LEESWIJZER Toegepaste wetgeving en administratieve bepalingen: Algemeen: Besluit van de Vlaamse Regering van 4 februari 2011 betreffende de algemene e

Transcriptie

1 Zorginspectie Koning Albert II laan 35 bus BRUSSEL T F contact@zorginspectie.be //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// INSPECTIEVERSLAG ALGEMENE ERKENNINGSVOORWAARDEN (VOLWASSENEN) - ORGANISATIE EN WERKING //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// INSPECTIEPUNT Naam Adres Home Marjorie Telefoon Kerselaarlaan 27, 2220 Heist Op Den Berg E mail home.marjorie@emmaus.be INRICHTENDE MACHT Naam Juridische vorm Adres E mail EMMAÜS VZW Edgard Tinellaan 1C, 2800 Mechelen emmaus@emmaus.be UITBATINGSPLAATS Naam Adres, OPDRACHT Nummer O 2015 EVST 0253 Datum 14/10/2015 Inspecteur(s) Bernard Lebon VERSLAG Nummer V 2015 BELE 0075 Datum 20/10/2015 INSPECTIEBEZOEK Soort Aangekondigd bezoek op 21/10/2015 (8:30 15:00) Gesprekspartners Bart Corthals, directeur Kris Vermeire, kwaliteitscoördinator An Van Essche, sociaal verpleegkundige Lieve Oostens, hoofdbegeleider pagina 1 van 10

2 LEESWIJZER Toegepaste wetgeving en administratieve bepalingen: Algemeen: Besluit van de Vlaamse Regering van 4 februari 2011 betreffende de algemene erkenningsvoorwaarden en kwaliteitszorg van voorzieningen voor opvang, behandeling en begeleiding van personen met een handicap Besluit van de Vlaamse Regering van 15 juni 1994 betreffende het beheer van gelden of goederen van personen met een handicap door beheerders of personeelsleden van voorzieningen Omzendbrief van 28 maart 2002 inzake de supplementen boven de financiële bijdrage Decreet van 17 oktober 2003 betreffende de kwaliteit van de gezondheids en welzijnsvoorzieningen Specifiek voor zelfstandig wonen: Besluit van de Vlaamse Regering van 31 juli 1990 houdende de vaststelling van de erkenningsvoorwaarden, de werkings en subsidiëringsmodaliteiten voor diensten voor zelfstandig wonen van gehandicapte personen Besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2015 wijziging Zelfstandig Wonen Onze opdracht De opdracht van Zorginspectie bestaat erin om ten behoeve van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) een objectief beeld te geven over de mate waarin de werking van de erkende en gesubsidieerde voorzieningen beantwoordt aan de regelgeving en bepalingen zoals hierboven aangegeven. Het VAPH is bevoegd voor de erkenning en subsidiëring van deze voorzieningen. De finale beoordeling van het dossier komt dit agentschap toe. Zo kan het bijvoorbeeld over bijkomende stukken/gegevens uit het dossier beschikken die mogelijk een ander licht werpen op de vaststellingen van de inspecteur. Het VAPH kan aan de voorziening vragen binnen een te bepalen termijn de nodige maatregelen te nemen om aan de verplichtingen te voldoen zoals die decretaal en reglementair bepaald zijn (BVR van 4 februari 2011, artikel 55 en volgende). Een uitgebreide toelichting over de aanpak van Zorginspectie kunt u nalezen op Alle verslagen van Zorginspectie worden overgemaakt aan het VAPH. Wat komt u te weten in dit verslag? Per bevraagd item wordt beschreven hoe de werkwijze en praktijk in elkaar zitten zoals dit kan worden vastgesteld tijdens het inspectiebezoek. Niet alle elementen uit de regelgeving komen aan bod tijdens deze inspectie. Dit betekent niet dat aan deze elementen niet moet worden voldaan: ze komen ofwel aan bod bij een volgend inspectiebezoek of behoren tot de opdracht van het VAPH. Doorheen het verslag worden eventuele vastgestelde tekorten op regelgeving en aandachtspunten geformuleerd: Er wordt een tekort genoteerd indien de praktijk niet strookt met de regelgeving. Door middel van een aandachtspunt wordt uw aandacht gevraagd voor bijsturing van bepaalde elementen uit de werking van de voorziening, zonder dat er sprake is van een inbreuk op regelgeving. Zorginspectie vraag hiervoor aandacht in functie van een verbetering van de kwaliteit van zorg aan de gebruiker en de optimale werking van de voorziening. Indien het gaat om specifieke gevallen waarover geen uitspraak kan worden gedaan op het moment van het inspectiebezoek zelf, wordt de kwalificatie niet toetsbaar gehanteerd. Dossiers worden steekproefsgewijs geïnspecteerd. Het resultaat van dit onderzoek wordt per thema in een samenvattende tabel gebundeld. Indien een voorziening niet voldoet aan de vereisten voor een verantwoorde ondersteuning, kunnen pagina 2 van 10

