Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie

Transcriptie

1 (uitgebreid formulier voor niet-cliënt) Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie U kunt een tegemoetkoming Maatschappelijke Participatie aanvragen om u, uw partner en uw minderjarig kind mee te laten doen aan een maatschappelijke, educatieve, sportieve of culturele activiteit. Om de tegemoetkoming te krijgen moet u aan een aantal voorwaarden voldoen. Lees daarom ook de toelichting op dit formulier, zodat u weet welke voorwaarden belangrijk zijn. Voor het aanvragen van een tegemoetkoming moet u alle vragen beantwoorden op dit formulier en op de bijlagen, het aanvraagformulier ondertekenen en de gevraagde bewijsstukken en bijlagen (alle bladen) sturen naar: Sociale Zaken, Gemeente Krimpenerwaard, Postbus 51, 2820 AB STOLWIJK Als u een partner heeft dan moet u beiden het formulier invullen en ondertekenen. Let op! De tegemoetkoming voor sport of cultuur voor uw minderjarig kind vraagt u niet met dit formulier aan maar via een tussenpersoon. Zie voor meer informatie of In te vullen door de gemeente Datum afgifte: Datum ontvangst: PERSOONSGEGEVENS Aanvrager ¹ zie voor toelichting pagina 5 Achternaam en voorletters M / V* M / V* Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer *= doorhalen w at niet van toepassing is. WAT WILT U AANVRAGEN? Welke tegemoetkoming vraagt u aan? Voor wie vraag u dit aan? Vul in en stuur mee Arbeidsparticipatie Uzelf Uw partner Bijlage A Maatschappelijke participatie ouderen Aanschafkosten computer Schoolkosten Uzelf Uw partner Uw kind Uw kind Bijlage B Bijlage C Bijlage C P agina 1 van 14

2 PERSOONLIJKE SITUATIE 1. Welke situatie is op u van toepassing? (maximaal 1 hokje aankruisen) Ik ben een alleenstaande Ik ben een alleenstaande met inwonende minderjarige kind(eren) Ik woon samen met mijn partner of echtgenoot Ik woon samen met mijn partner of echtgenoot en inwonende minderjarige kind(eren) WOONSITUATIE 2. Wonen er op uw adres andere bewoners dan uzelf, uw partner of uw kind van 21 jaar of jonger? (LET OP: vul ook de verklaring w oonsituatie in als uw kind 21 jaar of ouder is of als de andere bew oner uw ouder(s) is/zijn) Ja, vul de Verklaring woonsituatie in en ga door naar vraag 3 Nee, ga door naar vraag 3 3. Heeft u huurtoeslag? Ja, ga door naar vraag 4 Nee, vul onderstaande tabel in. Geef de reden aan waarom u geen huurtoeslag ontvangt? INKOMSTEN 4. Heeft u inkomsten? Aanvrager Ja, vul onderstaande tabel in Nee, ga door naar vraag 5.1 Ja, vul onderstaande tabel in Nee, ga door naar vraag 5.1 Netto inkomsten¹ per maand Aanvrager loon/salaris (1 e ) loon/salaris (2 e ) WW / WIA / ZW AOW studiefinanciering alimentatie pensioen Voorlopige teruggave Belastingdienst overige inkomsten ¹ = Geef uw netto inkomen aan zonder vakantiegeld. P agina 2 van 14

3 VERMOGEN Geef hieronder uw bezittingen in binnen- en buitenland van uzelf, eventueel uw partner en uw minderjarige kinderen, aan en uw schulden. Uw gezamenlijk vermogen moet gelijk of lager zijn dan het vrij te laten bedrag aan vermogen om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming Maatschappelijke Participatie. Zie ook de bijstandsnormen (te vinden op de website van de gemeente onder minimaregelingen) met daarin de vermogensgrens die voor u als alleenstaande, alleenstaande ouder of echtpaar geldt. 5.1 Waardevolle bezittingen Onder welk nummer staat het geregistreerd? Wat is de waarde of het tegoed op dit moment? (Spaar-)rekening (Spaar-)rekening Lijfrentepolis/ obligatie/ beleggingsaandeel/ etc. Motorrijtuig (Vakantie) huis in eigen bezit (vermeld hier het adres) (vermeld hier de WOZ-w aarde) Caravan Boot Overige bezittingen 5.2 Openstaande schulden Omschrijving schuld Hoe hoog is de schuld Lost u af op de schuld? Soort schuld (1 e ) ja / nee Soort schuld (2 e ) ja / nee Soort schuld (3 e ) ja / nee Soort schuld (4 e ) ja / nee EXTRA: Als u hulp wilt bij het oplossen van uw schulden, omcirkel hier dan ja en u wordt gebeld voor een afspraak door een consulent van het Team Schulddienstverlening ja / nee 6. Op welke bankrekeningnummer wilt u de tegemoetkoming ontvangen? IBAN-nummer P agina 3 van 14

