Voorschrift zorgtoewijzing Wlz

Transcriptie

1 Voorschrift zorgtoewijzing Wlz Uniforme uitvoering in 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder Wlz Zorgverzekeraars Nederland Update: februari 2015 als gevolg van voortschrijdend inzicht Wlz (versie 20 februari) Disclaimer De documenten opgesteld door het zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.

2 Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE... 2 VOORWOORD Context Doelstelling voorschrift... 4 INLEIDING EN UITGANGSPUNTEN Inleiding Proces van zorgtoewijzing Cliëntondersteuning Vecozo notitieverkeer... 6 WLZ-ZORG Inleiding Uitgangspunten Verzilveringsvormen van Wlz-zorg Volledig verblijf in een instelling Volledig pakket thuis Modulair pakket thuis Zorg thuis in PGB Verblijf in combinatie met zorg thuis Logeeropvang naast MPT Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT Partneropname ZORGTOEWIJZING EN LEVERING Inleiding Werkwijze Zorgtoewijzing Te leveren zorgzwaartepakket is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Overbruggingszorg Aanvraag overbruggingszorg VPT ter overbrugging Periode aanvraag overbruggingszorg Logeren en behandeling individueel en behandeling groep Aanvullende regels behandeling bij overbruggingszorg Regelzorg... 14

3 4.8 Geen opnamewens Volledig Pakket Thuis (VPT) Modulair Pakket Thuis (MPT) Palliatief Terminale Zorg MPT / VPT en logeren (maximaal 2 etmalen per week) MPT en logeren VPT en logeren MPT / VPT Vakantieopnames MPT vakantieopnames VPT vakantieopnames Administratieve zorgtoewijzing Transferzorg 'Ondoelmatigheid' en meerzorg 17 DOSSIERHOUDER Inleiding Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder Dossierhouderschap en MPT Wanneer stopt het dossierhouderschap? Verandering van dossierhouder ZORGWEIGERING EN ZORGBEËINDIGING Inleiding Zorgweigering Zorgbeëindiging Procedure BIJLAGE A: DEFINITIELIJST BIJLAGE B: BELANGRIJKE WEBSITES BIJLAGE C: LEVERINGSSTATUS BIJLAGE D: VERTAALTABEL BIJLAGE E: REKENMETHODIEK VOOR HET MODULAIR PAKKET THUIS (MPT) EN OVERBRUGGINGSZORG BIJLAGE F: OVERGANGSRECHT.35

4 1 Voorwoord Voor u ligt het voorschrift zorgtoewijzing Dit document maakt onderdeel uit van de overeenkomst Wlz Alle documenten die horen bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren en op Op 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg van kracht geworden. Naast de reguliere actualisatie van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als gevolg van de invoering van de Wlz per Context Hoewel de Wet langdurige zorg heeft gezorgd voor de nodige inhoudelijke wijzigingen is het uitgangspunt van de zorgkantoren is het voeren van een bestendig beleid. Het jaar 2015 is een ingroeijaar. De uitgangspunten hiervoor staan beschreven in dit voorschrift. Niet altijd wordt al volledig voldaan aan de kaders van de wet. In samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa werken de zorgkantoren toe naar het volledig voldoen aan de Wlz per 1 januari Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in het voorschrift zorgtoewijzing Zo wordt altijd een versie met en zonder wijzigingen ten opzichte van de vorige versie op de ZN website gepubliceerd. 1.2 Doelstelling voorschrift Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders worden teruggedrongen. Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het zorgkantoor waar deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland met zich mee. Status voorschrift zorgtoewijzing Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Eventuele wijzigingen op het beleid in dit voorschrift, bijvoorbeeld als gevolg van beleidswijzigingen vanuit het ministerie, worden gepubliceerd als addendum bij het voorschrift. Hiervan worden partijen op de hoogte gesteld. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen aanvullend beleid te publiceren. Versiebeheer voorschrift zorgtoewijzing ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor. Branchepartijen worden hiervan op de hoogte gesteld. Zeist, februari

5 2 Inleiding en uitgangspunten 2.1 Inleiding Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. In dit voorschrift staan we stil bij de werkwijzen op het domein van de Wlz-zorg voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. De Wlz kent formeel zorgprofielen en modules. Voor intramurale opname spreken we nog van ZZP s. Voor zorg thuis, ter vervanging van een opname, onderscheiden we VPT en MPT. Hier wordt verderop in het voorschrift nog bij stil gestaan. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of in een andere vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. Het voorschrift gaat uitdrukkelijk niet in op de professionele verantwoordelijkheid van de indicatieorganen (indicatiestelling) en de zorgaanbieders (zorglevering). De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document evenals de werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie en bijpassende zorg behouden. Voor de subsidieregelingen eerstelijnsverblijf en extramurale behandeling geldt een aparte versie van dit voorschrift. De aanbieders van deze vormen van zorg hebben dit voorschrift gekregen als bijlage bij de overeenkomst. De subsidieregeling ADL valt hier buiten. In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities. 2.2 Proces van zorgtoewijzing In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige en doelmatige inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de aangevraagde (of geleverde) zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt. Indicatie Zorgtoewijzing Zorglevering Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het zorgkantoor wordt toegewezen aan de gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de zorg gaat leveren. Vaak weet de cliënt bij de indicatiestelling al bij welke zorgaanbieder de cliënt zorg af wil nemen. Deze aanbieder noemen we de voorkeuraanbieder. Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit 5

