Zorgprogramma Geriatrische Revalidatie

Transcriptie

1 Zorgprogramma Geriatrische Revalidatie

2 Geriatrische revalidatie zorg Rollen Klant met zorgvraag Opname via ziekenhuis Opname vanuit thuissituatie KPI Triage formulier Voorbereiding overplaatsen ziekenhuis Informatie aan klant/ naasten Beoordeling triage DBC/zzp9 ja nee Geen opname SOG/ procesbegeleider Checklist voorbereiding Voorbereiding plaatsing GRZ afdeling procesbegeleider Geopende DBC Checklist opname Informatie aan klant/naasten Opname GRZ afdeling Voorlopig behandelplan? SOG/ paramedisch/ verpleging User/barthelindex Opstartfase/ onderzoek/ observatie SOG/ paramedisch/ verpleging 1e maandag na opname klinimetrie 1e MDO Vastgesteld behandelplan SOG/ behandelaren/ transfervpk Bespreken behandelplan met cliënt (systeem) SOG/ verpleegkundige Verblijf/ behandeling klinimetrie Evaluatie behandeling (MDO) Aanpassing behandelplan SOG/ behandelaren/ transfervpk/ verpleegkundige Bespreken behandelplan met cliënt (systeem) SOG/ behandelaar/ transfervpk/ clientsysteem Checklist ontslag Ontslag? nee Doorgaan behandeling ja Voorbereiden ontslag SOG handeling Ambulant (DBC) Proces buiten Vivent document Overplaatsing buiten revalidatieafdeling Voortzetten revalidatie 1e lijn Heropname ziekenhuis Uitgerevalideerd Terminaal overlijden Overdragen medisch specialistische revalidatie Tricker/ KPI Nazorg transfervpk besluit

3 Inhoud Woord vooraf... 4 Inleiding... 5 Wat is geriatrische revalidatiezorg (GRZ)?... 6 Doelstelling van het zorgprogramma geriatrische revalidatie... 8 De verschillende fases van GRZ Bijlage 1: Expertiseteam/kernteam Bijlage 2: Therapeutisch klimaat... 17

4 Woord vooraf Vivent ontwikkelt op diverse expertisegebieden een Vivent kenniscentrum: een specialistisch centrum waarin kennis en expertise aanwezig is, wordt opgebouwd, toegepast en geborgd en van waaruit deze naar behoefte wordt aangeboden. Hiermee wil Vivent de volgende missie nastreven: verbetering van de kwaliteit van leven van de zorgvragers en verbetering van de kwaliteit van werken van de medewerkers. Vivent wil dit bereiken door specialisatie en verdieping. Het resultaat van deze ontwikkeling leggen we vast in zorgprogramma s, functieprogramma s en individuele specialisaties. Een zorgprogramma is het geheel van gespecialiseerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde diensten of het bewerkstelligen van bepaalde effecten ten behoeve van een gespecificeerde groep mensen met overeenkomstige problematiek of zorgbehoefte. Voor de ontwikkeling, de toepassing, het onderhoud en de borging van een zorgprogramma is het expertteam verantwoordelijk: een multidisciplinair team van professionals met specifieke kennis op het gebied van deze doelgroep. Eind 2016 is besloten het Zorgprogramma Geriatrische Revalidatie (GRZ) nog eens te herijken. In de werkgroep GRZ is dit programma een aantal maal onderwerp van gesprek geweest. Daarbij heeft de werkgroep vooral gelet op het aanpassen van het programma aan de nu geldende werkwijze en ketenafspraken. Tevens is het zorgprogramma GRZ input voor de training die in het voorjaar van 2017 voor alle zorgmedewerkers van de afdeling GRZ van Mariaoord is georganiseerd.

5 Inleiding Voor u ligt het zorgprogramma Geriatrische Revalidatie (GRZ). Het zorgprogramma is bedoeld voor alle professionals binnen Vivent die te maken krijgen met revalidanten die gebruik maken van geriatrische revalidatie in welke vorm dan ook: klinisch (revalidatie afdeling Heeseind) of poliklinisch. De geriatrische revalidatie richt zich op kwetsbare revalidanten, die na een ziekenhuisopname (bijvoorbeeld door een operatie, ziekte of beroerte) of vanuit thuis nog niet in staat zijn om terug te keren naar huis of te functioneren in hun huidige woonsituatie. Deze, veelal oudere, mensen hebben behoefte aan een revalidatietraject dat (intensieve) zorg en behandeling van verschillende disciplines combineert. Dit alles gebeurt onder verantwoordelijkheid van de Specialist Ouderengeneeskunde (SO). De revalidatiebehandeling is gericht op het verminderen van functionele beperkingen waardoor terugkeer naar de thuissituatie of woonsituatie van vóór de opname mogelijk is. De behandeling sluit aan bij de behoefte en wensen van de revalidant en zijn naasten.