4 ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier is gecontroleerd op juistheid en naar waarheid is ingevuld*. Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Plaats: Geef aan welke bijlagen zijn toegevoegd naam: naam: Bijlage A (stuur mee indien van toepassing inschrijfbewijs UWV Werkbedrijf) Bijlage B Bijlage C (stuur mee indien van toepassing offerte computer) Verklaring woonsituatie *= Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar w aarheid is ingevuld. Ik/w ij heb(ben) niets verzw egen. Ik w eet/ w ij w eten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot terugvordering of verrekening op grond van het Burgerlijk w etboek. Het onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot strafvervolging. Ik verklaar/ w ij verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid kunnen w orden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de verstrekte gegevens w orden opgenomen in een persoonsregistratie. VERZENDEN EN BEWIJSSTUKKEN MEE STUREN U, en eventueel uw partner, moeten naast de bijlagen ook de volgende bewijsstukken meesturen: o een kopie bankpasje (N.B. bankrekeningnummer moet duidelijk leesbaar zijn); o kopie van een geldig Identiteitskaart of paspoort (Let op: geen rijbewijs); o kopieën van de laatste twee loonstroken of uitkeringsoverzichten; o kopieën bankafschriften van de laatste twee maanden van al uw bankrekeningen; o kopie van de laatste afschrift van al uw spaarrekeningen (ook van uw inwonende minderjarige kinderen); o kopieën overige bewijsstukken van bezittingen; o eventueel kopie van de WOZ-waarde van het eigen woningbezit; o kopieën van schulden. Het aanvraagformulier, bijlage(n) en bewijsstukken kunt u inleveren bij het kantoor te Bergambacht, Alingersteeg 2 of sturen naar: Sociale Zaken, Gemeente Krimpenerwaard, Postbus 51, 2820 AB STOLWIJK LET OP: Als u niet alle vragen heeft ingevuld of u overlegd niet alle bewijsstukken bij uw aanvraag, dan kunnen wij uw aanvraag om tegemoetkoming niet in behandeling nemen. Dit geldt ook als u niet de voor uw aanvraag van toepassing zijnde bijlage(n) meestuurt. P agina 4 van 14

