Naam: man vrouw. Leeftijd Gezondheid Op leeftijd Doodsoorzaak
|
|
- Matthias van de Brink
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 MEDISCHE KEURING Vragenformulier 1 Verzekerde Naam: man vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: alleenstaand ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner Geoortedatum: Sofinummer: Beroep (altijd invullen): Wie is/wordt uw werkgever? Belangrijk: toelichting Bij dit keuringsformulier is een toelichting toegevoegd. Het is elangrijk deze goed te lezen voordat u de vragen eantwoordt. Met nadruk wijzen wij u erop dat u alle vragen volledig moet eantwoorden. Ook informatie die ij een eerdere gelegenheid is gegeven, moet u opnieuw vermelden. 2 Huisarts Naam: Plaats: Sinds: 3 Uw familiegeschiedenis (eigen) vader: In leven Overleden Leeftijd Gezondheid Op leeftijd Doodsoorzaak (eigen) moeder: partner: roers: zussen: kinderen: (aantal) (aantal) (aantal) Komen of kwamen in uw naaste familie gevallen voor van: erfelijke ziekten, cystenieren, hart- of vaatziekte, zenuw- of zielsziekten, spierziekten of zelfmoord? Zo ja, ij wie? AXA Schade N.V. Graadt van Roggenweg 500 Postus AR Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Internet
2 4 Vragen Bij elke ziekte of klacht vermelden: wanneer, hoe lang niet gewerkt en de ehandeling. 1 Het u nu of in het verleden last (gehad) van: a aandoeningen van oren, ogen, mond, neus of keel? draagt u een ril of contactlenzen? Zo ja, welke sterkte en sinds wanneer: c pleuritis, astma, ronchitis, hoesten of andere longaandoeningen? d ziekten van hart of loedvaten, eklemming of pijn op de orst? e hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde loeddruk? f suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, verhoogd cholesterol? g aandoeningen van maag, darmen, gallaas, lever, alvleesklier? h aandoeningen van nieren, urinewegen, laas, geslachtsorganen? i suiker, eiwit of andere afwijkingen in de urine? j aandoeningen en/of klachten van ledematen of gewrichten, acuut of chronisch reuma, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen? k klachten en/of pijn van nek en/of rug, spit, hernia, ischias, kromme rug? l overwerktheid, overspanning, depressie of andere psychische aandoeningen? m verlamming, toevallen, duizelingen, flauwte, hyperventilatie, hoofdpijnen, hersenaandoeningen, neurologische aandoeningen? n loedziekten, loedarmoede, klierziekten? o huidaandoeningen, allergie, fistels, eczeem? p tromose, spataderen, open enen, kuitpijn ij het lopen? q tropische ziekten? r goed- of kwaadaardige gezwellen? s enige aandoening, ziekte of gerek, welke u niet onder kunt rengen in voorgaande vragen? 2 Wordt u op het moment ehandeld? Door wie? Waarvoor? 2
3 Vragen (vervolg) Bij elke ziekte of klacht vermelden: wanneer, hoe lang niet gewerkt en de ehandeling. 3 Staat u op het moment onder controle? Van wie? Waarvoor? 4 Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw eroep aan u stelt? Zo nee, waarom niet? 5 Bent u in het verleden om gezondheidsredenen van eroep veranderd of minder gaan werken? Zo ja, waarom? 6 a Bent u goed estand tegen lichamelijke en/of geestelijke inspanning? Zo nee, graag toelichten: Doet u aan sport? Hoe vaak per week? Aantal uur per week: 7 a Bent u langer dan twee weken geheel of gedeeltelijk areidsongeschikt geweest? Zo ja, waardoor? Wanneer? Hoe lang? Bent u op het moment volledig areidsgeschikt? 8 Het u in het verleden uw huisarts ezocht? Zo ja, wanneer? Waarvoor? 9 Het u in het verleden een specialist ezocht? Zo ja, wie? Wanneer? Waarvoor? 10 Het u weleens een vorm van therapie gehad en/of gevolgd voor een lichamelijke en/of geestelijke klacht? Zo ja, welke? Wanneer? Hoe lang? 11 Bent u in het verleden in een ziekenhuis of inrichting opgenomen geweest? Zo ja, wanneer? Waarvoor? Hoe lang? 12 Het u in het verleden een medisch onderzoek gehad? Zo ja, welk onderzoek? Uitslag? 3
