Cardiovasculair Risico Management

Transcriptie

1 Cardiovasculair Risico Management Update Erik Stroes, internist Vasculaire Geneeskunde AMC

2 INHOUD 1. Lipiden Update 2. De homocysteine story 3. Lifestyle 4. Hypertensie

3 Risico factoren voor atherosclerose Yusuf, INTERHEART study, Lancet

4 The Poly Pill A Strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% N.J. Wald, M.R. Law BMJ VOLUME JUNE 2003

5 Effects of virtual polypill on IHD/Stroke Risk factor Agent Reduction risk factor Reduction IHD (%) Reduction stroke (%) LDL Statin 1.8 mmol RR 3 classes 11 mmhg ½ dose Homocys. Folic acid 3 mumol Platelet Aspirin Combined All Wald, Law, BMJ 2003

6 Bij bewezen veiligheid berust een beslissing om CV-medicatie al dan niet te starten louter en alleen op macro-economische overwegingen

7 Risico factoren voor atherosclerose Non modifiable Age Male gender Family history CHD Presence of CHD menopause Modifiable Biomedical Dyslipidemia Hypertension Diabetes Abdominal obesity Behavioural Smoking Life style Physical inactivity diet

8 Cholesterol en atherosclerose Hoe het allemaal begon

9 De arme konijntjes Gewoon dieet eieren

10 Statine trials Secundaire preventie 4S 1 LIPID 2 CARE 3 HPS 4 CHZ/hoog cholesterol CHZ/gemiddeld tot hoog cholesterol CHZ/gemiddeld cholesterol Verhoogd CHZ risico, met of zonder CHZ/gemiddeld cholesterol Primaire preventie WOSCOPS 5 Geen MI/hoog cholesterol AFCAPS/TexCAPS 6 Geen CHZ/gemiddeld cholesterol Risico

11 LDL reductie in de jaren 90 % rem aining events during statins % events avoided Combination HPS ASCOT Prosper ALLHAT 4S, CARE, WOS AFCAPS, LIPID

12 Behandeling kan veel beter De regel van de derden Totale populatie diagnose behandeld streefwaarde bereikt

13 Behandeling kan veel beter Is nóg lager LDL de oplossing?

14 I - Les uit de Biologie Normaal plasma cholesterol Plasma cholesterol level mg/dl (mmol/l) Physiologic level for plasma LDL-cholesterol as predicted from receptor studies 0.65 mmol/l Guinea pig Cow Rabbit Rat Sheep Camel Pig FH homozygotes FH heterozygotes Normal adults Newborns 0

15 II Les uit de epidemiologie Relationship between CHD and TC in two diverse populations CHD death rate per yr MRFIT (US) Shanghai Total cholesterol (mmol/l)

16 III Les uit klinische trials (IDEAL, TNT) Major Cardiovascular Event (%) Simvastatin 20 mg Atorvastatin 80 mg N=8,888 IDEAL HR = 0.87, P= Years Since Randomization Major CV Event* (%) 15 Atorvastatin 10 mg Atorvastatin 80 mg N=10,001 TNT HR = 0.78, P< Time (years) *CHD death, nonfatal non-procedure-related MI, resuscitated cardiac arrest, fatal or nonfatal stroke. Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352: , with permission. Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: , with permission.

17 III Les uit klinische trials (IDEAL) Wat betekenen de resultaten van IDEAL? Hoge dosis versus conservatieve dosis: Behandelen van 1000 MI patienten ged. 5 jaar = Voorkomen van 68 CV events Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:

18 IV Les uit klinische trials (meta-analysis) Proportional reduction in CHD event rate 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 ~ 20 ~ 40 ~ 60 ~ 80 Reduction in LDL-C level (mg/dl) * Meta Analysis 14 Statin Trials (CTT collaborators) Lancet Sept 27, 2005

19 Wat hebben huidige statines te bieden? Statin Rosuva 40 Atorva 40 Simva 40 Inegy (40/10) HDL increase (LDL decrease) 12% (-55%) 4% (-48%) 6% (-36%) 6% (-50%)

20 En hoe staat het met veiligheid?

21 Veiligheid intensive lipid lowering Number (%) of patients Quintile 1 <64 mg/dl (114/1722)* Quintile 2 64-<77 mg/dl (529/1403)* Quintile 3 77-<90 mg/dl (1019/968)* Quintile 4 90-<106 mg/dl (1515/515)* Quintile mg/dl (1718/266)* Suicide 1 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1) 1 (0.0) 1 (0.1) Cancer 21 (1.1) 37 (1.9) 34 (1.7) 32 (1.6) 30 (1.5) Hemorrhagic stroke 6 (0.3) 5 (0.3) 6 (0.3) 8 (0.4) 7 (0.4) *Number of patients: Atorvastatin 10 mg/atorvastatin 80 mg Fatal and nonfatal

