Calmita: Op onderzoek gebaseerde voedingsoplossing voor in ziekenhuizen Ontworpen voor het ondersteunen van neonatale orale voedingsontwikkeling

Transcriptie

1 Calmita: Op onderzoek gebaseerde voedingsoplossing voor in ziekenhuizen Ontworpen voor het ondersteunen van neonatale orale voedingsontwikkeling Doordat Calmita natuurlijk voedingsgedrag stimuleert, ondersteunt en bevordert het niet alleen borstvoeding in het ziekenhuis, maar is ook het ziekenhuisverblijf korter. Prof. Karen Simmer

2 Calmita Starter Calmita Maakt een vergelijkbare mechanische actie en tongbeweging als aan de borst mogelijk. Calmita Advanced 2 MEDELA

3 Borstvoeding is natuurlijk De omstandigheden binnen de uterus waarin de baby door de placenta wordt ondersteund, verschillen sterk van het leven daarbuiten en vragen grote aanpassingen van zowel de moeder als de pasgeborene. Borstvoeding helpt bij de overgang van intra-uterien leven naar een extra-uteriene situatie, doordat de band tussen baby en moeder behouden blijft. Door het hechte lichamelijke contact tijdens de borstvoeding worden de ademhaling, zuur-base balans en lichaamstemperatuur van de baby gereguleerd, de energiereserves gespaard 1 en wordt de baby gerustgesteld. 2, 3 Het zogen aan melkklieren voor het verkrijgen van voeding en immuunbescherming is uniek voor zoogdieren. Het zuigproces stimuleert talrijke reacties bij zowel moeder als kind, waarvan wordt aangenomen dat die zijn ontstaan om het overleven van baby s onder ongunstige externe omstandigheden te garanderen. 4 Moedermelk is soortspecifiek en is dus zorgvuldig afgestemd op de voedingsbehoeften van baby s. 5 Moedermelk is daarom de natuurlijke voeding voor baby s. Er is geen gelijkwaardige vervanging voor en het wordt universeel erkend als de beste voedingskeuze voor elke baby. De algemene gezondheidsaanbeveling van de Wereld Gezondheidsorganisatie is dat baby s in de eerste zes maanden van hun leven exclusief borstvoeding zouden moeten krijgen. Die aanbeveling beoogt te zorgen dat baby s de voedingswaarde, immunologische en ontwikkelingsvoordelen van moedermelk krijgen 6, naast de fysieke en fysiologische voordelen die het rechtstreeks geven ervan voor de moeder heeft. 7 Bij prematuren vindt de omschakeling naar het leven buiten de baarmoeder veel te vroeg plaats, wat een unieke en complexe set uitdagingen met zich meebrengt. Premature kinderen zijn niet gewoon een kleinere versie van voldragen baby s. Na een premature bevalling komen de zeer kleine baby s in een wereld waarvoor hun weefsels en organen nog niet voldoende ontwikkeld zijn. Die baby s hebben een aanzienlijk lagere voorraad microen macronutriënten, die gewoonlijk in het laatste trimester in utero worden opgebouwd als voorbereiding op het leven in de buitenwereld. Zij moeten zich, net als voldragen baby s, aanpassen aan het leven buiten de baarmoeder, maar moeten daarbij grote obstakels overwinnen. De natuurlijke handeling van het geven van borstvoeding is een fysiologisch proces. De voordelen van dit proces zijn tweeledig: l Wat er aan het kind wordt gevoed de moedermelk l Hoe de baby wordt gevoed het borstvoedingsmechanisme Moedermelk Voor premature baby s is moedermelk met name belangrijk voor het ontwikkelen van het maagdarmkanaal, de neurologische ontwikkeling en het opbouwen van immunologische bescherming. Vergeleken met de melk van moeders van voldragen baby s, is de moedermelk bij moeders van premature kinderen rijker in energie, lipiden, proteïnen, vetzuren en bepaalde vitaminen en mineralen. Daarnaast bevat ze meer antistoffen, afweercellen, eiwitten en ontstekingsremmende elementen dan de moedermelk van voldragen baby s. 8 Moedermelk heeft zoveel potentiële en bewezen voordelen dat alle premature baby s ze zouden moeten krijgen. 9 MEDELA 3

