Forum. Een kennismaking met de DSM-5. Peter Hanneman *

Transcriptie

1 Forum Een kennismaking met de DSM-5 Peter Hanneman * Met een zekere regelmaat komt de American Psychiatric Association, de APA, met een nieuwe versie van het bekende Diagnostic and Statistical Manual, de DSM. De eerste versies, DSM-I en -II, werden beperkt gebruikt en getest en dat alleen in Amerika. De DSM-III werd blijkbaar goed genoeg bevonden om ermee buiten Amerika de boer op te gaan. De DSM-5 die in mei 2013 in zijn definitieve vorm zal worden gepresenteerd wordt met belangstelling tegemoet gezien, omdat het systeem zo n belangrijke rol speelt in het dagelijks werk van de zorgprofessional. In Nederland begon het allemaal in 1980 met de komst van de DSM-III. Na introductie bleef het enige tijd een speeltje voor de echte ingewijden, maar na het verschijnen van een Nederlandse vertaling, het gele boekje, werd het algemeen bekend. Er was ook behoefte aan een eenvoudige manier om het menselijk lijden waarmee we werden geconfronteerd vast te leggen; diagnostiek was in die tijd een zeer lokale aangelegenheid. Zo kon een depressieve patiënt in Utrecht een totaal andere diagnose en behandeling krijgen dan in Amsterdam. De gebruikte begrippen hadden geen vaste omlijning, werden door elkaar gehaald en van uitwisseling van gegevens tussen professionals kwam niets terecht. De komst van DSM-III luidde bovendien een andere denkwijze in; het toen overheersende bio-psychosociale begrippenkader had haar glans verloren, mede door onenigheid tussen vakbroeders over de begrippen. Ten slotte begon ook het publiek zich ermee te bemoeien, zeker na het onderzoek On being sane in insane places van Rosenhan (1972), waarbij negen gezonde mannen werden opgenomen in psychiatrische ziekenhuizen met als enige aanmeldingsklacht dat ze enkele rare geluiden hoorden. Gedurende hun verblijf in de psychiatrische ziekenhuizen deden ze volstrekt normaal. Na enkele dagen tot enkele weken werden ze ontslagen met een diagnose: één was manisch-depressief, de andere acht schizofreen. Een enorme blamage, het maakte duidelijk dat zo n diagnose en klinisch oordeel niets waard waren. De wetenschappers, voornamelijk statistici, kwamen met reeksen symptomen die bij een bepaalde stoornis hoorden. Zo stelden ze vast dat bij oorlogsveteranen zeer bepaalde symptomen voorkwamen. Deze veteranen hadden, waar ze ook gevochten hadden of wat hun herkomst ook was, herbelevingen, angstaanvallen en andere symptomen die we nu tot de PTSS rekenen. Er was hier geen sprake van interpretatie * Peter Hanneman is vrijgevestigd psychiater-psychotherapeut en docent psychopathologie en DSM bij RINO Noord-Holland.

