Rapportage Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen

Transcriptie

1 Rapportage Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen Werkgroepen rapporteren in een eindrapportage aan de opdrachtgever(s) 1 september 2011

2 Betreft eindrapportage acute zorgketens Opdrachtgever Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan Acute zorgnetwerk Noord Nederland Opdrachtnemer Opdrachtnemer acute Zorgnetwerk in afstemming met het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) in Groningen Friesland en Drenthe met besluitvorming over de aanpak en voortgang Inhoud Resultaten acute zorgketen voor de patiëntengroepen: - Acuut CVA - Acute Heup - Acute Obstetrie - Acute Psychiatrie - Acuut Myocard Infarct Rapportage aan Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ROAZ Groningen ROAZ Friesland ROAZ Drenthe Datum September 2011 Aantal bijlagen: 1 Inhoudsopgave Voorwoord 1. Inleiding 2. Aanpak Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen - Inventarisatiefase/ Onderzoeksfase/ Realisatiefase - Stappen naar een zorgketen 3. Voortgang van de ketens 4. Onderzoek naar de methodiek 5. Rapportage resultaten patiëntengroepen - Acuut CVA - Acuut Heuptrauma - Acuut Myocard infarct (AMI) - Acute Psychiatrie - Acute Verloskunde Bijlage Samenvatting resultaten Verbinden- Verbeteren -Verankeren Eindrapportage acute zorgketens Pagina 2 van 98

3 Voorwoord Het is een grote uitdaging gebleken om samen met verschillende ketenpartners te werken aan het in kaart brengen en verbeteren van een groot deel van de acute zorgketen. Voor u ligt een resultaat om trots op te zijn namelijk de eindrapportage van de vijf acute projecten acute ketenzorg voor de patiëntengroepen CVA, acuut Myocardinfarct, acute Heup, acute Psychiatrie en acute Verloskunde Bij de start van het project waren grote verschillen in de mate van samenwerking te constateren en die verschillen zijn er natuurlijk ook bij de uitkomsten en resultaten van het project. Zo waren organisaties en professionals rond de patiëntengroepen CVA en acuut Myocardinfarct al in enkele regio s gewend aan samenwerking op het gebied van protocollen, overdracht en doorloop van de keten waardoor al snel aan verbeterpunten gewerkt kon worden. Bij de andere ketens zijn vooral de - soms complexe ketenprocessen- en verbeterpunten in kaart gebracht en is een begin gemaakt met het oppakken van verbeteringen. De methodische aanpak voor het verbeteren van de ketenzorg is een belangrijk instrument gebleken. Het bewust analyseren van algemeen bekend geachte werkwijzen geeft inzicht in de geleverde kwaliteit van de acute zorg en geeft daardoor handvatten ter verbetering van de keten. De processen waren boeiend, leerzaam en hebben geleid tot nieuwe contacten en afspraken. Daarnaast hebben alle ketens aangegeven dat zij op structurele basis verder willen werken aan ketenontwikkeling. Het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland zal hen daarbij blijven ondersteunen. De afgelopen drie jaar hebben alle werkgroepen met veel inzet en enthousiasme gewerkt aan de eindrapportages voor de acute zorgketens CVA, acuut Myocardinfarct, acute Heup, acute Psychiatrie en acute Verloskunde. Ik wil een ieder die hierbij betrokken is geweest heel hartelijk danken voor de tijd die ter beschikking is gesteld, de inzet en de voortdurende kritische blik en de wil om tot verbetering van de zorg te komen. Carin Kaagman Manager Acute Zorg Netwerk Noord Nederland Traumacentrum Universitair Medisch Centrum Groningen Eindrapportage acute zorgketens Pagina 3 van 98

4 1. Inleiding Voorliggende rapportage is het resultaat van de opdracht van VWS om in het kader van een landelijk project de zorgketens in kaart te brengen voor de vijf aangewezen acute aandoeningen: 1. Acuut CVA 2. Acuut Heuptrauma 3. Acuut Myocardinfarct 4. Acute Obstetrie 5. Acute Psychiatrie Kader voor de opdracht is dat alle (keten)partners ervoor zorgen dat de patiënt met bovengenoemde problematiek snel en adequaat op de juiste plaats de juiste - en veilige zorg krijgt. Vanuit de wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) stemmen aanbieders in de zorg de acute zorg af in de regionale overleggen acute zorg (ROAZ) onder voorzitterschap van de erkende traumacentra. In de noordelijke regio gebeurt dit onder het voorzitterschap van het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland (Traumacentrum Noord Nederland). Vanuit het ROAZ Groningen, Friesland en Drenthe is aan het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland het verzoek gedaan genoemde opdracht te vertalen in een plan van aanpak. Ketenzorg is niet vrijblijvend en daarom is cruciaal bij de aanpak alle ketenpartners zich committeren aan het in kaart brengen en optimaliseren van de keten. Bij de acute zorg zijn vele actoren betrokken en transparantie bij het in kaart brengen van de betreffende keten is een eerste belangrijke stap naar samenwerking. Mede omdat ketens meestal organisatiegrenzen en geografische grenzen overstijgen, is gekozen voor een gezamenlijke aanpak op basis van een denkmodel ketenkwaliteit en een werkwijze voor borging van ketenafspraken. Essentieel is het realiseren van een samenwerkingscultuur en structuur voor zowel de ketenzorg op bestuurlijk niveau als het ketenzorgproces in de dagelijkse praktijk van de patiëntenzorg. De opdracht is projectmatig uitgevoerd en hiervoor zijn vanuit het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland per patiëntengroep een projectleider en procesbegeleider benoemd. Voor het in kaart brengen van de huidige en de gewenste situatie zijn werkgroepen per patiëntengroep samengesteld bestaande uit professionals/ vertegenwoordigers uit alle ketenorganisaties. De voortgang, stagnaties en voorwaarden werd in de noordelijke regio geregeld via terugkoppeling en besluitvorming in het ROAZ. Met deze rapportage wordt het project afgerond en eindigen de werkzaamheden van de projectleiders en procesbegeleiders en beëindigen ook de huidige werkgroepen hun taak in het project Stroomlijnen van een acute zorgketen door middel van werkgroepen. 2. De aanpak Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen Uitgangspunt in de aanpak is dat de problematiek van de patiënt leidend is voor de inrichting van de keten en dat verbeteringen daadwerkelijk bijdragen dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg door de juiste organisatie krijgt. Om de keten voor de patiëntengroepen goed te laten functioneren is zowel professionele als bestuurlijke inbedding van afspraken noodzakelijk. In de aanpak wordt hierin voorzien door de keten vanuit verschillende perspectieven te inventariseren en te bespreken. Als hulpmiddel voor de werkgroepen voor het in kaart brengen, inrichten en realiseren van de zorgketen is een methodiek in de vorm van een stappenplan toegepast binnen de projectfasen: I. Inventarisatie van het huidige zorgaanbod II. Onderzoek naar de gewenste situatie voor de patiëntengroep III. Realisatie van de gewenste situatie en verankering van ketenafspraken naar de toekomst Elke fase heeft een aantal mijlpalen en een beoogd resultaat. Als hulpmiddel voor de werkgroepen per fase zijn stappen onderscheiden met een eindresultaat. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 4 van 98

5 Fase I. Inventarisatie De stappen naar ketenzorg in schema 1. Patiëntengroep/ de keten is afgebakend/vastgesteld 2. De huidige keten is in kaart gebracht 3. De gewenste situatie is in verbeterperspectief gezet 4. Doelen/normen en Criteria zijn vastgesteld 5. De uitwerking van de Zorgketen is vastgelegd Fase II. Onderzoeksfase 6. Ketenindicatoren zijn geformuleerd 7. De zorgketen is in werking in de praktijk 8. Managementinformatie komt beschikbaar Fase III Realisatie Eindrapportage naar het ROAZ Groningen,Friesland en Drenthe en VWS 9. Verbeteringen worden systematisch ingezet In de inventarisatiefase is informatie verzameld over de stand van zaken van de vijf geoormerkte acute patiëntengroepen in de regio Noord Nederland, o.a.: is er sprake van een of meerdere ketens voor de betreffende patiëntengroepen, hoe loopt het ketenproces en met welke partners, zijn er lacunes in de aansluiting en samenwerking, is er zicht op kritische momenten vanuit het patiënt- en behandelperspectief. De fase is afgesloten met een overzicht van knelpunten die van invloed zijn op snelle, juiste en aansluitende zorg voor de betreffende patiëntengroep, bijv. het ontbreken van afspraken over overdracht van patiënt en het soort overdrachtgegevens, het toepassen van uiteenlopende richtlijnen en hanteren van verschillende instuurcriteria, hanteren van verschillende normen voor behandeling en het ontbreken van informatie-uitwisseling tussen ketenorganisaties. In de rapportage is dit per keten in een overzicht bijgevoegd. In de onderzoeksfase staat de gewenste situatie vanuit patiënt- en behandelperspectief centraal. De lacunes en knelpunten worden geordend naar processtappen in de keten, er worden gezamenlijke uitgangspunten voor kwaliteitsverbetering geformuleerd en de verbeteringen worden uitgezet. Er wordt vastgesteld welke keteninformatie essentieel is voor kwaliteitsbewaking van de keten. De ervaringen van patiënten met de zorg in de acute fase worden geïnventariseerd en omgezet in verbeteracties. Het patiëntenperspectief is essentieel voor het realiseren van een patiëntgerichte keten. Dit perspectief geïnventariseerd door de Zorgbelangen vanuit hun provinciale taak als behartiger patiëntenbelangen en daarmee stakeholder in de keten. De fase wordt afgesloten met ketendoelen zoals het verlagen van risico s door eenduidige richtlijnen, hanteren van doorlooptijden en het formuleren van set ketenindicatoren. In de realisatiefase staat continuïteit in de keten en verankering van ketenafspraken centraal. De fase wordt afgesloten met een werkwijze voor borging van afspraken tussen ketenorganisaties op professioneel en bestuurlijk niveau. In het najaar 2010 is een themabijeenkomst georganiseerd voor de ROAZ - Eindrapportage acute zorgketens Pagina 5 van 98

6 ketenpartners over de resultaten van de zorgketens Acuut Myocardinfarct, Acute Verloskunde, Acuut CVA en Acute Heup. Door het delen van elkaars ervaringen en het maken van de verbinding tussen professionals en bestuurders werd een eerste stap gezet voor borging van de gemaakte afspraken. De werkgroepen hebben ter afronding van de realisatiefase voorstellen voor continuïteit en borging van de keten gepresenteerd in een posterpresentatie aan bestuurders/ de ROAZ ketenpartners, zie bijlage 2. De projectleiders hebben de resultaten en voorstellen in workshops toegelicht onder de noemer verbinden- verbeteren en verankeren. Ervaringen werden gedeeld tussen professionals en bestuurders en hiermee werd een eerst stap gezet naar borging van de gemaakte afspraken. Het acute zorgnetwerk Noord Nederland heeft de werkgroepen gevraagd een voorstel voor borging in activiteiten en voorwaarden te formuleren inclusief consequenties in uren en type deskundigheden. Voorstel voor borging door activiteiten De ketenpartners op professioneel niveau willen in gesprek blijven over de keten door het organiseren van noordelijke ketenbijeenkomsten (minimaal 1 x per jaar) Dit impliceert niet vrijblijvende deelname aan ketenbijeenkomsten vanuit de betreffende ketenorganisaties. Continuïteit in de ondersteuning van de keten door ketencoördinatie bijv.: Het organiseren, voorbereiden en uitvoeren van een of meer ketenbijeenkomst Het uitwisselen van best practices en tips in een nieuwsbrief Het vertalen van ontwikkelingen /onderzoek in een thema ketenbijeenkomst Opzetten/beheren van een ketenwebsite De keten actief volgen: Aan de hand van (beschikbaar gestelde) resultaten en informatie uit dataregistraties binnen een betreffende indicatorenset Toewerken naar een sluitende kwaliteitscyclus acute keten met monitoring en benchmarking (met behulp van systematiek en op basis van bestuurlijke inbedding In voorwaarden per keten Uren Deskundigheid 3. Voortgang van de ketens Alle organisaties rond de acute zorg in het noorden hebben de verbinding gezocht door in gesprek te gaan over aansluitingen in de zorg voor betreffende patiëntengroepen o.a. over criteria voor acute diagnostiek en behandeling en het gezamenlijk signaleren en beschrijven van knelpunten en verbeteringen in het patiëntentraject. De opdracht van WVS en de gekozen aanpak functioneerde als hefboom voor een brede ketensamenwerking vanuit het acute zorgnetwerk Noord-Nederland. Bij het beëindigen van het project acute zorgketens is continuïteit een punt van aandacht. Het verankeren van ketenafspraken door ketenpartners en het actief volgen van de ketenresultaten is een belangrijke voorwaarde voor het functioneren en monitoren van een keten. Ketenafspraken zijn niet vrijblijvend en de verantwoordelijkheid voor borging ligt bij de ketenpartners. Echter de praktijk leert dat regie op de voortgang dient te worden georganiseerd. Alle werkgroepen willen in gesprek blijven en benadrukken het belang een continuïteit in de ondersteuning van de keten door het faciliteren van ketencoördinatie. Het beschikbaar hebben van keteninformatie is essentieel voor actief volgen van de werking van de keten. Facilitering bij het beschikbaar hebben en interpreteren van keteninformatie is noodzakelijk. 4. Onderzoek naar de methodiek Vanuit het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland is een onderzoek gehonoreerd met een subsidie door ZonMw om de werking van de aanpak/methodiek naar ketenontwikkeling te onderzoeken. De hoofdvraag is in hoeverre draagt de methodiek bij aan ketenontwikkeling. Het onderzoek is uitgezet binnen de keten acuut Myocardinfarct en per 31 augustus 2011 afgerond. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 6 van 98

7 Het onderzoek betreft een longitudinale case study, die in 2009 in Friesland, Groningen en Drenthe van start is gegaan, naar de ontwikkeling en borging van ketensamenwerking bij de zorg voor patiënten met een Acuut Myocard Infarct. Het doel van het onderzoek was de bruikbaarheid van de methodiek te toetsen die in deze ketens is toegepast in de ontwikkeling en borging van de ketensamenwerking en aangrijpingspunten te vinden om de methodiek verder te verbeteren. Daarnaast zijn in het onderzoek gegevens betrokken uit een onderzoek naar de patiëntentevredenheid en een landelijke survey onder AMI ketens naar de mate waarin elementen uit het generieke Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg binnen de zorg voor hartinfarctpatiënten zijn geïmplementeerd. Resultaten Uit de case study zijn bevorderende factoren voor ketensamenwerking naar voren gekomen ten aanzien van de methodische aanpak, in deze het Model Ketenkwaliteit, de aanleiding tot verandering, leiderschap, communicatie & samenwerking, rolverdeling & vertrouwen en geloof en commitment. Als effect van het Model Ketenkwaliteit is uit de case studie naar voren gekomen dat door het verstevigen van de ketensamenwerking de prestaties ten aanzien van snelheid en bereikbaarheid worden verbeterd en geborgd. Dit is belangrijke winst in een acute zorgketen. Andere gevonden effecten zijn: Afspraken geformaliseerd en op papier vastgelegd Afspraken gemaakt ten aanzien van snelheid, vorm en inhoud van communicaties zoals overdrachten van patiënteninformatie Door werkgroepbijeenkomsten is laagdrempelig contact tussen partnerorganisatie ontstaan en wederzijds begrip Elkaar kennen maakt feedback geven gemakkelijker Een opvallend resultaat uit de patiëntenenquête is dat het gevoel van urgentie, dat leeft bij de professionals over de educatie van patiënten zodat zij eerder de symptomen van een hartinfarct herkennen en hulp voor zichzelf inroepen, niet wordt gedeeld door de patiënten. Patiënten zijn tevreden over de zorg die zij hebben ontvangen in de hele keten en de hoogste scores hebben onder andere betrekking op de ervaren snelheid en kwaliteit van de geleverde zorg. Een kennisproduct van het onderzoek is een handleiding bij het optimaliseren van ketenzorg volgens het doro het ROAZ gekozen aanpak op basis van het Model Ketenkwaliteit en stappenplan voor het optimaliseren van een keten. Aanbevelingen Ten aanzien van de borging van de resultaten die zijn geboekt in de optimalisatie van de zorgketen geven de professionals aan dat zij de volgende zaken belangrijk vinden: De belangrijkste borging voor de zorgketen is de gemeenschappelijke drijfveer om samen de beste zorg voor de patiënt te willen leveren De AMI werkgroepen die in het leven zijn geroepen om de zorgketen in kaart te brengen en verder te optimaliseren moeten in stand worden gehouden als platform voor afstemming en implementatie van nieuwe ontwikkelingen Monitoren van resultaten op basis van een gemeenschappelijke AMI indicatorenset voor de noordelijke provincies Ontwikkeling van de rol van bestuurders van de partnerorganisaties De behoefte om te kijken naar de rol van bestuurders in de ontwikkeling van de ketenzorg komt voort uit het inzicht dat de professionals die samenwerken in de optimalisatie van de zorgketen ideeën en wensen voor de toekomst ontwikkelen die zij niet meer op hun individuele niveau kunnen realiseren. Een verbeterpunt ten aanzien van het Model Ketenkwaliteit, dat in Noord Nederland is toegepast in de ontwikkeling van ketensamenwerking, is daarom dat professionals deze input gaan aanbieden aan de bestuurders van de partnerorganisaties in de vorm van een borgings- en innovatieplan. Op die manier wordt de fase van verduurzaming en transformatie meer concreet ingevuld binnen het huidige Model Ketenkwaliteit en kunnen Eindrapportage acute zorgketens Pagina 7 van 98

8 professionals en bestuurders van samenwerkende ketenorganisaties gezamenlijk werken aan de borging van de zorg en deze actueel houden voor toekomstige ontwikkelingen. 5. Rapportage resultaten vijf acute patiëntengroepen In de voorliggende eindrapportage zijn de resultaten en aanbevelingen per keten opgenomen en omvat de zorgketens: 1. Acute CVA zorg Groningen, Friesland en Drenthe. 2. Acute Heup Groningen, Friesland en Drenthe. 3. Acuut Myocardinfarct regio Friesland. 4. Acuut Myocardinfarct regio Groningen en Drenthe. 5. Acute psychiatrie Groningen (een inventarisatie). 6. Acute psychiatrie Friesland (een inventarisatie). 7. Acute Verloskunde Groningen Friesland en Drenthe. De rapportages over de ketens acuut CVA, acuut Myocardinfarct, acute Obstetrie en acute Heup hebben een zelfde hoofdstructuur in de hoofdstukken Inventarisatiefase, Onderzoeksfase en Realisatiefase. Elke keten kent echter een eigen dynamiek en kenmerken en dit komt tot uiting in de wijze van beschrijven en de bijlagen. De rapportage over de acute psychiatrie omvat alleen de resultaten uit de inventarisatiefase. Reden hiervoor is dat de afzonderlijke GGZ organisaties in Groningen, Friesland en Drenthe zich in de projectperiode midden in een intern organisatie ontwikkelingstraject en/of reorganisatie bevonden. Een extern project zou op dat moment alleen maar verwarring oproepen binnen de eigen organisatie. De organisaties In Groningen en Friesland zijn intussen in een dusdanig stadium dat een inventarisatie op zijn plaats is. In goed overleg is dit is in de afgelopen periode uitgevoerd en opgenomen in deze rapportage. Gezien de korte tijdsperiode die binnen het totale project nog rest, is besloten geen werkgroepen meer te starten. Wel zijn aanbevelingen voor het vervolg geformuleerd. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 8 van 98

9 Rapportage 1. Werkgroep zorgketen Acuut CVA Keten Groningen, Friesland en Drenthe Samenstelling werkgroep Zorgaanbieder Werkgroeplid Organisatie Functie Huisartsen D. Croon Vanuit de Districtsvereniging / Doktersdienst Groningen Ambulancezorg Ziekenhuizen 1. Inleiding R. de Vos Ambulance Zorg Groningen/ Drenthe Mevr. J. M. Nijhoff Ambulancezorg Friesland en Drenthe S. Schade van Westrum Martini ziekenhuis Groningen M. Langedijk Refaja Stadskanaal Mevr. E.M. Hessels- van de Leij H van leusen St. Lucas Winschoten/ Delfzicht Delfzijl Scheperziekenhuis Emmen J. Wessels Wilhelmina ziekenhuis Assen P. Oomes Bethesda Hoogeveen Mevr. L. Koops Diaconessenhuis Meppel R. S. Holscher Antonius Sneek W.J. Schuiling MCL/Leeuwarden K. Beintema Ny Smellinge Drachten G. Sulter Sionsberg Dokkum G.J. Luijckx R.F. Duyff Universitair Medisch Centrum Groningen Tjongerschans Heerenveen Huisarts Medisch coördinator Neuroloog C.A.J. Vroomen Universitair Medisch Centrum Groningen Neuroloog / Projectleider Mevr. A. G. van Gemert Acute Zorgnetwerk Noord Nederland Procesbegeleider 2. Resultaten Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen 2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom acuut CVA in de regio De acute zorgketen in beeld 2.2. Onderzoeksfase De gewenste situatie in een verbeterperspectief Ketendoelen en criteria acute CVA zorg Uitwerking van de Zorgketen Ketenindicatoren acute CVA zorg 2.3. Realisatiefase Werking van de keten in de praktijk Managementinformatie Systematisch verbeteren Aanbevelingen Referenties en begrippenlijst Bijlagen 1. Ketenvisualisatie 2. Overzicht Ketenindicatoren Eindrapportage acute zorgketens Pagina 9 van 98

