Chronische thromboembolischehypertensie. en P(T)EA. 18 januari 2013 Dr Christine Lescrenier Dr LaythAl Tmimi

Transcriptie

1 Chronische thromboembolischehypertensie en P(T)EA 18 januari 2013 Dr Christine Lescrenier Dr LaythAl Tmimi

2 Indeling 1/ Casus 2/ CTEPH 3/ PTEA

3 1/ Casus Man van 58 jaar 106kg voor 1m90 Geen gekende allergieën, sinds dertig jaar gestopt met roken Alchohol: sporadisch Medische voorgeschiedenis: - Obesitas en OSAS :flebitis : virale pericarditis : recidiverende longembolen : recidiverende longembolenmet tekens van pulmonale hypertensie R/ anticoagulantia - Paroxysmaal vkf R/ Cordarone - 8/2011: vkf verwikkeld met rechter hart decompensatie - 10/2011: ernstige pulmonale hypertensie, ernstig gedilateerd rechter hart, verminderde systolische functie. Re hart decomp. - 12/2011: opname owv thoracale pijn/ pericarditis R/ aspirine

4 Chirugische voorgeschiedenis: totale thyroïdectomie Medicatie: Aldactone, Allopurinol, Burinex, Cordarone, Folavit, L- thyroxine, Lipitor, Pantomed, Tritace. 26/1/2013: PTEA Anesthesie: dr. Al Tmimi/ dr. Camilleri Chirurgie: Prof. Meyns Installatie: Iv infuus: 14 G Re hand Art: 20 G Re a. Rad en Li a. Femoralis CVC 3 lumen + SG Rechts ETT SLT Mallinck 9,0 + nadien EZblocker

5 - Inductie: 3mg Midazolam iv 20mg Etomidaat 50µg Sufenta 20mg Cisatracurium - peroperatief: 99 min aortaklemtijd DHCA 31 min + 42 min= 73 min Totale CPB tijd = 222 min - Weaning CPB Corotrope 0,5y, Dobuta 3y, Levophed 0,08y Plotse saturatiedaling naar 88 à 90% met FiO2=100 - Open sternum

6 Postoperatief verloop ITE Pulmonaal - Relatief vlotte weaning, tijdelijk werd NO gestart. - NO werd afgebouwd en tegelijkertijd werd Revatio (Sildanefil) opgestart. - Fiberoptische therapeutische aspiratie nodig owv impactie dmv bloederige sputa. - Na zes dagen extubatie Neurologisch: - Vertraagd wakker worden, verder normaal. - Na stabilisatie van het bloedverlies => opstarten therapeutische anticoagulatie.

7 2/ chronische thromboembolischepulmonale hypertensie Relatief recente term Vaak lange tijd miskend en vaak niet herkend Associatie met redelijk hoge mortaliteit en morbiditeit Slechte prognose

8 Chronische thromboembolischehypertensie Definitie: - mpap = 25 mmhgin rust Met een normale wedge < 12mmHg tijdens rechter hart catheterisatie - Berekende PVR in rust > 300 dynes per s/cm -5 (PVR=(mPAP-PCWP)*80/ CO) nl = dyne.sec/cm -5 - Symptomen gedurende meer dan 6 maanden met significante veranderingen in long perfusie scan en pulmonale angiografie.

9 Klassificatiepulmonale hypertensie Historisch: Primaire of Secundaire pulmonaire hypertensie Afhankelijk of er al dan niet een aantoonbare oorzaak bestaat Primaire pulmonale hypertensie is een uitsluitingsdiagnose

10 Klassificatievan pulmonale hypertensie 1998 Evian, Frankrijk (2003 Venice) 5 (klinische) categorieën pulmonale hypertensie: 1/ PAH of PPH 2/ pulmonale veneuze hypertensie 3/ pulmonale hypertensie geassocieerd met ziektes van het respiratoir systeem of hypoxemie 4/ CTEPH: pulmonale hypertensie veroorzaakt door chronische thrombotische of embolische ziekte. 5/ pulmonale hypertensie veroorzaakt door aantasting pulmonale vasculatuur. G. Simonneau, MD Clinicalclassificationof pulmonaryhypertension. Journal of the American College of Cardiology 2004 Vol 43, No12.

