Ultrasound of the fibroadenoma: beware of the wolf in sheep s clothes

Transcriptie

1 Oncologische observatie Echografie van het fibroadenoom: behoedt u voor de wolf in schaapskleren Ultrasound of the fibroadenoma: beware of the wolf in sheep s clothes M. Lobbes, M. Tijssen, U. Lalji, C. Frotscher, K. van de Vijver, M. Schmidt en C. Boetes Samenvatting Fibroadenomen zijn de meest voorkomende solide mammatumoren bij jonge vrouwen. Binnen ons instituut presenteerden zich in korte tijd 3 jonge vrouwen, waarbij de werkdiagnose fibroadenoom werd gesteld. Om diverse redenen werden de laesies gebiopteerd, waarbij in 2 gevallen toch een onderliggende maligniteit werd aangetoond. Op basis van de beschikbare literatuur over echografie van solide mammatumoren en onze eigen ervaringen, adviseren wij het achterwege laten van een biopsie van een solide mammatumor alleen indien wordt voldaan aan de volgende criteria: 1) patiënten jonger dan 25 jaar, 2) geen verhoogd risico op het krijgen van mammacarcinoom (bijvoorbeeld BRCA-gendragerschap), 3) massa die niet snel groeit, 4) gladde, mobiele massa, 5) op echografie de volgende kenmerken: goed afgrensbare iso-echogene tot licht hypo-echogene solide massa, minder dan 3 cm doorsnede, ovaal in vorm en met oriëntatie parallel aan de huid, gladde of macrolobulaire contouren (minder dan 3 grove lobulaties), dun echogeen pseudokapsel, geen calcificaties en geen akoestische schaduw. (Ned Tijdschr Oncol 2011;8:202-7) Summary Fibroadenomas are the most frequently occuring solid breast tumors in young women. In a short period of time, 3 young women presented themselves with a palpable lump, on whom the working diagnosis fibroadenoma was made. For several reasons the masses were biopsied, revealing 2 underlying malignancies. Based on the available literature on sonography of solid breast tumors and our own experience, we advise avoidance of needle sampling only when complying with the following criteria: 1) age <25 years, 2) no known risk factors for breast malignancy (e.g. BRCA gene mutations), 3) mass not rapidly growing, 4) smooth, mobile mass, 5) the following sonographic features: well defined isoechogenic to mildly hypoechogenic solid mass, less than 3 cm in diameter, oval in shape and with an orientation parallel to the skin, no calcifications, no acustic schadowing. Inleiding Binnen ons instituut presenteerden zich in een termijn van 2 weken een drietal jonge vrouwen met een palpabele afwijking in de mamma en een blanco medische voorgeschiedenis. In alle gevallen werd de werkdiagnose fibroadenoom met aanvullende echografie gesteld. Om diverse redenen werden de massa s gebiopteerd, waarbij bij 2 van de 3 vrouwen Auteurs: dhr. dr. M. Lobbes, arts-assistent radiologie, mw. drs. M. Tijssen, arts-assistent radiologie, dhr. drs. U. Lalji, radioloog, mw. drs. C. Frotscher, arts-assistent radiologie, afdeling Radiologie, dhr. dr. K. van de Vijver, patholoog, mw. dr. M. Schmidt, chirurg, afdeling Pathologie, wijlen prof. dr. C. Boetes, hoofd mammadiagnostiek, afdeling Radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. M. Lobbes, arts-assistent radiologie, afdeling Radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, tel.: , adres: marc.lobbes@mumc.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: echografie, fibroadenoom, mammacarcinoom Key words: breast cancer, fibroadenoma, ultrasound 202