4 Vragen (vervolg) Bij elke ziekte of klacht vermelden: wanneer, hoe lang niet gewerkt en de ehandeling. 13 a Het u in het verleden een ongeval gehad? Zo ja, wanneer? Wat waren de gevolgen? Volledig hersteld? Zo nee, wat zijn de klachten? 14 Het u in het verleden een operatie ondergaan? Zo ja, wanneer? Waarvoor? Door wie ehandeld? 15 Geruikt(e) u geneesmiddelen? Zo ja, welke? In welke dosis? Wanneer? 16 Is uw loed in het verleden onderzocht? (ijvooreeld op suikerziekte, nierziekte, cholesterol, hepatitis (geelzucht), loedziekte)? Zo ja, waarop? Waarom? Wanneer? Met welk resultaat? 17 a Het u Aids? Zijn in uw loed HIV-antistoffen aangetoond (ent u seropositief)? c Het u in het uitenland een loedtransfusie ondergaan? Zo ja, wanneer en in welk land? d Geruikt(e) u in de afgelopen vijf jaar intraveneus drugs? Zo ja, het u hierij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) geruikt? e Wordt u op het moment, of ent u de afgelopen periode van vijf jaar ehandeld wegens een seksueel overdraagare aandoening? Zo ja, welke? Sinds wanneer? 18 Gewoonten (nu, maar ook in het verleden) a Rookt(e) u? Zo ja, hoeveel per dag? Sinds welke leeftijd? Gestopt? Sinds wanneer? Geruikt(e) u alcohol? Zo ja, welke dranken? Hoeveel per dag? c Geruikt(e) u drugs? Zo ja, welke? Sinds wanneer? 19 a Bent u wel eens afgekeurd voor een aan of ijvooreeld militaire dienst? Zo ja, waarom? Voor enige levens-, ziektekosten-, of areidsongeschiktheidsverzekeringsmaatschappij onderzocht? Is de verzekering steeds tot stand gekomen? Zo nee, waarom niet? Tegen hogere premie, verkorting van duur of met eperkende epalingen? Zo ja, welke? 4
5 5 Toelichting (Als u ij de vragen ruimte te kort komt, kunt u deze hier of op een aparte ijlage verder toelichten.) 6 Ondertekening Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten ehoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en het eheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inegrip van de voorkoming en estrijding van fraude en het uitvoeren van wervende activiteiten. Verantwoordelijke in de zin van artikel 1, onder d van de Wet escherming persoonsgegevens is AXA Verzekeringen B.V. Op deze verwerking van persoonsgegevens is van toepassing de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen ij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen ij het informatiecentrum van het Verond van Verzekeraars, Postus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) , De verzekeringnemer is verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst aan AXA alle feiten mede te delen die hij kent of ehoort te kennen, en waarvan hij weet of ehoort te egrijpen, de eslissing van AXA of, en zo ja, op welke voorwaarden, AXA de verzekering zou willen sluiten, afhangt of kan afhangen. Voorzover deze verzekering het risico van een de verzekeringnemer ekende derde, die de leeftijd van 16 jaren heeft ereikt, etreft, dan omvat de mededelingsplicht mede de derde etreffende feiten die deze derde kent of ehoort te kennen, en waarvan deze weet of ehoort te egrijpen de eslissing van AXA afhangt of kan afhangen. De verzekeringnemer of de hiervoor edoelde derde, kan zich er niet op eroepen dat AXA epaalde feiten kent of ehoort te kennen indien een daarop gerichte vraag niet, onjuist of onvolledig is eantwoord. Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de ij dit formulier ehorende Toelichting, dat de antwoorden op ovenstaande vragen en de eventueel ijgevoegde ijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan ewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit vragenformulier kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/ zij geen ezwaar heeft tegen het geruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het ijehorende aanvraagformulier aangevraagde levens- en/of areidsongeschiktheidsverzekering(en). De verzekerde (ij minderjarigheid ouder/voogd) is verplicht om wijzigingen in de gezondheidstoestand van de verzekerde, opgetreden na ondertekening van dit formulier, maar vóór afgifte van de polis, direct en schriftelijk aan AXA Schade N.V. te melden. Plaats: Datum: Handtekening verzekerde*: * Bij minderjarigheid van de verzekerde moet een ouder/voogd tekenen. 5
6 MEDISCHE KEURING Toelichting 1 Doel van de keuring Het doel van de keuring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en op welke voorwaarden de aangevraagde verzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Het is dan ook zeer elangrijk dat uw antwoorden juist en volledig zijn, en dat dus ook ogenschijnlijk onelangrijke klachten en medische consulten worden vermeld, ook als geen medische ehandeling volgde of geen afwijkingen werden geconstateerd. Na de keuring zal de keurend arts een ojectief verslag verzenden aan de geneeskundig adviseur van AXA Schade N.V. 2 Kosten De kosten van deze keuring komen in principe voor onze rekening, tenzij de verzekeringsaanvraag door u wordt geannuleerd ondanks een acceptatieevestiging op normale voorwaarden van ons. 3 Voor informatie inzake het medisch advies Het advies van de geneeskundig adviseur kan inhouden dat de verzekering op normale voorwaarden of alleen op ijzondere voorwaarden of in het geheel niet kan worden geaccepteerd. U kunt als eerste geïnformeerd worden over het advies dat de geneeskundig adviseur van plan is uit te rengen. U kunt eslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies aan de verzekeraar mag uitrengen. Een verod tot uitrengen van dit advies aan de verzekeraar heeft tot gevolg dat de verzekering niet tot stand komt. Een verzoek om als eerste te worden geïnformeerd is alleen zinvol als de geneeskundig adviseur van plan is te adviseren de verzekering tegen een hogere premie of afwijkende voorwaarden te sluiten. Als u in de laatste twee situaties als eerste op de hoogte wil worden gesteld, moet u een schriftelijk verzoek daartoe rechtstreeks tot de geneeskundig adviseur van de verzekeraar richten. 4 Bloedonderzoek Met etrekking tot het loedonderzoek is de keurend arts via een rief geïnformeerd over de inhoud van dit loedonderzoek. Als u meer wilt weten over de inhoud, kunt u zich wenden tot de keurend arts. Tot slot wijzen wij u op uw rechten in het kader van de WGBO. 5 Overig Voor aanvullende informatie verwijzen wij u naar de rochure U moet worden gekeurd! En nu? op onder de ruriek Pulicaties. AXA Schade N.V. Graadt van Roggenweg 500 Postus AR Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Internet
