Vragenlijst alcoholgerelateerde ziekenhuisopnames

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst alcoholgerelateerde ziekenhuisopnames"

Albert Janssens
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 NVK, Postbus 0059, 50 LB Utrecht Tel. + (0)0 8 06, nsck@nvk.nl Vragenlijst alcoholgerelateerde ziekenhuisopnames Naar aanleiding van de signalering via het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde vragen wij u deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. De lijst alleen invullen voor patiënten van 0 tot en met 7 jaar bij geconstateerde (of vermoedelijke) ethanolspiegel > 0. Bij vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met Dhr. N. van der Lely, kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, tel: , adres: lely@rdgg.nl. (NB: De cijfers en letters bij de hokjes hebben slechts betekenis voor de verwerking van de gegevens.) Naam signalerende kinderarts:... Naam... Datum invullen vragenlijst:... ziekenhuis: ALGEMEEN + DEMOGRAFIE PATIËNT(E). Eerste letter achternaam (geen voorvoegsels, Van Lier bijvoorbeeld wordt L ). Geboortedatum.. (dd-mm-jjjj ). Klinische diagnose Opname.... dd-mm-jjjj Tijd.. (bv. :00). Ontslag. dd-mm-jjjj Tijd 4. Geslacht jongen 5. Postcode (eerste twee cijfers) meisje 6. Opleidingsniveau/werk 7. School-/studieprestaties gedoubleerd Basisonderwijs Speciaal onderwijs Vmbo 4 Havo 5 Vwo Nominaal Gedoubleerd 6 Mbo 7 Hbo 8 Universiteit 9 Werk 0 Anders, nl Meervoudig 4 Drop-out 8. Gezinssituatie Twee ouders, getrouwd of samenwonend Eén ouder, single of gescheiden Nieuw samengesteld gezin (ouder + partner) NSCK-vragenlijst alcoholintoxicatie --05

2 4 Pleeggezin 5 Zelfstandig 6 Anders, nl.. NSCK-vragenlijst alcoholintoxicatie --05

3 9. Culturele achtergrond Nederlands 4 Antilliaans Marokkaans 5 Turks Surinaams 6 Aziatisch 7 Anders, nl.. HUIDIGE OPNAME 0. Reden komst Verkeersongeval Ander ongeval (bv. fractuur) Agressie/geweld 4 Suïcidale poging 5 Verminderd bewustzijn a Duur verminderd bewustzijn.... Ethanolspiegel.. gram/liter. Medische kenmerken lactaat). Plaats van alcoholinname (kantine) (horeca). Gewicht. Temperatuur bij binnenkomst SEH. Glucose 4 Elektrolyten: Natrium Kalium Chloor 5 Bloedgas (ph, pco, Bicarbonaat, BE, 6 Urine-toxicologie Ouderlijk huis 6 Op school(feest) Zelfstandig huis 7 Openbare gelegenheid Thuis bij derden 4 Op straat 5 Op het werk 8 Commerciële gelegenheid 9 Vakantieadres (camping) 0 Anders, nl 4. Aanwezigen bij alcoholinname 0 Niemand Vrienden Ouders Overige gezins-/familieleden 4 Onbekenden 5 Anders, nl.. 5. Hoeveel personen waren aanwezig? >0 6. Waar waren eigen ouders c.q. ouders waar het feestje plaatsvond? 7. Gaven de ouders toestemming voor het drinken van alcohol onder de 8 jaar? Ja Bij speciale gelegenheden, bv. oud-nieuwjaar Nee NSCK-vragenlijst alcoholintoxicatie --05

4 8. Alcohol geconsumeerd Bier Thuis Via vrienden Supermarkt, zelf gekocht? ja / nee Wijn: ja / nee. Thuis Via vrienden Supermarkt, zelf gekocht? ja / nee Anders: ja / nee. Naam:. Merk: Thuis Via vrienden Supermarkt, zelf gekocht? ja / nee 9. Gecombineerd middelengebruik bij deze opname? Amfetaminen/speed Cannabis 4 Paddenstoelen Cocaïne 5 XTC 6 Anders (bv. energydrink), nl Indien ja, hoe is dit vastgesteld? Zelfrapportage Rapportage derden Inschatting arts 4 Laboratorium/urine 5 Anders, nl.. ACHTERGROND PATIËNT(E) MIDDELENGEBRUIK 0. Is patiënt(e) bekend bij? Niemand 4 Andere specialist Kinderarts 5 GGZ Psycholoog 6 Bureau Jeugdzorg 7 Anders, nl.. Rookt patiënt(e)? Ja. per week. Gebruikt patiënt(e) medicatie? Ja. Leeftijd eerste inname glas alcohol. jaar. Naam product.. NSCK-vragenlijst alcoholintoxicatie

5 4. Alcoholgebruik afgelopen maanden Glazen per weekdagen (ma t/m do). per dag Glazen per weekenddagen (vr t/m zo). per dag 5. Betrokkenheid ouders Ouders weten precies hoeveel patiënt(e) drinkt Ouders weten ongeveer hoeveel patiënt(e) drinkt Ouders denken dat patiënt(e) minder drinkt 4 Ouders denken dat patiënt(e) meer drinkt 6. Zijn er eerdere incidenten geweest m.b.t. alcoholgebruik? Nee Ja, al eerder vergiftiging Ja, af en toe dronken (niet vaker dan x per maand) 4 Ja, meerdere keren per maand 5 Ja, ongeval, toelichting 7. Inschakelen hulpverlening Psychosociaal in ziekenhuis Maatschappelijk extramuraal GGZ/Verslavingszorg 4 Anders, nl.. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! De vragenlijst kunt u opsturen naar: Reinier de Graaf Gasthuis t.a.v. Dhr. N. v.d. Lely, kinderarts Postbus GA DELFT NSCK-vragenlijst alcoholintoxicatie

Vergelijkbare documenten

Tabel 1 - Overzicht aantal meldingen van alcohol gerelateerde opnames en aantal verwerkte rapportages

Tabel 1 - Overzicht aantal meldingen van alcohol gerelateerde opnames en aantal verwerkte rapportages Sinds 2007 worden in Nederland gegevens verzameld over jongeren met een alcoholintoxicatie (alcoholcoma). Wanneer een adolescent wordt opgenomen op de kinderafdeling vanwege een alcoholintoxicatie, wordt