Effectiviteit van oefentherapie op het dagelijks functioneren van kinderen met DCD.

Transcriptie

1 Effectiviteit van oefentherapie op het dagelijks functioneren van kinderen met DCD. Is er verschil in effectiviteit in het dagelijks functioneren door verschillende vormen van oefentherapie? Beroepsopdracht Rosa Willemsen en Dorien Wittink, Amsterdam School of Health Professions, opleiding Fysiotherapie, Amsterdam 2009

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave...2 Voorwoord...3 Introductie...4 Methode...5 Zoekcriteria...5 Zoekstrategie...5 Beoordeling literatuur...7 Verwerking resultaten...7 Beschrijving van vormen van oefentherapie...7 Resultaten...8 Tabel 1: de CO-OP methode...9 Toelichting tabel 1 (de CO-OP methode)...10 Tabel 2: de Functionele therapie methode...11 Toelichting tabel 2 (de Functionele therapie methode)...12 Tabel 3: de NTT methode...13 Toelichting tabel 3 (de NTT methode)...14 Tabel 4: de SI methode...15 Toelichting tabel 4 (de SI methode)...16 Discussie...17 Conclusie...18 Aanbevelingen...19 Referenties

3 Voorwoord Als toekomstig fysiotherapeut is een beroepsopdracht een mogelijkheid tot profilering. Dit is een relevant beroepsvraagstuk uit de fysiotherapie en wordt aangedragen door interne en externe opdrachtgevers. Binnen de profileringmogelijkheden van deze beroepsopdracht is gekozen voor de richting kinderfysiotherapie. Hierbij zijn opdrachtgever en het te onderzoeken beroepsvraagstuk door eigen initiatieven aangedragen. De opdrachtgever is Inge Zandt, die werkzaam is als kinderfysiotherapeut in ziekenhuis Amstelland te Amstelveen. Samen met de opdrachtgever zijn er verschillende beroepsvraagstukken besproken en is de onderzoeksvraag voor dit adviesrapport tot stand gekomen. Naast de opdrachtgever heeft de docentbegeleider, dr. Martin van der Esch, het proces en de kwaliteit op inhoud bewaakt. Voor de totstandkoming van dit product worden Inge Zandt en dr. Martin van der Esch hartelijk bedankt voor hun bijdrage. Samenvatting Kinderen met DCD ondervinden problemen met het aanleren en uitvoeren van motorische handelingen in het dagelijks leven. Omdat er bij DCD geen spontaan herstel optreedt is therapie van belang. Het doel van deze studie is het beoordelen van de effectiviteit van oefentherapie op het dagelijks functioneren van kinderen met DCD. Waarbij is onderzocht of er verschil is in effectiviteit op het dagelijks functioneren door verschillende vormen van oefentherapie (de CO-OP, Functionele therapie, NTT en SI oefentherapiemethoden). Hieruit is een adviesrapport tot stand gekomen. Gekozen databases werden doorzocht op studies die aan de opgestelde criteria moesten voldoen. Van de 41 verkregen studies werden er 19 effectstudies beoordeeld op kwaliteit en beantwoording van de onderzoeksvragen, waarbij gebruikt gemaakt is van de CAT-analyse. Dit resulteerde in 2 studies met een /- beoordeling. Waarvan 1 studie over de effectiviteit van de CO-OP oefentherapiemethode en 1 van de NTT oefentherapiemethode. 9 studies werden negatief beoordeeld. Er is gebruik gemaakt van 1 Systematic Review en 7 studies vielen af. Uit het merendeel van de studies kan geconcludeerd worden dat oefentherapie effect heeft ten aanzien van verbetering in functionaliteit in tegenstelling tot geen oefentherapie. Het bewijs van het effect van oefentherapie is minimaal. Er zijn geen studies gevonden waarin de onderzochte interventies met elkaar zijn vergeleken. Kernwoorden: Developmental Coodination Disorder, DCD, oefentherapie, CO-OP, Functionele Fysiotherapie, NTT, SI, functionaliteit, effect. 3

