interne geneeskunde Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist Goedkoop als het kan, duur als het moet Nieuw onderzoek naar voorschrijfgedrag

Transcriptie

1 interne Nummer 4 Jaargang 2 december 2011 geneeskunde Magazine voor de internist De internist is de huisarts van het ziekenhuis Bas Bredie Kansen in de opleiding De achtste competentie: reflectie Goedkoop als het kan, duur als het moet Nieuw onderzoek naar voorschrijfgedrag Kwaliteit en mobiliteit in de vervolgopleiding Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.

2 Interview 4 Bas Bredie Hij is vasculair geneeskundige in het UMC St Radboud in Nijmegen en voorzitter van het Internistisch Vasculair Genootschap (IVG). Toch voelt hij zich op en top algemeen internist. Een gesprek over saamhorigheid in de interne geneeskunde en uitdagingen voor de toekomst. InHoud Samenwerken in een grote 7 maatschap Hoe behoud je de cohesie? Coaches geven adviezen. Doelmatig voorschrijven 14 Dit thema staat zowel bij de NIV als de Orde van Medisch Specialisten hoog op de agenda. Suzanne Geerlings en Marcel Daniëls vertellen over een nieuw SKMSproject. De Sionsberg te Dokkum 16 Werken in een klein ziekenhuis in een dunbevolkte regio. Hilde Royen, internist en voorzitter van de medische staf, legt uit wat dit betekent. NIV-richtlijnen online Makers en gebruikers aan het woord 20 ehealth voor internisten? Werkgroep Kwaliteitsinnovatie doet oproep 24 rubrieken Meester-gezel 10 Een gesprek met Maarten Alleman en Jan Willem de Groot uit de Isala klinieken in Zwolle 80 jaar NIV november 1931: de oprichting van de Nederlandsche Internisten Vereeniging De medicus in het theater 4 32 Donizetti s L elisir d amore Column 36 Yvo Smulders Hora Est 35 Stellingen uit recente proefschriften Op zoek naar een opleidingsplaats? 29 interne geneeskunde

3 Nascholing Op dinsdag 29 november vierde de NIV haar 80-jarig bestaan. Ter gelegenheid daarvan organiseerde het bestuur een algemene ledenvergadering, een avond met een variëteit aan onderwerpen. Allereerst werd toegelicht welke vooruitgang er sinds de regiobijeenkomsten is geboekt ten aanzien van de ouderenzorg en het expertisecentrum. Ook werd gesproken over de rol die de NIV wil spelen bij het ontstaan van het profiel ziekenhuisarts. Het bestuur was blij te horen dat velen van u tevreden zijn over de wijze waarop de NIV communiceert. Om die reden zullen wij in het komend voorjaar opnieuw regiobijeenkomsten organiseren, zodat u met ons in discussie kunt gaan over het beleid van uw vereniging. Suzanne Geerlings, Armand Girbes en Arie Nieuwenhuijen Kruseman spraken over concentratie van zorg. Op internistisch karakteristieke wijze werd zeer genuanceerd gekeken naar concentratie van zorg en de snelle weg van de harde getallen. Na de algemene ledenvergadering werd een lustrumcadeau aan de leden aangeboden: een app van het Acute boekje (verkrijgbaar in de App Store en vanaf half december ook voor de Androidomgeving. Updates volgen natuurlijk). In de eerste 24 uur na de bijeenkomst werd het Acute boekje al 550 keer gedownload. De NIV dankt de redactie! Naar verwachting zal de beschikbaarheid van het Acute boekje op telefoon leiden tot nog betere patiëntenzorg. Op deze lustrumavond werd besloten dat de term expertisecentrum verlaten wordt. Het NIV-nascholingsinstituut, noemen we vanaf nu het Snapperinstituut. Yvo Smulders stelde een aantal kritische vragen aan de zaal over de doelen die het Snapperinstituut zich moet stellen. Er was al veel enthousiasme voor dit initiatief. In dat kader wil ik nog iets kwijt over een recente cursus die ik volgde in het VU medisch centrum ( een cursus op het gebied van acute luchtwegpathologie. Er werd getraind in een nagebootste reële werkomgeving: een shockroom en een intensivecarekamer. In deze indrukwekkende omgeving moesten wij een fantoom met een acuut medisch probleem behandelen. Onder het alziend oog van drie videocamera s moesten we allerlei levensreddende ingrepen uitvoeren. Het fantoom werd op afstand bestuurd door collega s en maakte de meest vreselijke accidenten door. Na afloop van de interventies werden de video s bekeken en onze acties zorgvuldig nabesproken. Zo n omgeving is heel leerzaam. Dit overtuigde mij opnieuw van het nut van directe supervisie van ons handelen met een uitgebreide analyse in een veilige omgeving. In dit nummer van de Interne Geneeskunde staan weer veel lezenswaardige onderwerpen. Ik wens u dan ook veel leesplezier in uw veilige leesomgeving. Van de voorzitter Frank Bosch voorzitter colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 2 e jaargang, nummer 4, december 2011 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Claire van Nispen tot Pannerden, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn ISSN X NIV, 2011 Website NIV: interne geneeskunde