10 1. Inleiding De CVA zorg kent al een voorgeschiedenis in ketenontwikkeling in diverse regio s o.a. in Noord Nederland zijn al enige tijd goede samenwerkingsverbanden operationeel. Voor het in kaart brengen van de acute zorg binnen de gestelde opdracht was het wenselijk de initiatieven te verbinden en informatie uit te wisselen. In regioverband is verkend welke verbeteringen nodig zijn om de zorgketen in de regio te optimaliseren. Voor de zorgketen acuut CVA is in werkgroepverband verbinding gezocht in de regio Groningen, Friesland en Drenthe. Deze rapportage omvat daarmee Noord Nederland. De werkgroep heeft gewenste situatie is in verbeterpunten uigezet. Een belangrijke ontwikkeling is het opstellen van een gezamenlijke richtlijn CVA Zorg Noord Nederland, waarin criteria voor acute opvang en behandeling zijn vastgelegd. Het perspectief en ervaringen van de patiëntengroep CVA werd in samenwerking met de werkgroep geïnventariseerd door het Zorgbelang Friesland in de regio Friesland. De resultaten zijn gepresenteerd aan de ROAZ partners in een themabijeenkomst. 2. Resultaten Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen 2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom in de regio Bij het in kaart brengen van de acute zorgketens kunnen niet altijd de provinciale grenzen worden gehanteerd. De zorgketen CVA is in het noorden gestart met een schriftelijke vragenlijst en de resultaten zijn besproken in een gezamenlijke bijeenkomst. Patiëntenstroom en patiëntengroep Na (aan)melding van de klacht door de patiënt of familie verloopt de instroom naar de ziekenhuiszorg via de huisarts en de ambulancezorg. Een klein deel komt binnen via zelfverwijzing naar afdeling spoedeisende hulp (SEH) of was op dat moment al opgenomen in het betreffende ziekenhuis. De ambulancezorg verloopt via de huisarts of doktersdienst en deels rechtstreeks door zogenaamde zelfverwijzing door de patiënt, familie of omstanders via de meldingen naar de CPA. Zeer sporadisch is er een verwijzing vanuit verpleegklinieken. Volgens alle ketenpartners heeft de neuroloog de regie in de CVA zorg. Veel voorkomende klachten/symptomen van de CVA zijn landelijk 1 gedefinieerd. De werkgroep omschrijft een acuut CVA als: 2 Plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. De tijdsfase voor acuut omvat de eerste 72 uur na het ontstaan van het CVA. Het verloop van het ziektebeeld CVA is dusdanig, dat ter beperking van blijvende restverschijnselen voor de patiënt en het functioneel herstel, een directe diagnose en behandeling noodzakelijk is. Evidence based richtlijnen schrijven voor dat bij patiënten met een acuut CVA behandeling met intraveneuze trombolyse, evenals opname op een stroke care unit (SCU) overwogen moet worden. Het inzetten van een trombolyse behandeling is zeer tijdsafhankelijk. De bij het ziektebeeld veel voorkomende symptomen, zoals krachtsverlies, taal- spraakstoornissen en sensibele stoornissen zijn algemeen aanvaard als legitimatie voor spoedeisende hulp voor de betreffende patiënt. Bij de diagnosestelling van het CVA kan het een bloeding (haemorrhagisch CVA) of een herseninfarct (ischaemische CVA) betreffen. Een snel onderscheid is essentieel omdat de behandeling in de acute fase verschillend is en tijdsafhankelijk. 1 Nederlands Hartstichting Den Haag Document CVA zorg 2 Brondocument: CBO richtlijn CVA Eindrapportage acute zorgketens Pagina 10 van 98

11 Bij een hersenbloeding behoort het couperen van antistolling, neurochirurgische evacuatie en opname op de stroke care unit met bijv. agressieve behandeling van hoge bloeddruk ( hypertensie) tot de acute behandelingsmogelijkheden die overwogen dienen te worden. Bij het herseninfarct dient behandeling met intraveneuze trombolyse, het starten van plaatjes- aggregatieremming (aspirine e.d.) en opname op de stroke care unit te worden overwogen. Samenvattend is in de acute fase een snelle herkenning van een beroerte, adequate diagnostiek en tijdige behandeling van levensbelang voor de patiënt! De acute zorgketen in beeld gebracht Om de eenduidigheid in de aanpak te bewaken is een door het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland opgestelde vragenlijst een keteninventarisatie toegepast met als invalshoeken: - Processtappen in de acute zorgketen - Ketenpartners In de regio - Ketendoelen en criteria voor behandeling in de acute fase - Omvang patiëntengroep en registraties - Informatieverspreiding onder ketenpartners - Informatie over het functioneren van de keten - Samenwerkingsverbanden en werkafspraken - De keten bij rampen Vanuit patiëntperspectief zijn een snelle en adequate zorg op de juiste plaats in de keten, eenduidige criteria en tijdigheid van diagnostiek en indicatiestelling voor de essentiële behandelingen kritische succesfactoren voor herstel. Patiënten zijn daarom het vertrekpunt voor de inrichting van de keten. De inventarisatiefase omvat de acute CVA zorg in Noord Nederland vanuit het perspectief van de zorgaanbieders. In de onderzoeksfase worden in samenwerking met de provinciale organisaties Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. Ketenpartners In de regio Voor de ambulancezorg zijn directe ketenpartners in de acute fase de huisarts/dokterdienst, de behandelend neuroloog en de afdeling spoedeisende hulp in de ziekenhuizen. Vanwege de besluitvorming over al dan niet snel insturen is voor de huisarts de behandelende ziekenhuisneuroloog de directe ketenpartner en deels de spoedeisende hulpafdeling en het ambulancevervoer. Voor de ziekenhuisneurologen zijn directe ketenpartners in de acute fase de huisarts, het ambulancevervoer en in het ziekenhuis de SEH afdeling en de Stroke Unit. De ketenpartners hebben binnen hun organisatie contactpersonen/professionals gevraagd zitting te nemen in de werkgroep. Een verhoudingsgewijs goede vertegenwoordiging vanuit de huisartsen bleek lastig te realiseren. Dit is onder de aandacht gebracht bij de LHV en doktersdiensten en het ROAZ. Samenwerkingspartners zijn de drie noordelijke zorgbelang- organisaties en zorgverzekeraars. Deze samenwerkingspartners zijn bestuurlijk vertegenwoordigd in het ROAZ. Ketendoelen en criteria voor behandeling in de acute fase Het bespreken en vaststellen van gezamenlijke doelen en resultaten in de acute CVA zorg vindt in de regio niet structureel plaats. In de praktijk zijn er wel afstemmingsmomenten tussen een of meerdere ketenpartners over gesignaleerde knelpunten en zaken die om een directe oplossing vragen. Het merendeel van de ziekenhuizen stemt wel structureel af met ketenpartners over de vervolgzorg in de fase na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Zoals eerder genoemd is voor de CVA patiënt de start van de acute diagnostiek en behandeling in het ziekenhuis (indiceren voor - en uitvoeren van trombolyse) binnen een vastgesteld tijdvenster en behandeling op een gespecialiseerde afdeling (Stroke Unit) van essentieel belang voor het eindresultaat van de behandeling. Hoe eerder de patiënt wordt behandeld hoe beter! Door intraveneuze trombolyse in de eerste acute fase bij een daarvoor in aanmerking komende patiënt wordt de kans op zelfstandig functioneren door verbetering van de Eindrapportage acute zorgketens Pagina 11 van 98

12 functies na het CVA groter. Daarmee is een goede aansluiting naar het ziekenhuis en een goede organisatie rond het trombolyseren een kritische succesfactor voor de ketenkwaliteit in de regio. De 13 ziekenhuizen in de drie noordelijke provincies selecteren acute CVA patiënten voor een eventuele thrombolyse. In elf ziekenhuizen wordt rondom de klok getrombolyseerd. Voor twee ziekenhuizen zijn er geformaliseerde afspraken met een derde ziekenhuis rond trombolyse voor de patiënten uit het adherentiegebied van deze twee ziekenhuizen. Daarmee is er voor alle patiënten in Noord Nederland thrombolyse beschikbaar. Ook blijken alle ziekenhuizen over een stroke care unit te beschikken. Op de Waddeneilanden wordt voor de CVA zorg een eenduidig protocol toegepast. Naast het tijdsaspect in de keten is een veilige aansluiting in de zorg voor de patiënt cruciaal. De meest kritische momenten en risicoverlagende maatregelen in de acute CVA zorg zijn inzichtelijk gemaakt. Tabel 2. Overzicht kritische momenten in de keten Zorgketen Kritische momenten Maatregelen Pre -hospitaal Verwijzing Toegang tot de zorg Stabilisatie Vervoer In- hospitaal Acute diagnostiek en behandeling Moment van het ontstaan van klacht en de tijdsperiode verwijzing naar het ziekenhuis Veiligheid van zorg tijdens het vervoer Overdrachtsmomenten fysiek en van gegevens - Huisarts - ambulance - Ambulance - ziekenhuis /SEH Tijdscriterium vanaf binnenkomst SEH tot de trombolyse - door- to- needle- time - Indiceren voor trombolyse behandeling /oog voor patiëntveiligheid Overdracht en doorstroom SEH - Stroke-Unit De juiste informatie op het juiste moment door de juiste ketenpartner aan patiënt en familie Herkennen van symptomen door patiënt en huisarts Met spoed insturen en opnamegarantie door ziekenhuis Snelheid van inschakelen van de ambulance Herkennen beeld CVA en toepassen van landelijke protocollen over inter-klinisch vervoer Toepassing landelijke methode, de MIST methode door Ambulancevervoer Afspraken over criteria en soort gegevens voor overdracht Triage op acute diagnostiek en behandeling Beschikbaarheid neuroloog en radiologische beoordeling bij binnenkomst patiënt door effectieve procesgang ziekenhuis Toepassen van eenduidige indicatie - en exclusiecriteria voor trombolyse door alle ziekenhuizen Effectieve procesgang in ziekenhuis en beschikbaarheid bedden (de opnamegarantie) Heldere afspraken wie geeft informatie, bijv. Hoofdbehandelaar over opname, besluitvorming behandelkeuze en vervolgtraject Uit de inventarisatie werden verschillen zichtbaar in de regio ten aanzien van het tijdscriterium tot trombolyse en de medische selectiecriteria voor trombolyse bij acute CVA patiënten. De betekent dat voor CVA patiënten in de regio de kans op het ondergaan van een cruciale behandeling ten tijde van de inventarisatie verschillend is. Vooral over het gebruik van antistolling was er geen volledige eenduidigheid in de regio. Eenduidigheid werd dan ook een eerste verbeterpunt. In verband met het belang van acute diagnostiek en behandeling, de specialistische zorg op een stroke unit zorg bieden alle ziekenhuizen een opnamegarantie. Vanwege het belang voor de patiënt is direct na de inventarisatie het beleid in de regio gelijkgesteld. Omvang patiëntengroep en registraties De ketenpartners kunnen aantallen patiënten binnen de verwijskanalen niet altijd exact aangeven. Op basis van eigen registraties binnen de betreffende ketenonderdelen zijn voor de werkgroepbesprekingen overzichten opgesteld voor de regio. Aandachtspunt is de validering van gegevens, wat dient exact te worden geregistreerd. Dit blijft een aandachtspunt op de agenda en definiëring vindt plaats in de werkgroepbijeenkomsten o.a. tijdens de bespreking van indicatorenregistraties. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 12 van 98

13 Informatieverspreiding onder ketenpartners Hierin is geen duidelijke lijn te ontdekken dit varieert in de ziekenhuisregio s van geen structurele verspreiding tot mailing nieuwsbrieven, het gebruik maken van refereerbijeenkomsten en mondelinge uitwisseling omdat de lijnen kort zijn, we kennen elkaar. De werkgroep stelt voor uitwisseling meer structureel te regelen. Informatie over het functioneren van de keten De mate van waardering en ervaringen van de patiëntengroep in de keten en de waardering van ketenpartners over de totale keten wordt niet gemeten. Ook is er geen transparante informatie beschikbaar voor de regio over de instroom, doorstroom, het aantal uitgevoerde thrombolyses en de toepassing in- exclusiecriteria. De werkgroep signaleert dat inzicht in relevante regiodata noodzakelijk is voor het bewaken van een goede aansluiting en doorstroom. Samenwerkingsverbanden en werkafspraken De aard en de frequentie van afstemming tussen huisarts en neuroloog over beleidsafspraken/ protocollen en ervaringen in de samenwerking verschilt per ziekenhuisregio. Enkele ziekenhuizen hebben frequent overleg met huisartsen, o.a. in de regio Drachten en Dokkum. Het betreffende gebied is klein en er zijn korte lijnen en directe feedback op de geleverde CVA zorg en dienstverlening. In meerdere ziekenhuisregio s verloopt de informatie en communicatie via nascholing en refereerbijeenkomsten. Aandachtspunt is een goed bereik van alle huisartsen, in het bijzonder de communicatie en afstemming met waarnemende huisartsen. Het beeld ontstaat, dat er doorgaans weinig structureel overleg plaatsvindt in de totale keten. Als aandachtspunt stellen de deelnemers het regelen van werkafspraken en de noodzakelijke regiefunctie wie organiseert en wie fungeert als aanspreekpunt voor voortgang.bijscholing en kennisontwikkeling acute CVA zorg wordt niet in ketenverband georganiseerd. De verwijslijnen van de eilanden naar de ziekenhuiszorg zijn divers. Jaarlijks vindt in deze regio afstemming met ketenpartners plaats. Uitwisseling regio gegevens op basis van indicatoren De ketenpartners wisselen doorgaans niet de eigen informatie/registratiegegevens uit binnen het ketenverband. Het valt op dat in de provincie Friesland de Friesland Zorgverzekeraar een duidelijk initiërende rol heeft ten aanzien van het uitwisselen van getalsmatige registraties tussen de ketenpartners, o.a. via een benchmark op basis van CVA indicatoren. Voor het overige registreert ieder ziekenhuis op de basis van de landelijke uitvraag. De resultaten worden jaarlijks beschikbaar gesteld via de geëigende landelijke websites. De werkgroep streeft naar gestructureerde uitwisseling van informatie en het beschikbaar hebben van ketenresultaten op basis van indicatoren met als aandachtspunt de mate van validiteit van de registratie. Ten tijde van de inventarisatie is gestart gemaakt met een gezamenlijke set ketenindicatoren CVA zorg.. De keten bij rampen In het geval van een ramp/calamiteit kunnen ziekenhuizen op de stroke care unit CVA patiënten blijven behandelen. Voor het overige geldt op basis van landelijke en regionale afspraken het uitgangspunt dat de beschikbaarheid van faciliteiten en professionals voor overige spoedpatiënten ook tijdens een ramp beschikbaar moet zijn. Lacunes in de zorgketen Op basis de bovenstaande inventarisatie zijn de volgende lacunes en knelpunten in de keten geconstateerd: Patiëntenstroom en patiëntengroep - Ook de zorg voor TIA ( Transient Ischemic Attack )patiënten meenemen in de toekomstige inventarisatie acute CVA zorg aangezien de acute TIA een continuüm vormt met het acute CVA. De klinische presentatie kan namelijk gelijk zijn en er is steeds meer bewijs dat ook bij deze categorie snelle diagnostiek en behandeling van levensbelang is. Ketenpartners in de regio Eindrapportage acute zorgketens Pagina 13 van 98

14 - Een werkwijze zoeken voor het structureel betrekken van huisartsen, bijv. een vaste contactpersoon vanuit de doktersdiensten/dokterswacht Ketendoelen en beleidscriteria voor behandeling in de acute fase - Bij trombolyse dient bij wilsonbekwame patiënten aan de familie toestemming worden gevraagd. Is familie niet (snel) beschikbaar dan zou deze behandeling onder de drie uur ook zonder toestemming vooraf gegeven mogen worden. Voorbij de drie uur is trombolyse NIET mogelijk zonder toestemming. Er zou in die gevallen door ambulance diensten ook vervoer van familie evt. mogelijk moeten zijn. Belangrijk is dat alle ziekenhuizen handelen volgens bovenstaand uitgangspunt zodat het ambulancevervoer daarop dan eventueel aangepast kan worden. - Verder onderzoek naar factoren die de onset-to-needle time en de uiteindelijke implementatie van thrombolyse bepalen (bij voorkeur in een onderzoek setting met adequate ondersteuning). - Gezamenlijk toewerken naar het implementeren van risicoverlagende maatregelen, zoals: o Het tijdig herkennen van symptomen door patiënt zelf /omgeving, huisarts/ambulancepersoneel en het snel insturen. Dit verbeteren door o.a. kennisverspreiding, herhalen publiekscampagne. o Afstemmen van het indicatiebeleid van ziekenhuizen voor trombolyse en eenduidige criteria voor de o maximale tijdsduur na ontstaan CVA. Voorbereiding op trombolyse in de pre -hospitale fase, bijv. door voorbereidende handelingen al in te zetten in de ambulance en bij overdracht van gegevens. Omvang patiëntgroep en registraties - Gegevens ontbreken, door de inzet van indicatoren wordt de informatie al werkende weg verkregen. Informatieverspreiding over het functioneren van de keten - De ketenpartners dienen te beschikken over getalsmatige informatie over facetten van de acute CVA zorg in Noord-Nederland. Men maakt geen bezwaar tegen het beschikbaar stellen van deze gegevens binnen de werkgroep en het ROAZ. Resultaten op basis van metingen en registraties structureel uitwisselen en daarbij de validering bewaken door de teller en noemer van de indicatoren helder te definiëren. Samenwerkingsverbanden en werkafspraken - Toewerken naar eenduidige definiëringen en taalgebruik ter ondersteuning van de communicatie, beleidafstemming en overdracht. - Als aandachtspunt stellen de deelnemers het regelen van werkafspraken en de noodzakelijke regiefunctie wie organiseert en wie fungeert als aanspreekpunt voor voortgang. - Structurele kennisdeling in ketenverband organiseren, gericht op het onderhouden en herkennen van het klinisch beeld CVA - Uitwisselen van ervaringen over de aanpak van verbeterpunten en best practices, kortom van elkaar leren en het doorgeven van tips. Hiervoor moet nog een werkwijze worden vastgesteld, bijv. via een nieuwsbrief en website. Uitwisselen gegevens op basis van indicatoren - Binnen de werkgroep is het doel van ketenindicatoren aan de orde gesteld en men is gestart met het uitwisselen informatie op basis van indicatoren. Voor de voortgang na de inventarisatiefase stelt werkgroep de volgende werkwijze voor: - Om de verschillen en overeenkomsten in de regio te kunnen (blijven) signaleren wil men gezamenlijk in noordelijk verband blijven afstemmen over het behandelbeleid, noodzakelijke verbeteringen, ketenoverstijgende aanbevelingen en acties met bijbehorende verantwoordelijkheden. - In verband met de korte lijnen en slagvaardigheid worden concrete verbeteringen zoveel mogelijk binnen de eigen provincie georganiseerd en uitgevoerd Onderzoeksfase De gewenste situatie in een verbeterperspectief De knelpunten zijn geordend per processtap en de uitgangspunten voor kwaliteitsverbetering zijn vastgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep verbeteringen geformuleerd en het merendeel al werkende weg gerealiseerd. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 14 van 98