4 Introductie Kinderen met Developmental Coordination Disorder (DCD) vertonen in het dagelijks leven vaak problemen met het uitvoeren van handelingen. 1,2 Kinderen met DCD zijn onhandiger, vallen vaker, hebben moeite met het aanleren van allerlei vaardigheden in vergelijking tot leeftijdsgenootjes die dit vrijwel moeiteloos aanleren, zoals schrijfvaardigheid, aan-/uitkleden, fietsen of het vangen van een bal. 3,4 De term DCD komt voort uit het DSM-IVclassificatiesysteem I, dat in 1994 tijdens een internationale consensusbijeenkomst vastgesteld is. 1,6,7,8,9,10,11,12 De prevalentie van DCD ligt volgens de literatuur tussen de 5 en 15% bij naar school gaande kinderen en wordt meestal herkent op een leeftijd tussen de 6 en 12 jaar. 1,11 Daarnaast ligt de prevalentie van DCD bij jongens 3 tot 7 keer hoger dan bij meisjes. 13 Problemen die kinderen met DCD ervaren, blijven vaak niet beperkt tot de motoriek, maar betreffen dikwijls ook cognitieve en sociaal-emotionele aspecten. 3,4,6,10,11 De oorzaak van DCD is moeilijk te bepalen door zijn heterogeniteit. Sommige studies geven aan dat DCD mogelijk veroorzaakt wordt door een disfunctie van het centrale zenuwstelsel. Hierbij denkt men aan de pre- of perinatale gebeurtenissen die tot disfunctie van de hersenen kunnen leiden. Er is echter onvoldoende bewijs om dit vast te stellen. 1,14 Uit onderzoek blijkt dat de meeste kinderen met DCD niet over hun problemen heen groeien, terwijl dat wel vaak wordt gedacht. 1,3,4,10,11,12,15 Het blijkt zelfs zo te zijn dat het motorische ontwikkelingsniveau van deze kinderen steeds meer gaat afwijken van het niveau van hun leeftijdsgenoten en vaak gepaard gaat met andere problemen, zoals aandachtsproblematiek of sociaal negatief gedrag. De kans op chronische aandoeningen neemt hierdoor toe. 10,16 Er zijn dus genoeg redenen zijn om kinderen met DCD te behandelen. 1,3 De meest voor de hand liggende of in de kliniek meest gebruikte methode van behandeling is fysiotherapie. 1,17 Over de effectiviteit van fysiotherapie op de korte en lange termijn is echter niet veel bekend of bestaan er tegenstrijdige uitkomsten. Vaak worden de effecten beschreven in de vorm van motorische veranderingen. Dit zijn veranderingen op stoornissen zoals beschreven in de ICF II. Het is echter van belang de verandering in uitkomst van het dagelijks functioneren te bestuderen, omdat kinderen met DCD op dit domein van de ICF de meeste problemen ondervinden. 18 Op dit moment zijn er verschillende methoden binnen de fysiotherapie voor de behandeling van kinderen met DCD. 1,17 Deze fysiotherapeutische behandeling bestaat vooral uit oefentherapie. De effectiviteit van oefentherapie op het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD is echter onduidelijk. Oefentherapie is meestal gebaseerd op verschillende theoretische concepten. Vandaar dat oefentherapie toegepast wordt vanuit verschillende methoden. Deze methoden hebben verschillende uitkomstmaten. Of deze methoden effectief zijn in het behalen van geformuleerde doelen is onduidelijk. 19 Echter ook is niet bekend of bepaalde methoden effectiever zijn in het behalen van doelen dan andere methoden. Vandaar dat het doel van deze studie is het beoordelen van de effectiviteit van oefentherapie op het dagelijks functioneren van kinderen met DCD. In de hypothese wordt geformuleerd dat de verschillende oefentherapiemethoden die toegepast worden bij kinderen met DCD verschillen in effectiviteit ten aanzien van het functioneren in het dagelijks leven. I DSM-IV classificatiesysteem: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV classificatiesysteem II ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health 4

5 Methode Zoekcriteria Bij aanvang van deze studie zijn er verschillende zoekcriteria opgesteld. Gezocht is naar Systematic Reviews, Reviews, Meta-Analyses, Randomised Controlled Trials (RCT s), Pseudo-Randomised /Controlled Clinical Trials (CCT s), Non-Randomised Clinical Trails (NRCT), Pilot Studies en Single-Case-Studies. De studies moesten aan de volgende in- en exclusiecriteria voldoen. De onderzochte populatie bedroeg kinderen in alle leeftijden, gediagnosticeerd met DCD (of overeenkomende termen). Uitgesloten van het onderzoek waren de kinderen met een medische diagnose van een specifieke neurologische stoornis of een motorische achterstand veroorzaakt door een lichamelijk of zintuiglijk tekort. De onderzochte overkoepelende interventie is oefentherapie, specifiek gekeken naar de CO-OP, Functionele therapie, NTT en SI oefentherapiemethoden. Daarbij waren co-interventies of een controlegroep geïncludeerd. Uitgesloten werden de studies waarin de interventie geen oefentherapie was, zoals medicamenteuze, operatieve of voedingstherapieën. De uitkomst van de studies moest gericht zijn op de verbetering ten aanzien van functionaliteit bij dagelijkse activiteiten. Zoekstrategie Gebruikte databases zijn CINAHL, The Cochrane Library, EMBASE, PEDro, PubMed en Web of Science. Daarnaast zijn de referentielijsten uit de gevonden artikelen gebruikt. De gezochte studies moesten minimaal vanaf 1990 en online gepubliceerd of in de bibliotheken van de HvA III of UvA IV aanwezig zijn. Er is gebruik gemaakt van de volgende zoektermen: DCD, developmental coordination disorder, developmental co-ordination disorder, motor skills disorder, clumsiness. Deze termen werden gecombineerd met de termen: exercise, therapy, physical therapy, child, effect, effectiveness om het aantal zoekresultaten te beperken en specifiek te maken. Hieronder zijn de verschillende ondernomen zoekopties uitgeschreven. CINAHL: >DCD All [1572] >(DCD)AND(exercise) All [0] >(DCD)AND(therapy) All [433] >(DCD)AND(physical therapy) All [0] >(DCD)AND(therapy)AND(child) All [1] >developmental coordination disorder All [337] >(developmental coordination disorder)and(exercise) All [56] >(developmental coordination disorder)and(exercise)and(physical therapy) All [35] >(developmental coordination disorder)and(therapy) All [2] >developmental co-ordination disorder All [182945] >(developmental co-ordination disorder)and(exercise) All [27175] >(developmental co-ordination disorder)and(exercise)and(effectiveness) All [9124] >(developmental co-ordination disorder)and(exercise)and(physical therapy) All [4610] >(developmental co-ordination disorder)and(exercise)and(child) All [9146] >(developmental co-ordination disorder)and(therapy) All [80212] >(developmental co-ordination disorder)and(therapy)and(exercise) All [16211] >(developmental coordination disorder)or(mh motor skill disorder)or(mh child development disorder, pervasive) All [907] >(MH motor skill disorder)not(mh child development disorder, pervasive) All [493] >(MH motor skill disorder)not(mh child development disorder, pervasive)and(exercise) All [34] >(motor skill disorder)or(mh motor skill disorder)and(therapy) All [280] >(motor skill disorder)or(mh motor skill disorder)and(therapy)and(child All [226] >(motor skill disorder)or(mh motor skill disorder)and(therapy)and(child)and(effect) All [82] >(motor skill disorder)or(mh motor skill disorder)and(therapy)and(child)and (effecttiveness) All [27] III HvA: Hogeschool van Amsterdam IV UvA: Universiteit van Amsterdam 5