6 Wat is geriatrische revalidatiezorg (GRZ)? De geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is sinds 2013 overgeheveld van AWBZ naar ZVW. De volgende definitie is de letterlijke definitie zoals gehanteerd vanaf 2015 door VWS (Handleiding registratie geriatrische revalidatie, november Geriatrische revalidatiezorg omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals Specialisten Ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe Multi morbiditeit 1 en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de revalidant dat terugkeer naar de thuissituatie 2 mogelijk is. Uit de definitie GRZ en de uitwerking hiervan in de Handleiding registratie GRZ, valt op te maken dat de geriatrische revalidatie over het algemeen moet aansluiten op een ziekenhuisopname. Uitzonderingen op deze regel zijn de spijtoptanten (revalidanten die aanvankelijk GRZ zelf hebben afgewezen maar op deze beslissing terugkomen) die na ontslag uit het ziekenhuis vanuit de thuissituatie opgenomen willen worden in de GRZ instelling of ambulante GRZ. Deze revalidanten kunnen enkel op basis van overleg tussen de Specialist Ouderengeneeskunde en de zorgverzekeraar binnen 1 week op hun eerder genomen beslissing terugkomen. Daarnaast is er een uitzondering van toepassing voor de revalidanten met een acute aandoening, waarbij een acute mobiliteitsstoornis en/of afname van zelfredzaamheid is opgetreden. Ook deze revalidanten kunnen vanaf 2015 zonder voorafgaande ziekenhuisopname worden opgenomen in een GRZ-instelling of ambulante GRZ. In alle gevallen geldt dat de geriatrische revalidatie in principe niet langer mag duren dan 6 maanden. Geriatrische revalidatiezorg kan gecontra-indiceerd zijn bij: Actuele verslavingsproblematiek; Ernstige psychiatrische problematiek; Dementie in een gevorderd stadium; Ernstige co-morbiditeit waardoor de revalidant in een pre-terminale fase verkeert; Ernstige onbeïnvloedbare stemmings- of gedragsstoornissen, bijvoorbeeld in het kader van cognitieve aandoeningen. Verschil tussen methodisch handelen van geriatrische revalidatie en medisch specialistische revalidatie Het methodisch handelen van de geriatrische revalidatie verschilt niet principieel van die van de medisch specialistische revalidatie. De doelgroep is echter anders, veelal door de biologische leeftijd, multimorbiditeit en het activiteitenniveau. Daardoor is er sprake van complexe problematiek. Door de gevolgen van langer bestaande of nieuw ontstane aandoeningen zijn geriatrisch revalidanten minder belastbaar, minder trainbaar en verminderd in staat tot het volgen van intensieve revalidatieprogramma s. Ze zijn medisch vaak instabiel en maken tijdens de revalidatieperiode meerdere bijkomende ziekten en/of complicaties door. Hierdoor bevindt geriatrische revalidatie zich op 1 Multimorbiditeit: De aanwezigheid van verschillende ziekten, stoornissen, beperkingen en handicaps die leiden tot het verlies van welbevinden, waarbij de oorzaken van de problemen moeilijk te ontrafelen zijn en de effecten van de behandeling van de afzonderlijke ziekte nog al eens anders zijn dan verwacht. 2 Met thuissituatie wordt woonsituatie vóór opname bedoeld

7 een kruispunt tussen ouderengeneeskunde en revalidatiezorg. Om onderscheid te kunnen maken tussen medisch specialistische revalidatie en geriatrische revalidatie, heeft verenso een triageinstrument ontwikkeld (zie verder hoofdstuk verschillende fases van GRZ, Fase 1: Triagefase). Diagnosegroepen GRZ De GRZ bestaat uit 5 diagnosegroepen met ieder een eigen zorgpad, inclusief tijdspad: CVA: Geriatrische revalidant, die doorgaans na ziekenhuisopname voor een CVA doorverwezen wordt voor GRZ; Electieve orthopedie: Geriatrische revalidant, die planbare operaties ondergaat voor gewrichtsvervanging van de heup, knie of schouder en doorgaans na ziekenhuisopname doorverwezen wordt voor GRZ; Trauma: Geriatrische revalidant, zoals die na een val een heup- of bovenbeenfractuur heeft opgelopen en doorgaans na ziekenhuisopname doorverwezen wordt voor GRZ; Amputatie: Geriatrische revalidant, die niet meer in aanmerking komt voor revascularisatie (herstel van de bloedvoorziening), waardoor een lichaamsdeel chirurgisch is afgezet en men doorgaans na ziekenhuisopname doorverwezen wordt naar de GRZ; Overige: Overige geriatrische revalidant, die doorgaans na ziekenhuisopname doorverwezen wordt voor geriatrische revalidatie. Binnen Vivent zijn dit o.a. COPD en oncologie revalidanten.