6 bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze zorgaanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen. Bij het omzetten van het geïndiceerde ZZP naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen ZZP mag worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een vervangend ZZP of een vervangend pakket voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). Deze handelswijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt. 2.3 Cliëntondersteuning De cliënt krijgt in de Wlz naast cliëntondersteuning door het zorgkantoor ook de mogelijkheid zich te wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Onder onafhankelijke cliëntondersteuning verstaan we onafhankelijke en professionele ondersteuning van de cliënt met informatie, advies en algemene ondersteuning die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg. Hoe zorgkantoren onafhankelijke cliëntondersteuning vormgeven staat beschreven in de handreiking cliëntondersteuning op de ZN website. 2.4 Vecozo notitieverkeer De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het Vecozo notitieverkeer voor de uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting geldt voor alle informatie met betrekking tot iwlz die niet in het iwlz-berichtenverkeer past. 6

7 3 Wlz-zorg 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van Wlz-zorg verduidelijkt. Daarnaast worden ter inleiding op hoofdstuk 4 de uitgangspunten benoemd. 3.2 Uitgangspunten Zorgkantoren hanteren de volgende uitgangspunten: 1. Als er sprake is van een structureel gewijzigde zorgvraag dan moet een nieuwe indicatie aangevraagd worden bij het indicatieorgaan. 2. Een zorgaanbieder kan alléén zorg leveren voor die zorgeenheden (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft daarbij de mogelijkheid om gedurende het jaar nieuwe prestaties met een zorgaanbieder af te spreken. 3. Bij inzet van zorg die afwijkt van de gecontracteerde zorgeenheden (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder. 4. In het kader van de (materiële) controles op rechtmatigheid moet de, met de cliënt afgesproken, zorg (zorgarrangement) door de zorgaanbieder transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgplan. 5. De zorgaanbieder neemt met het ontvangen van een reguliere zorgtoewijzing voor verblijf het dossierhouderschap voor de betreffende cliënt op zich (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). 6. Bij het samenstellen van een zorgarrangement voor zorg thuis moet het persoonlijk plan van de cliënt, indien en voor zover de cliënt dit heeft aangeleverd, worden meegenomen. Het zorgkantoor wijst de cliënt op deze mogelijkheid. 7. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op het aanbod en de procedure van (onafhankelijke) cliëntondersteuning. 8. De zorgaanbieder bespreekt met de cliënt de mogelijkheden tot zorg en legt bij iedere keuze uit wat dit betekent voor de wachtlijststatus van de cliënt. Een cliënt weet dus bijvoorbeeld dat hij bij actief wachtend ook op een plek kan komen die niet de plek van zijn eerste voorkeur is. Mocht de cliënt zijn keuze willen wijzigen dan informeert de aanbieder hem over de gevolgen voor zijn wachtlijststatus en informeert hem over zijn nieuwe status. 3.3 Verzilveringsvormen van Wlz-zorg Een indicatie voor een ZZP binnen de Wlz verwijst naar de noodzaak van permanent toezicht en 24 uur per dag zorg dichtbij. In de beoordeling van de zorgbehoefte van een cliënt wordt bij het stellen van de indicatie door het CIZ geen rekening gehouden met de mogelijkheden van de aanwezige mantelzorg. Op het indicatiebesluit vermeldt het CIZ of er sprake is van zorg in natura opname, zorg in natura thuis of PGB. In de Wlz kan een indicatie in de volgende vormen verzilverd worden: 1. Volledig verblijf in een instelling (zorg in natura opname) 2. Volledig pakket thuis (zorg in natura thuis) 3. Modulair pakket thuis (MPT) (zorg in natura thuis eventueel in combinatie met PGB) 4. Zorg thuis in PGB 5. Verblijf in combinatie met zorg thuis (zorg in natura opname en thuis) 6. Kortdurend verblijf naast MPT of VPT (zorg in natura thuis) 7

8 7. Dagbesteding naast zorg met verblijf, VPT of MPT 8. Partneropname Volledig verblijf in een instelling Wij gaan ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier gaan we niet verder op in Volledig pakket thuis Bij een volledig pakket thuis (VPT) is de inhoud van de zorg vergelijkbaar met de zorg die de cliënt in een instelling zou krijgen. Er zijn belangrijk verschillen tussen zorg met verblijf en het VPT. Bij een VPT ontvangt de cliënt een compleet zorgpakket thuis in principe van één zorgaanbieder. Uitzondering hierop vormt de dagbesteding (functie begeleiding-groep) binnen de gehandicaptenzorg of de geestelijke gezondheidszorg. De cliënt kan deze van een andere zorgaanbieder ontvangen indien deze naast het ZZP is geïndiceerd. Het VPT bevat alle zorg die een cliënt ook in een instelling zou krijgen, maar dan thuis en bestaat uit: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding; maaltijden (eten en drinken); hulp bij het huishouden. Bij een VPT: Is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, paramedische zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw; Is de Specialist ouderen geneeskunde (SOG) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt. Woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten; Heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten; Heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is. Heeft de cliënt, net zoals bij een opname, recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van de zorgaanbieder; Krijgt de cliënt net zoals bij zorg in natura met verblijf huishoudelijke hulp aangeboden Kan de cliënt gebruik maken van de welzijnsvoorzieningen in de instelling maar het initiatief hiervoor ligt bij de cliënt; Is de cliënt zelf verantwoordelijk voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken (bijv. het vervangen van een lamp); Voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo; Op de website van Zorginstituut Nederland staat beschreven wat het VPT inhoudt. 8