4 Premature moedermelk alleen is echter ontoereikend om te voldoen aan de hogere behoefte aan micro- en macronutriënten van extreem premature baby s, die slechts een gering volume veilig tot zich kunnen nemen. Premature baby s zouden in principe een periode van snelle foetale groei en opbouw van voedingsstoffen moeten doormaken. Zij moeten sneller groeien dan voldragen kinderen omdat de intra-uteriene groeispurt van het laatste trimester niet heeft plaatsgevonden. Hun voeding moet dus calorierijker zijn, maar in kleinere, geconcentreerdere volumes worden gegeven. In veel instellingen streeft men ernaar premature baby s in principe met moedermelk van de eigen moeder (vers of ingevroren) te voeden. Voor pasgeborenen met een gewicht onder de 1,5 kg beveelt de American Academy of Pediatrics 9 aan de moedermelk te versterken met proteïnen, mineralen en vitaminen voor een optimale inname van voedingsstoffen 10, terwijl tegelijkertijd ook de voordelen van moedermelk worden 11, 12 benut. De mechanische werking van borstvoeding Ultrasone beeldvorming heeft aangetoond dat melkreservoirs niet in de lacterende borst kunnen worden waargenomen. 13 Het lage aantal en de geringe afmetingen van de melkkanalen, de sterke vertakking onder de tepelhof en de afwezigheid van melkreservoirs, doen vermoeden dat de kanalen de moedermelk alleen vervoeren en ze niet opslaan. 13 Nader onderzoek met ultrasone beeldvorming toont ook aan dat het topje van de tepel net niet tot de overgang tussen het harde en zachte gehemelte reikt en de melk vanuit de tepel in de mondholte van de baby stroomt als de tong zich op het laagste punt bevindt en er piekvacuüm wordt bereikt. Vacuüm speelt daarom waarschijnlijk een grote rol bij het zuigen van melk uit de borst. 14 Tijdens de zuigcyclus 14 (Figuur 1), begint het vacuüm op het basisniveau, dat is het minimaal vereiste vacuüm waarbij het contact behouden blijft zonder dat er melkstroom plaatsvindt. Als de tong omlaag gaat, wordt het vacuüm dieper en gaat de melk stromen. Het vacuüm is maximaal als de tong zich op het laagste punt bevindt. De tong gaat vervolgens omhoog en komt in de basisstand tot rust de melk stopt nu met stromen. Die drinktechniek tijdens de borstvoeding heeft voordelen voor de baby. De via vacuüm gecontroleerde melkstroom is veilig en gecoördineerd en wordt door de baby bepaald. Het borstvoedingsproces heeft waarschijnlijk ook invloed op de normale orofaciale ontwikkeling van de baby. Mogelijk leidt de mechanische actie van het borstvoeden tot een correct gevormde kaak. 15, 16 Daarnaast is borstvoeding belangrijk voor het ontwikkelen van de slikactie van de tong, de plaatsing van de tanden en het vormen van het harde gehemelte De tijdens borstvoeding gebruikte drinktechniek wordt voorts geassocieerd met een lager 21, 22 risico op middenoorontsteking ten opzichte van conventionele spenen. Ook zijn er onderzoeken die suggereren dat borstvoeding kan bijdragen aan de motorische ontwikkeling van de mond, resulterend in een duidelijkere en over de hele linie betere spraak in de latere kindertijd MEDELA

5 De wetenschap achter het zuigen van de baby Minimaal vacuüm Maximaal vacuüm l Tong in hoogste positie l Tepel vastgehouden door vacuüm en tong l Tong knijpt de basis van de tepel niet af 1 Figuur 1 De zuigcyclus 14 Hoofdpunten l Vacuüm speelt een sleutelrol bij het verwijderen van melk uit de borst. l De tong maakt geen peristaltische beweging. l De tepel wordt niet noemenswaardig samengedrukt. l De tip van de tepel komt niet tot de overgang tussen het harde en zachte gehemelte. 9 2 l Kaak gaat omlaag l Tong en zacht gehemelte gaan naar beneden l Vacuüm wordt dieper l Melkkanalen verwijden l Melk gaat stromen l Tong in laagste positie l Piekvacuüm l Melk stroomt in de mondholte l Tong gaat licht omhoog l Vacuüm wordt minder diep l Melk stroomt onder zacht gehemelte Deze diagrammen zijn gebaseerd op onderzoek uitgevoerd in The University of Western Australia Gepubliceerd in: Geddes, D.T., Kent, J.C., Mitoulas, L.R. en Hartmann, P.E. (2008) Tongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding infants Early Human Development 84: l Tong en zacht gehemelte naar startpositie l Melk stroomt in de keelholte 1 INTERNATIONALE VERKOOP Medela AG Lättichstrasse 4b, 6341 Baar, Zwitserland Telefoon +41 (0) , Fax +41 (0) ism@medela.ch, Medela AG/ / /C Borstvoeding is natuurlijk Wat? Moedermelk Hoe? Mechanische werking van borstvoeding In het premature scenario is het probleem bij het geven van borstvoeding niet alleen dat de baby eerder dan verwacht is geboren; ook de moeder en haar anatomie moeten zich op de vervroegde mijlpaal instellen. Moeders hebben extra ondersteuning nodig om de melkproductie op gang te brengen en in stand te houden. In situaties waarin de baby niet aan de borst kan drinken, wordt er voor het beste alternatief gekozen afgekolfde melk van de eigen moeder, moedermelk van een moedermelkbank of voeding op poederbasis. De specifieke keuze hiervan zal van de individuele omstandigheden afhangen. Ongeacht het type voeding zou de pasgeborene, net als aan de borst, zelf de controle over de melkstroom moeten hebben. Zo wordt het aanleren van een onnatuurlijke drinktechniek voorkomen. MEDELA 5

