Purpose of this form Doelstelling van dit formulier

Transcriptie

1 Income and assets Inkomen en bezittingen IA Your partner Uw partner MOD For more information Voor meer informatie Purpose of this form Doelstelling van dit formulier This form is part of your claim for an Australian payment. Dit formulier is onderdeel van uw betalingsaanvraag. The Australian Government Department of Human Services recognises both opposite-sex and same-sex relationships. This includes de facto relationships and relationships registered under Australian state or territory law. You must answer all questions and provide all requested information about your partner, even if your partner has never been to Australia or is not claiming or receiving an Australian pension. Het Australische Department of Human Services erkent relaties van zowel verschillend als gelijk geslacht. Dit omvat tevens de facto-relaties en volgens Australische wetgeving geregistreerde relaties. U moet alle vragen beantwoorden en alle gevraagde informatie over leveren, ook als uw partner nooit in Australië is geweest of geen Australisch pensioen aanvraagt of ontvangt. You can call the Department of Human Services in Australia direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in the Netherlands. If this service is not available call the Department of Human Services on You may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Please leave your name, your Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including country and area code). Information online If you would like further information on Centrelink services and payments, you can go to our website Bel het Department of Human Services in Australië rechtstreeks (gratis) op (tussen 08:00 en 17:00 uur Australische Eastern Standard-tijd, maandag t/m vrijdag). Deze dienst is mogelijk niet vanaf alle plaatsen in Nederland bereikbaar. Als dat het geval is, bel dan het Department of Human Services op U kunt collect call bellen, als deze service beschikbaar is. Als u buiten deze uren belt, kunt u een bericht achterlaten. Wij bellen u dan later terug. Spreek uw naam, uw Australische Centrelink Reference Number (CRN) en uw telefoonnummer in (met landnummer en kengetal). Informatie online Als u meer informatie wilt over diensten en betalingen van Centrelink, kunt u naar onze website op gaan. What else you will need to provide Wat wij verder nog van u nodig hebben The Department of Human Services may not be able to pay you until you provide this form and the documents requested. Please provide documents relating to your, and your partner s investments and/or income, as requested in this form (e.g. investment certificates/share certificates). Het Department of Human Services kan u misschien pas betalen als u dit formulier hebt ingevuld en de gevraagde documenten hebt overlegd. Dien de in dit formulier gevraagde documenten betreffende investeringen en/of inkomsten van u en in (bijv. certificaten van investeringen of aandelen). 1 of 32

2 Filling in this form Dit formulier invullen Returning your form(s) Uw formulier(en) opsturen Please use black or blue pen. Mark boxes like this with a tick or. Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. You do not need to answer the questions in between. If you need more space for answers, use a separate sheet. Gebruik een zwarte of blauwe pen. Markeer vakjes als met een vinkje of met. Ga wanneer u een vakje ziet als Ga naar 5 verder naar de vraag met dat nummer. U kunt de tussenliggende vragen overslaan. Gebruik een afzonderlijk blad als u meer ruimte nodig hebt voor uw antwoorden. If you are claiming an Australian Age Pension: Take your completed Income and assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation to your local SVB Office. Your SVB Office will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The SVB Office will forward Mod (IA), PART 2 and any supporting documentation to the Department of Human Services, International Services in Australia. OR Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA If you send original documents the Department of Human Services, International Services will copy these and return the original documents to you. If you are claiming Australian Disability Support Pension: Place your completed Income and Assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation in an envelope and post to: UWV AG Verdragen Postbus MB Heerlen UWV will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The UWV Office will forward Mod (IA) and PART 2 and any supporting documentation to the Department of Human Services, International Services in Australia. If you wish to contact UWV office phone ( from outside The Netherlands) or fax ( from outside The Netherlands). If you need advice call the Department of Human Services, International Services direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in the Netherlands. If this service is not available call the Department of Human Services on You may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. 2 of 32