2 Peter Hanneman 166 van de betekenis van de psychische fenomenen, maar van een redelijk controleerbaar beschrijven van zichtbaar gedrag. Het unieke van de mens werd natuurlijk wel gezien, maar voor het vaststellen van de stoornis was dat van minder belang. Vergelijk het met het vaststellen van een blindedarmontsteking. Dit medisch model is gericht op waarneming van objectiveerbare symptomen waarbij etiologie geen rol speelt. Duidelijk werd dat door deze verzakelijking het aandachtsgebied van psychiaters en psychologen werd ingeperkt: de aandacht ging naar psychische stoornissen, waardoor het gewone leven zonder stoornis (maar wel met problemen) niet langer hun domein was. De DSM ging de prototypes van psychische stoornissen beschrijven, zoals Kraepelin dit bijna een eeuw geleden had gedaan met zijn dementia praecox (schizofrenie). Hierdoor ontstonden een gemeenschappelijke taal en overdraagbare begrippen met grote mogelijkheden voor epidemiologen, beleidsmakers, onderzoekers, de farmaceutisch industrie en schrijvers van handboeken. In het dagelijkse werk met patiënten heeft de DSM veel betekend; begrippen zijn gedefinieerd en overdraagbaar geworden en zijn ook voor andere vakgenoten te begrijpen. Er kleven echter ook nadelen aan. Hoe helder de begrippen ook zijn, het is heel rigide: je hebt een stoornis of je hebt het niet, het is een nul of een 1. En omdat de werkelijkheid complex is, voldoen deze strak gedefinieerde indelingen vaak niet, de problemen zijn dan niet in een DSM-hokje te plaatsen. Is er dan niets aan de hand, of is het niet ernstig genoeg? Dat valt er niet meer uit af te leiden. Omgekeerd kan het zijn dat de in DSM-getrainde professionals met DSM-ogen naar hun patiënten kijken, waarbij het gevaar is dat ze slechts zien wat in het boekje staat en waar een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) voor is. Dit DSM-kijken is bijvoorbeeld van grote invloed op de toename van de depressie-epidemie. De codes van de DSM worden in de DBC verwerkt, gebruikt en misbruikt. De bij het leven behorende narigheid wordt in toenemende mate gemedicaliseerd, veel levensproblemen worden een uiting van een stoornis genoemd. De zorgprofessionals blijven liever aan de veilige kant door zwaardere diagnoses te geven dan strikt noodzakelijk is, better safe than sorry. Deze toename van stoornissen is duidelijk merkbaar bij landelijke onderzoeken: worden we met zijn allen steeds gestoorder of is er iets mis met de gebruikte begrippen? In een onderzoek van Kessler e.a in 2005 komt men tot de conclusie dat ongeveer de helft van alle Amerikanen ergens in zijn leven voldoet aan de criteria van een DSM-IV-stoornis(?!). Intussen gaat de ontwikkeling van de DSM-5 (geen Romeins cijfer meer!) gewoon door. Velen zijn er mee bezig, willen graag hun eigen ideeën in de nieuwe versie terugzien of beperken zich tot commentaar. Zoals Allen Frances, destijds voorzitter van de werkgroep die de DSM-IV heeft samengesteld, die meent dat we het bij de DSM-III hadden moeten laten. Hij ziet geen steekhoudend argument om steeds maar te veranderen, want al het wetenschappelijk neuropsychologisch onderzoek ten spijt: het heeft (nog) geen resultaat opgeleverd voor het klinische werk. Of met

