Implementatierichtlijn RZV-verstrekking

Transcriptie

1 Implementatierichtlijn RZV-verstrekking RZV-verstrekking implementatierichtlijn (bestand 031) Van Bas van der Meer Datum 5 maart 2009 Versie Inleiding 1.1 Basispakket zorgverzekering Volgens de Zorgverzekeringswet is elke Nederlander verplicht verzekerd bij een zorgverzekeraar voor een basisverzekering. De inhoud van deze basisverzekering is beschreven in artikel 10 van de wet: inhoud zorgverzekering: a. geneeskundige zorg; b. mondzorg; c. farmaceutische zorg; d. hulpmiddelenzorg; e. verpleging; f. verzorging, waaronder kraamzorg; g. verblijf in verband met geneeskundige zorg; h. vervoer in verband met a t/m g. Een nadere uitwerking hiervan is gegeven in het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering (RZV). In het Besluit Zorgverzekering wordt Farmaceutische zorg in drie groepen onderverdeeld: Onderverdeling Farmaceutische zorg (Besluit Zorgverzekering): a. aangewezen geregistreerde geneesmiddelen (GVS); b. niet-geregistreerde geneesmiddelen (incl. apotheekbereidingen); c. dieetpreparaten. In de Regeling Zorgverzekering wordt een opsomming gegeven van aangewezen hulpmiddelen: Hulpmiddelenzorg (Regeling Zorgverzekering): a. prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet;... h. verzorgingsmiddelen;... n. hulpmiddelen bij diatetes;.. etc., etc.... en tevens verbandmiddelen bij ernstige aandoeningen waarbij langdurige behandeling nodig is (in totaal 35 items, die vaak weer verder onderverdeeld worden)

2 Pagina 2 van inhoud G-Standaard De G-Standaard beperkt zich tot farmaceutische zorg en hulpmiddelenzorg. Alleen hulpmiddelen die normaal gesproken in een apotheek worden afgeleverd worden opgenomen. Dit betekent dat op maat gemaakte hulpmiddelen zoals prothesen en pruiken niet zijn opgenomen, evenmin als elektrische rolstoelen en beademingsapparatuur. In bestand 031 van de G-Standaard wordt op handelsproduct-niveau weergegeven of een verzekerde aanspraak maakt op verstrekking binnen de basisverzekering. Bovendien wordt aangegeven wat voor een soort verstrekking het betreft (farmaceutische hulp of hulpmiddelenzorg), en wordt er binnen deze categorieën een verder onderscheid naar groep gemaakt. Ook wordt er aangegeven of er aanvullende voorwaarden aan verstrekking zijn verbonden en of er een CFH-beoordeling is over de rationaliteit van het gebruik. Het geheel aan velden binnen bestand 031 dat betrekking heeft op de RZV noemen wij RZV-velden. Dit document beschrijft hoe de RZV-velden geïmplementeerd dienen te worden om verstrekkingstatus correct te kunnen afhandelen. N.B.: de RZV-velden in de G-Standaard hebben uitsluitend betrekking op het extramuraal afleveren van genees- en hulpmiddelen. 1.3 Opsomming RZV-velden in BST031T 4 N onderdeel veldnaam inhoud 1 THRZVV Thes. RZV verstrekking RZV Thes. RZV verstrekking verstrekking HPRZVV RZV Verstrekking (N,G,F,D,H) 6 N RZVvoorwaarden 3 CFH-velden 4 hulpmiddelenzorg-velden THRZV Thes. RZV voorwaarde 0 Geen RZV voorwaarde aanwezig 120 Thes. RZV voorwaarde 4 N HPRZV RZV voorwaarde bijlage 2 6 N TXMOD 0 Niet ingevuld 216 Tekstverwijzing naar BST920T TXSRT 0 Niet ingevuld THRZVR HPRZVR THRZVB 150 Tekstverwijzing naar BST920T Thes. beoordeling rationaliteit CFH 0 Geen beoordeling aanwezig 1520 Thes. beoordeling rationaliteit Beoordeling rationaliteit/prevalentie CFH (S,R,X,O,W,Z) Thes. achtergrond beoordeling CFH 0 Geen achtergrond rat. aanwezig 1525 Thes. achtergrond rationaliteit 3 N N N N N HPRZVB Achtergrond beoordeling CFH (itemnummer) 6 N THRZVH Thes. hulpmiddelenzorg 0 Geen hulpmiddelenzorg 1530 Thes. hulpmiddelenzorg 4 N HPRZVH Hulpmiddelenzorg (itemnummer) 6 N