4 Interview met IVG-voorzitter Bas Bredie Interview De internist is de huisarts van het ziekenhuis Tekst: Brenda Kluijver Beelden: Flip Franssen Hij is vasculair geneeskundige en voorzitter van het Internistisch Vasculair Genootschap (IVG). Toch voelt hij zich op en top algemeen internist. Dr. Bas Bredie van het UMC St Radboud in Nijmegen over diversiteit versus saamhorigheid, de rol van de internist en uitdagingen voor de toekomst. Meer saamhorigheid binnen de interne geneeskunde vind ik een positieve ontwikkeling. Ik heb er ook zo mijn gedachten over, zegt Bredie. Zelf zie ik themagerichte zorg bijvoorbeeld als een mogelijkheid om meer saamhorigheid te bereiken en de patiëntenzorg te verbeteren. Nu zijn er binnen de vasculaire geneeskunde alleen al vier of vijf subspecialismen. Dat is zo gegroeid, maar hoeft natuurlijk niet zo te blijven. Maak bijvoorbeeld een zorgthema Vaatziekten, met een vasculair geneeskundige als kapitein. Een vasculair geneeskundige is natuurlijk geen cardioloog of neuroloog, maar kan wel een regiefunctie vervullen, overzicht houden op het thema. Je ziet een soortgelijke ontwikkeling hier al in het ziekenhuis: op steeds meer afdelingen ontstaan bepaalde centra en dwarsverbanden, gebaseerd op de vraag van de patiënt. Een patiëntenvraag kun je niet in tien stukken opdelen, de patiënt komt met een hoofdklacht. Hij heeft behoefte aan één regisseur. Die regierol spreekt Bredie erg aan. Van nature wil ik graag overal bij betrokken zijn, de zorgregie in handen nemen en een aanspreekpunt zijn voor patiënten, zegt hij. Regisseren hoort volgens hem ook bij het functieprofiel van een algemeen internist. Een internist is in mijn ogen een soort huisarts van het ziekenhuis. Je hebt overal je tentakels, slaat bruggen tussen verschillende afdelingen. Dat is als vasculair geneeskundige niet anders; het is zelfs een mooi voorbeeld van hoe internisten functioneren. In de vasculaire geneeskunde heb je kennis van het vaatstelsel en aandoeningen daaraan, in welk orgaan dan ook. Mijn vakgebied gaat over de schotten heen van de structuur die je in het ziekenhuis hebt. Patiëntenvragen zijn vaak orgaangericht, maar daaromheen ligt een grotere zorgvraag die niet te koppelen is aan één orgaan. Die zorgvraag betreft de patiënt in zijn geheel: dat is het mooie van mijn vak, daar heb je een compleet beeld van. Bredie voelt zich dan ook op en top algemeen internist, geen deelspecialist. Niet zo gek ook, want de vasculaire geneeskunde is nu eenmaal een belangrijk onderdeel van de algemeen interne geneeskunde. Kartrekker binnen de chronische cardiovasculaire zorg Kracht in diversiteit Bredie vindt de missie van de NIV van belang voor de beroepsgroep. Kracht in diversiteit, zoals het NIVmotto luidt, is volgens de Nijmeegse arts een goed streven. We hebben een enorme opsplitsing van de zorg doorgemaakt en je ziet het nog altijd verder versplinteren. Die diversiteit heeft als positief gevolg dat je superspecialisten krijgt, die veel verder doordringen in de pathofysiologie en daardoor specifieke therapieën kunnen ontwikkelen. Het gevaar van die versplintering is echter dat het overzicht gaat ontbreken en dat je onnodige overlap creëert. Daar wordt de zorg voor de patiënt niet altijd beter op. Bredie ziet een belangrijke taak weggelegd voor de NIV en andere beroepsverenigingen om de krachten meer te bundelen en op elkaar af te stemmen. Onderling is het goed om te weten wat iedereen zoal doet, kennis uit te wisselen, respect voor elkaar te hebben. Als je een tijdje in je eigen vakgebied zit, zie je minder goed wat anderen doen. Tegelijkertijd hecht Bredie er waarde aan dat de vasculaire geneeskunde zelf ook een sterkere identiteit krijgt. Als voorzitter van het Internistisch Vasculair Genootschap zet hij zich daarvoor in. Het is niet zo dat we nog diverser willen worden of op een eilandje willen zitten. We willen duidelijk aan geven wat mensen van ons als vasculair geneeskundige kunnen en mogen verwachten, licht Bredie toe. Hoe kunnen we komen tot bundeling 4 interne geneeskunde

5 interne geneeskunde

6 Curriculum vitae Naam: Bas Bredie Leeftijd: 47 jaar Opleidingen: : Geneeskunde, Radboud Universiteit Nijmegen : Artsexamen : Opleiding tot internist (Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, UMC St Radboud ) : Opleiding tot vasculair geneeskundige (antegraad) (UMC St Radboud) Promotie: Radboud Universiteit Nijmegen 1997 Proefschrift: Biochemical and genetic aspects of Familial Combined Hyperlipidemia Loopbaan: : Promotie-onderzoek (afdeling Algemeen Interne Geneeskunde UMC Nijmegen St Radboud) : Internist in opleiding : Fellowship Cardiovascular Medicine (Brigham and Women s Hospital Boston MA, USA) heden: Staflid afdeling Algemeen Interne Geneeskunde (UMC St Radboud) Huidige functie: heden: Lid opleidingsteam differentiatie vasculaire geneeskunde (afdeling Algemeen Interne Geneeskunde UMC St Radboud) heden: Chef de Clinique afdeling Algemeen Interne Geneeskunde (UMC St Radboud) Enkele nevenfuncties: heden: Voorzitter Internistisch Vasculair Genootschap (IVG) heden: Lid dagelijks bestuur Platform Vitale Vaten heden: Lid NIV-commissie indicatoren Zichtbare Zorg De patiënt heeft behoefte aan een regisseur van krachten met al onze versplintering? Dat is een speerpunt binnen het IVG momenteel. We proberen dat te bewerkstelligen door activiteiten als nascholing, onderwijs, symposia. Het is goed dat we als IVG deel uitmaken van de NIV en onze belangen kunnen behartigen. Zo kunnen we bovendien gezamenlijk de afstemming met andere zorgverleners nastreven. Uitdagingen Zo liggen er binnen de vasculaire geneeskunde bijvoorbeeld uitdagingen voor de toekomst, die minder gelden voor andere deelspecialismen. Bredie: Wij worden vaak gezien als de jongens en meisjes die aan cardiovasculair risicomanagement doen en daar goed in zijn. Binnen dat cardiovasculair risicomanagement zijn we sterk geworden in identificeren van risico s en het opstarten van leefstijlinterventies, maar de chronische zorgverlening staat in ons gebied nog in de kinderschoenen. Als het aan Bredie ligt, maakt hij zich daar in de toekomst hard voor. Ik denk dat je als vasculair internist kartrekker moet zijn binnen de chronische cardiovasculaire zorg. We zouden moeten zoeken naar methoden om patiënten te beïnvloeden op gedragsniveau, bijvoorbeeld door samen te werken met de medische psychologie. Je hoeft het wiel niet opnieuw uit te vinden. We kunnen meer expertise van buitenaf halen, samenwerken. Ook de vlucht in ICT-mogelijkheden kun je als internist inzetten in de chronische zorg, vindt Bredie. Dat is een prachtig nieuw gebied. Cardiovasculair risicomanagement leent zich bij uitstek als proeftuin om met ICT aan de slag te gaan. We moeten maximaal gebruik maken van nieuwe ontwikkelingen uit de ICT. Vroeger dachten we: stel dat er meer mensen gebruik gaan maken van de telefoon. Dan hebben we enorme schakelpanelen nodig; hoe groot moeten die gebouwen wel niet zijn? Dat is het oude denken. Er is nu zoveel mogelijk, nog veel meer dan we beseffen. Daar liggen terreinen waar wij als vasculair geneeskundigen bovenop moeten springen. De hele gezondheidszorg zou er eigenlijk bovenop moeten springen, aldus Bredie. Gedetailleerd Naast de opmars van ICT zijn er diverse medische ontwikkelingen gaande waar Bredie enthousiast van wordt. Zo is er natuurlijk de ontdekking van nieuwe antistollingsmedicijnen, waarmee de trombosedienst in de toekomst wellicht overbodig wordt. Dat brengt een hele nieuwe kijk op trombosezorg met zich mee: er zullen nieuwe werkwijzen en indicaties ontstaan, maar ook nieuwe complicaties waarvoor weer nieuwe expertise zal ontstaan. Buitengewoon intrigerend zijn ook de nieuwe ontwikkelingen voor lipidenverlagende therapieën, zegt hij. En op het gebied van vasculitis gebeurt momenteel veel binnen de beeldvormende diagnostiek. Waarschijnlijk heeft dat ook gevolgen voor het beoordelen van atherosclerose. Dat is het leuke van mijn vak: je ziet verbanden tussen aandoeningen en problemen. Je kijkt gedetailleerd naar welke biochemische processen ervoor zorgen dat een bloedvat niet goed functioneert, en op breed niveau wat daarvan de gevolgen zijn voor de rest van het lichaam. Het is geweldig om te zien hoe puzzelstukjes op z n plek vallen. 6 interne geneeskunde