7 MEDISCHE KEURING Akkoordverklaring loedonderzoek 1 Verzekerde Naam: man vrouw Voorletter(s): Geoortedatum: Adres: alleenstaand ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner Postcode en woonplaats: Telefoon: 2 Huisarts/ vertrouwensarts Naam: man vrouw Adres: Postcode en vestigingsplaats: Telefoon: 3 Akkoordverklaring In verand met het indienen van een aanvraag voor een levens- en/of areidsongeschiktheidsverzekering waarij het totale overlijdens-risico van de aangevraagde verzekering(en) en de eventueel (elders) lopende verzekering(en) euro of meer edraagt en/of een aanvullende areidsongeschiktheidsverzekering (premievrijstelling/areids-ongeschiktheidsrente) wordt aangevraagd met een areidsongeschiktheidsrisico van euro of meer voor het eerste jaar van areidsongeschiktheid en/of euro of meer voor het tweede en/of de volgende jaren van areidsongeschiktheid, is het noodzakelijk uw loed te onderzoeken. Het loedonderzoek estaat uit onder andere een test op HIV-antistoffen. Als de test op HIV-antistoffen positief is, wordt de uitslag via uw huisarts of een door u aangewezen vertrouwensarts aan u ekend gemaakt. Graag verzoeken wij u, door uw handtekening te zetten, akkoord te gaan met dit onderzoek en de procedure. Plaats: Datum: Handtekening verzekerde*: * Bij minderjarigheid van de verzekerde moet een ouder/voogd tekenen. AXA Schade N.V. Graadt van Roggenweg 500 Postus AR Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Internet
8 MEDISCHE KEURING Onderzoek keurend arts Let op: estemd voor de keurend arts Door levensverzekeringsmaatschappijen in Nederland mag voor een verzekering met een overlijdensrisico van euro of meer en/of een (aanvullende) areidsongeschiktheidsuitkering (premievrijstelling/areidsongeschiktheidsrente) met een areidsongeschiktheidsrisico van euro of meer voor het eerste jaar van areidsongeschiktheid en/of euro of meer voor het tweede en/of de volgende jaren van areidsongeschiktheid een aanvullend loedonderzoek worden verlangd. Standaard wordt gevraagd om een test op HIV-antistoffen. AXA hanteert een grens van euro in plaats van de hieroven genoemde euro. De keurend arts moet de kandidaat hierover informeren, waarij speciaal gewezen moet worden op de aard van de test op HIV-antistoffen en de mogelijkheid van de vals-positieve uitslag. Aan alle laoratoria in Nederland is verzocht een herhaald positieve Elisa-test in alle gevallen te laten evestigen door een Western-Blottest, uit te voeren door het Centraal Laoratorium voor de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam. De uitslag van het loedonderzoek wordt door het laoratorium schriftelijk meegedeeld aan de geneeskundig adviseur van de maatschappij. Deze zal ij afwijkende waarden de huisarts of een door de etrokkene genoemde vertrouwensarts hierover inlichten. Tegelijk wordt aan de kandidaat gevraagd met de huisarts of vertrouwensarts contact op te nemen. De keurend arts vraagt de kandidaat voor deze procedure toestemming door ondertekening van het daarvoor estemde formulier. 1 Gegevens verzekerde Naam kandidaat verzekerde: Plaats: Datum: Tijd: uur Legitimatie: Is deze kandidaad u ekend? 2 Lengte en gewicht a Wat is de lengte in centimeters (zonder schoenen)? Wat is het gewicht in kilo s (zonder kleren)? cm kg Is dit het laatste jaar toegenomen? Zo ja, hoeveel? Is dit het laatste jaar afgenomen? Zo ja, hoeveel? 3 Algemene indruk Welke algemene indruk krijgt u van deze kandidaat? AXA Schade N.V. Graadt van Roggenweg 500 Postus AR Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Internet
