Inhoud. Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten. Antibiotica en resistentie. Wat is ESBL? K. pneumoniae 3 e gen cefalopsorine R

Transcriptie

1 Inhoud Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten Snappercursus februari 2017 Jaap ten Oever, internist-infectioloog Radboudumc Antibiotica en resistentie Pneumonie S. aureus bacteriëmie Urineweginfecties Virale hepatitis Huid- en weke delen infecties Antibiotica en resistentie K. pneumoniae 3 e gen cefalopsorine R Wat is ESBL?

2 De β-lactamase trap Penicillinases Breed-spectrum penicillinase (TEM-1, SHV-1) Cephalosporinase (ESBLs, AmpCs) Carbapenemase (MLB,KPC,OXA) Reizen: ESBL acquisitie Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017 Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017 Resistentie - gebruik Arcilla MS. Lancet Infect Dis

3 Furuya EY. Nat Rev Microbiol 2006 Veeteelt Nethmap 2016 Alejandro D-G J Antimicrob Chemother 2016 Waar zoek je resistentie op? Nuttige sites 20BCD3983B5C390AC D33D _final.pdf 3

4 Nieuwe middelen Wright GD. Nat Rev Microbiol 2007 Teixobactin Ling LL. Nature Antimicrobial stewardship Goed antibioticagebruik = doel Alle inspanningen van een gezondheidszorginstelling om het gebruik van antimicrobiële middelen te optimaliseren Doelen: verbeteren van uitkomsten zorg dragen voor kosteneffectieve behandeling minimaliseren onbedoelde consequenties toxiciteit resistentie AMBU-65 therapietrouw 4

5 Resistentie Gebruik Stewardship Interventies Persuasief educatie lokale opinieleiders reminders audit en feedback Restrictief pre-authorisatie formulariumrestrictie selectieve rapportage automatische stoporders Structureel uptodate richtlijnen elektronisch EPD snelle diagnostiek Brown DP. Cochrane 2013 Take home Antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe Doelmatig gebruik essentieel Mogelijke aanpak: 1. A-team 2. Beperking AB (veeteelt) 3. Nieuwe AB 4. Alternatieven Pneumonie 68-jarige man Mei VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Ureum 8 Hoe schat u de ernst in? Waarvoor gebruikt u die gegevens? 5

6 PSI CURB jarige man Mei VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Ureum 8 A. Pneumokokken B. Legionella C. Beide Urine-antigeentest? Welke empirische therapie geeft u? A. Amoxicilline-clavulaanzuur B. Penicilline (of amoxicilline) C. Penicilline ciprofloxacine D. Ceftriaxon E. Ceftriaxon ciprofloxacine F. Moxifloxacin G. Iets anders Community Hospital ICU 1 study 2 studies 1 study S. pneumoniae 6% 8-24% 22% H. influenzae 9% 3-5% 7% Legionella species 0% 1-6% 1% S. aureus 0% 1-2% 10% M. catharralis 0% 0-1% 0% enterobacteriaceae 0% 2-5% 8% Pseudomonas aeruginosa 0% 0-2% 5% M. pneumoniae 9% 1-3% 0% Chlamydophila spp 2% 0-7% 0% C. burnetii 0% 0-14% 1% Viral 37% 3-5% 17% Other 2% 2-3% 10% Unknown 33% 63-65% 25% Mild PSI 1-2 CURB 0-1 Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2 Ernstig PSI 5 CURB >2 1. amoxicilline 2. doxycycline Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam Levo/moxi Peni/amoxi cipro 2 e /3 e gen cef macrolide - peni/amoxi Levo/moxi Peni/amoxi cipro 2 e /3 e gen cef macrolide LUAT LUAT LUAT levo/moxi levo/moxi levo/moxi SWAB richtlijn

7 Mild PSI 1-2 CURB amoxicilline 2. doxycycline CAP-START Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2-3 peni/amoxi Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam LUAT levo/moxi Ernstig PSI 5 CURB >3 2 e /3 e gen cefalosporine LUAT PUAT levo/moxi peni/amoxi Ernstig IC PSI 5 CURB >3 SWAB concept richtlijn 2017 moxifloxacine of 2 e /3 e gen cef cipro LUAT PUAT Levo/moxi later versmallen Postma D. New Engl J Med 2015 Veranderingen Classificatie aangepast LUAT: minder vaak stuurt empirische therapie PUAT: vaker Geen macroliden Minder chinolonen Meer 2/3 e generatie cefalosporinen 68-jarige man Mei VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. Recent terug uit Spanje AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Verward Ureum 8 S. pneumoniae peni R Wanneer oraal? 7

