N EDERLANDSE SAMENVATTING EN TOEKOMSTPERSPECTIEVEN. Nederlandse Samenvatting en Toekomstperspectieven

Transcriptie

1 N EDERLANDSE SAMENVATTING EN TOEKOMSTPERSPECTIEVEN Nederlandse Samenvatting en Toekomstperspectieven 133

2 Nederlandse samenvatting In dit proefschrift worden diagnostische en therapeutische benaderingen van complexe cardiovasculaire ziekten in de dagelijkse klinische praktijk beschreven. De onderzoeken worden verdeeld in de hoofdstukken diagnostiek, behandeling en resultaten. Deel I: Diagnostiek Hoofdstuk 1 De samenhang tussen glucose opname in de hartspier en insuline resistentie in patiënten met idiopathisch gedilateerde cardiomyopathie (IDC) werd onderzocht door middel van Positron Emissie Tomografie. Zeventien patiënten krijgen 18 F-fluorodeoxyglucose toegediend na orale toediening van glucose en 12 patiënten na een glucose/insuline euglycemisch clamp infuus (clamp) om de glucose opname in de hartspier te onderzoeken. De gemiddelde opname was vergelijkbaar tussen beide groepen. In de groep met orale glucose was er een positieve correlatie tussen glucose opname in de hartspier en linker ventrikel functie (r=0.37, P=0.15). In de clamp patiënten een trend tot negatieve correlatie (r= -0.38, P=0.22). Deze twee correlatie coëfficiënten verschillen significant van elkaar (P=0.034). Samenvattend lijkt bij toenemend hartfalen minder glucose in de hartspier te worden opgenomen. Hiernaast bevordert de toevoeging van insuline de opname van glucose in de hartspier zodanig dat het effect van hartfalen teniet wordt gedaan. Hoofdstuk 2 In deze studie werden 35 patiënten met eindstadium coronairlijden en angina pectoris klasse 3 (Canadian Cardiovascular Society) gerandomiseerd. Tien patiënten werden behandeld met gen therapie door toediening van vascular endothelial growth factor (VEGF), 12 patiënten ondergingen laser therapie van de hartspier (laser)en 13 patiënten werden medicamenteus (controle) behandeld. De klachten van angina pectoris verminderden bij de meeste actief behandelde patiënten (8/10 VEGF en 7/10 laser patiënten) in tegenstelling tot 3/13 van de controle patiënten. Voor een accurate en objectieve meting van vermindering van hartspierdoorbloeding werden patiënten met PET onderzocht. De doorbloedingsreserve na vaatverwijding met dipyridamole infuus in de verschillende delen van de hartspier werd bepaald met 13 N- ammonia, gecorrigeerd voor glucose opname met 18 F-fluorodeoxyglucose als maat voor hartspier beschadiging. Alleen de VEGF behandelde patiënten lieten een significant verbeterde hartspierdoorbloeding zien ( van 57 ± 33 naar 81 ± 55 ml/min/100g; P=0.031) met een significante vermindering van ischemische gebieden in het hart ( van 274 ± 41 naar 234 ± 48 segmenten; P=0.004). De laser behandelde groep (van 209 ± 43 naar 215 ± 52 segmenten) en de controle groep (218 ± 18 naar 213 ± 28 segmenten) lieten dit niet zien. De fietsproeven lieten in alle drie groepen geen significante veranderingen zien Dit onderstreept de sensitievere meting door PET. Concluderend geeft VEGF behandeling van patiënten met eindstadium coronairlijden een meetbare verbetering van hartspierdoorbloeding. 134