6 Uitdagingen voor borstvoeding Zowel voldragen als premature baby s kunnen problemen bij de borstvoeding hebben. Die worden vaak veroorzaakt doordat de baby te klein is, een zwakke fysieke conditie heeft en/of er andere problemen zijn met het toepassen van de natuurlijke drinktechniek. De neonatale intensive care unit (NICU) kent unieke uitdagingen als het gaat om het geven van borstvoeding. Door onrijpheid en medische complicaties is het voor een premature baby vaak moeilijk om na de geboorte rechtstreeks aan de borst te drinken. Voor een veilige en succesvolle orale voeding moeten niet alleen het zuigen, slikken en de ademhaling in orde zijn, maar moeten die drie functies ook goed worden gecoördineerd om episodes van slaapapneu, bradycardie, lage saturatie en/of aspiratie te voorkomen. 26 Baby s die worden geboren bij 34 weken of later, kunnen gewoonlijk het zuigen, slikken en de ademhaling coördineren en kunnen dus borstvoeding krijgen. Jongere baby s kunnen door neurologische prematuriteit of ademhalingsproblemen soms niet veilig oraal worden gevoed. 27 Hypotonie (lage spiertonus) heeft een negatieve invloed op het vermogen om aan de borst te drinken bij premature kinderen met een laag geboortegewicht. Zij missen het uithoudingsvermogen en het intraorale vacuüm die nodig zijn om de melkstroom te reguleren, omdat het zuigen te veel energie kost. 28 Hypotonie kan de oorzaak zijn van het niet effectief toehappen van baby s, omdat ze niet in staat zijn hun mond wijd genoeg open te doen of tijdens de zuigpauze contact te houden (basisvacuüm). 29 Maar niet alleen voor de baby zijn er problemen als het gaat om borstvoeding. Het is algemeen bekend dat moeders van premature baby s, met name bij een extreem laag geboortegewicht, fysiologische en emotionele problemen ervaren die de borstvoedingsratio van deze populatie nadelig beïnvloeden Door het scheiden van moeder en kind wordt de melkproductie soms onvoldoende gestimuleerd. 33 De scheiding hindert het tot stand komen van het borstvoedingsproces en verhoogt het risico op complicaties. 34 Ook moet, als de melkproductie wel op gang komt, de melk vaak worden versterkt om toch aan de energiebehoefte van de baby te voldoen. 10 Dit betekent dat de melk voor het voedingsproces moet worden afgekolfd, waarna ze wordt versterkt en aan de baby gevoed. Dit is een extra complicatie als het gaat over de scheiding van moeder en kind. Ook zijn er situaties waarin moeders van voldragen baby s door medische oorzaken problemen ervaren bij het geven van borstvoeding. Wordt de baby niet aan de borst gevoed, dan moet het uitgangspunt zijn dat er een ervaring wordt gecreëerd die vergelijkbaar is met het geven van borstvoeding, zodat de baby wel de voordelen van natuurlijk voedingsgedrag heeft. 6 MEDELA

7 Het voeden van premature baby s Er zijn diverse methoden om te zorgen dat premature baby s voldoende voedingsmiddelen binnen krijgen. Die variëren naar gelang de gestationele leeftijd, het geboortegewicht, de medische conditie en gezondheidszorginstelling. Per ziekenhuisinstelling kan er een ander voedingsregime worden gevolgd; vaak wordt er gestart met parenterale voeding, gevolgd door sondevoeding en vervolgens zuigflessen, met als einddoel een natuurlijke drinktechniek voor volledige borstvoeding. Premature baby s die met een zwangerschapsleeftijd van 32 weken of korter zijn geboren, kunnen gewoonlijk in eerste instantie het zuigen, slikken en ademhalen niet coördineren. Die baby s kunnen enteraal worden gevoed, dat wil zeggen met een voedingssonde via de neus (nasogastrische voeding) of de mond (orogastrische voeding). Een studie naar het overschakelen van enterale naar flesvoeding onder premature baby s toont aan dat het aantal episodes van desaturatie in vergelijking met enterale voeding driemaal hoger ligt. 35 Een veelvuldig gedane observatie in neonatale afdelingen is dat premature baby s bij het overschakelen naar orale voeding moeite hebben om de melkstroom bij te houden. Derhalve is gewezen op de mogelijke voordelen van het beperken van de melkstroom bij het overschakelen naar orale voeding bij prematuren, met name baby s die bij 36, 37 een zwangerschapsleeftijd van 30 weken of vroeger zijn geboren. Bij baby s die oraal worden gevoed, is de fysiologische stabiliteit hoger tijdens de borstvoeding dan tijdens het geven van flesvoeding met een conventionele speen. Tijdens de borstvoeding vertoont de baby zijn natuurlijke voedingsgedrag, dat bij de groeiende premature baby minder fysiologische problemen veroorzaakt. 38, 39 De saturatie blijft tijdens de borstvoeding bijvoorbeeld hoger dan bij conventionele flesvoeding Door het vele slikken wordt de adem veelvuldig ingehouden en is de ventilatie minimaal; de snellere melkstroom leidt tot frequenter slikken en langere ademhalingspauzes. 43, 44 Die kan ook aspiratie en verslikken veroorzaken, met name bij premature baby s. 37 De stress en lage saturatie die hiervan het gevolg zijn, kunnen de ontwikkeling negatief beïnvloeden. Door de traditionele voedingsprotocollen voor gezonde premature baby s aan te passen, kan er eerder van enterale naar orale voeding worden overgeschakeld, blijft de groei op peil en duurt de ziekenhuisopname korter. 45 Bij premature baby s waarbij een voedingloze, gerichte zuiginterventie werd uitgevoerd, is bijvoorbeeld de overgangstijd van sonde- naar flesvoeding aanzienlijk korter, duurt het ziekenhuisverblijf korter en werden er betere flesvoedingsprestaties geconstateerd. 46 MEDELA 7