9 4 Huid, lymfklieren, schildklier en mammae Zijn er afwijkingen aan de huid, de lymfklieren, de schildklier of de mammae? Zo ja, namelijk; 5 Rug en wervelkolom Zijn er afwijkingen van de rug en wervelkolom (kyphose, lordose, scoliose, spiertonus, functie, klop- of schokpijn, Lasègue, enzovoort? Zo ja, namelijk; 6 Romp, ledematen en gewrichten Zijn er misvormingen, afwijkingen of functiestoornissen aan romp, ledematen of gewrichten (atrofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen, enzovoort)? Zo ja, namelijk; 7 Zenuwstelsel Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? Zijn pees-, uik-, en voetzoolreflexen symmetrisch? Pathologische reflexen? Tremoren? Hoe is de evenwichtszin? 8 Ogen en oren Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, arcus, enzovoort) of oren (otorrhoe)? Zo ja, namelijk; Hoe is het gezichtsvermogen zonder correctie? rechts: links: Hoe is het gezichtsvermogen met correctie? rechts: links: Wat is de correctie? rechts: links: Hoe is het gehoor (fluisterstem)? rechts: links: 9 Mond, keel, stem en spraak Zijn er afwijkingen van mond, neus, keel, stem of spraak? Zo ja, namelijk; Hoe is de toestand van het geit? 9
10 10 Hart en loedvaten a Hoe is de pols (kwaliteiten, frequentie)? Hoe is de loeddruk? Wilt u, als de tensie te hoog is, deze op een voor de kandidaat rustig moment nog eens opnemen? Systolisch: Eerste epaling Tweede epaling Derde epaling Diastolisch: c Welke afwijkingen vindt u ij auscultatie van het hart (omschrijving van geruis)? d Welke afwijkingen vindt u aan uik-, een- of voetarteriën? e Zijn er varices zichtaar? Zo ja, wat is de aard, plaats en toestand van de huid? 11 Borstkas en longen a Hoe eschrijft u de vorm en eweeglijkheid van de orstkast (symmetrisch, ruim eweeglijk)? Hoe is de percussie en de eweeglijkheid van de longgrenzen? c Hoe is de auscultatie? Verlengd expirium? d Vindt u tekenen van emfyseem (als er een hoestprikkel is, heesheid, versnelde ademhaling enzovoort, dan graag eschrijving)? 12 Buik Welke afwijkingen vindt u aan uikwand of uikinhoud (lever of milt voelaar)? 10
11 13 Urine-onderzoek Welke onderzoeksmethode geruikt u? Is de urine inderdaad door kandidaat geloosd? Wilt u het urinesediment onderzoeken, vooral wanneer de urine eiwit evat, troeel is, de loeddruk verhoogd is of iets in de anamnese daartoe aanleiding geeft? Eiwit: Suiker: Soortelijk gewicht: Kleur: Sediment: 14 Samenvatting (in te vullen door de keurend arts) Samenvatting anamnese en lichamelijk onderzoek en toelichting: 15 Ondertekening keurend arts U kunt de kandidaatverzekerde informeren over de uitkomsten van uw onderzoek, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand kan komen. Plaats: Datum: Handtekening keurend arts: 11
12 16 Gegevens keurend arts Naam: Bank-/Postankrekeningnummer: Ten name van: Plaats: Honorarium is conform tarieven CTG. 12
MEDISCHE KEURING VRAGENFORMULIER
MEDISCHE KEURING VRAGENFORMULIER Reaal UNIM AOV Reaal UNIM AOV voor Werknemers Reaal UNIM PLUS AOV Reaal Ondernemers AOV 1 VERZEKERDE Naam Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Geslacht Man Vrouw Geboortedatum
Nadere informatieMedische keuring Vragenformulier
Medische keuring Vragenformulier REAAL UNIM AOV REAAL UNIM AOV voor Werknemers REAAL Ondernemers AOV 1 Verzekerde Naam Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Burgerlijke
Nadere informatieMedische keuring Vragenformulier
Medische keuring Vragenformulier REAAL UNIM AOV REAAL UNIM AOV voor Werknemers REAAL Ondernemers AOV 1 Verzekerde Naam Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Burgerlijke
Nadere informatie... ... ... ... ... ...
KEURINGSFORMULIER Verzekerde Naam:... man vrouw Voorletter(s):... alleenstaand ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner Adres:... Postcode / woonplaats:... Geboortedatum:... Nationaliteit:...