3 Pagina 3 van 9 De RZV-velden komen per paar voor: één veld met een thesaurus-nummer, gevolgd door één veld met een item-nummer binnen dit thesaurus. De enige uitzonderingen hierop zijn de velden TXMOD en TXSRT die verwijzen naar Bestand 920, in combinatie met het itemnummer uit het veld HPRZV (RZV voorwaarde bijlage 2) kan de volledige officiële tekst van bijlage 2, zoals die gepubliceerd is de staatscourant, worden opgehaald. 2. de vier onderdelen De RZV-velden zijn in vier onderdelen verdeeld: 1. velden RZV-verstrekking (altijd gevuld) 2. velden RZV-voorwaarden (alleen gevuld bij sommige geneesmiddelen en alle dieetpreparaten) 3. CFH-velden (alleen gevuld bij sommige grondstoffen/niet-geregistreerde geneesmiddelen) 4. hulpmiddelenzorg-velden (alleen gevuld bij alle hulpmiddelen) Deze vier onderdelen worden hieronder besproken 2.1 Heeft de verzekerde recht op verstrekking? velden RZV-verstrekking (THRZVV-HPRZVV) De velden THRZVV-HPRZVV geven aan of de verzekerde recht heeft op verstrekking van het artikel. (deze velden volgen het veld HPGNM in het oude bestand 030 op). THRZVV bevat thesaurusnummer RZVverstrekking (xxx) en HPRZVV verwijst naar het itemnummer Bestand 902 Thesauri - thesaurus RZV-verstrekking (1510) TSNR TSITNR THITMK THNM50 (omschrijving) (THRZVV) (HPRZVV) (memocode) N Geen verstrekking G GVS Geneesmiddel F Grondstof, apotheekbereiding, ongeregistreerd geneesmiddel D Dieetpreparaten H Hulpmiddel N.B.: in het declaratieverkeer tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars wordt gebruik van de zorgenaamde EI-standaard AP34/35. Deze worden vastgesteld en beheerd door Vektis. Hierbij is afgesproken dat farmaceutische hulp en hulpmiddelenzorg in separate bestanden wordt aangeleverd. Het lijkt wenselijk te zijn de artikelen met de codes G/F/D op te nemen in het declaratiebestand farmaceutische hulp en de artikelen met de code H op te nemen in het declaratiebestand hulpmiddelenzorg. Voor vragen hierover verwijzen wij u naar Vektis, de beheerder van deze bestanden. Artikelen met code "N" vallen niet onder het pakket. Het kan natuurlijk altijd zo zijn dat een verzekeraar toch toestemming geeft tot verstrekking van een bepaald artikel aan een bepaalde patiënt. Het betreft dan echter uitzonderingen, die vanzelfsprekend niet in de G-Standaard kunnen worden weergegeven.