15 Tabel. Knelpunten in relatie tot noodzaak voor verbetering Ketenstappen acute Knelpunt CVA zorg Pre hospitaal Ontstaan klacht patiënt en (zelf)verwijzing( CVA /TIA) Stabilisatie & Vervoer van patiënt met acuut CVA naar (trombolyse) ziekenhuis In -hospitaal Acute diagnostiek & behandeling (trombolyse) 1. Herkenning symptomen door verwijzer, patiënt en omgeving (en daarmee kans op tijdige behandeling ) kan beter 2. Ambulance personeel kent het belang van elke minuut telt, maar men herkent (klinisch beeld) het acuut CVA onvoldoende 3. Voorbereiding op trombolyse kan eerder in het traject 4. Norm voor het tijdcriterium en de indicatiestelling voor de trombolysebehandeling is verschillend 5. Eis voor toestemming in wilsonbekwame situatie belemmert toepassing van (trombolyse) behandeling 6. Onvoldoende zicht op factoren bij onset -to-needle time (OTN). 3 Uitgangspunt voor kwaliteitsverbetering Trombolyse is zeer effectieve en veilige interventie voor het herstel van beschadigde functies bij een acuut herseninfarct Het effect van trombolyse is zeer tijdsafhankelijk, specifiek de tijd tussen binnenkomst op SEH en start van de behandeling Herkennen van het klinisch beeld CVA door huisarts/ ambulancepersoneel is cruciaal voor een zo snel mogelijke verwijzing en het aansluitend vervoer Vanwege de hoge effectiviteit van trombolyse is het voor patiënten belangrijk dat de indicering niet afhankelijk is waar de patiënt bij het ontstaan van de klacht bevindt in de regio Het is vanuit patiëntperspectief essentieel dat de behandeling in principe kan plaatsvinden, zodat alle kansen op herstel worden benut Het is belangrijk voor de kans op herstel dat bij de eerste symptomen de patiënt snel wordt verwezen of vervoerd naar SEH. Tijd is de meest kritische factor en dus de belemmerende factoren verlagen Ketenbreed Knelpunt Uitgangspunt voor kwaliteitsverbetering Afbakening acute CVA zorg 7. De zorg voor TIA patiënten valt nu buiten de acute Zorgketen In de eerste weken tot maande na een TIA is het risico van een beroerte met blijvende gevolgen groot (Richtlijn bij voorkeur diagnostiek binnen 24 uur) Voorwaarde voor het functioneren als keten Kennis delen en leren in de keten 8. Ontbreken van gegevens over omvang patiëntengroep en het functioneren van de keten 9. Ontbreken van eenduidige definiëringen binnen de keten 10. Huisarts als organisatie/ ketenschakel betrekken is onduidelijk. Lastig, er sprake is van vele huisartsenpraktijken en wisselingen 11. Onvoldoende op de hoogte zijn van best practices in de regio Kwaliteitsverbetering baseren op feiten door indicatorenregistratie, terugkoppeling en meten waardering door partners en stakeholders Eenduidige ketentaal en definiëring bieden een handvat voor inhoudelijke afstemming en efficiënte uitwisseling Huisartsen zijn eerste schakel in de keten. Tijdige en juiste verwijzing is kritische factor en moet blijvend onder de aandacht worden gebracht. Participatie huisartsen is een voorwaarde Best practices bevindingen onderzoek bieden en basis voor kennis delen in de keten ter lering en verbetering. Dit moet worden georganiseerd 3 UMCG, Impactstudie, In het kader van ZonMw onderzoek in de regio Noord Nederland, 2009.hieraan nemen alle ziekenhuizen deel. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 15 van 98

16 Ketendoelen en criteria CVA keten In de inventarisatiefase zijn de (medisch) inhoudelijke en logistieke doelen beschreven voor de patiëntengroep in stappen en kritische momenten in de keten. Het hoofddoel is de risicomomenten te verkleinen door het nemen van risicoverlagende maatregelen. Deze zijn vertrekpunt voor het optimaliseren van de keten. De werkgroep baseert de ketenoptimalisatie mede op het wettelijk kader en landelijke richtlijnen: Nederlandse Hartstichting/CBO Richtlijn Beroertezorg - Maximaal tijdsvenster trombolyse binnen 4,5 uur - Beschikbaarheid Stroke Care Unit/stroke services Basisset indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Cerebro Vasculair Accident (CVA), 2009, Project Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) 2009, 2010 Externe Indicatoren Beroerte Wet Toegankelijkheid Zorginstellingen - Huisarts is binnen 15 minuten bij de patiënt - Ambulance is binnen 30 minuten bij de patiënt - Opnamegarantie ziekenhuizen voor acute zorg Nederlandse Vereniging van Neurologen, Indicatoren richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte, 2008 Uitwerking van de Zorgketen Bij het inrichten van de keten is tijdige en juiste zorg voor de patiënt in de acute fase het vertrekpunt. Om het begrip tijdig en juist, onafhankelijk van de zorgaanbieder, voor de patiëntengroep zo effectief en efficiënt mogelijk toe te passen in de regio is een noordelijk protocol CVA zorg opgesteld op basis van wettelijke kaders en landelijke richtlijnen. Vanuit professioneel perspectief betekent dit het toepassen van een tijdsspanne voor insturen, goede aansluiting van de acute diagnostiek en behandeling en eenduidige in- en exclusiecriteria voor behandeling. De resultaten uit de inventarisatie hebben direct geleid tot harmonisatie in de noordelijke regio van de tijdsnorm en selectiecriteria voor trombolysebehandeling. Voor visualisatie van de keten, zie bijlage 1. Aanbevelingen van patiënten De ervaringen van patiënten zijn geïnventariseerd door het Zorgbelang Fryslan 4 bij 15 CVA patiënten in twee ziekenhuizen. Er werden groepsgesprekken gehouden met als focus het bespreekbaar maken van de ervaringen van patiënten en hun familie met de geboden CVA zorg in de eerste acute uren. De patiënten gaven de volgende aanbevelingen: - Verschillende opvattingen tussen specialisten/disciplines richting patiënten vermijden. Deze veroorzaken extra onzekerheid bij de patiënt. - Partners en kinderen direct vanaf de acute opname meer betrekken bij de informatie vooral over de mogelijke gevolgen van het CVA en de stappen die genomen gaan worden tijdens het gehele zorgtraject. - De informatie aan patiënt en familie verstrekken op een rustige plaats, dus niet op de afdeling tussen alle patiënten afhandelen. Folder of boekje ter houvast uitreiken. Gespecialiseerd verpleegkundige (thuis) aanspreekpunt laten zijn. - Organiseer voor de patiënt een vast aanspreekpunt. - Maak duidelijk bij wie /waar patiënt/ familie terecht kan voor dringende vragen. - Organiseer een nagesprek met de behandelend neuroloog. - Patiënt zelf heeft vaak niet de ernst in de gaten en bij melding van de klacht verwacht deze van huisartspraktijk/ dokterswachten directe actie naar ziekenhuis in plaats van wachten op diagnose van arts thuis. Deze aanbevelingen vormen input voor bespreking in noordelijke ketenbijeenkomsten en bevestigen deels de al ingezette verbetering. Ketenindicatoren Om in ketenverband zicht te blijven houden en te kunnen sturen op de juiste zorg op het juiste moment en de juiste plaats, is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn 4 Zorgbelang Fryslan, provinciale organisatie die zich inzet voor belangen van patiënten en andere zorggebruikers in Friesland via signaleringen, kennisverspreiding, vertalen van belangen en stimuleren participatie van patiënten. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 16 van 98

17 hierbij een essentieel hulpmiddel. De werkgroep is ten tijde van de inventarisatie gaan meten op basis van een set ketenindicatoren en getalsmatige informatie over omvang patiëntengroep. Uitgangspunt voor de werkgroep was de aansluiting bij de landelijke sets van IGZ en Zichtbare Zorg, de Vereniging van Neurologen en de Landelijke vereniging van Traumacentra (LvTC). Om te kunnen monitoren en sturen op de kwaliteit van de acute zorgketens is vanuit het LvTC verband een set ketenbrede indicatoren acute zorg geformuleerd. Eenduidige indicatoren bieden basis voor benchmark tussen regio s. Om de haalbaarheid te toetsen zijn pilots uitgevoerd verspreid over meerdere regio s. De werkgroep heeft de prestatie- indicatorenset voor acute CVA zorg getoetst op volledigheid, haalbaarheid en toepassingsmogelijkheden Realisatiefase Werking in de praktijk De noordelijke CVA keten kenmerkt zich tot dusver als een groep van contactpersonen/ professionals uit ketenorganisaties die op professioneel niveau gezamenlijk werken aan een integrale en samenhangende zorg voor de CVA patiënt in de eerste 72 uur van de ziekte. In de ketenbijeenkomsten worden knelpunten en bevindingen vertaald in verbeteracties. De coördinatie hierover verliep tijdens de drie fasen via inter-persoonlijk contact door de projectleider en uitwisseling binnen de werkgroep op professioneel niveau. Verbeteringen op het operationeel/ professioneel niveau v allen binnen de verantwoordelijkheid van de afzonderlijke ketenonderdelen en werden door de werkgroepleden binnen de eigen organisatie ingebracht en/of doorgevoerd. Kritische factor is dat de werkgroep, projectleiding en procesondersteuning vanuit het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland tijdelijk zijn en dat bij beëindiging van het project de initiërende rol vervaagt. Managementinformatie voor de ketenpartners Er is afgesproken dat de signaleringen en feitelijke gegevens voor de keten dienen te worden verzameld via de vastgestelde set van ketenindicatoren. De werkgroep ervaart meerwaarde in het beschikbaar hebben van regioresultaten. Het blijkt richtinggevend voor beleidsaanpassing binnen de ketenonderdelen en biedt t.z.t. een goede basis voor normstelling in ketenverband. Voor sturing en benchmark is een structuur en werkwijze noodzakelijk. (zie aanbevelingen). Systematisch verbeteren De werkgroep streeft naar kwaliteitsborging van het ketenzorgproces op tactisch organisatieniveau door: a. Inter-persoonlijke contacten in jaarlijkse netwerkbijeenkomst gericht op uitwisseling van knelpunten, ervaringen en keteninformatie. Kritische succesfactor is de voorzittersrol/regie op tactisch niveau. b. Het toepassen van een schriftelijk vastgelegd noordelijk CVA protocol en een werkwijze /procedure voor het bespreken van ontwikkelingen in landelijke richtlijnen en protocollen c. Schriftelijke kennis / informatieverspreiding over signaleringen/ontwikkelingen in de CVA zorg via een ketennieuwsbrief en website. d. Registreren en evalueren ketenresultaten op basis van een set indicatoren CVA zorg. e. Een sluitende kwaliteitscyclus voor de keten met bestuurlijke inbedding, waarbij monitoring en benchmarking wordt ingezet. Om te voorkomen dat verstoringen in de keten niet worden opgemerkt in een groter verband en verbeteringen vrijblijvend of fragmentarisch worden opgepakt, is het bewaken van netwerkoverstijgende afspraken op strategisch niveau over de inbreng, deelname en verantwoordelijkheid van deelnemende ketenpartners noodzakelijk. Als aandachtspunt stellen de deelnemers van de noordelijke keten het regelen van werkafspraken en de noodzakelijke regiefunctie wie organiseert, coördineert en fungeert als aanspreekpunt voor voortgang. Aanbevelingen voor het (blijvend) organiseren van ketenzorg CVA Afspraken in de acute zorgketen zijn niet vrijblijvend. Het op strategisch ketenniveau borgen van de resultaten van de werkgroep is noodzakelijk. Het regelen van keteninformatie kan alleen slagen als naast de netwerken van professionals er ook bestuurlijke verantwoordelijkheid wordt genomen voor het (blijvend) organiseren van de juiste ketenzorg in de regio. Het actief volgen van de ketenprestatie en het terugkoppelen van bevindingen naar de ketenpartners en stakeholders vormt de basis. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 17 van 98

18 De externe druk op ketenontwikkeling is groot. Om de ingezette lijn in de CVA keten voort te zetten, is een structuur nodig met een heldere verantwoordelijkheidsverdeling. Ook is er binnen het ROAZ gehanteerde model Ketenkwaliteit gesteld dat op termijn vanuit meerdere perspectieven de waardering over de keten structureel wordt gemeten. Dit overstijgt het netwerk van de professionele uitwisseling en afstemming. Reden te meer om vanuit een organisatieoverstijgende verantwoordelijkheid voor een aansluitende CVA zorg een ketenwerkwijze voor registratie, benchmarking en evaluatie in te voeren. Dit is bij de afronding van de realisatiefase niet vanzelfsprekend geregeld. Referenties - NVN, Nederlandse vereniging van Neurologen, Interne Indicatoren Beroerte, RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid - VWS, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Toelating Zorginstellingen en regionaal overleg acute zorgketen, definitieve versie voor bestuurlijk overleg van 15 september Kwaliteitswet Zorginstellingen - Stroomlijnen van acute zorg in zorgketens Begrippenlijst CVA Acuut CVA Stroke (care) unit Stroke service Monitoren Indicator Benchmark Trombolyseren Beroerte (ook wel Cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) staat voor de gehele groep van hersenziekten veroorzaakt door vasculaire gebeurtenissen. Het meest voorkomend zijn de herseninfarcten. Plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. De tijdsfase voor acuut omvat de eerste 72 uur na het ontstaan van het CVA. Een Stroke Care Unit is een gespecialiseerde unit voor mensen die een beroerte hebben doorgemaakt. De bedden zijn voorzien van bewakingsapparatuur. Regionaal samenwerkingsverband van zorgverleners die gezamenlijk een integrale en samenhangende zorg en behandeling bieden voor patiënten met een beroerte in alle fasen van de behandeling. Meten van vooraf waarde op basis van een norm/ controleren van een proces Meetbare element van de zorgverlening die een aanwijzing geeft over de mate van de kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie. Het onderling vergelijken van prestaties van maatschappen of instellingen onderling op basis van eenduidige meting bijv. met behulp van een indicator Een invasieve procedure waarbij bepaalde stolseloplossende middelen vlak bij het stolsel in het bloedvat worden gespoten Eindrapportage acute zorgketens Pagina 18 van 98

19 Bijlage 1. Visualisatie acute zorgketen CVA Zelfverwijzing Acute diagnostiek en behandeling Vervolgzorg Verwijzing Vervoer Diagnostiek/behandeling of of of Patiënt Patiënt net klacht Ontstaan van de klacht Huisarts Opvangen en verwijzen /aanmelden voor vervoer Meldkamer Verwerken melding/ ambulance naar patient Ziekenhuis Revalidatie Centrum en volgen in ziekenhuis Verpleeghuis Thuiszorg en of huisarts Ambulancezorg Vervoer patiënt naar ziekenhuis Opvang en eerste behandeling SEH Bewaken /behandelen Stroke Care Zorg op Verpleegafdeling Keuze vervolg Traject Revalideren op afdeling (na) zorg op Afdeling Begeleiden via huisarts Volgen Patiënt? Controle Polikliniek Neurologie Voortgang Polikliniek revalidatie Kritische keten functie (H)erkennen symptomen van acute situatie (H)erkennen symptomen acute CVA/en insturen Lab.onder. scan Melden euroloog binnenkomst SEH Indiceren voor behandeling/op name garantie Ketenindicator Acute fase Snelheid van onderkennen symptomen door patiënt zelf Snelheid van insturen na CVA Instuurcriteria Melding- aanrijtijd Snelheid na melding Melding/ (Aan)rij tijd Tijdsduur na CVA Door - to- needle Aantal trombolyses Indicator vervolgzorg Toegankelijkheid/ aansluiting Opnamecriteria Toegangstijd /bedcapaciteit Toegankelijkheid/ Aansluiting Opnamecriteria Ontslagcriteria Toegankelijkheid, /aansluiting Wachttijd Eindrapportage acute zorgketens Pagina 19 van 98

20 Bijlage 2. Set indicatoren (9) voor benchmarking binnen de werkgroep 2008 en verder Door to- needle time(dnt) Onset to- needle-time CVA s TIA s Totaal aantal thrombolyses Percentage binnen een uur Mediane DNT Mediane tijd van de 50% snelsten Ontstaan CVA trombolyse /Mediaan Totaal aantal Aantal niet bloedige CVA s Aantal bloedige CVA s Totaal aantal (klinisch en poli klinisch) Set indicatoren beoogd vanaf 2010 Hospitaal Zorgketenbreed Aantal patiënten met herseninfarct binnen 1 uur getrombolyseerd Aantal patiënten met herseninfarct na 1 uur maar binnen 2 uur getrombolyseerd Aantal patiënten met herseninfarct in totaal getrombolyseerd Registratie tijdigheid TIA diagnostiek Percentage verkeerde bedpatiënten Aanwezigheid van een ketencoördinator Beschikbaarheid stroke service Beschikbaarheid stroke unit Aanwezigheid van complicatie registratiesysteem Soort complicatie registratiesysteem Bespreken van de complicatieregistratie Eindrapportage acute zorgketens Pagina 20 van 98

21 Rapportage 2. Werkgroep zorgketen Acuut Heuptrauma Groningen, Friesland en Drenthe Samenstelling werkgroep Acute Heup Zorgaanbieder Werkgroeplid Organisatie Functie Ambulancezorg Mevr. J.M. Nijhoff RAV Fryslân & UMCG Ambulancezorg Medisch manager Huisartsen J. Korsten Avicenna groepspraktijk Eelde - Paterswolde Huisarts Verpleeghuizen R. Eggink Zorggroep Groningen Verpleeghuisarts Ziekenhuizen J.S. Dekker Delfzicht Ziekenhuis Delfzijl Physician Assistant Mevr. E. Flikweert Universitair Medisch Centrum Groningen Chirurg M. Heeg Wilhelmina Ziekenhuis Assen Orthopedisch Chirurg P.P. Jacobs St. Antonius Ziekenhuis Sneek Algemeen chirurg P.H.W. Lubbert Martini Ziekenhuis Groningen Algemeen chirurg / projectleider Mevr. A.B. de Vries Acute Zorg Netwerk Noord Nederland Procesbegeleider Samenvatting 1. Inleiding 2. Resultaten project 2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom acute heup in de regio De acute zorgketen in kaart gebracht Verbeterpunten 2.2. Onderzoeksfase De gewenste situatie in verbeterperspectief Ketendoelen, normen en criteria acute heupzorg Uitwerking van de zorgketen Ketenindicatoren acute heupzorg 2.3. Realisatiefase Werking van de keten in de praktijk Managementinformatie Systematisch verbeteren Aanbevelingen Referenties Bijlagen 1. Hoofdstappen en Kritische ketenmomenten zorgketen Acuut Heuptrauma 2. Visualisatie gewenste situatie zorgketen Acuut Heuptrauma 3. Overzicht naar gewenste situatie acute heup keten 4. Samenvatting verantwoordelijkheden ketenpartners Acute Heup Eindrapportage acute zorgketens Pagina 21 van 98

22 Samenvatting De werkgroep Acute heup heeft vanaf 2009 en 2010 de toenmalige en gewenste situatie met verbeterpunten voor de acute heupzorg in kaart gebracht en in gang gezet. Uitgangspunt voor die gewenste situatie zijn de geldende richtlijnen 5. Samengevat geven die richtlijnen aan dat veel meer dan de diagnose en de operatie, de leeftijd en daarmee conditie, aanwezige comorbiditeit en complicerende factoren bepalend zijn voor de mate van het herstel en uiteindelijke functioneren van de patiënten. De wenste situatie op basis van de richtlijnen is: operatie van patiënten binnen 24 uur en mobilisatie binnen 2 dagen om verlies van conditie te beperken coördinatie rondom continueren of starten van medicatie en gestructureerde behandeling van comorbiditeit rondom operatie van de patiënt om bijkomende schade te voorkomen starten van revalidatie binnen 1 week na operatie om verlies van conditie en vaardigheden te beperken. Uit afstemming en informatie uitwisseling met ketenpartners is gebleken dat de gewenste situatie (nog) niet altijd bereikt is. De gezamenlijke verbeterpunten zijn het maken van ketenafspraken over: tijdige overdracht van medicatie, co-morbiditeit, complicaties en behandelbeleid in de hele keten tijdig screenen op en behandelen voor co-morbiditeit en complicerende factoren toedienen van de(zelfde) en juiste pijnmedicatie in de hele keten ter voorkoming van schade en onnodige pijn Om de gewenste situatie te realiseren is samenwerking tussen ketenpartners van belang. Bijvoorbeeld voor de uitwisseling van individuele patiëntinformatie bij het overdragen van de patiënt, maar ook voor het maken van afspraken over het stroomlijnen van de zorg in de gehele keten en vervolgens het terugkoppelen van resultaten. Rondom de meeste ziekenhuizen is samenwerking tussen ketenpartners aanwezig in de vorm van heupzorgtrajecten (bijvoorbeeld Collum Care TM). Na de eerste inventarisatie heeft de werkgroep in juli 2010 de ketenpartners gevraagd om via die samenwerkingsverbanden (onder regie van de ziekenhuizen) toe te werken naar de gewenste situatie, de verantwoordelijkheden en verbeterpunten gezamenlijk op te pakken en de uitkomsten terug te koppelen aan de werkgroep. Op verzoek van de werkgroep heeft Zorgbelang Drenthe in het 4 e kwartaal (november) van 2010 de patiëntervaringen in de acute heup zorgketen geïnventariseerd. Die ervaringen bevestigen de verbeteracties die door de werkgroep zijn ingezet. Met het verzoek aan de ketenpartners in juli 2010 is de realisatiefase van het stroomlijnen van de Acute Heup zorgketen gestart. De volgende ketenpartners hebben de werkgroep een terugkoppeling gegeven op de verantwoordelijkheden en verbeteracties: de Huisartsenkringen en RAV Drenthe, Friesland en Groningen en de ziekenhuizen MCL, Wilhelmina- en Martini. Helaas is de structuur voor ketensamenwerking nog niet goed van de grond gekomen. Mogelijk is die er lokaal wel, maar met uitzondering van bovengenoemde organisaties hebben de ziekenhuizen daarover geen terugkoppeling gegeven aan de werkgroep. Voor het Acute Zorg Netwerk is op dit moment dus niet inzichtelijk of elke ziekenhuisregio volgens de richtlijnen werkt, welke verbeteracties wel /niet zijn opgepakt en wat de uitkomsten van de acute heupketens zijn. Kennis delen en gezamenlijk sturen op de uitkomsten is dus nog niet mogelijk. De werkgroep geeft in de rapportage de aanbeveling om voor het borgen van de afspraken en (gerealiseerde) kwaliteit de regionale ketenrichtlijn te formaliseren en door het Traumacentrum verder te laten onderbouwen en ontwikkelen. Ook de structuur voor heupzorg overleg vraagt formalisering en inbedding door het aanstellen van regionale ketencoördinatoren. Met voorliggende rapportage rondt de werkgroep haar opdracht voor het Acute Zorg Netwerk af 5 Zie H2.2 en de referenties in deze rapportage. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 22 van 98