3 Uw formulier(en) opsturen Als u een Australisch pensioen wilt aanvragen: Dien uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australisch pensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in bij uw plaatselijke SVB-kantoor. Uw SVB-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet, dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Uw SVB-kantoor stuurt Mod(IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende documentatie door naar het Department of Human Services, International Services in Australië. OF Verzend Mod(IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende documentatie naar: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA Als u originele documenten opstuurt, zal het Department of Human Services, International Services deze kopiëren en de originele documenten aan u terugsturen. Als u een arbeidsongeschiktheidsuitkering wilt aanvragen: Doe uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australisch pensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in een envelop en stuur deze naar: UWV AG Verdragen Postbus MB Heerlen Uw UWV-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Het UWV-kantoor stuurt Mod (IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende informatie door naar het Department of Human Services, International Services in Australië. Mocht u het UWV willen bereiken kunt u opbellen via ( van buiten Nederland), of faxen naar ( van buiten Nederland). Bel voor advies rechtstreeks (gratis) met het Department of Human Services, International Services op (tussen 08:00 en 17:00 uur Australian Eastern Standard tijd, maandag t/m vrijdag). Deze dienst is mogelijk niet bereikbaar vanuit alle plaatsen in Nederland. Als dat het geval is, bel dan het Department of Human Services op U kunt collect call bellen, als deze service beschikbaar is. Als u buiten deze uren belt, kunt u een bericht achterlaten. Wij bellen u dan later terug. 3 of 32

4 Personal details Persoonlijke gegevens 1 Your name Uw naam Mr De heer Family name Achternaam Mrs Mevr. First given name Voornaam Second given name Tweede voornaam Miss Mej. Ms Mw. Other Anders 7 Please read this before answering the following questions. Lees dit eerst voordat u de volgende vragen beantwoordt. If you are CURRENTLY in a relationship, we require your partner s details to assess your entitlement. Indien u MOMENTEEL een relatie hebt, hebben wij de gegevens van nodig om uw rechten te kunnen beoordelen. 8 Is your partner also claiming Australian pension? Vraagt ook een Australisch pensioen aan? You must still answer all the questions about them. U moet toch de vragen betreffende hem/haar beantwoorden Your sex Uw geslacht Male Man Female Vrouw Your date of birth Uw geboortedatum Your Centrelink Reference Number (if known) Uw Centrelink referentienummer (indien bekend) 9 Is your partner using this form or a separate form for a claim or to provide their details? Gebruikt dit of een afzonderlijk formulier voor een aanvraag of om zijn/haar gegevens te verstrekken? This form Dit formulier Separate form Afzonderlijk formulier 10 Your partner s name De naam van Mr De heer Family name Achternaam Mrs Mevr. Miss Mej. Ms Mw. Other Anders 5 6 Your contact details Uw contactgegevens It is important that you include the complete number (including country and area codes) as we may need to contact you on this number. Het is belangrijk dat u het volledige nummer opgeeft (incl. landnummer en kengetal), omdat wij u op dit nummer moeten kunnen bereiken. Country Area code ( ) ( ) Land kengetal Do you have a partner (married, registered partner, or de facto of the opposite-sex or same-sex)? Heeft u een partner (getrouwd, geregistreerde partner, of de facto van het andere of gelijke geslacht)? Go to 14 Ga naar 14 First given name Voornaam Second given name Tweede voornaam 11 Your partner s sex Het geslacht van Male Man Female Vrouw CLK0Mod(iA)NL of 32

5 12 Your partner s date of birth Geboortedatum van Day/dag Month/maand Year/jaar 14 1 Name of employer Naam van werkgever 13 Do you give your partner permission to make enquiries on your behalf with the Department of Human Services? Geeft u toestemming om namens u inlichtingen bij het Department of Human Services in te winnen? You can change this authority at any time. Ik heb begrepen dat ik deze toestemming op elk moment kan intrekken. Address Adres Country Land Job description Functieomschrijving Workplace (if different from your employer s address) Werklocatie (indien anders dan uw werkever s adres) Earnings Inkomsten 14 Do you (and/or your partner) CURRENTLY receive any income from work? Ontvangt u (en/of ) MOMENTEEL inkomen uit arbeid? Go to 16 Ga naar 16 Give details in the next column Vermeld de gegevens in de volgende kolom AND EN Please attach a copy of your most recent payslip(s). Gelieve een afschrift van uw meest recente loonstrookje(s) aan te hechten. Who works for this employer? Wie werkt voor deze werkgever? You Your partner U Uw partner Type of work Soort werkzaamheden Full-time Fulltime Part-time How many hours do you work? Parttime Hoeveel uur werkt u? Amount earned before tax and other deductions Per week verdiend bedrag vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per week per week Amount earned annually including all bonuses and additional payments, before tax and other deductions arinkomen inclusief alle bonussen en overige uitkeringen, vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten / per year per jaar per week per week Do you plan to stop working soon? Bent u van plan om binnenkort te stoppen met werken? Date you plan to stop working Datum waarop u van plan bent te stoppen met werken 5 of 32

