Outbreakonderzoek. Topics uit de epidemiologie van infectieziekten. Koen De Schrijver (MD, PhD)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Outbreakonderzoek. Topics uit de epidemiologie van infectieziekten. Koen De Schrijver (MD, PhD) Koen.deschrijver@wvg.vlaanderen.be"

Transcriptie

1 Outbreakonderzoek Topics uit de epidemiologie van infectieziekten Koen De Schrijver (MD, PhD) Juni 2013 Infectieziektebestrijding Outbreakonderzoek KDS 2013

2 Voorwoord In de eerste decade van de 21ste eeuw zijn infectieziekten en dit ook in ons land, nog steeds belangrijke aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een aanzienlijke morbiditeit, belangrijke graad van complicaties, psychisch lijden, een manifeste maatschappelijke en economische schade en een niet onbelangrijke mortaliteit. Infectieziekten kunnen alleenstaand of pseudo-alleenstaand of geclusterd of epidemisch voorkomen. Het indijken van outbreaks of het outbreakmanagement is een van de belangrijkste taken voor onderzoekers die werken op het terrein van de veldepidemiologie van infectieziekten. Outbreaks zijn de tegenhangers van urgenties in de klinische geneeskunde. Wat in de kliniek geldt voor een hartsinfarct of een longembool of een nierblokkage of een bloeding geldt in de veldepidemiologie voor een voedselinfectie, of een legionellosecluster. Op een erg korte tijd moet erg veel op een zo correct mogelijke en efficiënte manier gerealiseerd worden waarbij inperken van de schade centraal staat. Zowel jonge onderzoekers als beslagen oude ratten kunnen zich hier volop uitleven in de wereld van uitdijende infectieziekteclusters. Op de meest onverwachte momenten wordt een groepsinfectie gemeld die heel wat bijkomend werk meebrengt. Op korte tijd moet heel wat gebeuren. Steeds blijkt dan alweer dat net dat wat moest gedaan worden, net niet gedaan is of vergeten werd. Dikwijls staan de onderzoekers er ook alleen voor. Ook zijn er niet altijd vaste, eenduidige scenario s of procedures voor alle problemen. Soms moet er geïmproviseerd worden. Bij voorkeur gebeurt dit dan op een correcte en gedegen manier. Van de onderzoekers en ook van hen die sporadisch dit vak uitoefenen wordt verondersteld dat ze de basisbegrippen van de epidemiologie van infectieziekten en van de biostatistiek beheersen en deze ook paraat kunnen toepassen. Deze tekst tracht daar toe bij te dragen. Om de training en de toepassing van de basisregels van het outbreakmanagement zo vlot mogelijk te laten verlopen, zijn in deze tekst de theorie en de praktijk gecombineerd en zijn de belangrijkste basisbegrippen uit de epidemiologie van de infectieziekten en biostatistiek geïntegreerd. Deze materie wordt meestal behandeld in diverse handboeken en cursussen. Hier werd er geopteerd om per outbreakstap in het onderzoek een aantal epidemiologische begrippen en biostatistische technieken te ontwikkelen en deze verder toe te lichten in tekstvakken die zo gewenst kunnen geconsulteerd worden. Ook wordt kort ingegaan op de elementaire begrippen van de biostatistiek op het ogenblik dat deze technieken tijdens het stappenplan moeten toegepast worden. Woorden die onderstreept en gevolgd zijn door een asterisk (*) worden in grijsgekleurde tekstkaders verder verduidelijkt. Outbreakstappen en de uitweidingen naar epidemiologie en biostatistiek kunnen naast elkaar doorgenomen worden. Omwille van de opzet van de syllabus worden een aantal van deze begrippen slechts erg vluchtig behandeld en moeten voor diepgaande informatie specifieke handboeken geconsulteerd worden. Soms zit het venijn in de staart maar in deze tekst zijn er als bijlage nuttige websites, adressen, en leidraden voor verder opgenomen. Een voorbeeld is sprekender dan een theoretisch verhaal. En op die manier is een instructief hepatitis B-verhaal in de tekst geslopen. In 1994 schreef Johan Giesecke in zijn voorwoord van de eerste editie van Modern Infectious Disease Epidemiology dat zijn boek het boek was dat hij moest gehad hebben toen hij begon met zijn infectieziektewerk aan de overheid (1). Ook voor mij geldt hetzelfde statement Ik zou maar al te graag als jonge arts Infectieziektebestrijding een bruikbare, laagdrempelige handleiding gehad hebben. Maar beter laat dan nooit! Ook voor clinici en ook voor artsen in opleiding zou deze tekst bruikbaar kunnen zijn en leiden tot een beter begrip en betere samenwerking. Met genoegen worden de ervaringen en de informatie doorgegeven aan jongere collega s en de medewerkers van de dienst Infectieziektebestrijding en ook aan iedereen die gebeten is door de epidemiologie van infectieziekten. Koen De Schrijver (MD, PhD) is sociaal geneeskundige en werkt sinds 1980 als epidemioloog bij Infectieziektebestrijding in Antwerpen (Toezicht Volksgezondheid van de Vlaamse Overheid) en is sinds 2004 gastprofessor aan de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de 3

3 universiteit Antwerpen (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde) en is titularis van het vak epidemiologie van infectieziekten. Literatuurreferenties 1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, Dankwoord Hartelijk dank aan prof. dr. Ludo Mahieu (Dienst Neonatologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen Universiteit Antwerpen), prof. dr. Joost Wheyler (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, Universiteit Antwerpen), dr. Ruud Mak, dr. Emmanuel Robesyn en dr. Dirk Wildemeersch van de dienst Infectieziektebestrijding Toezicht Volksgezondheid, en dr. Jim van Steenbergen van het landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (RIVM, Nederland). Heel in het bijzonder gaat mijn dank naar Riek Idema voor de taalkundige correcties en het nalezen van de tekst. Overzicht 1. Inleiding p Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten p Onderzoekstappen bij outbreakmanagement p Bevestigen van de diagnose p Bevestigen van de outbreak p Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching behandelende arts p Alertering p Onderzoekscoördinatie en organisatie van onderzoeksteam en planning p Achtergrondsgegevens over de populatie p Beschrijving van ziektegevallen p Milieu-onderzoek p Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek p Hypothesevorming p Analyse met hypothesetoetsing en interpretatie p Controle en preventiemaatregelen p Rapportage en communicatie p Praktische tips bij outbreakonderzoek p. 120 Terminologie en formules p. 124 Bijlage 1. To do s van het outbreakonderzoek p Voorbeeld enquêteformulier p Onderzoeksprotocol bij een epidemiologische studie p Stappenplan wetenschappelijk onderzoek p Beoordeling wetenschappelijke vraagstelling p Procedure melding infectieziekten p Gevalsdefinities p

4 8. Voorbeeld databestand outbreak p Laboratoriumaanvragen formulier p Referentielaboratoria p Casemanagement p Adressen, mailadressen, telefoonnummer en websites p Diverse webtijdschriften outbreakonderzoek p Informatiebronnen infectieziekten p Casus: Hepatitis B in een rustoord p.179 5

5 Trefwoordenregister Accuraatheid 17 Analyse 44 Aannemelijkheidsratio 47 Attack rate 52 Attributief risico 68,69 Basisreproductiecijfer 99 Betrouwbaarheidsinterval 73 Bias 18 Case referent study 70 Causalititeitscriteria 96 Chemoprofylaxe 112 Chi-kwadraattest 74 Coherentie 74 Cohorte-onderzoek 64 Cohortering 99 Confounder 19 Consistentie 49 Cumulatieve incidentie 52 Diagnostische odds ratio 48 Diagnostische waarde 48 Dichotoom 84 DOR 48 Dwarsdoorsnedeonderzoek 63 Echt positief 42 Echt negatief 42 Epidemische curve 25,79 Epi Info Fisher Exact test 74 Follow up onderzoek 64 Gemiddelde Gevalsdefinitie 50,61 Gevalscontrole onderzoek 70 GIS 82 Incidentiecijfer 67 Inclusiecriteria 103 Incubatieperiode 83 Informatiebias 18 Interactie 93 Isolatie 101 Kappa 49 Likelihood ratio Logistische regressie 93 Matching 71 Multipele regressie analyse 93 Odds 70 Odds ratio 70 Onderscheidingsvermogen 46 Outbreakvaccinatie 115 P-waarde 71 6

6 Power Precisie 18 Prevalentie 53 Proportie 64 Prospectief 64 Quarantaine 110 Rate 64 Ratio 64 Relatieve incidentie 64 Relatief risico 67 Retrospectief 64 Risico 44 Risicoverschil 68 Screening 44 Sensitiviteit 44 Selectie 18 Significantie 64 Specificiteit 44 Standaarddeviatie 65 Statistische fout 72 Steekproefgrootte 75 Stratificatie 93 Studieopzet 63 Surveillance 12,15 Theorema van Bayes 46 Univariate analyse 93 Vaccinatie-efficaciteit 114 Vaccinatieschema Validiteit 47 Vals negatief 43 Vals positief 43 Variabele 17 Vertekening 18 Voorspellende waarde 45 Wetenschappelijk rapport 107 Ziektegeval 43 7

7 1. Inleiding Ook in de 21 ste eeuw zijn infectieziekten nog steeds actueel. West Nile-virusinfecties, SARS, Streptococcus pyogenes van groep A, kinkhoest, aviaire influenza, E.coli-infecties en de A/H1N1variant- griep staan daar borg voor. Ondanks de massale inzet van antibiotica en virusremmers, de high tech - behandeling van patiënten in superuitgeruste ziekenhuisdiensten, de gesofisticeerde diagnostiek, en een vaccinatiekorf om u tegen te zeggen en een niet aflatend medisch en paramedisch korps zijn infectieziekten ook in geïndustrialiseerde landen nog steeds een belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid en voor de individuele gezondheid van menig patiënt. De voortdurende aanpassing (selectie) van de pathogene agentia aan een nieuwe omgeving en selectiedruk via (nieuwe) antibiotica, invasieve technieken, het verschijnen van nieuwe risico s zoals bv drugspuiten en de verandering van de demografische context met een verhoogde vatbaarheid van de patiënten (ouderen, prematuren, en imuundeficiënten) en de voor de mens kenmerkende mobiliteit (reizen en migratie) zijn daar niet vreemd aan. Kenmerken Als men infectieziekten vergelijkt met andere ziekten, dan zijn er toch een aantal belangrijke verschilpunten. Infectieziekten zijn uniek in de mate dat de infectieziekte zelf de oorzaak kan zijn van andere (secundaire) ziektegevallen. Verder is de aanwezigheid van weinig ziektegevallen in de populatie soms eerder bedreigend dan wel rustgevend. Het aantal vatbare individuen bepaalt inderdaad de dynamiek van de epidemie en ten slotte zijn infectieziekten in tegenstelling tot veel andere ziekten relatief eenvoudig voorkoombaar wat impliceert dat het niet nemen van de nodige inperkingsmaatregelen kan beschouwd worden als een kunstfout. Ten slotte zijn groepsinfecties een aantreking voor media aandacht. Dit alles veronderstelt dat er snel en degelijk na detectie van een vermoeden van een cluster opgetreden wordt. Naar dynamiek van infectieziekten toe onderscheidt men drie types. Nieuwe voorheen onbekende infectieziekten (de zogenaamde New Emerging Infectious Diseases), verder de klassiekers of de nog steeds voorkomende infectieziekten ( evergreens ) en ten slotte infectieziekten die quasi verdwenen waren, maar terug de kop opsteken (de zogenaamde Re-emerging Infectious Diseases of ziekten die terug zijn van weggeweest). Een voorbeeld van een nieuwe, potentieel bedreigende infectieziekte die in de Verenigde Staten sinds enkele jaren vaker voorkomt, is West Nilevirus-infectie. Import en migratie van vectoren (muggen) die de ziekte veroorzaken kunnen ook bij ons de ziekte induceren.voorbeelden van endemische infectieziekten ouwe getrouwen of evergreens zijn hepatitis A, griep en pneumokokkeninfecties. Een voorbeeld van een ziekte, die terug in ons land is opgedoken, zijn bof en kinkhoest. Sinds 2003 nemen het aantal registraties van kinkhoest vooral in de provincie Antwerpen sterk toe en sinds 2012 geld dit ook voor gans Vlaanderen (1). Een combinatie van een afnemende immuniteit na vaccinatie, onvolledige vaccinatie, kwetsbare vaccins, verhoogde en efficiëntere opsporing en een verandering van de virulentie van de ziekte liggen daar aan de basis van. Infectieziekten kunnen alleenstaand (sporadisch of geïsoleerd) voorkomen of ze kunnen de vorm van een cluster of een epidemie aannemen en verder uitdijen. Uitdijing geldt voor ziekten die van persoon op persoon worden overgedragen wat staat voor besmettelijke ziekten. Sporadisch voorkomende ziekten zorgen voor de endemische achtergrond. Of we nu over een groepsinfectie, een outbreak, een uitbraak of een ziekte met een epidemische verheffing moeten spreken blijft een punt van discussie en blijft wat controversieel. What s in a name? In ieder geval is het woord epidemie vrij beladen. Infectieziekten kunnen een gemeenschappelijke bron hebben zoals een legionella-infectie of de ziekte kan van persoon op persoon overgedragen zijn (besmettelijke infectieziekte) zoals mazelen of kinkhoest. Een uitdijende infectie wordt in nogal wat keren door de bevolking, en vooral dan door de 8

8 media, als alarmerend ervaren. Waarschijnlijk gaat dit deels terug op ons collectief geheugen waarbij ziektes zoals pokken, pest, cholera, vlektyfus, tuberculose en HIV-infecties catastrofale vormen konden aannemen. In deze overgemediatiseerde tijden geldt dit blijkbaar meer dan ooit. De avonturen van de A/H1N1variant- griep staan daar garant voor. Samenwerking Niet enkel Infectieziektebestrijdingsdiensten, maar menig andere reguliere arts wordt op het een of ander moment bij het uitoefenen van zijn vak geconfronteerd met de problematiek van een geclusterde infectie of infectieziekten die in een relatief afgegrensde groep verhoogd voorkomen. Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden voor een maagdarminfectie of scabies in een gezin, een home of een jeugdbeweging. Ziekenhuisartsen kunnen betrokken zijn bij een nosocomiale uitdijende infectie (MRSA-infecties, ESBL-infecties). Op dat moment moet er meer gebeuren dan enkel diagnostiek en behandeling van één of van de eigen patiënt. De infectiebron moet opgespoord worden. Mensen uit de omgeving moeten gevrijwaard blijven en de besmettingsketen van de ziekte moet doorbroken worden. Ook bij een afzonderlijk (sporadisch) voorkomende infectieziekte geldt de regel dat een infectieziekte steeds meer dan één patiënt en meer dan één arts aanbelangt. Ook andere patiënten kunnen getroffen worden of in de toekomst slachtoffer worden of de bron zijn. Ook andere artsen behalve de behandelende artsen worden direct of indirect mee de boot in genomen. Zowel de huisarts, de jeugdarts (CLB-arts (centra voor leerlingenbegeleiding), de bedrijfsarts, de ziekenhuisarts, de CRA (rustoordarts), de microbioloog als de public health arts, kunnen dan betrokken zijn bij de aanpak van de ziektecluster. Uitdaging Het sturen van een outbreak is nog steeds een van de meest boeiende opdrachten voor mensen die beroepshalve op een dienst Infectieziektebestrijding of op een surveillancedienst van infectieziekten werken. In korte tijd moeten tal van zaken gebeuren. Men heeft het gevoel dat men in staat is, mits men de nodige maatregelen neemt, om de natuurlijke evolutie van een besmettingsproces toch deels te sturen. Men moet snel, degelijk, adequaat en doeltreffend een probleem in kaart brengen. De oorzaak van het probleem moet opgespoord worden en via de nodige maatregelen moet de omgeving (vatbare individuen) beschermd worden. Ook moeten andere betrokken partijen correct en op een professionele manier geïnformeerd worden. Men ervaart de impact van de ziekte en wordt geconfronteerd met de fascinerende wereld van microagentia die in staat zijn om op korte termijn het leven van mensen en hun structuren te destabiliseren. Men waant zich nuttig of men doet zinvol en nuttig werk. In tegenstelling met veel andere epidemiologische studies gaat het in de wereld van outgbreaks meestal over een relatief beperkt aantal personen. Op een relatief korte periode kunnen de onderzoekers hun data verzamelen, uitpluizen, verwerken en publiceren. Outbreaks geven de onderzoekers ook de kans om autonoom, creatief en ondernemend op te treden (2). Situering Outbreakonderzoek is een van de oudste vormen van epidemiologisch onderzoek. De eerste goed gedocumenteerde studies gaan terug tot in de helft van de 19 de eeuw. Ten tijde van de choleraepidemie in Londen in 1854 werden de basisprincipes van de beschrijvende en analytische epidemiologie door de Londense arts John Snow* systematisch en rigoureus toegepast (figuur 1) (2). Hij kon aantonen dat de contaminatie van een deel van het waterleidingnet een waterput- aan de basis lag van de belangrijke cholera-epidemie. Door de opschorting van verdere consumptie van het water van de gecontamineerde waterput in de Broadstreet in de wijk Soho in Londen kon de verdere 9

9 uitdijing van de epidemie voorkomen worden. Hij heeft ook bijgedragen tot nieuwe inzichten over het onstaan en de oorzaak van die ziekte. Outbreakonderzoek maakt gebruik epidemiologische en biostatistische methodes om data te beschrijven, te analyseren en te implementeren met acties. Op die manier worden drie grote domeinen van de epidemiologie aangeraakt, meer bepaald de descriptieve, de analytische en de interventionele epidemiologie. Zoals elk vak kent de epidemiologie van de infectieziekten vele founding fathers die bijgedragen hebben tot de latere ontwikkeling van het vak. Dit geldt zeker en vast voor Hippocrates ( BC) die in zijn boeken Epidemie I en II de samenhang tussen besmettingsplaats en ziekte bescheef. Thomas Sydenham ( ) legde zich toe op de indeling van de koortsen en ziektebeelden en was betrokken bij de studie van de pest in Londen. Edward Jenner ( ) is geassocieerd met de pokkenvaccinatie en heeft in belangrijke mate bijgedragen tot uitroeien van de ziekte. Semmelweis Ignaz ( ) wordt geassocieerd met de studie over kraambedkoorts en de preventie van ziekenhuisinfecties. De bijdrage van Robert Koch ( ) en met hem gans de microbiologie is geassocieerd met de identificatie van de tuberculbacil en de cholerabacil. Louis Pasteur ( ) is geassocieerd worden met de studie van anthrax. Andere markante figuren op niveau van bewaking van infectieziekten (surveillance) zijn John Graunt ( ) met de Bills of Mortality, William Farr ( ) met het opstarten van General Register en Edmund Halley ( ) met het opstarten van geboorte- en overlijdensregisters. Telkens werd de band gelegd tussen verandering in demografische indicatoren en de aanwezigheid van infectieziekten (3). Voor België is de naam van Emile Van Ermengem ( ) bijgebleven. In het kader van een voedselinfectie in 1895 in Ellezelles isoleerde hij Clostridium botulinum en toonde het belang aan van de aanwezigheid van botuline in het voedingsmiddel. Het zelfde geldt voor Jules Bordet ( ) met de Bordet Wasserman test bij syfilis en de isolatie van de kinkhoestbacil Bordetella pertussis. Ten slotte vermelden we Peter Piot (1949 ) die bijgedragen heeft tot het in kaart van het Ebola-virus. John Snow ( ) was een Londense huisarts, maar ook de anesthesist van koningin Victoria ( ). On the Mode of Communication of Cholera (London: Churchill 1855) was een van zijn belangrijkste publicaties. John Snow postuleerde het bestaan van de cholerabacil bijna 30 jaar voordat Robert Koch ( ) de cholerabacterie in 1883 kon identificeren. Hij heeft ook een belangrijke bijdrage geleverd aan de kennis en de toepassing van de anesthesietechnieken. Snow merkte op dat het drinkwater dat geleverd werd door de waterwinningsmaatschappijen zoals Soutwark and Vauxall Cy, een duidelijk verschillend aantal gevallen van cholera veroorzaakte dan water afkomstig van de Lambeth Cy. De reden daarvoor hing samen met de mate van contaminatie van de waterleidingsnetten. Ook mensen die van het putwater van een nabij gelegen brouwerij dronken bleven gevrijwaard. Figuur 1. John Snow en het Soho district in Londen ten tijde van de cholera-epidemie in 1854 met gevallenclustering in de Broadstreet, thans de Broadwickstreet. 10

10 Outbreakmanagement kan ook bekeken worden als een standaardtype of een archetype van een wetenschappelijke studie. Basiselementen zoals probleemstelling, onderzoekshyptohese, onderzoeksvragen, doelstelling, literatuurstudie, begrips- en terreinomschrijving, materiaal, populatie en methoden, dataverzameling, hypothesevorming en toetsing, bespreking, conclusie, opvolgmaatregelen, verslaggeving en referenties komen hier aan bod. Op die manier kan de studie van een outbreak zelfs bescheiden uitbraken - ook erg instructief zijn voor studenten en voor artsen die niet dagelijks met infectieziekten omgaan. Definities Onder outbreakmanagement verstaat men het geheel van acties die de onderzoekers nemen om zicht te krijgen op de impact van een outbreak, de oorzaak, de verspreiding van het incident en de maatregelen om de uitdijing van een groepsinfectie in te dijken. Hoewel outbreakonderzoek als synoniem kan gebruikt worden, ligt bij het outbreakmanagement meer dan bij outbreakonderzoek de klemtoon op het sturende en interveniërende aspect en bij clusteranalyse op de beschrijving en de analyse maar ook op de preventie. Men spreekt van een outbreak als er drie of meer in plaats en in tijd geclusterde ziektegevallen voorkomen (4). Een cluster is een iets neutraler woord dan een outbreak of een epidemie. Er wordt dan enkel gesuggereerd dat verschillende ziektegevallen samen voorkomen, zonder te beweren dat er een onderlinge samenhang is of dat er een gemeenschappelijke bron bestaat. Het woord outbreak suggereert vanaf het begin een onderling verband of eenzelfde bron. Cluster wordt ook eerder gebruikt voor milieu-incidenten maar heeft ondertussen zijn plaats op de markt van de infectieziekten veroverd. Outbreak of uitbraak blijft eerder voorbehouden voor infectieuze incidenten. Doel Specifiek komt outbreakonderzoek uiteindelijk neer op het identificeren van het pathogene agens (bacterie, virus, toxine, schimmel, parasiet (eencellig organisme (amoebe) of worm), of prion). Verder staat het ook voor het identificeren van de bron, zonodig identificeren van het reservoir (niche waar het agens in deelt en verblijft), de vector (arthropoden die ziekteagentia kunnen overdragen) of het vehiculum (voorwerp of oppervlakte waarin of waarop het agens aanwezig is en mee overgedragen wordt). Ook moet de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op persoon (direct indirect), vector) en de ingangspoort van de infectieziekte in kaart gebracht worden. Het komt dus neer op het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, een gedetailleerde beschrijving en ten slotte het uitdijen van de epidemie inbegrepen secundaire infecties met adequate controlemaatregelen te voorkomen. Controlemaatregelen hebben zowel betrekking op het curatieve, het indijkende als het preventieve aspect. 11

11 Organisatie van infectieziektebestrijding in Vlaanderen Enigszins schematisch berust Infectieziektebestrijding in ons land op vijf pijlers (5). 1 primaire preventie, waarvan het basisvaccinatieprogramma en de algmene hygiëne belangrijke elementen zijn; 2 curatieve aanpak met speciale aandacht voor adequate vroegtijdige diagnostiek en prompte en efficiënte behandeling; 3 surveillance van infectieziekten om de precieze grootte orde van infectieziekten, risicofactoren en vaccinatiegraad te kennen; 4 casemanagement, bestaande uit de systematische opvolging van ke gemelde infectieziekte, inclusief de individuele controlemaatregelen en coördinatie door de overheid na diagnose van de verplicht te melden infectieziekten; 5 outbreakmanagement (inventarisatie.analyse en indijking) Hoewel infectieziektebestrijding in Belgische context een bevoegdheid is van de gemeenschappen wordt er in het veld nauw samengewerkt met de curatieve sectore maar ook met de federale diensten Volksgezondheid, inbegrepen het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid en ook met de internationale instanties. In tegenstelling met sommige andere landen ligt de nadruk bij de Vlaamse diensten Infectieziektebestrijding veeleer op het coördinerende niveau, op het samenwerkende en delgerende niveau dan wel op het niveau van autonoom te ageren en op te treden. Er wordt maximaal getracht van de diverse betrokken artsen actief in te schakelen en te opteren voor een gezamelijke aanpak. Een en ander hangt samen met de relatief beperkte uitbouw van outbreakcontrolediensten in ons land (aantal diensten, aantal personeelsleden, middelen) en de aard van het functioneren van de gezondheidszorg (sterk uitgebouwde curatieve sector op eerste en tweedelijn in ons land). Outbreakdetectie Outbreakonderzoek valt of staat met een vroegtijdige, volledige, kwaliteitsvolle en correcte detectie van relevante outbreaks (3). Relevant impliceert ondermeer de detectie van die outbreaks waarbij het management een bijdrage kan bieden tot indijking of inperking van de schade. Bijkomende relevante criteria voor surveillance zijn: outbreaks met een belangrijke graad van morbiditeit inbegrepen complicaties, letaliteit (meningokokkeninfecties), en outbreaks die een belangrijke economische impact hebben (hepatitis). Ook outbreaks met ziekten die epidemische vorm aannemen of een epidemisch potentieel hebben of kunnen aannemen (mazelen, kinkhoest ). Ook outbreaks waarvan de ziekte of de transmissie deels of volledig onbekend was en therapeutische mogelijkheden beperkt zijn (E.coli-infecties), outbreaks met een belangrijke maatschappelijke of beleidsmatige impact en outbreaks die ook internationale communicatie impliceren, staan hoog aangeschreven in de lijst van de te registreren ziekten en worden mee opgenomen in de lijst van de te melden infectieziekten van menig land. Clusters kunnen op verschillende manieren gedetecteerd worden. Het systematisch opsporen en registreren van infectieziekten maakt deel uit van de surveillance of de continue bewaking van infectieziekten. Diverse vormen van registratie komen in aanmerking voor surveillance. Dit geldt voor ziekteregistratie (vermoedelijke of geconfirmeerde ziekten, complicaties), maar ook voor symptoomregistratie, syndroomregistratie en de registratie van isolaten van pathogene agentia door laboratoria. Ook de gevolgen van ziekten zoals ziekenhuisopnames, opnames in spoeddiensten, 12

12 absenteïsme, algemene mortalititeit, aantal patiëntconsultaties en medicatiegebruik kunnen gevolgd worden en opgenomen worden in surveillancesystemen. In 2010 werd dit in ons land toegepast om een zicht te krijgen op het verloop van de A/H1N1-griep en de pandemisch variant van griep (Figuur 2). In deze figuur zijn voor de diverse jaren curves aangebracht van patiënten met grieperige infecties en dit uitgezet t.o.v.de epidemische drempel. Figuur 2. Evolutie van grieperige syndromen (Influenza Like Illness) in de Belgische populatie (WIV 2009) ( Oorspronkelijk in België tot voor stonden verschillende meldings- of registratiesystemen los van elkaar en soms waren ze ook elkaars concurrenten. Maar sinds 2000 zijn ze en dit in ieder geval in ons land, eerder complementair en leiden tot wat men geïntegreerde surveillancesystemen noemt. Onderscheid in type surveillancesysteem dan kan gemaakt worden naar gelang de vrijwilligheid van de melding (verplicht of vrijwillig, de aard van de melders (clinici, laboratoria, CLB-artsen), de de populatie (bevolking, ziekenhuis), representativiteit van het circuit, de aard van de melding (ziekte, symptoom, syndroom, agens) en groep die gegevens aanbrengt of zoekt (actieve of passieve melding). In tabel 1 vindt men een aantal van dergelijke registratiesystemen die in ons land in gebruik zijn (3). Tabel 1.Voorbeelden van registratiesystemen van infectieziekten in ons land Verplichte melding van infectieziekten door artsen en microbiologen; Netwerk van microbiologische laboratoria; Referentielaboratoria; Huisartsenpeilnetwerk; Registratie van ziekenhuisopnames (register van minimale klinische gegevens); Specifieke ziekteregistratie (Bv. Pedisurv, acute luchtweginfecties (ALI), griep, AIDS, HIV-infecties, SOI, ); Syndroomregistratie (Bv. acute flaccid paralysis voor poliomyelitis, voedselinfecties, acute respiratoire infecties, ventilator geassocieerde pneumonieën, hemorragische koortsen); Mortaliteit (bv. overlijdensregisters); Absenteïsme; Opvolgen van gebruik van bepaalde medicatie (tuberculostatica,.); Vaccinatiecoverage (monitoring) Ziekteregistratie via aanmelding door patiënt via webregistratie (Bv. griep) Vectorregistratie (bv. aantal besmette teken bij de ziekte van Lyme, epizotiën (ziekteclusters bij dieren) ) Seroprevalentiestudies (bv. hepatitis A, B,C). 13

13 Een voorbeeld van een klassiek surveillancemodel is het registratienetwerk van verplicht te melden ziekten. Deze lijst is via de wetgeving op infectieziekten in 2009 in Vlaanderen herzien (Besluit van de Vlaamse regering 19 juni 2009) (Bijlage 4). Er zijn nu 35 ziekten opgenomen in de meldingstabel (tabel 2). Meldingen omvatten zowel vermoedelijke als geconfirmeerde ziektegevallen. Vermoedelijk betekent dat de meldende arts of mcirobioloog meent dat na uitsluiting van alternatieve oorzaken, de gemelde infectieziekte zeer waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het geconstateerde ziektebeeld. De meldingsverplichting geldt voor behandelende artsen, voor de directie van laboratoria microbiologie en voor jeugdartsen, bedrijfsartsen en CRA-artsen ( Meldingen worden getoetst aan de criteria van vermoedelijke en bevestigde gevallen. Als standaard worden in ons land de ECDC- definities gebruikt. In de lijst is plaats vrijgehouden voor ziektes die plots opduiken en niet formeel op de lijst van de te melden ziekten staan. Voorbeeld zijn toxic shock syndrome, en agressieve streptokokkeninfecties. 14

14 Tabel 2. Overzicht van de lijst van de te melden ziekten in Vlaanderen volgens het besluit van de Vlaamse regering 29 juni 2009 Ziektecategorie Ziektebeeld Gastro-intestinale infecties Gastro-enteritis met epidemische verheffing (> 2 gevallen geclusterd buiten gezin) Cholera Voedselinfectie (vanaf 2 of meer gevallen in een omschreven populatie) VTEC infectie (EHEC-infectie) : HUSsyndrooom Respiratoire infecties Aviaire influenza Difterie Kinkhoest Legionellose Nieuwe humane types van influenza Psittacose SARS Tuberculose (besmettelijke of open tbc) Seksueel overdraagbare infecties Gonorroe Syfilis Systeeminfecties Anthrax Brucellose Buiktyfus Malaria (autochtoon) Paratyfus Pest Q-koorts Tularemie Leverziekten Gele koorts Hepatitis A Hepatitis B (acuut) Neurologische infecties Botulisme Invasieve infecties met Hib (Haemophilus influenzae b) Invasieve meningokokkeninfecties Poliomyelitis Rabies Exantheemziekten Mazelen Pokken Vlektyfus Importinfecties en vectorgebonden infecties Chikungunya-infectie Dengue Gele koorts Virale hemorragische koorts(en) West Nilevirusinfectie Onderzoekstappen bij outbreakmanagement 15

15 De verschillende basisstappen zijn te herleiden tot vier acties: inventarisatie, analyse, controle en communicatie. Niet altijd worden de stappen volledig ontwikkeld. Soms wordt de volgorde aangepast. Het is aan de onderzoeker om een inschatting te maken van het nut, de noodzaak, de volledigheid en de volgorde van de stappen. De beslissing berust op een combinatie van ervaring, aanvoelen, overleg en afweging van voor- en nadelen van optreden. Outbreakmanagement kan maar starten als de ziekte(s) gedetecteerd worden. Dit veronderstelt surveillancesystemen* of bewakingsmodellen van infectieziekten (tabel 1). De stappen bij outbreakmanagement zijn te vergelijken met de werkwijze bij een klinisch onderzoek van een patiënt. Dezelfde principes komen ook aan bod bij het opstellen van een veiligheidsplan of het uitvoeren van een wetenschappelijke studie. In het klinische onderzoeksmodel zijn de homologe begrippen voor inventarisatie, analyse, controle en communicatie: onderzoek van de patiënt (anamnese, klinisch onderzoek en technisch onderzoek), diagnosestelling, behandeling en het meedelen van de resultaten of maken van een rapport. In de veiligheidskunde spreekt men over risico-inventarisatie, risico-analyse en risicocontrole. De aanpak van een belangrijke cluster in het outbreakmanagement kan ook vergeleken worden met de werkwijze van een arts die op ziekenhuisniveau geconfronteerd wordt met een ernstig (urgent, of levensbedreingend ) probleem. De diverse werkwijze is als voorbeeld opgenomen in tabel 3. Tabel 3. Vergelijking van onderzoeksstappen in het outbreakmanagement, de klinische geneeskunde en de veiligheidskunde. Klinische geneeskunde Veldepidemiologisch onderzoek Veiligheidskunde Opstellen van Confirmatie van de ziekte en van Risicodetectie differentiaaldiagnose de outbreak Stabiliseren van patiënt Urgente controlemaatregelen Inschakelen van collega s, experten, andere diensten Verwittigen en informeren en mobiliseren van andere artsen Anamnese / klinisch onderzoek/ technische onderzoeken Inventariseren van patiëntdata, populatiedata en milieugegevens Exposure assessment of risico-inventarisatie Diagnosestelling Analyse met hypothesevorming en hypothesetoetsing Risico-analyse of risicotoetsing Therapie Controle- en Risicocontrole Medisch verslag Mededeling aan patiënt, rapport preventiemaatregelen Outbreakrapportage en communicatie Risicocommunicatie Outbreakonderzoek bij infectieziekten blijft meestal beperkt tot de verwerking van een relatief gelimiteerd aantal data en dit binnen een welbepaalde, meestal korte, tijdsperiode en binnen een welbepaalde omschreven populatie. De meer grondige verwerking gebeurt momenteel courant met informaticaprogramma s zoals Epi Info. Dit computerprogramma is gratis te downloaden op de website van de Centers for Disease Control and Prevention ( (CDC). Ook hier vindt men dezelfde elementen terug: maken van een vragenlijst of het checken of corrigeren van de enquêtegegevens, het inbrengen van de data, het beschrijven van de data, het analyseren van de data en het maken van een eindrapport. Ook andere statististische programma s zoals STATA, SPSS of andere, zijn prima bruikbaar bij het statistisch analyseren van de data. Leuk aan Epi Info is dat het gratis, gebruiksvriendelijk en specifiek ontworpen is voor dataverwerking bij outbreakonderzoek. Met Epi Info kunnen vragenlijsten aangemaakt worden, kunnen de data gechckt, bijgestuurd en geanalyseerd worden, kunnen figuren aangemaakt worden, kan rapportage en surveillance gebeuren. Ook is er een eenvoudig statistisch programma statcalc aan toegevoegd waar 16

16 associatiematen en grootte van steekproeven kan vastgelegd worden. Ook data die in Excel aangemaakt zijn kunnen gelezen worden in Epi Info. Surveillance Volgens de CDC definitie is surveillance een continu proces waarbij de spreiding van incidenten of risico s (in casu infectieziektegevallen) in ruimte (plaats van voorkomen), tijd en persoon opgevolgd wordt (3). Tevens worden de oorzaken van die incidenten in kaart gebracht en wordt de verkregen informatie verspreid en gecommuniceerd naar diegenen die verondersteld worden met deze informatie ook iets nuttigs te doen. Surveillance kan beschreven worden als monitoring for action. Bij surveillance moeten gestandaardiseerde technieken gebruikt worden en belangrijke kwaliteitskenmerken zijn: uniformiteit, haalbaarheid, continuïteit, nut, tijdigheid, accuraatheid, precisie, volledigheid, grondigheid, gevoeligheid, specificiteit, eenvoud, gebruiksvriendelijkheid, feedback en relevantie (3). Onderzoekers Het is belangrijk dat onderzoekers een outbreak op een dynamische manier aanpakken en bij de aanpak doelgericht en efficiënt te werken gaan, in casu focussen op die elementen die op korte termijn kunnen bijdragen tot het indijken van de spreiding van de ziekte of het voorkomen van nieuwe gevallen. Net als in andere kwantificerende wetenschappen veronderstelt outbreakonderzoek het precies in kaart kunnen brengen en analyseren van data (variabelen*). Outbreakmanagement impliceert dus aspecten zoals snelheid, volledigheid, accuraatheid* (precies* en onvertekend*), volharding, creativiteit, doelgerichtheid, gezond verstand, grondigheid, vakkennis, overleg, samenwerking en helder en duidelijk communiceren. Variabele Elke eigenschap die waargenomen of gemeten kan worden en die verschillende waarden kan aannemen, noemt men een variabele. Er zijn discrete variabelen (uitkomsten zonder tussenwaarden zoals bv. ziektegevallen) en continue variabelen (met tussenwaarden zoals waarden voor lengte, gewicht of titers van antistoffen). De meeste continue variabelen worden voorgesteld als discrete variabelen door het maken van categorieën. Variabelen kunnen kwalitatief of kwantitatief zijn. Kwalitatieve of categoriale variabelen kunnen nominaal of ordinaal zijn. Een bijzondere vorm van een nominale variabele is een binaire of dichotome variabele (bv. ziek zijn of niet ziek zijn). Voorbeeld van een nominale variabele is opsplitsing in geslachten. Voorbeeld van een ordinale variabele is de beschrijving van rookgedrag (licht, matig, zwaar). Kwantitatieve variabelen kan men opsplitsen in intervalvariabelen (zonder een echt nulpunt en niet echt rekenkundig verwerkbaar zoals bv. de lichaamstemperatuur) of ratio-variabelen (met een echt nulpunt en rekenkundig verwerkbaar zoals bv.gewicht). Accuraatheid Accuraatheid of afwezigheid van fouten, is een combinatie van precisie (toevalsfout of random error) en de afwezigheid van vertekening (systematische fout of bias). Accuraatheid wordt beïnvloed door verschillende factoren of fouten die zowel bij de 17

17 waarnemer, als het meetinstrument en de gemeten variabele gelegen kunnen gelegen zijn (6). De vertekening via selectie- en informatiebias kan maar voorkomen worden door toepassing van precieze en gestandaardiseerde technieken bij het verzamelen van informatie. Precisie (nauwkeurigheid) Precisie is gekenmerkt door de afwezigheid of de minimalisatie van toevalsfouten en kan verhoogd worden door het opdrijven van het aantal metingen. Het onnauwkeurig meten van de bloeddruk, of het onnauwkeurig registreren van symptomen (bv. koorts of diarree) zijn voorbeelden van een gebrekkige precisie (6). Voorbeeld van een precieze definietie van diarree is bv het hebben van drie of meer ongebonden stoelgang per 24 uur. Ook de beperkingen van de steekproef kunnen interfereren met gebrek aan precisie. Bij outbreaks is soms sprake van een natuurlijke steekproeftrekking door de lage aantallen in de diverse groepen (gestratificeerde steekproeftrekking). Precisie wordt statistisch weergegeven via de breedte van de standaarddeviatie of via de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen van de puntschattingen. Vertekening Vertekening of bias komt voor als selectiebias, informatiebias of als confounderbias. Vertekening of bias komt frequent voor in de diverse vormen van studies bij outbreakonderzoek waarbij getracht wordt een verband te leggen tussen een bepaalde oorzaak (blootstelling of determinant) en het oplopen van de ziekte. Zowel het verzamelen van de informatie, als het selecteren van de gevallen en nietgevallen en het bepalen van aanwezigheid van blootstelling of geen blootstelling, kunnen vertekening induceren. Vertekening in het algemene kader van een meting komt overeen met het begrip systematische fout, dit in tegenstelling met de toevalsfout die interfereert met de precisie. De positieve tegenhanger van het concept vertekening is de validiteit. Inadequate bevragingstechnieken, hanteren van slecht afgelijnde criteria voor een gevalsdefinitie of een controlepersoon of een bepaalde blootstelling, dieper graven naar oorzaken bij gevallen dan bij niet-gevallen en volledig en grondigere antwoorden op vragen door personen met de ziekte dan personen zonder ziekte, zijn voorbeelden van selectie- of informatiebias. Selectie- en informatiebias kunnen in een observationeel onderzoek maar voorkomen worden in de mate dat het onderzoek correct gepland, uitgevoerd en geanalyseerd wordt met vaste omschrijving van gevalsdefinities, controles en determinanten en correcte verzameling van informatie. Een derde vorm van bias is confounderbias. Bij confounderbias intervenieert een derde factor met de relatie blootstelling tussen de expositie (X-variabele of onafhankelijke variabele) en de outcomevariabele (Y-variabele of afhankelijke variabele). De confounderfactor beïnvloedt rechtstreeks de outcomefactor maar is ook gerelateerd met de expositiefactor. Leeftijd of sociale groep zijn klassieke voorbeelden van mogelijke confounderbias bij infectieziekteclusters. Dit geldt bv. bij het bestuderen van het verband tussen de mate dat men gevaccineerd is voor influenza en het overlijden aan de ziekte. Confounderbias kan gecontroleerd worden bij de analyse via stratificatiestandaardisatie of via multipele regressie analyse (9) of in de planning via de toepassing van gematchte controletechnieken (matched case control studies). Selectiebias 18

18 Selectiebias is een vertekening die ontstaat bij de selectie en de follow up van de onderzoekspersonen. De selectie kan optreden voor het onderzoek, tijdens het onderzoek of tijdens de opvolging van de gevallen. Voorbeelden zijn diagnostic bias, of selecteren van niet representatieve personen in een controlegroep of het zogenaamde healthy worker effect. Selectiebias kan voorkomen worden via correct uitvoeren van de studie. Informatiebias Informatiebias hangt samen met meetfouten. Meetfouten kunnen voorkomen op niveau van de blootstelling (determinant) of op niveau van de outcomevariabele (ziekte). Dit fenomeen kan aanleiding geven tot misclassificatie. Het gevaar is vooral groot voor onderzoeken waarbij het individu aan zelfrapportage doet (patiëntcontroleonderzoek). Voorbeelden zijn exposure suspicion bias maar ook bij onderzoekers kunnen oorzaak zijn van informatiebias: recall bias, rumination bias, volunteer of non-volunteer bias). Deze vorm van vertekening kan enkel bestreden worden via goede onderzoeksopzet en correcte onderzoeksprocedures. In de analysefase kan er niet meer afgerekend worden met deze fouten (6). Confounderbias Deze vorm van bias ontstaat als de oorzakelijke factor (X) van een ziekte (Y) zelf ook beïnvloed wordt door een derde factor (Z) die op zijn beurt een directe invloed heeft op de outcomefactor (Y) (Figuur 3). Zo kan roken de te onderzoeken relatie tussen koffiegebruik en blaaskanker verstoren omdat roken op zich gelieerd kan zijn met koffiedrinken en op zich een risicofactor voor blaaskanker kan zijn. Zo kan de leeftijd een verstorende variabele zijn bij het evalueren van de vaccinatie-effectiviteit bij griep. Na controle op roken vervalt de gepostuleerde associatie tussen koffieverbruik en blaaskanker. Bij voedselgebonden incidenten fungeren de diverse gegeten voedingsbestanddelen dikwijls als confounders voor de te onderzoeken relatie tussen de inname van een voedingsingrediënt en het oplopen van een ziekte. Op die manier kunnen associaties verklaard worden door het feit dat de patiënt ook nog andere ingrediënten gegeten heeft dan het specifieke ziekteverwekkende voedsel. Enkel voor confoundingbias is nacorrectie mogelijk. Figuur 3. Schematische voorstelling van vertekening (confounding) De procedure om confounding op te sporen bestaat uit de volgende stappen: 19

19 1. grondige reflectie over de mogelijke confounders naar determinant en outcomevariabelen toe; 2. berekenen van de individuele associatiematen met univariaat analyse; 3. berekenen van stratumspecieke associatiematen; vergelijken van deze strata en de gewogen strata-associaties (gecorrigeerd of adjusted associatiemaat) met het bruto (ruwe) associatiegetal; 4. controleren voor confounding via een multipele regressie analysetechniek. Diverse outbreaks in ons land De principes van het outbreakmanagement zijn het makkelijkst te illustreren in omstandigheden waar er sprake is van één omschreven besmettingsbron. Een klassiek voorbeeld is een collectieve voedselinfectie. Andere outbreakvoorbeelden die zich in de voorbije jaren voordeden, waren psittacose-, Legionella-infectie-, hepatitis A en B, kinkhoest-, meningococcose-, Norovirusinfectie-, mazelen-, shigelloseclusters en VTEC- infecties. Vele van de Vlaamse clusters zijn door de jaren heen beschreven in het Vlaams Infectieziektebulletin ( Historische aspecten van epidemisch verlopende infectieziekten Infecties en epidemies die gepaard gingen met belangrijke sterfte kwamen in de loop van de geschiedenis vrij courant voor van zodra er voldoende vatbare individuen waren, de besmettingsomstandigheden optimaal lagen en parasieten deel uitmaakten van het ecosysteem en de ziekte voldoende ernstig en moeilijk te behandelen viel. Vooraleer men voldoende inzicht had in het multicausale ontstaansmodel van infectieziekten werden tal van gratuite verklaringen gegeven voor epidemisch verlopende ziektes. Zo werden in de grote mythen en sagen erg prozaïsche verklaringen gehanteerd om het plots verschijnen van ziekten of hun terugkerend karakter te verklaren. De Griekse dichter Hesiodos beschreef in 700 voor Christus hoe de wereld in zijn prille fase een hemels bestaan kende, waarbij er geen roofdieren waren, waar ziekten ongekend waren en waar de natuur erg mild was voor de mens. Met het openen van de doos van Pandora konden pestilentiële ziekten zich over de mensheid verspreiden. Volgens het Judeo-Christianisme heeft het niet opvolgen van de richtlijnen van Jaweh geleid tot het verdrijven van Adam en Eva uit het paradijs waarbij ze vanaf dat moment geconfronteerd werden met tal van kwalen waaronder besmettelijke ziekten. Hippocrates wees al op de samenhang en het onevenwicht van natuurelementen en mens. Iets waarschijnlijker maar weliswaar iets minder lyrisch zijn de verklaringen die M c Neill en Roy Porter geven bij het beschrijven van de veranderende ziektebeelden waarmee de mensheid in de loop van de geschiedenis geconfronteerd werd (7,8). Net zoals de primaten nu, werden de eerste mensen in hun biotopen oorspronkelijk gekoloniseerd door parasieten en pathogene organismen die kenmerkend zijn voor een tropisch milieu. Het verlaten van het oerwoud en het binnentrekken van steppe en savanne en het aannemen van een nomadische leefwijze in kleine leefgroepen kwam de gezondheid waarschijnlijk ten goede. Het leven van voedselverzamelaar of jager bracht relatief weinig infectieuze risico s met zich mee. Vers voedsel, kleine groepen, korte verblijftijden en weinig structureel contact met dieren werkten beschermend. Vermoedelijk beperkten infecties zich tot grondgebonden anaërobe infecties zoals gasgangreen, tetanus en botulisme. Incidenteel contact met roofdieren en eten van dieren zorgde vermoedelijk voor de eerste zoönosen zoals rabies en anthrax. Tijdens de ijstijden en vooral kort nadien ruilde de mensheid het nomadenbestaan voor een agrarische leefwijze. Het cultiveren van de bodem en het hoeden van dieren brachten mee dat mens en dier nauw met elkaar samenleefden en zich aan elkaar konden aanpassen. Op die manier konden 20

20 ziekteverwekkers bij honden, runderen, schapen, geiten, varkens en kippen overgaan van dier op mens. Tuberculose en pokken zijn terug te voeren tot contact met runderen; influenza tot varkens en gevogelte; rhinovirussen tot paarden; mazelen tot runderen en honden en salmonella-infecties tot gevogelte, reptielen en runderen. Sedentair leven leidde tot vervuiling van bodem en water. Op die manier kregen wateroverdraagbare ziekten zoals poliomyelitis, hepatitis A en cholera groeikansen. Hetzelfde gold ook voor wormziekten zoals schistosomiase, filariosen en ascarisinfecties. Nederzettingen op plaatsen waar vectoren aanwezig waren, waren ideaal voor vectorborne ziekten zoals bv. malaria. Het succesverhaal van de landbouw ging gepaard met de verdere groei van de menspopulaties wat op zijn beurt weer perspectieven opende voor de klassieke besmettelijke ziekten waarbij ziekteverwekkers werden overgedragen van persoon op persoon. In voldoende omvangrijke populaties die voorheen niet geconfronteerd waren met een pathogeen agens (hoog aantal vatbaren), kregen epidemisch verlopende ziekten een kans en hadden een belangrijke impact op de morbiditeit en de sterfte (pokken, griep, mazelen). Veroveringen, migraties, handel, oorlogen en reizen fungeerden verder als katalysatoren. Een van de vroegste beschrijvingen van epidemisch verlopende ziekten vindt men terug bij Thucidides die in 431 voor Christus ten tijde van de Peloponnesische oorlogen een epidemie beschrijft. Daarbij stierven op korte tijd 25% van de Atheense troepen aan de gevolgen van een onbekende kwaal. Lange tijd sprak men van pest. Op basis van het ziektebeeld waarbij koorts, darmklachten, longklachten, convulsies en exanthemen domineerden, vermoedt men nu dat het ging om vlektyfus. Alvoor de Romeinse overheersing waren ziekten zoals malaria, tuberculose, lepra, pest en pokken endemisch in de populatie aanwezig. In die periode deden er zich ook epidemieën van mazelen, pest en pokken voor. Pestepidemieën werden beschreven in na Christus (de zogenaamde pest van Antoninus) en in de periode na Christus, waarbij er op bepaalde dagen in Rome tot 5000 personen per dag stierven. In 540 na Christus onder het keizerschap van Justinianus stierven er in Constantinopel meer dan mensen aan pest. Nadien bleef pest endemisch aanwezig in Azië en Noord-Afrika om ten slotte van de veertiende eeuw op te rukken naar Europa. Na het verschijnen van pest in Europa in 1346 stierven vermoedelijk meer dan 20 miljoen Europeanen aan de kwaal. Vlektyfus begon vermoedelijk aan zijn opmars eind van de vijftiende eeuw nadat huurlingen afkomstig van Cyprus, meevochten in Spanje. Dit leidde in 1489 tot een belangrijke epidemie. Dezelfde ziekte lag aan de basis van een veralgemeende epidemie bij de Franse troepen die Napels belegerden. Uiteindelijk resulteerde dit in een overwinning van de troepen van Karel de vijfde wat meebracht dat Zuid-Italië tot in de negentiende eeuw onder Spaanse invloed bleef. Vlektyfus samen met mazelen en pokken waren mee verantwoordelijk voor de overwinning van de Spaanse conquistadores in midden en Zuid-Amerika. Ook de troepen van Napoleon op weg naar Moskou werden getroffen door vlektyfus epidemieën. Dezelfde ziekte was ook verantwoordelijk voor grote sterfte onder de soldaten, vluchtelingen en gevangenen in de eerste en tweede wereldoorlog. De industriële revolutie met de exponentiële toename van inwoners in steden waarbij de mensen leefden in extreem armoedige omstandigheden, maakten de weg vrij voor ziekten zoals dysenterie, difterie, tuberculose, kinkhoest en maagdarminfecties. Deze ziektes zorgden voor een zeer aanzienlijke kindersterfte. In de 17 de en 18 de eeuw was een vierde van de sterfte bij volwassenen het gevolg van een tuberculose. Buiten deze endemische ziekten kwamen epidemieën zoals mazelen, pokken, griep en cholera. 21

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2012 West-Vlaanderen

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2012 West-Vlaanderen Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht 1 West-Vlaanderen Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding West-Vlaanderen Koning Albert I-laan 1- - Brugge Registratie van infectieziekten

Nadere informatie

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 2013 OOST-VLAANDEREN Infectieziektebestrijding/

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 2013 OOST-VLAANDEREN Infectieziektebestrijding/ / Rapport CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 213 OOST-VLAANDEREN Infectieziektebestrijding/24..214 Inhoudstafel 1 Overzichtstabel 213 3 2 Cijfers infectieziekten Oost- 213 3 Cijfers infectieziekten 213 1

Nadere informatie

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2012 Vlaams - Brabant

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2012 Vlaams - Brabant Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht Vlaams - Brabant Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding Vlaams-Brabant Brouwersstraat bus, Leuven Tel : - 7 Fax: - 7 toezichtvolksgezondheid.vlaamsbrabant@vlaanderen.be

Nadere informatie

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2011 West-Vlaanderen

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2011 West-Vlaanderen Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht West-Vlaanderen Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding West-Vlaanderen Koning Albert I-laan - - Brugge Tel : 5-5 7 Fax: 5-9 toezichtvolksgezondheid.westvlaanderen@vlaanderen.be

Nadere informatie

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2012 Limburg

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2012 Limburg Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht 1 Limburg Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding Limburg V.A.C. Hendrik van Veldeke Koningin Astridlaan 5 bus 7 Tel : 11-7 Fax:

Nadere informatie

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD2013 WEST-VLAANDEREN Infectieziektebestrijding/

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD2013 WEST-VLAANDEREN Infectieziektebestrijding/ Rapport CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD213 WEST-VLAANDEREN Infectieziektebestrijding/24.6.214 24.6.214 cijfers infectieziekten in beeld213 West- 1/31 Inhoudstafel 1 Overzichtstabel 213 3 2 Cijfers infectieziekten

Nadere informatie

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 2013 ANTWERPEN infectieziektebestrijding /

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 2013 ANTWERPEN infectieziektebestrijding / / Rapport CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 213 ANTWERPEN infectieziektebestrijding /24.6.214 24.6.214 cijfers infectieziekten in beeld 213 Antwerpen 1/33 Inhoudstafel 1 Overzichtstabel 213 3 2 Cijfers

Nadere informatie

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 2013 VLAAMS-BRABANT Infectieziektebestrijding/

CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 2013 VLAAMS-BRABANT Infectieziektebestrijding/ / Rapport CIJFERS INFECTIEZIEKTEN IN BEELD 213 VLAAMS-BRABANT Infectieziektebestrijding/24..214 24..214 cijfers infectieziekten in beeld 213 Vlaams-Brabant 1/32 Inhoudstafel 1 Overzichtstabel 213 3 2 Cijfers

Nadere informatie

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2011 Vlaams - Brabant

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2011 Vlaams - Brabant Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht Vlaams - Brabant Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding Vlaams-Brabant Brouwersstraat bus, Leuven Tel : - 7 Fax: - 7 toezichtvolksgezondheid.vlaamsbrabant@vlaanderen.be

Nadere informatie

Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht 2010 Limburg

Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht 2010 Limburg Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht Limburg Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding Limburg V.A.C. Hendrik van Veldeke Koningin Astridlaan bus Tel : - Fax: - toezichtvolksgezondheid.limburg@vlaanderen.be

Nadere informatie

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2010 Oost-Vlaanderen

Epi-nieuws. Toezicht Volksgezondheid. Registratie overzicht 2010 Oost-Vlaanderen Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht Oost-Vlaanderen Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding Oost-Vlaanderen Elf Julistraat, 9 Gent Tel : 9- Fax: 9- toezichtvolksgezondheid.oostvlaanderen@vlaanderen.be

Nadere informatie

Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht 2010 Vlaams - Brabant

Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht 2010 Vlaams - Brabant Epi-nieuws Toezicht Volksgezondheid Registratie overzicht Vlaams - Brabant Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziektenbestrijding Vlaams-Brabant Brouwersstraat bus, Leuven Tel : -9 Fax: -9 9 toezichtvolksgezondheid.vlaamsbrabant@vlaanderen.be

Nadere informatie

3. Welke ziekten moeten er gemeld worden?

3. Welke ziekten moeten er gemeld worden? Klinisch Laboratorium Heilig-Hartziekenhuis Mechelsestraat 24, B-2500 Lier Tel.: 03-491 30 70 Fax: 03-491 30 89 DocNr SOP.ORG.18 Aangemaakt op 20/jan/2015 MELDING VAN AANGIFTPLICHTIGE ZIEKTEN Versie 3

Nadere informatie

Protocol handelen bij besmettelijke ziekten

Protocol handelen bij besmettelijke ziekten Marsstraat 2, 1716 WH Opmeer Postbus 53, 1715 ZH Spanbroek Tel: 0226 352552 directie.ruimteschip@skowestfriesland.nl R.K. Basisschool t Ruimteschip www.bsruimteschip.nl Protocol handelen bij besmettelijke

Nadere informatie

CLB. GBS Wemmel BROCHURE 6. Schooljaar Nederlandstalige Gemeentelijke Basisschool Wemmel J. Vanden Broeckstraat Wemmel

CLB. GBS Wemmel BROCHURE 6. Schooljaar Nederlandstalige Gemeentelijke Basisschool Wemmel J. Vanden Broeckstraat Wemmel BROCHURE 6 CLB GBS Wemmel Nederlandstalige Gemeentelijke Basisschool Wemmel J. Vanden Broeckstraat 29 1780 Wemmel Tel.: (02) 462.06.31 Fax: (02) 462.06.39 Schooljaar 2015-2016 URL: www.gbswemmel.be E-mail:

Nadere informatie

Samenvatting. Etiologie. samenvatting

Samenvatting. Etiologie. samenvatting Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding op dit proefschrift. Luchtweginfecties zijn veel voorkomende aandoeningen, die door een groot aantal verschillende virussen en bacteriën veroorzaakt kunnen

Nadere informatie

Kwartaaloverzicht meldingsplichtige infectieziekten in het kader van de Wet Publieke Gezondheid

Kwartaaloverzicht meldingsplichtige infectieziekten in het kader van de Wet Publieke Gezondheid Kwartaaloverzicht meldingsplichtige infectieziekten in het kader van de Wet Publieke Gezondheid Hierbij ontvangt u het overzicht van de gemelde infectieziekten die bij de afdeling I&H van de GGD Haaglanden

Nadere informatie

Figuur 1: aantal nieuwe gevallen (incidentie) van influenza in functie van de leeftijd.

Figuur 1: aantal nieuwe gevallen (incidentie) van influenza in functie van de leeftijd. Figuur 1: aantal nieuwe gevallen (incidentie) van influenza in functie van de leeftijd. Figuur 2: conceptueel kader voor globalisatie en volksgezondheid. Stilleestekst deel 2 Pagina 1 van 9 Figuur 3A:

Nadere informatie

8 Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( )

8 Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( ) 8 Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM (1998-2012) Inleiding Kinkhoest is een acute, zeer besmettelijke infectie van de bovenste luchtwegen die veroorzaakt wordt door de bacterie Bordetella

Nadere informatie

Infectieziektebestrijding elke dag anders!

Infectieziektebestrijding elke dag anders! Infectieziektebestrijding elke dag anders! Ronald ter Schegget Arts infectieziekten 29 GGD en Algemene Infectieziekten Bestrijding Surveillance Meldingsplichtige infectieziekten Bron- en contactonderzoek

Nadere informatie

Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten

Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten Het Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten (EPI) bewaakt en analyseert de staat van infectieziekten voor de publieke gezondheid.

Nadere informatie

Gastro-enteritis. Ziektebeeld. Incubatieperiode

Gastro-enteritis. Ziektebeeld. Incubatieperiode DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB GASTRO-ENTERITIS 73 Gastro-enteritis Voor meer achtergrondinformatie over een individuele kiem, zie ook volgende fiches: Calicivirusinfecties Campylobacteriose Escherichia

Nadere informatie

ELIMINATIE VAN RUBELLA IN BELGIË

ELIMINATIE VAN RUBELLA IN BELGIË Amendement van het eliminatieplan voor mazelen in België ELIMINATIE VAN RUBELLA IN BELGIË Oktober 2006 Comité voor de eliminatie van mazelen en rubella in België INLEIDING In het nieuw `Strategisch plan

Nadere informatie

2016_1. Studie design - Patiënt-controle of cohort: wanneer doe ik wat, hoe kies ik en waar moet ik aan denken

2016_1. Studie design - Patiënt-controle of cohort: wanneer doe ik wat, hoe kies ik en waar moet ik aan denken Tele-ARENA (Telefonisch Aangenaam Refereren En Netwerken AMPHI) 2016_1. Studie design - Patiënt-controle of cohort: wanneer doe ik wat, hoe kies ik en waar moet ik aan denken Host: Ellen van Jaarsveld

Nadere informatie

Kwartaaloverzicht meldingsplichtige infectieziekten in het kader van de Wet Publieke Gezondheid

Kwartaaloverzicht meldingsplichtige infectieziekten in het kader van de Wet Publieke Gezondheid DB /103 Kwartaaloverzicht meldingsplichtige infectieziekten in het kader van de Wet Publieke Gezondheid Hierbij ontvangt u het overzicht van de gemelde infectieziekten die bij de afdeling I&H van de GGD

Nadere informatie

GEZONDHEIDSENQUETE 2013

GEZONDHEIDSENQUETE 2013 GEZONDHEIDSENQUETE 2013 RAPPORT 5: PREVENTIE Stefaan Demarest, Rana Charafeddine (ed.) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat

Nadere informatie

Centrum Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie

Centrum Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie Centrum Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie Het centrum Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (Z&O) doet onderzoek naar microbiële risico s veroorzaakt door besmet voedsel, door pathogenen (ziekteverwekkers)

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening

Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening Het centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening (IDS) doet microbiologisch onderzoek, (bijzondere) humane diagnostiek en laboratoriumsurveillance

Nadere informatie

BVD-bestrijding in België: een algemene aanpak lijkt er te komen.

BVD-bestrijding in België: een algemene aanpak lijkt er te komen. Auteur: Steven Sarrazin BVD-bestrijding in België: een algemene aanpak lijkt er te komen. Nu IBR een verplichte nationale aanpak kent bij rundvee, komt ook een bestrijding van BVD (Boviene Virale Diarree)

Nadere informatie

17/04/2013. 1. Epidemiologische studies. Children should not be treated as miniature men and women Abraham Jacobi

17/04/2013. 1. Epidemiologische studies. Children should not be treated as miniature men and women Abraham Jacobi Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie Katia Verhamme, MD, PhD Epidemioloog OLV Ziekenhuis-Aalst Erasmus MC Rotterdam 20 april 2013

Nadere informatie

VERKORTE DOCUMENTATIEFICHE EBOLA

VERKORTE DOCUMENTATIEFICHE EBOLA Li / documentatiefiche VERKORTE DOCUMENTATIEFICHE EBOLA Verkorte versie van de operationele procedure van 7 oktober 2014 van de Risk Management Group Belgium over ebola voor gezondheidswerkers/ 10.10.2014

Nadere informatie

Vooruitzichten te voor een monitoring van risicoindicatoren van opkomen van dierenziekten

Vooruitzichten te voor een monitoring van risicoindicatoren van opkomen van dierenziekten Vooruitzichten te voor een monitoring van risicoindicatoren van opkomen van dierenziekten Prof. Dr. Etienne Thiry ULg Voorzitter van het Wetenschappelijk Comité Gemeenschappelijke vergadering van het Raadgevend

Nadere informatie

De nieuwe meldingsplicht voor tien ziekten Hans van Vliet RIVM-CIb 7 oktober 2008

De nieuwe meldingsplicht voor tien ziekten Hans van Vliet RIVM-CIb 7 oktober 2008 De nieuwe meldingsplicht voor tien ziekten Hans van Vliet RIVM-CIb 7 oktober 2008 Wat bespreken Iets over meldingscriteria De nieuwe ziekten (2 minuten per ziekte!) - Wat is de reden om het te melden -

Nadere informatie

INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING

INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING FACTSHEET 2016 VOORWOORD WIE ZIJN WIJ? De afdeling algemene Infectieziektebestrijding (IZB) van GGD Hollands Noorden houdt zich bezig met het opsporen van infectieziekten om verspreiding

Nadere informatie

Infectieziektebestrijding en de rol van arboprofessionals

Infectieziektebestrijding en de rol van arboprofessionals Infectieziektebestrijding en de rol van arboprofessionals Karin Heimeriks, Arbeidshygiënist, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM 1 14 april 2011 Wat kunnen jullie verwachten? Infectieziektebestrijding

Nadere informatie

Totaal aantal meldingen GGD Brabant-Zuidoost 2010

Totaal aantal meldingen GGD Brabant-Zuidoost 2010 Jaarcijfers team infectieziektebestrijding GGD Brabant-Zuidoost 2010 (Concept: kleine wijzigingen in aantallen nog mogelijk, in het verslag zijn nog niet opgenomen preventieactiviteiten en andere niet

Nadere informatie

Is dit een uitbraak? Een retrospectieve evaluatie van syndroomsurveillance voor emerging infections

Is dit een uitbraak? Een retrospectieve evaluatie van syndroomsurveillance voor emerging infections Is dit een uitbraak? Een retrospectieve evaluatie van syndroomsurveillance voor emerging infections Kees van den Wijngaard, Liselotte van Asten, Wilfrid van Pelt, Nico Nagelkerke, Mirjam Kretzschmar, Marion

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,

Nadere informatie

Rapportage uitkomsten Q-koorts Herpen II onderzoek

Rapportage uitkomsten Q-koorts Herpen II onderzoek Rapportage uitkomsten Q-koorts Herpen II onderzoek 22 juni 2015 De GGD Hart voor Brabant voerde dit onderzoek uit in samenwerking met AMPHI de academische werkplaats van het Radboud universitair medisch

Nadere informatie

REIS GERELATEERDE VACCINATIES. Dr. Perry JJ van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten Rotterdam

REIS GERELATEERDE VACCINATIES. Dr. Perry JJ van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten Rotterdam REIS GERELATEERDE VACCINATIES Dr. Perry JJ van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten Rotterdam Risicolanden: vaccineren? Increased risk for infectious diseases standard

Nadere informatie

Registratieprotocol incidentiemeting Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV)

Registratieprotocol incidentiemeting Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV) Registratieprotocol incidentiemeting Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV) A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 91 11 F 030

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting 100 Samenvatting Cognitieve achteruitgang en depressie komen vaakvooropoudere leeftijd.zijbeïnvloeden de kwaliteit van leven van ouderen in negatieve zin.de komende jaren zalhet aantalouderen in onze maatschappijsneltoenemen.het

Nadere informatie

Frequentiematen voor ziekte: Hoe vaak komt de ziekte voor

Frequentiematen voor ziekte: Hoe vaak komt de ziekte voor Frequentiematen voor ziekte: Hoe vaak komt de ziekte voor 4 juni 2012 Het voorkomen van ziekte kan op drie manieren worden weergegeven: - Prevalentie - Cumulatieve incidentie - Incidentiedichtheid In de

Nadere informatie

Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( )

Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( ) Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM (1998-2013) Inleiding Kinkhoest is een acute, zeer besmettelijke infectie van de bovenste luchtwegen die veroorzaakt wordt door de bacterie Bordetella

Nadere informatie

Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over nieuwe gevallen van Q-koorts besmettingen bij mensen in Brabant

Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over nieuwe gevallen van Q-koorts besmettingen bij mensen in Brabant 08-05-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over nieuwe gevallen van Q-koorts besmettingen bij mensen in Brabant Vragen van het lid Thieme aan de ministers van Volksgezondheid Welzijn en Sport

Nadere informatie

Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2

Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 179 In dit proefschrift werden de resultaten beschreven van studies die zijn verricht bij volwassen vrouwen met symptomen van bekkenbodem dysfunctie. Deze symptomen komen frequent voor en kunnen de kwaliteit

Nadere informatie

Het belang van monitoring en vaccinatie in de BVD-aanpak

Het belang van monitoring en vaccinatie in de BVD-aanpak Auteur: Steven Sarrazin Het belang van monitoring en vaccinatie in de BVD-aanpak Veelal wordt de bestrijding van het Boviene Virale Diarree-virus (BVD) enkel geassocieerd met vaccinatie. Echter, met vaccinatie

Nadere informatie

Totaal aantal meldingen GGD Brabant-Zuidoost 2009

Totaal aantal meldingen GGD Brabant-Zuidoost 2009 Jaarcijfers team infectieziektebestrijding GGD Brabant-Zuidoost 2009 Het jaar 2009 is een druk jaar geweest voor de infectieziektebestrijding in Nederland. In april 2009 werd door de WHO melding gemaakt

Nadere informatie

Het is een goed moment om na te denken over de toekomst van het RVP

Het is een goed moment om na te denken over de toekomst van het RVP Samenvatting Het is een goed moment om na te denken over de toekomst van het RVP Sinds 1957 worden Nederlandse kinderen gevaccineerd tegen infectieziekten. Dat gebeurt in het kader van het zogenoemde Rijksvaccinatieprogramma

Nadere informatie

Themanummer Meldingen van infectieziekten in Vlaanderen

Themanummer Meldingen van infectieziekten in Vlaanderen Nr. 2019/2 Themanummer Meldingen van infectieziekten in Vlaanderen 2017-2018 Inhoud Overzichtstabel 5-6 Seksueel overdraagbare aandoeningen 7-9 Infectieziekten te voorkomen door vaccinatie 10-16 Respiratoire

Nadere informatie

1 Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( )

1 Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( ) 1 Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM (1998-2016) Inleiding Kinkhoest is een acute, zeer besmettelijke infectie van de bovenste luchtwegen die veroorzaakt wordt door de bacterie Bordetella

Nadere informatie

RSV en influenza seizoen

RSV en influenza seizoen RSV en influenza seizoen 2017-2018 1. Huidige epidemiologie 1.1 WIV Het WIV stelt een wekelijkse update beschikbaar voor de opvolging van het influenza seizoen, aan de hand van de klinische surveillance

Nadere informatie

toch ziektetekens opwekken. Anderzijds kunnen om dezelfde reden de symptomen van een ziekte erger worden dan ze zouden zijn zonder de bijkomende

toch ziektetekens opwekken. Anderzijds kunnen om dezelfde reden de symptomen van een ziekte erger worden dan ze zouden zijn zonder de bijkomende De BVD Boviene virale diarree of BVD is een aandoening bij runderen die zwaar onderschat wordt.de besmetting brengt veel meer schade toe aan de veestapel dan men over het algemeen aanneemt, maar komt ook

Nadere informatie

Prof. Dr. Marc Van Ranst Klinische Virologie & Epidemiologie K.U.Leuven en KULAK EPIDEMIOLOGIE

Prof. Dr. Marc Van Ranst Klinische Virologie & Epidemiologie K.U.Leuven en KULAK EPIDEMIOLOGIE Prof. Dr. Marc Van Ranst Klinische Virologie & Epidemiologie K.U.Leuven en KULAK EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE Academiejaar 2003-200 2004 Marc Van Ranst Tel (secr( secr.): 016-347908 marc.vanranst vanranst@uz.kuleuven.ac.be

Nadere informatie

gegevens van TekenNet 2017 en resultaten van de studie op ziektekiemen in teken die werden verzameld op mensen [1]

gegevens van TekenNet 2017 en resultaten van de studie op ziektekiemen in teken die werden verzameld op mensen [1] Gepubliceerd op sciensano.be (https://www.sciensano.be) Home > Surveillance van tekenbeten in België: gegevens van TekenNet 2017 en resultaten van de studie op ziektekiemen in teken die werden verzameld

Nadere informatie

Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers

Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers Influenza vaccinatie van ziekenhuismedewerkers Achtergrond Het RIVM en Vernet Verzuimnetwerk B.V. hebben een onderzoek uitgevoerd onder ziekenhuismedewerkers naar de relatie tussen de influenza vaccinatiegraad

Nadere informatie

Legionella. Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014

Legionella. Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014 Legionella Annemarie Essink Longziekten 05-03-2014 Indeling Historie Epidemiologie en pathogenese Klinische presentatie en beloop Microbiologische diagnose Behandeling Maatregelen naar aanleiding van een

Nadere informatie

212

212 212 Type 2 diabetes is een chronische aandoening, gekarakteriseerd door verhoogde glucosewaarden (hyperglycemie), die wereldwijd steeds vaker voorkomt (stijgende prevalentie) en geassocieerd is met vele

Nadere informatie

Serologische testen en interpretatie van testresultaten

Serologische testen en interpretatie van testresultaten Serologische testen en interpretatie van testresultaten Serologische testen Serologie is de leer van de stoffen die zich bevinden in het bloedserum. Bloedserum is het vocht dat verkregen is nadat bloed

Nadere informatie

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97 Wanneer gebruiken we kwalitatieve interviews? Kwalitatief interview = mogelijke methode om gegevens te verzamelen voor een reeks soorten van kwalitatief onderzoek Kwalitatief interview versus natuurlijk

Nadere informatie

Kinkhoest is gevaarlijk voor zuigelingen en jonge kinderen

Kinkhoest is gevaarlijk voor zuigelingen en jonge kinderen Samenvatting Kinkhoest is gevaarlijk voor zuigelingen en jonge kinderen Kinkhoest is een gevaarlijke ziekte voor zuigelingen en jonge kinderen. Hoe jonger het kind is, des te vaker zich restverschijnselen

Nadere informatie

Rapportering voor het jaar 2016 Referentiecentrum voor NOROVIRUS.

Rapportering voor het jaar 2016 Referentiecentrum voor NOROVIRUS. Coördinator referentiecentrum Naam: N. Botteldoorn Tel 02 642 51 83 Fax: 02 642 52 40 Rapportering voor het jaar 2016 Referentiecentrum voor NOROVIRUS. Instelling: WIV Straat: J. Wijtsmanstraat Stad: Brussel

Nadere informatie

Jaap T. van Dissel Afdeling Infectieziekten. Neuraminidaseremmers bij pandemie door Mexicaanse Griep Influenza A(H1N1)

Jaap T. van Dissel Afdeling Infectieziekten. Neuraminidaseremmers bij pandemie door Mexicaanse Griep Influenza A(H1N1) Jaap T. van Dissel Afdeling Infectieziekten Neuraminidaseremmers bij pandemie door Mexicaanse Griep ofwel Nieuwe ofwel Pandemische Influenza A(H1N1) griep (H1N1) 2009 Influenza Mexicaanse griep Wat is

Nadere informatie

Kinkhoest. Inleiding. Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( )

Kinkhoest. Inleiding. Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM ( ) Kinkhoest Rubriekhouder: Mw. dr. H. de Melker, RIVM (1998-2017) Inleiding Kinkhoest is een acute, zeer besmettelijke infectie van de bovenste lucht-wegen die veroorzaakt wordt door de bacterie Bordetella

Nadere informatie

Nieuwe Influenza A (H1N1)

Nieuwe Influenza A (H1N1) Nieuwe Influenza A (H1N1) Overzicht 6 november 29, week 45 Samenvatting In de afgelopen week is het aantal ziekenhuisopnamen wegens een laboratoriumbevestigde infectie met Nieuwe Influenza A (H1N1) wederom

Nadere informatie

Is den rooden loop terug in het land?*

Is den rooden loop terug in het land?* Is den rooden loop terug in het land?* Transmissiedag 14/9/2010 Anouk Vanlander CLB-arts * Observatie bij een dysenterie-epidemie van 1779. Geschiedenis der geneeskunde 2008;4(12):208-14 Melding door school

Nadere informatie

FORMULIER IV voor het beoordelen van een PATIËNT-CONTROLEONDERZOEK Versie oktober 2002, geldig t/m december 2005 Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling Formulier IV: beoordeling patiënt-controleonderzoek

Nadere informatie

INFOKAART INFECTIEZIEKTEN ALGEMEEN

INFOKAART INFECTIEZIEKTEN ALGEMEEN INFOKAART INFECTIEZIEKTEN ALGEMEEN Naast deze infokaart over infectieziektebestrijding in het algemeen zijn er ook infokaarten beschikbaar over: hepatitis, tuberculose, seksueel overdraagbare aandoeningen,

Nadere informatie

Veterinaire volksgezondheid en vogelinfluenza

Veterinaire volksgezondheid en vogelinfluenza Veterinaire volksgezondheid en vogelinfluenza NVAG themamiddag d.d. 02-03 2006, Utrecht Prof.dr. Frans van Knapen influenza virus typeringen: H-antigeen N-antigeen Permanente veranderingen in influenza

Nadere informatie

FR 7,2 / Tuberculose kan eender wie treffen maar komt vaker voor bij mensen uit landen met een hoge incidentie. Incidentie /100.

FR 7,2 / Tuberculose kan eender wie treffen maar komt vaker voor bij mensen uit landen met een hoge incidentie. Incidentie /100. TUBERCULOSE in België Dankzij de verplichte melding van alle gevallen van actieve tuberculose kunnen de VRGT (Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding) en de FARES

Nadere informatie

Hoe garanderen België en Europa veilige vaccins? Pieter Neels, FAGG

Hoe garanderen België en Europa veilige vaccins? Pieter Neels, FAGG Hoe garanderen België en Europa veilige vaccins? Pieter Neels, FAGG Disclaimer Niettegenstaande mijn betrokkenheid bij het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP), kan deze presentatie

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting 12 Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding en beschrijft de achtergronden en het doel van dit proefschrift. Met het stijgen van de leeftijd nemen de incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten

Nadere informatie

Raadsinformatiebrief

Raadsinformatiebrief Raadsinformatiebrief Van: J.P. Ragetlie Aan: de leden van de Gemeenteraad Datum: 6 maart 2012 Onderwerp: Jaarcijfers GGD Infectieziektebestrijding Steller: Wil Evers Nr.: RIB-JR-1209 Geachte heer, mevrouw,

Nadere informatie

Preventie van kinkhoestmorbiteit

Preventie van kinkhoestmorbiteit Preventie van kinkhoestmorbiteit Waarom zijn pediaters paranoia? Welke kink zit er in de kabel? Vlaams infectieziektebulletin 85/2013/3 Koen De Schrijver Voorkomen van kinkhoest, nieuwe gevallen 2008-2012

Nadere informatie

Samenvatting. Het Terneuzen Geboortecohort. Detectie en Preventie van Overgewicht en Cardiometabool Risico vanaf de Geboorte

Samenvatting. Het Terneuzen Geboortecohort. Detectie en Preventie van Overgewicht en Cardiometabool Risico vanaf de Geboorte Het Terneuzen Geboortecohort Detectie en Preventie van Overgewicht en Cardiometabool Risico vanaf de Geboorte In Hoofdstuk 1 worden de achtergrond, relevantie, gebruikte definities en concepten, en de

Nadere informatie

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen bijgewerkt op: 26 juni 2019 Inhoud Samenvatting Populatie Actuele

Nadere informatie

Richtlijnen voor huisartsen rond ebola

Richtlijnen voor huisartsen rond ebola Richtlijnen voor huisartsen rond ebola Gevalideerd door de RMG op 18 / 12 / 2014 Inhoud Inhoud... 2 Inleiding... 3 Wat is ebola?... 3 Welke regio s kregen te maken met ebola... 3 Hoe wordt ebola overgedragen?...

Nadere informatie

Statistische variabelen. formuleblad

Statistische variabelen. formuleblad Statistische variabelen formuleblad 0. voorkennis Soorten variabelen Discreet of continu Bij kwantitatieve gegevens gaat het om meetbare gegeven, zoals temperatuur, snelheid of gewicht. Bij een discrete

Nadere informatie

Titel : Protocol Outbreakmanagement CONCEPT

Titel : Protocol Outbreakmanagement CONCEPT 1 Titel : Protocol Outbreakmanagement CONCEPT Doel: Het signaleren en vaststellen van een epidemische verheffing of uitbraak en het zo snel mogelijk stoppen van verdere verspreiding. Begrippen: Calamiteit:

Nadere informatie

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen bijgewerkt op: 10 april 2019 Inhoud Samenvatting Populatie Actuele

Nadere informatie

AFSPRAKEN KETENPARTNERS OVER WATERPOKKEN EN RODEHOND BIJ ASIELZOEKERS I. ACHTERGROND

AFSPRAKEN KETENPARTNERS OVER WATERPOKKEN EN RODEHOND BIJ ASIELZOEKERS I. ACHTERGROND AFSPRAKEN KETENPARTNERS OVER WATERPOKKEN EN RODEHOND BIJ ASIELZOEKERS Onderstaande ketenafspraken zijn tot stand gekomen in samenwerking met COA, GC A, GGD GHOR Nederland, KNOV, NVOG en LCI, en zijn bedoeld

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Inleiding. A Case finding B Multifactoriële C Multifactoriële. Transfer van informatie bij ontslag

Inleiding. A Case finding B Multifactoriële C Multifactoriële. Transfer van informatie bij ontslag Inleiding Het College van Geneesheren voor de dienst Geriatrie heeft in het kader van kwaliteitsverbeterende initiatieven de laatste jaren gewerkt rond het gebruik van assessment instrumenten. Aan de hand

Nadere informatie

Biostatistiek en epidemiologie (4sp)

Biostatistiek en epidemiologie (4sp) Biostatistiek en epidemiologie (4sp) ECTS-fiche 13/1/2017 Statistiek 1. voorbeeldvraag van Statistiek over randomisatie a. 1:1 verdeling is meestal beste voor vergelijken b. 2:1 randomisatie is een vereiste

Nadere informatie

E. coli-infecties. Ziektebeeld. Incubatieperiode

E. coli-infecties. Ziektebeeld. Incubatieperiode 63 E. coli-infecties Ziektebeeld Het ziektebeeld veroorzaakt door pathogene E. coli is zeer uiteenlopend en afhankelijk van de pathogene groep (zie ook Ziekteverwekker). Enterohemorragische E. coli (EHEC):

Nadere informatie

Toepassing van modellen bij de bestrijding van infectieziekten. Jacco Wallinga

Toepassing van modellen bij de bestrijding van infectieziekten. Jacco Wallinga Toepassing van modellen bij de bestrijding van infectieziekten Jacco Wallinga 1 Model in de medische wetenschappen De muis als diermodel 2 Model in de epidemiologie Een logistisch regressie model 3 Model

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

72 STE GENEESKUNDIGE DAGEN VAN ANTWERPEN

72 STE GENEESKUNDIGE DAGEN VAN ANTWERPEN Wim Flipse Arts infectieziektebestrijding Lange Kievitsstraat 111 2000 Antwerpen 72 STE GENEESKUNDIGE DAGEN VAN ANTWERPEN 16 september 2017 INFECTIEZIEKTEN LEPTOSPIROSE NA OBSTAKELLOOP Beste Wim en collega

Nadere informatie

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen bijgewerkt op: 31 oktober 2018 Inhoud Samenvatting Populatie Actuele

Nadere informatie

Samenvatting. Gezond zijn of je gezond voelen: veranderingen in het oordeel van ouderen over de eigen gezondheid Samenvatting

Samenvatting. Gezond zijn of je gezond voelen: veranderingen in het oordeel van ouderen over de eigen gezondheid Samenvatting Samenvatting Gezond zijn of je gezond voelen: veranderingen in het oordeel van ouderen over de eigen gezondheid 2 2 3 4 5 6 7 8 Samenvatting 161 162 In de meeste Westerse landen neemt de levensverwachting

Nadere informatie

15-07-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over de explosieve stijging van het aantal Q-koorts gevallen in Brabant

15-07-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over de explosieve stijging van het aantal Q-koorts gevallen in Brabant 15-07-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over de explosieve stijging van het aantal Q-koorts gevallen in Brabant Kamervragen van het lid Thieme aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn

Nadere informatie

samenvatting Peri-implantaire infecties vormen een risico voor de overleving en het succes op lange termijn van tandheelkundige implantaten. Infectie beperkt tot de peri-implantaire mucosa wordt peri-implantaire

Nadere informatie

Sommige infecties bij runderen blijven gedurende lange tijd aanwezig op een rundveebedrijf

Sommige infecties bij runderen blijven gedurende lange tijd aanwezig op een rundveebedrijf Moeilijk te ontdekken infectieuze ziekten bij runderen Sommige infecties bij runderen blijven gedurende lange tijd aanwezig op een rundveebedrijf vooraleer ze ontdekt en aangepakt worden. Het gaat om besmettelijke

Nadere informatie

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen bijgewerkt op: 28 maart 2018 Inhoud Samenvatting Populatie Actuele

Nadere informatie

Epidemiologie van Clostridium difficile infecties in België. Rapport 2016 Samenvatting

Epidemiologie van Clostridium difficile infecties in België. Rapport 2016 Samenvatting Epidemiologie van Clostridium difficile infecties in België Rapport 2016 Samenvatting AUTEURS C. VALENCIA, M.-L. LAMBERT Voor het Nationale Referentielaboratorium: M. DELMÉE, J. VAN BROECK Epidemiologie

Nadere informatie

Surveillance van ABR. 17 sept 2015

Surveillance van ABR. 17 sept 2015 Surveillance van ABR 17 sept 2015 1 2 Advies carbapenemresistentie gedeeld met Tweede kamer dataverzameling is relatief langzaam, versnipperd niet toekomstbestendig onopgemerkte verspreiding tussen zorginstellingen

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4. Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4. Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Samenvatting SAMENVATTING 189 Depressie is een veelvoorkomende psychische stoornis die een hoge ziektelast veroorzaakt voor zowel de samenleving als het individu. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)

Nadere informatie

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen

Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen Nivel Zorgregistraties eerste lijn - Surveillance wekelijks bulletin over symptomen en aandoeningen op basis van gegevens van huisartsen bijgewerkt op: 13 maart 2018 Inhoud Samenvatting Populatie Actuele

Nadere informatie

Mazelen. Coschap Huisarts- en Sociale geneeskunde Huisartsenpraktijk P.A.J. van de Kar Jiske Sloekers

Mazelen. Coschap Huisarts- en Sociale geneeskunde Huisartsenpraktijk P.A.J. van de Kar Jiske Sloekers Mazelen Coschap Huisarts- en Sociale geneeskunde Huisartsenpraktijk P.A.J. van de Kar Jiske Sloekers 25-04-2019 Wat is mazelen? Virusinfectie morbellivirus Aerogene druppel verspreiding Primaire infectie

Nadere informatie