5 TOELICHTING U kunt een tegemoetkoming Maatschappelijke Participatie aanvragen bij de gemeente als uw inkomen niet hoger is dan 110% van de voor u geldende bijstandsnorm en als uw vermogen lager is dan de voor u geldende vermogensgrens. Welke tegemoetkomingen er zijn staan hieronder vermeld. Tegemoetkoming arbeidsparticipatie Wie kan het aanvragen? inwoners van 21 jaar en ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd. Wat is het? jaarlijkse bijdrage voor scholing of maatschappelijk participatie. Bijdrage is jaarlijks 16% van netto bijstandsnorm (inclusief vakantiegeld) voor alleenstaanden. Waarvoor kan ik het Bij het vinden van een (betere) baan kunnen er allerlei kosten zijn. Denk aan een aanvragen? internetabonnement, sollicitatiekosten, representatief uitzien, scholing enzovoort. Tegemoetkoming maatschappelijke participatie Wie kan het aanvragen? inwoners van de pensioengerechtigde leeftijd. Wat is het? jaarlijkse bijdrage voor maatschappelijk participatie. Bijdrage is afhankelijk van de gezinssituatie en is jaarlijks 12% van geldende netto bijstandsnorm (inclusief vakantiegeld). Waarvoor kan ik het Voor het kunnen meedoen aan verschillende sociaal-maatschappelijke activiteiten. Denk aanvragen? hierbij aan kosten krantenabonnement, internetabonnement, museumjaarkaart, lidmaatschap sportschool, enzovoort. Tegemoetkoming in de aanschafkosten van een computer Wie kan het aanvragen? (eenouder) gezin met een kind jonger dan 18 jaar op het voortgezet onderwijs. Wat is het? bijdrage voor aanschafkosten computer voor kinderen in voortgezet onderwijs tot 18 jaar. Bijdrage is maximaal 500 eens in de 5 jaar per gezin. Waarvoor kan ik het Voor het kopen van een computer en eventueel software. Stuur bij het aanvragen alvast aanvragen? een offerte mee van de aan te schaffen computer. Tegemoetkoming schoolkosten Wie kan het aanvragen? (eenouder) gezin met een kind jonger dan 18 jaar op het voortgezet onderwijs. Wat is het? jaarlijkse bijdrage voor schoolkosten voor kinderen in voortgezet onderwijs tot 18 jaar. Bijdrage is jaarlijks 125. Waarvoor kan ik het In het voortgezet onderwijs zijn de kosten voor onderwijsdeelname hoog. Denk hierbij aan aanvragen? ouderbijdrage, schoolmateriaal, werkweek, enzovoort. Een aanvraag kan tot 1 november van het lopende schooljaar worden ingediend. Jeugdsportfonds & Jeugdcultuurfonds Wie kan het aanvragen? (eenouder) gezin met een kind tussen de 4 en 18 jaar oud. Wat is het? jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap, materiaal en lessen voor sportieve of culturele activiteiten voor kinderen van 4 tot 18 jaar. De bijdragen zijn maximaal 225 (sport) of 450 (cultuur). Waarvoor kan ik het Om kinderen in de Krimpenerwaard mee te laten doen aan sport of cultuur. Het geld kan aanvragen? worden gebruikt voor zwemlessen, turnen, piano spelen, voetbal, enzovoort. Het aanvragen van bijdrage gaat via een tussenpersoon van het jeugdfonds. Meer informatie staat op en ¹ Met uw partner wordt bedoeld degene met w ie u gehuw d bent, samenw oont, of kosten van de huishouding deelt. In de volgende gevallen is er altijd sprake van een partner: - u deelt met een van de bew oners de kosten en de zorg van de huishouding; - u heeft eerder (on)gehuwd samengeleefd met een van de bew oners; - u heeft een kind van een van de andere bew oners of uw kind is erkend door een van de andere bew oners; - u heeft een samenlevingscontract met een van de andere bew oners; - u staat elders met een van de bew oners als partners geregistreerd. P agina 5 van 14

6 . P agina 6 van 14

7 BIJLAGE A blad 1 van 2 Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie Arbeidsparticipatie Met het aanvraagformulier kunt u om een tegemoetkoming vragen in de kosten om arbeidsfit te worden of te blijven. Dit kunnen allerlei kosten zijn die u heeft om actief te blijven in de maatschappij. U hoeft niet per se werkloos te zijn of vrijwilligerswerk te doen om voor een tegemoetkoming in aanmerking te komen. U kunt ook aan het werk zijn, maar van baan willen veranderen. U kunt één keer in de 12 maanden een aanvraag indienen. Stuur beide bladen van bijlage A mee! PERSOONSGEGEVENS Aanvrager Achternaam en voorletters M / V* M / V* *= doorhalen w at niet van toepassing is 1. Staat u ingeschreven bij het UWV Werkbedrijf als werkzoekende? Aanvrager ja / nee* ingeschreven tot (einddatum inschrijving) ja / nee ingeschreven tot (einddatum inschrijving) Stuur een kopie van uw inschrijfbewijs mee. 2. Heeft u in de afgelopen 2 maanden minimaal 8 sollicitaties verricht? Aanvrager Ja, vul de sollicitatielijst in Nee, vul onderstaande tabel Ja, vul de sollicitatielijst in Nee, vul onderstaande tabel Geef de reden aan waarom u niet 8 keer heeft gesolliciteerd. Reden aanvrager: Reden partner: 3. Heeft u in de afgelopen 12 maanden vrijwilligerswerk verricht of u op een andere wijze nuttig gemaakt in de maatschappij? Geef een toelichting op uw activiteiten Aanvrager Ja, vul tabel op achterzijde in Nee, u bent klaar met invullen Ja, vul tabel op achterzijde in Nee, u bent klaar met invullen Bij wie of waar bent u actief? Wat doet u daar? Aanvrager P agina 7 van 14