6 14 2 Name of employer Naam van werkgever Address Adres Country Land Job description Functieomschrijving Workplace (if different from your employer s address) Werklocatie (indien anders dan uw werkever s adres) 15 Do you (and/or your partner) receive a fringe benefit provided by this employer? Ontvangt u (en/of ) enig ander inkomen van een werkgever of enige andere bron? Fringe benefit means a benefit you receive as part of your earned income but not as a wage or salary (e.g. use of a car as part of a salary package). Bijkomende vergoedingen (fringe benefits) betekent inkomen dat u geniet als onderdeel van uw looninkomsten maar niet in de vorm van loon of salaris (bijv. gebruik van een auto als onderdeel van een salarispakket). Please attach documents which indicate the type of fringe benefit and its value. Voeg documenten bij die het soort bijkomende vergoedingen en de waarde ervan aangeven. Who works for this employer? Wie werkt voor deze werkgever? You Your partner U Uw partner Type of work Soort werkzaamheden Full-time Fulltime Part-time How many hours do you work? Parttime Hoeveel uur werkt u? per week per week Amount earned before tax and other deductions Per week verdiend bedrag vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per week per week Amount earned annually including all bonuses and additional payments, before tax and other deductions arinkomen inclusief alle bonussen en overige uitkeringen, vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per year per jaar / Do you plan to stop working soon? Bent u van plan om binnenkort te stoppen met werken? Date you plan to stop working Datum waarop u van plan bent te stoppen met werken If you (and/or your partner) work for more than 2 employers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u (en/of uw partner) voor meer dan 2 werkgevers werkzaam is/zijn. 6 of 32

7 16 Please read this before answering the following questions. Lees dit eerst voordat u de volgende vragen beantwoordt. If you are claiming an Age Pension, you do NOT need to answer questions 17 to 19. Go to 20 If you are claiming a different payment. Als u een ouderdomspensioen aanvraagt, hoeft u de vragen 17 t/m 19 NIET te beantwoorden. Ga naar 20 Als u een andere betaling aanvraagt: Ga naar de volgende vraag 17 2 Name of employer Naam van werkgever Address Adres 17 In the last 12 months, have you (and/or your partner) stopped working for any employers (including self-employment)? Bent u (en/of ) in de afgelopen 12 maanden gestopt met werken voor een of meer werkgevers (met inbegrip van werken als zelfstandige)? 1 Go to 20 Ga naar 20 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Name of employer Naam van werkgever Address Adres Please attach details which confirm you have stopped working for an employer (e.g. letter from employer). Sluit bewijs bij dat u gestopt bent met werken voor de desbetreffende werkgever (bijv. een brief van de werkgever). 18 Country Land Who stopped this work? Wie beëindigde het werken? Date last worked Laatste werkdag Day/dag Month/maand If you (and your partner) stopped work with more than 2 employers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u (en uw partner) bij meer dan 2 werkgevers uw werkzaamheden hebt beëindigd. Have you (and/or your partner) received any redundancy payments since 20 September 2006? Heeft u (en/of ) na 20 september 2006 een afvloeiingspremie ontvangen? Year/jaar You U Your partner Uw partner Date last paid Laatste loonbetaling Day/dag Month/maand Year/jaar Please attach details which confirm the redundancy payment (e.g. letter from employer). Sluit bewijs bij voor deze afvloeiingspremie (bijv. een brief van de werkgever). Country Land Who stopped this work? Wie beëindigde het werken? Date last worked Laatste werkdag Day/dag Month/maand Year/jaar You U Your partner Uw partner Date last paid Laatste loonbetaling Day/dag Month/maand Year/jaar 19 Have you (and/or your partner) received any leave entitlement payments? Heeft u (en/of ) uitbetalingen van vakantierechten ontvangen? Please attach details which confirm the leave entitlement payments (e.g. letter from employer). Sluit bewijs bij voor de uitbetaling van vakantierechten (bijv. een brief van de werkgever). 7 of 32

