Gedragsstoornissen M.Danckaerts, UPC-KUL

Transcriptie

1 Gedragsstoornissen 1

2 Terminologie Gedragsstoornis = patroon waarbij steeds weerkerend agressie en/of regelovertredend gedragwordt gesteld, waarbij de fundamentele rechten van anderen worden geschonden DSM-IV Oppositional Defiant Disorder (Oppositioneel Opstandig gedrag) Conduct Disorder (Antisociale gedragsstoornis) Antisocial Personality Disorder DSM 5 Idem: ODD Idem: CD, +/-callousunemotional specification Mogelijks: Intermittent explosive disorder Pyromanie Kleptomanie Dyssocial Pers. Dis. 2

3 Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag ( 4) Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig 4

4 Antisociale gedragsstoornis (CD) Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag ( 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden Agressie tav van personen en dieren Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit Destructief tav eigendom Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting 5

5 Antisociale gedragsstoornis (CD) - vervolg Oplichterij, diefstal Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor eigen financieel voordeel, ) Diefstal (winkel, huis) Ernstig regelovertredend gedrag s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar) 6

6 Vanuit schoolperspectief (Fysieke) agressie Vechtersbazen Pesterijen, bedreigingen Antisociaal (delinquent) gedrag Vandalisme, diefstal, Statusdelicten Spijbelen, weglopen Overtreden omgangsregels Storen, brutaal, te laat komen, niet uitvoeren van taken, 7

7 Prevalentie ODD: % CD: % Jongens/meisjes = 3-4/1 Meisjes vertonen meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie 12

8 Gedragsstoornis: dysfunctie? Genetisch: ~ 40% erfelijk bepaald (meta-analyse Rhee & Waldman 2002) (en 42 % gedeelde omgeving; 18% niet-gedeelde omgeving) - Hoogst bij life-course persisters - M=J - Hoger op oudere leeftijd - Meer bij AS + CU-traits - Delinquentie als zodanig minder erfelijk bepaald - Overlap met genetische bepaaldheid ADHD en Middelenmisbruik Moleculair genetisch (Baker ea 2006): Serotonine-genen Dopamine-genen MAO-A-gen Y-chromosoom: M.Danckaerts, dubieus UPC-KUL

9 Gedragsstoornis: disfunctie? Biofysische risicofactoren? Geboortecomplicatie Roken tijdens ZW Ondervoeding tijdens ZW Structurele afwijkingen? OR x5 Fronto-limbisch (Vloet ea 2008) Inhibitie / anticipatie beloning/straf / sociale cognitie Verwerking emoties and conditionering van angst 14

10 Functionele parameters: Functionele beeldvorming: Frontale onderactivatie Amygdala: inconsistent: > en < Neurotransmissie: Serotonine - CSV < ~ impulsiviteit, woede Dopamine serum < ~ agressie Hormonaal: Testosterone: bij volw >, maar bij K < Verlaagd cortisol bij stress (oa. Popma 2006) en minder vrijzetting van adrenaline Hypoactieve HPA-as? 15

11 Hypothalamohypofyse-bijnier as De hypothalamus zendt het signaal door naar de hypofyse, die ACTH produceert Dit adrenocorticotroop hormoon activeert de bijnierschors Cortisolproduktie in de bijnierschors stimuleert de stressreactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus 17

12 Functionele parameters Trager hartritme = meest consistent (Ortiz & Raine 2004) Ev. Door < autonoom ZS Fearlessness theory Stimulation seeking theory 18

13 Cognitieve disfuncties? Neuropsychologische associaties (Schachar) Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne Quid: stoornis in empatisch vermogen bij CU? Sociale cognities (Dodge) Sneller iets als agressief interpreteren Meer aandacht voor agressieve signalen Minder empatisch vermogen Agressie als probleemoplossend beschouwen Sociale leerdeficits (Quay) Defect in BIS bij neg. Consequenties = negatieve consequenties hebben minder effect! 19

14 Ouder-kind omgevingseffecten Hechting Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie Sociale leertheorie (Bandura) Modelling Coërcieve interactiepatronen (Patterson) Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties 22

15 4-fasenmodel kleutertijd Ontwikkeling coercieve interacties Uitholling ou gezag Lagere sch. Schools falen Falen sociale relaties Verlies ou gezag Adolescen. Aansluiting deviante peers Ouderlijke verwerping Volwassen Beperkte maatschappelijke integratie, delinquentie Antisociale attitude, middelengebruik, depressie, ontstemming Patterson, Reid, Dishion, 1992) 24

16 Cave: identificatie met label probleemjongere Negatieve verwachtingen Negatieve reacties Negatieve consequenties Uitsluiten, wegsturen IK BEN DE PROBLEEMJONGERE Ze verwachten van mij niets meer Als ik iets goed doe wordt het toch niet gezien Ik zoek anderen die dit ook vinden Ik doe mijn best niet meer Enz. 25

17 Vanuit schoolperspectief: De school is zelden of nooit oorzaak van de gedragsstoornis Wèl speelt ze een belangrijke rol: Kan een sterk escalerende factor zijn Kan een beschermende, herstellende factor zijn ALGEMEEN = SCHOOL ETHOS (atmosfeer en houding t.o.v. leerlingen en tussen leerkrachten onderling) SPECIFIEK = aanpak van het probleemgedrag Jongere met gedragsstoornis is oversensitief voor de machtsstrijd ; reageert negatief op autoriteit (indien los van relatie) Cave: als ouders het schoolgezag ondermijnen 26

18 Behandeling: kinderen Meest effectief: Parent Management Training Social problem-solving skills training Sociaal cognitieve bias Combinatie: meest effectief Bij lichtere problemen: Anger Management Coping Skills Training 30

19 Behandeling: jongeren Gedragstherapeutische gezinstherapie > onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities Multisysteemtherapie Ecologisch gerichte eclectische therapie t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten 32

20 Behandeling: medicatie Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor ADHD vaak ook effect op agressie Antipsychotica: Risperidone (Risperdal ) (en in de praktijk ook Pipamperon (Dipiperone ) heeft agressieremmende werking. Maar: enkel een officiele indicatie bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren 33

21 Aanpak gedragsstoornis: ouders Liefde en hechting: aanvaard worden in een hartelijke relatie Superviseren en opvolgen: Observatie, communicatie, voorbeeldfie Leiding uitoefenen Onderhandelen + stellen van grenzen Familieregels en waarden Model en raadgever Informatie, argumenten, ondersteuning, stimulatie Betrekken in (de) gemeenschap Activiteiten als gezin in de gemeenschap 34

22 Aanpak gedragsstoornis: jongere Indien aanwijzingen voor problemen: Training sociale cognities Empathietraining Stressbeheer, conflictbeheer Eigenwaardegevoel analyseren 35

23 Beleid bij gedragsproblemen Valkuil: opbod van agressie Houding: ontvankelijk voor argumenten consequent verwachtingen verwoorden geloof in verandering vertolken geloof in positieve krachten vertolken geen destructief model autoriteit wordt niet afgedwongen respect is een bewuste keuze Verantwoordelijkheid geven Logische consequenties (reparerend) 36

24 Aanpak in de school Algemeen Specifiek Positieve attitude ontwikkelen in het lerarenkorps (wij investeren in deze jongeren) Communicatie: inspraak van leerlingen in regelgeving (tot op zekere hoogte) Projectwerk sociale vaardigheden en bevordering prosociaal gedrag Mening verwoorden en onderbouwen, kritiek geven en krijgen, anderen helpen, complimenten geven, luisteren Verwachtingen positief verwoorden Curriculum aanpassen aan leerniveau (succeservaringen zijn heel belangrijk) Relatie aangaan met deze leerling (wij investeren in jou, wij geloven in jou) Geïnteresseerd zijn in de visie en argumenten van de jongere Gedragskaart met concrete haalbare positieve werkpunten, i.p.v. negatieve vermijdingspunten Machtsstrijd, confrontatie vermijden Zo nodig consequenties (taken in de school, de gemeenschap = M.Danckaerts, UPC-KUL reparatie)

25 Voorbeeldcasus Rebecca, 14j, ADHD + ODD Gedragsproblemen thuis + op school: Doet niets meer voor school Ligt ganse weekend in de zetel voor TV of weg met vrienden Ouders beslissen tot internaat Gedragskaart school: In orde zijn, op tijd zijn, huiswerk maken Niet onbeleefd zijn Geen effect: iedereen wordt kwader en meer verwerpend School + internaat haken af 38

26 Voorbeeldcasus Rebecca lijkt aanspreekbaar, maar totaal niet meer in staat haar best te doen, ziet geen enkele manier waarop ze aan de eisen kan voldoen Ronde tafel: poging tot eenvoudige, concrete, positieve werkpunten: 1/d op tijd zijn Koffer gepakt voor 18u zondag TV af zaterdag om 12u Half succes Neiging tot negatieve reakties Halfvol glas Enig geloof..dan groei en appreciatie 39

27 Uitzonderlijke maatregelen Time-out procedure Opname jeugdpsychiatrie indien vermoeden van psychisch : psychiatrische problematiek Autisme Trauma persoonlijkheidsstoornis 40

28 Uitzonderingen Gevaarlijk, rechtstreeks bedreigend gedrag Maffia bewind van een bende 41

29 Voorkomen en behandelen van gedragsproblemen bij jongeren is onmogelijk zonder een minimale positieve attitude tegenover de jongere (wat ook zijn daden zijn geweest). 42