A. Stemmingen en interesses

Transcriptie

1 A. Stemmingen en interesses Hieronder staat een lijst met gevoelens die mensen soms hebben. Wilt u bij elke vraag het antwoord omcirkelen dat de afgelopen zeven dagen het meest op u van toepassing was. 1. In slaap vallen: 1 Het duurt nooit langer dan 30 minuten om in slaap te vallen. 2 Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, minder dan de helft van de week. 3 Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 4 Het duurt tenminste 60 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 2. Slaap gedurende de nacht: 1 Ik word 's nachts niet wakker. 2 Ik slaap onrustig en licht en word een aantal keren per nacht even wakker. 3 Ik ben tenminste één keer per nacht klaar wakker, maar val weer gemakkelijk in slaap. 4 Ik word vaker dan één keer per nacht wakker en blijf dan 20 minuten of langer wakker, meer dan de helft van de week. 3. Te vroeg wakker worden: 1 Meestal word ik niet eerder dan 30 minuten voordat ik op moet staan, wakker. 2 Ik word meer dan 30 minuten voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 3 Ik word tenminste 1 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4 Ik word tenminste 2 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4. Te veel slapen: 1 Ik slaap niet langer dan 7-8 uur per nacht, zonder overdag een dutje te doen. 2 Ik slaap niet langer dan 10 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 3 Ik slaap niet langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 4 Ik slaap langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 5. Somber voelen: 1 Ik ben niet somber. 2 Ik ben minder dan de helft van de tijd somber. 3 Ik ben meer dan de helft van de tijd somber. 4 Ik ben bijna altijd somber. 6. Prikkelbaar voelen: 1 Ik voel mij niet prikkelbaar. 2 Ik voel mij minder dan de helft van de tijd prikkelbaar. 3 Ik voel mij meer dan de helft van de tijd prikkelbaar. 4 Ik voel mij bijna altijd heel erg prikkelbaar. 7. Angstig of gespannen voelen: 1 Ik voel mij niet angstig of gespannen. 2 Ik voel mij minder dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 3 Ik voel mij meer dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 4 Ik voel mij bijna altijd uiterst angstig of gespannen. 8. De invloed van prettige gebeurtenissen op uw stemming: 1 Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming gedurende een aantal uren tot een normaal niveau. 2 Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming, maar ik voel mij niet zoals gewoonlijk. 3 Mijn stemming klaart slechts op bij een beperkt aantal zeer gewenste en aangename gebeurtenissen. 4 Mijn stemming klaart helemaal niet op, ook al gebeuren er prettige dingen in mijn leven. 1

2 9A. Stemming in relatie tot de tijd van de dag: 1 Er is geen duidelijk verband tussen mijn stemming en de tijd van de dag. gaat u door naar vraag 10 2 Mijn stemming houdt vaak verband met de tijd van de dag tengevolge van omgevingsfactoren (bv alléén zijn, werken). door naar 9B en 9C 3 Over het algemeen is mijn stemming meer gerelateerd aan de tijd van de dag dan aan gebeurtenissen in mijn leven. door naar 9B en 9C 4 Mijn stemming is duidelijk voorspelbaar beter of slechter op een bepaald tijdstip van de dag. door naar 9B en 9C 9B. Is uw stemming typisch slechter in de: 1 Ochtend? 2 Middag? 3 Avond? 9C. Zijn uw stemmingswisselingen toe te schrijven aan de omgeving? 1 Ja. 2 Nee. 10. De kwaliteit van uw stemming: 1 De stemming (innerlijke gevoelens) die ik ervaar is vaak een normale stemming. 2 Mijn stemming is somber, maar deze somberheid lijkt sterk op verdriet. 3 Mijn stemming is somber, maar deze somberheid is enigszins anders dan wat ik bij verdriet zou voelen. 4 Mijn stemming is somber, maar deze somberheid voelt geheel anders dan verdriet. 11. Veranderde eetlust: 1 Mijn eetlust is niet anders dan gewoonlijk. 2 Ik eet wat minder vaak of minder grote hoeveelheden dan gewoonlijk. 3 Ik eet veel minder dan gewoonlijk en alleen met inspanning. 4 Ik eet nauwelijks binnen een etmaal en alleen met extreme inspanning of op aandringen van anderen. 5 Ik voel vaker dan gewoonlijk de behoefte om te eten. 6 Ik eet regelmatig vaker en grotere hoeveelheden dan gewoonlijk. 7 Ik voel een sterke neiging om zowel tijdens maaltijden als tussendoor te veel te eten. 12. Gewichtsverandering gedurende de afgelopen 2 weken: 1 Geen gewichtsverandering. 2 Ik heb het gevoel dat ik wat ben afgevallen. 3 Ik ben 1 kg of meer afgevallen. 4 Ik ben 2½ kg of meer afgevallen. 5 Ik heb het gevoel dat ik wat ben aangekomen. 6 Ik ben 1 kg of meer aangekomen. 7 Ik ben 2½ kg of meer aangekomen. 13. Concentratie/besluitvaardigheid: 1 Er is geen verandering in gebruikelijke concentratievermogen of in besluitvaardigheid. 2 Ik voel mij nu en dan besluiteloos of merk dat ik mijn aandacht er niet bij kan houden. 3 Ik heb bijna altijd grote moeite om mijn aandacht vast te houden en om beslissingen te nemen. 4 Ik kan mij niet goed genoeg concentreren om te lezen of kan zelfs niet de kleinste beslissingen nemen. 2

