Preoperatieve identificatie van taalgebieden met functionele MRI

Transcriptie

1 N E U R O C H I R U R G I E Preoperatieve identificatie van taalgebieden met functionele MRI T R E F W O O R D E N N EUROCHIRURGIE; TAALGEBIEDEN; FUNCTIONELE MRI; ELEKTROCORTICALE STIMULATIE;WADA-TEST. hiermee staat het feit dat er momenteel geen technieken bestaan, die op een vergelijkbare routinematige manier betrouwbare informatie kunnen geven over functioneel belangrijke hersengebieden, met name de taalgebieden. door G.J.M. Rutten, N.F. Ramsey, P.C. van Rijen en C.W.M. van Veelen Samenvatting In de neurochirurgie zijn twee invasieve technieken voorhanden om te onderzoeken of hersengebieden een belangrijke rol spelen bij taal: de Wada-test en elektrocorticale stimulatie. Beide technieken hebben echter praktische en methodologische nadelen en worden in de algemene hersenchirurgie weinig gebruikt. Functionele MRI is een relatief nieuwe, non-invasieve techniek om hersenfuncties weer te geven. Functionele MRI heeft bijgedragen tot een nieuwe kijk op de cerebrale representatie van taal en wordt in de literatuur al vaak bestempeld als het toekomstige alternatief voor de huidige klinische methoden. In dit artikel wordt de stand van zaken op dit gebied besproken vanuit neurochirurgisch oogpunt. (Tijdschr Neurol Neurochir 2004;105(2):83-89) Inleiding Het doel van resectieve hersenchirurgie is het maximaal verwijderen van een afwijking zonder het ontstaan van blijvende en ernstige functiestoornissen. Het vereist niet alleen a priori kennis over de aard en locatie van de afwijking en omliggende anatomische structuren (bijvoorbeeld de vasculaire architectuur), maar vereist ook kennis over functioneel belangrijke hersenstructuren: de (sub)corticale gebieden, die onmisbaar zijn voor normale sensomotorische, visuele of cognitieve functies. Structurele informatie over de afwijking, zoals afkomstig uit beeldvormende technieken als CT of MRI, is tegenwoordig een vanzelfsprekende voorwaarde voor elke hersenoperatie. In schril contrast Het klassieke taalmodel: niet toereikend voor neurochirurgische planning Van oudsher wordt in de klinisch-neurologische praktijk gebruik gemaakt van het zogenaamde klassieke taalmodel. 1,2 Dit box-and-arrow model ontstond anderhalve eeuw geleden uit de resultaten van pathologisch-anatomische studies bij patiënten met focaal hersenletsel en taalstoornissen. Het model is gecentreerd rond twee kerngebieden: een links inferior frontaal gelegen gebied voor taalproductie (het gebied van Broca) en een links temporopariëtaal gelegen gebied voor taalbegrip (het gebied van Wernicke). Het model beschrijft taalverwerking als een serieel optredende keten van gebeurtenissen, waarbij een gebied één bepaalde functie uitvoert en de verwerkte informatie vervolgens doorgeeft aan een volgend gebied met een andere functie. In het klassieke taalmodel worden de gebieden van Broca en Wernicke beschouwd als onmisbaar ( kritisch ) voor normale taalfuncties. In de neurochirurgie is men deze gebieden (vaak aangeduid met eloquent) ook als zodanig gaan respecteren. Men dient zich echter te realiseren dat het klassieke taalmodel de resultante is van de letsels en de cognitieve defecten van vele patiënten, en dat het in eerste instantie niet is bedoeld om bij de individuele patiënt taalkritische gebieden te lokaliseren. Daarnaast is het met de ontwikkelingen van structurele en functionele beeldvormende technieken en de cognitieve psychologie duidelijk geworden, dat het klassieke taalmodel een te grofstoffelijke afspiegeling is van de werkelijkheid en dat het op sommige punten niet juist is. 3-5 Alternatieve taalmodellen: ook niet toereikend voor neurochirurgische planning In recentere taalmodellen, grotendeels gebaseerd op de resultaten van functionele imaging- en neurolinguïstische studies, wordt een meer dynamische kijk op taalfuncties gegeven: een specifieke taal- 83