7 De boel bij elkaar houden Door fusies van ziekenhuizen ontstaan steeds grotere interne maatschappen. Dit heeft duidelijke voordelen: de taken kunnen beter worden verdeeld en er kan specialisatie plaatsvinden. Bij het uitdijen van maatschappen neemt echter ook het risico op versplintering in deelgroepen toe. Het is bij het groter worden van een maatschap dus van belang om beleid te ontwikkelen op het behoud van cohesie. De redactie nodigde Wout Raadgers en Pieter Ramler, gespecialiseerd in het coachen van maatschappen, uit om over dit onderwerp hun visie te geven. Inleiding Maatschappen (en vakgroepen) interne geneeskunde zijn vanwege de breedte van het vak dikwijls onderverdeeld in subspecialismen. Vanuit het vak gezien is dit een logische ontwikkeling die de kwaliteit van zorg op de deelgebieden ten goede komt. Maar het maakt het besturen van deze maatschappen er niet eenvoudiger op. De subgroepen hebben een bepaalde hoeveelheid autonomie nodig om de vruchten van subspecialisatie te kunnen plukken. Maar hoever strekt die autonomie? En wat blijft er dan nog over aan gemeenschappelijke doelen en belangen? Wat houdt de samenwerking in als je elkaar in het werk niet of nauwelijks tegenkomt? Hoe behoud je de cohesie? In dit artikel zetten we uiteen hoe de maatschap kan voorkomen een eilandenrijk te worden. Gemeenschappelijke belangen De samenwerking in iedere maatschap is gebaseerd op solidariteit met elkaar: samen staan we sterker dan ieder voor zich. De balans tussen storten en opnemen moet daarbij in de plus staan. De collega s weten dan dat de samenwerking hen wat kost, maar ook dat de maatschap hen voldoende meerwaarde oplevert om die kosten op te blijven brengen. Een belangrijke uitdaging voor alle maten is om naar elkaar duidelijk te blijven maken wat die meerwaarde is (wat zijn onze gezamenlijke belangen) en deze (vooral bij lastige besluitvorming) te blijven benadrukken. Voorbeelden van gezamenlijke belangen: Door de samenwerking zijn we als maatschap in staat om voldoende zorgvolume te genereren zodat kwaliteit kan worden gegarandeerd. Door het bundelen van krachten zijn we als maatschap in staat om externe ontwikkelingen (bijvoorbeeld de vraag naar verregaande specialisatie en toenemende samenwerking met de eerste lijn) in goede banen te leiden. Door het kunnen aanbieden van een breed zorgaanbod blijven we voor onze patiëntenpopulatie een aantrekkelijke zorgaanbieder. Door complementair te werken (gebruikmaken van de verschillende individuele kwaliteiten binnen de maatschap) kunnen we de toegenomen werklast (ook de niet-patiëntgebonden taken) goed verdelen. We kunnen als maatschap een stevige positie innemen in het ziekenhuis door zitting te nemen in relevante commissies en in de medische staf. Naast de reguliere patiëntenzorg kunnen we onderwijs en wetenschap als aandachtsgebieden uitoefenen. Daarmee blijven we voor assistenten een aantrekkelijke maatschap. De samenwerking in iedere maatschap is gebaseerd op solidariteit WERKEN IN EEN MAATSCHAP Tekst: Wout Raadgers en Pieter Ramler, VvAA opleidingen en teamcoaching Beelden: VvAa, Djanko interne geneeskunde

8 Samenwerken Een maatschap Interne weet dat een ander ziekenhuis voornemens is een buitenpoli te openen in hun eigen adherentiegebied. De collegamaatschap heeft de sectie MDL gevraagd om daarin te participeren. De MDL-artsen zien dat zitten, maar hun maten niet. Het is een lastig dossier. Tijdens een grondige verkenning wordt een aantal scenario s besproken. Alle plussen en minnen worden op een rij gezet. De maatschap besluit dat ze beter kunnen participeren en de samenwerking zoeken. Het is niet alleen de beste manier om de concurrentie af te weren, het brengt ook (financiële) voordelen met zich mee en voorkomt schade aan de positie van de maatschap. Het DB meldt zich met mandaat, dus namens het collectief, bij de collega s voor enkele verkennende gesprekken. Het is een stap die de maatschap als geheel ten goede komt. Collectieve ambitie Naast de gezamenlijke belangen speelt de collectieve ambitie van de maatschap een bindende rol: waar staan we voor als maatschap, waar koersen we op af? Voorbeelden van vragen die daarbij aan de orde komen: Wat verstaan wij onder kwaliteit en hoe willen we daar uitvoering aan geven? Willen we consolideren, groeien of juist afbouwen? Verbreden we ons zorgaanbod en/ of gaan we op zoek naar nieuwe doelgroepen? Gaan we samenwerken met derden en op welk gebied? Subspecialisaties kunnen makkelijk leiden tot het uit het oog verliezen van zowel de collectieve belangen als de ambitie. Daarmee wordt het fundament van de samenwerking ondergraven. Er bestaat kans dat de maatschap stroef gaat lopen en uiteindelijk uiteenvalt omdat de individuele belangen keer op keer boven de collectieve worden gesteld. Subspecialismen en het collectief: een pleidooi voor zakelijkheid Anders gezegd: van de gemeenschappelijkheid komt weinig meer terecht wanneer collega s ervaren dat de ruimte die subspecialisaties nemen (of krijgen) om hun ambities te realiseren ten koste gaat van de algemene belangen. Als een subgroep in de ogen van andere maten een eigen koers vaart en zich weinig gelegen laat liggen aan het gemeenschappelijke belang kan dat de samenwerking makkelijk frustreren. Het leidt tot een gespannen gespreksklimaat en een concentratie van problemen die elke vergadering weer de kop opsteekt en een vlotte besluitvorming in de weg staat. Daarmee legt de maatschap zich een beperking op die het zich in deze tijd niet kan permitteren. Maar omgekeerd geldt ook: subgroepen kunnen ervaren dat het collectief hen keer op keer verhindert om de vleugels uit te slaan. Ons valt op dat de discussie hierover vaak weinig zakelijk wordt gevoerd. Met die zakelijkheid bedoelen we dat in veel maatschappen het idee lijkt te heersen dat samen vooral onduidelijk betekent. Of het niet nemen van beslissingen. In die maatschappen worden de individuele en collectieve belangen niet open en eerlijk op een rij gezet en wordt niet bekeken waar de overeenkomsten zitten, waar de verschillen en hoe je die op kunt lossen. De kunst voor maatschappen is om duidelijkheid niet te verwarren met onvriendelijkheid door (liefst vooraf) met elkaar een aantal fundamentele vragen door te lopen: 1. Draagt het subspecialisme bij aan het algemeen belang van de maatschap? Levert het een aantoonbare bijdrage aan het realiseren van de visie en de doelen van de maatschap, is het goed voor de positionering? 2. Wat zijn de positieve (lusten) en negatieve (lasten) consequenties voor eenieder als we er mee instemmen? 3. Welke spelregels (communicatie naar buiten, communicatie intern, Collectieve ambitie speelt een bindende rol 8 interne geneeskunde