11 Pathogenese CTEPH (1) - Nog steeds veel onduidelijkheden - Eerste theorie: thrombo- embolidie niet oplossen met fibrotische organisatie van de thrombus. Gebieden zonder thrombi=> sec aanpassingen pulmonaal vasculair bed. Maar: niet altijd een vgvan DVT

12 Pathogenese CTEPH (2) - Meer recentere theorie: gebaseerd op in situ thrombose en pulmonale arteriopathie. Idee? Pulmonale vasculaire dysfunctie => veranderde anticoagulant en fibrinolytische functie. Vaak associatie met Auto-immune, hematologische en stollingsstoornissen. Proteïne C en S, anti-fosfolipidenantistoffen, antithrombineiii deficiëntie, factor V leiden deficiëntie

13 CTEPH Diagnose (1) Klinische diagnose (vaak moeilijk): - Vaak gedurende lange tijd asymptomatisch ( honeymoon period ) - Recurrente acute of progressieve dyspnea bij inspanning - Chronische niet productieve hoest/haemoptysis - Atypische thoracale pijn - Tachycardie, syncope of cor pulmonale

14 CTEPH Diagnose (2) Diagnose met drie doelen 1) Bevestigen van pulmonale hypertensie + bepalen van de ernst 2) Etiologie? 3) Mogelijke behandelingen? Chirurgie mogelijk?

15 CTEPH Diagnose TO Beeldvorming: - Rx thorax: cardiomegalie, grote vaten - V/P-scan: bewijs voor CTEPH - Hoge Resolutie CT longen - MRI: Angiogram + MRI cardiac assessment - Pulmonair angiogram= gouden standaard Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, Number I 2006

16 CTEPH Diagnose TO Pulmonair: - Arterieel bloedgas - Longfunctietest: DD andere pulmonale pathologie - 6 min walk test - Nachtelijke saturatie monitoring: OSAS - Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, Number I 2006

17 Diagnose: TO Cardiologie: - EKG - Echocardio: niet invasieve metingen - Rechter hart catheterisatie: Directe meting druk in a. Pulmonalisen CO (PVR) Pulmonary artery pressure wave form - Verplichte coronaro bij patiënten > 45 jaar Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6 Number I 2006

18 Diagnose: TO Labo: - Routine hematologie en biochemie - Thrombofilie screen - Auto-immune screen Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, number

19 CTEPH prognose mpap> 50 mmhg 5 jaarsmortaliteit groter dan 90 procent. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, Number I 2006.

20 - Chirurgie= Curatief Behandeling 1/ P(T)EA: voorkeur 2/ Longtransplantatie: niet geschikt - Medisch= supportief: bij contra-indicatie chirurgie 1/ preventie en behandeling van rechter hartfalen 2/ zuurstof 3/ anticoagulatie 4/ prostacycline-analogen 5/ endotheline receptor antagonisten 6/ sildanefil

21 Deel III: P(T)EA

22 PTEA Zeer risicovolle operatie Slechts in beperkte centra in de wereld Sulpizio Cardiovascular Center, San Diego 3000 PTE s sinds % mortaliteit tss 2006 en 2010 <1% mortaliteit sinds 1 jaar

23 P(T)EA : indicaties + contra indicaties Indicaties: 1/ mpap> 40mmHg 2/ PVR> 300 dynes per s/cm-5 3/ thrombus chirurgisch accessibel Contra-indicaties: Ernstige co-morbiditeit Ernstig onderliggend longlijden (obstructief/restrictief) Current opinion in Anaesthesiology 2005; 18:63-76

24 PTEA: doel 1/ Hemodynamiek verbeteren: Re V functie 2/ Respiratoir: bloedflow verbeteren voor een betere V/P match 3/ Profylactisch: Secundaire arteriopathieën vermijden

25 PTEA: chirurgische techniek Klassieke bilaterale endarterectomie! Geen embolectomie Majeure procedure via sternotomie Full CPBmet twee periodes van DHCA op 20 C geen herstel van tricupiedklep Tijdens rewarminggecombineerde procedures mogelijk.