3 deze tekorten aanleiding geven tot een opvolgingsinspectie. Een opsomming van dergelijke tekorten wordt gegeven in het besluit bij dit verslag. Per module wordt onder de rubriek "samenvatting van de vaststellingen" weergegeven welke tekorten nieuw zijn, welke tekorten uit eerdere inspectiebezoeken werden weggewerkt, welke tekorten niet werden weggewerkt en desgevallend, welke tekorten niet werden gecontroleerd. pagina 3 van 10

4 ERKENNING EN DOELGROEP ERKENNING De organisatie is erkend als: FAM Focus van de inspectie: FAM Op moment van het inspectiebezoek werden er 26 volwassenen met een handicap begeleid door de organisatie. Toelichting Klassiek is Home Marjorie erkend als Tehuis voor Niet Werkenden voor een capaciteit van 26 bedden. Maximaal 25 binnen het nursingstelsel. DOELGROEP De gebruikers hebben als hoofdhandicap: meervoudige handicap niet aangeboren hersenletsel motorische handicap Toelichting De populatie van Home Marjorie zijn in hoofdzaak personen met de ziekte van Huntington. Maar ook personen met NAH kunnen er terecht. pagina 4 van 10

5 KWALITEITSSYSTEEM EN ZELFEVALUATIE Bron: gesproken met medewerkers ingekeken documenten: kwaliteitshandboek, procedure kwaliteitsbeleid het systeem van zelfevaluatie, versie 3, geldig vanaf 7/1/2014, aanverwante documenten in hulpmiddelen VOLLEDIGHEID EN BESCHIKBAARHEID VAN HET KWALITEITSHANDBOEK Alle verplichte procedures zijn opgenomen binnen het kwaliteitshandboek Het kwaliteitshandboek ligt permanent ter beschikking van de gebruikers Dit is conform de beschrijving in het Charter Het kwaliteitshandboek ligt permanent ter beschikking van alle personeelsleden Het kwaliteitssysteem van Home Marjorie maakt deel uit van een groter geheel binnen de groep vzw Emmaüs en is eveneens verbonden met een andere organisatie van deze groep die activiteiten ontplooit in de sector personen met een handicap, namelijk Zevenbergen. De algemene directie van deze organisaties ligt bij dezelfde persoon, maar beide entiteiten hebben een duidelijk verschillende doelgroep die een eigen invulling vereist en een bepaalde mate van autonomie vereist. Medewerkers hebben via een digitale wijze toegang tot dit kwaliteitssysteem via een systeem van bevoegdheid en veilige toegang met respect voor privacy. ZELFEVALUATIE Inhoud van de procedure zelfevaluatie De procedure zelfevaluatie voldoet aan de minimale eisen van het decreet Toets met de praktijk Er werd reeds een zelfevaluatie opgestart De uitvoering en de evaluatie van het plan op basis van de beleidskeuzes gebeurt door de plan commissie, die is samengesteld uit een representatief staal van medewerkers. Verzameling en registratie van gegevens over de kwaliteit van de zorg De voorziening maakt gebruik van een bestaande methodiek of systeem voor de zelfevaluatie pagina 5 van 10