6 The Cochrane Library: >DCD Clinical Trials [17] >developmental coordination disorder Cochrane Reviews [2] Other Reviews [1] Clinical Trials [14] >(developmental coordination disorder)and(exercise) [0] >(developmental coordination disorder)and(therapy) Cochrane Reviews [1] Clinical Trials [7] >developmental co-ordination disorder Cochrane Reviews [1] Clinical Trials [2] >clumsiness Clinical Trials [39] >(clumsiness)and(exercise) All [0] EMBASE >DCD All [490] >(DCD)AND(exercise) All [6] >developmental coordination disorder All [353] >(developmental coordination disorder)and(exercise) All [9] >(developmental coordination disorder)and(therapy) All [77] >(developmental coordination disorder)and(physical therapy) All [2] >developmental co-ordination disorder All [23] >clumsiness [589] >(clumsiness)and(exercise) All [6] PEDro: >DCD All [6] >developmental coordination disorder All [6] >developmental co-ordination disorder All [4] >clumsiness All [2] PubMed: >DCD All [554] reviews [38] >(DCD)AND(exercise) All [16] >(DCD)AND(physical therapy) All [16] >developmental coordination disorder All [4294] reviews [470] >developmental coordination disorder dcd All [207] >developmental co-ordination disorder All [41] reviews [3] >(developmental coordination disorder)and(exercise) All [117] reviews [16] >(developmental coordination disorder)and(therapy) All [1793] reviews [253] >(developmental coordination disorder)and(physical therapy) All [370] >(developmental coordination disorder)and(therapy)and(exercise) All [84] reviews [15] >(developmental coordination disorder)and(physical therapy)and(exercise) All [96] >clumsiness All [488] reviews [63] >(clumsiness)and(exercise) All [7] >(clumsy)and(dcd) All [8] Web of Science: >DCD All [965] >(DCD)AND(exercise) All [2] >(DCD)AND( therapy) All [33] >developmental coordination disorder All [460] >(developmental coordination disorder)and(exercise) All [3] >(developmental coordination disorder)and(therapy) All [34] >developmental co-ordination disorder All [47] >(developmental co-ordination disorder)and(exercise) All [1] Indeling literatuur In totaal zijn er 41 studies gevonden die aan de zoekcriteria voldeden. Hiervan waren er 9 niet online of in de bibliotheek van de HvA en UvA te krijgen. Uit de overige 32 studies bleken er 23 observationele- en 19 effectstudies te zijn. Vervolgens is er gekeken naar de gebruikte oefenmethoden en zijn de effectstudies in 6 categorieën verdeeld. De CO-OP oefentherapiemethode 3 studies, Functionele therapie 3, NTT 2 en SI 3. Er is 1 Systematic Review gevonden. De laatste categorie bedroeg 7 studies die werden uitgesloten van dit onderzoek. Deze waren onduidelijk beschreven, onderzochten andere oefenmethoden of waren nog in ontwikkeling. 6