8 Household contents Waarde huishoudelijke bezittingen 20 Please read this before answering the following question. Lees dit eerst voordat u de volgende vraag beantwoordt. Market value is what you would get if you sold your household contents and personal effects. It is not the replacement or insured value. Household contents include: all normal furniture such as soft furnishings (e.g. curtains) electrical appliances (other than fixtures such as stoves and built-in items) antiques and works of art. Personal effects include: jewellery for personal use hobby collections (e.g. stamps, coins). Marktwaarde betreft de ontvangsten die u zou hebben bij verkoop van uw huishoudelijke en persoonlijke bezittingen. Dus niet de vervangingswaarde of verzekerde waarde. Huishoudelijke bezittingen omvatten: alle gewone huisraad zoals zachte bekleding (bijvoorbeeld gordijnen) elektrische apparatuur (behalve roerend goed zoals fornuizen en ingebouwde apparaten) antiek en kunstobjecten. Persoonlijke bezittingen omvatten: sieraden voor persoonlijk gebruik hobbyverzamelingen (bijv. postzegels, munten). What is your estimate of the net market value of your (and your partner s) normal household contents and personal effects? Wat is de geschatte netto waarde van uw (en s) normale huishoudelijke en persoonlijke bezittingen? Amount Bedrag Life insurance policies Levensverzekeringspolissen 21 Do you (and/or your partner) have any life insurance policies that can be cashed in? Heeft u (en/of ) levensverzekeringspolissen die verzilverd kunnen worden? Do NOT include details of life office or friendly society insurance bonds in this question. You will be asked about these in a later question. Vermeld bij deze vraag GEEN gegevens over koopsompolissen of obligaties van een levensverzekeringsmaatschappij of 'friendly society. Hierover wordt verderop een vraag gesteld. 1 Name of insurance company Naam van verzekeringsmaatschappij Policy number Polisnummer 2 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Please attach the policy document and the latest statement for each policy listed below. Voeg de polis bij en het meest recente betalingsafschrift voor elke hieronder vermelde polis. Surrender value Afkoopwaarde Name of insurance company Naam van verzekeringsmaatschappij Owned by: In bezit van: You Your partner U Uw partner Policy number Polisnummer Surrender value Afkoopwaarde Owned by: In bezit van: You Your partner U Uw partner 8 of 32

9 21 3 Name of insurance company Naam van verzekeringsmaatschappij 22 1 Make (e.g. Ford) Merk (bijv. Ford) Model (e.g. Laser) Model (bijv. Laser) Policy number Polisnummer Surrender value Afkoopwaarde Year jaar Market value Huidige marktwaarde Vehicles Voertuigen 22 4 If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. Do you (and/or your partner) own any motor vehicles, boats, caravans or trailers? Bezit u (en/of ) motorvoertuigen, boten, caravans of aanhangers? Do NOT include a vehicle, boat, caravan or trailer in which you live. Vermeld NIET een boot, caravan of trailer waarin u woont. Name of insurance company Naam van verzekeringsmaatschappij Policy number Polisnummer Owned by: In bezit van: You Your partner U Uw partner Surrender value Afkoopwaarde Owned by: In bezit van: You Your partner U Uw partner Give details in the next column Vermeld de gegevens in de volgende kolom Amount owing Verschuldigd bedrag 2 Year jaar Make (e.g. Ford) Merk (bijv. Ford) Amount owing Verschuldigd bedrag 3 Year jaar Make (e.g. Ford) Merk (bijv. Ford) Amount owing Verschuldigd bedrag Model (e.g. Laser) Model (bijv. Laser) Market value Huidige marktwaarde Model (e.g. Laser) Model (bijv. Laser) Market value Huidige marktwaarde If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 9 of 32

10 Bank accounts Bankrekeningen 23 Give details of all your (and/or your partner s) bank accounts, including term deposits, joint accounts and accounts you hold under any other name, inside and outside Australia. Verstrek bijzonderheden omtrent al uw (en/of s) bankrekeningen, met inbegrip van spaarrekeningen, gemeenschappelijke rekeningen, en rekeningen die u in of buiten Australië onder een andere naam heeft lopen. 1 Please attach the latest statement for each account. Voeg voor elke rekening het laatste afschrift bij. Name of institution Naam van instelling Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s) 2 Name of institution Naam van instelling Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s) 23 3 Name of institution Naam van instelling Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s) 4 Name of institution Naam van instelling Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s) If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 10 of 32