Nadere informatieInterpolis Keuringsdocument
Interpolis Keuringsdocument Medische checkup Vragenlijst 1 a Hoe is uw gezondheid? goed matig slecht b Bent u bestand tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden u stellen? c Hoe
Nadere informatieKeuringsformulier. medisch geheim. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel)
Keuringsformulier medisch geheim intermediair intermediairnummer 012 4458(1104)a adresgegevens intermediair (of stempel) Keuringsformulier medisch geheim Bij een aantal vragen op dit formulier dient een
Nadere informatieGroot keuringsformulier (Arbeidsongeschiktheidsverzekering)
Groot keuringsformulier (Arbeidsongeschiktheidsverzekering) GEHEIM N.B. De aangevraagde arbeidsongeschiktheidsrente, inclusief de rente(n) van elders aangevraagde respectievelijk reeds lopende verzekering(en),
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieSwiss Re Postbus 194 1180 AD Amstelveen
Swiss Re Postbus 194 1180 AD Amstelveen KEURINGSFORMULIER Naam van de keurend arts:.... Tel.: Adres:. Postcode:. Woonplaats:.. ALLE VRAGEN DUIDELIJK BEANTWOORDEN, STREPEN KUNNEN NIET ALS ANTWOORD GELDEN.
Nadere informatie*2258150109* Keuringsrapport Medisch Geheim. 1. Over de kandidaat-verzekerde. 2. Familiegeschiedenis
Keuringsrapport Medisch Geheim Inhoud van de keuring Het overlijdensrisico voor de gevraagde levensverzekering bedraagt meer dan 300.000, maar minder dan 500.001. Er is bij deze keuring een bloedonderzoek
Nadere informatieRelatienummer Man Vrouw. Telefoonnummer. Geboorteplaats Geboortedatum Bank-/gironummer
Keuringsformulier Toelichting op doel en gebruik van de keuring Het doel van de te verrichten keuring is de medisch adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te beoordelen onder welke voorwaarden
Nadere informatieKeuring/Geneeskundig onderzoek
Keuring/Geneeskundig onderzoek (Levensverzekering en Arbeidsongeschiktheidsverzekering) Verklaring van de kandidaat-verzekerde S.v.p. geen strepen als antwoord Naam en voornamen Beroep Sedert wanneer?
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieKeuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatieKeuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend
Nadere informatieKEURING AANVRAAG LEVEN
Vestiging Rotterdam Postbus 100, 3000 AC Rotterdam Levensverzekering Maatschappij Stad Rotterdam N.V. Telefoon (010) 401 72 00 K.v.K. Rotterdam 24079264 Fax (010) 412 54 90 Vestiging Amsterdam Postbus
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatiegescheiden, sinds Geboortedatum partner aantal leeftijd gezondheidstoestand leeftijd doodsoorzaak bij overlijden ja, bij ja, bij ja, bij ja, bij
Verz. Mij. Polisnr. Keuring : Keuringsformulier Verzekeringskeuring AUB de eerste 5 pagina's invullen voor u naar de keuring komt. Keurend arts: Kandidaat-verzekerde: Achternaam Voorletters Adres Tel.nummer
Nadere informatieAllianz Inkomensverzekeringen. Keuringsformulier S1553.76
Allianz Inkomensverzekeringen Keuringsformulier S1553.76 Formulier voor medische keuring (medisch geheim) Dit formulier moet de kandidaat-verzekerde meenemen naar de afspraak met de keurend arts. Polisnummer:
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Goudse Levensverzekeringen N.V. Goudse Schadeverzekeringen N.V. Goudse Verzekerd Sparen N.V. Postbus 9 2800 MA Gouda, Nederland Tel. (0182) 544 544 Gezondheidsverklaring Een toelichting op het doel en
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieWIE BETAALT DE KOSTEN VAN DIT ONDERZOEK? REAAL betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij REAAL.
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 HUISARTSENKEURING Er is een verzekering voor u aangevraagd bij REAAL. Deze keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 300.000. Daarom
Nadere informatieIn de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is.
keuringsformulier kleine keuring Welke medische keuring is nodig In de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is. o Kleine keuring
Nadere informatieLet op! Alleen cotinine-test verrichten als de kandidaat-verzekerde zegt 24 maanden of langer niet te hebben gerookt.
