Hoe houden we de lever levend? GW Erkelens, MDL- arts 15juni 2011

Transcriptie

1 Hoe houden we de lever levend? GW Erkelens, MDL- arts 15juni 2011

2 De lever Leverfalen Chronisch Acuut Behandeling

3 De Lever Metabool Glucose haemostase (gluconeogenese en glycogenolyse) Synthese Albumine, stollingsfactoren, complement, specifieke bindingsfactoren voor koper, vit A etc Opslag Glycogeen, triglyceriden, ijzer, koper, vetoplosbare vitamines Katabool Hormonen, eiwiqen Excretoir Gal, nodig voor vet absorpse in dunne darm

4

5 Biochemical tests in liver disease The true tests of liver funcson: INR, PT Albumin Bilirubin Tests of hepasc injury/inflammason: Aspartate aminotransferase (AST) Alanine aminotransferase (ALT) Alkaline phosphatase (ALP) Gamma- glutamyl transpepsdase (GGT) Hepatocellular AST/ALT eleva3on twice that of ALP Cholesta3c AST/ALT eleva3on less than twice ALP

6 Chronisch leverfalen

7 Oorzaken Virale hepasss Alcohol Non- Alcoholic Steatosis HepaSs (NASH) Auto Immuun HepaSSs (AIH) PSC en PBC Ziekte van Wilson etc

8 Icterus Encephalopathie Ascites En: - tesssatrofie - gynaecomasse - blauwe plekken Spider naevi Eryhtema palmare Caput medusae en Oes varices

9 Child- Pugh classificase 1 jrs overleving Bij C- P A: 100%, bij C- P C: 45%

10 Acuut Lever Falen = Syndroom veroorzaakt door massale levercelnecrose van een tevoren normale lever DefiniSe: Ontstaan van encephalopathie INR >1,5 bij pat met tevoren normale leverfuncse Ziekteduur < 26 weken

11 Incidence and Demographics (USA) 2000 cases/year transplants DuraSon of symptoms Median 6 days (0-74) Jaundice to encephalopathy Median 2 days (0-61) NL: 100/jr Women Median age (yr) White Hispanic AA Other 73% 38 (15-78) 74% 10% 9% 7% Acute Liver Failure Group: Ostapowicz et al, Ann Int Med 2002

12 Symptomen Aspecifiek Nausea Vomitus Moe Buikpijn Specifiek Encephalopathie Icterus Stollingsstoornissen NierinsufficienSe Uiteindelijk MOF

13 Encephalopathie 1ste graad Slapeloosheid, verminderd concentrasevermogen, geringe verwardheid, prikkelbaarheid 2de graad Verergering van slaapproblemen, wisselende desoriëntase, verlies van Sjdsbesef, sumeid, lethargie 3de graad Veelal slapend maar wel wekbaar, onbekwaam in uitvoeren opdrachten, amnesie, spraakstoornis, desoriëntase 4de graad Bewusteloosheid, coma

14 Oorzaken ALF Paracetamol Amanita Phalloides IdeosyncraSsche reacse op geneesmiddelen Virale hepasss AIH Ischaemie Ziekte van Wilson Acute leververvenng, eclampsie/helpp Onbekend (15-25%)

15 115 pat LTx in EMC HepaSSs B 24 (21%) HepaSSs A 2 (2%) Overige virussen 4 (4%) Paracetamol 14 (12%) Medicijnen 17 (15%) Overig (bekend) 21 (18%) Onbekend 33 (29%)

16 TransplantaSon for Substance and Drug ReacSons/Toxicity (Non- Acetominophen) (3 cases of stasns) Isoniazid PTU Phenytoin Valproate 42% 13 Amanita Nitrofuratoin Herbal Ketoconazole Disulfiram Troglitazone Misc 1-3 cases Russo RW, et al. Liver Transpl 2004

17 Acuut Lever Falen Klinisch beeld van snel verslechterende leverfuncse (NB: ASAT en ALAT zijn geen maat voor lever funcse!!) Oplopende INR (factor V is meest gevoelig) Oplopend bilirubine Hypoglycaemie Dalend albumine Ascites Encephalopathie

18 King s College Criteria Paracetamol Arteriële ph < 7.3 OF Alle 3 de volgende: INR>6,5 Creat >300 umol/l Encephalopathie graad III PPV: % NPV: 25-94% Overige INR > 6,5 OF 3 van de volgende: INR >4 Leeftijd <10 or >40 Icterus >7 dagen voor ontstaan encephalopathie Bilirubine > 300 umol/l Etiologie (non-a non-b of toxisch-medicamenteus)