11 Bonds and debentures Effecten en obligaties 24 Do you (and/or your partner) have any bonds or debentures? Bezit u (en/of ) obligaties of heeft u geld uitgeleend aan iemand? Include investments inside and outside Australia. Do NOT include friendly society bonds or life insurance bonds. You will be asked about these in a later question. Vermeld investeringen binnen en buiten Australië. GEEN 'friendly society obligaties of koopsompolissen opgeven. Hierover wordt verderop een vraag gesteld. 1 Type of investment Soort investering Name of company Naam van bedrijf Current amount invested Huidig bedrag geinvesteerd 2 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Type of investment Soort investering Please attach the latest statement for each investment listed below. Voeg voor elke hieronder vermelde investering het laatste afschrift bij. Money on loan Geleend geld 25 Do you (and/or your partner) have money on loan to another person or organisation? Hebt u (en/of ) van een andere persoon of organisatie geld geleend? Include all loans, whether they are made to family members, other people or organisations or trusts. Vermeld alle leningen, ongeacht of ze bij familieleden, derden, organisaties of trusts zijn aangegaan. 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Who did you lend the money to? Aan wie heeft u geld geleend? Date lent Datum lening Current balance of loan Huidig saldo van leningen 2 Lent by you Geleend door u Please attach a document which gives details for each loan (if available). Voeg een document bij met gegevens over iedere lening (indien beschikbaar). Amount lent Geleend bedrag Who did you lend the money to? Aan wie heeft u geld geleend? Lent by your partner Geleend door Name of company Naam van bedrijf Current amount invested Huidig bedrag geinvesteerd Date lent Datum lening Current balance of loan Huidig saldo van leningen Amount lent Geleend bedrag If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. Lent by you Geleend door u Lent by your partner Geleend door If you (and/or your partner) have more than 2 loans, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of ) meer dan twee leningen heeft. 11 of 32

12 Shares Aandelen 26 Do you (and/or your partner) own any shares, options, rights, convertible notes, warrants or other securities LISTED on any stock exchange, inside or outside Australia? Bezit u (en/of ) aandelen, opties, rechten, converteerbare aandelen, warrants of andere obligaties die zijn GENOTEERD op een Australische of overzeese aandelenbeurs? Include shares traded in exempt stock markets. * ASX means Australian Stock Exchange. Vermeld aandelen die op vrijgestelde effectenmarkten zijn verhandeld. * ASX betekent Australian Stock Exchange. 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Name of company Naam van bedrijf Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Soort aandeel/belegging (bijv. gewoon aandeel, optie) ASX* code (if known) ASX* code (indien bekend) Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Please attach the latest statement(s) detailing your share holding for each share listed below. Voeg het(de) meest recente afschrift(en) met gegevens over uw aandelenbezit bij voor elk hieronder vermeld aandeel. Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Huidige marktwaarde (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Number of shares or other securities Aantal aandelen of waardepapieren 26 2 Name of company Naam van bedrijf Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Soort aandeel/belegging (bijv. gewoon aandeel, optie) ASX* code (if known) ASX* code (indien bekend) Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) 3 Name of company Naam van bedrijf Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Huidige marktwaarde (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Number of shares or other securities Aantal aandelen of waardepapieren Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Soort aandeel/belegging (bijv. gewoon aandeel, optie) ASX* code (if known) ASX* code (indien bekend) Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Huidige marktwaarde (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Number of shares or other securities Aantal aandelen of waardepapieren If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 12 of 32

13 27 Do you (and/or your partner) own any shares, options or rights issued in a PUBLIC company NOT listed on any stock exchange, inside or outside Australia? Bezit u (en/of ) aandelen, opties of enig recht op aandelen in een NAAMLOZE VENNOOTSCHAP die NIET op een Australische of overzeese aandelenbeurs genoteerd staan? Include shares traded in exempt stock markets. Vermeld aandelen die op vrijgestelde effectenmarkten zijn verhandeld. 1 Type of shares Soort aandelen Current market value Huidige marktwaarde 2 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Name of company Naam van bedrijf Name of company Naam van bedrijf Type of shares Soort aandelen Current market value Huidige marktwaarde Please attach the latest statement(s) detailing your share holding for each share listed below. Voeg het(de) meest recente afschrift(en) met gegevens over uw aandelenbezit bij voor elk hieronder vermeld aandeel. Number of shares Aantal aandelen Number of shares Aantal aandelen Managed investments and superannuation Investering onder management en pensioengelden 28 Do you (and/or your partner) have any managed investments? Bezit u (en/of ) beleggingen in trusts? Include investment trusts, personal investment plans, life office and friendly society bonds. Do NOT include life insurance policies or superannuation and rollover investments. *APIR is a commonly used code for fund managers in Australia to identify individual financial products. Vermeld beleggingen in trusts, persoonlijke investeringsplannen, levensverzekeringen en 'friendly society bonds. Vermeld GEEN levensverzekerings-polissen of bedrijfspensioenen en rollover-investeringen. * APIR is een veelvuldig gebruikte code van fondsmanagers om diverse financiële producten te onderscheiden. 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Name of company Naam van bedrijf Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Soort product/optie (zoals balanced, growth) APIR* code (if known) APIR* code (indien bekend) Please attach documents which show details for each investment listed below. Voeg documenten bij die gegevens voor elke hieronder vermelde investering aantonen. Number (if applicable) Nummer (indien van toepassing) Current market value of investment Huidig marktwaarde If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 13 of 32