9 diensten, geld, maatschapoverleg, taakverdeling, mandatering) komen we overeen zodat er duidelijkheid is over lusten en lasten en er geen ruis ontstaat? Als deze vragen (al dan niet voorlopig) zijn beantwoord, wordt van ieder subspecialisme gevraagd om, gebaseerd op de collectieve ambitie, hun doelstellingen te formuleren en af te stemmen met de maatschap. Met andere woorden: er wordt een deal gesloten over zowel doelen als spelregels. Voorwaardelijk bij de uitvoering is een adequate rapportagestructuur: de groepjes rapporteren regelmatig in het maatschapoverleg aan de anderen over de kwantitatieve en kwalitatieve resultaten. Zo houden collega s zicht op elkaars subspecialisme en wordt een black box voorkomen. De groepjes participeren daarnaast volop in de besluitvorming over de collectieve, subspecialisme-overstijgende onderwerpen. En die zijn er in deze tijd meer dan genoeg. Krediet Maar afspraken en evaluaties alleen zijn niet zaligmakend. Er is ook nog zoiets als het onderlinge krediet, de gunfactor, ofwel het potje van de samenwerking. Dit kapitaal bepaalt het werkplezier, de beleving en de voortgang van de samenwerking. De kunst is om een positief saldo te realiseren èn te houden door te investeren in elkaar. Door waardering naar elkaar uit te spreken, interesse te tonen, voor elkaar in te springen, gemaakte afspraken na te komen en de wensen van alle maten en alle subspecialisaties serieus en zakelijk te bespreken en af te wegen tegen de collectieve belangen. Wanneer de werkafspraken helder zijn, het onderlinge krediet een positief saldo kent en de meerwaarde van De balans tussen storten en opnemen moet in de plus staan de gezamenlijkheid inzichtelijk is, kan elke maat voor zichzelf het sommetje maken of de kosten van het werken in het collectief blijven opwegen tegen de baten. Een eventueel verlies nemen blijft dan niet prettig maar hoort erbij en wordt daarmee meer draaglijk. Geen black box Een maatschap Interne participeert in het nieuwe oncologisch centrum van het ziekenhuis. Er zijn met de oncologen heldere afspraken gemaakt over de tijdsbesteding binnen het centrum. Ook wordt van de oncologen verwacht dat ze voldoende betrokken blijven bij de maatschap, onder meer door participatie in de diensten, onderwijs en opleiding. Bovendien is één van de oncologen lid van het DB van de maatschap. Ze rapporteren maandelijks aan de maatschap over hun uitkomsten van zorg. De maatschap heeft een beleidsplan en de oncologen maken daarvan afgeleid ieder jaar een jaarplan, dat in de maatschapsvergadering wordt besproken en geaccordeerd. Aan het einde van het jaar wordt een jaarverslag opgemaakt en besproken. Er is op deze manier geen sprake van een black box. Over de schrijvers Wout Raadgers en Pieter Ramler geven leiding aan VvAA opleidingen & teamcoaching en hebben jarenlange ervaring met het adviseren, begeleiden en coachen van maatschappen en vakgroepen. Ze hebben twee boeken geschreven: Samenwerken vergt Onderhoud, een handleiding om de samenwerking binnen medische maatschappengoed te houden (2005); De Ring In, over onderhandelen binnen en namens maatschappen (2011). Beide boeken zijn te bestellen via interne geneeskunde

