Voorkomen van botcomplicaties bij patiënten met borstkanker: een doelmatigheidsmodel

Transcriptie

1 3 Voorkomen van botcomplicaties bij patiënten met borstkanker: een doelmatigheidsmodel Prevention of bone complications in patients with breast cancer: a cost-benefit model F.J.B. Lötters, B. Lucius, H. Sleeboom, A. van Bochove, R. Pelger, F. Erdkamp en C. Uyl-de Groot Samenvatting Inleiding: Botmetastasen kunnen ernstige complicaties veroorzaken zoals een (dreigende) pathologische fractuur of myelumcompressie, waarbij vaak radiotherapie op het bot of orthopedische chirurgie wordt toegepast. Botcomplicaties kunnen worden uitgesteld of voorkomen door een behandeling met antiresorptieve middelen, zoals bisfosfonaten en denosumab. Doel van deze analyse is om vanuit bestaande kosten- en effectiviteitsgegevens te komen tot een eenvoudig doelmatigheidsmodel, waarbij de toepassing van de geneesmiddelen denosumab (XGEVA ) en zoledroninezuur (Zometa ) gericht op eenzelfde behandeldoel tegen elkaar worden afgezet met betrekking tot hun kosten en baten. Methoden: Dit doelmatigheidsmodel gaat uit van een kosten-batenbenadering. De kosten die in het model worden ingevoerd, hebben betrekking op de prijs van de geneesmiddelen en de toedieningskosten. De baten worden uitgedrukt in besparingen wanneer per jaar 1 additionele botcomplicatie kan worden voorkomen bij gebruik van denosumab in vergelijking tot zoledroninezuur. De baten worden berekend vanuit de frequentie van optreden van verschillende bot- complicaties, de zorgkosten per botcomplicatie en de number needed to treat bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker. Resultaten: Uit het doelmatigheidsmodel blijkt dat behandeling met denosumab per patiënt doelmatiger is dan zoledroninezuur, namelijk e ,13 per patiënt per jaar. Dit betekent, dat wanneer een patiënt met gemetastaseerde borstkanker gedurende 1 jaar wordt behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur, een besparing kan worden gerealiseerd van e 1.353,-. Conclusie: Dit doelmatigheidsmodel geeft een vereenvoudigde weergave van de kosten en besparingen gericht op de meest relevante parameters. In deze analyse bleek denosumab doelmatiger te zijn dan zoledroninezuur wanneer toegepast ter preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij patiënten met borstkanker. Hieruit blijkt dat de behandeling met een innovatief geneesmiddel niet per se leidt tot meerkosten in maatschappelijk perspectief, ook al is een dergelijk geneesmiddel op basis van de aanschafprijs ogenschijnlijk duurder. (Ned Tijdschr Oncol 2013;10:109-16) Auteurs: dhr. dr. F.J.B. Lötters, senior onderzoeker, Institute for Medical Technology Assessment (imta), mw. ir. B. Lucius, health economics manager, Amgen, dhr. dr. H. Sleeboom, internist-oncoloog, Hagaziekenhuis, dhr. dr. A. van Bochove, internist-oncoloog, Zaans Medisch Centrum, dhr. prof. dr. R. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, dhr. dr. F. Erdkamp, internist-oncoloog, Orbis Medisch Centrum, mw. prof. dr. C. Uyl-de Groot, directeur, imta. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. F.J.B. Lötters, senior onderzoeker, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (ibmg), afdeling Gezondheidseconomie, Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel.: , adres: lotters@bmg.eur.nl Belangenconflict en financiële ondersteuning: dit doelmatigheidsmodel is tot stand gekomen dankzij financiële ondersteuning van Amgen BV aan het imta. De auteurs hebben geen individuele financiële belangen gekoppeld aan de ontwikkeling van dit model. Trefwoorden: borstkanker, botcomplicaties, denosumab, doelmatigheid, zoledroninezuur Key words: breast cancer, cost benefit, denosumab, skeletal-related event (SRE), zoledronic acid Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei

2 Summary Introduction: Bone metastases can cause serious skeletal-related events (SREs) such as pathologic fractures, radiation to the bone, surgery to the bone and spinal cord compression. These SREs can be delayed or prevented by treatment with bone-targeted medication, such as denosumab and IV bisphosphonates. The purpose of this study was to build an efficacy-model based on existing data of cost and effects. In this model, 2 medications (denosumab and zoledronic acid) were compared considering the costs and benefits. The model will give a simplified representation of the cost-efficiency of denosumab compared to zoledronic acid for patients with breast and prostate cancer and other solid tumors. In this study we will emphasize on breast cancer. Methods: A simple model was built from a costbenefit approach. The costs in the model pertain to the price of both medications and their administration costs. The benefits are presented as cost offsets obtained from the prevention of additional SREs when using denosumab in comparison with zoledronic acid based on the number needed to treat, the distribution of the different SRE types, and healthcare usage. The output of the model is the difference between costs and benefits over 1 year, when a patient is treated with denosumab in comparison to zoledronic acid. In this analysis, a healthcare perspective has been taken and the time frame is 1 year. Results: The model indicates that denosumab is more efficient than zoledronic acid for the prevention of SREs in patients with bone metastases due to breast cancer generating cost savings of e -1,353 per patient per year. Conclusion: This analysis provides a simplified representation of the costs and benefits of introducing an innovative alternative (denosumab) for the prevention of SREs in patients with breast cancer and bone metastases. The results demonstrate that denosumab is a more efficient treatment option than zoledronic acid in preventing SREs due to bone metastases in patients with breast cancer. Inleiding Uit een review van Coleman et al. blijkt dat het skelet het meest frequent aangetaste lichaamsdeel is bij patiënten met gemetastaseerde kanker. Bij borstkankerpatiënten treden in 65-75% van de gevallen botmetastasen op. 1 Recent onderzoek op een groot cohort van patiënten met primaire borstkanker liet zien dat 16% een metastase ontwikkelde in de 5 jaar na de initiële diagnose, waarvan 57% een botmetastase. 2 Botcomplicaties Botmetastasen kunnen ernstige complicaties veroorzaken zoals een (dreigende) pathologische fractuur of myelumcompressie, waarbij vaak radiotherapie op het bot of orthopedische chirurgie wordt toegepast. Wanneer in dit artikel wordt gesproken over botcomplicaties doelen we op zowel de aandoening ten gevolge van de botmetastase alsmede de daaropvolgende behandeling. In de Engelstatige literatuur wordt dit vaak aangegeven als skeletal-related events (SRE s). Botcomplicaties kunnen leiden tot een aanzienlijk verlies van kwaliteit van leven. 1,3 Ze kunnen worden uitgesteld of voorkomen door een behandeling met antiresorptieve middelen, zoals bisfosfonaten en denosumab. In een Cochrane review kon een risicoreductie van 15% worden aangetoond van bisfosfonaten ten opzichte van placebo wat betreft het uitstellen of voorkomen van botcomplicaties bij borstkankerpatiënten met botmetastasen. 4 Recentelijk is aangetoond dat de nieuwe RANK-RANKL-remmer denosumab effectiever is in het uitstellen en verminderen van het aantal botcomplicaties dan het bisfosfonaat zoledroninezuur. 3,5 In verschillende studies (fase II en fase III) bij borstkankerpatiënten is een risicoreductie aangetoond voor denosumab ten opzichte van zoledroninezuur van 22%. 4 Specifiek in een fase III-studie van Stopeck et al. bij deze patiëntenpopulatie werd een relatieve risicoreductie aangetoond van 23% in het uitstellen of voorkomen van botcomplicaties wanneer werd behandeld met denosumab in plaats van zolendroninezuur. 6 Doelmatigheid De Commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM) geeft in haar advies aan dat klinische studies aantonen dat denosumab effectiever is dan zoledroninezuur in het voorkomen van botcomplicaties. 7 De commissie benoemt daarbij ook dat denosumab een duurder geneesmiddel is dan zoledroninezuur. De besparingen die een behandeling met denosumab zou kunnen opleveren ten opzichte van zoledroninezuur komen hierbij echter niet duidelijk naar voren. De vraag is daarom in hoeverre denosumab doelmatiger, oftewel kosteneffectiever, is 110 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei 2013