6 De wortels voor de registratie van gegevens over de kwaliteit van zorg gaan terug tot de periode waarbij het implementeren van een kwaliteitssysteem een wettelijke verplichting werd. Maar zelfs daarvoor was er al oog voor kwaliteit. Een aantal zaken zoals tevredenheidstoetsingen, klachtenanalyse, analyse van bevindingen uit interne audits en dergelijke zijn standaard geworden. Doorheen de ervaring is dit permanent opgebouwd en er een soort van eigen systeem tot stand gekomen dat tot op het ogenblik van de inspectie zijn degelijkheid heeft bewezen. De voorziening werkt met eigen kwaliteitsindicatoren Bij de verzameling van gegevens wordt gebruik gemaakt van volgende insteek: Binnen de procedure Kwaliteitsbeleid, systeem van zelfevaluatie is voorzien in sub procedures met een cijfermatige opvolging. Dat noemt men indicatoren. Dergelijke cijfers bestaan op het niveau van de groep, de organisatie en het dossier. Voornamelijk de cijfers over de middelen (financiële, gebouwen en uitrusting, personeel, enz. gebeuren op groepsniveau. Op organisatorisch niveau gaat het over het aantal opnames, de duur tussen het openstellen van plaats en de werkelijke opname, het aantal lopende opnames, het aantal klachten, Op dossierniveau gaat het bijvoorbeeld over het aantal keer dat er vrijheid beperkende maatregelen werden toegepast, het aantal keer dat grensoverschrijdend gedrag werd gesteld, en dergelijke. Vanuit GEBRUIKERS gebruikersdossier (of andere elementen uit de gebruikersdossiers) medicatiebeleid en fouten registratie vrijheidsbeperkende maatregelen tevredenheidsmeting klachten meldingen grensoverschrijdend gedrag vormen van collectieve inspraak Vanuit PERSONEEL personeelsevaluaties/functioneringsgesprekken/sollicitatiegesprekken personeelspeilingen team en personeelsvergaderingen ondernemingsraad/comité veiligheid/syndicale afvaardiging Vanuit STAKEHOLDERS raad van bestuur/algemene vergadering wetgevend kader/overheid overleg met netwerk van gebruikers Vanuit DAGELIJKSE WERKING interne audit interne en externe overlegorganen middelen: personeel middelen: gebouwen en uitrusting middelen: uitrusting middelen: financiën middelen: methoden en technieken Vanuit ELEMENTEN VAN ZORGVERNIEUWING pagina 6 van 10

7 concentrische cirkels van zorg overleg met reguliere diensten De procedure Zelfevaluatie verwijst naar andere processen die in een element van het kwaliteitshandboek zijn beschreven. Bijvoorbeeld de klachtenprocedure, bijvoorbeeld het omgaan met grensoverschrijdend gedrag en vrijheid beperkende maatregelen. In deze beschrijving is dan weer opgenomen hoe de omgang met zulke problemen aangepakt wordt en welke lessen eruit getrokken kunnen worden op diverse geledingen van de organisatie. Dit is eveneens het geval voor processen met betrekking tot het personeel. Er zijn enerzijds de officiële overlegorganen met het personeel, maar binnen de organisatie zijn er interne overlegorganen, werkgroepen, enzoverder die ervoor zorgen dat relevantie informatie met betrekking tot de doelen verzameld en beoordeeld wordt. Kwaliteitsdoelstellingen Er worden kwaliteitsdoelstellingen geformuleerd Er wordt een onderscheid gemaakt tussen strategische en operationele doelstellingen Zijn de geformuleerde operationele doelstellingen aan strategische doelstellingen van de organisatie gelinkt De kwaliteitsdoelstellingen zijn SMART geformuleerd Bij het formuleren van de doelstellingen komen elementen van zorgvernieuwing tot uiting Het formuleren van de kwaliteitsdoelstellingen gebeurt op de wijze zoals beschreven in de procedure NVT De organisatie werkt met een overzichtelijk document, 'Blad van vooruitgang' genoemd, dat het beleidsplan in kaart brengt en waar de volgende variabelen kunnen gelezen worden: strategische doelen (5 jaar) jaarplan (jaarlijks) de samenhang tussen de lange termijn en de korte termijn het tijdspad de vorderingen op het tijdspad (kleurensysteem) de verantwoordelijke voor het proces de tussentijdse evaluatie de eindevaluatie Elke jaardoel wordt verder geconcretiseerd. De implementatie kan vervolgens via relevante aanverwante documenten en hulpmiddelen getraceerd worden. Naargelang de betrokken diensten en personen kan dit verschillen, maar het geheel wordt via een informaticasysteem systematisch en geordend bijgehouden. Zo was er bijvoorbeeld doe doelstelling voorbereiding FAM in het kader van de zorgvernieuwing. Alle medewerkers van Home Marjorie (36 personen) konden op een denkdag op en gestructureerde manier hun ideeën aanbrengen. Het resultaat was vervolgens de grondstof voor een nieuwe werkgroep FAM inde schoot van de organisatie. De vorderingen van deze werkgroep kunnen telkens via de verslaggeving gevolgd worden. De aandacht ging voornamelijk naar de implicaties voor de dienstverlening als er naast de klassieke functie van verblijf (permanent wonen) ook een bijkomend aanbod aan dienstverlening naar ambulante begeleiding, dagopvang, outreach en logeerfunctie moet gecreëerd worden. pagina 7 van 10