10 Tekst: Henk Hellema Beeld: Rein van de Wal MEESTER-GEZEL Opleider en assistent moeten elkaar blindelings vertrouwen Hoe kijken opleider en assistent terug op de opleiding? Hoe was hun verhouding en wat heeft hen geïnspireerd? Een gesprek tussen meester dr. Maarten Alleman en gezel dr. Jan Willem de Groot, beiden werkzaam in de Isala klinieken in Zwolle. Opleider en assistent moeten elkaar blindelings vertrouwen. Opgeleid in Leiden en Rotterdam kwam dr. Maarten Alleman in 1982 naar Zwolle, naar wat toen nog zieken huis De Weezenlanden heette. Ik wilde vooral mijn eigen weg kiezen, zelfstandig zijn en in een perifeer ziekenhuis had je daarvoor meer ruimte. En ik wilde de interne geneeskunde in zijn volle breedte beoefenen. Alleman is vanaf 1985 tot vorig jaar, aanvankelijk waarnemend, opleider interne geneeskunde geweest, de komende jaren leidt hij vooral coassistenten op. Je ervaring delen met jonge mensen aan het begin van hun loopbaan, bij te dragen aan hun vorming tot arts of specialist is wat opleiden zo aantrekkelijk maakt. In de Isala klinieken ben ik internist geworden, zegt dr. Jan Willem de Groot, sinds juli dit jaar als internistoncoloog verbonden aan het Zwolse ziekenhuis. In Groningen ben ik oncoloog geworden. In zijn opvatting over het uitoefenen van de interne geneeskunde deelt hij volledig de mening van zijn opleider. Het vak gaat ontegenzeggelijk de diepte in, maar ik heb absoluut nog affiniteit met de algemene interne geneeskunde. Wat kenmerkt een goede meester-gezelverhouding? De Groot: Alleman is een meester in de goede zin van het woord, hij neemt Kritiek moet wel op een correcte, respectvolle manier worden geuit je in het begin van de opleiding bij de hand en zorgt er van lieverlee voor dat je zelfstandig wordt. Toen ik uit Zwolle naar Groningen ging om mijn opleiding af te maken, voelde ik dat als het uitvliegen uit het nest. Ook ik ben in mijn opleiding bij de hand genomen, zegt Alleman. Eerst close, later steeds losser. Maar er is wel een duidelijk verschil met vroeger. Mijn voortreffelijke opleider prof. M. Frenkel was streng. Zijn feedback was duidelijk, maar werd niet altijd op een even vriendelijke manier naar voren gebracht. Dat verhinderde overigens niet om later vriendschap met hem te sluiten. Maar ik heb er wel van overgehouden dat ik als opleider in elk geval niet op die manier te werk wilde gaan. Ik vind het van groot belang dat de opleiding in een veilige omgeving plaatsvindt. Natuurlijk moet er kritiek geuit kunnen worden je moet ook leren daarmee om te gaan, maar die kritiek moet wel op een correcte, respectvolle manier worden geuit. De Groot heeft die benadering ook als zodanig ervaren. Het is heel belangrijk dat benoemd wordt wat niet goed gaat, maar wanneer dat op een respectvolle manier gebeurt, neem je dat ook mee, word je daar beter van. En er mag ook best een schouderklop worden uitgedeeld, wanneer een assistent het goed doet. De Groot kan zich nog goed herinneren hoe hij bewierookt werd, zoals hij zelf zegt, toen hij tijdens een nachtdienst op de Eerste Hulp bij een patiënt in crisis de diagnose feochromocytoom stelde, een ziektebeeld dat hij nog niet eerder had gezien. Alleman: Een arts-assistent moet in het begin van zijn opleiding niet in het diepe worden gegooid, maar goed gecoacht worden om die enorme hoeveelheid werk die op zijn bord terechtkomt, goed te kunnen behappen. Een assistent weet nog betrekkelijk weinig, zeker wanneer deze eruit is geweest om promotie-onderzoek te doen. Met een zachte doch dwingende hand moet hij of zij worden gecorrigeerd waar nodig, maar wel zodanig dat hij of zij door alle kritische opmerkingen niet in een negatieve spiraal terechtkomt. Het is van groot belang dat arts-assistent en opleider elkaar blindelings vertrouwen. Als een voorstopper en een libero bij het voetbal. Ze moeten soms zelfs tijdens een dienst even van positie kunnen wisselen. Hoe zouden jullie elkaar willen karakteriseren? Alleman: Jan Willem heeft een heel sterk karakter, is gedreven, is nadrukkelijk aanwezig, al was hij in het begin van zijn opleiding wat te onstuimig. Maar hij heeft in dat opzicht een groeiproces doorgemaakt, van wetenschap naar wijsheid, zonder zijn eigenheid geweld aan te doen. Hij is in zijn werk zeer efficiënt, kan zijn tijd goed indelen, heeft zijn poli op orde. Hij 10 interne geneeskunde

11 Curriculum vitae Naam: Maarten Alleman Leeftijd: 61 jaar Opleidingen: : EindexamenGymnasium B, St. Aloysius College te s Gravenhage : Rijksuniversiteit te Leiden : Kandidaatsexamen Geneeskunde : Doctoraal examen Geneeskunde : Artsexamen Promotie: 1992, Erasmus Universiteit Rotterdam Proefschrift: Porphyria cutanea tarda some clinical and biochemical aspects (promotor prof. J.H.P. Wilson) Loopbaan: : Militaire dienstplicht (detachering als 1 e luitenant-arts op de afdeling Immuno-hematologie, Academisch Ziekenhuis te Leiden) : Opleiding Interne Geneeskunde op de afdeling Inwendige Geneeskunde II) van het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam (opleider prof. dr. M. Frenkel) heden: Internist ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle (tegenwoordig Isala Klinieken) : (waarnemend) Opleider interne geneeskunde : Lid van het Concilium Medicinae Internae Huidige functie: Internist Isala klinieken, senior affliatiecoördinator coassistenten M2 en M3 Curriculum vitae Naam: Johannes Willem Berend (Jan Willem) de Groot Leeftijd: 33 jaar Opleidingen: : Opleiding Medische Oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen : Opleiding Interne Geneeskunde, Isala klinieken Zwolle en Universitair Medisch Centrum Groningen : Studie Geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen : Studie Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen : Studie Farmacie, Universiteit Utrecht Promotie: Groningen, 2006 Proefschrift: Medullary Thyroid Cancer Loopbaan: : Internist-oncoloog Isala Klinieken Zwolle interne geneeskunde

12 heeft ook een buitengewoon talent om wetenschappelijk onderzoek snel en accuraat op papier te zetten, daar ben ik best jaloers op. Een casus over een zeldzame aandoening heeft hij in korte tijd uitgewerkt tot een review over non-islet cell tumour-induced hypoglycaemia. En hij heeft zich tot een echte internist ontwikkeld, hij kan diagnoses stellen van ziektebeelden die hij nog nooit heeft gezien, en hij heeft nadrukkelijk aandacht voor de breedte van het vak. De Groot: Maarten heeft mij aanvankelijk vaderlijk bij de hand genomen en heeft mij na mijn opleiding in de Isala klinieken, zoals dat een goed vader betaamt, de deur uit gedaan. Zo heb ik dat altijd gevoeld. Hij is een opleider in hart en nieren. Hij geeft je het gevoel dat je in goede handen bent. Hij heeft mij niet alleen het medisch-technische van het vak geleerd, maar ook de manier waarop je je tegenover anderen dient te gedragen. Hij heeft grote didactische kwaliteiten. Ik heb bewondering voor zijn vermogen tot zelfcontrole. Zelfs Zelfs als iets echt niet goed ging, zei Maarten dat op een heel keurige, maar niet mis te verstane manier als iets echt niet goed ging, zei hij dat op een heel keurige, maar overigens niet mis te verstane manier. Mocht er ooit een moment voor een impulsdoorbraak zijn geweest, een situatie rijp voor grote boosheid, dan wist hij dat voor zijn arts-assistenten heel goed af te schermen. Hij is een heel aardige man, met een natuurlijk overwicht waardoor ik hem in mijn opleiding nooit bij zijn voornaam hebt genoemd. De enige eigenlijk. Uit eerbied, het paste niet bij hem. Ik noem hem pas sinds mijn aanstelling hier als internist Maarten. Ik heb ook bewondering voor de manier waarop hij het vak nog in zijn volle breedte uitoefent. Hij heeft overal verstand van, weet op alle internistische vragen wel een zinnig antwoord te geven, ik vind dat zo knap, ik ben daar best jaloers op.