23 1. Inleiding Voor de zorgketen Acuut heuptrauma worden de regionale grenzen van de regio gehanteerd. Dit betekent de instelling van een werkgroep die de provincies Groningen, Friesland en Drenthe dekt 6. Deze rapportage betreft dus de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. De werkgroep heeft na afronding van de inventarisatie in 2009 de gewenste situatie voor de acute heupketen uitgewerkt in een ketenvisualisatie en een overzicht met verbeterpunten, prioriteiten en acties. Dit is opgenomen in de bijlage 3. De conclusie was dat er geen grote lacunes lijken te zijn. Samenwerkingsverbanden met de ziekenhuizen als spil- zijn aanwezig, maar informatieuitwisseling, deskundigheidsbevordering en nastreven van gezamenlijke doelen zijn niet structureel geregeld.afstemmen en verbeteren in de regio biedt dus meerwaarde. De gewenste situatie en prioriteiten zijn in een bijeenkomst met alle ketenpartners onderschreven en uitgewerkt in een rapportage aan de ketenpartners met het verzoek de verantwoordelijkheden en voorgestelde verbeteracties uit op te pakken. Daarmee werd de realisatiefase van het stroomlijnen van de Acute Heup zorgketen gestart. In samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. Najaar 2010 zijn in een themabijeenkomst voor de ROAZ verbanden zijn de resultaten en aanbevelingen voor het vervolg besproken met bestuurders en professionals. De uitkomsten van die bijeenkomst zijn verwerkt in de aanbevelingen voor vervolg in deze rapportage. 2. Resultaten Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen 2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom Afbakening acute heup in de regio De patiëntengroep betreft patiënten met een acuut heuptrauma met verdenking op een proximale femurfractuur. Voor de patiënten met een acuut heuptrauma met verdenking op een proximale femurfractuur lijkt het niet relevant of de diagnose uiteindelijk inderdaad een fractuur betreft en wel of niet geopereerd dient te worden omdat de zorgvraag min of meer gelijk blijft. De conditie van de patiënten en de aanwezige comorbiditeit en complicerende factoren bepalen in belangrijke mate het herstel en uiteindelijke functioneren van de patiënten. Definitie zorgketen acuut heuptrauma De zorgketen Acuut heuptrauma begint zodra de (omgeving van de) patiënt acute hulp vraagt van de huisarts of ambulance (meestal na een (onge)val) en eindigt op het moment dat de patiënt na operatie vanuit het ziekenhuis overgedragen is aan verpleeghuis of aan de huisarts (eventueel met thuiszorg en fysiotherapie). Het overdrachtsmoment aan het verpleeghuis of huisarts hoort nog bij de acute keten vanwege het belang om na een operatieve ingreep snel te starten met revalidatie en resocialisatie van de oudere patiënt omdat die voorspelbaar veel moeite heeft met revalidatie tot een acceptabel niveau en omdat deze doorstroom een belangrijke beperkende factor kan zijn in de kosten en capaciteit van het ziekenhuis. Verwijspatronen Verwijzingen van patiënten verloopt doorgaans via de huisarts en /of de ambulancezorg naar de spoedeisende eerste hulp van een ziekenhuis. Af en toe vindt verwijzing plaats vanuit verpleeg- en verzorgingstehuizen. Bij de verwijzing worden patiënten meestal naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, de ziekenhuizen hanteren geen instuurcriteria en patiënten kunnen vrijwel altijd terecht. De acute zorgketen in kaart gebracht De ketenpartners en stakeholders zijn het regionale Ambulance Vervoer, de huisartsen, de afdelingen spoedeisende hulp, algemene, orthopedische en /of traumachirurgie van de ziekenhuizen en de verpleeghuizen in Groningen, Friesland en Drenthe. De belanghebbenden zijn patiëntenorganisatie Zorgbelang, de 6 Zie bijlage 1 voor een geografische weergave van de werkgroep voor de zorgketen Acuut heuptrauma. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 23 van 98

24 zorgverzekeraars Menzis, Achmea en De Friesland en de bestuurders van de organisaties. De afhankelijkheden tussen ketenpartners zijn vooral aanwezig bij de instroom in de ziekenhuizen en de uitstroom naar de verpleeg-, verzorgings- en revalidatie-instellingen of naar de thuissituatie waarbij thuiszorg geïndiceerd is. Daarnaast zijn er afhankelijkheden tussen interne ketenpartners in de ziekenhuizen tussen de behandelende chirurg, de SEH-, OKen verpleegafdeling en eventuele medebehandelaars. Kwantiteit van het zorgaanbod De capaciteit in de regio in zijn geheel lijkt toereikend. Patiënten kunnen vrijwel altijd terecht bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De doorstroom van patiënten naar verpleeghuizen is niet altijd gegarandeerd. Hoofdstappen en kritische momenten in het ketentraject De hoofdstappen en kritische momenten in de keten zijn niet als zodanig beschreven en vastgelegd. De werkgroep en de ROAZzen hebben na de inventarisatie de hoofdstappen vastgesteld 7. De ziekenhuizen hanteren de landelijke prestatie-indicatoren voor kwaliteit van zorg. Andere kritische momenten in de keten en de (eventueel te nemen) maatregelen zijn via de inventarisatierapportage van de werkgroep vastgesteld door de ROAZ-en en weergegeven in bijlage 1. Hoofdstappen en kritische momenten. Ketensamenwerking, informatie-uitwisseling en afstemming De meeste ziekenhuizen hebben zorgstraten en samenwerkingsafspraken met huisartsen en verpleeghuizen, echter deze zijn niet altijd schriftelijk vastgelegd. Een aantal ziekenhuizen hebben geen samenwerkingsafspraken of daarover geen informatie aangeleverd. Afstemming tussen zorgaanbieders vindt hoofdzakelijk plaats op het niveau van de individuele patiënt bij incidenten en de overdracht. (Eind)verantwoordelijkheden voor de eigen schakel zijn volgens ketenpartners duidelijk. De meningen zijn verdeeld over wie de regie over de gehele keten heeft, maar lijkt bij de ziekenhuizen te liggen.(vooral omdat ziekenhuizen ook de huidige zorgpaden, zoals Collum Care TM coördineren, Opleiding, bijscholing, kennisontwikkeling en het oppakken van verbeterpunten worden niet structureel georganiseerd voor de gehele keten. Incidenteel worden in de meeste ketens casuïstiek besprekingen georganiseerd. Verbeterpunten Opvallend is dat bij een groot deel van de schakels in de keten geen tot weinig behoefte is aan verbetering van de keten. Er worden wel lacunes aangegeven. De belangrijkste verbeterpunten betreffen: Planning en coördinatie van de actuele vraag en het zorgaanbod en informatie-uitwisseling bij opnamestops Opstellen richtlijnen voor communicatie met patiënt en familie /directe betrokkenen (o.a. over wilsbeschikking) Afspraken over soort gegevens voor de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit en wilsbeschikking) en het digitaliseren van de overdracht Afspraken over pijnmedicatie (pijnprotocol keten) Afspraken over (mede)behandeling en beschikbaarheid van internist, geriater en /of anesthesioloog Opstellen indicatiecriteria voor revalidatie Afspraken over informatie-uitwisseling beschikbare bedden verpleeg -, verzorging- en revalidatieinstellingen en over een snelle doorstroming naar die instellingen van m.n. de psychogeriatrische patiënt. De keten bij rampen Het is niet duidelijk welke consequenties eventuele rampen hebben voor de betreffende patiëntgroep /zorgketen. Het is voorstelbaar dat de capaciteit ten tijde van een ramp benut wordt voor aandoeningen die levensbedreigender zijn ten koste van deze patiëntengroep Onderzoeksfase De gewenste situatie in een verbeterperspectief In de inventarisatiefase zijn de (medisch) inhoudelijke en logistieke doelen beschreven voor de patiëntengroep in de vorm van hoofdstappen en kritische momenten in de keten, zie bijlage 1. Deze zijn in de onderzoeksfase als 7 De hoofdstappen zijn in de onderzoeksfase verder uitgewerkt. in bijlage 2. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 24 van 98

25 vertrekpunt genomen voor (her)ontwerp van de keten. De gewenste situatie voor de keten is verder uitgewerkt in hoofdstappen en activiteiten per ketenpartner en daarbij zijn de kritische ketenfuncties en verantwoordelijkheden geformuleerd. De hoofdstappen, activiteiten en kritische ketenfuncties zijn schematisch weergegeven in een Ketenvisualisatie in bijlage 2. Alle verbeterpunten zijn vervolgens per fase in de keten gerangschikt en op basis van de invalshoeken en prioriteiten is vastgesteld welke acties ingezet moeten worden om tot de gewenste situatie te komen in bijlage 3. Ketendoelen, richtlijnen en criteria Het hoofddoel is de risicomomenten te verkleinen door het nemen van risicoverlagende maatregelen. Deze zijn vertrekpunt voor het optimaliseren van de keten. De werkgroep baseert de ketendoelen op de Wet Toegankelijkheid Zorginstellingen, de Kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de richtlijn behandeling proximale heupfractuur van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH). Patiënten die een heupfractuur oplopen hebben een hoge leeftijd en mede daardoor comorbiditeit en een grotere kans op complicaties. De comorbiditeit en complicaties bepalen in hoge mate het uiteindelijke niveau van functioneren na operatie van de fractuur. Vanwege dit gegeven heeft de werkgroep twee criteria toegevoegd voor de zorg in de acute keten die via de inventarisatierapportage van de werkgroep door ROAZ Groningen, Friesland en Drenthe zijn overgenomen en vastgesteld. In de ketenbijeenkomst met ketenpartners is de relevantie van deze criteria nog eens bevestigd. Deze worden in onderstaande tabel weergegeven. Tabel Richtlijnen, criteria en ketendoelen Acute Heup WTZi IGZ Richtlijn, criterium of ketendoel Huisarts is binnen 15 minuten bij de patiënt Ambulance is binnen 30 minuten bij de patiënt Opnamegarantie ziekenhuizen voor acute zorg Opereren binnen één kalenderdag Postoperatieve (wond)infecties < POWIreferentie 8 : 2.1% voor totale heup, 2.7 % voor osteosynthese collumfractuur 3.1 % voor osteosynthese pertrochantere fractuur Decubitus incidentie < 0% 9 Relatie met kwaliteit Deze veldnorm moet er voor zorgen dat zo snel mogelijk duidelijk is of er sprake is van ernstige en /of dreigende gezondheidsschade waarvoor direct vervolgzorg geregeld moet worden Een A2 rit is gericht op vervoer n.a.v. een zorgvraag waaruit blijkt dat er geen sprake is van direct levensgevaar, maar waarbij er wel sprake kan zijn van (ernstige) gezondheidsschade en de ambulance zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn Deze garantie zorgt er voor dat een patiënt zo snel mogelijk de juiste zorg ontvangt wanneer er sprake is van ernstige en /of dreigende gezondheidsschade Uit de literatuur blijkt dat de tijd die verstrijkt tussen het moment van opname en het moment van operatieve fractuurbehandeling van invloed is op de uitkomst van de behandeling. Wanneer de tijd tussen opname en operatie langer duurt dan 24 uur, neemt de kans op complicaties zoals diepe veneuze trombose, longembolie en decubitus toe Een POWI veroorzaakt voor de patiënt onnodig veel pijn, angst en ongemak. Soms zijn de gevolgen zo ernstig dat er sprake is van een minder goed operatieresultaat, blijvende invaliditeit of zelfs het overlijden van de patiënt. Decubitus leiden tot complicaties en soms zelfs tot overlijden en geeft vrijwel altijd klachten. Veelal in de vorm van pijnlijke wonden die zonder ingrijpen niet genezen en een langere periode van noodzakelijke extra (ziekenhuis)zorg noodzakelijk maken. 8 Uit Tabel 1 referentiecijfers , Module Postoperatieve wondinfecties, PREZIES landelijk surveillancenetwerk ziekenhuisinfecties van RIVM en CBO 9 Uit bijlage 5 van de CBOrichtlijn decubitus. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 25 van 98

26 NVvH Richtlijn ROAZ Noord Nederland Richtlijn, criterium of ketendoel Snelle mobilisatie patiënt (1 dag na OK) Snelle start revalidatie en resocialisatie (1 week na OK) Start diagnostiek en behandeling comorbiditeit voor operatie Start screening en preventie complicerende factoren voor operatie Relatie met kwaliteit Een snelle mobilisatie voorkomt het verlies van conditie en verkleint de kans op complicaties zoals decubitus, delier en trombose. Een snelle start van revalidatie voorkomt het verlies van conditie en vergroot daarmee de kans op herstel van functioneren. Comorbiditeit bepaalt in hoge mate het uiteindelijke niveau van functioneren na operatie van de fractuur bij een oudere patiënt. Een vroegtijdige diagnostiek en behandeling vergroten de kans op herstel van functioneren. Complicaties bepalen in hoge mate het uiteindelijke niveau van functioneren na operatie van de fractuur. Een vroegtijdige screening en preventie vergroten de kans op herstel van functioneren. Uitwerking van de Zorgketen In de visualisatie zijn per fase in de keten hoofdstappen en kritische ketenfuncties weergegeven. De verantwoordelijkheden en meerwaarde van alle ketenpartners in de ketenzorg voor acute heuppatiënt zijn daarmee inzichtelijk. Uit de inventarisatie van de werkgroep is gebleken dat de gewenste (keten)activiteiten (nog) niet altijd uitgevoerd worden. De belangrijkste vier verbeterpunten zijn in een ketenbijeenkomst in januari 2010 met ketenpartners uit Groningen, Friesland en Drenthe teruggekoppeld en door de aanwezigen onderschreven. Het betreft de volgende activiteiten (zie voor volledig overzicht ook bijlage 3). Een overdracht van medicatie en comorbiditeit is voor operatie aanwezig. Alle patiënten worden gescreend op en (mede)behandeld voor comorbiditeit en complicerende factoren. Een overdracht bevat een (samenvatting van) operatieverslag, informatie over belastbaarheid fractuur, comorbiditeit, complicaties en behandelbeleid en -afspraken (incl. wilsbeschikking) en is bij overplaatsing aanwezig. Patiënten krijgen in de hele keten de(zelfde) juiste pijnmedicatie De verbeterpunten van de acute heup zorgketen richten zich dus voor een belangrijk deel op de uitwisseling van individuele patiëntinformatie bij het overdragen van de individuele patiënt maar ook op de ketensamenwerking. Ervaringen van patiënten In november 2010 heeft Zorgbelang op verzoek van het ROAZ de ervaringen van patiënten en hun partners met en tijdens de behandeling van hun heupfractuur in kaart gebracht middels een panelgesprek. Dit werd gevoerd aan de hand van een aantal concrete bespreekpunten die door de werkgroep aangeleverd. Uit dat gesprek werd duidelijk dat uitleg over het behandeltraject, afstemming tussen hulpverleners en afspraken over pijnbestrijding het meest belangrijk zijn voor patiënten. Het lange wachten voor de operatie was voor de patiënten uit het panel het meest vervelend en pijnlijk. Geconcludeerd kan worden dat de verbeterpunten en prioriteiten van de werkgroep aansluiten bij de ervaringen van patiënten uit het panel. Gewenste acties ketenpartners Zowel in de inventarisatie- als de onderzoeksfase is duidelijk geworden dat rondom de meeste ziekenhuizen samenwerking tussen ketenpartners aanwezig is in de vorm van heupzorgtrajecten. De werkgroep heeft de ketenpartners gevraagd via die samenwerkingsverbanden toe werken naar de gewenste situatie en de relevante verbeteracties op te pakken. De samenvatting van de verantwoordelijkheden in bijlage 4 geeft aan welke acties daarvoor van de ketenpartners verwacht worden. Aan de ketenpartners is gevraagd om in het 3 e kwartaal van 2010 de verantwoordelijkheden en verbeteracties op te pakken en de ketenafspraken terug te koppelen aan de werkgroep. Het initiatief daarvoor is neergelegd bij de contactpersonen van de werkgroep binnen de afdelingen chirurgie en orthopedie van de ziekenhuizen. De gevraagde terugkoppeling betreft: de afspraken die vanuit het heupzorg overleg in de regio gemaakt zijn. de aanspreekpunten van het heupzorg overleg. de verbeteracties die gerealiseerd zijn. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 26 van 98

27 Ketenindicatoren Om in ketenverband zicht te blijven houden en te kunnen sturen op acute heup zorg op het juiste moment en de juiste plaats, is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn hierbij een essentieel hulpmiddel. De werkgroep heeft in eerste instantie indicatoren gekozen die voortvloeien uit de kritische ketenfuncties (zie bijlage 2). In het eerste kwartaal van 2010 is vanuit de Landelijke vereniging van Traumacentra (LvTC) een set ketenbrede indicatoren acute zorg geformuleerd (inclusief de acute heup zorg) die aansluit bij de landelijke sets van IGZ en Zichtbare Zorg. In het 2 e kwartaal van 2010 is de haalbaarheid van die set via pilots getoetst in meerdere regio s inclusief Noord Nederland. 2.1 Realisatiefase De realisatiefase van het stroomlijnen van de Acute Heup zorgketen is in juli 2010 gestart met het verzoek aan alle ketenpartners om per ziekenhuisregio de verbeterpunten en acties in gezamenlijkheid op te pakken en een terugkoppeling te geven aan de werkgroep. Resultaten tot maart 2011 Het meest zichtbare resultaat van het project is deze rapportage waarin opgenomen: een overzicht van het aanwezige zorgaanbod en verbindingen in de regio. een uitwerking van de landelijke richtlijnen in hoofdstappen en -activiteiten, kritische functies, verantwoordelijkheden en gewenste (verbeter)acties per ketenpartner. ketenindicatoren voor het monitoren van de ketenuitkomsten. terugkoppeling patiëntervaringen Daarnaast heeft het project geleid tot draagvlak voor ketensamenwerking bij een deel van de ketenpartners en een eerste aanzet voor een regionale overlegstructuur waarin uitkomsten teruggekoppeld en kennis gedeeld en verder ontwikkeld kunnen worden. Van de volgende ketenpartners heeft de werkgroep een terugkoppeling ontvangen: De huisartsenkringen en RAV Drenthe, Friesland en Groningen en de ziekenhuizen MCL, Wilhelmina- en Martini. De terugkoppeling betrof de name van contactpersonen en afspraken of bespreekpunten die relevant zijn voor de lokale samenwerkingsverbanden per ziekenhuisregio. De werkgroep heeft aan de betrokkenen gevraagd de bespreekpunten zelf in te brengen in het lokale overleg. Wat is nog niet bereikt De structuur voor ketensamenwerking is nog niet goed van de grond gekomen. Mogelijk is die er lokaal wel, maar met uitzondering van het MCL, Wilhelmina- en Martiniziekenhuis hebben de ziekenhuizen daarover geen terugkoppeling gegeven aan de werkgroep. Voor het Acute Zorg Netwerk is niet inzichtelijk of elke ziekenhuisregio volgens de richtlijnen werkt, welke verbeteracties wel /niet zijn opgepakt en wat de uitkomsten van de acute heupketens zijn. Kennis delen en gezamenlijk sturen op de uitkomsten is dus nog niet mogelijk. Ook is er nog geen gezamenlijke regionale visie op de capaciteit en eventuele planning in de toekomst. Het vervolg 1. Regionale ketenrichtlijn verder onderbouwen d.m.v. onderzoek De ketenpartners hebben ruimschoots de gelegenheid gehad om te reageren op bijgevoegde notitie, het - weliswaar geringe aantal - reacties op de notitie bevestigen de inhoud en ingezette verbeteracties. Voor een verdere onderbouwing gaat het traumacentrum UMCG o.l.v. Dr. K. Wendt - traumatoloog van het UMCG - haar werkwijze waarbij ketenafspraken en -procedures multidisciplinair en in ketenverband zijn opgesteld en vastgelegd vergelijken met een werkwijze waarin dat nog niet zo expliciet is geregeld en vastgelegd. 2. Structuur voor heupzorgoverleg inbedden en formaliseren Voor het initiëren van het heupzorg overleg en de acties voor het in- en uitvoeren van de regionale heupzorg richtlijn is enige coördinatie noodzakelijk. Onder andere voor het voorbereiden en uitwerken van de lokale en centrale bijeenkomsten, maar ook voor het uitwisselen en bewaken van kennis, informatie, uitgezette verbeteracties en uitkomsten m.b.t. de lokale heupzorg. Het Traumacentrum neemt de organisatie van een Eindrapportage acute zorgketens Pagina 27 van 98