26 PTEA : verloop Inductie Sternotomie Heparinisatie(300 à 400 U/kg) met cannulatie bicavaal + aorta Start CPB met koeling Venting linker hart, aortaklem en cardioplegie Bij 15 C nasofaryngeaal=> circulatiestop Eerst endarterctomie re a. Pulmonalis, reperfusie dan li a. Pulmonalis. Opwarming waarna stop CPB.

27 Wat meer uitleg

28 Hypothermie Routine tijdens CPB Neuroprotectie door vermindering cerebral metabolicrate(cmro 2 ) Protectieve effecten: 1) Betere balanceo 2 supply en demand 2) Minder release excitatorische NT en 3) Gedaalde permeabiliteit BBB 4) Gedaalde inflammatoire respons Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1917

29 DHCA= DeepHypothermic CirculatoryArrest Doel= Maximale neuroprotectie 1/ systemische koeling via CPB tot core T van 15 à 20 C 2/ Ice packs op het hoofd 3/ Farmacologisch: - Steroïden - Barbituraten of Propofol voor burst suppression via EEG. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1917

30 DHCA Time lag tussen Brain temperatuur en bloedgastemperatuur Viscositeit van het bloed neemt toe Stop arteriële bloedflow met drainage in ECC reservoir Verdere recirculatie van ECC zonder gasflow Selectieve retrograde (via VCS) of antegrade cerebrale flow mogelijk (via li of re a carotis communis) Zie verder Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1919.

31 Bloedgas management Temperatuur beïnvloedt oplosbaarheid van gassen Hypothermie verhoogt CO 2 oplosbaarheid, PaCO 2 daalt. Temperatuur gecorrigeerd of niet? Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1919.

32 Alpha-stat Totale CO 2 inhoud is constant Streeft elektrochemische IC neutraliteit na bij alle temperaturen Constante CO 2 inhoud => constante geïoniseerde status of alpha stat Belang voor behoud van structuur en functie van proteïnen. Gebruik temperatureuncorrected bloedgas waarden. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1919.

33 ph stat Totale CO 2 inhoud neemt toe Streeft constante ph na, ondanks veranderingen in T. Principe van hibernating animals Toename in CO 2 = cerebrale vasodilatator => meer homogene koeling van de hersenen, minder 0 2 verbruik Voordelig bij pediatrichecpb aorta-pulmonale collateralen en voor initiatie circulatoir arrest. Gebruik temperaturecorrected bloedgas waarden. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1919.

34 Alphastat of ph stat? Alphastat is best tijdens CPB met moderate hypothermie. Pediatrische CPB => ph stat of gecombineerd met alpha stat DHCA => ph stat. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller s Anesthesia p1919.

35 PTEA: Anesthesiebeleid Preoperatief Inductie Maintainance Intraoperatief Monitoring Postoperatief

36 PTEA: Anesthesiebeleid préop V. Cava inferior filter Verderzetting van pulmonale VD (eposprostenol) Marcoumarvervangen door therapeutische Clexane. Lichte premedicatie Zuurstof voor transport naar OK.

