Ketenprotocol. Overdragen in de keten

Transcriptie

1 Ketenprotocol De route en het middel van gegevensoverdracht in de geboortezorg Auteurs: J. van Heijningen J. Droogh L. Bregman Datum: 02 maart 2015

2 Algemeen Het Verloskundig Samenwerkings Verband Zoetermeer (VSV Zoetermeer ) is in 2012 opgericht ter verbetering van de verloskundige zorg in Zoetermeer e.o.. Het uitgangspunt is het bieden van een samenhangend zorgtraject waarbij alle ketenpartners verantwoordelijk zijn binnen hun eigen domein. Stroomdiagram verloskundige keten Verloskundige 1e aecoloog / 2e s verl.k. Cliënt/patiënt Kraamzorg en Verpleging Doel van dit protocol Het doel van dit protocol is het geven van inzicht in de mogelijke overdrachtssituaties tussen de verschillende disciplines, bijbehorende documentatie/normen en het middel van gegevensoverdracht teneinde een uniforme werkwijze te realiseren en de kwaliteit van de overdacht te optimaliseren. Uitgangspunten Het VSV vindt het belangrijk om de privacy van haar cliënten/patiënten te waarborgen. Communicatie tussen disciplines dient zorgvuldig en bij voorkeur via een beveiligd kanaal, bijvoorbeeld via Zorgmail of via direct contact, te verlopen. Betrokken disciplines bij dit protocol zijn: Kraamzorg Verloskundigen Verloskundigen 2 e (O/(G) Verpleegkundigen (i.o.) aecologen en JGZ Versie 1.0 2

3 1. Prenataal, interdisciplinaire overdrachtsmomenten Het VSV werkt toe naar een situatie waarbij het overdragen van patiënten/cliëntengegevens, in niet acute situaties, via een beveiligd medium, zoals Zorgmail, plaatsvindt. In voorkomende situaties, waarin (grote) spoed geboden is, zal de overdracht tussen professionals over het algemeen telefonisch/mondeling plaats vinden. Hierbij wordt de voor die situatie essentiële informatie doorgegeven, waarna overige gegevens via Zorgmail of op papier kunnen worden overgedragen. Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager 2 e Aanvraag Zwangerschapskaart consult 2 e Werkafspraken gyn / vlk 2 e Zorgmail (2015) tot 2015 Brief met vraagstelling consult Informatie 2 e Overdracht i.v.m. medische indicatie 2 e Zorgmail (2015) tot 2015 Zwangerschapskaart Brief met reden overdracht Informatie Aanvraag consult Prenataal spreekuur 2 e Zorgmail (2015) Per fax tot Zwangerschapskaart Brief vraagstelling consult Informatie Informeren risicovolle situatie Landelijke en lokale richten en Route bij van risicovolle situaties Zorgmail (2015) Formulieren Versie 1.0 3

4 Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager KZ Informeren risicovolle situatie Landelijke en lokale richten en Route bij van risicovolle situaties Zorgmail (2015) Formulieren Anesthesist ICC op indicatie Geen Consultvel (doorslag) KZ KZ 1 e Informeren risicovolle situatie Medische/sociale problematiek Informeren risicovolle situatie Landelijke en lokale richten en Route bij van risicovolle situaties Mondelinge werkafspraken Landelijke en lokale richten en Route bij van risicovolle situaties Zorgmail (2015) Wekelijks overleg Zorgmail (2015) Formulieren MDO-boek Formulieren 2 e / 2 e / Terugverwijzing na consult Overname medische indicatie Aanvraag consult Prenataal spreekuur 2 e Brief (is afhankelijk van termijn) Zorgmail (2015) Brief 2 e (is afhankelijk Zorgmail (2015) van termijn) Werkafspraken ICC schrijven Patiëntendossier Intercollegiaal consult 1 e Terugkoppeling na consult () Zorgmail Versie 1.0 4

5 2. Nataal, interdisciplinaire overdrachtsmomenten Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager 1e Verpl. Poliklinische partus met plaatsindicatie Werkafspraken Zwangerschapskaart Partusverslag 1e 1 e KZ 2 e Poliklinische partus Werkafspraken Consult 2e Mondeling Mondeling informatie Partusverslag Informatie Zwangerschapskaart Partusverslag 2 e Medische indicatie 2e Mondeling Informatie Zwangerschapskaart Partusverslag Bij spoed evt. Protocol parallelle inzet van actie Informatie Spoedvervoer naar ZH Protocol ambulancediensten en mondeling Ambulancedienst Zwangerschapskaart en relevante med. informatie 2 e / Anesthesist Consult op VK voor: OK EDA Binnen 30 min. Binnen 60 min. Bij OK overdag via dagcoördinator OK Anders via receptie/dienst doende Consultvel EDA formulieren Ambulance dienst 2 e Spoedvervoer naar ZH Protocol ambulancediensten Overdrachtform. Versie 1.0 5