13 interne geneeskunde

14 Tekst: Mirjam Bedaf Beelden: NFP Fotography Doelmatig voorschrijven Goedkoop als het kan, duur als het moet De zorgkosten blijven de komende jaren stijgen. Om de gezondheidszorg betaalbaar en van goede kwaliteit te houden is het zaak om zo doelmatig mogelijk te werken. En zeker met het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen is nog veel winst te behalen. De wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten organiseren daarom samen verschillende activiteiten rond dit thema. Uit het rapport Ranglijst ziekenhuizen: Inventarisatie voorschrijfgedrag van geneesmiddelen door medisch specialisten voor extramuraal gebruik van informatiecentrum Vektis, blijkt dat meer dan de helft van de door medisch specialisten voorgeschreven geneesmiddelen merk geneesmiddelen zijn. Dat is meer dan in de eerste lijn. Niet geheel onverwacht schrijven de internisten de meeste medicijnen voor. Zowel qua kosten als qua aantal doseringen. Het document concentreert zich op de zogeheten blockbusterproducten en beschrijft per ziekenhuis hoeveel merkgeneesmiddelen en generieke geneesmiddelen worden voorgeschreven. Vektis vond opvallende verschillen tussen ziekenhuizen onderling en tussen geneesmiddelengroepen en specialismen binnen één ziekenhuis. Voorschrijfgedrag Het rapport is aanleiding voor de NIV om te onderzoeken hoe het doelmatig voorschrijven kan worden bevorderd, zegt Suzanne Geerlings, internist en voorzitter van de NIV-commissie Kwaliteit en tevens lid van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. We willen nagaan wat de belangrijkste oorzaken zijn voor de verschillen in voorschrijfgedrag en hoe het voorschrijfgedrag kan worden verbeterd. Hoe kunnen we in Nederland met het beschikbare geld de bestaande medicijnen zo goed mogelijk inzetten. Dat is de hamvraag. Ook bij de Orde van Medisch Specialisten staat doelmatig voorschrijven hoog op de agenda. In maart 2011 verscheen de leidraad Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten. De leidraad is opgesteld door de Orde, met input van alle wetenschappelijke verenigingen, en heeft als doel het bevorderen van doelmatig en veilig geneesmiddelengebruik. De richtlijn hoopt de beroepsgroep handvatten te geven. Bij doelmatig voorschrijven is en blijft het uitgangspunt dat iedereen de juiste medicijnen krijgt. Maar zijn er meerdere alternatieven, dan moeten we ons afvragen of we hetzelfde effect kunnen behalen met een goedkoper medicament, vindt Marcel Daniëls, cardioloog en voorzitter van de Raad van Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Alleen op die manier kunnen we ook in de toekomst mensen die wel dure medicijnen nodig hebben, blijven voorzien. Verbeterpunten Om na te gaan wat precies de oorzaken van de verschillen in voorschrijfgedrag tussen de diverse ziekenhuizen zijn, start de NIV samen met de Nederlandse Vereniging voor Cardio logie (NVVC) het SKMS-project Doelmatig voorschrijven. Het rapport van Vektis geeft geen oorzaken voor de verschillen, maar maakt wel nieuwsgierig, aldus Geerlings. Het gezamenlijke project onderzoekt het voorschrijven van de drie veel voorgeschreven medicamenten antihypertensiva, statines en maagzuurremmers. De Orde is blij met het initiatief van de NIV. Daniëls: Zitten er verschillen in het voor schrijf gedrag die niet te verklaren zijn? En zijn er aangrijpingspunten voor een doelmatiger prescriptie beleid? Alle specialismen kunnen hun voordeel met de uit komsten doen. Inventariseren van het voorschrijven van merk versus generiek op ziekenhuisniveau is al gebeurd door Vektis. Ons project wil hetzelfde onderzoeken, maar dan op afdelingsniveau en per medicijn. Misschien is er in een ziekenhuis wel een bepaald medicament dat altijd als merk wordt voorgeschreven, of zijn er het er juist meerdere. Nu kunnen we alleen naar gissen, licht Geerlings toe. We zijn bijvoorbeeld van plan om met behulp van werkplekbezoeken na te gaan hoe het voorschrijven in zijn werk gaat. Daarvoor is wel de medewerking van de ziekenhuizen nodig. Bij een ziekenhuis dat veel merkgeneesmiddelen voorschrijft, terwijl er wel generieke equivalenten beschikbaar zijn, kan bekeken worden waarom dat gebeurt. Of we beginnen met het bezoeken van ziekenhuizen die juist veel generieke Hoe kunnen we met het beschikbare geld de bestaande medicijnen zo goed mogelijk inzetten? Dat is de hamvraag. 14 interne geneeskunde

15 ligt daarom ook een taak voor de medische opleiding. Patiënten worden niet afgescheept Een ander knelpunt, dat eveneens in de leidraad is gesignaleerd, is dat patiënten in de apotheek liever een merkmedicijn willen. Mensen vinden het vervelend als ze eerst een merkmedicijn voorgeschreven krijgen en daarna opeens moeten wisselen naar een goedkoper middel, zegt Daniëls. En misschien krijgen ze een jaar later weer een doosje met een ander uiterlijk. Dat bevordert de medicatieveiligheid niet en daar moet dus ook aandacht aan besteed worden. Deze kwestie heeft deels met het voorschrijfgedrag van de specialist te maken, maar ook met de richtlijnen van de zorgverzekeraars voor de apothekers. Met het voorschrijven van generieke middelen door medisch specialisten is het probleem van het wisselen van medicijnen dus nog niet opgelost. Daniëls: Patiënten moeten niet het gevoel hebben dat ze afgescheept worden met het goedkoopste middel. Nee, we schrijven het goedkopere middel voor, omdat het een even goed middel is als het duurdere merkgeneesmiddel. Apothekers moeten dat ook uitdragen. Marcel Daniëls (voorzitter van de Raad van Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten) en Suzanne Geerlings (voorzitter van de NIV-commissie Kwaliteit, lid van de Raad van Kwaliteit) geneesmiddelen voorschrijven, antwoordt Geerlings. Daar kunnen we ongetwijfeld van leren. Cultuuromslag nodig Doelmatig voorschrijven vereist in ieder geval een cultuuromslag, beamen Geerlings en Daniëls. Beiden zijn naar eigen zeggen opgeleid in een tijd dat er in de geneeskunde niet werd gekeken hoeveel iets kostte. En dat geldt voor veel medisch specialisten. Terwijl we ons er steeds meer van bewust worden dat het kostenplaatje wel aandacht behoeft. Maar hoe krijg je iets veranderd dat al jaren op een bepaalde manier wordt gedaan? Geerlings noemt een voorbeeld: Er worden steeds meer geneesmiddelen elektronisch voorgeschreven. Je zou het systeem dusdanig kunnen aanpassen dat automatisch het generieke middel wordt voorgeschreven. Wil je een bepaald merk, dan moet je dat handmatig aanpassen. Een ander idee is om in het voorschrijfsysteem de prijs bij het medicament te vermelden. Daniëls: Sommige medicijnen zijn wel twintig keer zo duur als andere, terwijl ze net zo effectief zijn. Op dit moment wordt er een mobiele applicatie, een app, gebouwd, waarbij automatisch alternatieven, inclusief prijzen worden aangeboden. De gebruiker kan vervolgens een keuze maken welk medicijn hij voorschrijft. Ook in de opleiding geneeskunde is winst te behalen, denkt Geerlings. We moeten onze assistenten leren te denken in generieke namen in plaats van in merknamen. Dat dit soms een hele verandering is, beseft ze heel goed. Je moet de studenten iets anders leren dan wat je zelf hebt geleerd. En dat kan lastig zijn. Hier Als er geen maatregelen worden genomen om doelmatiger voor te schrijven, zijn Geerlings en Daniëls bang dat patiënten niet meer de beste behandeling kunnen krijgen. Als we zo doorgaan is de medische zorg in Nederland niet meer te betalen en zijn hardere maatregelen onontkoombaar, stelt Daniëls. Geerlings vult hem aan: Door ons steentje bij te dragen aan bezuinigen op de zorg, kunnen we hopelijk nog steeds de duurdere medicijnen blijven voorschrijven als dat nodig is. Helpen de zorg betaalbaar te houden, zonder kwaliteit te verliezen. Want dat is belangrijk. Meer weten? Het Vektis-rapport Ranglijst ziekenhuizen: Inventarisatie voorschrijfgedrag van genees middelen door medisch specialisten voor extra muraal gebruik is onder andere te downloaden op de website van de overheid: (zoek op ''ranglijst ziekenhuizen''). De leidraad Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten is te downloaden op de website van de Orde van Medisch Specialisten: orde.artsennet.nl (zoek op leidraad doelmatig voorschrijven ). interne geneeskunde