37 PTEA: Anesthesiebeleid: inductie Opioïden: Fentanyl of Sufentanil Etomidate 0,2-0,3 mg/kg IV Spierrelaxantia

38 PTEA: Monitoring Twee arteriële lijnen, CVD lijn, SG cathetermet CO meting Temperatuur monitoring: oesofagaal, rectaal en blaas, myocardiaal (tympaan) Regelmatige abg en CO2monitoring (capnografie) Glycemie TEE EEG en SSEPs Cerebrale oxymetrie

39 PTEA: intraoperatief management Vermijd alle factoren die PVR kunnen verhogen. Pulmonale VD: NO, epoprostenol, pg E1 verderzetten. Potentieel neuroprotectievemedicatie(thiopental, steroïden, mannitol20%) en ijs op hoofd tijdens circulatoir arrest.

40 PTEA: postopbeleid Inotropie en einddiastolischepulmonale arteriële drukken zo laag mogelijk ifv een adequate cardiac output. Hb> 10g/dl Fluid restriction Mechanische ventilatie en Fi02ifvSa02> 90% en PaCO2< 35mmHg. DVT profylaxie Zo vlug mogelijk Heparine herstarten(aptt s)

41 PTEA postopvervolg Herstart Marcoumaren stop Heparine bij INR 2.5 à 3.5. Levenslange anticoagulatie Antiplatelet therapie (100mg Aspirine per dag)

42 PTEA: postopcomplicaties 1/ reperfusie longoedeem en ReV falen 2/ longbloeding 3/ neurologische dysfunctie 4/ persisterende pulmonale hypertensie

43 1) Reperfusie longoedeem Meestal in meer of mindere mate Gemedieerd door neutrofielen R/ recruitment, high peep Soms nood tot ECMO Bescherming door corticoïden?

44 Reperfusielongoedeem Kim M. Kerr et al Perioperatief methylprednisolone heeft geen invloed op incidentie van longschade na PTEA Ondanks het anti-inflammatoir effect op plasma cytokine levels. Kim M. Kerr et al. Efficacy of Methylprednisolone in Preventing Lung Injury Following Pulmonary Thromboendarterectomy. Chest, 141; January 2012.

45 Reperfusielongoedeem MaresP et al., University of Maryland. Vermijden van positieve inotrope catecholaminesen vasodilatatoren in combinatie met niet aggressieve mechanische ventilatie lagere incidentie reperfusie longoedeem of Re V falen na PEA. Mares P et al. Pulmonarythromboendarterectomy: A Comparisonof twodifferent Postoperative Treatment strategies. Anesth Analg 2000; 90:267-73

46 2)Longbloeding Zeldzaam. 3/600 =0,5% Derde in rij na reperfusielongoedeem en residuele pulmonale hypertensie Wanneer? Meestal net na separatie van CPB DD longoedeem soms moeilijk Risicofactoren: skills chirurg, postoppulmonale hypertensie, friabele bloedvaten. In zeer ernstige gevallen ECMO. R/ algoritme => Verhinder exsanguinatieen voorzie adequate gasuitwisseling. Kolnikova et al. Extracorporeal membrane oxygenation used in a massive lung bleeding following pulmonary endarterectomy. Prague Medical Report, 2012; 113(4): Maneckeet al. Massive pulmonaryhemorrageaftherpulmonarythromboendarterectomy. Anesthesia and Analgesia 99(8)

47 Manecke et al. Massive pulmonary hemorrage after Pulmonary Thromboendarterectomy. Anesth Analg 99(8)

48 PTEA: Mortaliteit Madani et al, San Diego Medical Center Bestuderen in hospitalmortalityvan 1500 patiënten die PTEA ondergaan. Groep 1: eerste 1000 patiënten 1999 en Groep 2: meer recente 500 patiënten 2006 en Conclusie: Groep 1: 5,2% in hospital mortality Groep 2: 2,2% in hospital mortality (laatste 260 patiënten => geen mortality) Madani et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution sexperience of more than 2700 patients. Ann Thorac Surgery 2012;94:

