Interweaves & Rescripts

Transcriptie

1 Interweaves & Rescripts Als de trein dreigt vast te lopen Steven Meijer Klinisch Psycholoog/Gedragstherapeut, opleider VGCt, EMDR trainer, Trainer Dialectische Gedragstherapie

2 Outline PTSS, trauma & verwaarlozing Interweaves: procedureel Rescripting: procedureel EMDR en IR Specifieke uitwerking Oefeningen

3 PTSS, trauma en verwaarlozing PTSS en complexe PTSS Complexe PTSS is gewone PTSS met inbegrip van: Impulscontroleproblematiek Dissociatie Zelfbeeldproblematiek Op dit moment zijn er geen redenen om aan te nemen dat deze patiënten geen baat hebben bij een PTSS behandeling (zoals EMDR)

4 PTSS, trauma en verwaarlozing PTSS en complexe PTSS Wellicht zijn er wel redenen om aan te nemen dat deze patiënten (soms) anders reageren tijdens de behandeling Looping en blocking Uitdijend proces door veelvuldige associaties Veel kleine aan elkaar gerelateerde traumata Verwaarlozing: iets wat er had moeten maar er niet is geweest

5 PTSS, trauma en verwaarlozing PTSS en complexe PTSS Looping en blocking: vraagt om CI en emotieregulatie Uitdijend proces door veelvuldige associaties: leidt tot langzamere SUD dalingen en trage progressie => vaker BTT? Veel kleine aan elkaar gerelateerde traumata: affect bridging => vaker BT Verwaarlozing?

6 PTSS, trauma en verwaarlozing Driessen & ten Broeke (2014): abuse en neglect : Abuse: Heftige PTSS symptomatologie Neglect: Wat ontbroken is: zorg, veiligheid en steun Minder tot geen heftige PTSS symptomatologie (eerder depressieve symptomatologie, zelfbeeldschade)

7 PTSS, trauma en verwaarlozing Uitgangspunt 1: patiënten die ernstig verwaarloosd zijn laten doorgaans ernstige vormen van psychopathologie laten zien Pathologische dissociatie Zelfbeeldschade en interpersoonlijk wantrouwen Problemen in de affectregulatie (borderline problematiek) EENS/ONEENS?

8 PTSS, trauma en verwaarlozing Uitgangspunt 2: patiënten met verwaarlozing zullen minder goed in proces blijven tijdens de EMDR Meer blocking Wellicht vooral meer looping: vastlopen in de disfunctionele betekenisverlening Heftigere na effecten: ook na vermindering van PTSS; problemen in relaties en maatschappelijk functioneren EENS/ONEENS?

9 PTSS, trauma en verwaarlozing Uitgangspunt 3: patiënten met verwaarlozing zullen minder goed baat hebben bij EMDR Wel vermindering van intrusies ( harde PTSS symptomen) Nog steeds last van gemis : problemen met hechting. EENS/ONEENS?

10 PTSS, trauma en verwaarlozing Behandelen van (effecten) van verwaarlozing vraagt in de PTSS behandeling aanvullende interventies Cognitive interweaves Rescripting Limited reparenting in de therapeutische relatie (hier gaat het vandaag niet over!)

11 Cognitive Interweaves Korte, cognitieve interventies gericht op het aanboren van bestaande functionele kennis Bij looping (soms bij blocking) Wanneer de functionele kennis wel in emotionele rust aanwezig is Meestal een vraag naar de bekende wegdie functionele kennis activeert

12 Interweaves Cognitive interweaves bij looping: Tip: voorbereiden, niet (alleen) rekenen op briljante ingevingen: Machteloosheid: wat zou je doen als je alle kracht van de wereld had? Schuld: wie is er echt schuldig, en waarom? Veiligheid: wie kan je in veiligheid brengen en hoe? Zelfwaardering: stel dat er iemand had ingegrepen, hoe had die dat kunnen doen..?

13 Interweaves Uitgelicht: Interweaves voorbereiden met de patient: Stel samen de blokkades vast en het thema (b.v. schuld) Bedenk samen goede tegenargumenten en schrijf deze op in korte zinnen Laat de argumenten opwarmen Gebruik de ontworpen interweaves in de EMDR sessie en bespreek na

14 Interweaves Oefening: Tweetallen: 1 brengt patiënt in waar steeds looping optreedt Stel samen vast wat het thema is waar de patiënt op vastloopt (machteloosheid, schuld, zelfwaardering, gevaar) Bespreek mogelijke interweaves (volgens de vorige dia)

15 Interweaves Uitgelicht: Interweaves voorbereiden met de patient: voorbeeld Thema: schuld Vraag: welke argumenten heb je die bewijzen dat je niet schuldig bent? Argumenten: ik was nog maar een kind, tegenstribbelen had geen zin, hij was toch sterker, met tegenstribbelen had ik het alleen maar erger gemaakt

16 Interweaves bij machteloosheid Rescripting (met mimiek en lichaamshouding): bij machteloosheid Schrijf met de cliënt een alternatief script waarin de cliënt uitgaat van wat zou je (willen) doen als je alle kracht van de wereld had? Bespreek welk vermogen daarvoor noodzakelijk is.