2 A B C Figuur 1. Enkele voorbeelden uit het datatraject. A. Locatie van een van de plakken; de plakken omvatten het gehele hersenvolume. B. Statistische hersenkaart waarin grafisch wordt weergegeven hoe goed de gemeten fmri-signalen correleren met de uitgevoerde opdracht (wit=hoogste correlatie). C. Na statistische analyse blijven alleen de voxels met significante signaalveranderingen over; deze zijn gesuperponeerd op een anatomische MRI-afbeelding. functie is hierbij gerepresenteerd door een netwerk van verschillende interacterende hersengebieden. Omgekeerd kan een enkel gebied betrokken zijn bij de uitvoering van verschillende functies. 4 Hierbij lijkt er een inherente variatie te bestaan in het netwerk van kritische taalgebieden bij gezonde personen en kan deze variatie in de locatie van taalgebieden verder toenemen bij patiënten door pathologische processen, zoals epilepsie, een tumor of een infarct. 6 Deze reorganisatie geldt ook voor de lateralisatie van taalfuncties: zo is de incidentie van atypische taallateralisatie (de situatie waarbij kritische taalgebieden zich niet noodzakelijk in de linker hemisfeer bevinden) groter bij patiënten met aangeboren of verworven hersenletsel in de linker hemisfeer dan bij gezonde personen. 7 Deze functionele variabiliteit verklaart waarom modellen a priori niet toereikend zijn voor prechirurgische planning en waarom er, ondanks overvloedige literatuur op dit gebied, geen eenduidige definities bestaan van de anatomische begrenzingen of de functies van de gebieden van Broca en Wernicke. 8 Men moet daarom andere technieken gebruiken die het individuele netwerk van kritische taalgebieden kunnen identificeren om zo de chirurgische therapie te optimaliseren, wanneer wordt vermoed dat de operatie zich zal afspelen in potentiële taalgebieden. Klinische technieken voor taalmapping : ESM en Wada-test In het begin van de vorige eeuw werden klinische technieken geïntroduceerd om de kans op postoperatieve taalstoornissen te minimaliseren. De technieken, elektrocorticale stimulatie mapping (ESM) en later de Wada-test, gelden nog steeds als de klinische gouden standaard voor de bepaling van respectievelijk de locatie en lateralisatie van taalkritische gebieden. 9,10 Bij de Wada-test wordt één hemisfeer kortdurend functioneel uitgeschakeld met een kortwerkend barbituraat, zodat het mogelijk is de (on)misbaarheid van deze hemisfeer voor (onder andere) taalfuncties te testen. Bij ESM voert de wakker gemaakte patiënt een taalopdracht uit (meestal het benoemen van plaatjes) en wordt ondertussen telkens gedurende enkele seconden een plaats op het hersenoppervlak elektrisch geprikkeld. De neurochirurg Penfield gebruikte ESM voor het eerst systematisch in de jaren 30 van de vorige eeuw bij epilepsiechirurgische procedures. 11 Hij beschreef daarbij een aanzienlijke interindividuele variatie in de ligging en de grootte van taalgebieden, iets wat in latere studies met ESM en functionele imaging werd bevestigd In de huidige klinische praktijk wordt slechts in een kleine minderheid van de resectieve hersenoperaties (met name in de epilepsiechirurgie) gebruik gemaakt van ESM of de Wada-test. Redenen hiervoor zijn dat deze technieken bewerkelijk zijn, belangrijke methodologische nadelen kennen en door hun invasieve karakter een zekere, zei het kleine, kans op morbiditeit hebben. Daarnaast worden met de huidige methode (het indirect lokaliseren van functies via anatomische TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE VOL. 105 NR