7 Beoordeling literatuur De 11 studies die aan alle criteria voldeden zijn vervolgens aan de hand van de CAT-analyse V beoordeeld. 20 Per studie werden de onderdelen van de CAT-analyse beoordeeld met, /- of-. Deze gegevens zijn per oefentherapiemethode verwerkt in een tabel. Daarbij heeft elke studie een beoordeling gekregen die wordt toegelicht in de toelichting van de tabellen. Voor dit onderzoek waren de populatie en de uitkomst de belangrijkste criteria voor de beoordeling van de studies. De grootte van de onderzochte populatie is van belang omdat dit een weerspiegeling moet zijn van de doelgroep. De uitkomst van de onderzochte oefentherapiemethoden moest functioneel zijn. Verwerking resultaten Naast de beoordeling van de methodologie van de studies is er gekeken naar de onderzoeksvragen. Deze vragen zijn 1. Heeft de oefentherapie effect op het verbeteren van de functionaliteit? 2. Is de ene vorm van oefentherapie effectiever dan de andere vorm van oefentherapie op het verbeteren van het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD? De uitkomsten hiervan zijn weergegeven in een tabel. Beschrijving van vormen van oefentherapie CO-OP De Cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) is ontwikkeld als directe interventie voor kinderen met DCD. 4,20,21 Voortgebracht uit de verbal self-guidance behandeling, werd de interventie ontwikkeld onder de principes van een cognitieve gedragsbenadering geschetst door Meichenbaum in Binnen de CO-OP methode staat het kind centraal. 3 Er wordt gewerkt aan de volgende punten: 1. vaardigheidsaanwinst, 2. cognitieve strategieontwikkeling en ontdekking van domeinspecifieke strategieën voor het oplossen van problemen en 3. generalisering en overdracht waarbij het kind gebruik kan maken van de vaardigheden en strategieën voor andere dagelijkse taken. 4,22,23 De eerste stap van de interventiesessies is het aanleren van de globale strategie. Deze bestaat uit: - Goal: Wat ik wil doen? - Plan: Hoe ga ik dat doen? - Do: Doe het? - Check: Hoe is mijn plan gegaan? Binnen dit kader ontdekt het kind welke aspecten van de taak problemen opleveren en leert deze problemen te overwinnen. Dit wordt gedaan door middel van het stellen van kindervragen, zoals: "Wat ging verkeerd?", "Hoe heb je dat gedaan?, Wat moet je nu als eerste doen? of "Hoe zou je dit kunnen oplossen?. Door middel van dit proces kan het kind ontdekkingen doen en identificeert het zich, in samenwerking met de therapeut of volwassene, met specifieke strategieën die de prestatie van de taak vergemakkelijken. 4 Binnen het behandelen van kinderen met DCD is de CO-OP oefenmethode een van de nieuwe methoden en wordt ook wel gezien als een Top-down benadering gezien. 1,3 Functionele therapie Functionele therapie is een handelingsgeoriënteerde fysiotherapie. De Functionele fysiotherapie is een niet-hiërarchische benadering doordat er vanuit gegaan wordt dat handelingen het resultaat zijn van continue interactie tussen individuele, omgeving- en taakfactoren. Deze factoren spelen volgens de Functionele fysiotherapie een belangrijke rol bij het proces van de motorische ontwikkeling. 24,25 In zijn omgeving moet het kind V CAT: Critically Appraised Topic Analyse 7

8 vaardigheden aanleren die het kind uitdaagt en helpt zelf de handelingen uit te voeren en moet het kind leren omgaan met de natuurlijke belemmeringen waar het mee te maken krijgt Functionele therapie onderzoekt en behandelt de cliënt en de motorische vaardigheid waar hij een probleem mee heeft in samenhang met de directe leefomgeving. Er is een circulaire benadering en geen lineaire oorzaakgevolgrelatie. 24 Tijdens het onderzoek, de therapie en bij de evaluatie staat de problematische handeling, de hulpvraag, centraal. De doelstelling van deze therapie is dat de problematische handeling geoefend wordt. 25,27 NTT Neuromotor Task Training is specifiek ontwikkeld voor kinderen met motorische problemen in dagelijkse activiteiten. De NTT methode is taakgeoriënteerd en is gebaseerd op wetenschappelijke inzichten op 4 domeinen: 1. het sturen van de beweging en de controle, 2. motorisch leren, 3. vaardigheidstraining, 4. aansluiten bij de leeftijd en omgeving van het kind. 28 Bij aanvang van de therapie wordt een inventarisatie van sterke en zwakke punten binnen het motorisch functioneren gemaakt. Daarnaast wordt er gekeken waarom het kind een handeling niet kan uitvoeren. Heeft het kind geen motivatie/belangstelling, is het kind (faal)angstig, kan het motorisch systeem het (nog) niet aan. De therapeut houdt voortdurend in de gaten op welke onderdelen van een motorische taak het kind tekort schiet. Er wordt eerst een bewegingspatroon aangeleerd. Wanneer dit goed gaat wordt het gespecificeerd. Bij NTT is er speciale aandacht voor de manier waarop de therapeut het kind instrueert. Deze instructie is afhankelijk van de fase van het motorisch leren waarin het kind zich bevindt. In de eerste fase van het motorisch leren leert een kind na te denken over de aanpak van de taak. In de tweede fase oefent het kind een vaardigheid en leert deze steeds specifieker uit te voeren onder verschillende omstandigheden. In de derde fase verloopt de beweging bijna automatisch en kan er meer aandacht besteed worden aan andere aspecten, bijvoorbeeld spelregels van een spel. 29,30,31 Ook is NTT een therapiemethode van de laatste jaren met een Top down benadering. 10 SI De Sensorische Integratie methode is ontwikkeld door Ayres. 11 De mehtode is gebaseerd op de theorie dat kinderen met DCD niet goed in staat zouden zijn om sensorische informatie te verwerken en om te zetten in een doelgerichte handeling. De behandeling is dan ook gericht op stimulatie van tactiele, vestibulaire, visuele en andere sensorische systemen om kinderen te helpen deze sensorische informatie te integreren en tot adequaat motorisch gedrag te komen. 11,12,32 De SI methode is een meer traditionele therapie voor kinderen met DCD en wordt ook wel gezien als een Bottum up therapie. 1,3,10 Resultaten In totaal zijn er 11 studies beoordeeld, de resultaten hiervan worden in 4 tabellen weergegeven. Tabel 1: de CO-OP methode, tabel 2: Functionele therapie, tabel 3: de NTT methode, tabel 4: de SI methode. Onder elke tabel worden de gebruikte afkortingen beschreven. Na elke tabel wordt een toelichting gegeven van de belangrijkste resultaten. 8