Keuringsformulier versie april 2011 Welke keuring van toepassing is, moet vooraf zijn aangekruist door of namens Elips Life Huisartsenkeuring, met bloedonderzoek: cholesterol, HDL-cholesterol, glucose
Nadere informatieKeuringsformulier. Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Keuringsformulier Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats Keuring verricht door Naam/stempel Telefoon Handtekening Getekend d.d. / / tijdstip Honorarium*
Nadere informatieKeuringsformulier Verzekeringskeuringen
Keuringsformulier Verzekeringskeuringen Wilt u blz. 1 t/m 5 van dit formulier thuis vast invullen? Verz. Mij. Polisnr. Keurend arts: Kandidaat verzekerde: Achternaam Voorletters Adres Telefoon nr. Postcode
Nadere informatieHoeveel per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 2. Hoeveel glazen per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 3
Levensverzekeringen Keuringsrapport Geneeskundig rapport Naam keurend arts Legitimatie kandidaatverzekerde /tijd Gegevens kandidaatverzekerde Naam en voorletters Geboortedatum Adres Geslacht man vrouw
Nadere informatieVoor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de afdeling Medische Zaken van DBV Verzekeringen.
Medisch geheim Keuringsformulier Voor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de afdeling Medische Zaken van DBV Verzekeringen. Dit keuringsformulier is bestemd voor een verzekering,
Nadere informatieAllianz Inkomensverzekeringen. Keuringsformulier S1553.76
Allianz Inkomensverzekeringen Keuringsformulier S1553.76 Formulier voor medische keuring (medisch geheim) Dit formulier moet de kandidaat-verzekerde meenemen naar de afspraak met de keurend arts. Polisnummer:
Nadere informatieWie betaalt de kosten van dit onderzoek? Reaal betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij Reaal.
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 Internistenkeuring Er is een verzekering aangevraagd bij Reaal. Deze verzekering keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 500.000.
Nadere informatieVoorblad keuringsformulier
Voorblad keuringsformulier Aan de keurend arts Wij verzoeken u een keuring te verrichten in het kader van een overlijdensrisicoverzekering en/of een arbeidsongeschiktheidsrisicoverzekering. De keuring
Nadere informatieAllianz Inkomensverzekeringen. Keuringsformulier S
Allianz Inkomensverzekeringen Keuringsformulier S1553.76 Formulier voor medische keuring (medisch geheim) Dit formulier moet de kandidaat-verzekerde meenemen naar de afspraak met de keurend arts. Polisnummer:
Nadere informatieKeuringsformulier. Huisartsenkeuring Internistenkeuring Voor de bij deze keuring behorende bloedonderzoeken, zie paragraaf 4.
Levensverzekering Keuringsformulier Huisartsenkeuring Internistenkeuring Voor de bij deze keuring behorende bloedonderzoeken, zie paragraaf 4. Polisnummer Naam intermediair Agentnummer Plaats Keuring verricht
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekering
OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde
Nadere informatieKeuringsformulier Medisch geheim
Keuringsformulier Medisch geheim Voor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de medische dienst van AXA Zorg N.V. Dit keuringsformulier is bestemd voor een verzekering, aangevraagd
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer RW Leeuwarden Tel. (058)
AEGON Schadeverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6521 8900 RW Leeuwarden Tel. (058) 244 68 38 Keuringsrapport Schadeverzekering MEDISCH GEHEIM Naam kandidaat-verzekerde Kandidaat-verzekerde
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk
Nadere informatieHiermee verzoek ik u een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud:
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 Aan de keurend internist, Geachte collega, Hiermee verzoek ik u een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud: n anamnese en lichamelijk
Nadere informatie1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum
Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieTOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK. Bestemd voor degene die een keuring ondergaat
MEDISCHE KEURING TOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK Delta Lloyd Levensverzekering NV Bestemd voor degene die een keuring ondergaat Waarom een medische keuring Het doel van de medische keuring is de medisch
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6522 8900 RW Leeuwarden Tel. (058) 244 68 38
AEGON Levensverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6522 8900 RW Leeuwarden Tel. (058) 244 68 38 Keuringsrapport Levensverzekering MEDISCH GEHEIM Naam kandidaat-verzekerde Kandidaat-verzekerde
Nadere informatieDoor het aangevraagde risico is een huisartsenkeuring vereist. Er is bij deze keuring een bloedonderzoek nodig, conform het genoemde onder vraag 39.