2 5 een onderliggende maligniteit werd aangetoond. Retrospectief bleken er subtiele verschillen detecteerbaar in het echografisch beeld. Aan de hand van deze 3 casussen willen wij tonen wat het typische echografische beeld van een fibroadenoom is, en welke subtiele verschillen het onderliggende maligne karakter kunnen verraden. Casuïstiek Patiënte A, een 25-jarige vrouw met een blanco medische voorgeschiedenis, presenteerde zich met een sinds anderhalve maand bestaande palpabele afwijking in de linkermamma. Zij was premenopauzaal en gebruikte orale anticonceptie. De familieanamnese was negatief voor mamma- en ovariumcarcinoom. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een palpabele laesie in de linkermamma, onscherp begrensd en niet gefixeerd aan de huid, maar hier wel dicht tegenaan gelegen. De lymfeklierstations waren negatief. Gezien haar leeftijd werd een echografie verricht van de afwijking, die een scherp afgrensbare, macrolobulaire en hypo-echogene laesie liet zien. De massa had een maximale doorsnede van 9 mm en was voornamelijk horizontaal georiënteerd (zie Figuur 1). Echografie van de linkeraxilla vertoonde geen lymfadenopathie. De werkdiagnose fibroadenoom werd gesteld, maar desondanks werd de afwijking histologisch gebiopteerd vanwege twijfel aan de scherpte van de begrenzingen, waarbij het uiteindelijk om een invasief ductaal carcinoom ging (zie Figuur 2). Patiënte B, een 37-jarige vrouw met eveneens een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich met een sinds 6 maanden bestaande palpabele afwijking in de Figuur 1. Echografie van de rechtermamma van patiënte A toont ter plaatse van de palpabele afwijking een macrolobulaire, ovale, hypo-echogene laesie met een maximale diameter van 9 mm. De laesie heeft een horizontale oriëntatie, maar een scherp afgrensbaar kapsel is niet evident. rechtermamma. Zij was premenopauzaal en gebruikte geen hormonale medicatie. De familieanamnese was negatief voor mamma- en ovariumcarcinoom. Bij lichamelijk onderzoek werd een palpabele afwijking gevonden op 6 uur in de rechtermamma, mobiel, maar dicht op de huid en onderlaag. De lymfeklierstations waren negatief. Bij mammografie werd een scherp afgrensbare, ovale massa gezien in de rechtermamma. Echografie toonde ter plaatse een scherp afgrensbare, ovale laesie van 15 mm doorsnede. De laesie was hypo-echogeen en toonde een horizontale oriëntatie (zie Figuur 3, pagina 204). Echografie van de rechteraxilla toonde geen lymfadenopathie. Onder de werkdiagnose fibroadenoom werd deze massa vanwege haar leeftijd histologisch gebiopteerd. Histologie toonde echter een mucineus mammacarcinoom. A B C Figuur 2. Hematoxiline-eosinekleuringen van de beschreven afwijkingen. A. toont een wel omschreven, weinig gedifferentieerd, tripelnegatief ductaal carcinoom, met infiltratie in het omliggende vetweefsel. B. toont een goed gedifferentieerd mucineus carcinoom, waarbij er een zeer scherpe afgrenzing is met het omgevende pre-existente bindweefsel. De tumornesten liggen in slijmmeren. C. toont een biopt uit een intracanaliculair fibroadenoom. Hierbij wordt het benigne glandulaire epitheel ingedeukt door een toegenomen stromale component. 203

3 Oncologische observatie Figuur 3. Echografie van de rechtermamma van patiënte B toont ter plaatse van de palpabele afwijking een ovale, hypo-echogene en horizontaal georiënteerde massa met een maximale diameter van 15 mm. De laesie vertoont geen evident kapsel en vertoont centraal minimale anechogene componenten. Patiënte C, een 29-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich met een sinds 2 maanden bestaande palpabele afwijking in de linkermamma. Zij had geen andere klachten en haar familieanamnese was negatief voor mamma- en ovariumcarcinoom. Het