16 Interview Waarin een klein ziekenhuis groot kan zijn Interview met Hilde Royen, internist en voorzitter van de medische staf Met 138 bedden is ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum het kleinste zelfstandige ziekenhuis in Nederland. Hoe kan zo n ziekenhuis in een dunbevolkte regio in Noord-Nederland blijven opereren in deze tijd van complexe zorg, marktwerking en volumenormen? Hilde Royen, internist en voorzitter van de medische staf van het ziekenhuis, schetst de situatie in De Sionsberg en blikt vooruit. Hoe is het om in een klein ziekenhuis te werken? Ik werk met vijf collega-internisten in dit ziekenhuis en vind het boeiend om in een kleine setting te werken. Het werken in een klein zelfstandig Ziekenhuizen moeten goede zorg blijven leveren, maar het moet en kan goedkoper, volgens de zorgverzekaars zieken huis stelt wel extra eisen aan onze vaardigheden als specialist, met name als het gaat om communicatie. Omdat we als klein ziekenhuis niet over alle specialismen beschikken, moeten we regelmatig samenwerken en overleggen met collega s uit andere ziekenhuizen. Goed kunnen communiceren is dan van wezenlijk belang. Een aantal ontwikkelingen in de medische zorg heeft veel invloed op het reilen en zeilen van een klein ziekenhuis. Welke zijn dat? Allereerst is de (interne) geneeskunde de laatste twintig jaar steeds complexer geworden. Er is een veelheid aan subspecialismen gekomen. Als arts heb je meer mogelijkheden om je te specialiseren. Het is daardoor veel moeilijker om als arts te werken in een kleine setting met relatief weinig collega s dan in een groot klinisch top- Tekst: Marina Kapteyn (Van Zuiden Communications B.V.) Beelden: Pasana Zorggroep 16 interne geneeskunde

17 ziekenhuis bijvoorbeeld. Daar heb je altijd wel een aantal collega s binnen handbereik die je kent en op wie je informeel even een beroep kunt doen voor overleg etc. Wat is de tweede ontwikkeling? Dat is de marktwerking in de zorg. Ziekenhuizen moeten goede zorg blijven leveren, maar het moet en kan goedkoper, volgens de zorgverzekaars. Dit stelt ons als ziekenhuis voor de vraag welke zorg willen en kunnen we blijven bieden, welke niet meer? Met andere woorden: welke zorg is noodzakelijke basiszorg die voor iedereen beschikbaar moet zijn, en wat kunnen we eventueel met andere ziekenhuizen samen aanbieden? Hier is een klein ziekenhuis zeker in het nadeel. Want vaste lasten en noodzakelijke basisinvesteringen drukken relatief zwaar op het totale budget. Je kunt het een beetje vergelijken met een supermarkt. De kleine buurtsupermarkt is goed gesorteerd maar ook duurder dan een grote prijsvechter. Heeft het werken in een klein ziekenhuis ook voordelen? Ja, zeker. We zijn maar met een beperkt aantal collega s. Daardoor zal een patiënt die wordt opgenomen vaker maar met één behandelend specialist te maken hebben, van opname tot ontslag. Als internist doen we veel handelingen zelf. Door onze ervaring kunnen we snel en adequaat handelen, wat de opnameduur vaak weer kan verkorten. Helaas betekent dit niet dat we dan ook meer patiënten kunnen behandelen, omdat het ziekenhuis in een relatief dunbevolkt gebied staat. Onze markt is dus niet zo groot. Dit is dus niet gunstig voor de zogeheten volumenormen, ook een ontwikkeling waar veel om te doen is Dat klopt. Vakverenigingen stellen dat je als ziekenhuis een vastgesteld aantal behandelingen per jaar op een bepaald terrein moet uitvoeren, om nog voor inkoop door ziektekostenverzekeraars in aanmerking te komen. Als klein ziekenhuis merken we nu al welke verstrekkende gevolgen dit kan hebben. Als je als ziekenhuis niet aan de volumenorm voldoet, word je gedwongen om behandelingen af te stoten. De uiterste consequentie hiervan kan zijn dat artsen zich niet meer kunnen herregistreren. Wat is hierop het antwoord, denk je? Spreiding en concentratie van zorg door horizontale samenwerking met artsen in andere ziekenhuizen. Als artsen (bijvoorbeeld internisten) uit verschillende ziekenhuizen werken we samen in één team maar wel op verschillende locaties. Artsen pendelen, patiënten kunnen nog steeds dicht bij huis terecht voor zorg. Ons uitgangspunt is: voor de behandeling van hoogvolume- (veelvoorkomende) aandoeningen als diabetes moeten patiënten niet ver hoeven reizen, ook al wonen ze in een dunbevolkte regio. Zij mogen niet de dupe worden van ontwikkelingen in de zorg zoals het instellen van de volumenormen voor dergelijke aandoeningen als diabetes. Hoe kijken artsen aan tegen zo n netwerkconstructie van samenwerking? Onze artsen staan er absoluut positief tegenover en zien het ook als een ontwikkeling die de toekomst heeft. Ze willen immers graag de kwaliteit van zorg, maar ook hun eigen kennis en kunde, op peil houden. Maar minstens zo belangrijk is dat de organisatie achter samenwerking staat en de noodzakelijke investeringen mogelijk maakt. Samenwerking van artsen vraagt immers afstemming op allerlei niveaus. Zo moeten systemen met elkaar kunnen praten en moet gegevensuitwisseling probleemloos verlopen. Door samen te werken kunnen artsen bepaalde verrichtingen blijven doen, is het niet op locatie A, dan wel op locatie B. Zijn er nog andere voordelen aan deze samenwerkingsconstructie? Ja. Bij een wat complexere behandeling, bijvoorbeeld van coloncarcinoom, kun je afspreken met collega s uit grotere ziekenhuizen dat je als klein ziekenhuis het voor- en na traject voor je rekening blijft nemen. In dit geval is dat de beeldvorming, de diagnostiek, en de chemotherapie. De operatieve ingreep komt dan voor rekening van de grotere ziekenhuizen, die dat grootschaliger kunnen aanbieden. Door zo n complexe behandeling in stukjes te knippen, kun je een deel Door samen te werken kunnen artsen bepaalde verrichtingen blijven doen van de zorg voor de patiënt dichtbij huis in stand houden en voorkom je dus dat hij of zij gedurende de hele behandeling ver moet reizen. En als ziekenhuis houd je de ervaring in huis vast. Heeft De Sionsberg één ziekenhuis met wie samenwerking wordt gezocht? Het hangt ervan af. Een fusie waardoor de keuze van de patiënt ingeperkt wordt, zal niet mogelijk zijn. Wat is de rol van internisten in dit hele proces? Zij zijn het fundament van het zieken huis. Een ziekenhuis zonder internisten is geen ziekenhuis, vind ik. Het raakt me altijd weer hoe intrinsiek gemotiveerd internisten zijn om goede zorg te blijven leveren. Die zorg wordt ook niet bedreigd. Want zij zijn zeker bereid om met collega s uit andere ziekenhuizen samen te werken. interne geneeskunde