6 Vervolg nataal Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager / 1 e of 2 e Foetale nood of medische indicatie 2e Consultform. PRN formulier 1 e Bij spoed evt. Protocol parallelle inzet van actie Informatie Versie 1.0 6

7 3. Postpartum, interdisciplinaire overdrachtsmomenten Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager 2 e Aanvraag consult 2e Mondeling Kraamverslag en andere relevante medische informatie 2 e Overname kraamvrouw i.v.m. medische indicatie Aanvraag consult/overdracht Bij spoed evt. Protocol parallelle inzet van actie 2e Bij spoed evt. Protocol parallelle inzet van actie 2e Mondeling Mondeling Partusverslag, Zwangerschapskaart Kraamverslag en andere relevante medische informatie Zwangerschapskaart en partusverslag Consultform. PRN formulier (na polikl. partus) KZ JGZ Bijstellen zorgbeleid Overname zorg van naar JGZ Landelijke normen verantwoorde zorg in dossier of telefonisch aan bereikbaarheids dienst Informatie en partusverslag (na partus thuis) Zorgdossier Form. Overdracht Kraamzorg/verlos kunde naar JGZ Werkafspraken kraamzorg/verloskundige Borstvoedingsoverdracht Overname zorg kraamvrouw en 2e Evt. sformulier Partusverslag Verpleegverslag Borstvoedingsover -dracht Versie 1.0 7

8 Vervolg postpartum Verpl. Overname ziek kind en gezonde moeder Werkafspraken Mondeling Formulier F00.128/mei 2010/verloskunde Status Status moeder Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager Overname zorg van Werkafspraken Mondeling Status Kinderafdeling Borstvoedingsoverdracht Verpl. KZ Ontslag na partus in LLZ Verpl. 1 e Ontslag na medische partus in LLZ KZ Verpl. Opname tijdens kraambed Verpleegverslag Werkafspraken Formulier F00.218/sept. 2014/verloskunde (verpleegkundig verslag) Borstvoedingsoverdracht Werkafspraak Formulier F00.218/sept. 2014/verloskunde (verpleegkundig verslag) Borstvoedingsoverdracht Werkafspraak Formulier F00.218/sept. 2014/verloskunde KZ 1 e Bij afwijkingen tijdens het kraambed Werkafspraken kraamzorg/verloskundige In kraamzorg dossier KZ JGZ Overdracht van naar JGZ Landelijke normen verantwoorde zorg Overdracht Kraamzorg/verlos kunde naar JGZ Borstvoedingsoverdracht en form.vroegsign. Versie 1.0 8

9 Vervolg postpartum Van Naar Reden Documentatie Medium Informatiedrager Kinderafd. KZ Ontslag van Werkafspraken Borstvoedingsoverdracht Formulier F00.218/sept. 2014/verloskunde Kinderafd. 1 e Ontslag van Werkafspraken Borstvoedingsoverdracht 1 e Ontslag van Werkafspraken bij sociale problematiek Formulier F00.218/sept. 2014/verloskunde JGZ Ontslag van Werkafspraken () Zorgmail bij problematiek Ontslagbrief Ontslagbrief Evaluatie Tweejaarlijks wordt het protocol met bijbehorende formulieren en documenten getoetst op actualiteit, aangepast en tijdens de VSV-vergadering vastgesteld. Versie 1.0 9

10 Gebruikte literatuur - Advies stuurgroep zwangerschap en geboorte. Rapport een goed Begin, veilige zorg rondom zwangerschap en geboorte. December Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Rapport: Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen. Utrecht, juni Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Rapport: Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut. Utrecht, juni Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Rapport: Verbetering nodig in de samenwerking tussen kraamzorg en JGZ voor verantwoorde geboortezorg. Utrecht, juni Digitale gegevensuitwisseling in de perinatale zorg. Te raadplegen via: Werkafspraken VSV, in de toekomst te raadplegen via de website van het VSV. Goedgekeurd op : Ingangsdatum : Alle protocollen van het VSV Zoetermeer zijn terug te vinden op het besloten deel van onze website. In het Lange Land Ziekenhuis zijn zij gepubliceerd in idocuments. In idocuments is standaard een herzieningstermijn van 2 jaar ingesteld. Bijlagen Werkafspraken tussen aecoloog en 2 e s verloskundige Versie