lichamelijk onderzoek verricht door de chirurg toonde meerdere palpabele laesies in beide mammae, onder andere linkszijdig op 10 en 1 uur, en rechtszijdig in het laterale bovenkwadrant. De massa s waren glad en mobiel. Gezien de leeftijd werd in eerste instantie een echografie verricht, waarbij ter plaatse van de palpabele afwijkingen scherp afgrensbare, hypo-echogene massa s zichtbaar waren (zie Figuur 4). De grootste had een maximale doorsnede van 31 mm. De afwijkingen waren horizontaal georiënteerd. Onder de werkdiagnose multipele fibroadenomen werd ter uitsluiting van een onderliggende maligniteit de grootste palpabele laesie gebiopteerd, waarbij de histologie het beeld van een fibroadenoom bevestigde. Er werd bovendien een aanvullende contrastversterkte magnetic resonance mammografie verricht ter uitsluiting van onderliggende maligne karakteristieken van de overige tumoren. Deze MRI werd als uitgangssituatie gebruikt voor een follow-up-mri na 6 maanden, die een stabiel radiologisch beeld toonde van alle afwijkingen. Discussie Fibroadenomen zijn benigne neoplasma van de borst, Figuur 4. Echografie van de linkermamma van patiënte C toont ter plaatse van de palpabele afwijking een ovale, hypo-echogene laesie. De laesie heeft een horizontale oriëntatie, en het scherp afgrensbare kapsel is duidelijk zichtbaar. die bestaan uit een epitheliale en een stromale component, waarbij het histologische fenotype afhankelijk is van de overheersende component. Het fibroadenoom is de meest voorkomende oorzaak van palpabele afwijkingen in de mammae van jonge vrouwen, met name onder de leeftijd van 30 jaar. 1,2 Fibroadenomen zijn kleine, solide, niet-maligne massa s die zich over het algemeen presenteren als een pijnloze, vast aanvoelende, maar mobiele zwelling in de mamma. Naast fibroadenomen zijn phylloïdestumoren ook massa s die worden gekenmerkt door een epitheliale en stromale component. Hoewel phylloïdestumoren zeldzame aandoeningen zijn, komen zij ook vaker voor bij jonge vrouwen. Zij kunnen in tegenstelling tot fibroadenomen snel groeien en grote afmetingen aannemen (extreme vormen tot 20 cm). Gebaseerd op hun microscopische kenmerken kunnen zij worden geclassificeerd als benigne, maligne, of borderline maligne. Andere differentiaaldiagnostische overwegingen bij solide, scherp afgrensbare mammatumoren zijn onder andere hamartoom, pseudoangiomateuze stromahyperplasie, scleroserende adenosis, tubulair adenoom, adenomyo-epithelioom, myofibroblastoom en medullair mammacarcinoom. Met beeldvorming kan geen onderscheid worden gemaakt tussen deze verschillende entiteiten. 3,4 Liberman et al. toonden bovendien aan in hun studie van 51 phylloïdestumoren bij 46 vrouwen dat enkel de grootte van de massa een betrouwbare indicator was, waarbij de kans op maligniteit toenam bij phylloïdestumoren groter dan 3 cm

4 5 Tabel 1. Echografische criteria voor benigne solide mammatumoren. Echografisch kenmerk OR goed afgrensbare, solide massa 0,81 minder dan 3 cm doorsnede* n.b. ovaal in vorm en met oriëntatie parallel aan de huid 0,46 gladde of macrolobulaire contouren (minder dan 3 grove lobulaties) 0,56 dun echogeen pseudokapsel 0,05 geen calcificaties** n.b. geen akoestische schaduw 0,54 Echografische criteria voor benigne, solide mammatumoren met bijbehorende oddsratio (OR) voor maligniteit (volgens Skaane et al.). 5 *Additioneel criterium op basis van de bevindingen van Liberman et al. 4 **Additioneel criterium op basis van de aanbevelingen van Maxwell et al. 6 n.b.