan een werkzaam onderdeel zijn van een behandeling o Overige vaktherapieën zoals creatieve therapie o Sociale vaardigheidstraining Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart