Geriatrisch assessment bij oudere patiënten met kanker

Transcriptie

1 Geriatrisch assessment bij oudere patiënten met kanker Geriatric assessment in elderly patients with cancer M.W.M. van der Poel en H.C. Schouten Samenvatting Het aantal oudere patiënten met kanker stijgt. De kankergerelateerde mortaliteit is hoger bij ouderen in vergelijking met jongere patiënten, onder andere als gevolg van onderbehandeling. Met behulp van comprehensive geriatric assessment (CGA) zouden fitte ouderen kunnen worden geselecteerd bij wie de voordelen van een standaard oncologische behandeling opwegen tegen de nadelen. In de algemene geriatrie zijn de positieve effecten van een CGA reeds aangetoond. Ook binnen de oncologie zijn er aanwijzingen dat door middel van CGA meer problemen kunnen worden gedetecteerd in vergelijking met een routinebezoek aan de hematoloog of oncoloog en dat CGA beter in staat is de functionele status van een patiënt in te schatten dan Karnofsky- of ECOG- performance -score. Hiernaast zijn er aanwijzingen dat de CGA invloed kan hebben op beslissingen omtrent de oncologische behandeling, waaronder het starten van chemotherapie, en dat er een relatie is tussen verschillende domeinen binnen de CGA en toxiciteit van behandeling en overleving. De bewijsvoering hiervoor is echter tot op heden onvoldoende, aangezien de verrichtte studies over het algemeen van matige methodologische kwaliteit zijn. Ook kleven er enkele praktische bezwaren aan de uitvoering van een CGA. Om deze redenen wordt de CGA nog niet routinematig verricht. (Ned Tijdschr Hematol 2012;9:322-) Summary There is an increasing incidence of elderly patients with cancer. The cancer related mortality is higher in elderly patients in comparison to younger patients, in part due to suboptimal treatment. Through comprehensive geriatric assessment (CGA) healthy elderly can be selected, in whom the benefits of standard oncological treatment outweigh the disadvantages. In general geriatric care the positive effects of CGA have been proven. Also in oncology, there are indications that CGA can detect more problems in comparison to a routine visit to a hematologist or an oncologist, and that CGA is better capable of estimating the functional status of a patient than Karnofsky or ECOG performance score. Furthermore, there are indications that CGA influences treatment decisions, amongst others decisions concerning treatment with chemotherapy, and that there is a relationship between several aspects of CGA and toxicity of treatment and survival. However, until now the evidence is insufficient due to the poor methodological quality of the performed studies. Also, there are several practical concerns in performing a CGA. Because of this performing a CGA is not yet a routine. Inleiding Het aantal oudere mensen in de samenleving stijgt als gevolg van de vergrijzing. Aangezien maligniteiten vaker voorkomen op hogere leeftijd, stijgt ook de incidentie van ouderen met kanker. De kankergerelateerde mortaliteit is hoger bij ouderen in vergelijking met jongere patiënten. Dit wordt deels verklaard door comorbiditeit, echter ook onderbehandeling Auteurs: mw. drs. M.W.M. van der Poel, AIOS interne geneeskunde, dhr. prof. dr. H.C Schouten, internist-hematoloog, afdeling Interne Geneeskunde, onderafdeling Hematologie, Academisch Medisch Centrum Maastricht. Correspondentie graag richten aan mw. drs. M.W.M. van der Poel, AIOS interne geneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum Maastricht, P. Debyelaan 25, 6229 HX Maastricht, tel.: , adres: marjolein.vander.poel@mumc.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: geriatrisch assessment, kanker, ouderen Key words: cancer, elderly, geriatric assessement 322