8 IV-orale switch Hoe lang behandelt u deze pneumonie? Sputumkweek: S. pneumoniae 10 dagen 7 dagen 5 dagen 3 dagen 68-jarige man 121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv 5 dagen placebo Infiltraat op X- thorax - Koorts - PSI 110 Dag 10 clinical cure rate 93 vs 93% Mei VG: BPH, coloncarcinoom 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. 8 weken geleden geopereerd AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Verward Ureum 8 El Moussaoui. BMJ 2006 Pneumonie: CAP - HCAP - HAP Voorspellende waarde Frequentie resistente micro-organismen HCAP vergeleken met CAP Giannella M. Clin Microbiol Infect 2012 Chalmers JD. Clin Infect Dis

9 68-jarige man N=110 N=92 N=41 N=78 N=12 N=3 30-day mortality Albumin OR 0.34 ( ) PSI score OR 1.03 ( ) Initial treatment failure OR 72.1 ( ) Maruyama T. Clin Infect Dis 2013 Januari VG: BPH 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. AH 32/minuut, SO2 88% RR 100/55 hartfrequentie 120 Bronchiaal ademgeruis en crepiteren ROK. Verward Ureum 8 Emprische therapie? 38-jarige vrouw No medical history 10 days of influenza illness 3 days admitted ICU Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted Frequency Take home messages Nieuwe SWAB richtlijn Risicofactoren voor resistentie? Inschatting ernst stuurt beleid S. aureus, Aspergillus bij influenza Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted 9

10 S. aureus bacteriëmie S. aureus bacteriëmie Incidentie (VS): 4-38/ persoonsjaren S. aureus in 11-12% van positieve bloedkweken MRSA <2% Waarom belangrijk? Mortaliteit 20-30% Strooihaarden tot 68% Behandelduur: ongecompliceerde 14 dagen gecompliceerd 4-6 weken Casus 72-jarige vrouw, 1 dag na opname 3 dagen koorts, diarree, gegeneraliseerde pijn Lichamelijk onderzoek: tachypnoe, tachycardie, koorts CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89 Ceftriaxon BK: stafylokokken Verdere beleid? Welk antibioticabeleid? A. Flucloxacilline 4g iv B. Flucloxacilline 6g iv C. Flucloxacilline 12g iv D. Flucloxacilline rifampicine E. Flucloxacilline gentamicine 10

11 Concentratie C max ß-lactam-antibiotica: Tijd > MIC 200 C max /MIC 175 AUC AUC/MIC T>MIC MIC C min h Halfwaardetijd ß-lactams: ca. 0.5 h Tijd h Effect van dosisverhoging Frequenter doseren dubbele dosis -> 1x T1/2 extra x extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra h h 1.5 h h h Nog frequenter doseren? 1.5 h Continu infuus dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra A. Eens Bij S. aureus bacteriëmie dient een aminoglycoside toegevoegd te worden B. Oneens h 11

12 Multivariaat analyse: -lft 65 OR gentamicine OR 3.39 Korzeniowski O. Ann Intern Med 1982 Cosgrove SE. Clin Infect Dis 2009 Klinische voorspellers gecompliceerde bacteriëmie Twaites G. Trials 2012 Fowler VG. Arch Intern Med 2003 PET/CT? PET/CT? Radboudumc, (interventie) vs (controle) Vos F J. Nucl Med

13 Resultaten Strooihaarden: 68% vs 36% (30% door PET/CT) NPV 100%; PPV 89% Mortaliteit 6 maanden Vos F J. Nucl Med 2010 Vos F J. Nucl Med 2010 Therapie Wijziging behandeling, n=99 Studiegroep: 30 abcesdrainage Vos F J. Nucl Med 2010 Berrevoet M, Kouijzer I, submitted Mortaliteit Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een transoesophageale echografie A. Eens B. Oneens Berrevoet M, Kouijzer I, submitted 13