8 Doelstelling van het zorgprogramma geriatrische revalidatie Met dit zorgprogramma beogen we het volgende: Beschrijven van gewenst leefklimaat en attitude van zowel revalidant als personeel en de wijze van realisatie; Eenduidigheid/uniformiteit creëren in werkwijze; Kunnen leveren van doelmatige GRZ; Helderheid creëren in opname/ontslag beleid; Verwachtingen verhelderen naar de revalidant en elkaar; Duidelijkheid creëren over wie waarvoor verantwoordelijk is.

9 Uitgangspunten zorgprogramma GRZ Vivent De uitgangspunten van het Zorgprogramma GRZ Vivent zijn: Therapeutisch leefklimaat; Ketenafspraken, zoals gemaakt in de CVA en COPD keten in de regio Den Bosch; Visie GRZ; Prestatie-indicatoren Verenso. Het Therapeutisch Leefklimaat Op de revalidatieafdeling van Vivent Mariaoord, de afdeling Heeseind, wordt er gerevalideerd binnen een therapeutisch leefklimaat. Dat houdt in dat er zeven dagen per week, 24 uur per dag een sfeer heerst die bevorderend werkt op het herstel van de revalidant (zie bijlage 2). Het hoofddoel is dat de revalidant weer zelfstandig thuis kan gaan wonen of, indien dit niet meer mogelijk is, in een andere woonvorm waarin de zelfstandigheid zo optimaal mogelijk is. Vivent verzorgt samen met de andere partners in de keten het revalidatieproces van de revalidant. Afspraken met de ketenpartners zorgen er uiteindelijk voor dat de kwaliteit van de revalidatie geborgd blijft. Ketenafspraken Er zijn 3 actieve ketens in de regio Den Bosch: voor CVA, COPD en Parkinson cliënten. Deelnemers zijn het Jeroen Bosch Ziekenhuis, huisartsen en revalidatie-instellingen in de regio. Een aantal maal per jaar overleggen partijen gezamenlijk over de samenwerking en op welke wijze deze nog verbeterd kan worden. Visie De hulpvraag en de daarbij behorende doelstellingen zijn het uitgangspunt voor de revalidatieafdeling. In de behandelteams werken professionals nauw met elkaar samen aan het verbeteren van lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk functioneren. We gaan uit van de mens als geheel en niet alleen de beperking. We kijken naar het (her)vinden van de mogelijkheden van de revalidant. Prestatie-indicatoren Verenso heeft prestatie-indicatoren opgesteld, die wij hanteren aansluitend op onze visie en het therapeutisch leefklimaat om de inhoud van het zorgprogramma samen te stellen en te verbeteren. Deze prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), door Specialisten Ouderengeneeskunde en patiëntenorganisatie Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Ze zijn bedoeld om de kwaliteit van de GRZ in de keten te verbeteren. (Prestatie-indicatoren geriatrische revalidatie, 2014,