3 andere woorden: neuroscience belooft wel veel, maar levert weinig en er is nog geen biologische test die een psychische aandoening kan aantonen. Een van de goede redenen om toch te veranderen is de blijvende kritiek op het statische, binaire en rigide karakter van het systeem. Dynamiek en nuancering worden gemist, het aan-uitkarakter sluit niet aan op de werkelijkheid. De Task Force voor de DSM-5 heeft de opdracht om daar iets aan te doen. Wat is nieuw in de DSM-5? Zeer in het oog vallend is het verdwijnen van de assenstructuur. De huidige as I, II en III worden samengevoegd. Wat het lot is van de huidige as IV en V is op dit moment nog niet bekend. Aan symptomen die bij elkaar een stoornis vormen, kunnen dimensies worden toegevoegd waardoor de classificatie kan worden verfijnd. Bijvoorbeeld de slaapproblemen bij een depressie kunnen worden voorzien van extra informatie, zoals zeer ernstig, ernstig, gemiddeld of mild. Interessante toevoegingen, waardoor ook de effectiviteit van een interventie beter kan worden beoordeeld. Er zijn veel aandoeningen verdwenen of onder een andere stoornis gevoegd. Asperger valt nu weer onder de autistische stoornissen en is geen aparte classificatie meer. Bovendien zijn de grenzen van het autisme ruimer geworden, waardoor er meer mensen onder zullen vallen. Ook nieuwe codes komen er aan, waar over sommige al voordat ze zijn vastgesteld veel te doen is. Zoals de binge eating disorder (gedurende zes weken minimaal één vreetbui per week), de minor cognitive disorder (waarschijnlijk iedereen boven de zeventig jaar), de attenuated psychosis syndrome (milde vorm van psychose), de disruptive mood dysregulation disorder (DMDD, minstens drie keer per week driftaanvallen na gewone stress) en de disinhibited social engagement disorder (gedrag van kinderen die te gemakkelijk met vreemden omgaan). Heel terecht vrezen velen dat met deze nieuwe etiketten nog meer lastig, vreemd of ander gedrag gezien wordt als een stoornis. Een lastig kind met driftaanvallen heeft een DMDD en is dan niet gewoon een kind dat opgevoed moet worden of dat mogelijk te heftig reageert op de omgeving. De vraag naar de legitimiteit van deze nieuwe stoornissen wordt niet beantwoord, en ook is er geen wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt dat deze nieuwe producten bestaansrecht hebben. Evenmin wordt duidelijk waarom bij meerdere aandoeningen minder criteria worden gevraagd om de stoornis te benoemen (een lagere drempel krijgen). Dit is bijvoorbeeld het geval bij ADHD bij volwassenen en de gegeneraliseerde angststoornis; deze aandoeningen zullen dus meer worden vastgesteld. Ook hierbij ontbreekt een degelijke uitleg van of een verklaring voor de veranderingen. En of we er beter van worden is zeker de vraag; het is waarschijnlijk wel gunstig voor de farmaceutische industrie. Forum 167

4 Peter Hanneman 168 De persoonlijkheidsstoornissen zijn onherkenbaar veranderd. Konden we in de DSM- IV de persoonlijkheidsstoornissen nog uitstellen, nu kan dat niet meer. Het voorstel is om van alle patiënten/cliënten een beschrijving te geven van hun persoonlijkheid, ongeacht of er een persoonlijkheidsstoornis is. In de voorgestelde wijze van classificeren moet er een oordeel worden gegeven over het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (criterium A) en één of meer pathologische persoonlijkheidstrekken in een bepaald domein (criterium B). Dat klinkt ingewikkeld en dat is het ook. De werkgroep persoonlijkheidsstoornissen van de APA is blijkbaar geschrokken van alle kritiek op hun voorstel. Bij de laatste wijziging (juli 2011) is het iets minder ingewikkeld dan bij het voorgaande voorstel. Ze hebben een Guide to Implementation gemaakt, een beslisboom om vast te stellen of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. In het kort [vertaling PH]: Is er een beperking in het persoonlijkheidsfunctioneren? Zo ja, scoor de beperking. Is een van de zes prototypes van toepassing? Zo ja, leg het type vast en de mate van beperkingen. Zo niet, is er een trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis (PDTS) van toepassing? Zo ja, leg vast, benoem het persoonlijkheidsdomein en leg de mate van beperkingen vast. Als geen van de prototypes en geen PDTS vast te stellen is, onderzoek de persoonlijkheidsdomeinen en -trekken, als deze relevant en behulpzaam zijn in het begrijpen van betrokkene. Bij het persoonlijkheidsfunctioneren (criterium A) staan de volgende items centraal: het Zelf en het Interpersoonlijk functioneren. De twee bestanddelen van het Zelf zijn de Identiteit (onder andere een gevoel van persoonlijke uniciteit met duidelijk afgebakende grenzen) en de Zelfsturing (onder andere het nastreven van samenhangende doelen op korte en lange termijn). Empathie (onder andere onderkennen en waarderen van ervaringen en motieven van anderen) en Intimiteit (onder andere intensiteit van verbondenheid met anderen) horen bij het Interpersoonlijk functioneren. De onderzoeker moet de beperkingen in het functioneren aangeven op een schaal van 0 (gezond functionerend) tot 4 (extreem beperkt functionerend). Voorbeeld uit de praktijk De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zal beperkingen hebben in het persoonlijk functioneren (a of b): a identiteit: onder andere laag gevoel van eigenwaarde en voelt zich voor anderen onaantrekkelijk of minderwaardig; b zelfsturing: onder andere onrealistische eisen omtrent eigen gedrag en de weerzin om doelen te verwezenlijken.