17 Interweaves bij machteloosheid Rescripting met mimiek en lichaamshouding (2) Bouw dat vermogen op middels RDI, besteed vooral veel aandacht aan de mimiek en lichaamshouding Laat cliënte droog oefenen: het script voorlezen hardop en het oproepen van het vermogen (b.v. kracht) met inbegrip van lichaamshouding/mimiek Eventueel helper introduceren ( wat zou de helper doen om je te beschermen? ) {de helper is bij voorkeur een bestaand persoon}

18 Interweaves bij machteloosheid Rescripting met mimiek en lichaamshouding (3) Start of vervolg EMDR Bij looping/blocking: instrueer de cliënte het script te volgen, help waar nodig Let op lichaamshouding en geef eventueel instructies Evalueer

19 RI bij SFT Procedure (Arntz en Weertman 1998) Huidige probleemsituatie Disfunctionele overtuiging Identificeren van herinneringen: affect brug Scenario oorspronkelijke herinnering Nieuw scenario, met eventueel helper

20 RI bij SFT Rescripting bij verwaarlozing en zelfbeeldschade Aanvullen wat tekort is gekomen Aan welke hechtingsbehoefte is niet voldaan: b.v verbondenheid, veiligheid, autonomie Herschrijven op basis van het kernthema

21 RI bij EMDR Voorbeeld van een Rescript (Driessen en Ten Broeke 2014) Casus Jolanda: target-herinnering: seksueel misbruik door broer Target: staand op overloop, in nachtpon NC:? SUD: 10

22 T: Wat komt er op? J: Dat ik daar alleen zit, in elkaar gebogen, met mijn armen over mijn hoofd. T: Wat heeft de kleine Jolanda nodig? J: Hulp. T: Oké, concentreer je daarop. [Er volgt een set oogbewegingen.] Wat komt er op? J: Er was geen hulp. T: Stel je voor dat jij als volwassen Jolanda in het beeld komt. Hoe ga je de kleine Jolanda helpen? J: Ik sla een arm om haar heen. T: Heel goed, ga daar mee door. [Er volgt een set oogbewegingen.] Wat komt er op? J: Mijn broer is er ook. T: Zeg maar tegen je broer: Blijf van haar af, laat haar met rust. J: Blijf van haar af! Je mag dit niet doen met haar! Laat haar met rust! T: Heel goed, Jolanda. Wat is er nog meer nodig? Driessen en Ten Broeke, 2014, p15

23 RI bij EMDR Procedure (Meijer, ten Broeke en van den Bosch 2016, Koudstaal en Meijer (in druk)) Disfunctionele overtuiging Identificeren van herinneringen: b.v. rechtsom Scenario oorspronkelijke herinnering Nieuw scenario, beschrijven (met helper) Evt RDI

24 Interweaves Oefening: Tweetallen: 1 brengt client in met zelfbeeldschade, selecteer een gebeurtenis uit het verleden van de client die heeft bijgedragen aan het NZB Identificeer in de film de scene die tot zelfbeeldschade heeft geleid Bedenk vragen die tot een goed rescript zullen leiden (in de zin van: de client wordt gestimuleerd om dat zelf te bedenken)

25 RI bij EMDR Procedure: Het rescript dient een reparatie op te leveren van de schade die aan de patiënt is berokkend {thema: NZB: ik ben waardeloos }: hoe had de ervaring moeten verlopen zodat jij niet de conclusie over jezelf had getrokken dat je waardeloos bent?

26 RI bij EMDR Procedure: voorbeeld: {thema: NZB: ik ben waardeloos : stel dat {helper} er bij was geweest: wat had zij gedaan om jou niet te laten geloven dat je waardeloos bent? Hoe had zij precies gehandeld, wat had zij gezegd en gedaan? wat heb jij gemist wat je heeft doen geloven dat je waardeloos bent?

27 RI bij EMDR Procedure: Helper keuze: bij voorkeur een bestaand persoon die in de buurt is gekomen van een gezonde ouder wie in jouw leven, hoe kort ook maar, is zorgzaam naar jou (geweest)? wat had hij/zij in deze situatie gedaan om jou niet de conclusie te laten trekken dat je waardeloos bent?

28 RI bij EMDR Procedure: Helper keuze: Wanneer er niemand is, representatie oproepen/versterken van een gezonde ouder wat zou Grote Monique in deze situatie gedaan hebben om Kleine Monique niet de conclusie te laten trekken dat ze waardeloos is?