49 PTEA: Mortaliteit Hoogste risico => patiënten met hoge PVR soms > 1000 dynes/sec/cm -5 zonder correlatie met angiografie secundaire arteriopathie. Conclusie: Daling in mortaliteit Ondanks 1/ latere doorverwijzing voor PTEA owv medicamenteuze verbetering. 2/operatie van zeer perifere letsels. Madani et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution s Experience of more than 2700 patients. Ann Thorac Surgery 2012;94:

50 PTEA: Toekomst? 1) PEACOG 2) Hybride alternatieven

51 1) PEACOG studie (RCT) Pulmonary endarterectomy and cognition studie Papworth Hospital Cambridge UK tussen 2006 en 2009 Vergelijkt cognitieve outcome na PTEA Klassiek DHCA vs ACP = antegrade cerebrale perfusie Minder hypothermie >28 C Partieel circulatoir arrest Met continue antegrade cerebrale perfusie. Alain Vuylsteke et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery(peacog) a RCT. The Lancet Vol october 2011.

52 PEACOG vervolg Hoe? Klem verhindert circulatie naar aorta descendens en bronchiale arteries. Behoud van perfusie naar a. Innominataen li a. Carotis. Nadeel antegradecerebrale perfusie => technisch meer challenging, meer bloed in veld, soms perop nog switch naar DHCA nodig. Alain Vuylsteke et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery(peacog) a RCT. The Lancet Vol october 2011.

53

54 PEACOG: besluit Geen verschil in cognitieve functie in beide groepen. Circulatoirarrest met DHCA wordt aangeraden als optimum. Alain Vuylsteke et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery(peacog) a RCT. The Lancet Vol october 2011.

55 2) Hybride alternatieven PTEA zonder circulatoirarrest Selectieve controle bronchiale circulatie Dmvintra-aorticballoon occlusiondevice of een verwijderbare stent voor tijdelijke occlusie van bronchiale arteries. Cavé: risico op paraplegie Origine bronchiale circulatie meestal thv T5 T6. Eventueel spinale drainage van CSF en monitoring dmv SSEP s en MEP s Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012)

56 Hybride alternatieven vervolg Voordeel bij oudere patiënten owv vermijden van ischemie Kortere CPB tijd, minder gebruik van bloed en stollingsproducten. Kostprijs Nog verdere studies nodig!!! Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14(2012)

57 CONCLUSIE Denk aan CTEPH bij dyspnea met voorgeschiedenis van longembolen. PEA is curatief. Best zo vlug mogelijk opereren. PEA is hoog risico operatie. Doch, in-hospital mortality blijft afnemen.

58 Casus 1 Controle raadpleging pneumo 12/11/12 9 maanden postoperatief Nu NYHA klasse I 6min walk test met 80% toegenomen Recente werkhervatting als buschauffeur met toestemming cardiologen. Huidige therapie: Revatio 3x20mg p/d owv persisterende pulmonale hypertensie en orale anticoagulantia,

59 Referenties 1) Roland Demeyere et al. Anaesthesia management for pulmonary endarterectomy. Current opinion in Anaesthesiology 2005, 18: ) Michael Poullis. Thromboendarterectomy andcirculatoryarrest. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14(2012) ) C.A. Elliotet al. Pulmonaryhypertension. ContinuingEducationin Anaesthesia, Critical care andpain, Volume 6, Number ) G. Simonneau MD Clinicalclassificationof pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2004 Vol 43, No12. 5) A. Vuylsteke et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery(peacog) RCT. The Lancet Vol 378, October15, ) Madani et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution s Experience of more than 2700 patients. Ann Thorac Surgery 2012;94: ) Kim M. Kerr et al. Efficacy of Methylprednisolone in Preventing Lung Injury Following Pulmonary Thromboendarterectomy. Chest, 141; January ) Kolnikova et al. Extracorporeal membrane oxygenation used in a massive lung bleedingfollowing pulmonary endarterectomy. Prague Medical Report, 2012; 113(4):

60