3 Figuur 2. fmri-activiteit (rood) gevisualiseerd op een linker (A) en rechter (B) corticaal aanzicht bij een patiënt met volgens de Wada-test, een links dominante hemisfeer voor taal. Naast de gebieden van Broca en Wernicke wordt activiteit in verscheidene andere gebieden gevonden (met name prefrontale, inferotemporale en orbitofrontale cortex). Tien procent van de activiteit bevindt zich in de rechter hemisfeer. A topografie) meestal goede resultaten in postoperatieve functionele uitkomst behaald. Men dient zich echter te realiseren dat elke planningsstrategie, die is gebaseerd op vastomlijnde modellen, kan resulteren in een suboptimale behandeling. Functionele MRI: principes en beperkingen Als er een non-invasieve methode zou bestaan, die snel en betrouwbaar kritische taalgebieden zou kunnen lokaliseren (op een manier vergelijkbaar met CT of MRI), zou deze ongetwijfeld deel gaan uitmaken van de preoperatieve voorbereiding van veel (resectieve) hersenoperaties. In het laatste decennium is een nieuwe beeldvormende techniek geïntroduceerd, die in potentie aan deze voorwaarden voldoet: functionele MRI (fmri). fmri is inmiddels het belangrijkste instrument in de neurowetenschappen geworden om de topografie van hersenfuncties te bestuderen. 15 Het onderliggende principe van fmri is dat veranderingen in neurale activiteit na enkele seconden worden gevolgd door lokale haemodynamische veranderingen. 16,17 Met een MR-scanner is het mogelijk deze doorbloedingsveranderingen te meten met een ruimtelijke resolutie van enkele kubieke millimeters (cc). De proefpersoon of patiënt ligt in de scanner en voert een bepaalde opdracht uit. De met fmri-gemeten signalen zijn relatief, zodat een hersengebied altijd in ten minste twee verschillende cognitieve toestanden gemeten moet worden om te kijken of significante verschillen optreden. Een voorbeeld is het lezen van woorden B (bijvoorbeeld motor ) versus het lezen van een reeks letters ( oomrt ). In het ideale fmri-experiment worden de twee condities zo gekozen dat alle hersenprocessen, waarin de onderzoeker niet is geïnteresseerd, in beide condities in gelijke mate voorkomen. In dit geval komt het verschil in condities exact overeen met het cognitieve proces van interesse. Alhoewel een dergelijke subtractie van hersenprocessen theoretisch goed voorstelbaar is, is het in de praktijk nooit volledig mogelijk om zo alle nietrelevante hersenactiviteit te elimineren. Een van de redenen hiervoor is dat verschillende cognitieve processen niet geheel onafhankelijk lijken te zijn en er onderlinge interacties bestaan. 18 Tevens is het moeilijk om vast te stellen welke cognitieve componenten wel en welke niet betrokken zijn bij het uitoefenen van een bepaalde opdracht. Dit geldt in sterke mate voor complexe processen, zoals taal, waarbij onder andere geheugen en aandachtsprocessen zijn betrokken. Voor het maken van de hersenactiviteitsplaatjes is een complexe statistische analyse nodig. Bij een fmri-experiment wordt het brein opgedeeld in zo n tot volume-eenheden ( voxels, elk ongeveer 0,06 kubieke millimeters). Gedurende het onderzoek wordt gelijktijdig in al deze voxels signaal gemeten; dit resulteert in enkele honderden tijdmetingen per voxel. Vervolgens wordt voor elke voxel de correlatie tussen de veranderingen in experimentele condities en de signaalveranderingen gekwantificeerd in statistische eenheden. Door een statistische drempelwaarde te kiezen, worden uiteindelijk alleen de significante (actieve) voxels gevisualiseerd (zie Figuur 1). Het is belangrijk om te weten dat een dergelijk statistisch traject afhankelijk is van de opzet en de uitvoering van het onderzoek, en dat er geen gestandaardiseerde of beste statistische methode voorhanden is. De hersenactiviteitsplaatjes zijn uiteindelijk dus een indirecte afspiegeling van de functie van interesse, waarin de onderzoeker is geïnteresseerd. Functionele MRI: voorwaarden voor gebruik in de neurochirurgie Voor fmri geldt, zoals voor ieder (klinisch) meetinstrument, dat het aan een aantal voorwaarden dient te voldoen, wil het met succes worden toegepast in de praktijk. Belangrijke voorwaarden zijn gevoeligheid (kan bij iedere patiënt taalactiviteit worden gedetecteerd?) en reproduceerbaarheid (worden vergelijkbare hersenactiviteitsplaatjes gevonden 85