29 RI bij EMDR Procedure: Helper keuze: Wanneer er geen representatie kan worden opgeroepen, stelt de therapeut zich op als helper

30 Voorbeeld EMDR target herinnering: Cliente komt s middags thuis. Haar vader loopt schreeuwend door de huiskamer, ziet cliente en zegt dat ze op moet rotten. Cliente vlucht naar boven en treft moeder in een zeer beschonken toestand aan in bad. Cliente gaat bij haar zitten. Moeder huilt en is ontredderd; heeft sporen in haar gezicht van geweld. Wanneer moeder cliente ziet is ze eerst aanhankelijk maar dan opeens bijt ze haar toe.. ik had jou nooit moeten krijgen Target: moeder kijkt mij met een vreemde maar boze blik aan en zegt: ik had jou nooit moeten krijgen! Nc: ik ben niet de moeite waard Pc: ik ben goed zoals ik ben Voc: 1 Sud: 9, misselijkheid

31 T wat komt er nu op? Cl waarom doet ze zo? T concentreer je daar op T wat komt er nu op? Cl ik word er misselijk van, ik hoor vader weer schreeuwen beneden en de boel kort en klein slaan T Concentreer je daarop. T wat komt er nu op? Cl waarom doet ze zo? Zo doet een moeder toch niet tegen haar kind? T Stel dat Mirjam er is, zoals jij Mirjam kent, wat zou zij doen in deze situatie om jou niet het idee te laten krijgen dat je waardeloos bent? Cl Ik weet het niet goed

32 T Denk aan wat we samen hebben bedacht en hebben opgeschreven, Mirjam is een goede moeder zeg jij, wat hadden we bedacht wat zij zou doen? Cl ze zou mij daar weghalen T concentreer je daar op.. T wat komt er nu op? Cl Mirjam heeft me bij moeder weggehaald T wat doet ze nog meer? Cl ze troost me T hoe doet ze dat? Cl ze neemt me op schoot, ze wiegt me heen en weer en zegt dat het oke is en dat het niet aan mij ligt..

33 T concentreer je daarop.. T wat komt er nu op? Cl het is fijn dat ik zo bij haar mag zitten T concentreer je daarop.. T wat komt er nu op? Cl ik wil dat ze me mee naar huis neemt en dat ik bij haar mag wonen T wat doet ze als je haar dat vraagt? Cl ze neemt me mee! T concentreer je daar maar op Wat komt er op? Cl ik ben bij haar thuis, het is rustig

34 Feedback van cliente op RI -hoe behulpzaam vond jij het dat we het script hebben voorbereid? Heel behulpzaam. Het samen voor te bereiden gaf me een gevoel van competentie ( kennis zit in m n hoofd, lukt alleen bij herinnering niet die te activeren ) en vergrootte mijn vertrouwen in jou ('hij doet niets onverwachts, ik hoef niet op m n hoede te zijn ). Ook deed het m n geloof toenemen in een goed effect van de scripts: de scripts waren immers voorbereid op basis van kennis die ik als (enigszins) geloofwaardig ervoer.

35 Feedback van cliente op RI -hoe belangrijk vind jij het dat we uitgebreid stil hebben gestaan bij de keuze van de helpers? Heel belangrijk. Voor mij was het zelfs een voorwaarde om überhaupt met scripts met daarin helpers te kunnen werken. Hulp toelaten, ook imaginair, versterkte bij mij alleen maar het geloof in ik ben slecht. Het luisterde voor mij daarom nogal nauw wie me hielp, wat die persoon deed en hoe (enigszins) geloofwaardig ik het achtte..voor mij moesten de helpers in mijn leven zijn (geweest) en daarin ook (enigszins) de rol vervullen die hen in het script was toebedacht:.. beschermend, of zorgend, of troost gevend. Voor mij was het belangrijk dat jij als therapeut geen actor in de scripts was, maar dat je vooral in het hier en nu therapeut bleef

36 Feedback van cliente op RI -zou je iets willen schrijven hoe jij de EMDR met rescripting hebt ervaren..wat werkte en wat minder goed werkte? Rescripting heeft me doen ervaren wat ik verstandelijk wel wist, maar wat emotioneel en gedragsmatig nooit geland is, namelijk: ik ben minder slecht dan ik dacht.... Ik was een slecht kind geweest. En ik was nu een slechte volwassene, ik durfde geen zorg en steun toe te laten... Rescripting tijdens de EMDR bracht daarin verandering. En het stelde me gerust dat ik wist dat jij het proces in het hier en nu monitorde en regisseerde, - daarin mijn verbinding met het hier en nu -, en dat je niet zelf een rol in de scripts zou spelen. Dit laatste zou ik als naar en niet erg geloofwaardig hebben ervaren...

37 Feedback van cliente op RI ik kon ervaren hoe het was als ik een ander toestond me te helpen: Het maakte dat ik me verbonden en gesteund voelde, daar waar ik me daarvoor koud en leeg voelde.. Ik was vaker verdrietig en onzeker. Ik vroeg anderen om hulp en voelde me vaker echt geholpen.. En me verbonden doet voelen met de lieve mensen om me heen, met degenen van wie ik eerder geen zorg en steun kon verdragen... Ik kan nu gaan ervaren en bouwen aan dat ik misschien best wel oké ben gewoon zoals ik ben.

38 .En nu is de beurt aan jullie!