=niet beschikbaar. In 1998 werden in een studie door Skaane et al. de echografische kenmerken van 336 mammatumoren vastgelegd (142 fibroadenomen, 194 invasieve ductaal carcinomen, waarbij de diagnoses histologisch werden bevestigd). 5 Zij toonden aan dat irregulaire contouren en vormen, extensieve hypo-echogeniteit, akoestische schaduwen, echogene halo s en distorsie van het omgevende weefsel bevindingen waren met een hoge voorspellende waarde voor maligniteit. De echotextuur van de massa was van weinig waarde in de differentiatie tussen benigne en maligne laesies. Een dun echogeen pseudokapsel was daarentegen de meest belangrijke bevinding voor het aantonen van benigne massa s. Een overzicht van de echografische criteria voor benigne, solide mammatumoren met bijbehorende oddsratio (OR) voor maligniteit volgens Skaane et al. wordt gegeven in Tabel 1. Een OR van kleiner dan 1 wil zeggen dat de kans op maligniteit gering is bij deze genoemde criteria. Hoe meer de OR 0 nadert, des te minder waarschijnlijk het is dat een massa een maligniteit is wanneer deze een bepaald echografisch kenmerk heeft. Echografische criteria die echter een OR groter dan 1 vertonen, zijn juist meer geassocieerd met maligniteit. Door het strikt toepassen van de echografische criteria en door de echografische kenmerken met elkaar te combineren, bereikten de auteurs een negatieve voorspellende waarde van 100% bij palpabele en 96% bij niet-palpabele tumoren. Zij concludeerden derhalve dat vrijwel alle benigne laesies met een hoge betrouwbaarheid door middel van adequate echografie konden worden gedegradeerd tot zogenoemde Breast Imaging-Reporting and Data System -categorie-3-laesies (kans op maligniteit <2%, dat wil zeggen kortetermijnfollow-up, bijvoorbeeld na 6 maanden, is geïndiceerd), en dat veel biopten hierdoor konden worden voorkomen. Skaane et al. toonden echter ook aan dat er een aanzienlijke overlap was in de echografische kenmerken tussen benigne en maligne afwijkingen. Bovendien is echografie een sterk operatorafhankelijke beeldvormingsmodaliteit, waardoor de interpretatie kan variëren van onderzoeker tot onderzoeker. Daarbij dient men zich te realiseren dat de incidentie van mammacarcinoom bij jonge vrouwen laag is; slechts 0,39% van de mammacarcinomen treedt op bij een vrouw jonger dan 30 jaar (0,04% van de mammacarcinomen treedt op bij vrouwen jonger dan 25 jaar). 6 Bovendien werd aangetoond in een studie door Veltman et al. dat de morfologie van maligne laesies bij BRCA-gendraagsters veel overeenkomsten vertoont met benigne laesies, met name op het gebied van de (scherpe) begrenzing en de (ronde) contour. In deze studie werden uiteindelijk de tumorkarakteristieken van 35 BRCA-gendraagsters vergeleken met de tumorkarakteristieken van 206 mammatumoren (aangetoond bij niet-brca-gendraagsters). 7 Een nadeel van de studie van Skaane et al. is echter dat er onduidelijkheid blijft bestaan over de uitvoer van de follow-up. In deze studie werd niet onderzocht wat het optimale follow-upinterval behoorde te zijn en welke veranderingen in de massa s nog verantwoord werden geacht. In een studie van Gordon et al. werden vrouwen gedurende 3 jaar gevolgd vanwege benigne solide mammatumoren. Deze tumoren werden halfjaarlijks met echografie gecontro- 205