9 Tabel 1: de CO-OP methode Populatie Auteur, jaartal Green et al Miller et al Taylor et al N=43 4 gr N=20 2 gr N=4 In-/ exclusie criteria DCD DCD / DCD CO-OP CO-OP CO-OP Interventie Co-interventie/ Controlegroep deels CG / CTA Populatie: DCD Developmental Coordination Disorder Interventie: CO-OP CG Controlegroep CTA Contemporary treatment approach Meetinstrumenten: Blindering Confounding / M-ABC(TI), BPVS, Wilcoxon test, X 2, K-S test, DCDQ, SES K-BIT, M- ABC, COPM, PQRS, VABS, BOTMP, VMI, SPPC. n.v.t. n.v.t. K-BIT, M- ABC, DCDQ, PACS, COPM, PQRS scale. Cognitive orientation to daily occupational performance BOTMP BPVS COPM DCDQ K-BIT K-S test M-ABC M-ABCTI score PACS Performance Quality Rating Scale Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency The British Picture Vocabulary Scales Canadian offupational performance measure Developmental Coordination Disorder Questionnaire Kaufman Brief Intelligence Test Kinesthetic Sensitivity Test Movement assessment battery for children Movement assessment battery for children total impairment Dataanalyse Randomisatie Therapietrouw Uitkomstmeting Losstofollow up Kwaliteit Resultaat: Vraag 1 / - niet getest op functionaliteit - CO-OP (/ ) / - getest op functionaliteit - CO-OP - getest op functionaliteit - CO-OP Resultaat: Vraag 2 / / - CO-OP > CTA (COPM, PQRS, VABS) - CO-OP = CTA (BOTM) / PQRS Performance quality rating scale SES (Townsend) Social-economic status SPPC Self perception profile for children VABS Vineland adaptive behavior scales VMI (Developmental test of) Visual motor intergration, also known as the Beerly-Buktenica DTVMI Wilcoxon tes Test het effect van de interventie X 2 Test de mate van vooruitgang die de kinderen maken met of zonder interventie Resultaat: Vraag 1: Heeft de CO-OP effect op het verbeteren van de functionaliteit? Vraag 2: Is de CO-OP effectiever dan een andere interventies op het verbeteren van het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD? Positief effect = Gelijk effect 0 Geen effect / Geen co-interventie 9

10 Toelichting tabel 1 (de CO-OP methode) De studie van Green et al 18 is negatief beoordeeld. De onderzochte populatie bestond uit slechts 43 kinderen, verdeeld over 4 groepen. De confounding is niet gecontroleerd. Er is geen gebruik gemaakt van een co-interventie. De uitkomstmetingen zijn niet specifiek gericht op functionaliteit. De therapietrouw en de loss-to-follow up cijfers zijn matig. Miller et al 3 onderzocht een populatie van slechts 20 kinderen verdeeld over 2 groepen. De therapietrouw is niet beschreven en er is geen gebruik gemaakt van een controlegroep. De data-analyse is gerespecteerd voor de pre- en postmetingen maar voor de loss-to-follow up evaluatie was dit niet het geval. Doordat de uitkomstmeting gericht is op het meten van vooruitgang in de functionaliteit is deze studie matig beoordeeld. De Systematic Review van Hillier 17 bevestigt deze beoordeling. Hierin werd de studie van Miller et al 3 beoordeeld met level II aan de hand van The PEDro scale De studie van Taylor et al 4 is negatief beoordeeld. Het gaat om een Singel-Case studie waarbij 4 casuïstieken apart beschreven werden. De exclusiecriteria zijn niet beschreven en er is geen sprake van een controlegroep of co-interventie.

11 Auteur, jaartal Kwaliteit Watemberg et al N=28 2 gr In-/ exclusie criteria / ADHD/ DCD FT Tabel 2: de Functionele therapie methode Popu- Interventie latie Co-interventie/ Controlegroep / CG Blindering Confounding Dataanalyse Randomisatie Therapietrouw Uitkomstmeting Losstofollow up Resultaat: Vraag 1 M-ABC - niet getest op functionaliteit - FT Resultaat: Vraag 2 / Pless et al Peters et al N=37 2 gr N=16 / DCD DCD FT FT / CG Populatie: ADHD Attention-deficit-hyperactivity disorder DCD Developmental coordination disorder Interventie: CG Controle groep FT Functionele fysiotherapie Meetinstrumenten: FVC Forced Vital Capacity M-ABC Movement assessment battery for children M-ABC / - matig getest op functionaliteit - FT 0 N.v.t. / N.v.t. M-ABC, FVC, Perceived Competence Scale for Children Resultaten: Vraag 1: / - niet getest op functionaliteit - FT Heeft Functionele therapie effect op het verbeteren van de functionaliteit? Vraag 2: Is Functionele therapie effectiever dan een andere interventies op het verbeteren van het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD? Positief effect = Gelijk effect 0 Geen effect / Geen co-interventie / / 11