11 Werkafspraken tussen 2 e s verloskundigen en gynaecologen Versie 5 26 juni 2012 Versie

12 Hieronder volgen puntsgewijs een opzet voor de werkafspraken te maken tussen 2 e s verloskundigen en gynaecologen. Partus startend in de Meconiumhoudend vruchtwater Niet vorderende ontsluiting Niet vorderende uitdrijving Pijnstilling Foetale nood Fluxus Retentio placentae Partus startend in de 2 e Medische indicatie bevallingen Inleiding Pijnstilling Syntocinon bijstimulatie Vaginale stuitbevalling Gemelli Retentio placentae Fluxus Overdracht voor opvolgende dienst zonder verloskundige of tropenarts. Versie

13 Partus startend in de, overdracht naar 2 e 2 e s verloskundige wordt gebeld/ geïnformeerd door de s verloskundige. Tweedes verloskundige informeert zonodig de verpleging. Als 2 e s verloskundige als eerste wordt geïnformeerd, informeert deze de gynaecoloog. Moment is afhankelijk van de indicatie. Consult durante partu De 2 e s verloskundige geeft geen advies aan de s verloskundige tot overname van de partus zonder eerst overlegd te hebben met de gynaecoloog. Partus startend in de 2 e : Spontane start Mevrouw kondigt zich aan bij de verpleging. Deze informeert de 2 e s verloskundige. Patiënte wordt ontvangen, situatie in kaart gebracht, CTG, VT en anamnese en vervolgens wordt de gynaecoloog geïnformeerd bij eerst volgend contactmoment. Bevalling wordt begeleid door 2 e s verloskundige. Deze informeert alleen bij afwijkend verloop de gynaecoloog. Bij goede weeën en verloop ontsluiting: VT om de 2 uur. Continue CTG bewaking afhankelijk van de medische indicatie. Bij gebroken vliezen en niet vorderende ontsluiting, gedefinieerd als in de actieve fase minder dan 1 cm ontsluiting/ uur, wordt gestart met syntocinon bijstimulatie. Bijstimulatie wordt ook gestart bij primaire of secundaire weeënzwakte. Bij niet gebroken vliezen wordt een AROM uitgevoerd en na 1 uur opnieuw beoordeeld of er bijstimulatie met syntocinon nodig is. Syntocinon kan gestart worden zonder overleg gynaecoloog. Bij het eerstvolgend contactmoment wordt de gynaecoloog geïnformeerd Meconiumhoudend vruchtwater Patiënte wordt ontvangen, CTG continu aangesloten, VT, Situatie in kaart gebracht. Meconiumhoudend vruchtwater is een overdracht naar de tweede, de eerstes verloskundige mag de partus afmaken onder verantwoording van de tweede. Dit betekent dat de tweedesverloskundige het CTG in de gaten houdt en zonodig actie neemt. De gynaecoloog wordt bij goed CTG bij het eerstvolgend contactmoment geïnformeerd met volledige overdracht. Versie

14 Bij sub-optimaal CTG wordt de gynaecoloog direct geïnformeerd. Niet vorderende ontsluiting vanuit de eerste Patiënte wordt ontvangen, CTG aangesloten, VT gedaan. Situatie in kaart gebracht en vervolgens wordt gynaecoloog geïnformeerd op eerstvolgend contactmoment. Syntocinon kan door verloskundige gestart worden. Bij verwachting wanverhouding of niet normaal verloop partus wordt gynaecoloog eerder geconsulteerd. Niet vorderende uitdrijving vanuit de eerste aecoloog wordt direct geïnformeerd door de 1 e -s verloskundige. Pijnstillingsbehoefte Patiente wordt in kaart gebracht door 2 e s verloskundige, CTG, VT en counseling voor type pijnstilling. Grove indeling: Pethidine. Bij gewicht > 80 kg: 100 mg pethidine = consult Pethidine/ Phenergan Bij valse start en verzoek tot slapen = consult. Pethidine evt in combinatie met Phenergan mag niet herhaald worden. Geen Remifentanil na pethidine (met en zonder phenergan) starten. Remifentanil: Normaal vorderende ontsluiting (1 cm/uur of meer) in de actieve fase, mevrouw die zich realiseert dat de pijn niet volledig weg is. Een snel beloop (ongeveer binnen 4 uur) wordt verwacht. EDA: Trage ontsluiting, erg pijnlijke vrouw, de wens van de patiënt. Bij primaire EDA, tweedes verloskundigen regelt EDA en informeert daarna de gynaecoloog. Pethidine op consultbasis bij eerstes partus kan gestart worden zonder dat de gynaecoloog geinformeerd wordt, waarbij bij het eerstvolgend contactmoment de gynaecoloog wordt geïnformeerd. Bij een tweedes partus of slaapconsult vanuit de eerste dient overleg met de gynaecoloog plaats te vinden Bij Remifentanil en EDA wordt met de gynaecoloog overlegd. De administratie voor een EDA wordt door de 2e s verloskundige gedaan Foetale nood aecoloog wordt direct geïnformeerd bij een niet optimaal CTG of slechte cortonen Versie