14 Altijd TEE? 9 observationele studies, 4050 patiënten Lage-zeer lage kwaliteit Sampling bias: 12-82% onderging TEE Bedside consultation mortality S.aureus TTE may be adequate for patients without identified risk factors for infective endocarditis Holland TL. JAMA 2014 Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016 Take home messages S. aureus bacteriëmie is levensbedreigend Zeer frequent gecompliceerd beloop, dus: Zoek de strooihaarden en de endocarditis! Medebehandeling infectioloog Urineweginfecties 10/12: 21-jarige man, UWI Verwekker? 8/12 flankpijn en strangurie, pollakisurie, 10/12 koorts Chronische nierinsufficiëntie t.g.v. reflux/obstructie Zelfkatheterisatie vanwege blaasledigingsstoornissen. Therapie-ontrouw. Recidiverende UWI s 21/11 5/12 teicoplanin E. faecium UWI Echo nieren aan bed: niercysten links, beiderzijds iets aangezet pyelum. Blaas <100ml.? 14

15 Beloop Ceftriaxon en teicoplanin AH24 sl/min; hartfrequentie 137 sl/min; RR 100/45 mmhg; Temp 41,1 C Grampreparaat: geen bacteriën Geen ander focus Meropenem teicoplanin Ned Tijdschr Geneeskd 2016 Verwekker? Urinekweek P. aeruginosa Revisie grampreparaat: gramnegatieve staven Empirische therapie? Resistentie E. coli? Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

16 62% 9% 6%? Nethmap 2016 Stalenhoef J. Curr Opin Infect Dis 2015 Welke therapie bij een CAD? a. amoxicilline ciprofloxacine b. ceftriaxon c. amoxicilline-clavulaanzuur gentamicine d. cefuroxim ciprofloxacine Welke therapie bij een CAD? a. amoxicilline ciprofloxacine b. ceftriaxon c. amoxicilline-clavulaanzuur gentamicine d. cefuroxim ciprofloxacine Verwekkers SWAB richtlijn 3% inadequaat 2% inadequaat Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

17 Echografie? Voorspellende waarde Take home UWI richtlijn SWAB Houd rekening met resistentie, zeker bij aanwezigheid CAD Noodzaak echografie te voorspellen Hepatitis 17

18 Welke virale hepatitis is in opkomst in Nederland? Hepatitis C Chronische infectie: HCV RNA > 6 mnd Doel eradictie HCV RNA, voorspeld door SVR Genotype bepaalt regime :90-100% :weinig :hoog Hepatitis E 1990 karakterisering HEV Voorheen reizigersziekte: genotype 1 en 2 Prevalentie Nederland Nu: zoönose (type 3 en 4) Hogema BM. Transfusion 2014;54: Kliniek Acute infectie, incubatietijd 2-8 weken Asymptomatisch Indien symptomatisch (man, middelbare lft): Myalgie, artralgie, zwakte, buikpijn, braken, leverenzymstoornissen, icterus Hogema BM. Transfusion 2016;56:

19 Kliniek Lage sterfte <5%, meer tijdens 3 e trimester: 10-20% (tot 70% acuut leverfalen) Extrahepatische verschijnselen cryoglubulinemie neurologisch 44-jarige vrouw NTX 2003, tacrolimus 2004 milde stijging transaminasen 2007 ALAT 213. HAV, HBV, HCV negatief. Echo steatosis. Serologisch geen AIH 2008 leverbiopt: chronisch actieve virale hepatitis 2009 IgG HEV en PCR hepatitis E RNA positief Orgaantransplantatie Verder beleid? 3.2/100 PJ 47% chronisch Legrand-Abravanel F. Emerg infect Dis 2011;17:30-7 Ribavirine 98% 18% Halleux D. Transplant Infect Dis 2012 Kamar N New Engl J Med 2014;370:

20 Voedingsadviezen Take home Chronische hepatitis E bij immuungecompromitteerden onderkend Voedingsadviezen? Erysipelas of cellulitis? Huid- en weke delen infecties Erysipelas Decubitus Cellulitis Gasgangreen Infecties Te verwachten verwekkers Groep A streptokokken (GAS) S. aureus, streptocokken, enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Bacteroides, C. perfringens GAS, S. aureus C. perfringens, (C. septicum) Nieuwe middelen Tedizolid Dalbavancin :lipoglycopeptide, lange T1/2 Otrivancin : Geen plaats in Nederland Fasciitis necroticans Pyomyositis Type I microbieel: enterobacteriaceae, anaeroben, S. aureus, streptokokken Type II GAS S. aureus, evt GAS 20

21 Take home Vooral grampositief Klinisch onderscheid stafylokok en streptokok huidinfectie moeilijk te maken Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie Conclusie Weet (de risicofactoren voor) resistentie Empirische therapie = kans op resistentie * ernst van ziekte Ga zorgvuldig om met antibiotica Hou uitbraken in de gaten 21