3 14. Zelfbeeld: 1 Ik vind mijzelf even waardevol en nuttig als een ander. 2 Ik maak mijzelf meer verwijten dan gewoonlijk. 3 Ik heb sterk de indruk dat ik anderen in moeilijkheden breng. 4 Ik denk voortdurend aan mijn grotere en kleinere tekortkomingen. 15. Toekomstverwachting: 1 Ik heb een optimistische kijk op de toekomst. 2 Ik ben af en toe pessimistisch over mijn toekomst, maar meestal geloof ik dat het wel weer beter zal gaan. 3 Ik ben er vrij zeker van dat mijn nabije toekomst (1-2 maanden) niet veel goeds te bieden heeft. 4 Ik heb geen hoop dat mij in de toekomst iets goeds zal overkomen. 16. Gedachten aan dood en zelfmoord: 1 Ik denk niet aan zelfmoord of aan de dood. 2 Ik heb het gevoel dat mijn leven leeg is en vraag me af of het nog de moeite waard is. 3 Ik denk enkele malen per week wel even aan zelfmoord of aan de dood. 4 Ik denk een aantal keren per dag serieus na over zelfmoord of dood, óf ik heb zelfmoordplannen gemaakt, óf ik heb al een poging gedaan om mijn leven te beëindigen. 17. Algemene interesse: 1 Geen verandering van mijn normale interesse in andere mensen en activiteiten. 2 Ik merk dat ik minder geïnteresseerd ben in anderen en in activiteiten. 3 Ik heb alleen nog interesse in één of twee dingen die ik voorheen deed. 4 Ik heb vrijwel geen interesse meer in dingen die ik voorheen deed. 18. Energie: 1 Geen verandering in mijn gebruikelijke energie. 2 Ik word sneller moe dan gewoonlijk. 3 Ik heb grote moeite met het beginnen aan of volhouden van gebruikelijke dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld boodschappen doen, huiswerk, koken, of naar het werk gaan). 4 Ik ben niet in staat om mijn normale dagelijkse activiteiten uit te voeren vanwege een gebrek aan energie. 19. Plezier en genieten (seksuele leven buiten beschouwing laten): 1 Ik geniet net zoveel van aangename bezigheden als gewoonlijk. 2 Ik heb minder plezier in aangename bezigheden dan gewoonlijk. 3 Ik heb nauwelijks plezier bij welke activiteit dan ook. 4 Ik kan nergens meer van genieten. 20. Belangstelling voor seks (scoor belangstelling en niet activiteit): 1 Ik heb evenveel belangstelling voor seks als gewoonlijk. 2 Mijn belangstelling voor seks is wat minder dan gewoonlijk, of ik beleef niet meer hetzelfde plezier aan seks als vroeger. 3 Ik heb weinig behoefte aan seks of beleef er zelden plezier aan. 4 Ik heb absoluut geen interesse in seks of beleef er geen plezier aan. 21. Gevoel van traagheid: 1 Ik denk, spreek en beweeg in mijn normale tempo. 2 Mijn denken is vertraagd en mijn stem klinkt vlak en saai. 3 Ik heb meer tijd nodig om te antwoorden op vragen, en mijn denken is zeker vertraagd. 4 Het kost me zeker veel moeite om te reageren op vragen. 3

4 22. Rusteloos gevoel: 1 Ik voel mij niet rusteloos. 2 Ik ben vaak zenuwachtig, ik wring met mijn handen en ik kan niet rustig op een stoel zitten. 3 Ik heb de neiging te bewegen en ben nogal rusteloos. 4 Ik kan vaak niet stilzitten en loop dan te ijsberen. 23. Pijnklachten: 1 Ik heb geen zwaar gevoel in mijn armen of benen en geen andere pijnklachten. 2 Soms heb ik hoofd-, buik-, rug- of gewrichtspijn, maar deze pijnen zijn af en toe aanwezig en belemmeren mij niet dingen te doen. 3 Bovenstaande pijnen heb ik vaak. 4 Deze pijnen zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 24. Andere lichamelijke klachten 1 Ik heb geen last van versnelde of onregelmatige hartslag, wazig zien, zweten, warme en koude golven, oorsuizingen, pijn in de borst of beven. 2 Ik heb enkele van deze klachten maar ze zijn licht en slechts af en toe aanwezig. 3 Ik heb meerdere van deze klachten en heb daar behoorlijk last van. 4 Deze klachten zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 25. Paniek/fobische klachten: 1 Ik heb geen paniekaanvallen of specifieke angsten (fobieën) zoals voor dieren of hoogtevrees. 2 Ik heb lichte paniekaanvallen of angsten die gewoonlijk mijn gedrag niet veranderen en mij niet verhinderen te functioneren. 3 Ik heb duidelijke paniekaanvallen of angsten waardoor ik mijn gedrag moet aanpassen, hoewel ik kan blijven functioneren. 4 Ik heb tenminste één keer per week paniekaanvallen of ernstige angsten waardoor ik mijn dagelijkse activiteiten moet onderbreken. 26. Verstopping/diarree: 1 Er is geen verandering in de normale stoelgang. 2 Ik heb af en toe last van lichte verstopping of diarree. 3 Ik heb vaak last van verstopping of diarree zonder dat dit mijn dagelijks functioneren beïnvloedt. 4 Ik heb last van verstopping of diarree waarvoor ik medicatie neem of waardoor mijn dagelijkse activiteiten worden beïnvloed. 27. Gevoeligheid: 1 Ik voel mij niet snel afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd of gekwetst door anderen. 2 Ik voel mij soms afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen. 3 Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen, maar dit heeft slechts weinig invloed op mijn relaties of werk. 4 Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen en deze gevoelens verstoren mijn relaties en werk. 28. Zwaar gevoel/lichamelijk energie: 1 Ik ervaar geen zwaar gevoel in mijn lichaam en geen verminderde lichamelijke energie. 2 Ik ervaar af en toe een zwaar gevoel in mijn lichaam en het ontbreken van energie, maar zonder negatieve invloed op werk, school of op mijn activiteiten. 3 Meer dan de helft van de tijd heb ik een zwaar gevoel in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). 4 Ik voel mij een aantal uren per dag, een aantal dagen per week zwaar in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). 4

5 B. Slaap Onderstaande vragen gaan over uw slaapgewoonten. Omcirkel a.u.b het antwoord dat het beste beschrijft hoe vaak u de volgende situaties heeft beleefd in de afgelopen 4 weken. De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = nee, niet in de afgelopen 4 weken 2 = ja, minder dan 1 keer per week 3 = ja, 1 à 2 keer per week 4 = ja, 3 à 4 keer per week 5 = ja, 5 of meer keer per week nee minder dan 1 keer per week 1 à 2 keer per week 3 à 4 keer per week 5 of meer keer per week 1. Had u problemen om in slaap te vallen? 2. Werd u s nachts diverse keren wakker? 3. Werd u eerder wakker dan gepland? 4. Had u problemen om weer in slaap te vallen nadat u te vroeg wakker werd? 5. Algemeen, was uw nachtrust tijdens de afgelopen 4 weken: 1 Erg diep en rustig 2 Diep en rustig 3 Gemiddelde kwaliteit 4 Rusteloos 5 Erg rusteloos 6. Hoeveel uur per nacht sliep u gemiddeld tijdens de afgelopen 4 weken? 1 10 of meer uur 2 9 uur 3 8 uur 4 7 uur 5 6 uur 6 5 uur of minder C. Drugsgebruik 1. Heeft u de afgelopen maand 1 of meer van de volgende middelen gebruikt: cannabis, extasy, speed, cocaïne, heroïne of LSD? 1 Ja, namelijk (omcirkel, meerdere antwoorden mogelijk): a. cannabis b. extacy c. speed d. cocaïne e. heroïne f. LSD 2 Nee 5

6 2. Heeft u ooit in uw leven 1 of meer van de volgende middelen gebruikt: cannabis, extasy, speed, cocaïne, heroïne of LSD? 1 Ja, namelijk (omcirkel, meerdere antwoorden mogelijk): a. cannabis b. extacy c. speed d. cocaïne e. heroïne f. LSD 2 Nee D. Angst Omcirkel bij elk symptoom in welke mate u er de afgelopen week, inclusief vandaag, last van heeft gehad. totaal niet een beetje nogal heel erg 1. Doof gevoel of tintelingen Het warm hebben Trillerig in de benen Niet in staat zijn om te ontspannen Bang zijn dat het ergste gebeurt Duizelig of licht in het hoofd Bonzen van het hart of een snelle hartslag Wankel Doodsbang Zenuwachtig Het gevoel te stikken Trillende handen Beverig Angst om de controle te verliezen Moeite met ademhalen Angst om dood te gaan Bang Maagklachten of een pijnlijk gevoel in de onderbuik Je slap voelen Warm gezicht Zweten (niet door warmte)

7 E. Functioneren De volgende vragen gaan over uw functioneren als gevolg van uw lichamelijke en geestelijke gezondheid of gezondheidsproblemen. Onder gezondheidsproblemen verstaan we beperkingen en ziekten, die kortdurend of langdurend zijn, zoals verwondingen, emotionele problemen en problemen met alcohol of drugs. Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: geen weinig matig veel kan ik niet /extreem veel moeite Communicatie en begrip 1. Zich tien minuten lang concentreren om iets uit te voeren? 2. Begrijpen wat er om u heen gebeurde? 3. Belangrijke dingen onthouden die u moest doen? 4. Iets nieuws doen, bijvoorbeeld de weg naar een voor u onbekende plek vinden? 5. Een gesprek aanknopen en blijven voeren? 6. Het analyseren en het vinden van oplossingen voor problemen in het dagelijks leven? Mobiliteit 7. Langere tijd op uw benen staan, zoals een half uur? 8. Rondlopen in huis? 9. Een langere afstand te voet afleggen, ongeveer een kilometer? 10. Naar buiten gaan? 11. Opstaan vanuit een zittende houding? Zelfzorg 12. Uw hele lichaam wassen? 13. Uw kleren aantrekken? 14. Een paar dagen alleen zijn? 15. Eten? Omgaan met anderen 16. Met mensen omgaan die u niet zo goed kende? 17. Vriendschappen onderhouden? 18. Nieuwe vrienden maken? 19. Op kunnen schieten met mensen die u na staan? 20. Seksuele activiteiten? 21. Uw emoties beheersen in de aanwezigheid van andere mensen? 7

8 Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: Huishoudelijke taken geen weinig matig veel kan ik niet /extreem veel moeite 22. Uw huishoudelijke taken uit te voeren? 23. De meest belangrijke huishoudelijke taken goed te doen? 24. Alle huishoudelijke werkzaamheden doen die u zou moeten doen? 25. Uw huishoudelijke taken zo snel als nodig is doen? Als u werkt of naar school gaat, ga dan verder met vraag 26. Anders, ga naar vraag Uw dagelijks werk /school? 27. De meest belangrijke werk/school taken goed te doen? 28. Al het werk doen dat u zou moeten doen? 29. Uw werk zo snel als nodig is doen? 30. In hoeverre was u in de afgelopen 30 dagen emotioneel van slag vanwege uw gezondheid? 31. Hoezeer vormde uw gezondheid een financiële aanslag voor u of uw familie tijdens de afgelopen 30 dagen? 32. Tijdens de afgelopen 30 dagen, hoeveel moeite had u om gezondheidsredenen, om mee te doen aan gemeenschapsactiviteiten - bijvoorbeeld feesten, godsdienstige of andere activiteiten - op dezelfde manier als andere mensen dat kunnen? 33. In hoeverre had u problemen in de afgelopen 30 dagen door hindernissen en belemmeringen in uw omgeving? 34. In hoeverre had u problemen met het zelfstandig doen van dingen voor uw ontspanning of plezier? 35. Hoeveel tijd heeft u besteed aan uw gezondheidsproblemen of de gevolgen daarvan? 36. In hoeverre had u een probleem om met waardigheid te leven ten gevolge van de houdingen en acties van anderen? 37. In hoeverre hebben uw goede vrienden of uw familieleden hinder in hun leven ondervonden als gevolg van uw gezondheidsproblemen? 38. Hoeveel schaamte heeft u gevoeld tijdens de afgelopen 30 dagen als gevolg van uw gezondheidsproblemen? 39. Hoeveel discriminatie of oneerlijke behandeling heeft u tijdens de afgelopen 30 dagen ervaren als gevolg van uw gezondheidsproblemen? 8

9 F. Situaties Omcirkel het cijfer dat het beste aangeeft in hoeverre u de volgende situaties vermijdt omdat u zich in die situaties onplezierig voelt of omdat u in die situaties angstig wordt. U kunt kiezen uit de cijfers 0 tot en met 8. De cijfers hebben de volgende betekenis: ik vermijd ik aarzel ik vermijd ik vermijd ik vermijd de situatie een beetje, de situatie de situatie de situatie nooit maar vermijd de soms meestal altijd situatie zelden nooit soms altijd 1. Injecties of kleine medische ingrepen Eten en drinken met andere mensen Ziekenhuis Alleen reizen met de trein of de bus Alleen in een drukke straat lopen Bekeken of aangegaapt worden In winkels naar binnen gaan Praten met belangrijke mensen Het zien van bloed Het krijgen van kritiek Alleen ver van huis gaan Het denken aan verwondingen of ziekte Spreken of optreden in het openbaar Grote open ruimtes Naar de tandarts gaan G. Lichamelijke activiteiten De volgende vragen gaan over uw lichamelijke activiteit gedurende de afgelopen 7 dagen. Beantwoordt u alstublieft alle vragen, ook al beschouwt u uzelf als niet lichamelijk actief. Denkt u aan activiteiten die u doet op het werk, in en rond het huis, om van de ene naar de andere plaats te komen en activiteiten in uw vrije tijd voor recreatie, training of sport. Denkt u aan alle zware lichamelijke activiteiten die u deed in de afgelopen 7 dagen. Zware lichamelijke activiteiten zijn activiteiten die veel lichamelijke inspanning kosten en voor een veel snellere ademhaling zorgen. Denk alleen aan de activiteiten die u ten minste 10 minuten per keer heeft verricht. 1. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel van deze dagen heeft u zware lichamelijke activiteiten verricht zoals zware lasten tillen, spitten, aerobics of wielrennen? 1 Aantal dagen per week (invullen) 9

10 2 Geen zware lichamelijke activiteiten gaat u verder naar vraag 3 2. Op de dagen dat u zwaar lichamelijk actief was, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 Aantal minuten per dag (invullen) Denkt u aan activiteiten die matige lichamelijke inspanning kosten en die u in de afgelopen 7 dagen heeft verricht. Matig intensieve lichamelijke activiteit laat u iets sneller ademen dan normaal. Denkt u weer alleen aan activiteiten die u ten minste 10 minuten per keer heeft verricht. 3. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel van deze dagen heeft u matig intensieve lichamelijke activiteit verricht, zoals het dragen van lichte lasten, fietsen in een normaal tempo of dubbeltennis? Laat wandelen hier buiten beschouwing. 1 Aantal dagen per week (invullen) 2 Geen matige lichamelijke activiteiten gaat u verder naar vraag 5 4. Op de dagen dat u matig intensief lichamelijk actief was, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 Aantal minuten per dag (invullen) 5. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel dagen heeft u tenminste 10 minuten per keer gewandeld? Denk hierbij aan wandelen op het werk en thuis, wandelen om van de ene naar de andere plaats te komen, en al het andere wandelen dat u deed tijdens recreatie, sport of vrijetijdsbesteding. 1 Aantal dagen per week (invullen) 2 Geen wandelen gaat u verder naar vraag 7 6. Op de dagen dat u ten minste 10 minuten per keer wandelde, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 Aantal minuten per dag (invullen) 7. Hoeveel tijd bracht u gewoonlijk zittend door gedurende een doordeweekse dag in de afgelopen 7 dagen? Bij deze tijd mag zitten achter een bureau, tijd die zittend wordt doorgebracht met vrienden, zittend lezen, studeren of tv kijken worden gerekend. 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 minuten per dag (invullen) 8. Doet u regelmatig aan sport? 1 Nee gaat u verder naar lijst H 2 Ja 9. Wilt u hieronder invullen welke sport(en) u beoefent? Geef per sport aan hoeveel jaren u deze al beoefent, hoeveel maanden per jaar, hoeveel keer per week u de sport beoefent en hoelang u gemiddeld per keer deze sport(en) beoefent. Naam Sport Aantal jaar Aantal maanden per jaar Aantal keer per week Aantal minuten per keer a b c d 10

11 H. Controle De bedoeling is dat u beoordeelt in hoeverre ieder van de volgende beweringen in het algemeen op u van toepassing is. De antwoordcategorieën zijn: 1 = helemaal mee oneens 2 = mee oneens 3 = noch mee oneens, noch mee eens 4 = mee eens 5 = helemaal mee eens helemaal mee oneens mee oneens noch mee oneens, noch mee eens mee eens helemaal mee eens 1. Ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen 2. Sommige van mijn problemen kan ik met geen mogelijkheid oplossen 3. Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen 4. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven 5. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben I. Zorgen maken Geef voor elk van de volgende vragen aan hoe kenmerkend de betreffende uitspraak voor u is, door het juiste nummer te omcirkelen. helemaal niet enigszins erg kenmerkend 1. Mijn zorgen overweldigen mij 2. Veel situaties zijn voor mij een aanleiding om te gaan piekeren 3. Ik weet dat ik me niet zo n zorgen zou moeten maken over dingen, maar ik kan er gewoon niets aan doen 4. Als ik onder druk sta, pieker ik veel 5. Ik ben altijd wel ergens over aan het piekeren 6. Zodra ik iets afheb, begin ik mij zorgen te maken over al het andere dat ik nog moet doen 7. Ik ben mijn hele leven al een piekeraar geweest 8. Ik merk dat ik me zorgen maak over dingen 9. Als ik eenmaal begin te piekeren kan ik er ook niet meer mee ophouden 10. Ik maak me voortdurend zorgen 11. Ik maak me zorgen over de dingen die ik nog moet doen, totdat ze af zijn 11

12 J. Alcohol De volgende vragen gaan over alcoholgebruik. Met alcoholgebruik bedoelen we het gebruik van bier, wijn, likeur, en andere gedestilleerde dranken. 1. Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank? 1 Nooit. Ga verder met lijst K 2 Maandelijks of minder keer per maand keer per week 5 4 of meer keer per week 2. Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt? of meer Mogelijke antwoorden: 1 = nooit 2 = minder dan maandelijks 3 = maandelijks 4 = wekelijks 5 = dagelijks of bijna dagelijks nooit minder dan maandelijks maandelijks wekelijks (bijna) dagelijks 3. Hoe vaak drinkt u zes of meerglazen per gelegenheid? 4. Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar opgemerkt dat u niet in staat was het drinken te stoppen nadat u was begonnen met drinken? 5. Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar nagelaten om te doen wat normaal van u werd verwacht vanwege drankgebruik? 6. Hoe vaak heeft u gedurende het laatste jaar de behoefte gehad om s ochtends uw eerste alcoholhoudende drank te gebruiken om weer op gang te komen na een sessie met overmatig drankgebruik? 7. Hoe vaak heeft u gedurende het afgelopen jaar zich schuldig gevoeld of zelfverwijt gehad over uw drankgebruik? 8. Hoe vaak kon u zich in het afgelopen jaar gebeurtenissen van de dag daarvoor niet meer herinneren vanwege drankgebruik? 9. Heeft u uzelf of iemand anders ooit verwond als gevolg van drankgebruik? 10. Heeft een familielid, vriend, of een dokter of een hulpverlener in de gezondheidszorg zijn bezorgdheid geuit over uw drankgebruik en u gesuggereerd uw drankgebruik te minderen? Nee. 2. Ja, maar niet in het laatste jaar 3. Ja, in het laatste jaar 1. Nee. 2. Ja, maar niet in het laatste jaar 3. Ja, in het laatste jaar

13 K. Somberheid Hieronder volgen uitspraken die in mindere of meerdere mate op u betrekking kunnen hebben. Telkens wordt gevraagd hoe u over bepaalde dingen denkt op het moment dat u zich somber voelt of in een sombere bui bent. Hiermee wordt niet bedoeld een ernstige somberheid of depressie. Wat gevraagd wordt is of u wilt aangeven in hoeverre de uitspraken op u betrekking hebben als u zich enigszins somber voelt. Probeert u zich de volgende situatie voor te stellen bij het invullen: U hebt bepaald geen goede dag, maar u voelt zich niet echt in de put of depressief. Het zou kunnen dat uw stemming de voorbode is van erger, maar het kan ook morgen of overmorgen weer beter gaan. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw stemming, geeft u een 3 of 4 op een schaal die loopt van 0 tot 10 (waarbij 0 = helemaal niet somber, vanaf 6 = echt in de put of depressief en 10 = extreem somber). De schaal ziet er dus zo uit: helemaal enigszins depressief extreem niet somber somber somber Probeert u zich a.u.b. hiervan een voorstelling te maken, bijvoorbeeld door terug te denken aan de laatste keer dat u zich enigszins somber (score 3 of 4) voelde. (Neem even de tijd om zo n situatie voor te stellen en beantwoord dan de volgende vraag) 1. In hoeverre lukt het u zich zo n situatie voor te stellen? Omcirkel het antwoord dat van toepassing is. 1 Goed 2 Enigszins 3 Een beetje Ga nu verder met de volgende vragen (ook als het voorstellen niet zo goed lukt), en omcirkel het antwoord dat het meest op u van toepassing is. niet een beetje nogal sterk 1. Als ik somber ben, voel ik me vaker hopeloos over alles zeer sterk 2. In een sombere stemming doe ik meer dingen waar ik later spijt van krijg 3. In een sombere bui lijkt het wel of het me minder kan schelen of ik leef of dood ben 4. Als ik somber ben voel ik me vaker overstelpt door dingen 5. Als ik somber ben, denk ik vaker dat ik niemand gelukkig kan maken 6. In een sombere bui heb ik meer de neiging dingen kapot te maken 7. Als ik somber ben, kan ik slechter omgaan met mijn gewone dagelijkse taken en belangen 13

14 niet een beetje nogal sterk zeer sterk 8. In een sombere bui heb ik meer last van agressieve gedachten 9. Als ik me somber voel, word ik sneller cynisch (bot) of sarcastisch 10. Als ik somber ben, laat ik dingen vaker versloffen 11. Als ik me somber voel doe ik meer riskante dingen 12. Als ik somber ben, kan ik me slechter concentreren 13. Als ik somber ben, word ik makkelijker boos of driftig 14. In een sombere bui heb ik meer het gevoel dat mensen beter af zouden zijn als ik dood was 15. In een sombere stemming ben ik meer bezig met te bedenken wat de oorzaken van mijn stemming geweest kunnen zijn 16. In een sombere bui denk ik vaker na over hoe mijn leven anders had kunnen lopen 17. Als ik somber ben gaan er meer gedachten door mijn hoofd aan doodgaan of mezelf verwonden L. Vrije tijdsbesteding De volgende vragen gaan over uw vrijetijdsbesteding. Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. 1= bijna nooit 2= enkele keren per jaar 3= elke maand 4= enkele keren per maand 5= elke week 6= enkele keren per week bijna nooit enkele keren per jaar elke maand enkele keren per maand elke week enkele keren per week 1. Hoe vaak brengt u een bezoek aan een culturele instelling, zoals de bioscoop, het theater, of een museum? 2. Hoe vaak maakt u een uitstapje naar bos, heide, duinen, natuur of amusementspark, recreatiegebied, dierentuin of bezienswaardige gebouwen? 3. Hoe vaak brengt u een bezoek aan horecagelegenheden, zoals een café, een restaurant of dansgelegenheid? 4. Hoe vaak bezoekt u activiteiten, bijeenkomsten of vergaderingen van vereniging(en) of organisatie(s) waar u bij betrokken bent? Denk hierbij bijv. aan buurtverenigingen, hobby- of gezelligheidsverenigingen, beroepsorganisaties, actiegroepen etc. 5. Hoe vaak verricht u sport activiteiten buitenshuis, zoals zwemmen, fietsen, voetballen of andere sporten?

15 6. Gebruikt u op uw werk een computer, en zo ja, hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan computeren? 1 Nee 2 Ja, namelijk uur 7. Gebruikt u in uw vrije tijd een computer, en zo ja, hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan computeren? 1 Nee ga verder met vraag 12 2 Ja, namelijk uur 8. Waarvoor gebruikt u uw computer in uw vrije tijd vooral (meerdere antwoorden mogelijk): 1 Tekstverwerking 4 Internetten 2 Administratie 5 Chatten 3 Spelletjes 6 anders, namelijk 9. Internet u vaak langer dan u van plan was? 1 Altijd langer 4 Bijna nooit langer 2 Vaak langer 5 Nooit langer 3 Soms langer 10. Heeft u wel eens, zonder succes, geprobeerd het aantal uren dat u internet ( online bent ) te verminderen? 1 Heel vaak 4 Niet vaak 2 Regelmatig 5 Nooit 3 Soms 11. Heeft u wel eens gevoelens van onrust, chagrijnigheid of geïrriteerdheid, als u probeert uw internet gebruik te verminderen of als u denkt dat u niet kunt internetten bijvoorbeeld bij een storing of vakantie? 1 Heel vaak 4 Niet vaak 2 Regelmatig 5 Nooit 3 Soms 12. Hoe vaak per week leest u de krant? Omcirkel het juiste antwoord Dagen per week 13. Hoe vaak per week luistert u op tv of via de radio naar het journaal of naar een actualiteitenrubriek? Omcirkel het juiste antwoord Dagen per week 14. Hoeveel uur per dag kijkt u gemiddeld TV? Omcirkel het best passende antwoord. 0 ½ 1 1½ meer dan 10 uur 15

16 15. Met hoeveel familieleden, vrienden en goede kennissen heeft u een regelmatig en belangrijk contact? Rekent u hierbij alleen mensen van 18 jaar en ouder en laat uw huisgenoten buiten beschouwing meer dan 20 M. Gedachten In de vragenlijst vragen we u om aan te geven hoe u normaal gesproken over negatieve ervaringen of problemen nadenkt. Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis 1 = nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = bijna altijd nooit zelden soms vaak bijna altijd 1. Dezelfde gedachten blijven steeds door mijn hoofd gaan 2. Mijn gedachten dringen zich aan mij op 3. Ik kan niet ophouden om erover na te denken 4. Ik denk over veel problemen na zonder ze op te lossen 5. Als ik over mijn problemen nadenk, kan ik op dat moment niets anders doen 6. Mijn gedachten herhalen zich 7. Mijn gedachten komen in mij op zonder dat ik dat wil 8. Ik loop bij bepaalde onderwerpen vast en kan ze moeilijk loslaten 9. Ik blijf mijzelf vragen stellen zonder een antwoord te vinden 10. Mijn gedachten belemmeren me om me op andere dingen te richten 11. Ik blijf de hele tijd over hetzelfde nadenken 12. Mijn gedachten komen vanzelf in me op 13. Ik voel me gedwongen om steeds over hetzelfde na te blijven denken 14. Mijn gedachten helpen mij niet veel verder 15. Mijn gedachten nemen mij volledig in beslag 16