3 N EDERLANDSE SAMENVATTING EN TOEKOMSTPERSPECTIEVEN Hoofdstuk 3 In de klinische situatie moet vaak een beslissing worden genomen om een vernauwing of afsluiting van een vat te behandelen. Deze beslissing wordt gedragen door de toestand van het hartspierweefsel achter de vernauwing of afsluiting, namelijk levensvatbaar of afgestorven. De beweging, of de verdikking van het hartspierweefsel in het bewuste gebied kan een indicatie hiervan geven. Onderzoek heeft echter laten zien dat niet verdikkende en onbeweeglijke delen van het hart, enkele weken na revascularisatie wel een duidelijke verbetering kunnen laten zien. Deze gebieden worden dan hibernating of stunned areas genoemd. Bij geen verbetering van de functie wordt het necrotisch of completed infarction genoemd. Stress echocardiografie en nucleair onderzoek waaronder PET onderzoek kan hier een antwoord op geven, maar deze onderzoeken kunnen niet tijdens het vaatonderzoek worden ingezet. Deze beschrijving van 3 patiënten die tijdens een hartcatheterisatie een electromechanisch endocardiale mapping (EEM) onderzoek hebben ondergaan poogt een aanzet voor online vitaliteitsonderzoek van de hartspier te geven. Met een catheter wordt op meerdere plaatsen in de linker ventrikel de endocardiale voltage en lokale beweeglijkheid bepaald. Behouden electrische of mechanische activiteit is een teken van levensvatbaarheid. Als dit bepaald wordt met (EEM) tijdens de hartcatherisatie, dan kan het online helpen bij de beslissing om een vat te behandelen en onnodige vertraging kan hierdoor worden voorkomen. Hoofdstuk 4 De relatie tussen electromechanische endocardiale mapping (EEM) versus contrast angiografie voor meting van de linker ventrikel ejectie fractie (LVEF) is het onderwerp van hoofdstuk 4. Weinig is tot nu toe bekend over de diagnostische nauwkeurigheid van de bepaling van de globale linker ventrikel functie door EEM. Zevenendertig patiënten ondergingen EEM en linker ventrikel contrast angiografie (LVA) tijdens routine coronair angiografisch onderzoek, 4 maanden na een primaire coronaire interventie in verband met een acuut hartinfarct. Er waren geen complicaties bij de onderzoeken. Gemiddelde leeftijd was 55 ± 10 jaar en 84% waren mannen. EEM liet een overschatting van eind-diastolische volume en eind-systolische volume zien van respectievelijk 6.5 ml en 25.5 ml ten opzichte van de LVA welke als gouden standaard werd gekozen. Correlatie (r) was 0.84 (P<0.001) voor eind-diastolisch volume en 0.74 (P<0.001) voor eind-systolisch volume. Gemiddelde LVEF gemeten met EEM was 17.2% (± 11.3%) lager dan gemeten met LVA (r=0.69, P<0.001). Concluderend zijn globale functionele parameters gemeten met beide methoden vergelijkbaar, maar door de relatief grote verschillen in absolute waarden voor ventriculaire volumes en LVEF zijn de twee technieken niet verwisselbaar. Deel II: Behandeling Patiënten met boezemfibrilleren vertonen een klachtenpatroon die kan bestaan uit in het geheel geen klachten tot invaliderend. Behalve klachten is de prognose van belang voor behandeling. In ieder geval is medicamenteuze beheersing van de ventriculaire hartfrequentie tijdens boezemfibrilleren (rate control) van belang voor de prognose en afdoende voor veel patiënten om de klachten te behandelen zoals grote gerandomiseerde en gecontroleerde 135

4 onderzoeken hebben laten zien. Echter, enkele patiëntengroepen, zoals patiënten met onbehandelbare klachten, lijken gebaat te zijn bij terugkeer naar sinusritme (rhythm control). Pharmacologische kan rhythm control alleen worden bereikt in 40% van alle behandelde patiënten. Verder moet in de loop van de tijd anti-arhythmische medicatie wegens bijwerkingen worden gestaakt. Twee behandelingsopties voor patiënten met moeilijk te behandelen boezemfibrilleren worden in dit deel beschreven. Hoofdstuk 5 In het verleden werden vele patienten met onbehandelbare klachten van boezemfibrilleren behandeld met ablatie van de AV knoop en pacemaker implantatie. Het atrium blijft in boezemfibrilleren, maar het onregelmatig en snel ritme wordt niet doorgegeven aan de ventrikel en de pacemaker regelt de hartfrequentie. In dit hoofdstuk worden de lange termijn effecten beschreven van patiënten met sympomatisch en refractair boezemfibrilleren behandeld met AV knoop ablatie en pacemaker implantatie met een een-kamer systeem met pacing in de rechter kamer. Na een gemiddelde follow-up van 4.3 ± 3.3 jaar werd geen significante verandering van functionele klasse voor hartfalen volgens New York Heart Association NYHA (87% versus 77% in NYHA I/II op baseline versus eind van follow-up periode) en linker ventrikel eind diastolische diameter (51 ± 7 versus 52 ± 8 mm) gezien. Linker ventrikel eind systolische diameter verminderde (van 37 ± 9 naar 34 ± 7 mm, P=0.03) en fractionele verkorting verbeterde (van 28 ± 10 naar 34 ± 9, P=0.02) in alle patiënten en in patiënten bekend met hartfalen, maar niet in patiënten zonder hartfalen. Vierentwintig patiënten (20%) werden opgenomen voor hartfalen, voornamelijk patiënten bekend met hartfalen. Sterfte overkwam 31 (26%) patiënten. Aan het eind van de studie was de quality of life vergelijkbaar met de controlegroep. Deze studie laat zien dat lange termijn resultaten van AV knoop ablatie en permanent pacen goed zijn. Zodanig dat zelfs in deze tijd van curatieve linker atrium ablatie, dit nog steeds een actueel behandelingsalternatief is. Hoofdstuk 6 Het doel van deze studie is om de resultaten van longvene isolatie voor preventie van paroxysmaal en persistent boezemfibrilleren (AF) in een single operator verwijscentrum in Nederland te beschrijven en de determinanten voor succes te bepalen. In totaal werden 99 achtereenvolgende AF patiënten geïncludeerd. Alle patiënten werden behandeld door dezelfde electrofysioloog. Geslaagde longvene isolatie werd gedefinieerd als afwezigheid van AF op Holter en electrocardiogram en geen AF klachten. Na 6 maanden follow-up hadden 60 patienten geen AF episode, noch op een 96 uurs holter als op electrocardiogram en geen AF klachten. 39 van deze 60 patiënten hadden geen klasse 1 of 3 anti arhythmische medicatie. Onafhankelijke determinanten van geslaagde longvene isolatie waren paroxysmaal boezemfibrilleren en langere duur van de procedure. Deel III: Outcome Het laatste deel handelt over het klinisch resultaat na chirurgische revascularisatie. De relatie 136

5 N EDERLANDSE SAMENVATTING EN TOEKOMSTPERSPECTIEVEN tussen afloop en de risicofactoren in een grote studie wordt in hoofdstuk 7 behandeld. In hoofdstuk 8 wordt de balans opgemaakt van PCI na bypass chirurgie. Hier wordt het klinisch concept uitgedaagd, dat PCI in grafts en anastomoses vroeg na bypass chirurgie hachelijk zou zijn. Hoofdstuk 7 De retrospectieve studie in dit hoofdstuk beschrijft verschillen tussen mannen en vrouwen voor wat betreft het open blijven van de graft cq aansluiting van de graft op het natieve vat en klinisch beloop na coronaire bypass graft operatie (CABG). Een minder gunstig beloop voor vrouwen wordt in de literatuur beschreven. De relatie met de toestand van de graft is niet eerder beschreven. De 1 jaars resultaten van 912 patienten (120 vrouwen), die in een gerandomiseerde klinische medicatie onderzoek werden geincludeerd, werden geanalyseerd. Alle patiënten ontvingen vene grafts; in 494 patiënten (56 vrouwen) werden de interne mammaire arterie (IMA) gebruikt. Na 1 jaar werd protocollair een angiogram verricht. Primaire klinische eindpunten waren hart infarct, revascularisatie procedure en dood; secundaire klinische eindpunten waren recidief angina pectoris, hartfalen en aritmie. Occlusie rate van vene grafts was 16.7% in vrouwen en 12.4% in mannen (odds ratio [OR] 1.62, 95% confidence interval [CI] 0.88 tot 3, P=0.12); occlusie rate van IMA grafts was 3.4% in vrouwen en 5.7% in mannen (OR 0.56, 95% CI 0.08 tot 3.96, P=0.56). Primaire klinische eindpunten werden in 16.7% van de vrouwen en 9.2% van de mannen gezien (OR 1.97, 95% CI 1.10 tot 3.3.4, P=0.022) en enigerlei klinisch eindpunt in 41.7% van de vrouwen en 25.8% van de mannen (OR2.06, 95% CI 1.39 tot 3.04, P=0.0004). Meest voorkomende eindpunten waren hart infarct, vrouwen ten opzichte van mannen, 15% versus 7.6% (OR 2.15, 95% CI 1.24 tot 3.75, P=0.013) en recidief angina pectoris 26.7% versus 15.4% (OR 2.00, 95% CI 1.28 tot 3.11, P=0.004). Multivariaat regressie analyse heeft geslacht niet als onafhankelijke risicofactor voor graft occlusie of klinische eindpunten geïdentificeerd. Graft occlusie was weer wel een onafhankelijke risicofactor voor de samengestelde primaire klinische eindpunten (OR2.75, 95% CI 1.59 tot 4.75, P=0.0003) en ieder van de secundaire eindpunten. De geobserveerde verschillen waren toe te schrijven aan een onevenredigheid van risicofactoren aan het begin van de studie en aan chirurgische en graft kenmerken. Eenjaars occlusie rate van vene en IMA grafts waren vergelijkbaar in vrouwen en mannen. Klinisch resultaat was gerelateerd aan het openblijven van de graft en minder gunstig voor vrouwen. Dit was te danken is aan de onevenredige distributie van risicofactoren tussen beide groepen. Hoofdstuk 8 In deze studie werden patiënten vervolgd die een percutane coronaire interventie (PCI) hebben ondergaan na coronaire bypass chirurgie (CABG). Graft falen na CABG kan conservatief, met re-cabg of PCI worden behandeld. De klinische, angiografische en procedurele karakteristieken in relatie tot het klinisch resultaat werd onderzocht in en restrospectieve single center studie. Tweehonderdeenentwintig patiënten met een revascularisatie door PCI 137

6 na CABG werden gedurende een bepaalde periode geanalyseerd. De patiënten werden verdeeld in 3 groepen, afhankelijk van het interval tussen CABG en index PCI. Groep 1: interval minder dan 72 uur. Groep 2 tussen 72 uur en 1 jaar. Groep 3: meer dan 1 jaar. Klinische karakteristieken en overlevingscurves waren vergelijkbaar tussen groepen 2 en 3. post operatieve CK-MB en troponines waren significant hoger in groep 1 (P=0.0001). Groep 1 patiënten ondergingen meer spoed CABG na de index PCI (10.5%) dan groep 2 (2.1%) en 3 (0%), P=0.003). In groep 1 werd meer off-pump CABG verricht dan in groep 2 en 3. Voorts werden in groep 1, vergeleken met groep 2 en 3, minder PCI s in natieve vaten verricht. Mortaliteit in groep 1 (18.4%) was hoger dan in de 2 andere groepen (groep 2, 7.4% en groep 3, 4.5%; P=0.05). mortaliteit in groep 1 was voornamelijk hoger in de acute fase van de follow-up. Concluderend is PCI binnen 72 uur na CABG uitvoerbaar, maar gaat gepaard met een hogere mortaliteit en spoed-cabg, mogelijk door het hoog risico profiel van de patiëntengroep. Conclusie Het lijkt verstandig om behoedzaam te zijn met het implementeren van deze resultaten naar de algemene praktijk. Introductie van technieken zoals PET, EEM, ablatieve behandeling van boezemfibrilleren of PCI direct na CABG bij vermoeden van graft failure bij het gros van de patiënten zou moeten geschieden met in het achterhoofd de potentiële gevaren en verhoudingen in kosten effectiviteit. Positron emissie tomografie (PET) gebruikt in de natuur normaal voorkomende stoffen zoals water en glucose, gemerkt met kort tot zeer kort radioactieve isotopen met een halfwaardetijd van soms maar 1 minuut. Hiernaast geven PET onderzoeken de waarden op een kwantitatieve wijze, wat wil zeggen dat het bestudeerd proces in een gebied van het hart niet afhankelijk is van het proces in andere gebieden van het hart. In deze studie werd de glucose opname in het hart gemeten met 18 F-fluorodeoxyglucose en de doorbloeding van de hartspier met 13 N- ammonia. Het produceren van deze kort werkende isotopen vereist een cyclotron in de nabijheid van de PET camera en een biochemisch radio isotopen laboratorium met hoog opgeleid personeel. Om de effecten van laser therapie en VEGF gen therapie op linker ventrikel dysfunctie te beoordelen is een catherisatie faciliteit uitgerust met een NOGA mapping systeem voor electromechanisch endocardiale mapping (EEM) en ervaren en ter zake deskundig personeel noodzakelijk. Om medicamenteus refractair boezemfibrilleren met veel klachten te behandelen door ablatie met acceptabel en vergelijkbaar succes op een efficiënte wijze is een organisatie voor planning, goed geolied secretariaat en een electrofysiologie laboratorium faciliteit met harmonieus samenwerkende electrofysiologen en toegewijde gespecialiseerde verpleegkundigen onmisbaar. 138

7 N EDERLANDSE SAMENVATTING EN TOEKOMSTPERSPECTIEVEN Om in de eerste uren na operatie het resultaat van coronair bypass chirurgie te beoordelen met hartcatheterisatie en hierna eventueel percutane coronaire interventie vereist een nauwe samenwerking tussen de afdelingen intensive care, hartchirurgie, anesthesie en catheterisatie. Resultaten van de onderzoeken zoals hier beschreven zullen hopelijk bijdragen tot een beter begrip van pathofysiogische mechanismen in complexe cardiovasculaire aandoeningen. Dit zou een leidraad kunnen geven voor klinisch handelen in de dagelijkse praktijk. Toekomstperpectieven De rol van glucose metabolisme in hartfalen en een potentiële rol van een metabole interventie is nog steeds niet duidelijk en nieuw onderzoek is vereist om dit vraagstuk op te lossen. De vraag of laser therapie van het hart myocardischemie vermindert lijkt afdoende beantwoord. PET data in deze studie, en andere gepubliceerde studies, hebben laten zien dat laser therapie myocard ischemie niet meetbaar verbeterd. VEGF therapie echter, lijkt veelbelovend. Electromechanische endocardiale mapping om hartspier ischemie en necrose aan te tonen heeft zich reeds bewezen. Nieuw ontwikkelde technieken zoals op afstand bediende catheter navigatie systemen zoals Hanson of Stereotaxis, die alle delen van de linker ventrikel holte moeiteloos kunnen bereiken, zullen de betrouwbaarheid vergroten en de proceduretijd aanzienlijk kunnen bekorten. Steeds meer mensen lijden aan boezemfibrilleren. De therapie kan grofweg worden verdeeld in ritme en hartfrequentie controle. In het recente verleden heeft zich een stormachtige ontwikkeling voorgedaan wat betreft ritme behandeling. Van een 40% effectiviteit met medicatie om patiënten in sinus ritme te krijgen en te houden naar 70 tot 90 % met longvene isolatie. De uitdaging van de toekomst zal zijn om voor de geschikte patiënt de bijbehorende therapie te kiezen. Percutane coronaire interventie in de eerste uren na bypass chirurgie kan een waardevol alternatief worden naast routine reoperatie, als tekenen van graft dysfunctie zich voordoen. Het is sneller en waarschijnlijk minder gevaarlijk in hoog risico patiënten met een slechte linker ventrikel functie. Percutane coronaire interventie langere tijd na bypass chirurgie is reeds een geaccepteerd dagelijkse praktijk. Bij het behandelen van de vrouwelijke patiënt is het verstandig om de ongelijke distributie van risicofactoren in de gaten te houden. Hiermee word hopelijk een betere prognose voor vrouwen met hartziekten verkregen. In een verdere toekomst zal men in de geneeskunde en de behandeling van hartziekten in het bijzonder, een steeds uitbreidende werklast voor catheter technieken zien, ondersteund door verscheidende nieuwe afbeeldingsmodaliteiten. 139

8 140