8 Om oraal te kunnen voeden moet een baby wakker kunnen blijven, het zuigen, slikken en ademen coördineren en een cardiorespiratoire stabiliteit behouden gedurende de tijdsspanne die nodig is om een voor de groei voldoende calorisch volume op te nemen. 47 Terwijl een gezonde, voldragen baby hiertoe in staat is, is een neurologisch premature baby (post-menstruele leeftijd korter dan weken) dat vaak niet. Hoewel borstvoeding voor baby s duidelijk het beste is, is het om die reden niet altijd mogelijk om ze te geven. In dergelijke gevallen kan een gedifferentieerde speen met een functie die vergelijkbaar is met het mechanische borstvoedingsproces veel voordelen bieden, met name voor prematuren met bronchopulmonale dysplasie, die tijdens en direct na de flesvoeding een sterke desaturatie vertonen. 48 Gezien de hoge kosten van een verblijf in een NICU, is de meest effectieve wijze om de kosten te verlagen het verkorten van de verblijfsduur. 49 Omdat het ontslag uit het ziekenhuis grotendeels afhankelijk is van het behalen van volledige orale voeding, 49 kan dit worden bereikt door het eerder tot stand komen van volledig orale gezogen voeding. Het is duidelijk dat er onderzoek moet worden gedaan naar de meest efficiënte methode om de overschakeling naar natuurlijke orale voeding te ondersteunen, zodat moeder en baby het einddoel eerder kunnen bereiken: een volledige borstvoedingservaring. 8 MEDELA

9 De uitdagingen aangaan Er is duidelijk behoefte aan een voedingsoplossing voor ziekenhuizen die premature en zwakke baby s helpt om uiteindelijk borstvoeding te krijgen. Er is behoefte aan een voedingshulpmiddel dat de meest succesvolle strategieën voor die baby s combineert, om zo de orale voedingsvaardigheden te verbeteren: zelfgereguleerde voeding (tempo) 37 en vacuümopbouw-training. 46 Er is dus behoefte aan een voedingshulpmiddel dat werkt volgens dezelfde natuurlijke methode waarmee de pasgeborene melk uit de borst drinkt, met name de parallelle tongbeweging en het gebruik van vacuüm (en het behouden van het basisvacuüm), zodat de baby kan zuigen, slikken en ademhalen. Door het verbeteren van de orale drinktechniek wordt het geheel op eigen kracht drinken gestimuleerd, wat tot een korter ziekenhuisverblijf leidt. Daarnaast is er minder risico op nosocomiale infecties, legt het minder financiële druk op gezinnen en de samenleving en is de moeder-kind interactie beter, waardoor er een hechtere band wordt gevormd. 50 Mogelijk kunnen hiermee ook op de lange termijn voedingsproblemen/afwijkingen worden voorkomen. 26 Om die onderwerpen volledig te verkennen heeft Medela bij het ontwikkelen en testen van Calmita samengewerkt met het King Edward Memorial Hospital en The University of Western Australia, in Perth, Australië. Neonatologe Professor Karen Simmer heeft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd met een op behandelen gerichte strategie onder 100 premature baby s (figuur 2). De baby s hadden een post-menstruele leeftijd van 25 tot 34 weken (gemiddeld 31 weken) en hadden moeders die de intentie hadden borstvoeding te geven. Met de toestemming van de ouders, hebben 97 baby s aan het onderzoek deelgenomen, die gerandomiseerd in twee groepen werden verdeeld; interventie (n = 51) of controlegroep (n = 46). Belangrijk is dat het onderzoek pragmatisch werd opgezet, zodat het enige verschil tussen de twee onderzoeksgroepen het gebruikte voedingshulpmiddel was. Daarbij bleven ziekenhuisbeleid en -praktijken ongewijzigd. In eerste instantie werd altijd eerst de borst aangeboden. Was het nodig om de baby via een andere manier te voeden, dan werd er bij de interventiegroep een testvoedingshulpmiddel gebruikt (onderzocht Calmita hulpmiddel ontwikkeld door Medela) terwijl de controlegroep de standaard ziekenhuiszorg kreeg (conventionele prematuurspeen). Conform de ziekenhuispraktijk konden baby s uit beide groepen vanuit de primaire onderzoekslocatie naar een secundaire instelling worden overgeplaatst alvorens naar huis te worden ontslagen. Identificatie en inclusie 100 baby's geïdentificeerd. Deelname voor 3 baby's geweigerd. 100 premature baby's in de leeftijd van weken PMA bepaald Randomisering De baby's werden gerandomiseerd ingedeeld in de interventiegroep (A, onderzocht Calmita hulpmiddel) of de controlegroep (B, standaard speen). Groep A Interventie n = 51 Groep B Controle n = 46 Figuur 2 Onderzoeksprotocol Echografie n = 37 Intraoraal vacuüm en echografische metingen genomen tijdens een borstvoeding en een flesvoeding met het onderzochte Calmita hulpmiddel. MEDELA 9

10 Resultaten van het gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek* Het testvoedingshulpmiddel heeft de duur van het ziekenhuisverblijf verkort. Bij de baby s in de interventiegroep was de gemiddelde ziekenhuisduur 2,5 dagen korter dan in de controlegroep (p < 0,05). De baby s hadden dus bij het ontslag naar huis een gecorrigeerde zwangerschapsleeftijd die gemiddeld 2,5 dagen jonger was dan de baby s in de controlegroep (p < 0,05) (figuur 3, rood). Omdat het bereiken van volledig gezogen voeding een van de belangrijkste criteria voor ziekenhuisontslag is, kan de aanzienlijk kortere verblijfsduur worden verklaard door de onderlinge overeenkomst (p = 0,19) tussen baby s die met het testhulpmiddel werden gevoed en 3,8 dagen eerder de mijlpaal van volledig gezogen voeding (verwijderen van de voedingssonde) bereikten. De waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat de overschakelperiode naar volledig gezogen voeding 3,8 dagen korter was (p = 0,19, figuur 3, blauw; gemiddelde gecorrigeerde zwangerschapsleeftijd bij het initiëren van gezogen voeding: 33 weken). 4 p = 0,19 Reductie door testvoedingshulpmiddel (dagen) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 p <0,05 0 FSF LOS Figuur 3 Reductie (in dagen) als gevolg van het testvoedingshulpmiddel. Volledig gezogen voedingen (FSF full suck feed, blauw): dit is de reductie van de overschakelperiode vanaf de eerste gezogen voeding tot aan volledig gezogen voedingen en de leeftijd waarop volledig gezogen voedingen werden bereikt; Uit de verblijfsduur (LOS length of stay, rood) blijkt een verkorting van de duur van het totale ziekenhuisverblijf en de leeftijd van ontslag naar huis. Bij baby s in de controlegroep was de gemiddelde overschakelperiode tussen de eerste gezogen voeding en volledig gezogen voedingen 27 dagen, waarbij de mijlpaal van volledig gezogen voedingen (verwijderen van de voedingssonde) bij een gemiddelde zwangerschapsleeftijd van 36,8 weken werd bereikt. De gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis tot ontslag naar huis was 47 dagen bij een gemiddelde zwangerschapsleeftijd van 37,7 weken. *Simmer, K., Kok, C., Nancarrow, K., Hepworth, A.R. Improving transition time from tube to sucking feeds in Manuscript in voorbereiding. Manuscript in preparation. 10 MEDELA