8 BIJLAGE A blad 2 van 2 Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie Arbeidsparticipatie SOLLICITATIELIJST van de afgelopen twee maanden Aantal sollicitaties Aanvrager 1. datum sollicitatie 2. datum sollicitatie 3. datum sollicitatie 4. datum sollicitatie 5. datum sollicitatie 6. datum sollicitatie 7. datum sollicitatie 8. datum sollicitatie P agina 8 van 14

9 BIJLAGE B blad 1 van 1 Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie Maatschappelijke participatie ouderen Met het aanvraagformulier kunt u, als u de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt, een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van deelname aan internet, sport, cultuur en meer. U kunt één keer in de 12 maanden een aanvraag indienen. PERSOONSGEGEVENS Aanvrager Achternaam en voorletters M / V* M / V* U VRAAGT EEN TEGEMOETKOMING MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE AAN Geef aan welke kosten u denkt te maken Museumjaarkaart Bibliotheek Tijdschrift / krantenabonnement Overig (vul in). Overig (vul in). Overig (vul in). Overig (vul in). Overig (vul in). Als u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming, dan wordt dit direct aan u uitbetaald. De gemeente controleert achteraf of de kosten werkelijk zijn gemaakt. U dient daarom tot twee jaar terug uw betalingsbewijzen van de gemaakte kosten te kunnen overleggen. Als u niet k unt aantonen dat u de kosten daadwerkelijk heeft gemaakt, dan wordt de teveel verstrekte tegemoetkoming in mindering gebracht op een volgende toekenning maatschappelijke participatie. P agina 9 van 14

10 . P agina 10 van 14

11 BIJLAGE C blad 1 van 2 Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie Aanschafkosten computer / schoolkosten Met dit formulier kunt u als ouder van een kind in het voortgezet onderwijs een aanvraag indienen voor de kosten van school. Kosten zoals aanschaf computer, ouderbijdrage en schoolspullen. U kunt tot 1 november van het lopende schooljaar uw aanvraag indienen. Stuur beide bladen van de bijlage mee als u schoolkosten aanvraagt! PERSOONSGEGEVENS Aanvrager Achternaam en voorletters M / V* M / V* WAT WILT U AANVRAGEN? Voor welke kosten vraag u een tegemoetkoming aan? Aanschafkosten computer (ga door naar vraag 1) Schoolkosten (ga door naar vraag 2) Vraag 1. Voor welk kind vraagt u een computer aan? Naam kind Leeftijd Stuur een offerte mee van de computer die u wilt kopen. De kosten worden in principe direct overgemaakt aan de leverancier. Vraag 2. Voor welk kind vraagt u een tegemoetkoming schoolkosten aan? 1. Naam kind Leeftijd 2. Naam kind Leeftijd 3. Naam kind Leeftijd 4. Naam kind Leeftijd P agina 11 van 14

12 BIJLAGE C blad 2 van 2 Aanvraagformulier Maatschappelijke Participatie Aanschafkosten computer / schoolkosten 5. Naam kind Leeftijd 6. Naam kind Leeftijd Geef aan welke kosten u denkt te maken Ouderbijdrage Schoolspullen Werkweek/schoolkamp Overig (vul in).. Als u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming, dan wordt dit direct aan u uitbetaald. De gemeente controleert achteraf of de kosten werkelijk zijn gemaakt. U dient daarom tot twee jaar terug uw betalingsbewijzen van de gemaakte kosten te kunnen overleggen. Als u niet k unt aantonen dat u de kosten daadwerkelijk heeft gemaakt, dan wordt de teveel verstrekte tegemoetkoming in mindering gebracht op een volgende toekenning maatschappelijke participatie. Alleen invullen als de aanvrager met meer dan één persoon op hetzelfde adres woont en de ander is niet de partner. Stuur beide bladen mee! P agina 12 van 14