28 jaarlijkse centraal overleg en de onderbouwing en doorontwikkeling van de regionale richtlijn en ketenindicatoren over van de werkgroep. Voor de doorontwikkeling van de regionale richtlijn en de ketenindicatoren is ook input nodig vanuit het lokale heupzorgoverleg. Op zijn minst zijn daarvoor contactpersonen nodig die tijd en mandaat hebben om de lokale uitkomsten terug kunnen koppelen in een jaarlijkse centrale bijeenkomst. In die centrale bijeenkomst kunnen dan de verbeteracties voor het volgende jaar worden vastgesteld. De contactpersonen koppelen die acties dan weer terug in eigen regio via het lokale overleg en zetten de acties uit. Een idee is ook om lokale ketencoördinatoren aan te stellen die deze taken op zich kunnen nemen. Profiel van de ketencoördinator: physician assistant, nurse practitioner of gespecialiseerde verpleegkundige / paramedicus met kennis van de acute heupzorg(keten). Referenties NVvH, Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Richtlijn Behandeling proximale femurfractuur bij de oudere mens definitief concept RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid VWS, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Toelating Zorginstellingen en regionaal overleg acute zorgketen, definitieve versie voor bestuurlijk overleg van 15 september 2005 NHG, Nederlands Huisarts Genootschap, Richtlijn gegevensuitwisseling Huisarts, Ambulancedienst en Afdeling Spoedeisende Hulp, versie 2, 10 december Stuurgroep Overdracht van medicatiegegevens, concept Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, versie 1.0 d.d. 25 april Opgesteld door vertegenwoordigers van ActiZ, GGZ Nederland, IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, Nictiz, NPCF, NVVA,NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS en ZN op initiatief van de IGZ en VWS. Module Postoperatieve wondinfecties, PREZIES landelijk surveillancenetwerk ziekenhuisinfecties van RIVM en CBO, Tabel 1, referentiecijfers CBO, Richtlijn Decubitus, 2002 Eindrapportage acute zorgketens Pagina 28 van 98

29 Bijlage 1. Zorgketen Acuut Heuptrauma Hoofdstappen en kritische momenten in het ketentraject Fase Kritische momenten Maatregelen Prehospitaal Instroom naar ziekenhuis Afspraken over planning en coördinatie van de actuele vraag en het zorgaanbod en informatie-uitwisseling bij opnamestops Inhospitaal Afstemming met patiënt en /of familie/ directe betrokkenen over wilsbeschikking Overdracht van co-morbiditeit, medicatiegebruik en wilsbeschikking patiënt Indiceren voor (mede)behandeling comorbiditeit, polifarmacie en delierpreventie Tijd tussen opname en operatie Preventie van (post-) operatieve complicaties: (Wond)infecties Decubitus Long- en hartfalen Indiceren voor revalidatiebehandeling Afstemming met patiënt en familie over nazorg(bestemming) Overdracht van behandeling co-morbiditeit en medicatiegebruik Afspraken / richtlijnen voor communicatie met patiënt en familie /directe betrokkenen over wilsbeschikking Digitaliseren overdracht comorbiditeit, medicatiegebruik en wilsbeschikking Afspraken over soort gegevens voor de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit en wilsbeschikking) Afspraken over pijnmedicatie (pijnprotocol keten) Afspraken over indicaties (criteria) voor (mede)behandeling en beschikbaarheid internist, geriater en /of anesthesioloog Afspraken over beschikbaarheid algemeen, orthopedisch of traumachirurg en OK(personeel) Maatregelen vaststellen n.a.v. regionale benchmark aan de hand uitkomsten complicatieregistratie(s). Opstellen indicatiecriteria voor revalidatie Afspraken /richtlijnen voor communicatie Afspraken over soort gegevens voor de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit en wilsbeschikking) Post Hospitaal Doorstroom naar verzorging- of revalidatieinstelling Afspraken over informatie-uitwisseling beschikbare bedden en over doorstroming (van m.n. de psychogeriatrische patiënt) Eindrapportage acute zorgketen Pagina 29 van 98

30 Bijlage 2. Visualisatie zorgketen Acute Heup Kritische Ketenfunctie Ketenindicator Acute zorg Revalidatie criteria Eindrapportage acute zorgketens Pagina 30 van 98

31 Bijlage 3. Overzicht naar gewenste situatie acute heup keten Fase keten Knelpunt Invalshoek Kader /norm 10 Verbeterdoel /resultaat verwijsdiagnose geen vaststellen prehospitaal Inhospitaal vervoer naar ziekenhuis diagnosticeren en screenen (operatief) behandelen post operatieve zorg Incidentele weigering i.g.v. piekmomenten /capaciteitsproblemen in de ziekenhuizen 1. Er is geen (directe) overdracht van medicatie, comorbiditeit en wilsbeschikkingen van patiënten. 2. Een groot deel van de patiënten heeft polifarmacie en comorbiditeit, voor de behandeling is de deskundigheid en inzet van anesthesiologen, internisten en /of geriater noodzakelijk. Organisatie van de zorg Samenwerking en overdracht Patiënt perspectief en/of middelen WTZi Huisarts is binnen 15 minuten bij de patiënt Ambulance is binnen 30 minuten bij de patiënt Opnamegarantie ziekenhuizen voor acute zorg Indicatoren inspectie gezondheidszorg (IGZ) Opereren binnen één kalenderdag Postoperatieve (wond)infecties < POWIreferentie Decubitus: incidentie < 0% NVvH-Richtlijn snelle mobilisatie (1 dag na OK) revalidatie (1 week na OK) ROAZ Noord Nederland diagnostiek en behandeling comorbiditeit screening risico s en preventie complicerende factoren De ambulancezorg is geïnformeerd over opnamestops voor heupletsels in de ziekenhuizen. Overdracht van medicatie en comorbiditeit is voor OK aanwezig. Alle patiënten worden gescreend op en (mede)behandeld voor comorbiditeit en preventie van complicerende factoren. Prioriteit Acties Wie neemt actie Afronding Tzt afspraken maken over planning en coördinatie van de actuele vraag en het zorgaanbod en informatieuitwisseling bij opnamestops Direct verzorgen overdracht van < 6 maanden comorbiditeit en actuele medicatie Afspraak maken met SEHafdeling ziekenhuis /-huizen waarnaar verwezen wordt over hoe en wanneer de overdracht voor OK gerealiseerd wordt < 1 jaar Organiseren screening op comorbiditeit en complicerende factoren voor OK. Organiseren complicatie- en recidiefpreventie voor OK. Afspraken mbt screening, complicaties en recidiefpreventie vastleggen Registreren: % patiënten zonder overdrachts-documentatie over comorbiditeit en medicatie voor OK en wachttijd op vervolgzorg 1 week na OK (verkeerde bedpatiënten) WG acute heup Huisartsen en specialisten ouderen geneeskunde Ziekenhuizen < 6 maanden < 1 jaar 10 Zie Tabel richtlijnen, criteria en ketendoelen Acute Heup op bladzijde 8 Eindrapportage acute zorgketens Pagina 31 van 98

32 Fase keten Knelpunt Invalshoek Kader /norm 10 Verbeterdoel /resultaat uitstroom en Organisatie van de WTZi nazorg zorg posthospitaal Hele keten Patiënten die moeizaam revalideren kunnen niet altijd binnen 1 week overgeplaatst worden voor revalidatie in een verpleeghuis. 3. Overdracht van belastbaarheid fractuur, comorbiditeit, complicaties, behandelbeleid &-afspraken (incl. wilsbeschikking) patiënt onvoldoende geregeld. 4. Patiënten krijgen niet de juiste en zelfde medicatie in de hele keten, lopen daardoor risico s en krijgen onvoldoende pijnstilling. Met de patiënt wordt onvoldoende afgestemd wat zijn wilsbeschikking is en in welke instelling hij behandeld wil worden. Er is onvoldoende inzicht in capaciteit en aanbod van de hele regio Samenwerking en overdracht Medisch inhoudelijk en patiëntperspectief Patiëntperspectief Organisatie van de zorg Indicatoren IGZ NVvH-Richtlijn ROAZ Noord Nederland Patiënten met een revalidatie-indicatie worden binnen 1 week overgeplaatst naar een verpleeghuis. Overdracht v.h. OKverslag, belastbaarheid fractuur, comorbiditeit, complicaties, behandelbeleid &- afspraken (incl. wilsbeschikking) is bij overplaatsing aanwezig. Patiënten krijgen in de hele keten de(zelfde?) juiste medicatie. Richtlijn/protocol voor overleg met patiënten over wilsbeschikking en behandelaar Een lange termijn planning voor de hele regio. Prioriteit Acties Wie neemt actie Afronding < 1 jaar Tzt afstemming tussen transferpunten verpleeghuizen en ziekenhuizen organiseren en afspraken maken over revalidatieindicaties en doorstroom van patiënten binnen 1 week na OK. Afspraken maken met ketenpartners over hoe en wanneer de overdracht gerealiseerd wordt. Registreren % patiënten waar op de dag van overplaatsing naar het verpleeghuis geen (volledige) overdrachtsdocumentatie aanwezig is < 1 jaar Afspraken maken mbt pijnmedicatie (evt. met ketenparters) en vastleggen. Tzt richtlijn ontwikkelen wie met de patiënt overlegt met betrekking tot wilsbeschikking en behandel centrum Tzt ontwikkelen van een (lange termijn) capaciteitvisie en -berekening met betrekking tot acute heup WG acute heup Ziekenhuizen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde Verpleeg-huizen Alle ketenpartners WG acute heup < 1 jaar < 1 jaar Er is geen regie en coördinatie op de hele keten, verantwoordelijkheden en afspraken voor de hele keten zijn niet vastgelegd. Leiderschap /bestuurlijk perspectief Regie en coördinatie zorgketen(s) acute heup Tzt bbenoemen ketencoördinator (casemanager?) of werkgroep. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 32 van 98

33 Bijlage 4. Samenvatting verantwoordelijkheden ketenpartners Acute Heup De gewenste situatie in de ketenzorg voor patiënten met een acute heupfractuur is uitgewerkt in hoofdstappen en kritische ketenfuncties per fase in de keten 11. Uitgangspunt voor die gewenste situatie zijn de geldende richtlijnen 12. Voor het realiseren van deze gewenste kwaliteit is samenwerking tussen ketenpartners van belang. De ontvangende en de overdragende ketenpartner zijn daarvoor afhankelijk van elkaar. Rondom de meeste ziekenhuizen is samenwerking tussen ketenpartners aanwezig in de vorm van collum caretrajecten. Het voorstel van de werkgroep is om via die samenwerkingsverbanden toe te werken naar de gewenste situatie. Onderstaand overzicht geeft een samenvatting van de verantwoordelijkheden en gewenste verbeteracties en maakt duidelijk wat van alle ketenpartners verwacht wordt. Huisarts (en specialist oudergeneeskunde indien de patiënt vanuit het verpleeghuis verwezen wordt) Ambulancevervoer Ziekenhuis Verpleeghuis Responstijd huisarts: binnen 15 Registreren responstijd en Opvang en diagnostiek (SEH) Herstellen functies en vaardigheden minuten bij de patiënt aantal patiënten dat niet (Operatief) behandelen fractuur binnen 24 uur t.b.v. zelfstandig functioneren Opvangen patiënt en starten terecht kan in ziekenhuis Verzorgen patiënt en behandelen co-morbiditeit (fysiek, mentaal en pijnmedicatie Responstijd: binnen 30 Voorkomen en behandelen van complicerende factoren maatschappelijk) Aanmelden voor vervoer, minuten bij de patiënt Starten revalidatie binnen 1 week na OK, patiënt bij voorkeur overplaatsen Registreren % patiënten waar op de diagnostiek en behandeling 1 e Hulpverlening ter naar verpleeg- of verzorgingshuis dag van overplaatsing naar het Direct verzorgen overdracht van plaatse Overdragen behandelafspraken aan verpleeghuis, verzorgingshuis en /of verpleeghuis geen (volledige) comorbiditeit en actuele Vervoer naar ziekenhuis thuiszorg incl. huisarts overdrachtsdocumentatie aanwezig medicatie Registreren: is Melden tijdstip bij o % operaties binnen 24 uur, Patiënt volgen in het hele binnenkomst in ziekenhuis Afspraken maken met verwijzende ketentraject o %, aard en aantal complicaties, Registreren aantal ziekenhuizen over doorstroom van o gemiddelde ligduur Afspraak maken met patiënten dat niet terecht patiënten binnen 1 week na OK Organiseren screening op co-morbiditeit en complicerende factoren voor SEHafdeling ziekenhuis /-huizen kan in ziekenhuis Afspraken maken met verwijzende OK. waarnaar verwezen wordt over ziekenhuizen over overdracht van Organiseren complicatie- en recidiefpreventie voor OK. hoe en wanneer de overdracht operatieverslag, belastbaarheid voor OK gerealiseerd wordt 13 Afspraken mbt screening, complicaties en recidiefpreventie vastleggen fractuur, co-morbiditeit, Overdragen operatieverslag, belastbaarheid fractuur, co-morbiditeit, complicaties, behandelbeleid &- Registreren eigen responstijd complicaties, behandelbeleid &-afspraken(incl. wilsbeschikking) tegelijk afspraken (incl. wilsbeschikking) met overplaatsing naar verpleeg- en verzorgingshuis en /of thuiszorg. tegelijk met overplaatsing. Registreren: % patiënten zonder overdrachtsdocumentatie over comorbiditeit en medicatie voor OK en wachttijd op vervolgzorg 1 week na OK (verkeerde bedpatiënten) Initiëren overleg met ketenpartners rondom eigen ziekenhuis (vanuit aanwezige heup zorg trajecten). Afspraken maken met de samenwerkende huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde over hoe en wanneer de overdracht gerealiseerd wordt. Samenvatting verantwoordelijkheden Deelnemen aan heupzorg overleg (eventueel via vertegenwoordiging) Ketenpartners informeren over contactpersonen en telefoonnummers, best practices en de resultaten van de acute heup zorgketen (o.a. responstijd, aantal patiënten dat niet terecht kan in het ziekenhuis, % patiënten zonder overdrachtsdocumentatie over comorbiditeit en medicatie voor OK en wachttijd op vervolgzorg(1 week na OK (verkeerde bedpatiënten), % patiënten waar op de dag van overplaatsing naar vervolgzorg geen (volledige) overdrachtsdocumentatie aanwezig is). 11 Zie bijlage 4 Visualisatie Keten Acuut Heuptrauma. 12 Zie H2.2 en de referenties. 13 Zie ook landelijke richtlijn en traject en spoed. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 33 van 98

34 Rapportage 3. Werkgroep zorgketen Acuut Myocardinfarct (AMI) Groningen en Drenthe Samenstelling werkgroep zorgketen Naam Functie Organisatie Wybe Nieuwland Projectleider Acute zorgregio Noord Nederland (UMCG) Cathy Kuijlen Procesbegeleider Acute zorgregio Noord Nederland (UMCG) Jaap Haije Huisarts Emmen Peter Van Hasselt Huisarts Gieten Dirk Soeters Huisarts Groningen Jelleke Koops-Nijhoff Medisch manager Ambulancezorg Drenthe Ronald de Vos Medisch manager RAV Groningen Rutger Anthonio Cardioloog ScheperZiekenhuis, Emmen Louis Bartels Cardioloog MZH, Groningen Bas van Bemmel Cardioloog Coevorden/Hardenberg Menco Jan de Boer Cardioloog Isala Klinieken, Zwolle Albert van der Galiën Cardioloog Ommelander Ziekenhuis, Winschoten Iwan van der Horst Cardioloog UMCG, Groningen Radboud van Roosmalen Cardioloog Wilhelmina Ziekenhuis, Assen Aart Jan Schaap Cardioloog Coevorden/Hardenberg Marloes van der Wielen Cardioloog Bethesda Ziekenhuis, Hoogeveen *) Namens de NNVCT (=Noord Nederlandse Vereniging van Cardiologen en Thoraxchirurgen) vanaf **) lid van de projectgroep voorjaar 2010 n.a.v. implementatie nieuw interventiecentrum (Scheper Ziekenhuis te Emmen) in de zorgketen. Inhoudsopgave Samenvatting 1. Inleiding 2. Inventarisatiefase 3. Onderzoeksfase 4. Realisatiefase Referenties Bijlagen 1. Visualisatie AMI zorgketen 2. Document verbeterpunten Eindrapportage acute zorgketens Pagina 34 van 98

35 1. Inleiding Voor het in kaart brengen van de acute zorgketens kunnen niet altijd de regionale grenzen van de regio s worden gehanteerd. Voor de AMI zorgketen betekent dit dat er een werkgroep bestaat in de provincie Friesland, en een in de provincies Groningen en Drenthe. Deze rapportage betreft de laatste keten, dus de keten in provincies Groningen en Drenthe. De volgende zorgaanbieders zijn betrokken bij de AMI zorgketen: Huisartsen in Groningen en Drenthe; Cardiologen (algemene en interventie) van de ziekenhuizen in Groningen en Drenthe 14 ; Ambulancezorg in Groningen en Drenthe. In 2008 werd gestart vanuit de situatie dat patiënten uit de regio Groningen/Drenthe in twee interventiecentra behandeld konden worden met een acute percutane coronaire interventie (PCI). Gekozen werd om de keten te beschrijven voor het verzorgingsgebied van het UMCG en de beschrijving van het overige deel (zuidelijk Drenthe) toe te vertrouwen aan het ROAZ Zwolle, omdat daar het andere interventiecentrum (Isala Klinieken te Zwolle) zijn basis heeft. In juli 2009 heeft de werkgroep de inventarisatiefase afgerond. De conclusie van de werkgroep was dat geen grote lacunes aanwezig waren in de zorg voor patiënten met een AMI. Samenwerkingsverbanden - met het UMCG als enige interventiecentrum waren sinds 2004 aanwezig, maar feedback over patiënten, een geprotocolleerde overdracht en een ketenbrede complicatieregistratie waren niet structureel geregeld. Gezamenlijk het acute ketentraject in de regio af stemmen en verbeteren bood dus meerwaarde. De werkgroep heeft de gewenste situatie voor de AMI keten uitgewerkt in een ketenvisualisatie (zie bijlage) en een overzicht met verbeterpunten, prioriteiten en acties, zie bijlage. De gewenste situatie en prioriteiten zijn uitgewerkt in verbeteracties. In de tweede helft van 2009 opende het Scheper Ziekenhuis te Emmen tevens een interventiecentrum. Aanvankelijk functioneerde dit interventiecentrum los van de ROAZ werkgroep. Vanaf voorjaar 2010 werd ook dit interventiecentrum geïncorporeerd in de zorgketen. Hiertoe werd de werkgroep gesplitst in een deel voor Groningen en een deel voor Drenthe. De werkgroep voor Drenthe werd uitgebreid met een huisarts uit Emmen, cardiologen uit Emmen en Hoogeveen. Tevens werden cardiologen uit het grensgebied (Coevorden/Hardenberg) in de werkgroep opgenomen en een cardioloog uit het interventiecentrum van Zwolle. De projectleider vanuit het ROAZ -Zwolle werd als toehoorder betrokken in de werkgroep Drenthe. Deze werkgroep kon grotendeels werken vanuit de conceptrapportage die tot dan door de oorspronkelijke werkgroep was gegenereerd. De werkwijze vanuit de interventiecentra Zwolle en Groningen was grotendeels gelijk en kwam tevens overeen met de door het nieuwe interventiecentrum Emmen gewenste werkwijze. In het 4 e kwartaal van 2010 worden in samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. De patiëntenervaringen zullen worden gemeten in het kader van het lopende onderzoek Lerende AMI keten dat door ZonMw is gefinancierd. 14 De vakgroep cardiologie in het Diaconessenhuis Meppel is aangesloten bij de "focusgroep Myocardinfarct ROAZ-regio Zwolle". Eindrapportage acute zorgketens Pagina 35 van 98