Keuringsformulier levensverzekering Medisch geheim Intermediair :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nadere informatiePostbus 274, 1800 BH Alkmaar Telefoon 072-519 41 94, Telefax 072-519 42 08
Postbus 274, 1800 BH Alkmaar Telefoon 072-519 41 94, Telefax 072-519 42 08 Aan de keurend internist, Geachte collega, Hiermee verzoeken wij u een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud: anamnese
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Medische keuring 1000 BA Amsterdam Toelichting op doel en gebruik. Waarom een medische keuring
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Medische keuring 1000 BA Amsterdam Toelichting op doel en gebruik Telefoon (020) 594 91 11 Telefax (020) 594 42 54 Bestemd voor degene die een keuring ondergaat
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieTOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK. Bestemd voor degene die een keuring ondergaat
MEDISCHE KEURING TOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK Delta Lloyd Levensverzekering NV Bestemd voor degene die een keuring ondergaat Waarom een medische keuring Het doel van de medische keuring is de medisch
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatiebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2509 AV Den Haag Adres www.nn.nl
NnL Medisch advies Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Adres www.nn.nl Schadeverzekering Mij. N.V. Telefoon (070) 513 09 55 Fax (070) 513 05 71 Rekeningnummer Levensverzekering Mij. N.V.
Nadere informatieGezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode
Nadere informatieKEURINGS- FORMULIER. Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats. Keuring verricht door Naam/stempel Telefoon Handtekening
KEURINGS- FORMULIER Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats Keuring verricht door Naam/stempel Telefoon Handtekening Getekend d.d. / / tijdstip Honorarium* Rekeningnummer (IBAN) * Max.
Nadere informatieWIE BETAALT DE KOSTEN VAN DIT ONDERZOEK? Reaal betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij Reaal.
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 INTERNISTENKEURING Er is een verzekering aangevraagd bij Reaal. Deze verzekering keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 500.000.
Nadere informatieAanvraag Woonlasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Woonlasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatiegezondheidsverklaring
Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatieKeuringsdocument medische check-up
Keuringsocument meische check-up 1. Vragenlijst 1 a Hoe is uw gezonhei? O goe O matig O slecht c e f Bent u estan tegen e eisen, ie uw eroep, uw gezin en uw levensomstanigheen u stellen? Hoe ent u estan
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort
OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < 35.000,- en verzekerde jonger
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieCarrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring
Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.
Nadere informatieGezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering
Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatiebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
NnL Medisch advies Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Adres www.nn.nl Schadeverzekering Mij. N.V. Telefoon (070) 513 09 55 Fax (070) 513 05 71 Rekeningnummer Levensverzekering Mij. N.V.
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. Tel. (058)
AEGON Levensverzekering N.V. Tel. (058) 244 68 38 MEDISCH GEHEIM AEGON Levensverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6522 8900 RW Leeuwarden Keuringsrapport Levensverzekering Naam kandidaat-verzekerde
Nadere informatieLevensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring Levensverzekering intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man
Nadere informatieMedische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Betreft Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individuele WGA-Gatverzekering Individuele WIA-Aanvullingsverzekering Individuele
Nadere informatieAanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatieWaarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer
uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieAanmeldings-/wijzigingsformulier arbeidsongeschiktheidsverzekering
Aanmeldings-/wijzigingsformulier areidsongeschiktheidsverzekering Postus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl Lees vóór het
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatie