ARBOMANAGEMENT EN DUURZAAM WERKEN

Transcriptie

1 ARBOMANAGEMENT EN DUURZAAM WERKEN 43 ARBO informatie Ongevallenonderzoek De eerste stap in het leren van ongevallen Auteurs: dr. W.J.T. van Alphen, Stichting Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (PHOV) drs. J. Gort, TNO 2 e editie, 2012

2 colofon De reeks Arbo-Informatie wordt begeleid door een redactieadviesraad die bestaat uit NEN, TNO en NCvB. De afzonderlijke delen verschijnen in boekvorm en als onderdeel van de praktijkinformatie op Arbozone: Abonnees ontvangen herziene en nieuwe delen van de reeks Arbo-Informatie direct bij verschijnen. Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht. Tekst: dr. W.J.T. van Alphen, Stichting Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (PHOV), Utrecht drs. J. Gort, TNO, Hoofddorp Meelezer: ir. S. Jaspers Martijn Mud (RPS) linda Drupsteen (TNO) Figuren: gerard Til/Hollandse Hoogte (foto omslag) Vormgeving: SD communicatie Tweede herziene druk ISBN Sdu Uitgevers bv, 2012 Eerste druk, Sdu Uitgevers bv, 2007 Bestellingen: Sdu Klantenservice Postbus EA Den Haag telefoon (070) fax (070) Sdu@sdu.nl Sdu Uitgevers zorgt met een selecte groep deskundige auteurs voor een hoge kwaliteit van de inhoud van de reeks Arbo-Informatie. Daarnaast zorgt Sdu Uitgevers, met de redactieadviesraad en meelezers, voor een deskundige beoordeling van de inhoud. Alle rechten voorbehouden. Alle auteursrechten en databankrechten ten aanzien van deze uitgave worden uitdrukkelijk voorbehouden. Deze rechten berusten bij Sdu Uitgevers bv. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet gestelde uitzonderingen, mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich te wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, Voor het overnemen van een gedeelte van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever. Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, kan voor de afwezigheid van eventuele (druk)fouten en onvolledigheden niet worden ingestaan en aanvaarden de auteur(s), redacteur(en) en uitgever deswege geen aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventueel voorkomende fouten en onvolledigheden. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the publisher s prior consent. While every effort has been made to ensure the reliability of the information presented in this publication, Sdu Uitgevers neither guarantees the accuracy of the data contained herein nor accepts responsibility for errors or omissions or their consequences.

3 43 ARBO informatie INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding Inleiding De opzet van deze uitgave Wijzigingen ten opzichte van de vorige druk 10 2 De plaats van ongevallen onderzoek in management systemen Risicomanagement Risicoanalyse Risicoanalysemethoden Plan van aanpak Bedrijfsnoodplan als barrière om gevolgen te beperken 19 3 De achtergrond van ongevallen Inleiding Het begrip ongeval Het begrip oorzaak Leren van ongevallen Verplicht de wetgeving om van ongevallen te leren? Indeling van ongevallen in grootte en ernst Voorbeelden van ongevallen Leren van bijna-ongevallen en incidenten helpen kleine ongevallen grote rampen te voorkomen? Maatschappelijke perceptie of waardering van ongevallen Registreren van ongevallen Algemene aanbevelingen 29 4 Voorbereiding ongevallenonderzoek Inleiding Doel van ongevallenonderzoek Ongevallen melden Welke ongevallen wel en welke niet onderzoeken en hoe uitgebreid? Scope van het ongevallenonderzoek Wie onderzoekt het ongeval? Competenties van de onderzoekers Uitrusting bij het ongevallenonderzoek 36 5 Stappenplan ongevallenonderzoek Inleiding Fasen in het onderzoek en het stappenplan Het krachtenspel na een ongeval Openingsgesprek Eerste bezoek plaats ongeval Verzamelen van gegevens Beheer van gegevens Analyseren van de gegevens 45

4 5.9 Vaststellen van de oorzaken Conclusies, aanbevelingen en opstellen rapportage Implementeren van de aanbevelingen 49 6 Feiten verzamelen: algemene gegevens Inleiding Vastleggen van posities Fotografie of video-opnames Papieren en documenten Omgevingsfactoren 53 7 Feiten verzamelen: technisch onderzoek Inleiding Typen van technisch onderzoek Brandtechnisch onderzoek Technisch onderzoek aan installaties en apparatuur Materiaalkundig onderzoek Analyseren van fysiek feitenmateriaal 59 8 Feiten verzamelen: het houden van interviews Inleiding Getuigen interviewen Wie interviewen? Eerste interviews Algemene richtlijnen voor het interviewen van getuigen Logistieke aspecten bij interviewen Aandachtspunten bij interviewen Enkele verbale technieken bij interviewen Inhoud van de vragen 66 9 De invloed van gedrag op het ontstaan van ongevallen Inleiding Menselijk handelen als oorzaak of gevolg? Fouten zijn menselijk Ervaringen en verwachtingen bepalen gedrag Leren in veiligheid Emoties direct na een ongeval Wetgeving ongevallen Inleiding Arbowet Arbobesluit Zware ongevallen 82

5 43 ARBO informatie Bijlage 1 Afkortingen 85 Bijlage 2 Voorbeeld van een ongevallenmeldingsformulier 87 Bijlage 3 Voorbeeld checklist ongevallenonderzoek 90 Bijlage 4 Voorbeeld checklist voor bewijs: Personen 92 Bijlage 5 Voorbeeld checklist voor bewijs: Documenten 93 Bijlage 6 Voorbeeld checklist voor bewijs: Fysiek bewijs 95 Bijlage 7 Voorbeeld checklist voor bewijs: Positie van personen en fysiek bewijs 97 Bijlage 8 Voorbeeld format invulvragenlijst getuige/slachtoffer 98 Bijlage 9 Voorbeeld vragenlijst voor het interviewen van getuigen 99 Bijlage 10 Uitrusting bij het ongevallenonderzoek 102 Bijlage 11 Prospectieve risicoanalyse technieken 103 Literatuur 104 Adressenlijst 106 Trefwoordenregister 107

6 9 1 Inleiding 1.1 Inleiding Omvang van de problematiek In 2009 zijn in ons land naar schatting werknemers het slachtoffer geworden van een arbeidsongeval met geestelijk of lichamelijk letsel en verzuim als gevolg werknemers en zelfstandigen moesten na een arbeidsongeval worden behandeld door de spoedeisende hulp in het ziekenhuis. Hiervan werden opgenomen. Voor 85 werkenden had het arbeidsongeval een dodelijke afloop. In instellingen voor gezondheidszorg is het aantal doden door ongevallen vooral rond patiëntenveiligheid nog veel groter. Per werknemers maken jaarlijks gemiddeld werknemers een arbeidsongeval mee. In de periode is deze kans op een arbeidsongeval stabiel gebleven. Bron: 8ste Monitor Arbeidsongevallen over Waarom ongevallen onderzoeken? Niemand wil ongevallen. Ongevallen gaan vaak gepaard met lichamelijk letsel of materiële schade. In ieder geval geeft het een verstoring van het bedrijfsproces: verlies aan productie, schadeclaims, boetes, imagoverlies enzovoort. In toenemende mate worden ongevallen maatschappelijk dan ook niet meer geaccepteerd. Het voorkomen van ongevallen staat hoog op de agenda. Ongevallen worden soms gezien als graadmeter hoe het gesteld is met de veiligheid of arbozorg binnen een organisatie. Door deze goed te bestuderen en ze vanuit verschillende invalshoeken te bekijken, kan van ongevallen worden geleerd en kunnen soortgelijke incidenten in de toekomst worden voorkomen. Door bovendien te kijken naar de meer fundamentele oorzaken (de oorzaak achter de oorzaken), kan de veiligheids- of arbozorg binnen het bedrijf naar een hoger niveau worden getild, waardoor andersoortige ongevallen die dezelfde basisoorzaken hebben, kunnen worden voorkomen. Eenzelfde leereffect kan ook worden verkregen door te kijken naar bijna-ongevallen, incidenten en technische storingen. Het voordeel daarbij is dat deze relatief veel vaker voorkomen dan de echte ongevallen, waardoor er veel meer verbetermogelijkheden uitgehaald kunnen worden. Door deze bijnaongevallen e.d. beter te beheersen, zal de kans op het optreden van ongevallen met verwondingen en dodelijke afloop afnemen. Belang van feiten verzamelen Voor een goed ongevallenonderzoek is het van belang dat direct na het plaatsvinden van een ongeval zo veel mogelijk gegevens worden verzameld. Op basis van deze gegevens kan dan later verder worden bekeken welke oorzaken aan het ontstaan van het ongeval ten grondslag lagen. Zonder voldoende en betrouwbare feiten heeft het eventuele vervolgonderzoek weinig waarde en vallen er geen goede conclusies te trekken. Een van de doelen van de ongevallenanalyse (het leren van ongevallen om daarmee het optreden van gelijksoortige ongevallen in de toekomst te voorkomen) wordt dan niet bereikt. verstoring van het bedrijfsproces leereffect direct na het plaatsvinden Deze uitgave In deze uitgave wordt een stappenplan voor het doen van ongevallenonderzoek beschreven. De nadruk zal daarbij liggen op het verzamelen van betrouwbare gegevens. In een andere publicatie zal een aantal gangbare ongevallenanalysemethoden worden beschreven die kunnen worden gebruikt voor het vervolgonderzoek.

7 10 ongevallenonderzoek 1.2 De opzet van deze uitgave In hoofdstuk 2 wordt de plaats beschreven die ongevallenonderzoek inneemt binnen het breder kader van managementsystemen. Een belangrijke plaats daarin wordt ingenomen door het bedrijfsnoodplan. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op verschillende begrippen met betrekking tot ongevallen en wordt de noodzaak om te leren van ongevallen aangegeven. Ook wordt een indeling van ongevallen in grootte en ernst gegeven alsmede hoe men tegen ongevallen en risico s aankijkt. In hoofdstuk 4 worden de randvoorwaarden beschreven die voorafgaan aan goed ongevallenonderzoek. Hierin wordt beschreven welke zaken vooraf kunnen worden geregeld, voordat er ongevallen hebben plaatsgevonden. In hoofdstuk 5 wordt beschreven hoe men te werk kan gaan om feiten te verzamelen, nadat een ongeval heeft plaatsgevonden. Hierin wordt een stappenplan ongevallenonderzoek gepresenteerd, waarin alle operationele stappen worden beschreven nadat een ongeval heeft plaatsgevonden. In het stappenplan ongevallenonderzoek aan het begin van hoofdstuk 5 is de relatie van de verschillende stappen met de andere hoofdstukken schematisch aangegeven. In de hoofdstukken 6 t/m 9 wordt ingegaan op het verzamelen van feiten. In hoofdstuk 6 komen daarbij de meer algemene aspecten aan de orde, zoals de plaats van het ongeval, het vastleggen van posities, omgevingsfactoren en papieren en documenten. In hoofdstuk 7 wordt de nadruk gelegd op het verzamelen van technische en fysieke gegevens. Hoofdstuk 8 is gewijd aan het verkrijgen van gegevens door het interviewen van de betrokkenen (slachtoffers, getuigen en anderen). In hoofdstuk 9 wordt de invloed van gedrag van personen op het ontstaan van ongevallen beschreven. In hoofdstuk 10 wordt kort ingegaan op de vigerende wet- en regelgeving. In de bijlagen worden voorbeelden gegeven van ongevallenmeldingsformulieren, checklisten voor een onderzoeksplan, positie van personen, documenten en materialen, een checklist voor fysiek feitenmateriaal en een vragenlijst voor het interviewen van getuigen. Ten slotte is een lijst gegeven van een aantal prospectieve risicoanalysetechnieken. 1.3 Wijzigingen ten opzichte van de vorige druk In de nieuwe druk zijn verschillende passages geactualiseerd. Tevens wordt uitvoeriger ingegaan op ontwikkelingen rond het programma Storybuilder. Dit programma kan worden gebruikt voor het melden en analyseren van ongevallen en voor het uitvoeren van trendanalyses. In hoofdstuk 9 is een beschouwing opgenomen over het kunnen leren van ongevallen. opmerking Per 1 januari 2012 is de Arbeidsinspectie samen met de Inspectie Werk en Inkomen en de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst opgegaan in de Inspectie SZW. In deze uitgave worden de termen Inspectie SZW en Arbeidsinspectie nog naast elkaar gebruikt.