12 Toelichting tabel 2 (de Functionele therapie methode) De studie van Watemberg et al 33 is negatief beoordeel. De onderzochte populatie bestond uit slechts 28 kinderen, verdeeld over 2 groepen. De exclusiecriteria en therapietrouw zijn niet beschreven en er is geen sprake van een co-interventie. De uitkomstmetingen waren gebaseerd op de M-ABC die niet specifiek de vooruitgang van de functionaliteit meet. Een negatieve beoordeling voor de studie van Pless et al. 12 Er werd een populatie van slechts 37 kinderen onderzocht, verdeeld over 2 groepen. De exclusiecriteria en therapietrouw zijn niet beschreven. Er geen sprake van een co-interventie en blindering. De uitkomstmetingen zijn gebaseerd op de M-ABC waarbij de uitkomstmetingen matig op functionaliteit gericht waren. De beoordeling wordt bevestigd door de Systematic Review van Hillier. 17 In deze Review is de studie van Pless et al beoordeeld met level III-1 aan de hand van The PEDro scale. 17,37 De studie van Peters et al 14 is negatief beoordeeld. De onderzochte populatie bestond slechts uit 16 kinderen. Er geen sprake was van een co-interventie of controlegroep. Alleen de docent was geblindeerd voor wat er getoetst zou worden. 2 kinderen zijn vroegtijdig uit het onderzoek gezet. Deze gegevens zijn niet doorberekend in de data-analyse. De uitkomstmetingen waren niet specifiek op functionaliteit gericht.

13 Tabel 3: de NTT methode Populatie Auteur, jaartal Kwaliteit Niemeijer et al Schoemaker et al., N=26 - N=15 In-/ exclusie criteria DCD DCD NTT NTT Interventie Co-interventie/ Controlegroep CG /- CG Blindering Confounding Populatie: DCD Developmental Coordination Disorder Interventie: CG Controle groep NTT Neuromotor Task Training Meetinstrumenten: BHK The Concise Assessment Method for Children s Handwriting CBCL M-ABC TGMD-2 Child Behavior Checklist Movement assessment battery for children Test of gross motor development - /- - M-ABC, TGMD-2, CBCL Dataanalyse Randomisatie Therapietrouw Uitkomstmeting Losstofollow up Resultaat: Vraag 1 /- getest op functionaliteit. NTT M-ABC, BHK - /- gedeeltelijk getest op functionaliteit. NTT Resultaat: Vraag 2 Resultaat: Vraag 1: Heeft NTT effect op het verbeteren van de functionaliteit? Vraag 2: Is NTT effectiever dan een andere interventies op het verbeteren van het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD? Positief effect = Gelijk effect 0 Geen effect / Geen co-interventie / / 13

14 Toelichting tabel 3 (de NTT methode) De studie van Niemeijer et al 30 is matig beoordeeld. De onderzochte populatie bestond uit slechts 26 kinderen. Er is geen sprake van randomisatie en therapietrouw. Er is geen sprake van blindering, wel wordt er gezegd waarom er geen blindering is bij deze studie. Ondanks deze punten is de studie matig beoordeeld, omdat de uitkomst wel op functionaliteit gericht is. In de studie van Schoemaker et al 29 wordt niets gezegd over blindering, therapietrouw en randomisatie. De populatie bestond uit slechts 15 kinderen en de controlegroep uit 5. De doelen waren functioneel, maar de uitkomstmeting is niet specifiek gericht op functionaliteit in ADL-activiteiten. Gezien deze informatie is de studie negatief beoordeeld. De Systematic Review van Hillier 17 bevestigt deze beoordeling. De studie van Schoemaker et al 29 wordt door Hillier 17 op level III beoordeeld, aan de hand van The PEDro scale. 17,37

15 Tabel 4: de SI methode Populatie Auteur, jaartal Kwaliteit Leemrijse et al N=6 Peens et - al N=58 4 gr Schoemaker et al N=18 In-/ exclusie criteria DCD /- DCD DCD, onhandige kinderen SI SI SI Interventie Co-interventie/ Controlegroep CG, LBD CG, P- MI, SC CG Populatie: DCD Developmental Coordination Disorder Interventie: CG Controle groep LBD Le Bon Départ SI Sensorische Integratie P-MI Intergrated psycho-motor intervention SC Psychological intervention Meetinstrumenten: ABC General Motor Co-ordination Test CAS Child Anxiety Scale M-ABC Rhythm Intergrated Movement assessment battery for children Rhythm performance Blindering Confounding /- M-ABC, SIPT, Rhythm Intergrated, VAS - - CAS, M-ABC, TSCS-CF - /- - ABC, TOMI Randomisatie Therapietrouw Uitkomstmeting Losstofollow up Dataanalyse Resultaat: Vraag niet getest op functionaliteit /- gedeeltelijk getest op functionaliteit. SI - - niet getest op functionaliteit. SI Resultaat: Vraag 2 SI LBD, LBD >SI. Combinatie therapieën. SI > P- MI, SC SIPT Sensory Integration and Praxis Tests TOMI Test of motor impairment (precursor of M-ABC) TSCS-CF The Tennessee Self-Concept Scale (Child Form) VAS Visual analogue scale Resultaten: Vraag 1: Heeft SI effect op het verbeteren van de functionaliteit? Vraag 2: Is SI effectiever dan een andere interventies op het verbeteren van het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD? Positief effect = Gelijk effect 0 Geen effect / Geen co-interventie / 15