3 3 dan zoledroninezuur bij de preventie van botcomplicaties. Doelmatigheid wordt vaak uitgedrukt in kosten per gewonnen levensjaar in goede kwaliteit (QALY). De vraag daarbij is wat een innovatieve behandeling mag kosten in de maatschappij. In Nederland ligt de norm hiervoor binnen een range van e ,- voor een minder ingrijpende ziekte (weinig ziektelast) tot e ,- voor een ingrijpende ziekte (veel ziektelast). 8 In de Verenigde Staten blijkt denosumab kosteneffectief te zijn in vergelijking met zoledroninezuur. 9 In Nederland is de doelmatigheid van denosumab nog niet als zodanig onderzocht. Doel van deze analyse is om vanuit bestaande kostenen effectiviteitsgegevens te komen tot een doelmatigheidsmodel waarbij de toepassing van 2 geneesmiddelen (denosumab en zoledroninezuur) gericht op eenzelfde behandeldoel tegen elkaar worden afgezet met betrekking tot hun kosten en baten. De uitkomst van een dergelijk doelmatigheidsmodel moet een beter inzicht geven in wat het de maatschappij gaat kosten om patiënten een innovatieve behandeling te geven door niet alleen naar kosten van de medicatie zelf te kijken, maar ook naar de daaraan gerelateerde baten. Methoden In deze analyse zetten we de kosten en effectiviteit van denosumab af tegen zoledroninezuur. De focus in dit artikel ligt op doorrekening van het model bij patiënten met borstkanker. Input voor het model In Tabel 1, pagina 112, wordt een overzicht gegeven van de input van het doelmatigheidsmodel. De input voor het model is onder andere afkomstig uit verschillende studies waarin de effectiviteit en veiligheid van beide geneesmiddelen is onderzocht. Daarnaast is gebruik gemaakt van de tariefapplicatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en van de kostenhandleiding van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) voor het berekenen van de kosten en opbrengsten in de Nederlandse situatie. 10,11 De kosten in het model zijn gebaseerd op het jaar Hiervoor is gekozen, omdat de DBC-structuur in 2012 aanzienlijk is veranderd, waardoor de kosten van zorggebruik moeilijker waren te herleiden. Allereerst zijn de kosten van de geneesmiddelen en de toedieningskosten (wijze en frequentie van toediening) ingevoerd. 12 Voor de kosten van de beide geneesmiddelen is het actuele prijspeil van januari 2013 gehanteerd. De kosten van de geneesmiddelen en de kosten van toediening (subcutaan of intraveneus) worden berekend over 1 jaar. Voor kosten van toediening zijn salariskosten van 2011 gehanteerd van verpleegkundige 4 (FWG 40, trede 5) en verpleegkundige 5 (FWG 55, trede 5) en de tarieven van een basisverpleegkundige of gespecialiseerd verpleegkundige van de thuiszorg. 13,14 Bij berekenen van personeelskosten vanuit het cao-loon is uitgegaan van werkbare uren en zijn de volgende opslagen gehanteerd: 8% vakantietoeslag, 4,5% eindejaarsuitkering, 21% sociale lasten/pensioen en 5% overhead. Voor toediening door de huisarts is een consult van 10 minuten gerekend met het bijbehorende tarief (zie Tabel 1). 14 Kosten van een polikliniekbezoek zijn afkomstig van de CVZ-kostenhandleiding. 11 In Tabel 1 staan ook de baten weergegeven zoals die in het doelmatigheidsmodel worden meegenomen. Als eerste staat aangegeven de number needed to treat (NNT) over 1 jaar, met andere woorden, hoeveel patiënten moeten in 1 jaar worden behandeld met denosumab in plaats van met zoledroninezuur om 1 additionele botcomplicatie te voorkomen. 15 Om de baten te kunnen berekenen, wordt gebruik gemaakt van gegevens uit de literatuur over zorggebruik bij botcomplicaties en distributie van botcomplicaties bij borstkanker. 16,17 Deze distributie is afkomstig van een populatie van onbehandelde patiënten. De volgende botcomplicaties (SRE s) zijn daarbij onderscheiden: pathologische fractuur heup, overige pathologische fracturen, radiatie op het bot, myelumcompressie en orthopedische chirurgie. Hierbij geldt dat gerelateerde botcomplicaties die optreden binnen een periode van 21 dagen worden geregistreerd onder de eerst optredende botcomplicatie. Zorggebruik per botcomplicatie is berekend door de gemaakte kosten van de volgende verrichtingen door te rekenen: CT-scan, MRI, botscan, radiotherapie bot, radiotherapie overig, flash -radiotherapie, chirurgie van het bot (extremiteiten/heup) chirurgie van het bot (wervelkolom) en de bijbehorende extra ligduur door een botcomplicatie. De distributie van deze verrichtingen per botcomplicaties is afkomstig van een studie van Body et al. 16 De kosten per verrichting zijn opgezocht in de NZa-applicatie van 2012 en leveren summatief een kostenpost per botcomplicatie op (zie Tabel 1). 10 Het bedrag in de tabel is dus een samengesteld kostenbedrag voor verrichtingen die (gemiddeld) plaatsvinden per botcomplicatie (zie resultaten voor een voorbeeld). Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei

4 Tabel 1. Input voor het doelmatigheidsmodel; kosten en besparingen voor denosumab en zoledroninezuur bij preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij borstkanker. Kosten geneesmiddel en toediening denosumab (XGEVA ) zoledroninezuur (Zometa ) kosten geneesmiddel (per keer) e 384,50 e 259,58 frequentie van toediening* (aantal toedieningen per jaar) Q4W** (13) Q4W (13) Q3W (17) 6 x Q3W + 8 x Q4W (14) toedieningsroute subcutaan intraveneus kosten per toediening* verpleegkundige niveau 4 (10 minuten) e 4,06 verpleegkundige niveau 5 (30 minuten) e 17,53 basisverpleegkundige thuiszorg (10 minuten) e 12,15 gespecialiseerde verpleegkundige thuiszorg (30 minuten) e 39,46 huisartsbezoek (10 minuten) e 29,28 polikliniekbezoek e 74,91 Besparingen denosumab ten opzichte van zoledroninezuur SRE distributie SRE kosten SRE pathologische fractuur heup 26% e ,18 pathologische fractuur overige 21% e ,39 radiatie van het bot 39% e ,05 ruggemergcompressie 3% e ,42 orthopedische chirurgie 11% e ,61 gemiddelde kosten per SRE e ,31 number needed to treat (NNT) 7 besparing voorkómen van 1 additionele botcomplicatie e 2.384,90 *=in het doelmatigheidsmodel zijn de frequentie van toediening en de professionele ondersteuning bij toediening variabel in te stellen, met een mogelijkheid om eigen kosten in te voeren. **=Q=Quaque= every ; Q4W=elke 4 weken, SRE= skeletal-related event. Output van het model De kosten van de geneesmiddelen en de toediening daarvan worden bij elkaar opgeteld en afgezet tegen de besparing die het voorkomen van 1 additionele botcomplicatie bij gebruik van denosumab in vergelijking tot zoledroninezuur in 1 jaar oplevert. De doelmatigheid wordt dan weergegeven als de resultante van de kosten en de effectiviteit, waarbij de effectiviteit van denosumab in besparingen is uitgedrukt. Het model is als geheel gevalideerd en waar nodig aangepast door inhoudsdeskundigen (internist-oncologen en een hoogleraar urologie). Resultaten Input in het model In Tabel 1 staat de basisinformatie weergegeven die wordt gebruikt in het doelmatigheidsmodel bij bot- 112 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei 2013

5 3 Tabel 2. Doelmatigheid van denosumab in vergelijking met zoledroninezuur (per patiënt per jaar) bij preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij borstkanker. denosumab zoledroninezuur verschil Kosten kosten geneesmiddel per jaar e 4.998,50 e 3.374,54 kosten toediening per jaar e 380,64* e 973,83** TOTAAL kosten e 5.379,14 e 4.348,37 e 1.030,77 Besparing denosumab ten opzichte van zoledroninezuur besparing voorkómen van 1 additionele botcomplicatie e 2.384,90 TOTAAL besparing e 2.384,90 e 0,00 e 2.384,90 DOELMATIGHEID e 2.995,24 e 4.348,37 e ,13 *=door huisarts; **=Q4W; 13 x per jaar; op de polikliniek van het ziekenhuis. metastasen door borstkanker. Het gemiddelde zorggebruik per botcomplicatie, vermenigvuldigd met het tarief dat voor een dergelijke verrichting wordt gerekend, levert opgeteld een kostprijs op per botcomplicatie; bijvoorbeeld bij de botcomplicatie pathologische fractuur van de heup wordt gekeken naar gemiddeld zorggebruik (CT-scan, botscan, ( flash )radiotherapie, chirurgie op het bot en bijbehorende ligdagen) die leiden tot een kostenpost van e ,18 voor dit zorggebruik. 10,11,16 Deze berekening wordt voor alle in de methodensectie genoemde botcomplicaties uitgevoerd, waarna een gemiddelde kostprijs voor een botcomplicatie wordt berekend. Gegeven dat 7 borstkankerpatiënten met botmetastasen moeten worden behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur om 1 extra botcomplicatie te voorkomen, levert dat uiteindelijk een besparing op van e 2.385,- per patiënt wanneer deze gedurende 1 jaar zou worden behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur. Output van het model In Tabel 2 staat het resultaat van de doorrekening van de kosten en de besparingen in het doelmatigheidsmodel. In deze doorrekening is uitgegaan van een toedieningsfrequentie van 1 keer per 4 weken voor beide geneesmiddelen, waarbij toediening van denosumab gebeurt door de huisarts en toediening van zoledroninezuur plaatsvindt op de polikliniek van het ziekenhuis. Uit Tabel 2 is af te lezen dat toepassing van denosumab per patiënt doelmatiger is dan zoledroninezuur, namelijk e ,13 per jaar. Dit betekent dat wanneer een patiënt met gemetastaseerde borstkanker gedurende 1 jaar wordt behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur, een besparing kan worden gerealiseerd van e 1.353,-. In het meest conservatieve kostenscenario, namelijk wanneer beide middelen door een verpleegkundige bij de patiënt thuis worden toegediend, is er sprake van een doelmatigheid van e -932,71. Dus ook dan is er sprake van een besparing in het voordeel van denosumab. Discussie In deze analyse is met bestaande gegevens over effectiviteit van 2 geneesmiddelen en de bijkomende relevante kosten een doelmatigheidsmodel ontwikkeld, waarmee op een vereenvoudigde wijze de doelmatigheid van het ene geneesmiddel ten opzichte van Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei

6 het andere is weergegeven. De focus heeft in deze publicatie gelegen op borstkanker en de geneesmiddelen denosumab en zoledroninezuur die worden ingezet bij preventie van botcomplicaties. Aanleiding voor dit onderzoek was de vraag wat het de maatschappij kost om patiënten met een innovatief geneesmiddel te behandelen wanneer niet alleen de kosten, maar ook de baten worden bekeken. Maatschappelijke relevantie De in deze analyse bestudeerde geneesmiddelen verschillen qua effectiviteit, toedieningsroute en aanschafprijs. Voorts zijn kosten van toediening groter voor zoledroninezuur vanwege de intraveneuze toepassing; een verschil van e 593,19 in de situatie waarin toediening van zoledroninezuur in het ziekenhuis en denosumab via de huisarts plaatsvindt, zoals berekend in Tabel 2, pagina 113. In de situatie waarin beide geneesmiddelen bij de patiënt thuis worden toegediend door een verpleegkundige, is het bovendien relevant dat een intraveneuze toepassing vraagt om een gespecialiseerde verpleegkundige, terwijl denosumab door een basisverpleegkundige kan worden toegediend. Het verschil in toedieningskosten is dan e 172,77. Denosumab kan subcutaan worden toegediend en is daarom minder complex en kost minder tijd. De kosten van denosumab zijn echter wel voor iedere patiënt e 124,90 per keer (e 1.623,96 per jaar bij toepassing eenmaal per 4 weken) hoger dan zoledroninezuur. Daarentegen bespaart denosumab e 2.384,90 door het voorkomen van 1 extra botcomplicatie ten opzichte van zoledroninezuur. Denosumab is dus doelmatiger dan zoledroninezuur bij de behandeling van botmetastasen bij borstkankerpatiënten ter preventie van botcomplicaties. Alleen naar de kostenkant kijken (denosumab is ongeveer 1,5 keer zo duur in aanschaf als zoledroninezuur) is dus niet afdoende om daadwerkelijk een beeld te krijgen van de doelmatigheid van een geneesmiddel. Om een antwoord te geven op de vraag wat het de maatschappij gaat kosten om een patiënt met een innovatief geneesmiddel te behandelen, dienen dus niet alleen de kosten maar ook de baten in ogenschouw te worden genomen. Input van het model De input aan de kostenkant van het model is gebaseerd op Nederlandse gegevens afkomstig van de NZa en het CVZ. 10,11 Voor het berekenen van de kosten per botcomplicatie (SRE) zijn de vergoedingen zoals aangegeven door de NZa als proxy voor deze kosten gebruikt. Dit is gedaan, omdat de exacte kosten niet bekend zijn en de bedragen genoemd door de NZa zijn gebaseerd op kostenonderzoek. Voor de berekening van besparingen bij het voorkomen van 1 extra botcomplicatie is deels gebruik gemaakt van gegevens uit recent Europees onderzoek naar zorggebruik bij botcomplicaties. Daarnaast is voor de effectiviteit gebruik gemaakt van internationaal gerandomiseerd klinisch onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van denosumab vergeleken met zoledroninezuur. Het ligt niet in de verwachting dat de effectiviteit zoals uit deze studies naar voren komt in Nederland wezenlijk anders is. Ook niet als wordt gekeken naar incidentie van borstkanker, die voor Nederland zelfs iets hoger ligt dan het Europees gemiddelde (NL: 98,2/ en EU: 89,7/ ). 18 Gegeven eenzelfde waarschijnlijkheid voor het krijgen van botmetastasen, zal de incidentie van het aantal botcomplicaties voor Nederland niet noemenswaardig verschillen met die van andere landen. Tijdshorizon en doelmatigheid Deze analyse is gericht op de doelmatigheid die in 1 jaar kan worden verkregen bij het toedienen van denosumab in plaats van zoledroninezuur voor preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij borstkanker. In het model wordt dus niet de lifetime -kosteneffectiviteit gemeten, zoals bijvoorbeeld gebeurt in de studie van Stopeck et al. 9 In deze laatste studie wordt de effectiviteit van de geneesmiddelen uitgedrukt in een gezondheidsmaat, namelijk QALY s ( gewonnen levensjaren in goede kwaliteit ). Deze werd afgezet tegen de incrementele kosten; de kosten die borstkankerpatiënten maken wanneer ze worden behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur. Uit de studie van Stopeck et al. kan worden geconcludeerd dat er sprake is van een kosteneffectieve behandeling bij toepassing van denosumab ten opzichte van zoledroninezuur. 8,9 In ons vereenvoudigde eenjarige model wordt effectiviteit echter niet uitgedrukt in QALY s, maar in besparingen bij het voorkomen van 1 botcomplicatie, dus in kosten. In dit geval spreken we van een kosten-batenbenadering, terwijl de studie van Stopeck et al. een kosteneffectiviteitsbenadering is. 9 Hierdoor zijn de uitkomsten van de studie van Stopeck et al. niet direct te vergelijken met de resultaten van onze analyse. In beide individuele studies is echter de toepassing van deno- 114 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei 2013

7 3 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Denosumab is effectiever in het uitstellen en verminderen van het aantal botcomplicaties dan het bisfosfonaat zoledroninezuur. 2. Denosumab blijkt doelmatiger te zijn dan zoledroninezuur wanneer toegepast ter preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij patiënten met borstkanker. 3. Bij behandeling van een patiënt met gemetastaseerde borstkanker gedurende 1 jaar behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur kan een significante besparing worden gerealiseerd. 4. De behandeling met een innovatief geneesmiddel leidt niet per se tot meerkosten in maatschappelijk perspectief, ook al is een dergelijk geneesmiddel op basis van de aanschafprijs ogenschijnlijk duurder. sumab in plaats van zoledroninezuur voor de preventie van botcomplicaties bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker doelmatig gebleken. Additionele kosten Revalidatie na myelumcompressie/dwarslaesie of geriatrische revalidatie na heupfractuur zorgt voor additionele kosten. 