14 28 2 Name of company Naam van bedrijf Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Soort product/optie (zoals balanced, growth) APIR* code (if known) APIR* code (indien bekend) Number (if applicable) Nummer (indien van toepassing) 29 Please read this before answering the following question. Lees dit eerst voordat u de volgende vraag beantwoordt. Answer this question only if you are over age pension age. If you have a partner, your partner should answer this question only if over age pension age. This question relates to Australian funds ONLY. Include any money held in a Self Managed Superannuation Fund (SMSF) and Small APRA Fund (SAF) only if these are a complying fund. These are funds in the accumulation phase from which payments are not being made. Beantwoord deze vraag alleen als u de pensioengerechtigde leeftijd hebt bereikt. Als u een partner hebt, hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als hij/zij de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt. Deze vraag heeft ALLEEN betrekking op Australische fondsen. Inclusief geld belegd in een Self Managed Superannuation Fund (SMSF) en Small APRA Fund (SAF) alleen als het een complying fund betreft. Dit zijn fondsen die zich in accumulatiefase bevinden en van waaruit geen uitbetalingen worden gedaan. Current market value of investment Huidig marktwaarde 3 Name of company Naam van bedrijf Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust) APIR* code (if known) APIR* code (indien bekend) Current market value of investment Huidig marktwaarde Type of product/option (e.g. balanced, growth) Soort product/optie (zoals balanced, growth) Number (if applicable) Nummer (indien van toepassing) Do you (and/or your partner) have any money invested in approved deposit funds, deferred annuities, or superannuation funds (where you do not receive a superannuation pension from the fund)? Heeft u (en/of ) geïnvesteerd in goedgekeurde deposito s of uitgestelde lijfrente (waarbij u geen bedrijfspensioen uit het fonds ontvangt)? Give details on the next page Vermeld de gegevens op de volgende bladzijde AND EN Please attach documents which show details for each fund listed below. Voeg documenten bij die gegevens voor elke hieronder vermeld fonds aantonen. If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 14 of 32

15 29 1 Name of company Naam van bedrijf Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Soort product/optie (zoals balanced, growth) APIR code (if known) APIR code (indien bekend) Current market value of investment Huidig marktwaarde 2 Name of company Naam van bedrijf Number (if applicable) Nummer (indien van toepassing) uw partner Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Soort product/optie (zoals balanced, growth) APIR code (if known) APIR code (indien bekend) Current market value of investment Huidig marktwaarde Number (if applicable) Nummer (indien van toepassing) uw partner If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. Income stream products Fontes de rendimento 30 Please read this before answering the following question. Lees dit eerst voordat u de volgende vraag beantwoordt. An income stream is a regular series of payments which may be made for a lifetime or fixed period by a financial institution or employer subject to Australian prudential regulations. Where the income stream is from a country other than Australia it will be assessed differently than if it were from a source inside Australia. Hiermee wordt bedoeld regelmatige uitkeringen die u gedurende het leven of bepaalde periode ontvangt via een financiële instelling of werkgever die onder Australische financiële reglementen vallen. Als de regelmatige bron van inkomsten uit een ander land dan Australië komt, dan zal deze anders beoordeeld worden dan wanneer deze uit een bron in Australië zou komen. Do you (and/or your partner) receive income from income stream products? Heeft u (en/of ) een regelmatige bron van inkomsten? Give details on the next page Vermeld de gegevens op de volgende bladzijde AND EN Please attach your latest schedule of information for each income stream product you currently hold. (A schedule is a document usually given to a customer by the product provider showing details of the investment purchased such as purchase price, payment frequency etc.) Gelieve het meest recente informatieschema inzake elke regelmatige inkomstenbron aan te hechten. (Een schema is een document dat gewoonlijk aan een klant wordt overhandigd door de productleverancier, waarin details worden uiteengezet inzake het aangekochte beleggingsproduct zoals aankoopprijs, regelmaat van uitbetaling enz.) 15 of 32