13 VERKLARING WOONSITUATIE BLAD 1 VAN 2 ONDERGETEKENDE, (NAAM) IN DE HOEDANIGHEID VAN HUURDER / VERHUURDER¹ VERKLAART DAT DE VOLGENDE PERSOON OP HET ADRES HUURDER MEDEHUURDER ² Achternaam en voorletters M / V* M / V* Adres Postcode en woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer *= doorhalen w at niet van toepassing is. WEL / GEEN* HUISHOUDING³ VOERT MET DE PERSONEN VERMELD OP DE ACHTERZIJDE VAN DEZE VERKLARING. ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik/wij heb(ben) niets verzwegen. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het geheel of gedeeltelijk intrekken van het recht op bijstand op grond van artikel 17 Participatiewet. Ten onrechte verstrekte bijstand kan worden teruggevorderd. Het onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een boete of strafvervolging. Ik verklaar/wij verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid kunnen worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Datum: Handtekening (ver-)huurder Handtekening medehuurder Plaats: Aantal bijlagen toegevoegd: stuk (s) ¹ = De huurder, uzelf als aanvrager, kunt dit formulier invullen. Verhuurt u uw woning dan bent u verhuurder. ² = De huurder w oont samen met partner op hetzelf de adres en is gehuw d, samenwonend of als partner geregistreerd. Is er geen relatie met de (mede)huurder, dan moet de tabel op de achterzijde w orden ingevuld. ³ = De huurder voert een huishouden als de huurprijs van de w oning samen met de overige bew oner(s) moet w orden betaald, als er geen huurcontract aanwezig is of als er geen huur w ordt betaald. P agina 13 van 14

14 VERKLARING WOONSITUATIE BLAD 2 VAN 2 LIJST MET OVERIGE BEWONERS IN ONDERSTAANDE TABEL MOET U HET VOLGENDE INVULLEN - IN KOLOM A GEEFT U AAN: VOORNAAM, TUSSENVOEGSEL EN ACHTERNAAM VAN UW HUISGENOOT; - IN KOLOM B GEEFT U AAN: LEEFTIJD VAN DE HUISGENOOT; - IN KOLOM C GEEFT U AAN: DE RELATIE TUSSEN U EN UW HUISGENOOT. BIJVOORBEELD SCHOONVADER, DOCHTER, OMA, KOSTGANGER, ONDERHUURDER, ENZOVOORT; - IN KOLOM D GEEFT U AAN OF UW HUISGENOOT EEN STUDIEFINANCIERING ONTVANGT OF EEN OPLEIDING VOLGT WAARVOOR STUDIEFINANCIERING MOGELIJK IS; - IN KOLOM E GEEFT U AAN OF UW HUISGENOOT EEN HUURCONTRACT HEEFT; - IN KOLOM F GEEFT U AAN OF UW HUISGENOOT EEN COMMERCIËLE HUUR BETAALD VAN 230 OF MEER PER MAAND. A Achternaam en voorletters B leeftijd C relatie D studiefinanciering E huurcontract F betaald commerciële huur Bewoner 1 ja/nee* ja/nee* ja/nee* Bewoner 2 Bewoner 3 Bewoner 4 Bewoner 5 Bewoner 6 Bewoner 7 Bewoner 8 Bewoner 9 Bewoner 10 ja/nee* ja/nee* ja/nee* *= doorhalen w at niet van toepassing is. TOELICHTING OP WOONSITUATIE Hebt u een bijzondere woonsituatie en wilt u dat toelichten? Ja, licht dit toe in onderstaande vrije ruimte Nee Deze verklaring en eventueel bewijsstukken kunt u inleveren bij het kantoor te Bergambacht, Alingersteeg 2 of sturen naar: Sociale Zaken, Gemeente Krimpenerwaard, Postbus 51, 2820 AB STOLWIJK N.B. Als u huurt dan moet u als huurder de volgende bewijsstukken meesturen of apart inleveren: betalingsbewijzen dat de overeengekomen huurprijs wordt betaald (bijv. bankafschrift) P agina 14 van 14