5 EN Beperkingen in het interpersoonlijk functioneren (a of b): a empathie: onder andere gepreoccupeerd met kritiek en afwijzing; b intimiteit: onder andere onwillig met anderen om te gaan tenzij er zekerheid bestaat dat men hem/haar aardig vindt. In het criterium B worden de pathologische trekken vastgesteld die binnen bepaalde domeinen horen. Deze domeinen zijn geïnspireerd op de karakterbeschrijving in de bekende Big Five: negatieve emotionaliteit, afstandelijkheid, ongeremdheid, antagonisme en psychoticisme. Van de domeinen wordt op een schaal van 0 (very little) tot 3 (extremely) vastgelegd of het passend is bij de onderzochte. Hetzelfde gebeurt met de 25 trekken die deel zijn van de domeinen. Trekken zijn in de DSM-5 pathologisch. Dat was niet het geval bij de voorgaande DSM-versies, waar trekken beschrijvingen zijn van weliswaar opvallende eigenschappen van de persoonlijkheid, maar niet pathologisch zijn. In ons voorbeeld van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis worden twee domeinen beschreven, namelijk afstandelijkheid (detachment) en negatieve emotionaliteit (negative affectivity). Binnen deze domeinen zijn er vier trekken waaruit de onderzoeker er een moet vaststellen (withdrawal, intimacy avoidance, anhedonia en anxiousness). Van de domeinen en de trekken scoort de onderzoeker de mate waarin de onderzochte eraan voldoet. Ten slotte zijn de zes specifieke prototypen: 1 het borderline prototype; 2 het obssessief-compulsieve prototype; 3 het ontwijkende prototype; 4 het schizotypische prototype; 5 het antisociale/dissociale prototype; 6 het narcistische persoonlijkheidsstoornisprototype. Indien er wel een persoonlijkheidsstoornis is, maar geen van deze prototypen passend is, wordt de trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis gesteld: de voormalige persoonlijkheidsstoornis NAO. Aan de opdracht om de DSM-5 zo te hervormen dat er meer te kiezen valt en de classificaties verfijnd kunnen worden, wordt zeker voldaan. De toekomst moet uitwijzen of de zorgprofessional hiermee uit de voeten kan. Forum 169 Samenvattend De DSM-5 probeert een antwoord te geven op de kritiek van de rigide categoriale classificaties. Dimensies aangeven in de symptomen lijkt veelbelovend. De introductie van nieuwe stoornissen en de uitbreiding van bekende stoornissen maken dat de zorgprofessional nog meer mensen als ziek kan bestempelen dan

6 voorheen. Of dat nu een verbetering is...? De veranderingen voor wat betreft persoonlijkheidsstoornissen zijn zo vergaand en het classificeren is zo ingewikkeld geworden, dat menigeen naar de DSM-IV-TR zal terugverlangen. Het diagnostische proces zal zeker meer tijd en meer deskundigheid gaan vragen om de dimensies aan te brengen; het relatief eenvoudig etiketten plakken op as II is voorbij. Literatuur Frances, A. (2010). Opening Pandora s Box: the 19 Worst Suggestions for DSM5. Psychiatric Times, 11, Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K.R., & Walters E.E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, Rosenhan, D.L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179(4070), Peter Hanneman 170 Aanbevolen Op staat een Nederlandse vertaling van de voorgestelde veranderingen bij de persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5, geschreven door Theo Ingenhoven e.a. De meest recente informatie is te vinden op