18 80 jaar NIV De oprichting van de Nederlandsche Internisten Vereeniging Tekst en beelden: Prof. dr. H.F.P. Hillen, voorzitter NIV Commissie Geschiedenis van de Interne Geneeskunde Tachtig jaar geleden, op zondagmiddag 29 november 1931, werd de Nederlandsche Internisten Vereeniging opgericht. De Rotterdamse internist dr. S.A. Westra was de belangrijkste initiatiefnemer en tevens eerste secretaris. Hij legde de oprichting met kroontjespen als volgt vast in het gemarmerde notulenboek, dat met zorg wordt bewaard in de archieven van de NIV: Op zondag 29 november 1931 had in de collegezaal van Prof. Hijmans van den Bergh in het Stads- en Academisch Ziekenhuis, Catharijnesingel 101, Utrecht, des n.m. te 2 uur een bijeenkomst plaats van internisten met het doel een Nederlandsche specialisten Vereeniging van internisten op te richten. Deze vergadering was bijeengeroepen door de Heeren G. Fabius, L.S. Hannema, A.J. Korteweg, F.S.P. van Buchem, S.C.M. Spoor, L.J.H. Brongers en S.A. Westra die zich hadden geconstitueerd tot een commissie van voorbereiding om tot de oprichting van een dergelijke Vereeniging te geraken. Deze commissie richtte zich dieneinde tot de internisten-specialisten in Nederland met een circulaire, waarin als taak van de Vereeniging werd voorgesteld: a. een economische, tot steun van de maatschappelijke positie van internisten b. een wetenschappelijke, ten einde de gelegenheid te scheppen voor de internisten, om over alle onderdeelen van hun tak van de medische wetenschap van gedachten te wisselen. Ter vergadering, die werd gepresideerd door de Heer Fabius, waren aanwezig de Heeren: H. van Wely, P. Heeres, A.J. Brekelman, J. Planteijdt, A.P. Smitt, M. den Boer, J. Goudsmit, J. Enneking, M.J. Roessingh,G.J. van Thienen, Prof. Hijmans v.d. Bergh, Prof. Kuenen, Fesevur, G. Fabius, L.S. Hannema, A.J. Korteweg, F.J.P. van Buchem, S.C.M. Spoor, L.J.H. Brongers. S.A. Westra Weerstand De oprichtingsvergadering moet tamelijk spannend zijn geweest omdat de oprichting van een specialistenvereniging voor internisten niet geheel onomstreden was. De Nederlandse hoogleraren interne waren namelijk tegen. De vergadering was dan ook nog maar net begonnen of de onbetwiste primus inter pares professor Hijmans van den Bergh nam namens de hoogleraren het woord. De hoogleraren waren van mening dat de Algemeen Ziektekundige Vereniging (AZV) kon worden beschouwd als de wetenschappelijke vereniging van de internisten. De AZV was in 1917 opgericht door de door velen gewaardeerde Leidse hoogleraar professor W. Nolen en de professoren waren bevreesd dat de nieuwe NIV het bestaan van de AZV zou bedreigen. Achteraf gezien een niet zo gekke gedachte. Bovendien wilden de leerlingen Hijmans van den Bergh en Kuenen hun oude leermeester Nolen niet voor het hoofd stoten. De AZV was het geestes kind van Nolen en men zou hem in ieder geval de eventuele oprichting van een nieuwe vereniging met veel respect en voorzichtig moeten meedelen. Tijdens de vergadering bleek dat een van de initiatiefnemers, Korteweg, de hooggewaardeerde Nolen wat minder fragiel had ingeschat en met hem om ethische gronden de oprichting van de NIV al had besproken. Nolen was begripvol in dat gesprek maar had zich inderdaad tegen de oprichting van een NIV verklaard. Ziekenfondsen Terwijl de hoogleraren dachten aan een wetenschappelijke vereniging, waren de niet-universitaire initiatiefnemers veel meer bezorgd over de ophanden zijnde Ziekenfondswet. De ziekenfondsen zouden specialisten alleen erkennen en honoreren wanneer zij lid waren van een specialis tenvereniging. Zonder NIV en zonder lidmaatschap van de NIV werd gevreesd voor de honorering van de poliklinische ziekenfondspraktijk. De orgaanspecialisten, lees de maagdarmartsen en de longartsen, hadden al een vereniging en vormden zo een bedreiging bij de verdeling van de koek van de fondspraktijk. De argumenten van de economische en maatschappelijke belangen en de oprukkende orgaanspecialisten werden blijkbaar breed gedragen. Voor de vergadering hadden zich al 39 proto-internisten aangemeld als lid van de NIV. Na de ongetwijfeld waardige discussie bleken de hoogleraren overtuigd van het belang van de nieuwe vereniging en lieten ze hun bezwaren varen. De NIV kon worden opgericht. Westra beschreef dit proces met genoegen in de notulen: 18 interne geneeskunde