5 Oncologische observatie solide, scherp afgrensbare mammatumor patiënte ouder dan 25 jaar? nee diameter >3 cm? nee verhoogd risico? ja ja ja nee FOLLOW-UP (6 maanden) ja echografische kenmerken van fibroadenoom?* HISTOLOGISCH BIOPT ja groei >20%?** nee follow-up*** nee Figuur 5. Beslisboom voor behandeling van solide, scherp afgrensbare mammatumoren. *Zie Tabel 1, pagina 205. **Uitgaande van de maximale diameter van de afwijking. ***Verdere follow-up bestaat uit halfjaarlijkse controles, waarbij biopsie plaatsvindt indien de maximale diameter met 20% toeneemt in 6 maanden. Indien de laesie stabiel blijft, is follow-up tot het 35 e levensjaar geïndiceerd (biopteren als de laesie dan nog zichtbaar is). Indien de laesie in de follow-upperiode afneemt: halfjaarlijkse controles totdat de laesie niet meer aantoonbaar is. leerd, waarbij de afmetingen en het volume van de massa werden gemeten. Zij concludeerden dat een groei van de maximale diameter van 20% nog juist acceptabel was en geen interventie behoefde. 8 Er is echter zeer weinig literatuur beschikbaar over de juiste duur van de follow-upperiode. In een beschouwende review van Greenberg et al. werd (rekening houdend met de incidentie van mammacarcinomen bij vrouwen jonger dan 35 jaar) geadviseerd om halfjaarlijkse echografische controle uit te voeren tot de leeftijd van 35 jaar. Wanneer de massa dan nog zichtbaar is, adviseerden zij zelfs chirurgische excisie van de massa. Chirurgische excisie werd ook geadviseerd voor groeiende massa s, al werden geen duidelijke afkapwaarden voor de groei weergegeven. Wanneer de massa in regressie was, adviseerden de auteurs halfjaarlijkse follow-up totdat de massa was verdwenen. 9 Naar onze mening is chirurgische excisie een te ingrijpende methode om een onderliggende maligniteit uit te sluiten. Wij adviseren dan ook histologische biopsie in plaats van chirurgische excisie. De biopsie wordt immers goed verdragen door de meeste patiënten, is goedkoper en heeft een uitstekende diagnostische nauwkeurigheid. Daarbij is de transformatie van een histologisch bewezen fibroadenoom naar een mammacarcinoom een zeldzaamheid (incidentie 0,002-0,013%). 9 Samenvattend adviseren wij het achterwege laten van een biopsie van een solide mammatumor alleen indien zij voldoet aan de volgende criteria: 1) patiënte jonger dan 25 jaar, 2) geen verhoogd risico op het krijgen van mammacarcinoom (bijvoorbeeld BRCAgendragerschap), 3) groei van de massa bij halfjaarlijkse echografische controle is minder dan 20%, 4) gladde, mobiele massa, en 5) echografisch benigne kenmerken (zie Tabel 1, pagina 205). 2,5-7 Indien de massa dan in de tijd wordt gevolgd, dient halfjaarlijkse follow-up met echografie plaats te vinden om groei uit te sluiten. Indien de laesie in 6 maanden meer dan 20% toeneemt in maximale diameter, dient de massa alsnog te worden gebiopteerd. De controles vinden plaats tot het 35 e levensjaar, of wanneer deze massa na volledige regressie niet meer zichtbaar is. Indien de massa nog zichtbaar is in het 35 e levensjaar, dient alsnog biopsie plaats te vinden. Wij realiseren ons dat dit een potentiële belasting vormt voor de radiologische afdeling. Daarom adviseren wij om laagdrempelig te zijn met het aanbieden van een histologische biopsie, aangezien de kosten en kans op de complicaties laag zijn. De criteria voor het verantwoord uitvoeren van follow-up van potentieel benigne solide mammatumoren, gecombineerd met hoe deze 206