17 N. Stemming I Hieronder staat een lijst met gevoelens die mensen soms hebben. Omcirkel het antwoord dat het beste omschrijft in welke mate u deze gevoelens had in de afgelopen week, inclusief vandaag. De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = helemaal niet 2 = een beetje 3 = matig 4 = tamelijk veel 5 = heel veel helemaal niet een beetje matig tamelijk veel heel veel 1. Ik voelde mij verward 2. Ik was schrikkerig 3. Ik voelde mij succesvol 4. Ik voelde mij niets waard 5. Ik was misselijk 6. Ik voelde mij echt gelukkig 7. Ik voelde mij prikkelbaar 8. Ik voelde mij duizelig of licht in mijn hoofd 9. Ik voelde mij optimistisch 10. Ik voelde mij hopeloos 11. Ik voelde mij alsof ik veel plezier had 12. Ik gaf mezelf van veel dingen de schuld 13. Ik voelde mij ontevreden met alles 14. Ik voelde mij alsof ik veel voor elkaar kreeg 15. Ik was trillerig of beverig 16. Ik voelde mij alsof ik veel had om naar uit te kijken 17. Ik voelde me pessimistisch over de toekomst 18. Ik had pijn op de borst 19. Ik voelde mij echt spraakzaam 20. Ik had koude rillingen of opvliegers 21. Ik was kortademig 22. Ik voelde mij top of levendig 23. Ik voelde mij de mindere van anderen 24. Mijn spieren waren gespannen of pijnlijk 25. Ik had moeite met het nemen van beslissingen 26. Ik voelde mij alsof ik veel energie had 27. Mijn hart jaagde of bonsde 28. Ik maakte me over veel dingen zorgen 29. Ik had echt een goed gevoel over mezelf 30. Ik had moeite met slikken 17

18 O. Stemmingswisselingen Wilt u de volgende vragen zo goed mogelijk beantwoorden door het juiste antwoord te omcirkelen? Is er sinds het vorige interview een periode geweest, waarin u niet uzelf was en u uzelf zo goed of zo hyperactief voelde dat andere mensen vonden dat u niet uzelf was waardoor u in de problemen kwam? 2. u zo prikkelbaar was dat u tegen andere mensen schreeuwde of een gevecht of een ruzie begon? ja nee u veel meer zelfvertrouwen had dan normaal? u veel minder sliep dan gebruikelijk, zonder dat u daar last van had? u veel spraakzamer was of veel sneller sprak dan gebruikelijk? gedachten door uw hoofd jaagden of u uw gedachten niet kon remmen? u zo makkelijk afgeleid werd door uw omgeving, dat u moeite had om u goed te concentreren of uw gedachten er bij te houden? u veel meer energie had dan normaal? u veel actiever was en veel meer dingen deed dan normaal? u veel meer sociale contacten had of vaker de deur uitging dan normaal en bijvoorbeeld midden in de nacht vrienden opbelde? u veel meer interesse had in seks dan normaal? u dingen deed die ongebruikelijk waren voor u, of waarvan andere mensen zouden kunnen denken dat het overdreven, onverstandig of riskant was? u veel geld uitgaf waardoor u of uw familie in de problemen kwam? 1 2 Als u één of meer van de vragen met JA hebt beantwoord, wilt u dan ook deze vraag beantwoorden: Hoeveel problemen leverden deze gedragingen u op, zoals niet meer kunnen werken, problemen met uw familie, geld of justitie, betrokken raken bij ruzies of vechtpartijen? 1. geen problemen 2. enige problemen 3. aanzienlijke problemen 4. ernstige problemen Als u twee of meer van de vragen met JA hebt beantwoord, wilt u dan deze vraag beantwoorden: Vonden een aantal van de bovengenoemde gedragingen ooit in dezelfde periode plaats? ja nee

19 P. Ervaringen met hulpverlening Heeft u van uw huisarts of andere hulpverlener sinds het vorige interview hulp gekregen voor psychische klachten? (omcirkel het juiste antwoord) 1 Nee ga door met lijst Q (Stemming II). 2 Ja ga door met onderstaande vragen Dit deel van de vragenlijst gaat over de ervaringen die u heeft gehad in uw laatste hulpverleningscontact met een huisarts of andere hulpverlener over psychische problemen. Wij willen graag weten wat u vindt van die laatste contacten. Voor sommige vragen zal gelden dat die niet van toepassing zijn omdat u ergens geen ervaring mee hebt. In dat geval omcirkelt u het laatste hokje (5). Het gaat erom hoe ú het ervaren heeft. De cijfers hebben de volgende betekenis 1 = nee 2 = eigenlijk niet 3 = eigenlijk wel 4 = ja 5 = geen ervaring mee / weet niet In mijn laatste contact over psychische klachten: nee eigenlijk niet eigenlijk wel ja geen ervaring mee / weet niet 1. Ervoer ik veel hindernissen om de praktijk van de huisarts te bereiken. 2. Gaf de huisarts hulp bij het omgaan met emotionele problemen die te maken hebben met mijn gezondheidstoestand. 3. Verleende de huisarts hulp op het moment dat problemen onmiddellijk aandacht vroegen. 4. Zette de huisarts samen met mij een plan ter behandeling op. 5. Legde de huisarts uit wat de voor- en nadelen van verschillende medicijnen zijn. 6. Kon ik binnen 2 dagen een afspraak maken. 7. Kreeg ik goed advies. 8. Was de aanpak van mijn angst of depressie zorgvuldig en degelijk. 9. Had ik zelf een stem in de behandeling. 10. Kreeg ik het gevoel controle te hebben over mijn problemen. 11. Betrok de hulpverlener me bij beslissingen over de behandeling. 12. Luisterde de hulpverlener echt naar me. 13. Zei de hulpverlener wat ik kon doen om beter te worden. 14. Bood de hulpverlener zodanig hulp dat ik me goed genoeg voelde voor normale, dagelijkse bezigheden. 15. Vertelde de hulpverlener me wat ik wilde weten over mijn klachten. 16. Leerde de hulpverlener me hoe ik in de toekomst met dergelijke klachten om moet gaan. 17. Zorgde de hulpverlener dat mijn klachten minder werden. 18. Kon ik na verwijzing binnen twee weken terecht bij een gespecialiseerde hulpverlener. 19

20 Q. Stemming II De volgende vragen gaan over uw stemming. Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis 1 = onjuist, helemaal niet waar 2 = een beetje waar 3 = grotendeels waar 4 = helemaal waar Onjuist / helemaal niet waar Een beetje waar Grotendeels waar Helemaal waar 1. Mijn stemming kan vrij plotseling omslaan Mijn mening over mezelf wisselt vaak Mijn relaties zijn stormachtig geweest Mijn stemmingen kunnen heel hevig zijn Ik voel me soms vreselijk leeg van binnen Ik kies welbewust waar ik mijn geld aan uitgeef Mijn stemmingen zijn niet sterk aan verandering onderhevig Ik maak me vaak zorgen dat anderen me zullen verlaten Mensen die me ooit dierbaar waren, hebben me teleurgesteld Ik kan mijn woede eigenlijk niet beheersen Ik vraag me vaak af wat ik met mijn leven moet doen Ik voel me haast nooit eenzaam Ik ben soms zo impulsief dat ik in de problemen kom Ik ben altijd een vrij gelukkig mens geweest Ik kan het niet goed aan om gescheiden te zijn van mensen die me dierbaar zijn Ik heb me wel eens erg vergist in mijn keuze van vrienden Als ik overstuur ben, doe ik meestel iets om mezelf pijn te doen Ik ben wel eens zo kwaad geweest, dat ik al mijn woede niet kon uiten Ik verveel me niet zo gauw Als iemand eenmaal een vriend(in) van me is, blijft hij/zij mijn vriend(in) Ik ben impulsiever dan goed voor me is Ik geef te gemakkelijk geld uit Ik ben een roekeloos iemand Ik wil bepaalde mensen laten weten hoe zeer ze me hebben gekwetst

21 R. Motivatie Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis 1 = sterk aanwezig 2 = aanwezig 3 = weinig aanwezig 4 = in het geheel niet aanwezig sterk aanwezig aanwezig weinig aanwezig in het geheel niet aanwezig 1. Heeft u belangstelling om dingen te leren? Heeft iets uw interesse? Bent u bezorgd om uw gezondheid? Steekt u veel energie in de dingen die u doet? Bent u altijd op zoek naar dingen die u kunt doen? Heeft u plannen en stelt u zichzelf doelen voor de toekomst? Bent u gemotiveerd? Heeft u voldoende energie voor uw dagelijkse bezigheden? Is het nodig dat een ander u zegt wat u op een dag moet doen? Maakt het u allemaal niet uit wat er gebeurt? Bent u niet meer betrokken bij veel dingen? Heeft u een aanzet nodig om ergens aan te beginnen? Voelt u zich niet opgewekt of verdrietig, maar iets daar tussen in? Zou u zichzelf apathisch noemen? S. Sociaal gedrag Nu volgen er een aantal uitspraken over hoe mensen zich in het algemeen kunnen gedragen. Wilt u bij iedere uitspraak aangeven of deze voor u waar of niet waar is. Omcirkelt u het cijfer dat met uw keuze overeenkomt. Omcirkelt u steeds één cijfer per uitspraak. 1= zeker waar 2 = waar 3 = weet niet 4 = niet waar 5 = zeker niet waar zeker waar waar weet niet niet waar zeker niet waar 1. Ik ben altijd hoffelijk, zelfs als mensen onvriendelijk zijn 2. Ik heb wel eens van iemand geprofiteerd 3. Soms probeer ik met gelijke munt terug te betalen in plaats van te vergeven en vergeten 4. Ik voel me soms gepikeerd als ik mijn zin niet krijg 5. Het geeft niet met wie ik spreek, ik luister altijd even goed 21

22 T. Persoonlijkheidskenmerken Hieronder staan een aantal uitspraken die mensen vaak gebruiken om zichzelf te beschrijven Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis 1 = onjuist 2 = eerder onjuist 3 = neutraal 4 = eerder juist 5 = juist onjuist eerder onjuist neutraal eerder juist juist 1. Ik maak gemakkelijk contact met mensen 2. Ik maak me dikwijls druk om onbelangrijke zaken 3. Ik maak vaak een praatje met onbekenden 4. Ik voel me vaak ongelukkig 5. Ik ben vaak geïrriteerd 6. Ik voel me vaak geremd in de omgang met anderen 7. Ik zie de zaken somber in 8. Ik vind het moeilijk om een gesprek te beginnen 9. Ik ben vaak slecht gehumeurd 10. Ik ben een gesloten persoon 11. Ik houd andere mensen het liefst wat op een afstand 12. Ik maak me dikwijls zorgen 13. Ik zit vaak in de put 14 Ik weet niet waarover ik moet praten met anderen U. Geluk Hoe gelukkig of ongelukkig bent u met uw leven in het algemeen? Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. 1 volkomen gelukkig 2 zeer gelukkig 3 tamelijk gelukkig 4 noch gelukkig, noch ongelukkig 5 tamelijk ongelukkig 6 zeer ongelukkig 7 volkomen ongelukkig Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! 22