10 De verschillende fases van GRZ De geriatrische revalidatie bestaat uit verschillende fases: Fase 1: Triage Fase 2: Klinisch Fase 3: Poliklinisch Fase 4: Sluiten DBC Deze fases zijn opvolgend aan elkaar. Het is niet altijd zo dat een revalidant alle fases doorloopt. Het feit is wel dat we altijd starten met de triagefase en eindigen met het sluiten van de DBC GRZ. Voor enkele diagnosegroepen zijn er ketenafspraken gemaakt in de regio (COPD, CVA, Parkinson) die voor, tijdens en na de fases van toepassing kunnen zijn. Fase 1: Triagefase Bij de triage in de GRZ starten we zo vroeg mogelijk met het beslisproces waarbij we beoordelen of patiënten in aanmerking komen voor revalidatie en in welke vorm. Hier vindt een indicatiebesluit GRZ plaats. De triagefase vindt vooral plaats in het ziekenhuis waar de potentiële GRZ revalidant is opgenomen. De transferverpleegkundige van het ziekenhuis stuurt een triageformulier aan de zorgbemiddelaar van Vivent. Die bekijkt of Vivent de benodigde zorg kan leveren in overeenstemming met het contract met de betreffende zorgverzekeraar (we houden daarbij rekening met de huidige ontwikkelingen op het gebied van wet- en regelgeving zodat het behandel- en zorgproces verantwoord zijn. Denk daarbij aan maximale waarde voor de cliënt/hoogste kwaliteit zorg, met zo min mogelijk verspilling in tijd en kosten). Vervolgens neemt de zorgbemiddelaar van Vivent contact op met de transferverpleegkundige van het ziekenhuis en eventueel met de afdeling waar de cliënt op dat moment verblijft. Indien noodzakelijk zou de zorgbemiddelaar ook een bezoek aan het ziekenhuis kunnen brengen. De Specialist Ouderengeneeskunde (SO) bepaalt of de cliënt opgenomen kan worden op de GRZ-afdeling of in aanmerking komt voor ambulante GRZ. Wanneer de cliënt uit de thuissituatie (spijtoptanten of acute aandoening) wordt opgenomen (intramurale GRZ) of gaat starten in de ambulante GRZ, dan verloopt de triage via de geriater, niet via de huisarts. GRZ heeft voor een grote groep mensen een toegevoegde waarde ten opzichte van reguliere revalidatie. Bij de GRZ houden we meer dan bij de reguliere revalidatie rekening met de leerbaarheid van de cliënt en met de eventuele aanwezigheid van andere aandoeningen die het proces van herstel kunnen beïnvloeden. Verenso heeft een triage-instrument ontwikkeld dat gehanteerd kan worden in deze fase: Triage Instrument Geriatrische revalidatiezorg Verenso, maart 2013,

11 Fase 2: Klinische fase Voorafgaand aan opname In het kader van verwachtingsmanagement zijn de zorgbemiddelaar van Vivent en de transferverpleegkundige van het ziekenhuis verantwoordelijk voor het geven van een duidelijke uitleg aan de cliënt over de inhoud van de GRZ van Vivent. Zorgbemiddeling en afdeling Communicatie overleggen over de juiste manier(en) van informatieoverdracht. Er zou bijvoorbeeld een flyer Verwachtingsmanagement ontwikkeld en uitgegeven kunnen worden om mee te geven aan de betreffende cliënten en/of er kan gebruik worden gemaakt van een filmpje zoals bij COPD gemaakt is. Indien de cliënt in aanmerking komt voor geriatrische revalidatie, zet de zorgbemiddelaar van Vivent de opname in gang: De zorgbemiddelaar neemt contact op met de afdeling van het betreffende ziekenhuis voor afstemming van datum, tijdstip, afspraken over schriftelijke overdracht, 24-uurs medicatie et cetera; De zorgbemiddelaar neemt contact op met de revalidant of de eerste contactpersoon van de revalidant; De zorgbemiddelaar kan een rondleiding aanbieden; De zorgbemiddelaar stuurt een aankondigingsmail aan alle betrokken GRZ-disciplines, met de naam van de cliënt, geboortedatum, diagnose, opnamedatum en op welke afdeling en unit de cliënt wordt opgenomen; In het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) komt een samenvatting van belangrijke informatie. Dag van opname De SO maakt de functionele prognose (voorspellen van toekomstig functioneren/functioneel herstel); Alle GRZ-disciplines gaan na of hun betrokkenheid nodig is (daadwerkelijke behandeling alleen op verwijzing SO, bij CVA-cliënten zijn alle disciplines betrokken); De verpleging vangt de revalidant op; De verpleegkundige/verzorgende van de GRZ-afdeling voert een opnamegesprek met de revalidant aan de hand van het opnameformulier (gestandaardiseerde lijst met vragen). Het zorgplan met episode gericht werken wordt opgesteld, evenals de Zorgkaart ADL, de Voedingskaart, het Transferprotocol en het Therapieboek. Voor CVA-cliënten geldt dat de verschillende disciplines de informatie uit de Persoonlijke Informatie Map (van de CVA-keten, de PIM) kunnen gebruiken; De revalidatieafdeling organiseert een Carrousel, een speciale meeloopdag voor familie, zodat zij precies kunnen zien welke behandelingen worden aangeboden en welke rol de familie daarin kan spelen. Deze wordt aangeboden op de dag van opname en vastgesteld in het MDO. De zorgmap wordt aangemaakt met alle benodigde documenten voor het opnamegesprek. Deze map bevat uitdraaien van informatie die ook in het EPD te vinden is; In het opnamegesprek bespreekt de arts de functionele prognose en het verwachtingsmanagement en stelt het voorlopig revalidatie-behandelplan op; Therapeuten behandelen tijdens de eerste intake de volgende elementaire zaken: o Transfervoorschrift (Fysiotherapie) o Slikvoorschrift (Logopedie) o (Medische) voeding (Diëtetiek) o AD-voorzieningen, rolstoel (Ergotherapie) Indien verdere behandeling gestart wordt, volgt een diagnostische fase inclusief de benodigde klinimetrie en een behandelfase, gericht op de hulpvraag van de revalidant. De behandeling wordt afgerond in de ontslagfase.

12 Behandeling De SO voert de medische regie; Daar waar noodzakelijk kan een kaderarts GRZ op consultbasis worden geraadpleegd; De revalidant voert zoveel mogelijk de regie over zichzelf en draagt mede verantwoordelijkheid voor zijn eigen revalidatieproces. Actieve betrokkenheid is noodzakelijk voor een spoedig herstel; Het specialistische behandelteam beschikt over de volgende disciplines: Fysiotherapie/ Bewegingsagogie, Ergotherapie, Logopedie, Psychologie, Diëtetiek, Geestelijke zorg, PMA. Elke discipline kent verschillende fases van behandeling. o De eerste fase, screeningsfase, bestaat uit het in kaart brengen van de patiënt. Hierbij wordt voor elke discipline de nodige klinimetrie toegepast. De disciplines gebruiken klinimetrie om de hulpvraag in kaart te brengen, als nulmeting en om de behandeling te evalueren; o De tweede fase is de behandelfase, gericht op de hulpvraag van de revalidant. Wat is nodig om naar huis te gaan? Wat moet de revalidant dan kunnen? De SO bepaalt de revalidatie-doelbepaling (het hoofddoel) naar aanleiding van het MDO. Het doel is het niveau te behalen zodat de revalidant thuis of in de woonsituatie van vóór opname kan functioneren; Op cliëntenniveau kan hiervoor het instrument COPM gebruikt worden (COPM is een ergotherapeutisch instrument om de door de cliënt ervaren problemen in het dagelijkse handelen te achterhalen en deze centraal te stellen in de behandeling); Doelen worden genoteerd in het Zorgplan, Episodegericht werken: ICF- geformuleerde doelen, op activiteiten- en participatie-niveau; Hoofddoelen en subdoelen SMART geformuleerd; o De derde fase is de ontslagfase. In deze fase worden verschillende activiteiten uitgevoerd om het ontslag goed te laten verlopen. Hierbij hoort ook zo nodig het schrijven van een overdracht naar collega s in de eerste lijn en eventueel een huisbezoek; De frequentie van de therapie is afhankelijk van de hulpvraag en mogelijkheden van de revalidant; De revalidant krijgt zowel individuele behandelingen als behandelingen in groepsverband aangeboden, bijvoorbeeld groepstherapie van de bewegingsagoog. MDO voorbereiding De verzorging neemt een maal in de vier weken de Barthelindex af (lijst met vragen voor het meten van activiteiten in het dagelijkse leven) bij alle revalidatie cliënten; Vaststellen revalidatiedoelen per discipline (de subdoelen), aan de hand van de ICF classificatie, SMART geformuleerd, op activiteiten- en participatie-niveau, waar mogelijk gebaseerd op het betreffende Zorgpad met aanduiding van wat nodig is voor ontslag en de verwachte behandeltijd; De bijbehorende acties (met therapiefrequentie, -duur en vorm) worden vermeld. Daarnaast zijn de bijbehorende acties gericht op de verzorgenden en de PMA taken; De doelen worden vastgelegd in het Zorgplan met episodegericht werken; Vaststellen en noteren van de voorlopige ontslagdatum, aan de hand van het tijdspad in het betreffende Zorgpad binnen het Zorgprogramma GRZ volgens laatste ontwikkelingen op het gebied van wet- en regelgeving, ketenafspraken, prestatie-indicatoren en klinimetrie èn de DBCmonitor (indien mogelijk wordt de DBC-monitor in het EPD als profiellijst aangemaakt).