9 3.3.3 Modulair pakket thuis Een modulair pakket thuis (MPT) is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig heeft of wil afnemen dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Het MPT is een pakket op maat en deze leveringsvorm is een bewuste keuze. Deze vorm wordt niet ingezet wanneer een cliënt wacht op een intramurale opname en er sprake is van overbruggingszorg. Het MPT kan de volgende zorg of delen ervan bevatten: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding. Bij een MPT: Wil de cliënt modules afnemen van het pakket aan zorg dat hij bij verblijf in een instelling zou ontvangen; Kan de cliënt het MPT afnemen naast een PGB. Dit geldt voor cliënten die een deel van de zorg via een PGB willen organiseren en een deel niet; Kan de cliënt verschillende modules (verpleging, verzorging, begeleiding) van de zorg afnemen bij verschillende zorgaanbieders; Is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, paramedische zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw; Is de Specialist ouderen geneeskunde (SOG) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt; Woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten evenals de kosten voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken; Heeft de cliënt géén recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van een instelling; Heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is; Heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten (zie ook par 3.3.6); Wordt de huishoudelijke hulp wanneer deze nodig is ingezet en bekostigd vanuit de Wmo; Voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo Zorg thuis in PGB Een PGB is mogelijk in combinatie met bijvoorbeeld een MPT, maar een cliënt kan er ook voor kiezen om de volledige zorg af te nemen door middel van een PGB. De cliënt is dan zelf verantwoordelijk voor het organiseren van kwalitatief goede zorg en regelt dit zelf met het zorgkantoor. Om deze reden wordt in het voorschrift zorgtoewijzing niet verder op de werkwijze rondom PGB ingegaan. 9

10 3.3.5 Verblijf in combinatie met zorg thuis Een cliënt kan ervoor kiezen om zorg in natura verblijf met opname in een instelling te combineren met zorg thuis. De cliënt beschikt over een indicatie voor zorg in natura verblijf (ZZP),al dan niet met dagbesteding. De cliënt gaat voor 4, 5 of 6 etmalen per week wonen in een verblijfsvoorziening en benut op de resterende geïndiceerde etmalen de zorg thuis. De zorgaanbieder (dossierhouder) die de geïndiceerde verblijfszorg levert is verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg in de thuissituatie Logeeropvang naast MPT De cliënt houdt in de Wlz recht op logeeropvang van 1 tot 3 aaneengesloten etmalen per week in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten. De etmalen kunnen worden opgespaard met een maximum van 104 etmalen om gedurende het jaar enkele malen voor een langere aaneengesloten periode gebruik te maken van de logeeropvang. Zie hoofdstuk 4 voor de administratieve afhandeling Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT In de zorgzwaartepakketen voor de sector V&V is dagbesteding (de functie begeleiding-groep BGGRP) inbegrepen. Voor de gehandicaptenzorg kan het CIZ de functie begeleiding-groep als onderdeel naast het ZZP indiceren. De functie begeleiding-groep kan daardoor bij een andere zorgaanbieder worden afgenomen of via een PGB worden verzilverd Partneropname In de Wlz heeft een partner van een cliënt het recht om mee te verhuizen naar een Wlz-instelling voor verblijf. Wanneer de niet-geïndiceerde partner zorg nodig heeft dan moet daarvoor, afhankelijk van de zorgvraag, een beroep worden gedaan op de andere domeinen (Wmo en/of Zvw) of moet er een eigen Wlz-indicatie aangevraagd worden. De zorgaanbieder vraagt een ZZP 0 aan via de aanmeldfunctionaliteit van het CIZ. Dit doet de aanbieder pas op het moment dat de partner daadwerkelijk inhuist. 10

11 4 Zorgtoewijzing en levering 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met een Wlz-indicatie. 4.2 Werkwijze Het zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze: 1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, doch uiterlijk binnen twee werkdagen na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger, betrokken zijn. 2. De voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm en aanbieder is leidend. Als er sprake is van een voorkeur voor leveringsvorm VPT of MPT, dan toetst de aanbieder en geeft advies aan het zorgkantoor of het MPT of VPT verantwoord en doelmatig geleverd kan worden. Het zorgkantoor neemt hierop het uiteindelijke besluit De voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm en de aanbieder is in principe ook leidend bij het toewijzen van overbruggingszorg. 4. De aanvraag voor overbruggingszorg of alternatieve zorg bevat alle noodzakelijke zorg in natura. Worden er zorgeenheden in PGB verzilverd, dan kunnen deze niet in de aanvraag aangepaste zorgtoewijzing (AAT) worden meegenomen. In de AAT moet rekening gehouden worden met het deel van de zorg dat in PGB verzilverd wordt. Er resteert daardoor minder mogelijkheid voor zorg in natura. Doelmatige inzet van zorg wordt getoetst tegen de rekenmodule. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag integraal. 5. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd hoe het zorgzwaartepakket wordt ingevuld. In geval van een VPT of MPT beoordeelt het zorgkantoor de AAT met de voorgestelde zorg en legt de goedkeuring of afwijzing vast in een beschikking. Deze beschikking voor definitieve zorg wordt verstrekt aan de cliënt. De zorgaanbieder(s) krijgt een nieuwe zorgtoewijzing. 6. De te hanteren leveringsstatus in iwlz wordt uniform toegepast (zie bijlage C leveringsstatussen). 4.3 Zorgtoewijzing Te leveren zorgzwaartepakket is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: 1. Uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt. 2. de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd. 1 Voor verantwoord thuis wonen is nu nog geen toetsingskader. De zorgkantoren laten de inhoudelijke beoordeling daarom over aan de professionele zorgaanbieder. T.a.v. de doelmatigheid heeft de wetgever voor enkele specifieke groepen beschreven waar enige ondoelmatigheid is toegestaan. Zie hiervoor artikel 5.3 van de Regeling langdurige zorg en hoofdstuk