36 2. Inventarisatiefase In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de inventarisatiefase van de AMI keten zoals afgerond in juli 2009 en later in 2010 aangepast aan de gewijzigde situatie. Afbakening regio en patiëntengroep en keten In deze rapportage wordt de AMI zorgketen beschreven voor de regio Groningen en Drenthe. De patiëntengroep betreft patiënten met een ST elevatie myocardinfarct die korter dan 12 uur klachten hebben, en die zich melden bij huisartsenpost, 112 of afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. De diagnose STEMI wordt gesteld met behulp van een 12-afleidingen ECG dat beoordeeld wordt door een computeralgoritme (ambulance). Indien het computeralgoritme niet tot het advies komt start protocol of bij twijfel over de juistheid van het advies kan het ECG te allen tijde voorgelegd worden te beoordeling in een interventiecentrum. In het interventiecentrum zal een arts het ECG meebeoordelen en zal advies gegeven worden over het starten van het protocol. De AMI zorgketen begint zodra de (omgeving van de) patiënt acute hulp vraagt van een (para)medicus en eindigt op het moment dat de patiënt na percutane coronaire interventie of spoed coronairchirurgie het ziekenhuis verlaat. Hieronder vallen dus mogelijke overdrachtsmomenten als tussen huisarts en ambulance, ambulance en hartbewaking, en interventiecentrum en algemeen ziekenhuis. Ketenpartners en stakeholders De ketenpartners zijn: regionale Ambulance vervoer in Groningen en Drenthe, de huisartsen, de SEH s, de afdelingen hartbewaking en cardiologie van de ziekenhuizen in Groningen, Drenthe en een grensgebied in Overijssel de drie interventiecentra van de regio (Isala Klinieken te Zwolle, Scheper Ziekenhuis te Emmen en UMCG te Groningen). De belanghebbenden zijn: patiëntenorganisatie Zorgbelang de zorgverzekeraars Menzis en Achmea de bestuurders van de organisaties. Verwijspatronen Patiënten worden grotendeels via de ambulancezorg verwezen naar de interventiecentra. Af en toe vindt verwijzing plaats via de huisarts of een ander ziekenhuis. Bij de verwijzing worden patiënten in het algemeen direct naar de hartcatheterisatie-afdeling van het interventiecentrum gebracht. Alleen indien er niet direct ruimte is op de betreffende hartcatheterisatie-afdeling, zal de eerste opvang plaatsvinden op de hartbewaking van het interventiecentrum. Inclusie De ambulancezorg includeert patiënt in het zorgpad op basis van vooraf gedefinieerde inclusiecriteria, te weten: 1. klachten passend bij acuut myocardinfarct korter bestaand dan 12 uur en niet reagerend op nitroglycerine sublinguaal, en/of 2. ECG-criteria van voor STEMI (ST-elevatie op ECG bewijzend voor STEMI REPAIR-criteria-; nieuw LBBB), en 3. een leeftijd tussen de 18 en 81 jaar. Indien patiënt niet aan deze criteria voldoet, vindt inclusie plaats door de ambulancezorg in overleg met een interventiecentrum (zie afbakening patiëntengroep). De leeftijdsgrens dient niet als exclusie-criterium beschouwd en gehanteerd te worden, maar is vooral bedoeld om een extra moment van overweging van diagnose en behandeling in te bouwen. De praktijk leert dat ook de 80+ -patiënten met een AMI overwegend geïncludeerd worden in het zorgpad voor directe percutane coronaire interventie. Kwantiteit van het zorgaanbod De capaciteit in de regio in zijn geheel lijkt toereikend. Patiënten kunnen altijd terecht in het nabijgelegen interventiecentrum. De post-procedurele opvang in het interventiecentrum levert nooit problemen op. De doorstroom van patiënten naar andere ziekenhuizen is geen probleem. In principe zal na initiële stabilisatie, bij Eindrapportage acute zorgketens Pagina 36 van 98

37 daling van de markers van myocardiale schade en het ontbreken van een urgentie voor aanvullende coronaire interventie (2 e percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie) de patiënt overgeplaatst worden naar het ziekenhuis het dichts bij de woonplaats van de patiënt. Het transport van het interventiecentrum naar het regionale ziekenhuis door de ambulancezorg zou aanvankelijk alleen in kantoortijd plaatsvinden. Inmiddels heeft de situatie zich zo ontwikkeld, dat ook in avonden en in weekeinden transport in overleg kan plaatsvinden. Hoofdstappen van begin tot het eind van de keten De hoofdstappen van begin tot eind zijn in de ketenvisualisatie vastgelegd (zie bijlage) Verbeterpunten In de inventarisatie zijn de volgende verbeterpunten naar voren gekomen: De bestaande afspraken tussen de verschillende ketenpartners blijken bij aanvang al vrij compleet, maar zijn nooit goed schriftelijk vastgelegd. Hierdoor worden sommige afspraken verschillend geïnterpreteerd en gehanteerd. Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent. Instanties die patiënt hebben doorverwezen naar het interventiecentrum geven aan dat een snellere terugkoppeling over verwezen patiënt wenselijk is. Er is soms onvoldoende informatie beschikbaar wanneer een patiënt, met een uitgebreide medische voorgeschiedenis buiten het interventiecentrum, zich vanuit huis via de ambulance direct presenteert in het interventie-centrum. Bij overplaatsing van een patiënt vanuit het interventiecenturm naar een ander ziekenhuis ontbreekt soms relevante informatie over de patiënt. Er treden veel liesbloedingen op bij patiënten die een Angio-Seal hebben gekregen na PCI, die vervoerd zijn naar een algemeen ziekenhuis. De behoefte bestaat om te komen tot een eenvoudige registratie van complicaties ten behoeve van de AMI zorgketen. Rond de start van een nieuw interventie-centrum is naar de ROAZ-werkgroep geen communicatie. Ook in de regio van het betreffende centrum bestaat geen communicatie met de diverse zorgaanbieders. De structurele bewaking van de AMI zorgketen is nog niet formeel geregeld. De registratie van behandeltijden is of versnipperd of incidenteel. De keten bij rampen In het geval van een ramp/calamiteit hebben twee interventie-centra (UMCG en Isala Klinieken) in de regio een centrale functie. Desondanks kan in een dergelijke situatie de zorg voor STEMI patiënten doorgang vinden. STEMI- patiënten gaan in beide centra buiten de spoedeisende hulp afdeling om en worden direct aangeboden aan de hartcatheterisatie-afdeling. Postprocedurele opvang op de hartbewaking is ook in dergelijke situaties gegarandeerd. Mogelijke logistieke beperkingen zouden kunnen optreden bij de ambulancezorg. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 37 van 98

38 3. Onderzoeksfase Onderzoeksfase en Inventarisatiefase hebben voor een deel simultaan gelopen en ook voor een deel door elkaar. De basis voor de zorgketen Acute Myocard Infarct bestond al en een belangrijk deel van de (in de Onderzoeksfase) te maken afspraken bestonden eveneens en dienden geïnventariseerd en geformuleerd te worden en konden grotendeels direct geüpdate worden. Nadat de werkgroep in juni 2009 zowel Inventarisatiefase en Onderzoeksfase hadden afgerond, ontstond een nieuwe situatie door de opening van een nieuw interventiecentrum in de regio. Hierdoor moest de werkgroep een belangrijk deel van de eerste fase opnieuw doorlopen. Ook in deze situatie verliepen Inventarisatie- en Onderzoeksfase voor een belangrijk deel door elkaar heen. Doelen, normen en criteria In de Inventarisatiefase zijn de (medisch) inhoudelijke en logistieke doelen beschreven voor de patiëntengroep in de vorm van hoofdstappen en kritische momenten in de keten. Deze worden in de onderzoeksfase definitief gemaakt, en als vertrekpunt voor verdere inrichting van de keten gebruikt. De doelen zijn door de werkgroep gebaseerd op de Wet Toegankelijkheid Zorginstellingen (WTZi) en de richtlijnen Behandeling STEMI van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC). De volgende criteria zijn relevant voor de patiënt met een Acuut Myocard Infarct (AMI): WTZi Ambulance is binnen 15 minuten bij de patiënt (A1 rit) Er is een opnamegarantie in het behandelcentrum voor acute zorg (in dit geval UMCG???) NVVC Behandeling binnen 12 uur na ontstaan klachten Behandeling met primaire percutane coronaire interventie (PCI) Direct vervoer naar catheterisatie laboratorium van het interventiecentrum Diagnose-tot-ballon tijd is minder dan 90 minuten Patiënten met een AMI lopen een groot risico op complicaties in de acute fase en 24 uur na het myocardinfarct. Tijdig ingezette behandeling moet leiden tot behoud van zoveel mogelijk hartspier en dus pompfunctie. De kans op ritmestoornissen ten gevolge van het infarct maakt echter observatie op een hartbewaking (CCU) noodzakelijk. Vanwege dit gegeven heeft de werkgroep het volgende criterium toegevoegd voor de zorg in de acute keten: Post- myocardinfarct observatie op de CCU van het interventiecentrum, hierna overplaatsing naar de CCU of verpleegafdeling van een ander ziekenhuis, of de verpleegafdeling van het interventiecentrum. Uitwerking van de verbeterpunten Het schriftelijk vastleggen van reeds bestaande afspraken was een belangrijk aspect van de te verbeteren punten van de zorgketen. De knelpunten en verbeterpunten die bij het vastleggen van de afspraken naar voren kwamen, konden voor een belangrijk deel snel de werkgroepvergaderingen opgelost worden door aanpassen van afspraken en werkwijzen (zie overzicht). Uitvoering van een deel van de verbeterpunten wacht bijvoorbeeld op verbetering van de digitale communicatie of ligt buiten de mogelijkheden van de werkgroep (publieksvoorlichting). De werkgroep is een belangrijk forum voor communicatie en is hiermee an sich heel belangrijk geweest in de verbetering van de zorgketen. De aanvankelijke problemen rond de implementatie van een nieuw interventiecentrum in de regio en het oplossen van deze problemen is een voortreffelijk voorbeeld van het belang van een structureel forum voor communicatie binnen een regionale zorgketen. Indicatoren Het landelijke veiligheid management systeem (VMS) Veiligheidsprogramma Acute Coronaire Syndromen hanteert een aantal indicatoren gebaseerd op de richtlijnen van de NVVC en European Society of Cardiology (ESC). Het ligt voor de hand om minimaal deze indicatoren en doelstellingen, te gebruiken voor de zorgketen AMI. Doelstellingen van het VMS: Bij ten minste 90% van de patiënten met een acuut STEMI is binnen 90 minuten na het eerste (para)medisch contact de PCI-behandeling in een PCI-centrum gestart. Ten minste 90% van de patiënten heeft de gouden vijf medicijnen voorgeschreven gekregen bij ontslag) Eindrapportage acute zorgketens Pagina 38 van 98

39 (Bij ten minste 90% van de patiënten met IAP/non-STEMI is de beleidsbeslissing op basis van de GRACE-, TIMI- of FRISC-score gedocumenteerd) (Alle patiënten met een hartinfarct die in aanmerking komen voor hartrevalidatie volgen een revalidatieprogramma) Procesindicatoren worden bij voorkeur continu gemeten en moeten 1x per kwartaal worden aangeleverd bij het VMS Veiligheidsprogramma en bestaan uit: 1. Percentage patiënten dat binnen 90 minuten na het eerste (para)medisch contact met de PCI-behandeling is gestart. 2. (percentage van de patiënten met IAP/non-STEMI waarbij de beleidsbeslissing op basis van de GRACE-, TIMI- of FRISC-score is gedocumenteerd). 3. Percentage patiënten dat bij ontslag alle vijf medicijnen uit de bundel heeft voorgeschreven gekregen. Voor intern gebruik schrijft het VMS Veiligheidsprogramma de uitkomstindicator percentage sterfte binnen 30 dagen voor. Daarnaast wordt als stuurindicator gehanteerd het verwijzingsbeleid t.a.v. hartrevalidatie, de beschikbaarheid van en de regionale afspraken t.a.v. hartrevalidatie. Vanuit het VMS Veiligheidsprogramma is concreet een beperkt aantal indicatoren voor de zorgketen AMI (=STEMI) van toepassing, te weten: Percentage patiënten dat binnen 90 minuten na het eerste (para)medisch contact met de PCI- behandeling is gestart. Percentage sterfte binnen 30 dagen na STEMI. De overige indicatoren vallen of niet binnen het gedefinieerde domein van de werkgroep (beperkt tot STEMI), of vallen binnen de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis dat de patiënt uiteindelijk naar huis ontslaat (ontslagmedicatie en hartrevalidatie). De werkgroep staat echter vrij om voor zich zelf een aantal aanvullende proces- en kwaliteitsindicatoren te formuleren en te controleren. De gedachten gaan hierbij uit naar de snelheid van definitieve schriftelijke communicatie naar huisarts en behandelend cardioloog, beschikbaarheid van beeldmateriaal (met name PCIfilm), compleetheid van de overdrachten, registratie van de diverse procestijden (patient-delay, aanrijtijd ambulancetijd, door-to-ballon, in-hospital delay) en complicatieregistratie. Complicatieregistratie wordt momenteel alleen per ziekenhuis bijgehouden, maar nog niet in de gezamenlijke keten. Een (terug)rapportage van de complicaties bij gemeenschappelijke patiënten wordt momenteel geëffectueerd. Verdere verbetering van deze registratie is een belangrijke wens van de werkgroep. 4. Realisatiefase Zoals eerder al gememoreerd, functioneerde de basis van de zorgketen bij de aanvang van de werkgroep. Het belangrijkste van de keten was hierdoor in feite al gerealiseerd. De werkgroep heeft zich dan ook vooral gericht op het schriftelijk vastleggen van de bestaande structuur en afspraken. Vervolgens onderzoeken van verbeterpunten en verbeteringen af te spreken en te implementeren.een zorgketen is een continuüm waarbij elke fase hiervoor besproken met enige regelmaat doorlopen moet worden. Veranderingen in kennis en wetenschap en ook veranderingen in organisaties kunnen elk moment aanpassingen in de zorgketen noodzakelijk maken. Om snel in te kunnen spelen op veranderingen dient er een structureel forum te zijn, waarmee de continuïteit van de zorgketen Acute Myocard Infarct geborgd is. De werkgroep ziet hierin een rol gelegd voor een tweetal organisaties. 1. De werkgroep vanuit het ROAZ. Deze vergadert minimaal eens per jaar en indien nodig vaker. De projectleider en de projectmedewerker zijn voor de diverse leden van de zorgketen beschikbaar voor overleg en fungeren als meldpunt van nieuwe ontwikkelingen, (mogelijke) problemen, etc. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 39 van 98

40 2. Noord Nederlandse Vereniging van Cardiologie en Thoraxchirurgie. Vergaderingen van deze vereniging zijn minimaal 4x per jaar. Alle cardiologen in de regio zijn lid. Dit forum biedt een structurele gelegenheid om elkaar te spreken en de ontwikkeling in de regio te bespreken. Vooral ook de implementatie van nieuwe ontwikkelingen binnen de Cardiologie worden veelal vanuit deze vereniging in de regio gerealiseerd. Om een structurele borging in de toekomst gewaarborgd te hebben, zou de werkgroep ook op langere termijn zich graag ondersteund zien vanuit het ROAZ op organisatorisch terrein. Referenties European Society of Cardiology. Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with presistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2008, 29: RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid VWS, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Toelating Zorginstellingen en regionaal overleg acute zorgketen, definitieve versie voor bestuurlijk overleg van 15 september 2005 Reader VMS Veiligheisprogramma: Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen, ook voor indicatoren Eindrapportage acute zorgketens Pagina 40 van 98

41 Bijlage 1. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 41 van 98

42 Bijlage 2. Zorgketen AMI Overzicht gewenste situatie Fase keten Knelpunt Invalshoek Verbeterdoel/ resultaat Prioriteit Acties Wie neemt actie Afronding Ontstaan klacht patiënt en verwijzing Verwijzing patiënt door: Huisarts Ziekenhuis Patient delay: Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent en accepteert Instanties die patiënt hebben doorverwezen naar het UMCG geven aan dat een snelle terugkoppeling van het UMCG over verwezen patiënt ontbreekt Voorlichting Communicatie Communicatie Feedback Patiënt heeft kennis van symptomen AMI, herkent deze en kent relevantie van snel actie ondernemen. De tijd van 89 minuten (begin klachten tot eerste telefoontje) moet worden gereduceerd De interventie-cardioloog van het UMCG neemt contact op met de verwijzer en bespreekt de procedure en de planning met betrekking tot overplaatsen. Het moment van bellen hangt af van de complexiteit: bij geen bijzonderheden kan er gewacht worden tot kantooruren, bij complicaties direct na PCI. Hoog Hoog Gerichte voorlichting via eerste lijn aan patiënten uit risicogroepen (diabeten, belaste familieanamnese, eerder infarct) individueel via praktijkondersteuners of groepsgewijs via publieksacademie/voorlichting sbijeenkomsten Overleg met groep interventiecardiologen PCI formulier vanaf CCU faxen naar betreffende verwijzer Soeters en Van Hasselt bij NHG Nieuwland in overleg met Zijlstra Z.s.m (ingevoerd?) Vervoer acute patiënt Behandelen AMI op HC in UMCG Er is soms onvoldoende informatie beschikbaar wanneer een patiënt met een medische voorgeschiedenis buiten het UMCG zich vanuit huis presenteert met een infarct in het UMCG Samenwerking Overdracht De CCU verpleegkundige van het UMCG vraagt gegevens op bij het betreffende ziekenhuis of tijdens kantoortijden bij de huisarts. Hoog Werkgroep AMI Gronigen/Drenthe Werkgroepleden voor eigen ziekenhuis/ praktijk Z.s.m. (ingevoerd?) Vervolgzorg AMI-patiënt in omliggend ziekenhuis Bij overplaatsing van een patiënt vanuit het UMCG naar een ander ziekenhuis ontbreekt soms relevante informatie over de patiënt Overdracht van informatie Bij overplaatsing van een patiënt van het UMCG naar een ander ziekenhuis dient standaard een CD-rom met de HC-film en een digitaal en/of schriftelijk verslag van de PCI en de bewaking op de CCU meegestuurd te worden. Hoog Procedure voor overplaatsing met daarin opgenomen: - Cd-rom met HC beelden - Verslag PCI - Verslag bewaking CCU - ECG pre en post PCI Duur en dosering Plavix in Wybe Nieuwland Direct (uitgevoerd) Eindrapportage acute zorgketens Pagina 42 van 98

43 Fase keten Knelpunt Invalshoek Verbeterdoel/ resultaat Prioriteit Acties Wie neemt actie Afronding Ontstaan klacht patiënt en verwijzing Patient delay: Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent en accepteert Er treden veel liesbloedingen op bij patiënten die een Angio-Seal hebben gekregen na PCI, die vervoerd zijn naar een algemeen ziekenhuis Voorlichting Communicatie Patiënt heeft kennis van symptomen AMI, herkent deze en kent relevantie van snel actie ondernemen. De tijd van 89 minuten (begin klachten tot eerste telefoontje) moet worden gereduceerd Er zijn geen of zelden nabloedingen in de lies na PCI bij patiënten die vervoerd worden naar een algemeen ziekenhuis Hoog Hoog Gerichte voorlichting via eerste lijn aan patiënten uit risicogroepen (diabeten, belaste familieanamnese, eerder infarct) individueel via praktijkondersteuners of groepsgewijs via publieksacademie/voorlichting sbijeenkomsten ontslagbrief meenemen Patiënten met een Angio-Seal krijgen standaard een drukverband in de lies voor het transport. Soeters en Van Hasselt bij NHG Nieuwland/Zijlstra /Gaasterland (hoofd HC) Direct (uitgevoerd) Zorgketen geheel Zorgketen geheel De behoefte vanuit de regio bestaat om te komen tot een eenvoudige registratie van complicaties ten behoeve van de AMI zorgketen. De structurele bewaking van de AMI zorgketen is nog niet formeel geregeld Medisch inhoudelijk Leiderschap/ aansturing De opzet van een complicatieregistratie systeem zodanig dat de verwijzende ziekenhuizen input kunnen leveren over vroege en late complicaties bij de patiënt. Het realiseren van een zondanige aansturing van de zorgketen zodat continue borging van de keten gegarandeerd is. Middel Middel Het hanteren van een complicatie-registratie formulier dat bij com-plicaties ingevuld wordt door de behandelend arts in het ziekenhuis waar complicaties optreden. Dit formulier wordt teruggestuurd aan het de CCU van het UMCG. De verantwoordelijkheid voor het invullen en opsturen ligt bij de hoofdbehandelaar. De werkgroep wordt na afronding van het project halfslapend gehouden. Eens in het jaar rond de vergadering van de NNVC komt de werkgroep weer bijeen om te bespreken of er knelpunten zijn in de keten en hoe hiermee om te gaan. Wybe Nieuwland Werkgroep Acute zorgketen AMI Afspraken formaliseren Eindrapportage acute zorgketens Pagina 43 van 98

44 Rapportage 4. Werkgroep zorgketen Acuut Myocardinfarct (AMI) Friesland Samenstelling werkgroep zorgketen Acuut Myocard Infarct Naam Functie Instelling Edward Jorna Medisch manager Kijlstra Ambulance Friesland Roelof Kijlstra Operationeel Directeur Kijlstra Ambulance Friesland Marc Toot Huisarts Friese Huisartsen Vereniging Martin Kooistra Cardioloog Tjongerschans Heerenveen Marc de Groot Cardioloog Nij Smellinghe Drachten Jelleke Nijhoff Medisch manager Ambulancezorg Drenthe en Friesland Daan de Waard Cardioloog Antonius Ziekenhuis Sneek (vacature) Cardioloog Pasana Zorggroep Dokkum Jan Brouwer Interventiecardioloog en projectleider MCL Robbert Vermeulen Procesbegeleider Acute Zorg Netwerk Noord Nederland (Traumacentrum UMCG) 1. Inleiding 2. Resultaten inventarisatie en realisatiefase De regio en patiëntengroep De zorgketen in beeld Samenwerking en afspraken in de huidige zorgketen De keten bij rampen Samenvatting en verbeterpunten in de zorgketen Bijlage Processchema AMI Eindrapportage acute zorgketens Pagina 44 van 98