16 Toelichting tabel 4 (de SI methode) De studie van Leemrijse et al 33 is negatief beoordeeld. De studie is echter een Single-Case studie, waarbij 6 casuïstieken apart beschreven zijn. Hierdoor is er geen vergelijking mogelijk en maakt dit het effect niet sterk. De Systematic Review van Hillier 17 bevestigt dit. Zij hebben deze studie ook opgenomen in hun review en beoordeeld op level III aan de hand van The PEDro scale. 17,37 In de studie van Peens et 5 al zijn de in-/exclusiecriteria niet duidelijk beschreven. De blindering, therapietrouw, loss-to-follow-up en data-analyse worden niet beschreven. De studie heeft een populatie van 58 kinderen, maar deze wordt onderverdeeld in 4 interventiegroepen. Door deze aspecten is het artikel negatief beoordeeld. Een beoordeling van deze studie is niet terug te vinden in de gebruikte Systematic Review van Hillier. 17 De verklaring hiervoor is dat de studie van Peens et al 5 in 2008 gepubliceerd is en de Systematic Review van 2007 is. Het artikel van Schoemaker 29 worden randomisatie en therapietrouw niet beschreven. De doelen zijn functioneel maar de uitkomstmeting wordt niet op functionaliteit gemeten. De populatie bestaat uit 18 kinderen. Over het algemeen wordt de studie negatief beoordeeld. De studie van Schoemaker et al 29 is niet opgenomen in de gebruikte Systematic Review. 17 Dit komt omdat de inclusiecriteria niet overeen kwamen.

17 Discussie Het doel van de studie was het beoordelen van de effectiviteit van oefentherapie op het dagelijks functioneren van kinderen met DCD. Daarbij is onderzocht of er verschil is in effectiviteit op het dagelijks functioneren door verschillende vormen van oefentherapie (de CO-OP, Functionele therapie, NTT en SI oefentherapiemethoden). Het belangrijkste resultaat is dat er geen kwalitatief goed bewijs is voor de effectiviteit van de CO-OP, Functionele therapie, NTT en SI oefentherapiemethoden op verbetering van functionaliteit in het dagelijks functioneren bij kinderen met DCD. Uit de matig beoordeelde studie van Miller et al 3 kwam naar voren dat de resultaten van de CO-OP veelbelovend zijn. Deze wordt aangeraden voor het behandelen van kinderen met DCD. De CO-OP verbetert effectief motorische prestaties in relatie met functionele en ergonomische doelen. 3 Daarnaast bleek uit het onderzoek van Miller et al 3 dat er effect op langer termijn op de motorische doelen werd behaald door middel van de CO-OP. Hier moet alleen nog wel meer bewijs voor komen omdat in deze studie geen gebruik is gemaakt van een controlegroep % van de ouders gaven aan vooruitgang te zien bij hun kind die de behandeling volgens de CO-OP oefentherapiemethode had gekregen. 75% van deze ouders geeft de behandeling een 8 op de 10-punt-schaal. 3 Over de oefenmethode Functionele therapie zijn geen studies met een positieve of matige beoordeling, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over deze interventie. De NTT oefentherapiemethode heeft 1 matig beoordeelde studie. In de studie van Niemeijer et al 30 wordt gezegd dat de problemen in motorische vaardigheden bij kinderen met DCD niet spontaan kunnen verbeteren en dat de NTT oefentherapiemethode effectief is. Na de therapie waren er verbeteringen te zien in de fijne motoriek, vangen van een bal, balans en het bewegingsapparaat. Met name effect op enkelvoudige taken. Ook hadden de kinderen na de behandeling meer motivatie, meer zelfvertrouwen en namen vaker deel aan fysieke activiteiten (spel en groepsactiviteiten). Over de SI oefentherapiemethode zijn geen studies met een positieve of matige beoordeling, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over deze interventie Er is er geen onderzoek gedaan waarin de verschillende oefentherapieën met elkaar vergeleken worden. Alleen de studie van Miller et al 3 heeft de CO-OP oefentherapiemethode vergeleken met een andere vorm van oefentherapie, namelijk de CTA VI. Hieruit blijkt dat de CO-OP grotere vooruitgang boekt dan de CTA op PQRS score en COPM performance en Communication Domain Standard Score en Daily Living Skills Score. Er zijn geen studies die de CO-OP oefentherapiemethode hebben vergeleken met een van de oefentherapiemethoden uit de onderzoeksvraag. De resultaten kunnen op verschillende manieren verklaard worden. In eerste instantie zijn er relatief weinig studies die overeen komen met de onderzoeksvraag. In de studies worden zeer kleine populaties onderzocht, wat geen weerspiegeling van de doelgroep is. Daarnaast hebben de meeste studies geen functionaliteit als uitkomstmaat. De mogelijke oorzaken hiervoor zijn dat DCD een relatief ruim begrip is, wat pas in 1995 internationaal geclassificeerd is. 1,3,4,10,11,12,15 Hierdoor wordt DCD in de literatuur met uiteenlopende definities beschreven. Vaak is er bij DCD ook sprake van comorbiditeit wat zorgt voor verschillen binnen de onderzochte populatie. 9,18 Tegenwoordig wordt er binnen de fysiotherapie gestreefd naar Evidence Based handelen. Op dit moment is het toepassen van fysiotherapie bij kinderen met DCD nog zonder sterke evidentie. Het geven van therapie is practice based. Deze studie kent een aantal beperkingen. Ten eerste de tijdsduur. De fulltime fase betreft 10 weken, wat relatief kort is. Hierdoor moesten prioriteiten gesteld worden VI CTA: Contemporary Treatment Approach. Deze therapie bestaat uit neuromusculaire, multi-sensorische en biomechanische training die zich focust op motorische aspecten van de vaardighedenverwerving. 1,3 17