15 Bij een eerstespartus zal dit door de eerstes verloskundige. Bij tweedes partus wordt de gynaecoloog geïnformeerd door de tweedes verloskundige In het geval dat gynaecoloog niet direct op verloskamer kan zijn, neemt de 2 e s verloskundige de leiding, ook bij een eerstespartus. Patiënte in left tilt position, CTG aansluiten, liter zuurstof aansluiten, weeën wegzuchten (geen zicht op snel krijgen kind), infuus laten prikken. Bij VO: evt infiltreren, catheteriseren, vacuüm klaar laten zetten, dwarsbed. Eventueel weeënremming bespreken met gynaecoloog. Als gynaecoloog niet bereikbaar is mag Atosiban volgens protocol (6.75 mg in 9 ml NaCl-opl) gegeven worden. Dit kan evt. door de arts assistent worden gegeven. Overweeg het informeren van de kinderarts en het starten van de Noodprocedure verloskunde via de portier (2222) zodat een sectio sneller gestart kan worden. Inleiding van een partus Een inleiding wordt bij de overdracht besproken. Vervolgens begeleidt de tweedes verloskundige deze inleidingen volgens protocol. De Bisshop score is gemodificeerd, de indaling telt niet meer mee, er kan dus maximaal 8 punten gescoord worden. Bij een primigravida wordt bij een Bisshopscore kleiner dan 6 en geen sectio in voorgeschiedenis ingeleid met misoprostol. Bij een Bisshopscore van 6 of hoger wordt een AROM gedaan, direct een infuus geprikt en binnen een uur gestart met syntocinon. Bij een multigravida zonder sectio i.a. wordt bij een Bisshop-score groter of gelijk aan 4 een AROM gedaan, gelijk een infuus geprikt en vervolgens binnen een uur gestart met syntocinon bijstimulatie. Bij een Bisshopscore kleiner dan 4 en geen sectio in anamnese wordt misoprostol volgens protocol gegeven. Bij een multigravida met een sectio in anamnese en een Bisshopscore kleiner dan 6 wordt een balloncatheter ingebracht met 30 ml NaCl- oplossing, zie protocol. Retentio Placentae Bij een primigravida en nog geen placenta na 45 minuten of bij een multigravida binnen 30 minuten en acceptabel bloedverlies wordt gynaecoloog geïnformeerd. Bij 600 ml bloedverlies en geen placenta wordt de gynaecoloog geïnformeerd door de tweedesverloskundige. Versie

16 Fluxus Bij toenemend bloedverlies en verwachting dat gynaecoloog niet snel in de verloskamers is, venflon in brengen en na een tweede dosis Syntocinon kan ook Methergin (0,2 mg) worden gegeven. Bij een fluxus nadat de placenta volledig is geboren, wordt eerst Methergin gegeven en vervolgens een infuus aangehangen met 10 eh synto in 48 ml, die in 2 uur inloopt, tevens wordt extra vocht NaCL gegeven. Bij fluxus, 2 e infuus prikken, continu RR en pols meten. Patiënte liter zuurstof geven. Start elohase/gelofusine Vaginale stuitbevalling Tweedes verloskundige doet de eerste beoordeling en informeert vervolgens de gynaecoloog. Goed vorderen betekent vorderen ontsluiting en indaling. Bij twijfel over het VT wordt de gynaecoloog geinformeerd. Bij ongeveer 7 cm gynaecoloog bellen om in huis te komen voor de partus. Gemelli Eerste beoordeling door de de verloskundige, vervolgens wordt gynaecoloog geïnformeerd. Aandachtspunt is de ligging van het bovenste kind. Schouderdystocie i.a. De gynaecoloog wordt voor de uitdrijving in huis geroepen. Dit zal in praktijk bij een ontsluiting rond de 8 cm zijn. Premature partus Tweedes verloskundige informeert de kinderarts en gynaecoloog. Overlegt of zij de partus zelfstandig, bij normaal verloop de partus, kan begeleiden. Patienten die gynaecoloog willen zien Als patiënten of partners absoluut een gynaecoloog willen zien in plaats van een tweedesverloskundige, wordt de gynaecoloog direct geïnformeerd over dit verzoek. Versie

17 Overdracht voor einde dienst bij opvolgende dienst zonder verloskundige of tropenarts i.o.. 1. Er vindt een telefonische overdracht naar de dd gynaecoloog plaats bij afsluiten van de dienst van de 2 e sverloskundige / tropenarts i.o. die dan naar huis gaat en niet opgevolgd wordt. 2. Er vindt een telefonische overdracht plaats naar de dd arts-assistent. Zodat eenieder weet welke cases op dat moment spelen. Versie