45 1. Inleiding Voor het in kaart brengen van de acute zorgketens kunnen niet altijd de regionale grenzen van de regio s worden gehanteerd. Voor de zorgketen AMI betekent dit dat er in totaal 2 werkgroepen bestaan die gezamenlijk de provincies Groningen, Friesland en Drenthe dekken. Deze rapportage betreft de werkgroep zorgketen AMI met als reikwijdte het gebied provincie Friesland, inclusief de Friese Waddeneilanden. De volgende zorgaanbieders zijn betrokken bij de zorgketen AMI: Ziekenhuizen in Friesland. Huisartsen in Friesland. Ambulancezorg Friesland. In het eerste kwartaal van 2010 heeft de werkgroep de inventarisatiefase afgerond. De conclusie van de werkgroep is dat de zorgketen AMI goed geregeld is. Er zijn een beperkt aantal verbeterpunten geconstateerd,. Na bespreking van de geconstateerde verbeterpunten met de betrokkenen in de regio resteren per september 2010 nog slechts enkele punten die buiten de invloedssfeer van de werkgroepleden vallen en die graag onder de aandacht van het ROAZ worden gebracht. Conclusie is evenwel dat er reeds langere tijd sprake is van een goed functionerende zorgketen AMI en dat deze in de provincie Friesland zich in de realisatiefase bevindt. Dit maakt uiteraard nog steeds borging van de samenwerking in de keten op langere termijn wenselijk. De huidige werkgroep kan daartoe worden omgevormd in een begeleidingsgroep, dit wanneer daartoe voldoende middelen en adequate ondersteuning ter beschikking wordt gesteld. 2. Inventarisatiefase en realisatiefase In dit hoofdstuk wordt beschreven voor welke regio en welke specifieke patiëntengroep de zorgketen in kaart wordt gebracht. De zorgketen AMI wordt beschreven in termen van ketenpartners, stakeholders, processtappen, capaciteit in de regio, kritische momenten in de zorgketen, monitoring van de keten door middel van indicatoren, samenwerking en afspraken. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting van geconstateerde verbeterpuntenpunten en de daarvoor binnen de werkgroep gemaakte afspraken. De regio en de patiëntengroep/patiëntenstromen Afbakening regio In onderstaand schrijven wordt de zorgketen AMI beschreven voor de regio Friesland en de 4 Waddeneilanden Vlieland, Terschelling, Ameland en Schiermonnikoog. Patiënten met een AMI vanaf de Waddeneilanden worden door de SAR helikopter (Defensie) of door de UMCG traumahelikopter opgehaald. Dit laatste betreft op jaarbasis ongeveer 20 a 25 patiënten (± 3-4% aantal primaire PCI op jaarbasis in de regio. Afbakening patiëntengroep Binnen de patiëntengroep Acuut Myocard Infarct is het van belang een onderscheid te maken tussen STEMI en non-stemi patiënten. De werkgroep richt zich in eerste instantie op de STEMI patiëntengroep. Bij de STEMI patiëntengroep is er sprake van een afsluiting van de kransslagader, met als gevolg karakteristieke ECG veranderingen passende bij transmurale ischaemie en het ontwikkelen van een myocard infarct. Deze diagnose kan goed afgebakend worden op het acute moment door middel van een ECG en klinische symptomen. Dit in tegenstelling tot de non-stemi groep. Voor deze diagnose is aanvullende (laboratorium) diagnostiek nodig. Deze categorie patiënten valt evenwel buiten het kader van de geformuleerde opdracht. STEMI out-of-hospital groep De meeste patiënten met een STEMI melden zich via een melding aan 112. Sinds de invoering van de Centrale Huisartsenposten en de dokterswacht is het aantal aanmeldingen van huisartsen aan 112/de ambulance tevens toegenomen. Bij deze patiënten wordt triage toegepast door de medewerkers van de ambulance op basis van een ter plekke gemaakt ECG. Wijst het ECG uit dat het een STEMI is dan wordt de patiënt doorverwezen voor PCI naar het MCL (zie bijlage 1 voor het protocol primaire PCI in de regio Friesland na triage in de ambulance). STEMI in hospital patiëntengroep Eindrapportage acute zorgketens Pagina 45 van 98

46 Er is ook een patiëntengroep waarbij middels het ECG in de ambulance aanvankelijk (nog) geen duidelijke STEMI is te herkennen. Deze patiënten worden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis of het eigen ziekenhuis (waar ze bekend zijn) gebracht. In sommige gevallen vindt in de ambulance overleg met de dienstdoende interventiecardioloog plaats, die een vervolgbeleid voorstelt. Indien in het algemene ziekenhuis alsnog de diagnose STEMI wordt gesteld, of indien een STEMI ontstaat bij een opgenomen patiënt overlegt de behandelend cardioloog, spoedarts of arts-assistent met de dienstdoende interventiecardioloog van het MCL voor acute overname en behandeling. Reanimatiepatiënten Bij patiënten in een reanimatiesituatie wordt in principe naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gereden door de ambulance. Blijkt onderweg dat de reanimatiesituatie samenhangt met een STEMI, volgt overleg met de dienstdoende interventiecardioloog over primaire PCI. Indien de hemodynamische toestand van de patiënt het enigszins toestaat dat het transport verlengd zal de patiënt naar het MCL worden vervoerd, al waar een reanimatieteam (inclusief cardio-anesthesist) klaar staat op de afdeling Spoedeisende Hulp. De zorgketen in beeld Historisch perspectief Het MCL heeft in 2004 de vergunning gekregen om interventiecardiologie te gaan bedrijven, in 2005 is het primaire PCI programma van start gegaan. Door deze ontwikkeling heeft het MCL een centrale rol gekregen in de regio wat betreft cardiologie en thoraxchirurgie. Bij de collega cardiologen in de omliggende ziekenhuizen heeft de verandering in de onderlinge verhoudingen niet tot grote problemen geleid. Feedback van en naar de interventiecardiologen van het MCL verloopt over het algemeen naar wens, incidenten uitgezonderd.de verschuiving voor de algemene ziekenhuizen van acute zorg voor de infarctpatiënten naar meer nadruk op nazorg en revalidatie wordt geaccepteerd in omdat de uitkomsten voor patiënten dramatisch verbeterd zijn met de intrede van directe verwijzing voor primaire PCI. Met de start van het PCI programma in het MCL is onder meer ook invulling gegeven aan een van de witte vlekken die eerder herkend werden in Nederland op het gebied van de beschikbaarheid van acute PCI s. Ketenpartners De ketenpartners zijn het MCL, ziekenhuizen Antonius in Sneek, Tjongerschans in Heerenveen, Nij Smellinghe in Drachten, Talma Sionsberg in Dokkum, ambulancediensten Kijlstra en UMCG Ambulance, SAR (defensie) en huisartsen. Stakeholders De belanghebbenden zijn de patiëntenorganisatie Zorgbelang en de zorgverzekeraars De Friesland Zorgverzekeraar en Agis Achema. Tabel Overzicht Capaciteit en faciliteiten Capaciteit per ziekenhuis in regio AMI keten Friesland MCL Antonius Sneek Tjongerschans Heerenveen Aantal afdelingsbedden Nij Smellinghe Drachten Talma Sionsberg Aantal CCU bedden 20 8 (6 CCU, 2 EHH) Capaciteit voor opvang MRSA-patiënten op CCU en afdeling Gangbare cardiologische diagnostiek 8 10 (6 high care, 4 medium care) 2 (CCU) Aanwezig Aanwezig Aanwezig Aanwezig PCI Aanwezig Eindrapportage acute zorgketens Pagina 46 van 98

47 Hoofdstappen van begin tot het eind van de keten Zie bijlage 2. voor de beschrijving van de processtappen van de keten. Meten van het functioneren van de keten (indicatoren) Sinds de start van het Hartcentrum Friesland vindt er rond alle PCI s en specifiek ook rond de acute PCI s een uitvoerige registratie plaats van de directe resultaten alsook de resultaten op langere termijn. Voor dit laatste vindt met intervallen van 1 tot 2 jaar follow-up plaats van alle patiënten die PCI hebben ondergaan en daarmee ook van de patiënten die zijn verwezen voor primaire PCI. De resultaten van deze follow-up worden jaarlijks besproken met de IGZ (Inspectie voor de Volksgezondheid), dit in relatie tot de verleende zelfstandige vergunningen aan het Hartcentrum Friesland. Relevante basisdata alsook de verzamelde data m.b.t. follow-up worden geregistreerd in een eigen database programma. Het MCL participeert in de landelijke BHN registratie en bereidt op dit moment een koppeling van de database met de landelijke NCDR CIDR (Cardiovascular Interventional Data Registry) voor. Uitkomsten van de registratie en follow-up Per jaar worden er in het MCL bij circa 400 STEMI patiënten een primaire PCI uitgevoerd (2008: 387; 2009: 411). Er zijn in het MCL 5 interventiecardiologen werkzaam, alle operators verrichten per jaar meer dan het dubbele aantal van het gestelde minimum (36 per jaar). De gemiddelde leeftijd van de behandelde STEMI patiënten was 62 ± 12 jaar. Van de behandelde patiënten was 73% man en 27% vrouw. In 2009 werd als toegangsweg in 66% de arteria radialis gebruikt. Registratie van het tijdsverloop bij de STEMI patiënten laat sinds de start van het PCI programma het volgende verloop zien: Tijdsverloop STEMI (mediaan) Klachten Aanmelding 113 min 112 min 105 min Aanmelding - 'Door' 45 min 35 min 35 min Door' - 'Balloon' 37 min 35 min 30 min Aanmelding - 'Balloon' 85 min 73 min 65 min Geregistreerd worden de intervallen tussen respectivelijk het moment van begin van de klachten zoals door de patient aangegeven ( Klachten ), het stellen van de diagnose STEMI aan de hand van het door de ambulance verstuurde ECG ( Aanmelding ), de binnenkomst van de patient in het MCL ( Door ) en 1 e balloninflatie cq het moment van 1 e trombosuctie ( Balloon ) Voor de periode was bij 86% van de STEMI patiënten de tijd tussen aanmelding en Balloon 90 minuten of minder (periode : 80%). De ACC en ESC richtlijnen geven hiervoor als richtlijn dat deze norm van 90 minuten voor tenminste 75% van de patiënten met een acuut myocardinfarct moet worden gehaald. Ter referentie werd in de regio Groningen over 2006 deze norm gehaald bij 82% van de infarct patiënten. Voor patiënten van de Waddeneilanden (inwoners en toeristen) wordt deze norm in de periode gehaald in 50% van de gevallen, dit conform de meting over de periode De mediane tijd Aanmelding Balloon ligt voor deze patiëntengroep op 90 minuten en voldoet daarmee nog steeds niet aan de gestelde norm. Logischerwijs doet deze vertraging zich vooral voor buiten kantooruren wanneer het soms lang duurt voordat de helikopter nodig voor het acute transport van de STEMI patiënt kan vertrekken. Dit punt is vanuit de groep interventiecardiologen van het MCL in 2008 onder de aandacht van de betrokken bestuurders gebracht, zonder verdere respons (bijlage 4). Inmiddels is besloten dat de stationering van de SAR helikopters van Leeuwarden naar Den Helder verplaatst zal worden. Onder de officiële erkenning van de taken van de SAR voor het acute transport van patiënten van de Waddeneilanden is daarbij afgesproken dat de opstarttijd van de SAR Eindrapportage acute zorgketens Pagina 47 van 98

48 helicopters ook buiten kantooruren zal worden teruggebracht naar 20 minuten. Vanuit het MCL zal worden gemonitored in hoeverre dit een verbetering heeft in de genoemde tijdsverloop. Van oudsher was er ten behoeve van de patiënten met een STEMI op de waddeneilanden een protocol thuis trombolyse operationeel, gecoördineerd vanuit het MCL. Met de invoering van de primaire PCI s in de regio vanaf 2004 is de trombolyse als behandeling komen te vervallen. Voor noodsituatie wanneer transport vanaf de eilanden in het geheel niet mogelijk is wordt op alle eilanden (uitgezonderd Ameland) nog het trombolyticum TNK op voorraad gehouden, hetgeen kan worden toegediend in overleg met de dienstdoende interventiecardioloog in het MCL. In de praktijk is hiervan sinds de invoering van de primaire PCI s in de regio Friesland geen gebruik meer gemaakt. Lange termijn Follow-up PCI patiënten Als directe uitkomst van alle voor STEMI behandelde patiënten was er sprake van een angiografisch succes bij 97% van de PCI procedures, een partieel succes bij 1% en niet geslaagd bij 2%. De 30 daagse mortaliteit van alle PCI patiënten is weergegeven in de onderstaande tabel. Mortaliteit 30 dagen Stabiele AP 0.6% 0.4% 0.8% 0.6% IAP / ACS 2.3% 1.0% 1.9% 0.9% STEMI / reanimatie 4.9% 5.7% 3.1% 5.6% Totaal 2.5% 2.1% 1.8% 2.3% Bovengenoemde data zijn berekend op basis van de in het MCL ZIS (ziekenhuis informatie systeem) bekende gevallen van overlijden. Hierin zijn in ieder geval alle in-hospital sterftegevallen meegenomen, de sterfte op 30 dagen kan zoals bekend een zekere onderschatting kennen. In samenwerking met het Julius Instituut te Utrecht (prof. Bots en dr. Vaartjes) heeft een nadere analyse plaatsgevonden naar de lange termijn overleving van alle patiënten na PCI in de periode Via een voor de onderzoekers geanonimiseerde procedure is hierbij de sterfte van dit cohort patiënten geverifieerd via de CBS databank. Bij 94% van alle behandelde patiënten kon daarbij een koppeling worden gelegd met de GBA doodoorzaken registratie van het CBS. Voor de categorie patiënten STEMI / reanimatie werd hierbij een 30 daagse sterfte gezien van 4.5%m een 1 jaars sterfte van 7.1% en een 2 jaars sterfte van 8.0%. Opvallend is dat deze CBS gecontroleerde data goed overeen lijken te komen met de ons via het ZIS bekende 30 daagse sterftecijfers. Deze lange termijn follow-up gegevens (nb inclusief gereanimeerde patiënten, CBS geverifieerd!) laten zien dat het programma primaire PCI ten behoeve van STEMI patiënten in de provincie Friesland uitstekende resultaten kent. Kritische momenten in het ketentraject In de onderstaande tabel worden de kritische momenten van de zorgketen AMI benoemd en wordt beschreven hoe in de dagelijkse praktijk in de regio Friesland met deze kritische momenten wordt omgegaan. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 48 van 98

49 Tabel Kritische momenten in de zorgketen AMI Risicomomenten/ kritische momenten Het kan soms lang duren voordat een patiënt zijn klachten herkent en actie onderneemt om hulp in te schakelen op het moment dat hij een hartinfarct krijgt (patiënt delay) Overdrachtsmomenten Ambulance Interventie -cardioloog MCL HC- CCU CCU MCL algemeen ziekenhuis Invulling Voor de regio Friesland vertoont de patient delay een dalende trend van 113 minuten (mediaan) in naar 105 minuten (mediaan) in Er zijn geen aanwijzingen dat deze patient delay in de regio Friesland afwijkt van landelijke danwel internationale patronen. Het belang van algemene voorlichting wordt erkend door de werkgroep, met als aandachtspunt dat deze bij de juiste personen terecht komt. Door onrust te stoken kunnen ook mensen in de keten terecht komen die er niets te zoeken hebben. Telefonisch overleg tussen ambulanceverpleegkundige en dienstdoende interventiecardioloog. Na acceptatie voor primaire PCI direct transport naar HC MCL. Hier schriftelijk en mondelinge overdracht ECG, klinisch beeld en vitale functies. Deze overdracht verloopt goed. Schriftelijk en mondelinge overdracht ECG, klinisch beeld, vitale functies en verloop PCI. Schriftelijke overdracht voorafgegaan door telefonische melding door interventiecardioloog uit MCL. Dit systeem werkt naar wens. Verbeterpunt Er bestaat onduidelijkheid bij de ambulancediensten over de status van het advies dat de interventiecardioloog geeft tijdens het telefonisch overleg. Het advies van de cardioloog (veelal met betrekking tot het geven van medicatie) wordt door de ambulanceverpleegkundige als opdracht ervaren, doorgaans uitgevoerd maar niet gedocumenteerd. De vrees bestaat dat er een welles/nietes discussie ontstaat bij calamiteiten. De werkgroep bespreekt dat er een verschil zit tussen (telefonisch) betrokken worden bij zorg en op dat moment verantwoordelijk zijn. Wie medicatie toedient, is zelf verantwoordelijk, ook al handelt hij in opdracht van een zelfstandig bevoegde (wet BIG). Informatieverspreiding Via het Fries Cardiologen Genootschap en ad-hoc overleg met ambulancediensten wordt informatie onder belanghebbenden verspreid en besproken. Samenwerking en afspraken in de huidige zorgketen Werkgroepsamenstelling Bij het opstarten van de ketenwerkgroep AMI in Friesland is in eerste instantie gepoogd de leden van de toenmalige werkgroep Thuistrombolyse weer bij elkaar te brengen. In 2004 heeft deze werkgroep zijn taken overgedragen aan het Fries Cardiologen genootschap. Binnen het Fries Cardiologen Genootschap worden inhoudelijke en organisatorische aspecten van infarctzorg in de regio besproken als vast agendapunt. Voor ketenwerkgroep AMI is een afvaardiging van de Friese ziekenhuizen aangevuld met vertegenwoordigers van ambulancediensten, een huisarts en een procesbegeleider namens bureau Traumacentrum Noord Nederland. Huidige (werk)afspraken Communicatie en informatie De volgende overdrachtsmomenten worden onderscheiden: - De patiënt belt 112 of huisarts en brengt klachten over. - Het binnenkomend 112 telefoontje wordt door de meldkamer ambulancezorg beantwoord. De meldkamer ambulancezorg geeft de ambulance de opdracht waar deze naar toe moet. - Waar van toepassing: de overdracht van de huisarts naar de ambulancezorg. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 49 van 98

50 - Het telefonisch overleg tussen ambulanceverpleegkundige en dienstdoende interventiecardioloog van het MCL. - De overdracht van de ambulancezorg naar MCL Hartcatheterisatie. - Telefonisch contact tussen interventiecardioloog en cardioloog omliggend ziekenhuis. - De overdracht MCL Hartcatheterisatie naar de CCU van het MCL. - De overdracht van de CCU van het MCL naar de afdeling Cardiologie van een omliggend ziekenhuis - Waar van toepassing: de overdracht van de afdeling Cardiologie van het MCL naar de verpleegafdeling Cardiologie van een omliggend ziekenhuis. - De overdracht van de cardioloog uit het ziekenhuis naar de huisarts. Tweede transport van STEMI patiënt van ziekenhuis zonder PCI naar MCL De meeste STEMI patiënten (78%) worden door de ambulance rechtstreeks naar het MCL gebracht voor PCI. Indien een patiënt door de ambulance naar een ziekenhuis zonder PCI voorziening gebracht wordt, en aldaar alsnog een STEMI wordt vastgesteld, moet de patiënt alsnog vervoerd worden naar het MCL, op jaarbasis betreft dit circa 80 patiënten. Dit tweede transport kan soms vertraging oplopen wanneer de patiënt inmiddels zodanig instabiel geworden is dat ondersteunende medicatie zoals inotropica vereist is en een specialist (cardioloog en/of anesthesist) ter begeleiding bij het verdere vervoer noodzakelijk wordt geacht. Aan het verzoek tot begeleid vervoer kan echter niet altijd worden voldaan. Praktisch probleem is nog dat geen financiering voor de tweede rit. In de praktijk komt genoemde situatie slechts incidenteel voor bij STEMI patiënten in onze regio (< 5 keer per jaar), de geschetste problematiek is verder ook niet zozeer regiospecifiek maar landelijk van karakter. Binnen onder meer de werkgroep Ambulancezorg van de NVVC wordt dit Terugkoppeling Indien vanuit het ontvangend ziekenhuis behoefte bestaat om gericht iets terug te koppelen aan de ambulance, kan dit door middel van het retourneren van een kaartje dat aan het ritformulier vastzit. Via het formuliernummer kan door de ambulance een koppeling gemaakt worden met rit en personeel. Bij overplaatsing van patiënten van het MCL naar omliggende ziekenhuizen krijgen zij van het MCL voorlopig ontslagbericht, verslag van de PCI en een CD met hartkatheterisatiefilms mee. Door de omliggende ziekenhuizen wordt aangegeven dat deze overdracht over het algemeen goed verloopt en compleet is. In de regel volgt op de eerstvolgende werkdag een definitief getypt ontslagbericht. Wat betreft informatiemateriaal voor patiënteninformatie na behandeling is het volgende beschikbaar: - Een informatiefolder Hartcatheterisatie. - Een informatiefolder Nederlandse Hartstichting. - Nazorg informatiemateriaal. Medisch beleid Binnen de zorgketen worden de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de European Society of Cardiology (ESC) gevolgd. Afspraken overdracht In principe worden patiënten na een korte observatieperiode op de CCU van het MCL overgeplaatst naar een omliggend ziekenhuis. Deze overplaatsing zal ongeveer 24 uur na PCI plaatsvinden, afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van een patiënt. Voorafgaand aan deze overdracht heeft de cardioloog van de CCU dan wel cardioloog van dienst van het MCL contact met de overnemend cardioloog van het andere ziekenhuis om de komst van een patiënt aan te kondigen en eventuele bijzonderheden toe te lichten. In dit overleg wordt tevens besproken in hoeverre er reeds vervolgafspraken worden gemaakt voor verdere vervolgbehandelingen voor zoverre die vanuit het oogpunt van de behandelende (interventie)cardiologen in het MCL geïndiceerd zijn. In principe wordt hieromtrent een zo terughoudend mogelijk beleid gevoerd en is bij de start van het programma primaire PCI s afgesproken dat het verdere te voeren medisch beleid tot de verantwoordelijkheid behoort van de cardioloog in het eigen ziekenhuis die de behandeling overneemt. In principe worden alle Eindrapportage acute zorgketens Pagina 50 van 98