4 Pagina 4 van 9 Alle artikelen met een code anders dan "N" vallen dus onder het pakket. Echter, dat wil niet zonder meer zeggen dat de verzekerde dit artikel zonder meer vergoed krijgt van de verzekeraar. Het kan zijn dat de verzekeraar andere, gelijkwaardige artikelen heeft aangewezen die vergoed worden (een voorbeeld hiervan is het preferentiebeleid voor geneesmiddelen waarbij alleen de goedkoopste varianten van maagzuurremmers en cholesterolverlagende geneesmiddelen worden vergoed). Ook kan het zijn dat de verzekeraar een specifieke afleveraar heeft aangewezen, waardoor het artikel niet wordt vergoed indien het via de gewone apotheek wordt afgeleverd. 2.2 Zijn er in bijlage 2 van de RZV aanvullende voorwaarden verbonden aan verstrekking? velden RZV-voorwaarde (THRZV-HPRZV en TXMOD-TXSRT) Voor farmaceutische hulp met de codes G (GVS-geneesmiddelen) en D (dieetpreparaten) kunnen aanvullende voorwaarden voor verstrekking zijn opgenomen in bijlage 2 van de RZV. Indien veld THRZV een verwijzing naar de thesaurus RZV-voorwaarden bevat (thesaurus 120), zal in veld HPRZV een itemnummer zijn opgenomen dat verwijst naar de titel van de voorwaarde. In dat geval zullen ook velden TXMOD=216 en TXSRT=150 gevuld zijn en kan in bestand 920 de volledige officiële tekst (zoals deze gepubliceerd is in de staatscourant) van de aanvullende voorwaarde worden opgehaald. Bij aflevering in de apotheek van een artikel waarvoor aanvullende voorwaarden van toepassing zijn, zal beoordeeld moeten worden of de patiënt al dan niet voor verstrekking van het middel onder de zorgverzekering in aanmerking komt. Hiertoe kan de betreffende tekst van de aanvullende voorwaarde op het scherm van het computersysteem worden getoond. Uniforme afhandeling bijlage-2 geneesmiddelen door zorgverzekeraars Vanaf 1 april 2007 hebben de zorgverzekeraars een uniform beleid ingevoerd met betrekking tot de afhandeling van bijlage-2 geneesmiddelen, waarbij deze zijn verdeeld zijn in 4 groepen: Groep 1: er is geen toetsing nodig, op voorschrift van de arts kan het middel zonder meer worden afgeleverd in de apotheek. Groep 2: er is een eenvoudige controle in de apotheek nodig voordat tot aflevering ten laste van de zorgverzekering kan worden overgegaan (bijvoorbeeld leeftijd van de patiënt) Groep 3: voor deze middelen dient de arts een verklaring in te vullen (te vinden op de website van Zorgverzekeraars Nederland). Aan de hand van een controle van de artsenverklaring in de apotheek kan het geneesmiddel worden afgeleverd. Groep 4: een kleine groep geneesmiddelen waar per verzekeraar toch nog een verschillende afhandeling nodig is. Raadpleeg de voorwaarden van de betreffende verzekeraar. Daarnaast bestaat er één groep middelen die wel een bijlage-2 voorwaarde hebben, maar die geen afhandelingscode hebben: "Groep 0": profylactische middelen. Het gaat hierbij om middelen die meestal gebruikt worden door ter profylaxe (van met name malaria) door mensen die op (verre) reizen gaan, maar die in incidentele gevallen therapeutisch gebruikt worden door mensen die niet op reis gaan maar ter behandeling van een ziekte (met name malaria). Profylactisch gebruik wordt niet vergoed, therapeutische gebruik wel.

5 Pagina 5 van 9 Deze codering is ook opgenomen in de G-Standaard, in het veld "Aanvullende kode 1" (THAKD1) in bestand 902 bij Thesaurus 120 (RZV Voorwaarde). Veld THAKD1 is bij elke bijlage-2 voorwaarde gevuld met waarde 1, 2, 3 of 4 (alleen bij de voorwaarde "profylactische middelen" is THAKD1 leeg). Afhankelijk van deze waarde kan de voorschrijver en/of afleveraar vanuit het systeem ondersteund worden: Bestand thesaurus codering ZN THAKD1 (groepscode) Signaal naar voorschrijver Signaal naar afleveraar 1 - Geen toetsing vooraf noodzakelijk 2 - Controleer volgens apotheekinstructie* 3 Vul artsenverklaring* in Controleer volgens apotheekinstructie* 4 Procedure verschilt per verzekeraar Procedure verschilt per verzekeraar leeg (profylactische middelen) melding: middel wordt niet vergoed bij profylactisch gebruik door reizigers Middel wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar (onder de basisverzekering), tenzij er sprake is van therapeutisch gebruik *artsenverklaringen en apotheekinstructies: Is het een niet-geregistreerd geneesmiddel dat beoordeeld is door de CFH *? CFH-velden (THRZVR-HPRZVR en THRZVB-HPRZVB) Volgens de geneesmiddelenwet mogen naast geregistreerde geneesmiddelen de volgende groepen ongeregistreerde geneesmiddelen door de apotheker afgeleverd worden: apotheekbereidingen ongeregistreerde geneesmiddelen in stadium van onderzoek ongeregistreerde geneesmiddelen voor zeldzame aandoeningen: o voor ziekte die niet vaker voorkomt dan bij 1 op inwoners (weesgeneesmiddel) o voor ziekte die vaker voorkomt dan bij 1 op inwoners apotheekbereidingen Apotheekbereidingen vallen onder de verzekerde farmaceutische zorg indien de behandeling ermee is aan te merken als rationele farmacotherapie. De CFH hanteert de volgende uitgangspunten bij de beoordeling van rationaliteit: * CFH = Commissie Farmaceutische Hulp, een adviescommissie van het College voor Zorgverzekeringen. De CFH bestaat uit 20 leden (apothekers, ziekenhuisapothekers, specialisten, huisartsen, klinisch farmacologen). De CFH adviseert de minister over de vergoeding van geneesmiddelen binnen het verzekeringspakket.