16 30 1 Please indicate which kind of income stream product you (and/or your partner) receive: Geef aan welke vorm van inkomen u (en/of uw partner) ontvangt: Allocated pension Toegewezen pensioen Rollover immediate annuity Rollover onmiddellijke lijfrente Superannuation pension (defined benefit) Bedrijfspensioen (bepaalde uitkering) Allocated annuity Toegewezen lijfrente Ordinary annuity rmale lijfrente Superannuation pension Bedrijfspensioen Other (give details below) Ander (vermeld gegevens hieronder) 30 2 Please indicate which kind of income stream product you (and/or your partner) receive: Geef aan welke vorm van inkomen u (en/of uw partner) ontvangt: Allocated pension Toegewezen pensioen Rollover immediate annuity Rollover onmiddellijke lijfrente Superannuation pension (defined benefit) Bedrijfspensioen (bepaalde uitkering) Allocated annuity Toegewezen lijfrente Ordinary annuity rmale lijfrente Superannuation pension Bedrijfspensioen Other (give details below) Ander (vermeld gegevens hieronder) Received by: Ontvangen door: You U Your partner Uw partner Received by: Ontvangen door: You U Your partner Uw partner Income stream provider s details Gegevens leverancier inkomstenbron Provider s name Naam leverancier Income stream provider s details Gegevens leverancier inkomstenbron Provider s name Naam leverancier Provider s address Adres leverancier Provider s address Adres leverancier Country Land Country Land If you (and/or your partner) receive income from more than 2 providers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of ) inkomen ontvangt van twee of meer instanties. 16 of 32

17 Other investments Andere investeringen 31 Do you (and/or your partner) have any money invested in, or do you receive income from, any other investments not declared elsewhere on this form? Heeft u (en/of ) belegd in, of ontvangt u inkomen uit andere investeringen die niet elders in dit formulier zijn opgegeven? Include all investments inside and outside Australia not declared elsewhere on this form. Do NOT include real estate inside or outside Australia, private trusts, private companies or business. You will be asked about these in later questions. Met inbegrip van alle binnenlandse en buitenlandse niet eerder genoemde investeringen. Vermeld GEEN onroerend goed in of buiten Australië, particuliere trusts of particuliere bedrijven. Hierover worden verderop vragen gesteld. 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Name of investment Naam van investering Please attach documents which show details for each investment listed below. Voeg documenten bij die gegevens voor elke hieronder vermelde investering aantonen Name of investment Naam van investering Name of organisation/company Naam van organisatie/bedrijf Current value of investment Huidige waarde Van investering 3 Name of investment Naam van investering Name of organisation/company Naam van organisatie/bedrijf Current value of investment Huidige waarde Van investering Income received in last 12 months Inkomsten ontvangen Gedurende afgelopen 12 maanden Income received in last 12 months Inkomsten ontvangen Gedurende afgelopen 12 maanden Name of organisation/company Naam van organisatie/bedrijf Current value of investment Huidige waarde Van investering Income received in last 12 months Inkomsten ontvangen Gedurende afgelopen 12 maanden If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 17 of 32

18 Gifting Geschenken 32 In the last five years have you (and/or your partner) given away, sold for less than their value, or surrendered a right to, any cash, assets, property or income? In de afgelopen vijf jaar, heeft u (en/of ) geld, bezit, eigendom of inkomen geschonken? Include forgiven loans and shares in private companies. Vermeld kwijtgescholden leningen en aandelen in particuliere bedrijven. 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Wat gaf u weg of verkocht u voor minder dan marktwaarde (bijv. geld, auto, huis, grond, boederij) Date given or sold Datum van weggave tweede verkoop Amount you received for the item Wat ontving u ervoor What it was worth Wat was het waard 32 2 What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Wat gaf u weg of verkocht u voor minder dan marktwaarde (bijv. geld, auto, huis, grond, boederij) Date given or sold Datum van weggave tweede verkoop Amount you received for the item Wat ontving u ervoor Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Was dit een gift aan een Special Disability Trust (SDT)? 3 What it was worth Wat was het waard What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Wat gaf u weg of verkocht u voor minder dan marktwaarde (bijv. geld, auto, huis, grond, boederij) Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Was dit een gift aan een Special Disability Trust (SDT)? Date given or sold Datum van weggave tweede verkoop Amount you received for the item Wat ontving u ervoor What it was worth Wat was het waard Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Was dit een gift aan een Special Disability Trust (SDT)? If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten. 18 of 32