19,20 Deze kosten zijn echter niet meegenomen in het doelmatigheidsmodel. In het model zijn de meer directe (primaire) besparingen meegenomen bij de preventie van 1 extra botcomplicatie. Het wel meenemen van deze additionele kosten zou de doelmatigheid van denosumab ten opzichte van zoledroninezuur vergroten. Gebruik van het model Het doelmatigheidsmodel is ook goed te gebruiken bij andere vormen van kanker waarbij sprake kan zijn van botcomplicaties, bijvoorbeeld prostaatkanker en andere solide tumoren. De kostenkant van het model zal daarbij niet wezenlijk verschillen, maar de batenkant zal per tumorgroep verschillen, afhankelijk van de number needed to treat, de distributie van botcomplicaties en daarmee de gemiddelde kosten per botcomplicatie. Conclusie Dit doelmatigheidsmodel geeft een vereenvoudigde weergave van de kosten en besparingen gericht op de meest relevante parameters. In deze analyse bleek denosumab doelmatiger te zijn dan zoledroninezuur wanneer toegepast ter preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij patiënten met borstkanker. Hieruit blijkt dat de behandeling met een innovatief geneesmiddel niet per se leidt tot meerkosten in maatschappelijk perspectief, ook al is een dergelijk geneesmiddel op basis van de aanschafprijs ogenschijnlijk duurder. In dit geval blijkt immers dat behandeling met denosumab in plaats van zoledroninezuur ter preventie van botcomplicaties bij borstkankerpatiënten niet alleen effectiever is, zoals eerder aangetoond in gerandomiseerd klinisch onderzoek, maar ook doelmatiger en bij juiste toepassing leidt tot besparingen in maatschappelijke context in Nederland. Referenties 1. Coleman RE. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Cancer Treat Rev 2001;27(3): Van den Hurk CJ, Eckel R, Van de Poll-Franse LV, et al. Unfavourable pattern of metastases in M0 breast cancer patients during : a population-based analysis of the Munich Cancer Registry. Breast Cancer Res Treat 2011;128(3): Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer 2012; 48(16): Wong MH, Stockler MR, Pavlakis N. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD Peddi P, Lopez-Olivo MA, Pratt GF, et al. Denosumab in patients with cancer and skeletal metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2013;39(1): Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28(35): Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei

8 7. NVMO, Commissie BOM. Denosumab bij skeletmetastasen van solide tumoren. Med Oncol 2012;3: Brouwer W, Van Excel J. Een gepaste waarde van gezondheid. ESB 2012;94(4644S): Stopeck A, Rader M, Henry D, et al. Cost-effectiveness of denosumab vs zoledronic acid for prevention of skeletal-related events in patients with solid tumors and bone metastases in the United States. J Med Econ 2012;15(4): NZa. NZa-applicatie; DBC tarieven Nederlandse Zorgautoriteit. Te raadplegen via Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CA. Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaardkostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Diemen: CVZ, Z-Index BV. G-standaard Te raadplegen via z-index/g-standaard. 13. CAO. CAO-Ziekenhuizen Te raadplegen via cao.virtu.nl/digitalecao/cms//template/dc1/doc/detail.asp?doc_id=34& dop_id=4401&type=h. 14. NZa. NZa tariefbeschikking TB/CU ; code Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Te raadplegen via /TB-CU pdf. 15. Martin M, Bell R, Bourgeois H, et al. Bone-related complications and quality of life in advanced breast cancer: results from a randomized phase III trial of denosumab versus zoledronic acid. Clin Cancer Res 2012;18(17): Body J, Pereira J, Sleeboom H, et al. Health resource utilisation (HRU) associated with skeletal related events (SREs) in Europe: results from a retrospective study. European Society for Medical Oncology (ESMO) 2012, Abstract 1372P. 17. Lipton A. Bisphosphonates and breast carcinoma: present and future. Cancer 2000;88(12 Suppl): Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, cancer incidence and mortality worldwide. IARC Cancer Base No. 10. International Agency for Research on Cancer. Te raadplegen via Kok L, Houkes A, Niessen N. Kosten en baten van revalidatie. Amsterdam: SEO economisch onderzoek, Van de Klundert JJ, Lötters FJ. Onderzoek naar de kwaliteit en kosten van de keten voor geriatrische zorg. Utrecht: ActiZ, Ontvangen 20 februari 2013, geaccepteerd 8 april Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 3 - mei 2013