6 Pagina 6 van 9 als rationeel kunnen worden aangemerkt apotheekbereidingen gemaakt volgens landelijk gestandaardiseerde bereidingsvoorschriften (FNA en LNA); als niet-rationeel kunnen worden beschouwd bereidingen die overeenkomen met warenwetproducten (cosmetica, shampoos, bad-oliën); als niet-rationeel kunnen worden beschouwd bereidingen vervaardigd uit lichaamsmateriaal; als niet-rationeel kunnen worden beschouwd bereidingen waarvan één van de te verwerken grondstoffen staat op de lijst van niet-rationele apotheekbereidingen (indien gebruikt voor genoemde indicatie); als rationeel kunnen worden beschouwd bereidingen waarvan één van de te verwerken grondstoffen staat op de lijst van rationele apotheekbereidingen (indien gebruikt voor genoemde indicatie) ongeregistreerde geneesmiddelen in stadium van onderzoek Deze geneesmiddelen worden niet opgenomen in de G-Standaard. De kosten van ongeregistreerde geneesmiddelen die zijn bestemd voor onderzoek komen overigens ten laste van de sponsor van het onderzoek ongeregistreerde geneesmiddelen voor zeldzame aandoeningen Deze geneesmiddelen, die na verkrijgen van toestemming van de inspectie aan een patiënt verstrekt kunnen worden, vallen alleen onder farmaceutische hulp indien ze bestemd zijn voor aandoeningen die bij minder dan 1: inwoners voorkomen (de zogenaamde "weesgeneesmiddelen"). Indien het een ongeregistreerd geneesmiddel is bestemd voor een indicatie die bij meer dan 1: inwoners voorkomt, is er geen sprake van vergoeding onder de basisverzekering. De CFH heeft een lijst gemaakt van ongeregistreerde weesgeneesmiddelen (wel vergoed) en ongeregistreerde geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen toepassing CFH-velden De CFH-velden zijn uitsluitend gevuld bij geneesmiddelen die in het HPRZVV-veld de code "F" (apotheekbereiding/ongeregistreerd geneesmiddel) of code "N" hebben gekregen. Bestand 902 Thesauri - thesaurus CFH-beoordeling (1520) TSNR TSITNR THITMK THNM50 (omschrijving) (THRZVR) (HPRZVR) (memocode) R Aangemerkt als rationele farmacotherapie S Als rationeel beoordeeld voor bepaalde indicaties X Als niet-rationeel beoordeeld voor alle indicaties O Als niet-rationeel beoordeeld voor bepaalde indicaties W niet-geregistreerd weesgeneesmiddel: prevalentie minder dan 1: Z niet-geregistreerd geneesmiddel: prevalentie meer dan 1:

7 Pagina 7 van achtergrondinformatie CFH beoordeling Bij alle producten waarbij het veld HPRZVR is gevuld, is ook altijd het veld HPRZVB gevuld. Dit veld geeft achtergrond informatie over het CFH oordeel. Op grond hiervan kan de apotheek uitleg geven aan de patiënt waarom een middel wel/niet vergoed wordt of waarom eerst toestemming van de zorgverzekeraar vereist is. Het is daarom wenselijk om deze tekst op het scherm te tonen indien het middel wordt afgeleverd. Bestand 902 Thesauri - thesaurus CFH-achtergrond (1525) TSNR TSITNR THNM50 (omschrijving) (THRZVB) (HPRZVB) Landelijk gestandaardiseerd bereidingsvoorschrift CFH: niet-rationeel bij alle indicaties CFH: Niet-rationeel bij tumoren CFH: Rationeel bij psoriasis Verstrekking voldoet aan prevalentie-criterium besluit zorgverzekering Geen verstrekking volgens prevalentie-criterium besluit zorgverzekering CFH: Niet-rationeel bij alle dermatologische aandoeningen CFH: Niet-rationeel bij posttraumatische dystrofie CFH: Rationeel bij stoornis dag-nachtritme blinden CFH: Rationeel bij therapieresist prurigo nodular CFH: Rationele farmacotherapie niet geregistreerd (in de loop der tijd zullen meer item-nummers kunnen worden toegevoegd) afhandeling CFH-velden In een apotheeksysteem kunnen deze CFH-velden als volgt worden afgehandeld: Producten met CFH-beoordeling code "R" zullen zonder meer vergoed worden door de zorgverzekeraar. Producten met CFH-beoordeling code "S", "W" en "O" zullen over het algemeen alleen door de zorgverzekeraar worden vergoed indien er vooraf toestemming voor is gegeven. (voor producten met code "O" zal de verzekeraar zelden toestemming geven). De CFH-achtergrondtekst dient ter informatie. Producten met CFH-beoordeling code "X" en "Z" zullen niet vergoed worden. Deze producten hebben daarom in het veld HPRZVV al de code "N" (geen verstrekking onder de basisverzekering) gekregen. De CFHachtergrondtekst dient ter informatie