19 Other pension-type payments from outside Australia Andere soorten betalingen van buiten Australië 33 Do you (and/or your partner) receive income from outside Australia? Ontvangt u (en/of ) inkomsten van buiten Australië? Include: payments for retirement or old age payments for disability or invalidity payments for widowhood or survivorship payments for children superannuation payments payments for war injury payments for war service payments as a war widow war restitution payments compensation payments other pensions, benefits or allowances from outside Australia. Vermeld: Betalingen voor pensioen of ouderdom Betalingen voor handicap of invaliditeit Betalingen aan nabestaande Betalingen voor kinderen Betalingen van bedrijfs pensioen Betalingen voor oorlogsletsel Betalingen voor militaire dienst Betalingen als oorlogsweduwe Oorlogsschadeloosstellingen Andere buitenlandse schadeloosstellingen Andere pensioenen, uitkeringen of toelagen van buiten Australië. Give details in the next column Vermeld de gegevens in de volgende kolom AND EN 33 1 Type of payment Soort betaling Paid in name of Betaald op naam van Authority paying it Instantie die betaalt Country paying it Land dat betaalt Amount of payment before deductions Bedrag vóór inhoudingen How often paid? Hoe vaak uitbetaald 2 Type of payment Soort betaling Paid in name of Betaald op naam van Authority paying it Instantie die betaalt Country paying it Land dat betaalt Reference number Kenmerk of payment Received by: Ontvangen door: You Your partner U Uw partner Reference number Kenmerk Please attach the most recent document showing payment details for each of the pensions, benefits or allowances paid (e.g. pension certificate). Sluit het meest recente document bij met betalingsgegevens van de pensioenen, uitkeringen of toelagen die u ontvangt (bijv. pensioenbewijs). Amount of payment before deductions Bedrag vóór inhoudingen How often paid? Hoe vaak uitbetaald of payment Received by: Ontvangen door: You Your partner U Uw partner If you (and/or your partner) have more than two types of payments, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of ) meer dan twee types betalingen ontvangt. 19 of 32

20 34 Will you (and/or your partner) be claiming any pension, benefit, allowance, superannuation, compensation or similiar payment in the next 12 months? Zult u (en/of ) enige vorm van pensioen, uitkering, toelage, lijfrente, compensatie of soortgelijke betaling ontvangen in de komende twaalf maanden? 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder Type of payment Soort betaling Country claiming from Land waar u de betaling aan gaat vragen When are you going to claim? Wanneer gaat u de aanvraag indienen? 2 Type of payment Soort betaling When are you going to claim? Wanneer gaat u de aanvraag indienen? Who is claiming this payment? Wie maakt aanspraak op deze betaling? You U Country claiming from Land waar u de betaling aan gaat vragen Your partner Uw partner Who is claiming this payment? Wie maakt aanspraak op deze betaling? You U Your partner Uw partner If you (and/or your partner) have more than two types of payments, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of ) meer dan twee types betalingen ontvangt. Money from boarders and lodgers Inkomen van Kostgangers en Onderhuurders 35 Do you (and/or your partner) receive money from any boarders or lodgers living with you? Ontvangt u (en/of ) geld van kostgangers of onderhuurders die bij u inwonen? Include boarders or lodgers who live with you or in accommodation at the property you live in (e.g. granny flat). Do NOT include family members (e.g. son, daughter, parent). Vermeld kostgangers of huurders die bij u wonen of in een accommodatie bij u in het gebouw wonen (bijvoorbeeld een bejaardenflat). Vermeld GEEN familieleden (bijv. zoon, dochter, ouder). 1 Give details below Vermeld gegevens hieronder Name of boarder or lodger Naam kostganger of onderhuurder Relationship to you (e.g. friend, cousin) Relatie t.o.v. u (bijv, kennis, neef) Amount paid for board or lodging Bedrag betaald aan kostgeld of huur elke week How often paid Hoe vaak betaald? Number of meals you provide each day Aantal maaltijden per dag door u verzorgd each day cada dia Date boarder or lodger started paying Datum waarop kostganger of onderhuurder begon met betalen 20 of 32