11 Het testvoedingshulpmiddel had een positieve invloed op het geven van borstvoeding in het ziekenhuis Bij ontslag vanuit de primaire onderzoekslocatie, was er voor baby s in de interventiegroep een aanzienlijk grotere kans dat zij borstvoeding kregen (p < 0,05) en was er bij het uiteindelijke ontslag naar huis een vergelijkbaar, maar niet significant verschil (p = 0,10) (figuur 4) te zien. 100 p < 0,05 p = 0,10 80 % baby's die borstvoeding kregen Interventie Controle 20 0 Ontslag uit PRS Ontslag naar huis Figuur 4 Ratio van borstvoeding bij interventie- en controlegroepen bij ontslag uit de primaire onderzoekslocatie (PRS primary research site) (96% vs. 78%, p < 0,05) en bij ontslag naar huis (90% vs. 76%, p = 0,10). Baby s werden na ontslag uit de primaire onderzoekslocatie direct naar huis ontslagen (Interventie n = 15, Controle n = 21), of via een tussenstap naar een secundaire instelling (Interventie n = 36, Controle n = 25). Proportioneel gingen er vanuit de primaire onderzoekslocatie uit beide groepen evenveel baby s naar een secundaire instelling. De groep ontslag naar huis omvat alle baby s, ongeacht of ze vanuit de primaire onderzoekslocatie of vanuit de secundaire instelling werden ontslagen. De verbeterde borstvoedingsresultaten kunnen worden verklaard aan de hand van de mechanische actie en tongbeweging die de baby s in de interventiegroep hadden gebruikt bij het voeden met het testhulpmiddel. 51 In figuur 5 zien we dat het patroon van de tongbeweging tijdens het voeden vergelijkbaar is met het borstvoedingsproces. Het feit dat de baby s geen andere, onnatuurlijke drinktechniek aanleren, kan een positieve invloed hebben op het geven van borstvoeding in een ziekenhuissetting. 16 Diameter tepel (mm) Tong omlaag (borst) Tong omhoog (borst) Tong omlaag (TH) Tong omhoog (TH) Afstand van de top van de tepel (mm) Figuur 5 Vergelijkbaar drinkgedrag (borst vs. testhulpmiddel): De parallelle tongbeweging die tijdens de borstvoeding was geconstateerd, werd ook bij het voeden met het testhulpmiddel (TH) vastgesteld. In de grafiek zien we de diameter van de tepel en het testhulpmiddel op verschillende punten op de tepel/het testhulpmiddel, te beginnen bij 2 mm voor de top (0 mm), als de tong in de hoogste en laagste positie is. 51 MEDELA 11

12 De bewijzen voor Calmita Calmita is een op onderzoek gebaseerde voedingsoplossing voor in ziekenhuizen waarmee pasgeborenen hun individuele en natuurlijke zuiggedrag kunnen oefenen. Door het geïntegreerde vacuümventiel kan de baby zelf beslissen wanneer hij drinkt of pauzeert. De melk gaat stromen als de baby een bepaald vacuümniveau bereikt. De pasgeborene bepaalt zijn eigen zuigritme, zodat precies de juiste hoeveelheid melk op het juiste tempo wordt verwijderd. Met Calmita kan de verblijfsduur aanzienlijk worden verkort en voldoet de baby eerder aan de criteria voor ziekenhuisontslag. In veel NICU s is het bereiken van volledig gezogen voedingen een ontslagcriterium. Door het ontwerp van Calmita, waarmee op dezelfde mechanische wijze en met dezelfde tongbewegingen wordt gedronken, bereiken pasgeborenen die Calmita gebruiken kennelijk sneller de mijlpaal van volledig gezogen voedingen. De overschakeling van enterale naar volledige orale voeding verloopt sneller en de tijdsduur dat er een voedingssonde geplaatst is, is korter, zodat het risico op iatrogene infecties kleiner is. De technologie achter Calmita zorgt dat pasgeborenen hun natuurlijke drinkgedrag toepassen, omdat Calmita een vergelijkbare mechanische werking en parallelle tongbeweging als aan de borst mogelijk maakt. 51 Baby s die worden gevoed met Calmita hoeven geen onnatuurlijke voedingstechniek aan te leren en daarmee ondersteunt en beschermt Calmita het borstvoedingsproces. Onder de groep baby s die met Calmita werden gevoed, lag het percentage dat in het ziekenhuis borstvoeding kreeg, inderdaad hoger. Calmita is leverbaar in twee uitvoeringen met verschillende drempelwaarden van het vacuümventiel. Die waarden zijn afgestemd op de orale voedingsontwikkeling van de baby en laten de pasgeborene het voedingsgedrag zodanig trainen dat er een geleidelijke opbouw van vaardigheden plaatsvindt. De Calmita-uitvoering moet worden afgestemd op de mate waarin de pasgeborene in staat is om een intraoraal vacuüm tot stand te brengen. Calmita Starter met colostrumcontainer, 35 ml Calmita Starter (wit) heeft een vacuümventiel met een lage drempelwaarde en is geschikt voor prematuren tijdens de overschakeling van enterale naar orale voeding, laat-premature baby s en voldragen baby s met een zwakke zuigreflex. Kan de baby eenmaal het noodzakelijke intraorale vacuüm bereiken, dan kan de overstap naar Calmita Advanced (geel) worden gemaakt. Calmita Advanced heeft een matige drempelwaarde van het vacuümventiel. Late prematuur- en voldragen baby s die niet aan de borst kunnen drinken, kunnen direct met Calmita Advanced beginnen. De vormgeving van Calmita (gelijk voor beide types) vereenvoudigt het aanleggen voor zeer kleine premature baby s. De speenlengte van Calmita is bepaald aan de hand van de afmetingen van het harde gehemelte van de foetus bij 32 weken. 52 De vorm van Calmita en de radius aan de basis zijn ontworpen voor verschillende aanlegposities, passend bij de orofaciale ontwikkeling van de baby. Baby s zouden moeten toehappen met de top van de speen op een paar millimeter afstand van de scheiding tussen het harde en zachte gehemelte, zodat er een anterieure verzegeling ontstaat vergelijkbaar met borstvoeding. 14 Calmita Advanced met flesje voor eenmalig gebruik, 80 ml Calmita is een nieuwe voedingsoplossing voor ziekenhuizen die kan worden gebruikt voor het oraal voeden van baby s met zuigproblemen ten gevolge van prematuriteit, maar ook door een slecht uithoudingsvermogen en/ of ongecoördineerd patroon van zuigen-slikken-ademen. Is rechtstreekse borstvoeding in het ziekenhuis niet mogelijk, dan kunnen baby s met Calmita hun natuurlijke voedingsgedrag toepassen en wordt op termijn het borstvoeden ondersteund en gestimuleerd. 12 MEDELA

