Nieuwjaarsbrief van het project COPD in de buurt

Transcriptie

1 Nieuwjaarsbrief van het project COPD in de buurt In 2016 is ons project COPD in de buurt van de grond gekomen. Doel is mensen met een chronische aandoening met zorg en begeleiding te ondersteunen zodat ze zo lang mogelijk in hun eigen huis kunnen blijven wonen. In hun eigen buurt zogezegd. Door zorg en ondersteuning in de thuissituatie willen we vermijdbare ziekenhuisopnames voorkomen.

2 InitiatiefnemersvanditprojectzijnHuisartsen CentrumZandvoort,AmieOuderenzorgende vakgroeplongartsenvanhetspaarnegasthuis.bijdeuitwerkingzijnbetrokken:wijkverpleegkundigen,poh-ers, longverpleegkundigen,huis-enlongartsen,apotheker,fysiotherapeuten.het trajectwerdondersteunddoorin voor zorg!,hetstimuleringsprogrammavoor delangdurigezorgvanvwsenvilans. Inmiddelsdoetereengroepvanca.30mensenmet(ernstige)COPDaanhetzorgtraject mee.in2017willenweonzevleugelsverder uitslaan.metdezenieuwsbriefwillenwejullie bijpratenenmeenemenbijdeontwikkelingen. Amie Ouderenzorg POH-ers Longverpleegkundigen Fysiotherapeuten Huisartsen Centrum Zandvoort COPD patiënten Huis- en Longartsen Wijkverpleegkundigen Apothekers het Spaar ne Gasthuis COPD in de buurt in steekwoorden MensenmetCOPDkunnenzolangmogelijkveiligenvertrouwdinhuneigenomgeving leven;hetaantalvermijdbareziekenhuisopnameswordtvoorkomen. Professioneelgezienisdekernvanhettrajectdestructureletweewekelijksemultidisciplinaire overleggen(mdo)vanwijkverpleegkundigen,poh-ersenlongverpleegkundigen.huisartsen enlongartsenkijkenmeeenkomenwaarnodiginactie. OokdebehandelingvannieuwgediagnosticeerdeCOPD patiëntenheefteennieuwjasjegekregen.dehuisartssteltdediagnoseendelongartswordtveeleerderingeschakeldomde diagnosetebevestigen.ookdefysiotherapeutwordteerderingeschakeld. Dedeelnemersvoerenmetbehulpvaneene-healthapplicatievanFocusCuraéénoftwee keerperweekdigitaaleenkortevragenlijstin.dezegaatoverhetverloopvanhunaandoening:hetiseengevalideerdevragenlijstdiezowelkijktnaardefunctioneleklachtenvande aandoeningalsnaarsocialeaspecten,zoalseigenregie. DePOH-ers,wijkverpleegkundigenenlongverpleegkundigenkunnenmetbehulpvandeapplicatieopafstandvolgenhoehetmetdedeelnemersgaat. ZijnerzorgwekkendesignalenonderneemthetMDOactie.Datkaneventueelmeteenbezoekaanhuis,maarvaakkanookwordenvolstaanmetbeeldbellenoftelefonischeconsulten. Waarnodigwordtinzetvanhuisartsoflongartsopgeschaald(enalsdetijddaarrijpvooris: weerafgebouwd). Huisartsenenlongartsenkijkenoverigensvoortdurendmee. HetMDOkanookanderenbetrekken,zoalsfysiotherapeutenofapothekers. Ditallesleidttoteeneffectieveresamenwerking:minderzorgvanuit2 de en1 ste lijn,minder SEH-opnamesenminderherhaalbezoekenaanhuis-oflongarts.

3 Hoe staat het ervoor? Per28-12doenruim30patiëntenmee,voorhetmerendeelafkomstiguitdehuisartsenpraktijk. 26vandezepatiëntengebruikendeapplicatieinmiddelsvlekkeloos.Aanvankelijkhielden weerrekeningmeedateenaantaldeelnemerswellichtnognietgoedgenoegmetict overwegzoudenkunnen.dievreesbleekongegrond,eenleukeverrassing. EriseenstructureelMDOvanwijverpleegkundigen,POH-ersenlongverpleegkundigen vanhetziekenhuis. Metbehulpvandeinformatievandeapplicatiezijnvoortekensvanexacerbatiestijdigonderkendwaardoorvroegtijdigingegrepenkonworden. DeapplicatievanFocusCuraisvoldoendeingeregeldvooreenbredereuitrolinderegio. Een exacerbatie voorblijven DeheerJansen,79jaaroud(gefingeerdenaamenleeftijd)meternstige COPDvindtontwikkelingenopdigitaalgebiedrazendinteressant.Hij deeddanookgraagmeeaantelemonitoringvan COPDindebuurt.Hij vuldetrouwtweekeerperweekop zijnipaddevragenlijstenin.opeen gegevenmomentleekhetervolgens hetmdoopdatzijngezondheidssituatieachteruitging.dewijkverpleeg- kundigeisdaaromeenkijkjethuis gaannemen.inoverlegmetdehuisartswerdactieondernomenzodateen exacerbatie,veelellendeeneenziekenhuisopname,voorkomenwerden. Ikhadeigenlijkniksindegaten,enzij kwamenallangsomergertevoorkomen! ZowelvoordeheerJansenals vooronsalsinitiatiefnemerseenfantastischmoment:hieromwashetons immerstedoen! InhetderdekwartaalheeftAmiesamenmetTillyDurgé,longverpleegkundigevanhetziekenhuis,eennascholingverzorgdvoorwijkverpleegkundigen,POH-ers,wijkteammedewerkers,ergotherapeuten,fysiotherapeutenendemedewerkersvandeZandhoeve.De deelnemerswarenenthousiastomopdezemaniersamentewerkenaanelkaarsdeskundigheid.zewetenelkaargemakkelijkertevinden. (Long-)FysiotherapeutenhebbenhunCOPD-expertisevoorhetvoetlichtgebracht:voor veelzorgprofessionalswasdateeneyeopener.

4 DeZandhoeve,eenafdelingvoorkortdurendverblijfvanAmie,ismetscholingenapparatuurklaaromookmensenmetCOPDgoedezorgtekunnenbieden.Zijkunnendaarterechtalshetthuis(even)nietmeergaat,ofalszenaeenziekenhuisopnameweernaar huiskunnen,maartijdelijkextraaandachtnodighebben.daarmeewordenziekenhuisopnamesenligdageninde2 de lijnvoorkomen. DeaanloopkostenvanhetprojectwordentotophedengedragendoorhetHuisartsen CentrumZandvoortenAmieOuderenzorg. ZiverenKruisheefteenkleinbudgetvrijgemaaktvoordeondersteuningvandee-health applicatie. Linda Ceuninck van Capelle POHHCZ Als de CCQ-waardes oplopen overleggen we gelijk met de patiënten. Soms kunnen ze gewoon naar de huisartspraktijk komen, soms gaan we zelf langs. Met snel reageren hebben we opnames voorkomen. Dat is natuurlijk een mooi resultaat! Het project maakt me verder bewuster wat zelfmanagement kan doen: dat patiënten zelf in de gaten hebben hoe het met hen gaat en dat ze leren signalen op te vangen. Tilly Durgé longverpleegkundigespaarnegasthuis Als we zien dat mensen achteruitgaan, kunnen we heel vroeg in het MDO al bekijken hoe we dat kunnen tegenhouden. Mijn uitdaging is dat mensen alleen nog maar naar het ziekenhuis komen omdat het echt moet en écht niet anders kan. En dat ze na de opname zo snel mogelijk weer naar huis kunnen. Ons project is een voorbeeld van gedeelde zorg van 0 de, 1 ste en 2 de lijn. José Weel wijkverpleegkundigeamie Door de antwoorden van de mensen die de vragenlijst krijg ik een beter beeld van hoe de aandoening precies verloopt, en hoe cliënten dat ervaren. Het gaat erom dat we er op het juiste moment bij zijn. Als je de CCQ-waardes ziet oplopen, kom je in actie. Heel mooi dat je daarna in de vragenlijsten de CCQ-waardes weer ziet dalen. Eerlijk gezegd: ik zit steeds te denken: hoe kunnen we deze manier van werken ook bij mensen met andere aandoeningen gebruiken?

5 Wat gaan we doen in 2017? In 2017 willen we verder gaan op het pad dat we zijn ingeslagen: meerdeelnemers verbredingvandegroepdeelnemendezorgprofessionalsenhunorganisaties verdereuitwerkingvandemaatschappelijkekosten-batenanalysein2017 uitwerkingvandezelfdewerkwijzevan COPDindebuurt vooranderechronische aandoeningen Concrete actie: DeanderedriehuisartspraktijkeninZandvoortdoenper2017meeaan COPDin debuurt.zodoendekunneninbeginselalleinwonersmetcopdvanzandvoort eraandeelnemen. ZeshuisartsenindeaanpalendegemeenteHeemstedegaaninjanuarimetons overleggenomookmet COPDindebuurt meetedoen. EenfysiotherapeutheeftzichspecifiekgeschooldinCOPDensteltdiedekennis graagbeschikbaarvoorallepatiëntendieaan COPDindebuurt deelnemen. SamenmethetSpaarneGasthuiswillenwewerkenaanverbredingvandesamenwerkingmetdelongartsen. Weblijvenpatiëntenvanuitdehuisartspraktijkenattentmakenoponstraject. Wewerkenaanvergrotingvanterugverwijzingennaar COPDindebuurt vanmensendievanuithetziekenhuisweernaarhuiskunnenenverderdoordehuisartsgevolgdworden. Weblijvenwerkenaanregiobredeimplementatievanonzewerkwijze. Deinstroomwordtin2017zogrootdatwedemaatschappelijkekosten/batenanalyseverderkunnenuitwerken. Meer weten? Wiljemeerweten,ofhebjevragen,opmerkingen,suggesties? Tekst BasBaanders Ontwerp HienNguyen