8 Een andere doelstelling was bijvoorbeeld de uitbouw van een tweede conventie voor personen met de ziekte van Huntington. Dat bestaat erin dat er over de sectoren heen (woon en zorg en psychiatrische hulpverlening) en binnen de sector van personen met een handicap samenwerkingsverbanden gecreëerd worden om de toegankelijkheid te verhogen, de knowhow te verspreiden en te delen en de continuïteit van zorg te garanderen. Op het domein van de concrete dienstverlening op het niveau van de bewoner werd de doelstelling over de medicatiepolitiek in Home Marjorie op de agenda geplaatst. Op basis van een studiedag in Nederland waren nieuwe inzichten gegroeid over het medicatiegebruik in relatie tot het lichamelijk welbevinden. Via overleg met artsen en verpleegkundigen heeft men nieuwe afspraken ontwikkeld over vereenvoudiging van de medicatie in overleg met gebruikers en netwerk. Dit had uitlopers voor de procedure medicatie en voor de wijze waarop men dit ter gelegenheid van de evaluatie van de individuele dienstverleningsovereenkomst bespreekt. Stappenplan Er is een stappenplan met tijdspad voor het realiseren van de kwaliteitsdoelstellingen Bij het formuleren van het stappenplan worden verantwoordelijkheden toegewezen Het opstellen van het stappenplan gebeurt op wijze zoals beschreven in het kwaliteitshandboek NVT Op het overzichtelijke Blad van Vooruitgang is de implementatie van een doel te volgen. Desgevallend kan naar documenten zoals verslagen van werkgroepen doorgeklikt worden om nog meer detail van het proces te kennen. Frequentie en wijze van evalueren De evaluatie gebeurt op de wijze en volgens frequentie zoals beschreven in de procedure NVT Voor de doelen die op een termijn van een jaar gerealiseerd moeten worden is er driemaandelijks een evaluatie, desgevallend een bijsturing. Corrigerende maatregelen Er werden corrigerende maatregelen genomen of overwogen nadat vastgesteld werd dat kwaliteitsdoelstellingen niet gerealiseerd werden De genomen corrigerende maatregelen bevatten een stappenplan met tijdspad De wijze waarop corrigerende maatregelen beslist worden en in een stappenplan omgezet is conform de wijze beschreven in het kwaliteitshandboek NVT De eindevaluatie wijst uit of er corrigerende maatregelen over de aanpassing of verderzetting moeten gebeuren en desgevallend als (ver)nieuw doel geformuleerd moet worden. De stand van zaken kan door elk personeelslid gevolgd worden via het toegankelijke document 'Blad van vooruitgang'. pagina 8 van 10