13 Tijdens MDO MDO één vaste dag in de week, met een strakke tijdsplanning en tijdsbewaking. De zorgbemiddelaar is bij het MDO aanwezig en de SO is verantwoordelijk voor de tijdsbewaking in verband met inhoudelijke argumenten; Alle disciplines betrokken bij de betreffende revalidant zijn aanwezig bij het MDO, zo nodig middels waarneming van de vakgroep of schriftelijke rapportage van de eigenlijke behandelaar; Periodieke MDO s van de individuele cliënt vinden eens in de week/2 weken/3 weken plaats; De vastgestelde revalidatiedoelen en vorderingen/belemmerende factoren worden besproken op activiteiten- en participatieniveau. De doelen in het Zorgplan (episodegericht werken) zijn voor iedereen in beeld met een beamer tijdens het MDO, zodat interdisciplinaire afstemming centraal staat; Bepaling wat nodig is voor ontslag: algehele ontslag uit GRZ (naar woonsituatie van vóór opname of elders, met eventueel voortzetten van revalidatie in de 1 e lijn) of naar ambulante GRZ (poli- DBC); De te verwachte ontslagdatum wordt in het 1e MDO besproken en zo nodig bijgesteld in de loop van het verblijf: deze wordt bepaald aan de hand van het tijdspad in het betreffende Zorgpad volgens de laatste ontwikkelingen op het gebied van wet- en regelgeving, ketenafspraken, prestatie-indicatoren en klinimetrie, met kennis over zorginkoop; De ontslagbestemming of tijdelijke opties worden bepaald; De ontslagdatum wordt waar nodig aangepast; De zorgbemiddelaar onderneemt stappen om ontslag voor te bereiden; Na ieder MDO vindt er een terugkoppeling plaats met de revalidant en diens contactpersoon door Vivent contactpersoon. Wanneer er beleidswijzigingen aan de orde zijn, zal de verantwoordelijke arts dit bespreken; Na terugkoppeling wordt het behandelplan ondertekend. Therapie Therapeutisch Leefklimaat: Er wordt op de GRZ gerevalideerd binnen een therapeutisch leefklimaat. Het therapieboek is hiervan een onderdeel; Therapie wordt gegeven aan de hand van een weekschema in de agenda van het EPD. Vrije tijd kan hierin verwerkt worden, indien dit de revalidatie ten goede komt bijvoorbeeld bij beperkte belastbaarheid. Ergotherapie neemt hierbij de verantwoordelijkheid voor de dagindeling; Familieparticipatie is van belang, met onder andere meeloopdagen / carrousel voor familie/mantelzorger; Binnen de afdeling Heeseind zijn paramedische assistenten (PMA) werkzaam. Zij ondersteunen de disciplines en bewaken het therapeutisch klimaat. Zij zorgen ervoor dat de therapieën ook in het weekend kunnen plaatsvinden. De PMA traint de revalidant functioneel: oefenen van herwonnen vaardigheden van het dagelijkse leven in de zelfzorg, de voortbewegingen, de maaltijden en de communicatie. Begeleiding Familieparticipatie is van groot belang. Familie wordt gemotiveerd zoveel mogelijk betrokken te zijn bij de revalidant. Familieleden zijn altijd welkom; De revalidatieafdeling organiseert een Carrousel, een speciale meeloopdag voor familie, zodat zij precies kunnen zien welke behandelingen worden aangeboden en welke rol de familie daarin kan spelen. Deze wordt aangeboden op de dag van opname en vastgesteld in het MDO; Aansluitend op de Carrousel wordt de familie en de revalidant gemotiveerd om samen met de verzorging c.q. discipline te oefenen. Als de familie over voldoende vaardigheden beschikt, kan dat zelfstandig. Familie en revalidant worden gemotiveerd om samen te oefenen. Oefeningen en informatie zijn beschikbaar in het therapieboek;