8 Pagina 8 van Indien hulpmiddelenzorg, onder welk onderdeel van de hulpmiddelenzorg valt het artikel? Hulpmiddelenzorg-velden (THRZVH-HPRZVH) Bestand 902 Thesauri - thesaurus hulpmiddelenzorg (1530) TSNR TSITNR THNM4 THNM50 (omschrijving) (THRZVH) (HPRZVH) (afkorting) (concept) ORTH Orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals URIN Urinezakken en toebehoren (verzorgingsmiddelen) STMA Stoma artikelen (verzorgingsmiddelen) STPK Stompkousen (verzorgingsmiddelen) KATH Katheters met blaasspoelvloeistoffen (verzorgingsmiddelen) INCO Incontinentie-absorptiemateriaal (verzorgingsmiddelen) SPOE Spoelapparatuur voor anaalspoelen (verzorgingsmiddelen) SLMZ Slijmzuigapparatuur en toebehoren (verzorgingsmiddelen) ANTI Anticonceptiehulpmiddelen INJS Injectiespuiten DIAB Hulpmiddelen bij diabetes INFU Draagbare, uitwendige infuuspompen SCHO Schoenvoorzieningen VOED Hulpmiddelen voor toediening van voeding ALLE Allergeenvrije en stofdichte hoezen ZSTF Zuurstofapparatuur VERN Vernevelaars met toebehoren DIAL Thuisdialyse apparatuur VERB Verbandmiddelen ADEM Apparatuur voor positieve uitademingsdruk ELEK Uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren CPAP CPAP-apparatuur TROM Zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden ADER Compensatie functieverlies aderen en lymfevaten GEZI Gezichtshulpmiddelen Zorgverzekeraars en apotheken sluiten meestal aparte contracten over de aflevering van Farmaceutische Zorg en Hulpmiddelenzorg. In het Hulpmiddelenzorg contract kan per specifieke groep hulpmiddelen een opslag/kortingsafspraak zijn gemaakt over het vergoedingstarief. Ook kan het zo zijn dat er voor bepaalde groepen hulpmiddelen geen contract bestaat tussen zorgverzekeraar en apotheek, omdat de zorgverzekeraar levering van bijvoorbeeld diabetes hulpmiddelen of incontinentiematerialen heeft aanbesteed bij een andere leverancier. Het kan zijn dat een apotheek een bepaalde groep hulpmiddelen op basis van een recept direct mag afleveren aan een patiënt, terwijl bij een andere specifieke groep hulpmiddelen vooraf toestemming (machtiging) is vereist. Dit zal per apotheek, per zorgverzekeraar, per groep hulpmiddelen kunnen verschillen.

9 Pagina 9 van 9 3. Flowchart verstrekkingsstatus RZV RZV-verstrekking? HPRZVV N CFH-beoordeling? HPRZVR leeg Geen verstrekking X / Z Geen verstrekking; toon achtergrond tekst HPRZVB G RZV-voorwaarde? HPRZV leeg Verstrekking gevuld Codering ZN? THAKD1 1 verstrekking 2 Verstrekking na controle In apotheek 3 Verstrekking indien Artsenverklaring ingevuld 4 Afhandeling verschilt per zorgverzekeraar leeg profylactica: Geen verstrekking, tenzij therapeutisch F CFH-beoordeling? HPRZVR leeg verstrekking R verstrekking S / W Verstrekking na toestemming zorgverzekeraar O Geen verstrekking; tenzij toestemming zorgverzekeraar D Is aan voorwaarde voldaan? HPRZV/BST920T ja verstrekking nee Geen verstrekking H Welk onderdeel Hulpmiddelenzorg? HPRZVH Incontinentiemateriaal: Contract zorgv-apoth Stoma artikelen: Contract zorgv-apoth Verbandmiddelen: Contract zorgv-apoth Etc..