9 Borging van de volledigheid van de zelfevaluatie Alle facetten van de werking zijn gepland voor evaluatie De volledige zelfevaluatiecyclus wordt doorlopen binnen de 5 jaar De voorziene planning wordt in de praktijk gerealiseerd Alle facetten zijn gepland. Voor de uitvoering van bepaalde facetten is er wel afstemming nodig binnen de groep waarvan Home Marjorie deel van uitmaakt. Het investeringsbeleid voor gebouwen en uitrusting is ingebed in een groter plan. Als bepaalde externe factoren van aard zijn dat de uitvoering ervan vertraagd kan worden in vergelijking met het vooropgestelde tijdspad, dan wordt dit zo vermeld in de evaluatie. Inspraak Beschrijving inspraak van de gebruikers in het proces van de zelfevaluatie De 26 bewoners van Home Marjorie zijn juridisch handelingsbekwame personen die van hun autonomie gebruik maken door deelname aan de gebruikersraad, die voor elkeen open is. Er is de jaarlijkse tevredenheidsmeting en evaluatie van de dienstverleningsovereenkomst die aanleiding kan geven tot het formuleren van doelen en de evaluatie ervan. Een voorbeeld daarvan is het uitbreiden en diversifiëren van het activiteiten aanbod. Inherent aan de problematiek van de doelgroep is de evolutie van de cognitieve mogelijkheden van wilsbekwame personen. Het netwerk van de betrokkenen wordt zo veel en zo lang mogelijk geactiveerd. Toch is zowat een derde van de gebruikers zonder netwerk gevallen. Daarvoor wordt actief naar vertrouwenspersonen gezocht. Voor sommige gebruikers bestaat de cirkel van zorg nog enkel uit professionele hulpverleners van Home Marjorie tot het eindstadium van de palliatieve hulpverlening. Beschrijving inspraak van het personeel Home Marjorie heeft 36 medewerkers. Zij kunnen jaarlijks deelnemen aan een tevredenheidsmeting. Via interne overlegorganen kunnen zij hun actieve inbreng leveren. Eén op de zes personeelsleden is lid van de commissie die het jaarplan opmaakt voor de entiteit. Themagerichte werkgroepen omvatten personeelsleden die verantwoordelijkheid nemen voor verbeteringsprocessen over FAM, voeding, hulpmiddelen enzovoorts. Op een hoger niveau is er eveneens de inspraak via officiële overlegorganen ondernemingsraad en comité preventie en welzijn op het werk. Deze processen zijn opgenomen in het kwaliteitshandboek in worden beschreven in diverse elementen zoals interne overlegorganen, vorming, training, opleiding, zelfevaluatie enz. De gebruikers hebben inspraak in de zelfevaluatie Het personeel heeft inspraak bij de zelfevaluatie De inspraak van gebruikers verloopt zoals beschreven in het kwaliteitshandboek De inspraak van personeel verloopt zoals beschreven in het kwaliteitshandboek NVT De resultaten van de zelfevaluatie worden actief kenbaar gemaakt aan Iedereen via publicatie op de website Alle gebruikers individueel pagina 9 van 10

10 Collectief overlegorgaan gebruikers Alle personeelsleden individueel Personeelsleden via team of personeelsvergadering Personeelsleden via ondernemingsraad/comité of syndicaal overleg Raad van bestuur/algemene vergadering Externe stakeholders vzw Home Marjorie wordt als stakeholder aangeduid. SAMENVATTING VAN DE VASTSTELLINGEN Nieuwe tekorten Er werden geen tekorten vastgesteld. AANDACHTSPUNTEN Er werden geen aandachtspunten geformuleerd. BESLUIT De focus van deze inspectie ging naar de zelfevaluatie die de organisatie uitvoerde. Elementen uit de beleidsplannen 2014 en 2015 kwamen aan bod. De leidraad war de werkwijze die in het kwaliteitshandboek van de organisatie is vastgelegd onder de noemer Kwaliteitsbeleid, het systeem van zelfevaluatie, versie 3 geldig vanaf 7/1/2014. Daarmee behoort de Home Marjorie bij de pioniers die zich vrijwillig kandidaat hebben gesteld voor de uitvoering van dit onderzoek op uitnodiging van de afdeling Zorginspectie van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. De documenten ter voorbereiding werden tijdig aangeleverd wat de voorbereiding ten goede kwam. SAMENVATTING VAN DE VASTSTELLINGEN Aantal Nieuwe tekorten 0 Aandachtspunten 0 De inspecteur(s), Bernard Lebon pagina 10 van 10