12 4.3.2 Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket Is een zorgaanbieder niet gecontracteerd voor een geïndiceerd ZZP dan is er sprake van een instellingsvreemd ZZP. Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP, dan moet de dossierhouder de cliënt hierover informeren. In overleg met de cliënt kan dan gekeken worden of er een alternatief instellingseigen ZZP kan worden ingezet. Indien de cliënt hiermee akkoord gaat kan de zorgaanbieder een alternatieve instellingseigen ZZP aanvragen bij het zorgkantoor. De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen ZZP. Zie hiervoor bijlage D. Mutatiebericht (AAT) bij afwijking geïndiceerd ZZP Komt de zorgaanbieder met de cliënt overeen dat er een ander ZZP gewenst is dan oorspronkelijk geïndiceerd, dan moet de zorgaanbieder een aangepaste zorgtoewijzing aanvragen. Kan de zorgaanbieder het alternatief toegewezen ZZP direct leveren, dan meldt de zorgaanbieder de cliënt in zorg met een MAZ-bericht in iwlz. Kan de zorgaanbieder het alternatieve ZZP niet direct leveren en heeft de cliënt overbruggingszorg nodig, dan geldt de volgende handelswijze voor het aanvragen van overbruggingszorg. De zorgaanbieder vraagt overbruggingszorg aan op het regulier toegewezen (geïndiceerde) ZZP. Het is in iwlz namelijk niet mogelijk om overbruggingszorg aan te vragen op een alternatief toegewezen ZZP. Het alternatieve (instellingseigen) ZZP wordt pas aangevraagd als de cliënt daadwerkelijk kan worden opgenomen. 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Zorgkantoren spannen zich in om het mogelijk te maken dat de cliënt bij de aanbieder van voorkeur terecht kan. Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming en met goedkeuring van de cliënt een alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iwlz) overgedragen naar de nieuwe zorgaanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit dan zal het zorgkantoor op verzoek van deze zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het Vecozo notitieverkeer om voorafgaand aan het sturen van berichten via iwlz schriftelijk het zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie. Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. Uitgangspunt hierbij is dat het zorgkantoor, conform de wet, een afweging maakt tussen kwaliteit en betaalbaarheid en zich inspant om een aanbieder te vinden die past bij de cliënt. Zie ook hoofdstuk 6, zorgweigering en zorgbeëindiging. 4.5 Overbruggingszorg Een cliënt met een indicatie voor zorg in natura verblijf (ZZP) kan veelal niet direct in de verblijfsvoorziening terecht, maar komt op een wachtlijst. Dan geldt dat de dossierhouder verplicht is tot het regelen van overbruggingszorg tijdens de wachtperiode tot opname, als de cliënt hierop is aangewezen. 12

13 4.5.1 Aanvraag overbruggingszorg Bij het samenstellen van overbruggingszorg wordt gekeken naar welke zorg de cliënt nodig heeft en een pakket op maat samengesteld. De landelijke rekenmodule wordt gebruikt als handvat om door te rekenen of het pakket op maat financieel past bij het geïndiceerde ZZP en of dit doelmatig is. Met ingang van 2015 is uitloop van de klassen niet meer mogelijk. Cliënten waarbij dit wel het geval is moeten voor 1 juli 2015 zijn opgenomen in een instelling of de overbruggingszorg moet zijn terug gebracht naar het gemiddelde van de klasse (tenzij de cliënt behoort tot een van de uitzonderingsgroepen). Dit geldt niet voor cliënten die behoren tot de uitzonderingsgroepen die staan beschreven in hoofdstuk De zorgaanbieder stelt samen met de verzekerde (en indien noodzakelijk of wenselijk met een andere, door het zorgkantoor gecontracteerde, aanbieder) een geïntegreerd zorgarrangement samen dat overeenstemt met de noodzakelijk geachte zorg, waarbij de aanspraak op zorg als kader dient. Het uitgangspunt is maatwerk en niet de uitkomst van de rekenmodule. Het benodigde budget kan flexibel worden ingezet in functies en klassen. Het uiteindelijk samengesteld zorgarrangement wordt aangevraagd via een AAT. Voor de aangevraagde overbruggingszorg geldt dat deze zorg zo snel mogelijk geleverd moet worden aan de cliënt. Om overbruggingszorg te kunnen inzetten moet er sprake zijn van een opnamewens van de cliënt VPT ter overbrugging Het kan zijn dat de cliënt tijdelijk een VPT wil bij een andere aanbieder dan de intramurale aanbieder van voorkeur. Bij VPT-levering door een andere aanbieder dan de aanbieder van voorkeur is er sprake van overbruggingszorg. Bij het inregelen van VPT ter overbrugging wordt het ZZP via iwlz toegewezen als overbruggingszorg (om duidelijk onderscheid te maken dat de cliënt wachtend staat). In de situatie waarbij cliënt al een VPT heeft (als alternatief) en cliënt na verloop van tijd toch een opnamewens heeft wordt een reguliere zorgtoewijzing op het ZZP gedaan met leveringsvorm ZIN. VPT wordt in dat geval overbruggingszorg Periode aanvraag overbruggingszorg Een aanvraag voor overbruggingszorg kan voor de looptijd van 6 maanden tot 1 jaar plaatsvinden, zie hiervoor de tabel met leveringstatussen welke looptijd bij welke status hoort. Met toestemming van het zorgkantoor kan deze periode worden verlengd. De zorgaanbieder checkt minimaal 2 keer per jaar of situatie cliënt thuis nog te handhaven is. Uitgangspunt voor het aanvragen van overbruggingszorg is dat deze binnen 5 werkdagen na de zorgtoewijzing van het ZZP wordt aangevraagd. 2 Dit is op dit moment nog onderwerp van gesprek met VWS. Eventuele wijzigingen hierop worden via een addendum kenbaar gemaakt. 13