6 5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Follow-up van solide mammatumoren alleen bij de volgende criteria: 1) jonger 25 jaar, 2) geen verhoogd risico op het krijgen van mammacarcinoom (bijvoorbeeld BRCA-gendragerschap), 3) massa die minder dan 20% in maximale diameter groeit in 6 maanden, 4) gladde, mobiele massa, 5) benigne echografische kenmerken (zie Tabel 1, pagina 205). 2. Indien follow-up plaatsvindt van een potentieel benigne, solide mammatumor, dan dient dit halfjaarlijks plaats te vinden door middel van echografie tot het 35 e levensjaar of wanneer de massa na regressie niet meer zichtbaar is. Wanneer de massa groeit of wanneer deze op het 35 e levensjaar nog steeds zichtbaar is, dient alsnog biopsie plaats te vinden (zie Figuur 5). follow-up op basis van de beschikbare literatuur zou moeten plaatsvinden, hebben wij samengevat in een stroomdiagram, dat men kan raadplegen als alternatief voor biopsie (zie Figuur 5). Nabespreking casuïstiek Wanneer wij deze criteria toepassen op onze gepresenteerde patiënten, dient patiënte B op basis van haar leeftijd te worden gebiopteerd (ouder dan 25 jaar). Bij patiënte A toonde de laesie bij gedetailleerde inspectie fijne microlobulaties en ook hier ontbrak een duidelijk echogeen pseudokapsel. Naar onze mening vertoonde patiënte C een massa met alle echografisch benigne kenmerken. Met name het echogene pseudokapsel was in deze massa goed zichtbaar. Vanwege de maximale diameter van 31 mm werd de massa echter toch gebiopteerd. Patiënte A is inmiddels positief getest voor het BRCAgendragerschap. Na haar initiële mamma-amputatie in verband met haar maligniteit, heeft zij later gekozen voor preventieve ablatie van de contralaterale mamma. Patiënte B is inmiddels borstsparend geopereerd en doorloopt momenteel het postoperatieve behandelingstraject. De vastgestelde mammatumoren bij patiënte C zijn tot op heden (ruim 1 jaar later) stabiel gebleven. Conclusie Een histologisch biopt van een massa in de mammae zou alleen achterwege kunnen worden gelaten bij de volgende criteria: 1) jonger dan 25 jaar, 2) geen verhoogd risico op het krijgen van mammacarcinoom (bijvoorbeeld BRCA-gendragerschap), 3) groei van de massa bij halfjaarlijkse echografische controle is minder dan 20%, 4) gladde, mobiele massa, 5) echografisch benigne kenmerken (zie Tabel 1, pagina 205). Followup van deze massa s dient halfjaarlijks door middel van echografie plaats te vinden tot het 35 e levensjaar. Indien de massa dan persisteert, dient de massa alsnog te worden gebiopteerd. Indien de massa in regressie gaat, dient de massa halfjaarlijks te worden gecontroleerd, totdat deze niet meer zichtbaar is (zie Figuur 5). Ter nagedachtenis aan prof. dr. Carla Boetes. Referenties 1. Feig SA. RSNA 2005 syllabus on breast imaging categorial course in diagnostic radiology. Radiological Society of North America Inc., Oak Brook, IL, USA, Courtillot C, Plu-Bureau G, Binart N, Balleyguier C, Sigal-Zaffrani B, Goffin V, et al. Benign breast diseases. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2005;10: Yilmaz E, Sal S, Lebe B. Differentiation of phyllodestumors versus fibroadenomas. Acta Radiologica 2002;43: , Liberman L, Bonaccio E, Hamele-Bena D, Abramson AF, Cohen MA, Dershaw DD. Benign and malignant phyllodes tumor. Mammographic and sonographic findings. Radiology 1996;198: Skaane P, Engedal K. Analysis of sonographic features in the differentiation of fibroadenoma and invasive ductal carcinoma. Am J Roentgenol 1998: 170; Maxwell AJ, Pearson JM. Criteria for the safe avoidance of needle sampling in young women with solid breast masses. Clin Radiol 2010;65: Veltman J, Mann R, Kok T, Obdeijn IM, Hoogerbrugge N, Blickman JG, et al. Breast tumor characteristics of BRCA1 and BRCA2 gene mutations carriers on MRI. Eur Radiol 2008;18: Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rated of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229: Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med 1998;13: Ontvangen 28 maart 2011, geaccepteerd 30 mei