14 De revalidant en familie worden in de gelegenheid gesteld om zo veel mogelijk functionele materialen mee te nemen van thuis die vertrouwd zijn voor de revalidant en waar hij zich mee bezig hield, bijvoorbeeld laptop, verfspullen, krant et cetera. Alle dagelijkse activiteiten zijn gericht op het zo zelfstandig mogelijk functioneren van de revalidant (zelfredzaamheid); Indien het voor de het revalidatieproces noodzakelijk is, wordt een proefverlof afgesproken met de familie/mantelzorg. Dit kan zijn een dagdeel, een hele dag of een weekend. In het MDO wordt bepaald of dit mogelijk is; De geestelijke verzorger wordt naar behoefte van revalidant/mantelzorg en zorg ingezet; Informatie over lotgenoten en nuttige verenigingen wordt aangeboden in het therapieboek van de revalidant; Algemeen De revalidatieafdeling Heeseind is onderverdeeld in drie units. Elke unit heeft tien eenpersoonskamers; gedeelde badkamer per 2 kamers en een gezamenlijke huiskamer waar de revalidanten met elkaar kunnen eten (de maaltijden worden ook gezien als een revalidatiemoment). De therapie vindt zoveel mogelijk plaats op de afdeling, in de leefomgeving van de revalidant. Indien nodig kan de therapie plaatsvinden in de oefenzaal/behandelkamer. De revalidant kan indien mogelijk zelfstandig naar de oefenruimte/behandelzaal. Vrijwilligers zijn aanwezig om de revalidant die niet zelf in staat is om naar de therapie te gaan, te brengen. Het secretariaat B&C plant de gesprekken waarbij meerdere disciplines aanwezig zijn, bijvoorbeeld een familiegesprek; Vakantie en vrije dagen zullen niet leiden tot minder therapie, volledige vervanging moet geregeld zijn; Cliënttevredenheidsonderzoek: tijdens /na ontslagfase wordt er contact opgenomen met cliënt voor onderzoek naar cliënttevredenheid. Fase 3: Poliklinische fase Een klinisch GRZ-traject poliklinisch vervolgen heeft als doel het verkorten van de klinische opnameduur en de levering van doelmatige zorg. De revalidant kan weer zelfstandig thuis wonen, maar heeft na het klinische revalidatieproces toch nog behandeling van diverse disciplines nodig, die intensief interdisciplinair afstemming behoeven onder regie van de SO. De revalidant bezoekt regelmatig het expertisecentrum of krijgt (gedeeltelijk) behandeling in de thuissituatie. Verwachtingsmanagement moet hierbij duidelijk zijn. Op het moment dat de poliklinische fase nog onderdeel is van de GRZ DBC betekent dit dat de poliklinische revalidatie opgenomen is in het behandelplan. De volledige geriatrische behandeling valt in deze situatie nog onder de verantwoordelijkheid van de SO. Zodra de verantwoordelijkheid niet meer bij de SO ligt, wordt de DBC gesloten. Wanneer de cliënt over gaat naar de ambulante GRZ, streven we ernaar om zoveel mogelijk dezelfde behandelaar in te zetten als op de intramurale GRZ. Zo waarborgen we de continuïteit van de zorg. Wanneer dit de revalidatie ten goede komt, kan de revalidant in de ambulante GRZ ook thuis bezocht worden door de behandelaren. De ambulante revalidant wordt ook besproken in het MDO. Het protocol ambulante GRZ is in de maak en zal aan dit zorgprogramma worden toegevoegd.

15 Fase 4: Sluiten DBC De GRZ kan op verschillende manieren eindigen: De revalidant is volledig uit gerevalideerd, er is geen behandeling meer nodig en de cliënt gaat terug naar de woonvorm van vóór opname of elders (denk aan Dagbehandeling, Chronische afdeling); Er is voldoende herstel bereikt om de revalidatie in de 1 e lijn voort te zetten. Dit kan plaatsvinden in het Expertisecentrum; De revalidant wordt terminaal of overlijdt; Er is geen overeenstemming meer tussen revalidant en behandelaar; De revalidant wordt overgedragen naar medisch specialistische revalidatie of (her)opname ziekenhuis. De SO sluit dan als volgt de DBC: De Vivent Contactpersoon heeft een ontslaggesprek met de cliënt. De afgeronde revalidatie wordt geëvalueerd met de revalidant net voor of kort na ontslag. De revalidant ontvangt een mail met een link naar een tevredenheidsenquête. Tevens krijgt hij de vraag zijn ervaringen op zorgkaartnederland.nl in te vullen. SO schrijft ontslagbrief naar huisarts of andere betrokken arts over het verloop van de revalidatie; De betrokken disciplines schrijven een overdracht naar behandelaren in de 1 e lijn of elders; Er wordt gewerkt aan een algemeen ontslagbrief/overdrachtsformulier, waarbij gewerkt wordt met word-codes die tekst uit het EPD in de ontslagbrief/overdrachtsformulier overnemen. In geval van CVA gebruiken bepaalde disciplines het ketenoverdrachtformulier CVA / Transmuraal zorgdossier. Nazorg De transferverpleegkundige neemt contact op met de revalidant met CVA en schakelt zo nodig hulpverleners/hulporganisatie in. Ook kan de revalidant zelf contact met de transferverpleegkundige opnemen. De transferverpleegkundige kan op verzoek van de revalidant helpen met problemen die zijn ontstaan kort na het ontslag. De hulp bestaat uit het doorverwijzen naar de juiste hulpverlener en/of hulporganisatie; Een van de hulpverleners waarnaar kan worden doorverwezen is de NAH verpleegkundige, ook aangesloten bij het CVA netwerk regio s-hertogenbosch.