51 infarctpatiënten terugverwezen naar een ziekenhuis in hun eigen regio. Bij patiënten die woonachtig zijn in het grensgebied van het verzorgingsgebied van 2 ziekenhuizen prevaleert daarbij de voorkeur van de patiënt zelf. Hoofdverantwoordelijkheid patiëntenzorg Binnen de muren van het ziekenhuis ligt de verantwoordelijkheid bij de behandelend specialist. Het advies van de interventiecardioloog over behandeling en routing, gegeven tijdens het overleg met de ambulanceverpleegkundige wordt in principe altijd overgenomen door de ambulanceverpleegkundige. De medische eindverantwoordelijkheid tijdens het vervoer van de patiënt via de ambulance ligt bij de medisch manager ambulancezorg. Verbeterpunt Tijdens de primaire PCI wordt soms aan de patiënt meegedeeld dat er nog restletsels aanwezig zijn in de coronairvaten waarvoor een extra PCI nodig kan zijn. Bij de overnemend cardioloog kan dit leiden tot het gevoel voor het blok gezet te zijn zonder gekend te zijn in de beslissing tot nieuwe interventie. Aan de andere kant leven er bij sommige algemeen cardiologen verwachtingen dat de interventiecardioloog zelf een beslissing maakt over al dan niet aanvullende interventies. Incidenteel lopen in deze situatie lopen de verantwoordelijkheden en verwachtingspatronen door elkaar, wat kan leiden tot tegenstrijdige berichten voor de patiënt. Over deze situatie zijn in het begin van het primaire PCI programma afspraken gemaakt in het FCG. Desondanks worden er in de praktijk soms problemen geconstateerd. (Keten)rollen Ieder zorgketenonderdeel heeft de regie op zijn deel. De regierol op de borging van de gehele keten wordt gezien als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de werkgroep AMI zorgketen. Van de werkgroep AMI zorgketen wordt verwacht dat zij een voorstel uitwerkt waarin de bewaking van de keten structureel wordt geregeld. Dit is het borgingsaspect van de afspraken die gemaakt worden in ketenverband. Verbeterpunt De werkgroep AMI werkt een voorstel uit waarin de bewaking van de zorgketen AMI structureel wordt geregeld. Processtappen in het patiëntenzorgtraject en regie De zorg voor de patiënt met het acute myocard infarct begint bijna letterlijk achter de voordeur van de patiënt en strekt zich uit tot in het uitgebreide nazorg- en revalidatietraject van 1 jaar postinfarct. Er is in de zorg een drietal fases te onderkennen, met elk een afzonderlijk karakter. Zo is de eerste fase gericht op het beperken van infarctschade door de tijd tot reperfusie zo kort mogelijk te houden en eventuele reperfusie schade te beperken. In Nederlandis de percutane coronaire interventie (PCI) de eerste keuze voor het verkrijgen van reperfusie. De principiële keuze voor PCI wordt ondersteund door de internationale richtlijnen, waarbij PCI als eerste keuze wordt aangegeven. In de tweede fase is de observatie op en zo nodig de behandeling van de gevolgen van het infarct en de eventuele complicaties. In de fase die hierop volgt staat de hervatting van normale dagelijkse activiteiten centraal en het motiveren tot een zo gezond mogelijke leefstijl. Overgang van fase 2 naar fase 3 is op zijn vroegst 24 uur postinfarct. Wordt het postinfarct risico als verhoogd ingeschat, dan zal de opname op een Coronary Care Unit (CCU) minimaal 48 uur duren. Bij een hoog risico zal na overplaatsing van de CCU naar de verpleegafdeling het hartritme van de patiënt telemetrisch geobserveerd en bewaakt worden. Opleiding, (bij)scholing en kennisontwikkeling Via refereeravonden worden noviteiten en casuïstiek gedeeld. Twee keer per jaar vindt er nascholing plaats door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Hieraan dient een cardioloog minstens één maal per jaar deel nemen om zijn of haar accreditatiepunten te behalen. Verder wordt het nieuwsbulletin van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie één maal per twee weken verspreid. De keten bij rampen Eindrapportage acute zorgketens Pagina 51 van 98

52 In het geval van een ramp/calamiteit kan het MCL STEMI patiënten blijven behandelen. De STEMI patiënten gaan in principe nooit via de CSO om dat de ambulancedienst rechtstreeks op HC of CCU aanrijden. In geval van rampen zal het knelpunt bij de ambulancezorg liggen. Samenvatting en overzicht verbeterpunten in de zorgketen Samenvattend wordt geconstateerd dat de zorgketen acuut myocardinfarct in de provincie Friesland goed georganiseerd is en naar inventarisatie bij alle betrokken ketenpartners en beschikbare resultaten uitstekend functioneert. Het programma voldoet ruimschoots aan de in de ESC richtlijnen gestelde criteria. Vanuit de voorgaande paragrafen worden de volgende knelpunten / verbeterpunten aangegeven waarbij de genomen cq gewenste acties worden aangegeven: Onduidelijkheid bij de ambulancediensten over de status van het advies dat de interventiecardioloog geeft tijdens het telefonisch overleg, wat door de ambulanceverpleegkundige veelal als leidend wordt ervaren. Er is behoefte bij de ambulancediensten om te onderzoeken of het resultaat van het telefonisch een formele status kan krijgen. Dit punt is besproken binnen de werkgroep en blijkt praktisch lastig te realiseren. In de praktijk worden op dit punt ook geen problemen gesignaleerd Vervoer in tweede instantie naar het MCL als een patiënt in een algemeen ziekenhuis gediagnosticeerd wordt met STEMI kan soms lastig georganiseerd worden omdat de ambulancediensten behoefte hebben aan specialistische ondersteuning voor instabiele patiënten. In de praktijk leidt dit punt de afgelopen jaren niet tot merkbare problemen. Dit betreft een landelijk en niet zozeer regionaal probleem en wordt dan ook in landelijke gremia verder besproken Terugkoppeling ambulance. Er bestaat hiervoor al een mogelijkheid via het ritformulier, hetgeen bij de behandelende specialisten onvoldoende bekend bleek te zijn. E.e.a. is besproken zowel binnen de groep interventiecardiologen van het MCL alsook binnen het Fries Cardiologen Genootschap. Gegeven de al aanwezige mogelijkheden zijn er ten behoeve van dit punt geen wijzigingen in de procedure vereist Verantwoordelijkheden en mededelingen voor het vervolgtraject wat betreft restletsels. De bestaande afspraken hieromtrent zijn opnieuw besproken in FCG verband alsook binnen de groep interventiecardiologen van het MCL. Bij de discussie bleek opnieuw dat er op dit punt verschillende verwachtingspatronen bestaan bij de verwijzende cardiologen in de regio zodat er geen uniform beleid kan worden geformuleerd. Afgesproken is opnieuw dat er zo terughoudend mogelijk wordt opgetreden met betrekking tot aanwezigheid en voorgesteld vervolgbeleid over restletsels en dat er in voorkomende gevallen rechtstreeks met de betreffende collega cardioloog overlegd zal worden Met betrekking tot het punt van de zorg aan de patiënten op de Waddeneilanden zijn zoals beschreven recent nieuwe afspraken gemaakt over stationering en opstarttijd van de SAR helikopters. De effecten hiervan zullen worden gemonitored vanuit de lopende dataregistratie in het MCL. Samenvattend resteren er na bespreking van genoemde punten met de betrokkenen in de regio nog slechts enkele punten die buiten de invloedssfeer van de werkgroep vallen en die graag onder de aandacht van het ROAZ worden gebracht. Conclusie is echter dat er al langere tijd sprake is van een prima functionerende zorgketen AMI en dat deze in de provincie Friesland zich in de realisatiefase bevindt. Dit maakt uiteraard nog steeds borging van de samenwerking in de keten op langere termijn wenselijk. De huidige werkgroep kan daartoe worden omgevormd in een begeleidingsgroep, dit wanneer daartoe voldoende middelen en adequate ondersteuning ter beschikking worden gesteld. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 52 van 98

53 Bijlage Processchema AMI Patiënt Klachten van pijn op de borst Huisarts 112 Ambulance ECG: STEMI? Nee Onduidelijk Ja 1. SEH eigen of het dichtstbijzijnde ziekenhuis 2. Overleg met dienstdoende Interventie- cardioloog 3. Start STEMI protocol in overleg met dienstdoende Interventie - cardioloog Eindrapportage acute zorgketens Pagina 53 van 98

54 Stroom 1. SEH eigen of dichtstbijzijnde ziekenhuis Beoordeling Kliniek Nieuw ECG STEMI Geen STEMI Alsnog 3. Start STEMI-protocol in overleg met dd. interventie -cardioloog Verdere behandeling in te stellen via SEH Stroom 2. Overleg (Telefonisch) Alsnog 1. SEH eigen of dichtstbijzijnde ziekenhuis Alsnog 3. Start STEMI -protocol Eindrapportage acute zorgketens Pagina 54 van 98

55 Stroom 3. Start STEMI protocol Interventiecardioloog MCL Verzamelt informatie Bekijkt ECG op GSM Waarschuwt HC team Hartcatheterisatie MCL CCU MCL Kortdurende opname stabilisatie Overplaatsing naar CCU/ verpleegafdeling eigen ziekenhuis Huisarts Polikliniek Cardiologie Hartrevalidatie Eindrapportage acute zorgketens Pagina 55 van 98

56 Rapportage 5. Zorgketen Acute Psychiatrie Groningen Informatie is A.J. Tholen directeur patiëntenzorg UCP aangeleverd door Mevr. H. Tamsma directeur behandelzaken Lentis 1. Inleiding en context 2. Resultaten inventarisatie Afbakening patiëntengroep en de keten De acute zorgketen in beeld Ketenpartners Hoofdstappen en kritische momenten in de acute fase Samenwerkingsafspraken en borging in de huidige zorgketen Lacunes in de zorgketen De keten bij rampen 3. Aanbevelingen Bijlagen 1. Uitwerking hoofdstappen de acute keten Lentis 2. Uitwerking hoofdstappen de acute psychiatrie Universitair Centrum Psychiatrie 3. Checklijst ketensamenwerking Eindrapportage acute zorgketens Pagina 56 van 98

57 1. Inleiding en context Voorliggende rapportage omvat een inventarisatie van de huidige keten(s) acute psychiatrie voor volwassen 15 patiënten en aanbevelingen voor het vervolg. De inventarisatie is geordend in: Afbakening patiëntengroep en keten De acute zorgketen in kaart gebracht Lacunes in de zorgketen De keten bij rampen In de aanbevelingen wordt een onderscheid gemaakt tussen: 1. Het organiseren van ketenzorg 2. Het stroomlijnen van een zorgketen in de praktijk De spoedeisende psychiatrie in de provincie Groningen omvat twee ketens: 1. De acute en consultatieve psychiatrie GGZ met als centrale ketenorganisatie, Lentis. 2. De acute en consultatieve psychiatrie Universitair Centrum Psychiatrie (UCP). Beide ketens bieden 7 keer 24 uur acute zorg voor acute opvang voor cliënten met acute psychiatrische zorgvragen binnen het kader de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz) en Algemene Geestelijke zorg (AGGz). Zowel Lentis als UCP zijn erkende BOPZ instellingen en beschikken over gesloten en open opnamebedden. Lentis werkt sinds 2009 met een centrale aanmeldservice en crisisdienst, genaamd LAC (Lentis aanmeldservice en crisisdienst). Het UCP heeft een poort voor de spoedeisende psychiatrie, advisering, consultatie en snelle zorgtoewijzing, genaamd de Balie. De reikwijdte van de ketens is verschillend. 2. Resultaten inventarisatie Afbakening patiëntengroep en keten Er kan niet worden gesproken van de patiëntengroep acute psychiatrie. Acute psychiatrie is een verzamelbegrip waarbij er sprake kan zijn van verschillende vraagstellingen afhankelijk van de aard van de problematiek en het toestandbeeld van de patiënt. De mate van verantwoordelijkheid kunnen nemen door de patiënt en de mate van aanspreekbaarheid en bereidheid noodzakelijke zorg te accepteren zijn essentiële kenmerken die kunnen leiden tot een vrijwillige of gedwongen beoordeling en/of opname. In het laatste geval is er sprake van gevaar voor patiënt of anderen en wordt een procedure IBS gestart in het kader van de wet BOPZ. De keten acute en consultatieve psychiatrie Lentis Lentis biedt overdag crisisbeoordeling en acute zorg voor de provincie Groningen inclusief de stad en het terrein Zuidlaren vanuit twee locaties, te weten Groningen en Winschoten. Tijdens de avond- nacht en weekenduren wordt deze gecoördineerd vanuit één centrale toegang van de (Lentis) Aanmeldservice en Crisisdienst (LAC ) in Groningen. Lentis biedt crisiszorg over de volle breedte (inclusief rampenopvang ) via een centrale aanmelding. Er is geen leeftijdsbeperking. Voor de kop van Drenthe, behoudens het eigen terrein in Zuidlaren, worden de IBS beoordelingen en de crisisopvang binnen en buiten kantooruren door GGZ Drenthe verzorgd. De LAC geleidt binnen kantoortijden op indicatie door naar zorggroepen, zodanig dat er geen lange lijnen ontstaan. Er is een mogelijkheid voor aanvullende contacten binnen de crisisdienst. Er zijn vijf zorggroepen: Welnis biedt hulp aan volwassenen op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van psychische en psychiatrische problematiek, specifiek het verbeteren en bevorderen van de kwaliteit van de geestelijke gezondheid van de cliënten. Er wordt een passend aanbod gedaan in preventieve, generalistische of specialistische zorg zowel ambulant als in intensieve vormen. Welnis helpt cliënten om hun sociale en maatschappelijke rollen zo snel en zo goed mogelijk (weer) te vervullen. Het LAC is gepositioneerd onder Welnis. 15 De acute zorg voor kinderen en jongeren tot 18 jaar valt binnen de organisatie Accare en is niet ogenomen in deze inventarisatie. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 57 van 98

58 Linis is lokaal/regionaal verankerd en is voor mensen van alle leeftijden met psychiatrische kwetsbaarheid, waarbij het maatschappelijk functioneren en participeren en de kwaliteit van leven in het geding is. De zorgprogramma s psychotische stoornissen en langdurige coördinerende zorg vallen onder Linis. Linis heeft hiertoe o.a. FACT teams, opnameklinieken en BW s. Jonx is een ambulante aanbod voor patiënten tot 18 jaar en hun gezinnen. Het aanbod van het autismeteam is voor alle leeftijden. De zorggroep biedt systeemgerichte diagnostiek, advies, behandeling en begeleiding vanuit regionale vestigingen, thuis en op school. Dignis is voor de levensfase gebonden zorg voor ouderen met psychiatrische, psychogeriatrische of somatische problematiek, of een combinatie daarvan. Zorggroep Forint forensische GGZ waaronder FPC Dr. S. Van Mesdag is voor mensen die mede ten gevolge van psychiatrische en/of verslavingsproblemen in aanraking zijn of dreigen te komen met de strafrechter. De groep combineert een humane beveiliging en state of the art zorg. De aansluitende zorg binnen de zorggroepen is georganiseerd in zorgprogramma s. De keten acute en consultatieve psychiatrie UCP De UCP toegang voor acute psychiatrie/crisisbeoordeling de Balie biedt 7x 24 uur crisiszorg voor patiënten die georiënteerd zijn op de gemeente Groningen en ommelanden, inclusief kop van Drenthe. Binnen kantooruren wordt de acute zorg ook outreachend geboden in de stad Groningen inclusief Hoogkerk en Haren. Buiten kantooruren wordt acute zorg alleen geboden op de locatie UCP- UMCG. Patiënten met somatische problemen komen het UMCG binnen bij de specialistische afdelingen en met name buiten kantooruren bij de afdeling spoedeisende hulp. Bij acute psychiatrische problematiek worden patiënten ook buiten kantooruren gezien op de locatie UCP. Wanneer acute psychiatrische problematiek worden gezien op de spoedeisende hulp, met of zonder somatische comorbiditeit, wordt voor crisisbeoordeling de Balie ingeschakeld en wordt de patiënt gezien door de arts-assistent psychiatrie en zo nodig door de psychiater. Daarnaast wordt consultatie, eerste beoordeling en (mede)behandeling geboden op de somatische afdelingen UMCG. In het aanbod wordt een onderscheid gemaakt in: Somatische opname bij ernstige somatische comorbiditeit. Psychiatrische opname bij noodzaak klinische observatie en behandeling binnen een van de UCP afdelingen vanwege suïcide gevaar, ernstig risico, zelfverwaarlozing of risico s voor derden. Acute ambulante diagnostiek en behandeling binnen een van de UCP afdelingen Het UCP beschikt over open en gesloten opname bedden en een unit acute dagbehandeling. In de crisissituatie kan vervolgzorg worden geboden via de Balie. De aansluitende zorg is georganiseerd in zorgprogramma s: angststoornissen, stemmingsstoornissen psychosen, somatoforme stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en de ouderenpsychiatrie. Op geleide van de acute problematiek en de vraagstelling wordt een protocollaire aanpak ingezet. De acute keten omvat het moment van het ontstaan van het acuut probleem tot het afronden van de diagnostiek en het overeenkomen van een behandelingsplan en aanvang van behandeling binnen het beoogde zorgprogramma. Naast de patiëntenzorg heeft het UCP een opleidingsfunctie (werkplaats) en een onderzoeksfunctie. De acute zorgketen in beeld Ketenpartners In de acute zorg is tijdigheid van levensbelang. Voor de juiste zorg op het juiste moment door de juiste organisatie/ zorgverlener zijn meerder organisaties voor de aansluiting verantwoordelijk: Ketenpartners betrokken bij verwijzing naar de acute psychiatrie Huisartsenpraktijken, doktersdiensten, medisch specialisten, Bureau Jeugdzorg, bedrijfsartsen Verslavingszorg Noord Nederland VNN), GGD. Ketenpartners voor vervoer en veiligheid patiënt en omgeving Ambulancevervoer, regio politie, brandweer. Ketenpartners voor de eerste opvang, acute diagnostiek en behandeling: Huisartsen, SEH afdelingen ziekenhuizen Lentis en het UCP. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 58 van 98

59 Hoofdstappen en kritische momenten Het realiseren van de juiste zorg op het juiste moment door de juiste zorgverlener/ketenorganisatie vereist inzicht in het traject van ontstaan klacht tot acute diagnostiek/ interventie en afspraken tussen organisaties over tijdsnormen en criteria. De acute fase in hoofdstappen uit het Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit van het Trimbos instituut (Utrecht, 2010) dient als gemeenschappelijke referentie voor het beschrijven van het huidig traject acute psychiatrie in de regio Groningen. Eindrapportage acute zorgketens Pagina 59 van 98

60 Hoofdstappen in de acute fase 16 Patiënt met acute psychiatrische problematiek Patiënt /omgeving/omstanders maken inschatting van de mate van spoed en alarmeren hulp (nooddienst 112 of huisarts) NOODSITUATIE BINNEN 20 MINUTEN URGENTE SITUATIE 20 MIN. -24 UUR NIET URGENT LANGER DAN 24 UUR NOODDIENST AMBULANCE, POLITIE, BRANDWEER Globaal inschatten problematiek en urgentie Doorleiden naar hulpen organiseren veiligheid AFDELING SEH ZIEKENHUIS EERSTE OPVANG,TRIAGE OP ERNST ORIËNTEREND ONDERZOEK INSCHAKELEN PSYCHIATRIE HUISARTSENZORG Bieden basiszorg en bijstand patiënt, Inschatten ernst en urgentie Organiseren veiligheid en vervolghulp ACUTE PSYCHIATRIE LAC OF DE BALIE Diagnose op ernst, Bieden crisisinterventie Inzetten behandeling REGULIERE PSYCHIATRIE GGZ LENTIS OF UCP Psychiatrische beoordeling op mate en ernst. Interventie gericht op stabilisatie, Organiseren toeleiding naar vervolgbehandeling BEHANDELING EN NAZORG ZORGVERLENING GERICHT OP HERSTEL EN STABILISATIE VAN PSYCHISCH EVENWICHT TOELEIDING NAAR ZORGPROGRAMMA 16 Referentiedocument: Hoofdstappen en tijdsnorm uit: Procesbeschrijving ketenzorg( bij suïcidaliteit ) Trimbos- Instituut, Utrecht 2010 Eindrapportage acute zorgketens Pagina 60 van 98