13 l Sneller ontslag uit het ziekenhuis Met Calmita kunnen baby s eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen omdat ze eerder aan de ontslagcriteria voldoen. In veel NICU s wordt succesvolle volledig gezogen voeding als een van de belangrijkste ontslagcriteria gezien. l Natuurlijk voedingsgedrag Het vacuümventiel van Calmita maakt natuurlijk voedingsgedrag mogelijk omdat de pasgeborene zelf de melkstroom reguleert. Zo kan de baby pauzeren en ademen terwijl er geen melk stroomt. l Stimuleert borstvoeding in het ziekenhuis Calmita verhoogt de kans dat de pasgeborene via borstvoeding kan worden gevoed. Doordat de mechanische actie en tongbewegingen overeenkomen met borstvoeding, ondersteunt en stimuleert het op termijn de borstvoeding. l Betrouwbaar, veilig en gebruikersvriendelijk De kwaliteit en eenvoud van het ontwerp van de Calmita garanderen een consistente stroom, veilige toepassing, eenvoudig gebruik en lekvrije aansluitingen op de Medela-productserie. Meer informatie over Calmita vindt u op MEDELA 13

14 Literatuur 1 Christensson,K. et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatr 81, (1992). 2 Christensson,K., Cabrera,T., Christensson,E., Uvnas-Moberg,K., & Winberg,J. Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta Paediatr 84, (1995). 3 Michelsson,K., Christensson,K., Rothganger,H., & Winberg,J. Crying in separated and non-separated newborns: sound spectrographic analysis. Acta Paediatr 85, (1996). 4 Winberg,J. Mother and newborn baby: mutual regulation of physiology and behavior a selective review. Dev Psychobiol 47, (2005). 5 Goldman,A.S., Chheda,S., & Garofalo,R. Evolution of immunologic functions of the mammary gland and the postnatal development of immunity. Pediatr Res 43, (1998). 6 Callen,J. & Pinelli,J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal Care 5, (2005). 7 WHO & UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding (World Health Organization, Geneva, 2003). 8 Riordan,J. The biological specificity of breastmilk in Breastfeeding and Human Lactation (eds. Riordan,J. & Wambach,K.) (Jones and Bartlett, Sudbury, 2010). 9 American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 129, e827 e841 (2012). 10 Kuschel,C.A. & Harding,J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev CD000343, 1 45 (2004). 11 Heimann,H. & Schanler,R.J. Enteral nutrition for premature infants: The role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 12, (2007). 12 Neville,M.C. et al. Lactation and neonatal nutrition: Defining and refining the critical questions. J Mammary Gland Biol Neoplasia 17, (2012). 13 Ramsay,D.T., Kent,J.C., Hartmann,R.A., & Hartmann,P.E. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat 206, (2005). 14 Geddes,D.T., Kent,J., Mitoulas,L., & Hartmann,P.E. Tongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding infants. Early Hum Dev 84, (2008). 15 Labbok,M.H. & Hendershot,G.E. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 3, (1987). 16 Simpson,C., Schanler,R.J., & Lau,C. Early introduction of oral feeding in preterm infants. Pediatrics 110, (2002). 17 Palmer,B. The influence of breastfeeding on the development of the oral cavity: a commentary. J Hum Lact 14, (1998). 18 Palmer,B. Occlusion: the key to dentistry. htm. (2004). 19 Davis,D.W. & Bell,P.A. Infant feeding practices and occlusal outcomes: a longitudinal study. J Can Dent Assoc 57, (1991). 20 Inoue,N., Sakashita,R., & Kamegai,T. Reduction of masseter muscle activity in bottle-fed babies. Early Hum Dev 42, (1995). 21 Williamson,I.G., Dunleavey,J., & Robinson,D. Risk factors in otitis media with effusion. A 1 year case control study in 5-7 year old children. Fam Pract 11, (1994). 22 Lawrence,R.A. & Lawrence,R.M. Breastfeeding: a guide for the medical profession (Elsevier Mosby, Maryland Heights, MO, 2011). 23 Broad,F.E. The effects of infant feeding on speech quality. N Z Med J 76, (1972). 24 Broad,F.E. Further studies on the effects of infant feeding on speech quality. N Z Med J 82, (1975). 25 Neiva,F.C., Cattoni,D.M., Ramos,J.L., & Issler,H. [Early weaning: implications to oral motor development]. J Pediatr (Rio J) 79, 7 12 (2003). 26 Fucile,S., Gisel,E., Schanler,R.J., & Lau,C. A controlled-flow vacuum-free bottle system enhances preterm infants nutritive sucking skills. Dysphagia 24, (2009). 27 McGuire,W., Henderson,G., & Fowlie,P.W. Feeding the preterm infant. BMJ 329, (2004). 28 Lemons,P.K. & Lemons,J.A. Transition to breast/bottle feedings: the premature infant. J Am Coll Nutr 15, (1996). 29 Dougherty,D. & Luther,M. Birth to breast a feeding care map for the NICU: helping the extremely low birth weight infant navigate the course. Neonatal Netw 27, (2008). 30 Neifert,M. & Seacat,J. Practical aspects of breast feeding the premature infant. Perinatology-Neonatology 12, (1988). 31 Meier,P. & Brown,L.P. State of the science. Breastfeeding for mothers and low birth weight infants. Nurs Clin North Am 31, (1996). 32 Cregan,M., De Mello,T., Kershaw,D., McDougall,K., & Hartmann,P.E. Initiation of lactation in women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 81, (2002). 33 Hartmann,P.E. & Ramsay,D.T. Mammary anatomy and physiology in feeding and nutrition in the preterm infant (eds. Jones,E. & King,C.) (Elsevier Churchill Livingstone, Oxford, 2005). 14 MEDELA