14 4.6 Logeren, behandeling individueel en behandeling groep In de berekening voor overbruggingszorg wordt logeren en behandeling (individueel en groep) niet meegenomen. Deze kunnen indien nodig via de AAT wel worden aangevraagd. Voor BH-GRP en BG- GRP geldt een gezamenlijk maximum van 9 dagdelen. Het zorgkantoor beoordeelt deze aanvraag Aanvullende regels behandeling bij overbruggingszorg Voor het aanvragen van Behandeling individueel en groep als onderdeel van de overbruggingszorg of alternatieve zorg geldt een aantal aanvullende regels. Pas als aan deze regels wordt voldaan, heeft het zin om een aanvraag voor Behandeling in te dienen. De aanvragen worden beoordeeld door het zorgkantoor: het geïndiceerde ZZP omvat behandeling; er is een diagnose waarvoor behandeling nodig is; de eindverantwoordelijkheid ligt bij een arts/behandelaar; de behandeling wordt volgens een bepaalde methodiek toegepast; het te behalen resultaat wordt vastgelegd in het zorgplan; de aangevraagde behandeling mag geen onderdeel zijn van de Zorgverzekeringswet; aanvragen voor behandeling bij overbruggingszorg worden voor maximaal 6 maanden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor; aanvragen voor behandeling bij alternatieve zorg kunnen voor een periode van 1 jaar worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor; de aanvraag bevat een onderbouwing voor het aantal benodigde uren per week. Voor het aanvragen van Dagbehandeling als onderdeel van overbruggingszorg geldt dat deze alleen kan worden aangevraagd mits passend binnen de prestatiebeschrijving van de NZa, te weten: Dagbehandeling ouderen som en pg. Dagbehandeling VG emg. Dagbehandeling VG kind (midden, zwaar, emg, gedrag). Dagbehandeling LG (licht, midden, zwaar). Dagbehandeling LVG. 4.7 Regelzorg Afspraken rondom regelzorg 2014 komen te vervallen. De afspraken regelzorg 2015 (tussen de domeinen Wmo, Wlz en Zvw) behelzen maximaal 5 werkdagen regeltijd tussen de domeinovergang. 4.8 Geen opnamewens Is er een ZZP voor de cliënt geïndiceerd maar heeft deze geen opnamewens dan kan een Modulair Pakket Thuis (MPT) of een Volledig Pakket Thuis (VPT) als alternatief worden ingezet. 4.9 Volledig Pakket Thuis (VPT) Binnen het VPT levert de zorgaanbieder alle zorg die bij het verblijf hoort bij de cliënt thuis. Het VPT is een vervanging van het ZZP. In afwachting van opname door aanbieder van voorkeur kan VPT ter overbrugging worden ingezet. 14

15 4.10 Modulair Pakket Thuis (MPT) Zoals beschreven in hoofdstuk is het MPT een pakket op maat, een op de cliënt afgestemd zorgarrangement. Het CIZ indiceert een ZZP dat is opgebouwd uit functies en klassen. Bij de aanvraag voor de cliënt is het daarom aan de zorgaanbieder om de juiste combinatie van functies aan te vragen met bijbehorende zwaarte die passend is bij de unieke situatie van de cliënt en passend binnen de toegestane financiële ruimte. Dit is dus geen standaardpakket wat direct af te leiden is uit de vertaaltabel, zoals dat vaak in 2014 gebeurde. Het voorgestelde zorgarrangement moet liggen binnen de financiële grens van het PGB budget dat hoort bij het geïndiceerde ZZP. De omvang van de zorglevering op cliëntniveau is per functie begrensd tot maximaal het gemiddelde van de aangevraagde klasse. Uitgangspunt bij het samenstellen van het zorgarrangement voor de cliënt is dat het om een passend (maatwerk) arrangement gaat. Voor bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld thuiswonende kinderen) kan een uitzondering worden gemaakt die buiten de financiële kaders ligt, zie hiervoor ook Het uiteindelijk samengesteld zorgarrangement wordt aangevraagd via een AAT. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag en geeft een beschikking af. Deze wordt naar de cliënt gestuurd. De aanbieder ontvangt een nieuwe zorgtoewijzing. Een MPT wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen waarbij de ZZP wordt ingetrokken. Ook voor deze situaties geldt dat de noodzakelijke kortdurende opname (functie 71), behandeling individueel en behandeling groep kan worden aangevraagd bovenop de reguliere extramurale zorg Palliatief Terminale Zorg Palliatieve terminale zorg is zorg die wordt geleverd in de laatste levensfase van een cliënt. Cliënten kunnen ervoor kiezen om deze zorg thuis te ontvangen of in een instelling. Vanaf 2015 wordt de palliatieve zorg, afhankelijk van de wensen van de cliënt en zijn situatie bekostigd uit verschillende domeinen. Palliatieve zorg voor cliënten met een Wlz indicatie die intramuraal zijn opgenomen. De zorg wordt geleverd vanuit de Wlz, uit het ZZP dat de cliënt al heeft of eventueel uit een ZZP VV10 wanneer de intensieve zorgvraag daarom vraagt en deze voldoet aan de door het CIZ gestelde criteria. Palliatieve zorg voor cliënten die een Wlz indicatie hebben en thuis willen blijven: De palliatieve zorg valt onder de Wlz in de vorm van VPT of MPT. Wanneer de zorgvraag van de cliënt daarom vraagt kan een ZZP VV 10 worden afgegeven. Palliatieve zorg thuis voor cliënten zonder Wlz indicatie die thuis willen blijven: De palliatieve zorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de aanspraak wijkverpleging in de Zvw. Palliatieve zorg voor cliënten die geen Wlz indicatie hebben en opgenomen willen worden: De palliatieve zorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de aanspraak eerstelijns kortdurend verblijf. Hiervoor geldt een aparte prestatie: verblijf in verband met palliatief terminale zorg. Indien iemand niet meer terminaal is moet een andere passende indicatie worden aangevraagd. 15