22 Veiligheid intensive lipid lowering Number needed to treat for 1 year to: Cause a GI Bleed 1 Cause a Fatal GI Bleed 1 Aspirin Cause Severe Myositis 2 Cause Fatal Myositis 2 Statins 100,000 1,000,000 1 Derry S, Loke YK Thompson PD, et al. 2003

23 Naar de praktijk Streefwaarden? totaal cholesterol < 4.5 mmol/l LDL-cholesterol < 2.5 mmol/l TG < 1.7 mmol/l HDL-cholesterol > 1 mmol/l (>1.2) OF bij al laag baseline LDL: Tenminste een LDL-daling van ± 40%

24 Naar de praktijk LDL hoogte: SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by PRIOR LIPID LEVELS Baseline STATIN PLACEBO Risk ratio and 95% CI feature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse LDL (mmol/l) < 3.0 (116 mg/dl) < (135 mg/dl) Total cholesterol (mmol/l) <5.0 (193 mg/dl) < (232 mg/dl) Hetχ 2 2 = 3.0 Hetχ 2 2 = 0.5 ALL PATIENTS (19.9%) (25.4%) %SE 2.6 reduction (2P< )

25 Naar de praktijk - Risico ipv risico factor! 16 Diabetic Risk of disease (per 1000 per year) Reduction in risk factor 1 unit (7 to 6) 1 unit (5 to 4) R isk factor (arbitrary units) Reduction in risk Relative 50% 50% 8 x Absolute 8 per 1000 per year 2 per 1000 per year

26 Naar de praktijk De lipid triad ,9 Event Rate % ,9 Simva Placebo 5 0 Lipid Triad High LDL Circulation 2001; 104:

27 Naar de praktijk Therapie lipid triad % Change from Baseline Fenofibrate Simvastatin Total-C LDL-C HDL-C Trig Cave: 1. TG verlaging alleen bij power statins 2. Gemfibrozil nooit in combinatie met statines 3. Cave paradoxale stijging van LDL na start fibraat Farnier M, et al. Arch Int Med. 1994;154:

28 Samenvattend I 1. zorg voor start statine therapie bij verhoogd risico 2. If you do it, do it good - simva 40 als minimum en standaard - intensiever op indicatie (FH, ACS, hoog risico) 3. Veiligheid statines beyond reasonable doubt 4. Absoluut risico bepaald winst, niet baseline LDL niveau

29 II. Homocystinuria

30 HOPE-2: Study Design History of vascular disease or diabetes plus additional atherosclerotic risk factor(s) N = 5522 Folic acid 2.5 mg + vitamins B 6 50 mg + B 12 1 mg qd n = 2758 Randomized Double-blind Placebo n = 2764 Primary outcome: Composite CV death, MI, stroke Secondary outcomes: Total ischemic events, hospitalization for unstable angina or HF, revascularization, death, incidence or death from cancer Follow-up: Every 6 months for 5 years HOPE-2 Investigators. N Engl J Med. 2006;354: epublished March 12.

31 Primary Outcome CV Death, Myocardial Infarction or Stroke Proportion of Patients Folic Acid + Vitamins B 6 and B 12 Placebo Log-Rank P= No. at Risk Active Placebo Years

32 HOPE-TOO : effect van lange termijn vitamine % Risk Increase *13% *Statistically significant HF *19% *21% Lipid-Lowering Agents Diuretics Calcium Channel Blockers HF Hosp *40% All Centers Continuing Centers The HOPE and HOPE-TOO Investigators. JAMA 2005; 293:

33 Samenvattend - II Homocysteine hoeft niet langer gemeten te worden als risico factor voor HVZ Vitamine gebruik (farmacologisch) heeft mgl zelfs negatieve effecten

34 Risico factoren voor atherosclerose Non modifiable Age Male gender Family history CHD Presence of CHD menopause Modifiable Biomedical Dyslipidemia Hypertension Diabetes Abdominal obesity Behavioural Smoking Life style Physical inactivity Diet

35 Risico factoren voor atherosclerose Yusuf, INTERHEART study, Lancet

36 Het probleem in beeld

37 Trends in overweight Oók in in ons land! The Netherlands

38 Trends in obesity in Oók in ons land! The Netherlands

39 Risico s geassocieerd met overgewicht: Greatly increased (>3) NIDDM Gallbladder disease Dyslipidaemia Insulin Resistance Breathlessness Sleep apnoea Moderately increased (2-3) CHD Hypertension Osteoarthritis Hyperuricaemia and gout Slightly increased (1-2) CANCER breast cancer (in post menopausal women), endometrial, colon Reproductive hormone abnormalities Polycystic ovary syndrome Impaired fertility Low back pain Anaesthesia complications Fetal defects in maternal obesity

40 Nadruk op het slechte vet Front Visceral AT Subcutaneous AT Back

41 Intra-abdominaal vet is endocrien actief Old: deposit Current: endocrine organ FFA Glucose Fed Fasting Tg Tg Tg Leptine, FFA, adiponectine, TNF-α, PAI-1, cytokines Muscle FFA Glycerol Liver Pancreas Vasculature Lyon CJ et al 2003; Kershaw EE et.al. 2004

42 Nadruk op het slechte vet Waist + Triglycerides Good < 94 cm < 2.0 mmol/l ~ 10% Bad > 94 cm > 2.0 mmol/l ~80% Adapted from Lemieux I et al. Circulation (2000) 102:

43 Het life style pakket Stoppen met roken Beweging Voeding Alcohol Waist (BMI)

44 Nut van intensieve begeleiding An, L. C. et al. Arch Intern Med 2006;166:

45 Does fit compensate fat? Inspanning goed voor elk, echter als gewicht zelfde? Lean, active 1 lean sedentary 1.5 obese, active 2.5 obese sedentary smoking 9.4 Conclusie: Being fit doesn t compensate for the risk of being fat!! Circulation 2005

46 Samenvattend - III Obesitas levert een nieuw probleem op: multipele risicofactor interventie Metabool syndroom is niets anders dan een vlag opletten en sneller adequate therapie te overwegen Buikomvang (met TG verhoging) zegt meer dan BMI

47 Risico factoren voor atherosclerose Non modifiable Age Male gender Family history CHD Presence of CHD menopause Modifiable Biomedical Dyslipidemia Hypertension Diabetes Abdominal obesity Behavioural Smoking Life style Physical inactivity diet

48 Streefwaarden van behandeling Primaire preventie bij voorkeur < 140 mmhg systolisch en diastolisch < 90 mmhg

49 Streefwaarden van behandeling Secundaire preventie nierziekten (proteinurie 1-3 gram/24 uur: < 130/80 (proteinurie > 3 gram/24 uur : < 125/75 diabetes mellitus : < negroide patiënten : < 130/80 hartfalen : < 130/80

50 Atenolol en CV protectie Geen afname van CV events tijdens atenolol therapie! Cave inclusie: Oudere patienten Systolische hypertensie Lancet, nov 2004

51 De gevolgen van polsgolf reflectie Aansluiten aorta op periferie: Drukgolf reflecties op bifurcaties. Reflectie gofl, die al tijdens de systole de centrale aorta bereikt Figure 2 Menu

52 Aorta druk = som van centrale en reflectie golf Aorta druk = som van centrale druk PLUS reflectie druk Reflectie golf zorgt voor druk voor coronair perfusie diastole Figure 3 Figure 3 Menu

53 Centrale versus perifere RR verlaging Verschil tussen B-blokkade en CCB/ACEi amlodipine ± perindopril atenolol ± bendroflumethiazide Peripheral waveform Central aortic waveform Williams B. Circulation 2006.

54 CV mortaliteit in ASCOT studie B blokkers versus ACE/CCB % Atenolol ± thiazide (No. of events 342) Amlodipine ± perindopril (No. of events 263) HR = 0.76 ( ) p = Years Number at risk Amlodipine ± perindopril Atenolol ± thiazide

55 Voorkeur voor ACEi en ATRA Diabetes Proteinurie Hartfalen (atherosclerotisch vaatlijden?)

56 Resumerend Bereiken van bloeddruk verlaging belangrijker dan keuze van het preparaat Primaire preventie Start diureticum Combinatie prevaleert boven ophogen! Secundaire preventie: Let op comorbiditeit AP beta blokker, calcium antagonist Hartfalen ACE remmer, ATRA Nier lijden ACE remmer, ATRA Raynaud calcium antagonist Diabeet ACE remmer, ATRA

57 Caveatjes ACE inhibitie Enalapril 2x daags doseren Kreat en kalium controle na start Goede interactie met diuretica, niet met b-blokker Cave prikkelhoest Calcium blokkers Pretibiaal oedeem B blokkers Raynaud impotentie

58 Take home: Statine therapie bij verhoogd risico Standaard simva 40 Hoog risico intensiever Laag HDL/hoog TG? Indicatie intensievere e/o combinatie therapie Metabool syndroom = combinatie risico factoren, vaak hoog risico