4 wanneer het onderzoek bij eenzelfde persoon wordt herhaald?). Omdat fmri in principe alle gebieden zichtbaar maakt die betrokken zijn bij de uitgevoerde opdracht, geldt nog een belangrijke voorwaarde in de neurochirurgie: een onderscheid moet gemaakt kunnen worden tussen gebieden die kritisch zijn voor taal (en die niet mogen worden beschadigd) en gebieden die betrokken zijn bij taalverwerking, maar niet-kritisch zijn voor de uiteindelijke uitvoering ervan (en operatief dus verwijderd kunnen worden zonder functieverlies). Met fmri is het mogelijk om bij de individuele patiënt op een betrouwbare manier hersenactiviteit te meten in de klassieke taalgebieden (zie Figuur 2). Daarnaast worden vaak andere gebieden gevonden, waarvan momenteel nog onduidelijk is in hoeverre deze een kritische rol spelen bij taal (bijvoorbeeld de dorsolaterale prefrontale cortex). Het gevonden hersenactiviteitspatroon is hierbij afhankelijk van de gebruikte taak en kan ook verschillen tussen personen. Deze variatie past bij de recentere netwerkgebaseerde opvattingen over de representatie van taalfuncties en heeft belangrijke consequenties voor het klinisch gebruik van fmri: zo kan men bijvoorbeeld niet simpelweg volstaan met het gebruik van een enkele taaltaak om alle kritische taalgebieden op te sporen. De gevonden hoeveelheid hersenactiviteit (het aantal actieve voxels ) varieert niet alleen sterk tussen verschillende personen en verschillende taaltaken, maar ook tussen dezelfde personen in verschillende fmri-onderzoeken. 19,20 De huidige fmri-methoden zijn gevoelig voor een aantal onbekende factoren en leveren daardoor geen exacte reproduceerbare activiteitspatronen op. Dit werd al eerder vastgesteld voor motorische en visuele taken. 21,22 Met dit gegeven dient terdege rekening gehouden te worden bij de interpretatie van hersenactiviteitsplaatjes. De redenen voor deze variatie in hersenactiviteit zijn niet allemaal bekend, maar zeker is dat allerlei cognitieve en fysiologische parameters een belangrijke rol spelen. In tegenstelling hiermee is de lateralisatie van hersenactiviteit (een relatieve maat) wél een duidelijk reproduceerbare parameter (zie Figuur 3, op pagina 87). Kan fmri de klinische methoden vervangen? Zijn de fmri-bevindingen nu ook in overeenstemming met de resultaten van de Wada-test en ESM? In de literatuur zijn inmiddels verschillende studies beschreven, die een zeer goede correlatie rapporteren tussen de resultaten van fmri en de Wada-test; in 90 tot 95% wordt een goede overeenkomst beschreven. In het algemeen wordt gevonden dat bij patiënten met een typische taalrepresentatie (links volgens de Wada-test) de fmrihersenactiviteitsplaatjes ook sterk links gelateraliseerd zijn. Voor patiënten met een atypische taalrepresentatie (rechts of bilateraal volgens de Wada-test) zijn de resultaten veel minder eenduidig, temeer omdat nog maar weinig van deze patiënten zijn onderzocht met fmri. Men dient zich te realiseren dat fmri pas een bruikbaar klinisch instrument is, wanneer met grote zekerheid een onderscheid tussen atypische en typische patiënten gemaakt kan worden. In tegenstelling tot de klassieke opvatting dat bij de meeste personen sprake is van één taaldominante (linker) hemisfeer, wordt met fmri bijna altijd taalactiviteit in beide hemisferen gevonden (zie Figuur 2). Deze discrepantie kan deels worden verklaard vanuit methodologisch oogpunt, omdat fmri beperkingen kent in taakdesign en de hersenactiviteitsplaatjes een inherent statistisch karakter hebben. Zo is bijvoorbeeld de mate van lateralisatie van taalgerelateerde hersenactiviteit evenredig met de statistische drempelwaarde. 19 Hier speelt ook een belangrijke beperking van de Wada-test een rol, namelijk dat er slechts een korte tijd voorhanden is om taalfuncties te onderzoeken (ongeveer vijf minuten). Inmiddels wordt meer en meer duidelijk dat de zogenaamde niet-taaldominante hemisfeer ook betrokken is bij bepaalde aspecten van taalverwerking. 1 Sommige auteurs stellen zelfs dat taal geen discrete, maar een continue verdeling over de beide hemisferen kent. 23,24 Om de voorspellende waarde van fmri te bepalen, werden in een eigen studie achttien patiënten onderzocht, waarvan zeven patiënten door de Wada-test als atypisch waren bestempeld. 25 Deze patiënten waren kandidaten voor epilepsiechirurgie. Om selectiever alleen de kritische taalgebieden te kunnen detecteren, werden de resultaten van verschillende taaltaken gecombineerd. De veronderstelling hierbij is dat gebieden, die betrokken zijn bij meerdere verschillende taaltaken waarschijnlijk een meer essentiële rol spelen bij taal dan gebieden, die slechts betrokken zijn bij één taak. 18,26 Dit protocol gaf inderdaad betere resultaten dan elk van de individuele taken, en er kon een onderscheid worden gemaakt tussen typische en atypische patiënten. Dit is een belangrijke stap in de richting van vervanging van de Wada-test. Op dit moment wordt het protocol in een grotere serie patiënten getest. TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE VOL. 105 NR

5 Figuur 3. Lateralisatie van taalgerelateerde hersenactiviteit gevonden met functionele MRI bij negen gezonde rechtshandige vrijwilligers die elk tweemaal werden onderzocht. De donkere en lichte staven representeren de twee onderzoeken, het interval tussen de onderzoeken bedroeg gemiddeld vijf maanden en avg is het gemiddelde. Op de verticale as is de lateralisatie-index weergegeven als 100* (nl-nr)/(nl+nr). Hierbij zijn nl en nr het aantal significante voxels in respectievelijk de linker en rechter hemisfeer. De meest significante correlatie (hier afgebeeld) werd gevonden wanneer de resultaten van verschillende fmri-taaltaken werden gecombineerd. Slechts een handvol studies heeft tot op heden fmri vergeleken met ESM. 13,14 Met fmri is het mogelijk om nagenoeg alle kritische taalgebieden te detecteren die met ESM worden gevonden, wanneer de resultaten van verschillende fmritaken worden gecombineerd; de sensitiviteit van fmri is dus hoog. fmri vindt in zijn algemeenheid wel meer gebieden dan ESM en deze lage specificiteit staat vervanging van ESM op dit moment in de weg. Een probleem is dat met ESM tijdens de operatie doorgaans maar één, relatief eenvoudige taalopdracht kan worden uitgevoerd en dat zo kritische taalgebieden kunnen worden gemist; dit kan een verklaring zijn voor de lage specificiteit van fmri. 27 Ook kan met ESM alleen de buitenzijde van de hersenen worden onderzocht en worden corticale taalgebieden, die zich dieper in een sulcus bevinden niet altijd gevonden. Het blijft daarom de vraag wat de precieze functionele rol is van de additionele gebieden die met fmri worden gevonden. Conclusie De fmri-resultaten ondersteunen een model, waarbij verschillende taalfuncties worden gerepresenteerd door relatief grote en overlappende gebieden. Deze gebieden zijn georganiseerd rondom een variabel aantal kleine corticale gebieden, die een kritische rol spelen in dit geheel. De gebieden lijken als knooppunten te fungeren in grote neurale netwerken, die meer dan alleen de gebieden van Broca en Wernicke omvatten. Door de inherente variatie in de locatie van taalkritische gebieden en de additionele variatie die door pathologische afwijkingen kan worden geïntroduceerd, is het niet altijd mogelijk om bij neurochirurgische patiënten de taalgebieden nauwkeurig af te bakenen op grond van anatomische grenzen. Met de huidige fmri-technieken is het mogelijk om de kritische taalgebieden ten minste zo nauwkeurig te detecteren als met de klinische methoden die hiervoor momenteel bestaan: de Wada-test en ESM. Een belangrijk gegeven hierbij is dat er een principieel verschil in methoden bestaat: met de huidige klinische methoden worden tijdelijk virtuele laesies gemaakt om te kijken of gebieden een kritische rol spelen bij taal, terwijl het met fmri mogelijk is om alle gebieden te registreren die betrokken zijn in het taalproces (zowel kritische als niet-kritische). Het is daarom onwaarschijnlijk dat er ooit fmri-protocollen komen die tot precies dezelfde resultaten leiden als de Wada-test of ESM. Dit is ook niet wenselijk, gezien de inherente tekortkomingen van deze invasieve methoden. Hierbij zijn vooral de beperkte onderzoekstijd en de betrekkelijke eenvoud van de gebruikte taaltaken belangrijke beperkingen van de Wada-test en ESM, die niet gelden voor fmri. Met fmri worden in 87

6 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1 Door de inherent aanwezige variatie in de locatie van taalgebieden en de additionele variatie die door pathologische afwijkingen kan worden geïntroduceerd, is het niet altijd mogelijk om bij neurochirurgische patiënten de taalgebieden nauwkeurig te lokaliseren op grond van anatomische grenzen. Dit laatste vereist het gebruik van speciale technieken. 2 Functionele MRI (fmri) is een relatief nieuwe, non-invasieve techniek voor het afbeelden van hersenfuncties. fmri is minstens zo gevoelig voor het opsporen van essentiële taalgebieden als de klinische technieken, die hiervoor momenteel bestaan: elektrocorticale stimulatie en de Wada-test. Een verschil met deze technieken is dat met fmri doorgaans een groter aantal hersengebieden wordt gevonden, dat lijkt te zijn betrokken bij taalverwerking. Verder onderzoek is nodig om de precieze functionele rol van deze hersengebieden vast te stellen. 3 fmri kan op dit moment de Wada-test of elektrocorticale stimulatie nog niet volledig vervangen. 4 fmri kan in principe op de meeste ziekenhuis MRI-scanners worden geïmplementeerd. Op dit moment zijn nog geen standaard fmri-paketten beschikbaar voor het preoperatief lokaliseren van motorische of taalfuncties. Omdat de uiteindelijke fmri-resultaten sterk afhankelijk zijn van de opzet van het onderzoek en de analyse van de data, blijft validatie aan bestaande technieken vooralsnog noodzakelijk. het algemeen meer taalgebieden gevonden, waarbij het vooralsnog de vraag blijft of deze additionele gebieden een kritische rol spelen bij taal. Dit zal in toekomstige studies moeten worden getoetst aan de werkelijke gouden standaard: het taalvermogen van patiënten voor en na operatie. Op dit moment kan fmri de Wada-test of ESM nog niet volledig vervangen. Met de huidige taalprotocollen is het al wel mogelijk om patiënten met typische en atypische taallateralisatie van elkaar te onderscheiden. Daarnaast kan met fmri de afwezigheid van kritische taalgebieden nauwkeurig worden voorspeld; een praktisch gevolg hiervan is dat het aantal gebieden dat met ESM tijdens een operatie wordt onderzocht, kan worden beperkt. Het is van belang dat bij de verdere ontwikkeling en validatie van fmri-protocollen wordt samengewerkt tussen onderzoekers en clinici. Op deze manier wordt klinische ervaring opgedaan met de nieuwe methode en kan worden gekeken welke aspecten van taal van belang zijn bij de preoperatieve planning. Technische ontwikkelingen zullen in de nabije toekomst de gevoeligheid van fmri voor taalgebieden verder vergroten. Daarnaast zal met de verdere ontwikkeling van taalprotocollen de specificiteit van fmri voor kritische taalgebieden toenemen. Naar verwachting kan fmri over enkele jaren worden toegevoegd aan de huidige gestandaardiseerde preoperatieve beeldvorming in de neurochirurgie. Referenties 1. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press; Geschwind N. Disconnexion syndromes in animals and man. Brain 1965;88: Bates E, Wilson SM, Saykin AJ, Dick F, Sereno MI, Knight RT, et al. Voxel-based lesion-symptom mapping. Nat Neurosci 2003;6: Brown CM, Hagoort P. The neurocognition of language. New York: Oxford University Press; Stowe LA, Hoeks JCJ. Functioneel beeldvormend onderzoek van taal. Tijdschr Neurol Neurochir 2003;104: Leff A, Crinion J, Scott S, Turkheimer F, Howard D, Wise R. A physiological change in the homotopic cortex following left posterior temporal lobe infarction. Ann Neurol 2002;51: Rasmussen T, Milner B. The role of early left-brain injury in determining lateralization of cerebral speech functions. Ann N Y Acad Sci 1977;299: Binder JR. Wernicke's aphasia: a disorder of central language processing. In: D'Esposito M, editor. Neurological foundations of cognitive neuroscience. Cambridge: MIT Press; p Price CJ. The anatomy of language: contributions from functional TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE VOL. 105 NR

7 neuroimaging. J Anat 2000;197: Wada J, Rasmussen T. Intracarotid injection of sodium amytal for the lateralization of cerebral speech dominance: experimental and clinical observations. J Neurosurg 1960;17: Penfield WP, Roberts L. Speech and brain mechanisms. Princeton: Princeton University Press; Ojemann GA, Ojemann JG, Lettich E, Berger MS. Cortical language localization in left, dominant hemisphere: an electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg 1989;71: FitzGerald DB, Cosgrove GR, Ronner S, Jiang H, Buchbinder BR, Belliveau JW, et al. Location of language in the cortex: a comparison between functional MR imaging and electrocortical stimulation. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18: Rutten GJ, Ramsey NF, Van Rijen PC, Noordmans HJ, Van Veelen CW. Development of a functional MRI protocol for intraoperative localization of critical temporoparietal language areas. Ann Neurol 2002;51: Moonen CT, Bandettini PA. Functional MRI. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; Roy CS, Sherrington CS. On the regulation of the blood-supply of the brain. J Physiol 1890;11: Logothetis NK, Pauls J, Augath M, Trinath T, Oeltermann A. Neurophysiological investigations of the basis of the fmri signal. Nature 2001;412: Price CJ, Moore CJ, Friston KJ. Substractions, conjunctions, and interactions in experimental design of activation studies. Hum Brain Mapp 1997;5: Rutten GJ, Ramsey NF, Van Rijen PC, Van Veelen CW. Reproducibility of fmri-determined language lateralization in individual subjects. Brain Lang 2002;80: Lehericy S, Cohen L, Bazin B, Samson S, Giacomini E, Rougetet R, et al. Functional MR evaluation of temporal and frontal language dominance compared with the Wada test. Neurol 2000;54: Ramsey NF, Tallent K, Van Gelderen P, Frank JA, Moonen CT, Weinberger DR. Reproducibility of human 3D fmri brain maps acquired during a motor task. Hum Brain Mapp 1996;4: Machielsen WC, Rombouts SA, Barkhof F, Scheltens P, Witter MP. FMRI of visual encoding: reproducibility of activation. Hum Brain Mapp 2000;9: Benbadis SR. Intracarotid amobarbital test to define language lateralization. In Luders HO, Comair YG, editors. Epilepsy surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Springer JA, Binder JR, Hammeke TA, Swanson SJ, Frost JA, Bellgowan PS, et al. Language dominance in neurologically normal and epilepsy subjects: A functional MRI study. Brain 1999;122: Rutten GJ, Ramsey NF, Van Rijen PC, Alpherts WC, Van Veelen CW. fmri-determined language lateralization in patients with unilateral or bilateral language dominance according to the Wada test. Neuroimage 2002;17: Ramsey NF, Sommer IEC, Rutten GJ, Kahn RS. Combined analysis of language tasks in fmri improves assessment of hemispheric dominance for language functions in individual subjects. Neuroimage 2001;13: Ojemann JG, Ojemann GA, Lettich E. Cortical stimulation mapping of language cortex by using a verb generation task: effects of learning and comparison to mapping based on object naming. J Neurosurg 2002;97:33-8. Ontvangen 22 mei 2003, geaccepteerd 25 augustus Correspondentieadres auteurs: Dr. G.J.M. Rutten, AGIO Neurochirurgie St. Elisabeth Ziekenhuis Afdeling Neurochirurgie Postbus LC Tilburg Tel: g.rutten@neuro.azu.nl Dr. N.F. Ramsey, psycholoog, hoofd afdeling Functionele Imaging UMC Utrecht Afdeling Psychiatrie Postbus GA Utrecht Dr. P.C. van Rijen, neurochirurg Prof. dr. C.W.M. van Veelen, neurochirurg Afdeling Neurochirurgie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële belangen: geen gemeld. 89