16 4.12 MPT / VPT en logeren (maximaal 2 etmalen per week) MPT en logeren Het zorgkantoor wijst functie 71 (kortdurende opname) toe aan de zorgaanbieder die het tijdelijk verblijf levert. Deze aanbieder kan tijdens het logeren zowel de verblijfscomponent als de zorgfuncties op functie 71 declareren VPT en logeren Voor cliënten die een VPT ontvangen, maar af en toe gaan logeren om de mantelzorg te ontlasten, komt er in AZR geen aparte zorgtoewijzing. De aanbieder kan voor de dagen dat cliënt een logeeropname heeft, op de zorgtoewijzing van het VPT, ook de verblijfscomponent declareren. Als de aanbieders die het VPT en de logeeropname verzorgen niet dezelfde zijn, dan moet dit in onderaannemerschap geregeld worden. (zie artikel 10 van de Wlz-overeenkomst 2015) MPT / VPT Vakantieopnames MPT vakantieopnames Vakantieopname is minimaal 7 dagen, maximaal 104 etmalen per jaar. De aanbieder(s) die het MPT levert, moet een einde zorg melden op de functies die geleverd worden. Het eerste aanspreekpunt van de cliënt (dossierhouder) vraagt een zorgtoewijzing aan voor het ZZP voor de logeerperiode via de reguliere werkwijze. Na terugkeer naar de eigenlijke situatie wordt het MPT weer van kracht mits de functies overeenkomen met de functies die voorafgaande aan het proces golden VPT vakantieopnames De aanbieder(s) die het VPT levert, moet een einde zorg melden op het VPT. De aanbieder vraagt een zorgtoewijzing aan voor het ZZP voor de logeerperiode via de reguliere werkwijze. Na terugkeer naar de eigenlijke situatie wordt het VPT weer van kracht Administratieve zorgtoewijzing Een administratieve zorgtoewijzing kan worden aangevraagd als een cliënt verblijft (woont) op een Wlzplaats zonder toelating voor behandeling, en tijdelijk moet worden opgenomen op een Wlz-plaats met toelating voor behandeling, De Wlz-plaats met toelating voor behandeling is daarbij een fysiek andere plaats dan die zonder behandeling. De zorgaanbieder mag de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan tijdelijk beschikbaar houden voor terugkeer van de cliënt. De administratieve zorgtoewijzing maakt het mogelijk een declaratie in te dienen voor de Wlz-plaats zonder behandeling. De administratieve zorgtoewijzing bevat het ZZP dat aan de cliënt was toegewezen op de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling. Deze zorgtoewijzing wordt voor maximaal 3 maanden toegewezen. Een verlenging met maximaal 3 maanden is mogelijk. Is eerder duidelijk dat de cliënt niet meer kan terugkeren naar de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan moet de administratieve zorgtoewijzing worden beëindigd. 16

17 In de zorginkoop kunnen ten aanzien van de financiering van deze afwezigheidsdagen beperkende afspraken worden gemaakt. Heeft de cliënt een indicatie voor een tijdelijk hogere ZZP voor de Wlz-plaats met toelating voor behandeling én is de cliënt eerder uitbehandeld, dan moet de administratieve zorgtoewijzing ook beëindigd worden. Ligt er al een vervolgindicatie voor de plaats zonder toelating voor behandeling, dan kan voor de tussenliggende periode een alternatieve zorgtoewijzing worden aangemaakt voor het oorspronkelijke lagere ZZP. De administratieve zorgtoewijzing wordt gelijktijdig beëindigd. Voorbeeldsituatie Cliënt A heeft een langdurige indicatie voor ZZP VV4 en verblijft op een Wlz-plaats zonder behandeling. De cliënt krijgt voor een half jaar een indicatie voor ZZP VV5. Er is niet direct een geschikte plaats met behandeling beschikbaar voor de cliënt. Tot het moment van opname op de Wlz-plaats met behandeling verblijft de cliënt op de Wlz-plaats zonder behandeling. Tijdens de wachtperiode tot opname wordt daarom het ZZP VV4 als overbruggingszorg aangevraagd. Vanaf het moment van opname op een Wlz-plaats met behandeling moet de zorgtoewijzing voor overbruggingszorg op het ZZP VV4 worden omgezet naar een administratieve zorgtoewijzing Transferzorg Het geïndiceerde ZZP kan niet direct door de voorkeuraanbieder van de cliënt worden geleverd, waardoor de cliënt niet meteen in de instelling van voorkeur kan worden opgenomen. Het geïndiceerde ZZP kan wel volledig door een andere aanbieder worden geleverd (transferaanbieder). De cliënt ontvangt het ZZP van (en wordt dus opgenomen bij) de transferaanbieder totdat de voorkeuraanbieder de zorg kan leveren. De aanvraag voor transferzorg wordt voor een periode van maximaal 1 jaar toegewezen. Het is niet mogelijk om transferzorg in de leveringsvorm VPT af te nemen, transferzorg is bedoeld voor opname in een instelling Ondoelmatigheid en meerzorg Als uitgangspunt geldt dat thuis wonen met een VPT, MPT of PGB niet duurder mag zijn dan een intramurale opname. Soms heeft de cliënt er veel baat bij om thuis te wonen. Daarom heeft de wetgever voor sommige situaties een uitzondering gemaakt in artikel 5.3 van de Regeling Langdurige Zorg 3 : a) verzekerden die de leeftijd van 23 jaar nog niet hebben bereikt, met het oog op diens mogelijkheden om thuis op te groeien b) voor een verzekerde die één of meer kinderen heeft die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om deel uit te maken van het thuis opgroeien van dat kind c) voor verzekerden die op zorg zijn aangewezen vanwege een somatische aandoening of een lichamelijke handicap zonder dat sprake is van een verstandelijke handicap of een psychiatrische aandoening of psychogeriatrische beperking, met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om vanuit huis inkomen uit werk te verkrijgen of om een studie of opleiding te volgen met het oog op het verwerven van inkomen uit werk of, d) indien het leven van de verzekerde voortdurend acuut door een aandoening, handicap of stoornis wordt bedreigd, met het oog op het verhogen van de door de verzekerde ervaren kwaliteit van leven door zorg thuis te ontvangen. Voor cliënten die onder een van bovenstaande situaties zijn in te delen en niet uit komen met het 3 Zorgkantoren, ZN en VWS zijn een traject gestart om doelmatigheid nader te definiëren. Mogelijk heeft de uitkomst hiervan invloed op de afkadering van de doelgroep voor wie enige ondoelmatigheid is toegestaan. 17