16 Bijlage 1: Expertiseteam/kernteam Naam Elly van Selst Twan van de Vijver Marjon Hendrikx Willeke Vollenberg Miel Oosterhof Mijke van der Horst Grace Brugmans Danny van Heeswijk Eric de Haas Functie fysiotherapeut ergotherapeut logopedist diëtist specialist ouderengeneeskunde psycholoog paramedisch assistent verpleegkundige manager

17 Bijlage 2: Cliëntinformatie therapeutisch klimaat Op de revalidatieafdeling van Vivent Mariaoord, afdeling Heeseind, wordt er gerevalideerd binnen een therapeutisch klimaat. Dit houdt in dat er een sfeer heerst die bevorderend werkt op uw herstel. U revalideert in een omgeving waarin u centraal staat en waar u de gelegenheid wordt geboden om aan uw herstel te werken. Dit is een manier van revalideren waarin u, naast de therapieën van behandelaars, steeds wordt gestimuleerd om zelf dát te oefenen wat nodig is om weer zo zelfstandig mogelijk te kunnen functioneren. Hierbij houden we rekening met uw mogelijkheden. Het hoofddoel is namelijk dat u weer zelfstandig thuis kunt gaan wonen, of indien dat niet meer mogelijk is, in een andere woonvorm waarin uw zelfstandigheid zo optimaal mogelijk is. Missie Samen met u werken aan een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en zelfstandigheid nadat uw leven is geraakt door de gevolgen van een ziekte, aandoening of ongeval. Visie Uw hulpvraag is het uitgangspunt voor de revalidatiebehandeling. In de behandelteams werken professionals nauw met elkaar samen aan het verbeteren van uw lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk functioneren. We gaan uit van de mens als geheel en niet alleen de beperking. We kijken naar het (her)vinden van uw eigen mogelijkheden. Wat verwachten we van u? Aangezien wij er samen met u alles aan willen doen om maximale zelfstandigheid te bereiken verwachten we ook iets van u. Namelijk dat hetgeen u geleerd heeft tijdens de therapieën ook in praktijk gebracht wordt op de afdeling. Kortom: u leert zelf revalideren! Denk bijvoorbeeld aan zelf koffie/thee halen, uw bed opmaken of oefeningen doen die u van uw behandelaar heeft gekregen. Tijdens uw revalidatie gaan we er vanuit dat uw therapie altijd voorrang heeft en dat u zich tijdig afmeldt als u een keer niet mee kunt doen. Tenslotte is uw revalidatieresultaat sterk afhankelijk van uw eigen inzet tijdens uw revalidatieperiode. Therapieën Het therapeutisch klimaat kent verschillende therapieën en deze zijn onderdeel van uw therapieagenda. Deze agenda wordt elke week aan uw therapieboek toegevoegd zodat u precies weet wanneer er therapie gepland staat. De therapie kan zowel individueel als in groepsverband zijn. Tijdens de therapie (en ook de rest van de dag) proberen we u zodanig te benaderen dat u steeds gestimuleerd wordt om zo zelfstandig mogelijk te functioneren. Alle therapieën hebben als doel om zoveel mogelijk herstel te bereiken tijdens uw revalidatieperiode en moeten aansluiten bij uw persoonlijke revalidatiedoelen. Uw Vivent Contactpersoon en behandelaars zullen samen met u deze doelen opstellen.

18 Familieparticipatie Ook uw familie of mantelzorgers mogen onderdeel uitmaken van uw revalidatie, dit noemen we familieparticipatie. Zij zijn tenslotte diegenen die u het beste kennen en kunnen ondersteunen door u te motiveren zelfstandig de oefeningen te doen. Ook mogen zij participeren in de zorg/therapie. Zij kunnen u begeleiden bij de maaltijd of samen met u oefeningen doen uit uw therapieboek. Mogelijk kunnen zij u ook helpen met het in en uit bed komen, de toiletgang, het lopen of indien nodig hulp bieden bij het indikken van uw drinken. Door de inzet van mantelzorg kunnen zij uw voortgang zien en zijn zij onderdeel van uw revalidatieproces. U staat er dus niet alleen voor. Uw Vivent Contactpersoon of behandelaar zal samen met u kijken naar de mogelijkheden. Wij vinden het namelijk belangrijk dat u actief betrokken wordt. Wij vragen wel aan u mantelzorg om alleen betrokken te zijn bij uw revalidatie en niet bij die van medecliënten; dit om onveilige situaties te voorkomen. Uitgebreidere informatie hierover is te vinden onder het tabblad familie & mantelzorger. Tot slot willen we u vragen om bij uw bezoek aan te geven dat zij hun bezoektijden afstemmen op uw therapie. In verband met de rust van u en de andere cliënten is het niet de bedoeling dat uw bezoek in de huiskamers gaat zitten. U kunt met uw bezoek terecht in de slaapkamer of in het restaurant. Wanneer er etenswaren wordt meegebracht is het niet de bedoeling dat de koelkast van de afdeling wordt gebruikt, we verzoeken u dan ook zelf een koelkast aan te schaffen en deze op uw slaapkamer te zetten.