2 van oudere patiënten met kanker lijkt een rol te spelen. Hoewel hogere leeftijd op zichzelf geen contraindicatie is voor behandeling met chemotherapie, blijkt in de praktijk dat ouderen vaak niet worden behandeld met standaardchemotherapie uit angst voor toxiciteit. Regelmatig worden andere chemotherapieschema s gegeven, vinden dosisreducties plaats of wordt zelfs in het geheel niet gestart met chemotherapie. Dit geldt ook voor patiënten met potentieel curabele ziekten. Dit kan bijdragen aan de slechtere overleving van ouderen met kanker. 1-4 De populatie oudere patiënten met kanker is zeer heterogeen. Derhalve kan niet enkel op basis van chronologische leeftijd worden bepaald welke patiënten wel en welke patiënten niet in aanmerking komen voor een oncologische standaardbehandeling. De uitdaging is dan ook om die ouderen te selecteren bij wie de voordelen van een oncologische behandeling opwegen tegen de nadelen. Een mogelijke manier om deze patiënten te selecteren is met behulp van de comprehensive geriatric assessment (CGA). Comprehensive geriatric assessment De CGA is een multidimensionale methode om ouderen te evalueren wat betreft somatische, functionele, mentale en sociale parameters. Tevens worden vaak de voedingstoestand en het medicatiegebruik geëvalueerd. Dit heeft tot doel problemen te identificeren en op basis hiervan een interventieplan op te stellen. 5-7 Hoewel er geen standaard CGA is, worden over het algemeen comorbiditeit, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL), cognitie en stemming, medicatiegebruik en voedingsstatus in kaart gebracht. Indien in 1 van deze domeinen een probleem wordt gesignaleerd, wordt een interventieplan opgesteld om hierin verbetering aan te brengen. Zo kan in geval van polyfarmacie bijvoorbeeld medicatie worden gesaneerd of in geval van ondervoeding een diëtist worden ingeschakeld. In de algemene geriatrie is reeds aangetoond dat CGA met hieraan gekoppeld een behandelplan en follow-up kan leiden tot beter fysiek en cognitief functioneren, minder ziekenhuisopnames en minder opnames in verzorgings- en verpleeghuizen. 6-9 Daarnaast laten sommige studies een lagere mortaliteit zien. 6,7 Binnen de oncologie is er in toenemende mate behoefte aan een instrument om fitte ouderen, die standaardchemotherapie kunnen ondergaan, te kunnen onderscheiden van kwetsbare ouderen, waarbij standaardchemotherapie tot onaanvaardbare toxiciteit kan leiden. Met behulp van een dergelijk instrument zou in het ideale geval onderbehandeling van fitte ouderen, maar ook overbehandeling van kwetsbare ouderen, kunnen worden voorkomen. In het kader hiervan is er de laatste jaren een toegenomen interesse voor de CGA binnen de oncologie. Toegevoegde waarde van comprehensive geriatric assessment naast standaardonderzoek Om te bepalen of een oudere patiënt met kanker een bepaalde therapie kan ondergaan, wordt door de behandelend arts vaak een inschatting gemaakt van de algehele conditie van de patiënt. Aangezien CGA tijdrovend is, is het van belang te weten of een CGA extra informatie oplevert in vergelijking met de inschatting van de arts. Het blijkt dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten, die artsen na een routinebezoek inschatten als fit, er bij CGA toch sprake is van beperkingen in ADL, IADL, voedingsstatus en cognitie. 10,11 Andersom blijkt in een studie bij oudere patiënten met mammacarcinoom slechts 69% van de patiënten die door middel van CGA zijn beoordeeld als fit, te worden behandeld met standaardchemotherapie. Van de patiënten die hier niet mee worden behandeld, werd in 20% van de gevallen hoge leeftijd als reden opgegeven. 12 Ook de regelmatig gebruikte Karnofsky- en Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)- performance - scores blijken lang niet altijd overeen te komen met de werkelijke functionele status van de oudere patiënt. Dit geldt met name indien er een goede performance - score is. In dat geval toont CGA toch frequent afwijkingen aan in ADL, IADL, aanwezigheid van comorbiditeit en blijkt ook een aanzienlijk deel van de patiënten cognitieve stoornissen en depressieve kenmerken te hebben. 13,14 Verder komt ook polyfarmacie vaker aan het licht door CGA De discrepantie tussen de functionele status zoals die wordt beoordeeld door de Karnofsky- of ECOG-score en CGA wordt verklaard door onvoldoende mogelijkheid van de Karnofsky- en ECOG-score om comorbiditeit en functionele en sociale problemen te identificeren. 323

3 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE Tabel 1. Overzicht van studies waarbij is gekeken naar de invloed van comprehensive geriatric assessment (CGA) op behandelbeslissingen. Eerste auteur, jaar (referentie) Aantal geïncludeerde patiënten Leeftijd Type maligniteit Invloed CGA op behandeling Extermann, 15 patiënten 70 jaar mammacarcinoom bij 4/11 patiënten (36,4%) volgde aanpassing van het vooraf opgestelde behandelplan Horgan, patiënten 70 jaar gastro-intestinale maligniteiten, longcarcinoom Chaïbi, patiënten 70 jaar gastro-intestinale maligniteiten, mamma- en longcarcinoom, gynaecologische maligniteiten, overige maligniteiten Girre, patiënten 70 jaar mamma-, long- en prostaatcarcinoom, gastro-intestinale, gynaecologische en hematologische maligniteiten, overige maligniteiten bij 1/24 patiënten (4,2%) volgde aanpassing van het vooraf opgestelde behandelplan bij 5/6 patiënten (3,3%) waarbij nog geen behandelplan was opgesteld, werd dit beïnvloed door CGA bij 79/161 patiënten (49,1%) volgde aanpassing van het vooraf opgestelde behandelplan bij 36/93 patiënten (3,7%) volgde aanpassing van het vooraf opgestelde behandelplan Invloed van comprehensive geriatric assessment op behandelbeslissingen In de literatuur zijn er duidelijke aanwijzingen dat met behulp van CGA problemen bij oudere patiënten met kanker beter en eerder worden gedetecteerd. De vraag is of dit bij deze patiëntenpopulatie dan ook leidt tot andere beslissingen omtrent de behandeling van de maligniteit. Een aantal studies laat inderdaad zien dat de uitkomsten van een CGA van invloed kunnen zijn op de oncologische behandeling van een patiënt (zie Tabel 1). Naar aanleiding van CGA werden in 4-3% van de gevallen andere beslissingen genomen ten aanzien van het wel of niet starten van chemotherapie, de dosis en het schema van chemotherapie en hormonale therapie. Het betreft hier zowel beslissingen om een hogere als om een lagere dosisintensiteit van chemotherapie te geven Ook werden met behulp van CGA problemen vastgesteld en verholpen ten aanzien van therapietrouw en werden andere beslissingen genomen ten aanzien van behandeling in studieverband. 14,15 Hiernaast werden frequent interventies gedaan in verband met andere problemen die door CGA aan het licht waren gekomen, zoals saneren van medicatie bij polyfarmacie en behandeling van depressie en ondervoeding. 14,16 Deze interventies hebben waarschijnlijk een meer indirect effect op de oncologische behandeling, zoals betere therapietrouw bij behandeling van depressie. Bij bovenstaande moet worden vermeld dat het veelal kleine studies betreft, waarbij in sommige studies voornamelijk fitte ouderen lijken te zijn geïncludeerd. Verder zijn in de meeste studies patiënten met verschillende soorten maligniteiten onderzocht, waarbij vooral mammacarcinoom, longcarcinoom en gastrointestinale tumoren veel voorkomen. In deze studies zijn slechts zeer weinig of zelfs helemaal geen patiënten met een hematologische maligniteit geïncludeerd. Verder geldt voor alle hierboven genoemde studies dat het onduidelijk blijft of de beslissingen, die zijn genomen naar aanleiding van de CGA, ook van invloed waren op de prognose (kwaliteit van leven, morbiditeit en mortaliteit) van de patiënt, aangezien het geen prospectieve, gerandomiseerde interventie- 324

4 Tabel 2. Overzicht van studies waarbij is gekeken naar de relatie tussen comprehensive geriatric assessment (CGA) en prognose. Eerste auteur, jaar (referentie) Aantal geïncludeerde patiënten Leeftijd Type maligniteit CGA en prognose Maione, patiënten 70 jaar niet-kleincellig longcarcinoom kwaliteit van leven, IADL-afhankelijkheid en slechte performance -score geassocieerd met slechtere overleving Del Mastro, 4 patiënten 70 jaar mammacarcinoom ADL-afhankelijkheid geassocieerd met kortere progressievrije overleving Clough-Gorr, 660 patiënten 65 jaar mammacarcinoom slechtere vijf- en tienjaarsoverleving bij beperkingen in 3 domeinen van CGA Clough-Gorr, 660 patiënten 65 jaar mammacarcinoom aantal beperkingen in CGA-domeinen voorspellend voor zevenjaarsoverleving en tolerantie van behandeling Trédan, patiënten 70 jaar ovariumcarcinoom depressie geassocieerd met hogere mortaliteit Freyer, patiënten 70 jaar ovariumcarcinoom depressie, afhankelijkheid en performance -score geassocieerd met toxiciteit behandeling depressie en polyfarmacie geassocieerd met slechtere overleving Aaldriks, patiënten 70 jaar gastro-intestinale en hematologische maligniteiten, mamma- en ovariumcarcinoom, overige maligniteiten slechte voedingsstatus en cognitieve stoornissen geassocieerd met niet afronden behandeling slechte voedingsstatus en Groninger Frailty Index geassocieerd met hogere mortaliteit Winkelmann, 143 patiënten 1 jaar maligne lymfoom IADL-afhankelijkheid en comorbiditeit geassocieerd met slechtere overleving Wedding, patiënten 19 jaar acute myeloïde leukemie IADL-afhankelijkheid en performance - score geassocieerd met slechtere overleving ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen, IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen. studies betreft. Hoewel deze studies dus wel aantonen dat CGA van invloed is op beslissingen omtrent de oncologische behandeling, is niet aangetoond dat deze beslissingen ook beter zijn. Invloed van comprehensive geriatric assessment op prognose in de oncologie Een belangrijk doel van CGA is om fitte oudere patiënten te kunnen selecteren voor standaardchemotherapie, waarbij de voordelen van deze behandeling opwegen tegen de nadelen ervan. In het kader hiervan zijn enkele studies verricht naar de voorspellende waarde van CGA met betrekking tot toxiciteit van chemotherapie en overleving (zie Tabel 2). In een studie bij oudere patiënten die chemotherapie ondergingen in verband met stadium IIIB of IV nietkleincellig longcarcinoom waren lage performance - score, kwaliteit van leven en IADL-afhankelijkheid geassocieerd met een slechtere overleving. Er werd geen relatie gevonden tussen ADL-afhankelijkheid 325

5 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE of comorbiditeit en overleving. 1 In een kleine studie naar oudere patiënten met mammacarcinoom was ADL-afhankelijkheid geassocieerd met een kortere progressievrije overleving. Het voorspelde echter niet de mate van toxiciteit van chemotherapie. Ook werd in deze studie geen verband gevonden tussen IADL of comorbiditeit en overleving of toxiciteit. 19 Verder werd bij patiënten met mammacarcinoom, onafhankelijk van leeftijd, een slechtere vijf-, zeven- en tienjaarsoverleving gevonden (zowel niet-kankergerelateerde als kankergerelateerde overleving) indien er in 3 of meer domeinen van het geriatrische assessment beperkingen waren. 20,21 Dit was hiernaast ook voorspellend voor de mate van tolerantie van de behandeling. 21 Bij patiënten met stadium III en IV ovariumcarcinoom waren vooral depressieve symptomen en polyfarmacie voorspellend voor mortaliteit. 22,23 Verder werd een verband gevonden tussen ernstige toxiciteit en depressieve symptomen, slechte performance -score en afhankelijkheid. 23 In een studie bij oudere patiënten met verschillende soorten maligniteiten bleken een slechte voedingsstatus en cognitieve stoornissen het risico te verhogen om chemotherapie niet af te ronden. Verder waren een slechte voedingsstatus en een hoge score op de Groningen Frailty Indicator (GFI) geassocieerd met een hogere mortaliteit. 24 Bij patiënten met maligne lymfoom werd een relatie gevonden tussen IADLafhankelijkheid en comorbiditeit en overleving. 25 Bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) voorspelde IADL-afhankelijkheid een slechter overleving. 26 Hoewel bovengenoemde studies een relatie laten zien tussen verschillende domeinen van de CGA en toxiciteit van behandeling en overleving, moet ook hierbij worden vermeld dat het veelal studies betreft met kleine patiëntenpopulaties, waarbij ook de precieze inhoud van de CGA per studie verschilde. Idealiter zouden deze studies het karakter moeten hebben van een gevalideerde interventie, echter dit is helaas niet het geval. Er zijn geen randomised controlled trials verricht. Comprehensive geriatric assessment in de praktijk De hierboven genoemde studies laten aanwijzingen zien dat CGA beter inzicht lijkt te geven in problemen bij de oudere patiënt met kanker, voorspellend kan zijn voor tolerantie van chemotherapie en overleving, en van invloed kan zijn op behandelbeslissingen bij de patiënt. Om die redenen adviseert ook de International Society of Geriatric Oncology (SIOG) om een CGA te doen bij oudere patiënten met kanker. 27 In de klinische praktijk wordt deze echter nog niet routinematig verricht. Een belangrijke reden hiervoor is dat, zoals reeds eerder genoemd, de verschillende studies over het algemeen van matige methodologische kwaliteit zijn. Er zijn tot op heden geen grote prospectieve randomised controlled trials uitgevoerd. Een bijkomend probleem is dat er geen gouden standaard is waarmee de CGA kan worden vergeleken. Hierdoor is er op dit moment nog te weinig bewijs voor de potentiële voordelen van het verrichten van een CGA. Verder kleven er enkele praktische bezwaren aan het routinematig uitvoeren van een CGA. Ten eerste moeten voor het uitvoeren van een CGA en het aan de hand hiervan opstellen van een behandelplan en follow-up voldoende tijd en personeel aanwezig zijn. Om doelmatig te werk te gaan, zou ervoor kunnen worden gekozen om eerst een korte screeningstest te doen, zoals de abbreviated comprehensive geriatric assessment (acga) of de Vulnerable Elders Survey (VES-13). 2 Aan de hand hiervan kunnen vervolgens patiënten worden geselecteerd om een volledige CGA te ondergaan. Verder wordt in de eerder genoemde studies de CGA op verschillende manieren uitgevoerd. Hierbij zijn verschillende domeinen met behulp van verschillende testen geëvalueerd. Op dit moment is er nog geen gevalideerde manier om een CGA uit te voeren en zijn er ook nog geen gevalideerde afkappunten. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de uitkomsten van een CGA. Conclusie Het CGA kan belangrijke aanvullende informatie opleveren in de behandeling van oudere patiënten met kanker. Er zijn aanwijzingen dat met behulp van CGA meer problemen worden gedetecteerd dan bij een routinebezoek bij de oncoloog of hematoloog of dan kan worden geschat met behulp van de veelgebruikte Karnofsky- of ECOG- performance -score. Dit kan van invloed zijn op de oncologische besluitvorming. Verder zijn er aanwijzingen dat door middel van CGA toxiciteit van behandeling en overleving beter kunnen worden voorspeld. Dit is van belang om fitte ouderen te kunnen selecteren voor standaard oncologische behandeling, om zodoende onderbehandeling te voorkomen. De bewijsvoering 326

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. De kankergerelateerde mortaliteit bij ouderen met kanker is hoger in vergelijking met jongere patiënten, onder andere als gevolg van onderbehandeling. 2. Met behulp van een geriatrisch assessment zouden idealiter fitte oudere patiënten kunnen worden geselecteerd voor standaard oncologische behandeling, teneinde onderbehandeling te voorkomen. 3. Er zijn aanwijzingen dat een geriatrisch assessment meer informatie geeft over de functionele status van een patiënt dan de Karnofsky- of ECOG- performance -score en dat domeinen van het geriatrische assessment voorspellend kunnen zijn voor chemotherapietoxiciteit en overleving. 4. De bewijsvoering voor de positieve effecten van een comprehensive geriatric assessment (CGA) is op dit moment onvoldoende, gezien de matige methodologische kwaliteit van de meeste studies. Dit is een van de redenen waarom CGA nog niet op grote schaal wordt verricht. hiervoor is op dit moment echter nog niet overtuigend genoeg, doordat er onvoldoende interventiestudies van goede methodologische kwaliteit zijn verricht. Specifiek voor de hematologie geldt dat de ervaring met CGA zeer beperkt is, aangezien er in de meeste studies nauwelijks of geen patiënten met hematologische maligniteiten zijn geïncludeerd. Dit is zeker ook van groot belang indien het om patiënten gaat met potentieel curabele ziekten. Verder wordt de praktische uitvoerbaarheid beperkt door het tijdrovende karakter van de CGA en doordat er op dit moment nog geen standaard-cga is met gevalideerde afkappunten. Referenties 1. Dale DC. Poor prognosis in elderly patients with cancer: the role of bias and undertreatment. J Support Oncol 2003;1(4 Suppl 2): Van de Schans SA, Wymenga AN, Van Spronsen DJ, et al. Two sides of the medallion: poor treatment tolerance but better survival by standard chemotherapy in elderly patients with advanced-stage diffuse large B-cell lymphoma. Ann Oncol 2012;23(5): Peters FP, Lalisang RI, Fickers MM, et al. Treatment of elderly patients with intermediate- and high-grade non-hodgkin s lymphoma: a retrospective population-based study. Ann Hematol 2001;0(3): Shayne M, Culakova E, Wolff D, et al. Dose intensity and hematologic toxicity in older breast cancer patients receiving systemic chemotherapy. Cancer 2009;115(22): Maas HA, Janssen-Heijnen ML, Olde Rikkert MG, et al. Comprehensive geriatric assessment and its clinical impact in oncology. Eur J Cancer 2007; 43(15): Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342(7): Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, et al. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. N Engl J Med 2002; 346(12): Bernabei R, Landi F, Gambassi G, et al. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ 199;316(7141): Wedding U, Kodding D, Pientka L, et al. Physicians judgement and comprehensive geriatric assessment (CGA) select different patients as fit for chemotherapy. Crit Rev Oncol Hematol 2007;64(1): Tucci A, Ferrari S, Bottelli C, et al. A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy. Cancer 2009; 115(19): Barthelemy P, Heitz D, Mathelin C, et al. Adjuvant chemotherapy in elderly patients with early breast cancer. Impact of age and comprehensive geriatric assessment on tumor board proposals. Crit Rev Oncol Hematol 2011;79(2): Repetto L, Fratino L, Audisio RA, et al. Comprehensive geriatric assessment adds information to Eastern Cooperative Oncology Group performance status in elderly cancer patients: an Italian Group for Geriatric Oncology Study. J Clin Oncol 2002;20(2): Extermann M, Meyer J, McGinnis M, et al. A comprehensive geriatric intervention detects multiple problems in older breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2004;49(1): Horgan AM, Leighl NB, Coate L, et al. Impact and feasibility of a comprehensive geriatric assessment in the oncology setting: a pilot study. Am J Clin Oncol 2012;35(4): Chaibi P, Magne N, Breton S, et al. Influence of geriatric consultation with comprehensive geriatric assessment on final therapeutic decision in elderly cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2011;79(3):

7 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE 17. Girre V, Falcou MC, Gisselbrecht M, et al. Does a geriatric oncology consultation modify the cancer treatment plan for elderly patients? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 200;63(7): Maione P, Perrone F, Gallo C, et al. Pretreatment quality of life and functional status assessment significantly predict survival of elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer receiving chemotherapy: a prognostic analysis of the multicenter Italian lung cancer in the elderly study. J Clin Oncol 2005;23(2): Del Mastro L, Perrone F, Repetto L, et al. Weekly paclitaxel as first-line chemotherapy in elderly advanced breast cancer patients: a phase II study of the Gruppo Italiano di Oncologia Geriatrica (GIOGer). Ann Oncol 2005;16(2): Clough-Gorr KM, Thwin SS, Stuck AE, et al. Examining five- and ten-year survival in older women with breast cancer using cancer-specific geriatric assessment. Eur J Cancer 2012;4(6): Clough-Gorr KM, Stuck AE, Thwin SS, et al. Older breast cancer survivors: geriatric assessment domains are associated with poor tolerance of treatment adverse effects and predict mortality over 7 years of follow-up. J Clin Oncol 2010;2(3): Tredan O, Geay JF, Touzet S, et al. Carboplatin/cyclophosphamide or carboplatin/paclitaxel in elderly patients with advanced ovarian cancer? Analysis of two consecutive trials from the Groupe d Investigateurs Nationaux pour l Etude des Cancers Ovariens. Ann Oncol 2007;1(2): Freyer G, Geay JF, Touzet S, et al. Comprehensive geriatric assessment predicts tolerance to chemotherapy and survival in elderly patients with advanced ovarian carcinoma: a GINECO study. Ann Oncol 2005;16(11): Aaldriks AA, Maartense E, Le Cessie S, et al. Predictive value of geriatric assessment for patients older than 70 years, treated with chemotherapy. Crit Rev Oncol Hematol 2011;79(2): Winkelmann N, Petersen I, Kiehntopf M, et al. Results of comprehensive geriatric assessment effect survival in patients with malignant lymphoma. J Cancer Res Clin Oncol 2011;137(4): Wedding U, Rohrig B, Klippstein A, et al. Impairment in functional status and survival in patients with acute myeloid leukaemia. J Cancer Res Clin Oncol 2006;132(10): Extermann M, Aapro M, Bernabei R, et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005;55(3): Kellen E, Bulens P, Deckx L, et al. Identifying an accurate pre-screening tool in geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol 2010;75(3):243-. Ontvangen 9 juli 2012, geaccepteerd 22 augustus