18 toegewezen budget of pakket, mag maximaal, in overleg met het zorgkantoor, 125% van het MPT of PGB budget worden toegekend. Buiten deze toeslag kennen we de meerzorgregeling. Hiervoor verwijzen wij u naar het protocol meerzorg op de website van ZN. Een cliënt komt pas voor meerzorg in aanmerking wanneer de zorgvraag de indicatie met 25% of meer overschrijdt. Dit geldt zowel voor zorg in natura als PGB. Met de meerzorgtoeslag kunnen de meerkosten (ten opzichte van de indicatie) worden gedekt. Wanneer de cliënt in aanmerking komt voor meerzorg kan er geen ondoelmatigheidstoeslag worden toegekend omdat de extra kosten al in de meerzorg worden afgedekt. 18

19 5 Dossierhouder 5.1 Inleiding De dossierhouder is de zorgaanbieder die de reguliere of alternatieve zorgtoewijzing voor een cliënt met een ZZP heeft ontvangen. In dit hoofdstuk gaan we in op de taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder. Voor MPT gelden andere regels, zie hiervoor paragraaf Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder 1. De dossierhouder is de zorgaanbieder waaraan de reguliere of alternatieve Wlz-zorg is toegewezen. 2. Het dossierhouderschap loopt door zolang de cliënt een opnamewens heeft en voorkeur houdt voor deze aanbieder. Dit ongeacht een eventuele cliëntenstop bij deze aanbieder. 3. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. Hierbij worden de landelijke treeknormen gehanteerd: 13 weken voor zorg met verblijf, met uitzondering van zorg met verblijf in de sector VV incl. behandeling (6 weken). 4. Dossierhouder neemt cliënten met de status actief wachtend het eerst op, daarna volgt opname op volgorde van de wens wachtende lijst. Uitgangspunt is: wie de meeste wachtdagen heeft wordt het eerst opgenomen. 5. Dossierhouder neemt binnen 2 werkdagen contact op met de cliënt of diens vertegenwoordiger en regelt indien nodig via een AAT overbruggings- of alternatieve zorg. Keuze van de cliënt is leidend. Indien dossierhouder de gevraagde zorg niet verantwoord of doelmatig vindt neemt deze contact op met het zorgkantoor. Zorgkantoor is verantwoordelijk voor de definitieve goedkeuring. 6. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het zorgkantoor over de levering van zorg. De leveringsstatus moet minimaal 1 maal per jaar via een mutatiebericht worden geactualiseerd bij het zorgkantoor. Ook als de leveringsstatus niet wijzigt. De dossierhouder past wachtlijststatus indien nodig eerder aan in iwlz. 7. Bij overbruggingszorg heeft de dossierhouder regelmatig contact met de cliënt en betrokken zorgaanbieders. De dossierhouder bewaakt de urgentie van de situatie van de cliënt en onderneemt actie waar nodig. Indien sprake is van een bovenregionaal wachtende cliënt kan de dossierhouder voor advies over de in te zetten overbruggingszorg eventueel contact opnemen met het zorgkantoor van de regio waar de cliënt woonachtig is. Bij een wachtlijststatus actief wachtend dient de cliënt binnen de treeknormen opgenomen te zijn op een passende plaats bij voorkeursaanbieder of in afstemming met cliënt op een plek bij andere zorgaanbieder. 5.3 Dossierhouderschap en MPT Bij een MPT bestaat de zorg uit losse functies die door de verschillende aanbieders kunnen worden ingevuld. Bij levering van een MPT door één zorgaanbieder is die zorgaanbieder dossierhouder voor de cliënt. Bij levering van een MPT door meerdere zorgaanbieders spreekt men niet van dossierhouderschap. Iedere aanbieder is verantwoordelijk om het overzicht te hebben van de gehele zorg van een cliënt, dus ook van de zorg die door eventuele andere zorgaanbieders tegelijkertijd wordt geleverd. De aanbieders stemmen met de cliënt en onderling af wie als eerste aanspreekpunt fungeert. De afspraak wordt vastgelegd in het zorgplan waar de cliënt voor tekent. 19