19 Clichy Criteria Grade III- IV encephalopathy Factor V <20% and age <30 yr Factor V <30% and age >30 yr Bernuau et al, Hepatology 1986 Not as good as KCC in acetominophen cases PPV: 92% KCC & 73% Clichy Equal to KCC in non- acetominophen cases PPV 89% for both Clichy and KCC NPV: 47% KCC & 36% Clichy

20 Aanvullend onderzoek: laboratorium Algemeen lab, lactaat, ammoniak, dir Coombs arteriële gas Stolling incl fact V, ATIII en fibrinogeen HepaSSs A,B,C,D,E, CMV, EBV, HIV ANF, ans glad spierwfs, AMA, ceruloplasmine, toxicologie (serum en urine)

21 Aanvullend onderzoek (2) Echo doppler, CT bovenbuik ECG X- th Cons neuroloog (evt EEG en CT cerebrum) Cons oogarts bij pat < 40 OGD (soms) Kweken bloed, urine, sputum, neus, ascites

22 Intracraniële drukmesng? Hersenoedeem bij 50-80% van pasënten Belangrijkste doodsoorzaak Maar: Morbiditeit ICP meter 4% en mortaliteit 1% Dus: ICP mesng alleen bij hoge uitzondering, en alleen in ervaren centra

23 Behandeling 1. IdenSficaSe en evt behandeling van oorzaak 2. Voorkomen en behandelen complicases ALF 3. Bepalen van prognose en beslissing om pat aan te melden voor LTx

24 Opname IC Handhaven MAP op ten minste 60 mmhg PrevenSe en behandeling overvulling; CVVH is methode van voorkeur bij nierfalen Voorkomen van ICP ssjging (koorts, insulten,art HT, opwinding, compressie v. jug, endotracheaal uitzuigen, overvulling etc) PrevenSe insulten (difantoine 15 mg/kg bolus, daarna 300 mg/24uur) CorrecSe electrolyten

25 Specifiek ICP Mannitol bij verdenking ICP >20mmHg Barbituraten als mannitol niet voldoende helpt HypervenAlaAe zin als behandeling van verhoogde ICP staat niet vast Hypothermie? Advies: normothermie Lactulose clysma s Hypertoon zout streven Na à geen effect overleving

26 Ondersteuning Cardiovasculair Arterie lijn Streven MAP mmhg Beademing bij encephalopathie graad 3 (30% krijgt ARDS) StollingscorrecSe Cave diagnossek!!! Bij bloeding: vit K (iv) en evt thrombo s, FFP, fibrinogeen en fact VII

27 Ondersteuning (2) NierfuncSevervanging DD prerenaal, hepato- renaal syndroom, ATN, medicamenteuze nefrotoxiciteit CVVH beter dan intermiqerend Voeding kcal/kg/dag door glucose (iv) PPI

28 Specifieke behandeling CorScosteroiden (opvlammen hep B, alc hepasss, AIH) AnS- virale therapie HSV aciclovir 15 mg/kg/dag CMV ganciclovir 10 mg/kg/dag Hep B lamuvidine 1 dd 100 mg (aanpassen aan nierfuncse) AnSbioSca SDD niet zinvol Orlando; Liver Transpl Surg 96 cefotaxim 4 x 1 gr met fluclox 3 dd 500 mg EN fluconazol

29 Paracetamol 1. Maagspoelen 2. N- acetylcysteine 150 mg/kg/iv, dan 50 mg/kg/8 uur, iig 24 uur of langer tot PCM < 4 mg/l

30 Specifieke behandeling (2) Acute leververvenng of HELPP à partus Budd- Chiari à heparine of TIPSS

31 UlSeme Therapie

32 Cadaveric Liver Transplantation Short term (21 days) Survival 1 year 5 year ALF 15% w/o Tx NA NA ALF 65%^ 59%* 51%* Non-ALF 90% 85%* 69%* * European Transplant Registry ^ US Acute Liver Failure Group; Ann Internal Med 2002

33 MELD score Model of End- stage Liver Disease Voorspelt kans op overlijden in komende 3 mnd Score 6-40 RiskScore = 10 * ((.957 * ln(creat * A)) + (.378 * ln(bili * B)) + (1.12 * ln(inr)))

34 Contra indicases LTx Absoluut Systemische infecse Maligniteit, tenzij genezing te verwachten is Irreversibele hersen beschadiging Irreversibele MOF AcSeve verslaving laatste 6 mnd (alcohol, drugs) HCC > 5 cm of meer dan 3 haarden RelaSef HIV > 65 jr Te groot operase risico Geen NL paspoort of verblijfsvergunning Onvoldoende begrip

35 Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) Heemann et al. Hepatology 2002

36 Molecular Adsorbents RecirculaSng System (MARS) Heemann et al. Hepatology 2002 N = 12 N = 12

37