15 34 Rapley,G. Keeping mothers and babies together breastfeeding and bonding. RCM Midwives 5, (2002). 35 Poets,C.F., Langner,M.U., & Bohnhorst,B. Effects of bottle feeding and two different methods of gavage feeding on oxygenation and breathing patterns in preterm infants. Acta Paediatr 86, (1997). 36 Lau,C., Sheena,H.R., Shulman,R.J., & Schanler,R. Oral feeding in low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 130, (1997). 37 Lau,C. & Schanler,R.J. Oral feeding in premature infants: advantage of a self-paced milk flow. Acta Paediatr 89, (2000). 38 Howard,C.R. et al. Physiologic stability of newborns during cup- and bottle-feeding. Pediatrics 104, (1999). 39 Aguayo,J. Maternal lactation for preterm newborn infants. Early Hum Dev 65 Suppl, S19 S29 (2001). 40 Meier,P. & Anderson,G.C. Responses of small preterm infants to bottle- and breast-feeding. MCN Am J Matern Child Nurs 12, (1987). 41 Meier,P. Bottle- and breast-feeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 37, (1998). 42 Chen,C.H., Wang,T.M., Chang,H.M., & Chi,C.S. The effect of breast- and bottlefeeding on oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 16, (2000). 43 Meier,P.P. Breastfeeding in the special care nursery. Prematures and infants with medical problems. Pediatr Clin North Am 48, (2001). 45 Medhurst,A. Feeding protocols to improve the transition from gavage feeding to oral feeding in healthy premature infants: a systematic review. Evidence in Health Care Reports 3, 1 25 (2005). 46 Pinelli,J. & Symington,A.J. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev CD001071, 1-34 (2005). 47 American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics 122, (2008). 48 Garg,M., Kurzner,S.I., Bautista,D.B., & Keens,T.G. Clinically unsuspected hypoxia during sleep and feeding in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 81, (1988). 49 Richardson,D.K. et al. A critical review of cost reduction in neonatal intensive care. II. Strategies for reduction. J Perinatol 21, (2001). 50 Lau,C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am 48, (2001). 51 Geddes,D.T., Nancarrow,K., Kok,C.H., Hepworth,A., & Simmer,K. Investigation of milk removal from the breast and a novel teat in preterm infants [poster]. 16th International Society for Research on Human Milk and Lactation Conference, 27 september 1 oktober 2012, Triëst, Italië (2012). 52 Sherer,D.M., Sokolovski,M., Santoso,P.G., Dalloul,M., & Abulafia,O. Nomograms of sonographic measurements throughout gestation of the fetal hard palate width, length and area. Ultrasound Obstet Gynecol 24, (2004). 44 Goldfield,E.C., Richardson,M.J., Lee,K.G., & Margetts,S. Coordination of sucking, swallowing, and breathing and oxygen saturation during early infant breast-feeding and bottle-feeding. Pediatr Res 60, (2006). MEDELA 15

16 Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar, Switzerland Nederland & België Medela Benelux BV Uilenwaard WB s-hertogenbosch Nederland Telefoon Fax NB: Dit document geldt niet voor de markt in de VS. Medela AG/ / /A