20 5.4 Wanneer stopt het dossierhouderschap? Het dossierhouderschap stopt als de cliënt geen Wlz-zorg in natura meer wil. Indien een cliënt wordt overgeplaatst van zorgaanbieder A naar zorgaanbieder B, dan stopt het dossierhouderschap bij zorgaanbieder A. Zorgaanbieder B wordt dossierhouder. NB. Het dossierhouderschap stopt niet voor de voorkeursaanbieder in het geval van transferzorg. 5.5 Verandering van dossierhouder Wanneer de cliënt, terwijl hij al overbruggingszorg ontvangt, wil wijzigen van dossierhouder dan is dit mogelijk. Overbruggingszorg wordt in de meeste gevallen gecontinueerd en daarom is het onwenselijk dat er diverse berichten heen en weer worden gestuurd om in feite dezelfde situatie te creëren van overbruggingszorg. Taak van de nieuwe dossierhouder is te allen tijde om contact op te nemen met de cliënt en te vragen of de bestaande overbruggingszorg naar wens is en zo niet, deze vanuit de verantwoordelijkheid van de nieuwe dossierhouder aan te passen. De overbruggingszorg zal dus niet worden ingetrokken. 20

21 6 Zorgweigering en zorgbeëindiging 6.1 Inleiding De zorgaanbieder kan de zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder tijdig schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de cliënt en verzoekt het zorgkantoor om instemming. Indien het zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder (dossierhouder) een inspanningsplicht heeft om de toegewezen geïndiceerde zorg aan de cliënt te leveren. Het weigeren of stopzetten van zorg kan slechts in zeer uitzonderlijke situaties plaatsvinden. Het vereist een zorgvuldig doorlopen procedure waarbij het zorgkantoor zich samen met de zorgaanbieder actief inspant om oplossingen te vinden. Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de cliënt en het zorgkantoor. Zo nodig overlegt de zorgaanbieder dossiervorming over de situatie aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de cliënt totdat er een passende oplossing is gevonden. Anders gezegd: de zorgaanbieder draagt er in ieder geval zorg voor dat al gestarte zorg wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. 6.2 Zorgweigering Onder zorgweigering wordt verstaan het weigeren van zorg op zorginhoudelijke gronden voordat de zorglevering is begonnen. De zorgaanbieder kan zorg weigeren om de volgende redenen: De zorgaanbieder heeft zwaarwegende redenen op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden gevraagd. Dit kan bijvoorbeeld op grond van eerdere ervaringen met de cliënt in de zorgverlening. De zorgaanbieder heeft een instellingsvreemd ZZP toegewezen gekregen en kan niet de vereiste kwaliteit van zorg leveren die past bij dit instellingsvreemde ZZP. De zorgaanbieder heeft een cliënt toegewezen gekregen met uitzonderlijke complexe dubbeldiagnostiek niet passend bij het zorgaanbod van de zorgaanbieder. 6.3 Zorgbeëindiging Onder zorgbeëindiging wordt verstaan dat de ingezette zorg door de zorgaanbieder eenzijdig wordt stopgezet. Dit terwijl de zorgvraag nog wel actueel is. Het beëindigen is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Voorbeelden van zwaarwegende redenen zijn: Een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt omdat de persoonlijke veiligheid of vrijheid van de zorgverlener en/of mede-cliënten in gevaar is. Deze situatie kan ontstaan vanuit de cliënt maar ook vanuit de handelwijze van familie van de cliënt. Een onherstelbaar verstoorde vertrouwensrelatie. 21

22 Hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico s opleveren voor de zorgverlener en/of mede-cliënten. Het niet nakomen van essentiële verplichtingen of regels, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk). aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder. In de besluitvorming moeten de volgende afwegingen worden meegenomen: Het belang van de cliënt tegen de belangen van andere groepsbewoners. Of het gedrag van de cliënt niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de cliënt. 6.4 Procedure Bij zorgweigering of zorgbeëindiging geldt de volgende procedure: Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder hiervan schriftelijk melding aan de cliënt. Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder via Vecozo notitieverkeer een met redenen omkleed verzoek aan het zorgkantoor. Aan het schriftelijk verzoek is een dossier bijgevoegd. Uit het dossier moet blijken welke omstandigheden een rol spelen in het verzoek. De genomen stappen moeten helder zijn voor de cliënt en diens familie/wettelijk vertegenwoordigers en moeten in het dossier (zorgplan) zijn vastgelegd. Uit het dossier dient in elk geval te blijken dat de zorgverlener de cliënt tenminste eenmaal schriftelijk heeft gewaarschuwd dat stopzetting van de zorgverlening wordt ingezet als de ontstane situatie niet veranderd. Uit het dossier moet blijken dat de zorgaanbieder inspanningen heeft verricht om de casuïstiek te bespreken met andere disciplines of deskundigheidsniveaus (bijvoorbeeld arts of casemanager). Aan het schriftelijk verzoek is een voorstel toegevoegd hoe de continuïteit van de zorgverlening is geregeld totdat een beslissing is genomen op het verzoek. De zorgaanbieder blijft daarbij verantwoordelijk voor de uitvoering van zorg totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan een andere zorgaanbieder. Het zorgkantoor neemt contact op met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger voor wederhoor. Het zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de zorgweigering een besluit en deelt dit schriftelijke mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Het zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van het verzoek tot zorgbeëindiging een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot zorgweigering en zorgbeëindiging. De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering van zorg eventueel plaatsvindt, ligt bij het zorgkantoor. De zorgaanbieder kan bezwaar maken tegen dit besluit. Dit onder verwijzing naar de afspraken daarover in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt 6 weken na de formele beslissing. 22