18 desbetreffende het zoeken naar literatuur. Voor de niet online te verkrijgen literatuur is alleen in de bibliotheek van de UvA en de HvA gezocht. Ten tweede de inhoud van de opleiding Fysiotherapie. Binnen de opleiding wordt veel praktisch gehandeld. De wetenschappelijke onderbouwing komt nauwelijks aan bod, waardoor er weinig ervaring verkregen wordt in het opzetten en uitvoeren van een studie als deze. Ten derde was er sprake van heterogene literatuur. De methodologische kwaliteit van de studies was laag. Hierdoor zijn studies met een positief effect van een bepaalde oefentherapiemethode negatief beoordeeld. Er zijn geen studies gevonden waarin de onderzochte oefentherapiemethoden met elkaar vergeleken zijn, wat de uitspraak over de vergelijking van effectiviteit tussen de verschillende oefentherapiemethoden bemoeilijkt. Ten vierde zit in de formulering van de onderzoeksvraag mogelijk een beperking. Er is gekeken naar het effect op functionaliteit. Functionaliteit is echter een ruim begrip. Bij deze doelgroep zijn geen specifieke valide en betrouwbare testen gebruikt. De vraag is dan ook of er voor kinderen met DCD valide en betrouwbare meetinstrumenten zijn voor het meten van functionaliteit. Ten vijfde is de oefenmethode Functionele therapie moeilijk te definiëren, waardoor het begrip niet in elke studie op dezelfde wijze beschreven is. Conclusie Er kan geconcludeerd worden dat oefentherapie effect heeft in tegenstelling tot geen oefentherapie. 1,3 Over het effect van oefentherapie is op dit moment te weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan om uitspraak te doen over verbetering van functionaliteit bij kinderen met DCD. Doordat er geen studies zijn waarin de onderzochte oefentherapiemethoden met elkaar vergeleken worden is het verschil in effectiviteit niet bewezen. Als er afzonderlijk gekeken wordt naar de oefentherapiemethoden is er voor de CO- OP methode één matig beoordeelde studie waarin het effect van oefentherapie ten aanzien van functionaliteit in het dagelijkse leven wordt beschreven. Dit zelfde geldt voor de NTT methode. De CO-OP methode verbetert effectief motorische prestaties in relatie tot functionele en ergonomische doelen. 3 Ook heeft de CO-OP methode effect op langer termijn ten aanzien van motorische doelen. De resultaten van de CO-OP methode zijn veelbelovend. Uit de studie van Niemeijer et al 30 komt naar voren dat de NTT methode effect heeft op fijne en grove motorische vaardigheden. De kinderen bleken na de behandeling meer motivatie en zelfvertrouwen te hebben en namen vaker deel aan fysieke activiteiten (spel en groepsactiviteiten). Over de oefentherapiemethoden Functionele therapie en de SI methode zijn er geen studies met een positieve of matige beoordeling. Hierdoor kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van deze oefentherapiemethoden. Er zijn geen studies gevonden waarin de onderzochte oefentherapiemethoden met elkaar vergeleken zijn, waardoor een uitspraak over verschil in effectiviteit op het dagelijks functioneren door verschillende vormen van oefentherapie niet gedaan kan worden. Wel is er één matig beoordeelde studie waarin de CO-OP methode vergeleken is met de methode CTA. 18 Hieruit blijkt dat de CO-OP methode betere resultaten boekt dan de CTA methode. 18

19 Aanbevelingen Om oefentherapie toe te passen bij kinderen met DCD is het van belang meer evidentie te verkrijgen. De aanbeveling hiervoor is dat er meer onderzoek gedaan moet worden gericht op het effect van oefentherapie ten aanzien van functionaliteit. Daarbij is het van belang dat de grootte van de populatie een weerspiegeling van de doelgroep is. Voor de uitkomst is het van belang dat dit functioneel is. De valide en betrouwbare meetinstrumenten die op dit moment gebruikt worden bij kinderen met DCD zijn niet specifiek gericht op functionaliteit. De aanbeveling hiervoor is om meetinstrumenten te gebruiken die wel specifiek op functionaliteit gericht zijn. Voorbeelden hiervan zijn het gebruikt maken van beeldopnames en gerichte vragenlijsten. Voor evidence based handelen bij kinderen met DCD is op dit moment te weinig bewijs. Er wordt dan ook aangeraden om practice based te handelen tot dat er meer evidentie is. Naar aanleiding van deze studie ligt de voorkeur van behandelen op functioneel niveau van kinderen met DCD bij de CO-OP en NTT oefentherapiemethoden. De SI methode wordt afgeraden omdat deze oefentherapie het minst gericht is op functionaliteit. De methode Functionele therapie is wel gericht op functionaliteit, maar omdat het in de literatuur een ruim begrip is, is het nauwelijks wetenschappelijk te onderbouwen. Referenties 1. Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM. Developmental Coordination Disorder. Phys Ther. 2003;83: Rodger A, Watter P, Marinac J et al. Assessment of children with Developmental Coordination Disorder (DC): Motor, functional, self-efficacy and communication abilities. NZ Journal of Physiotherapy 2007; 35(3): Miller LT, Polatajko HJ, Missiuna C et al. A pilot trial of cognitive treatment for children with developmental coordination disorder. Human movement Science 2001; 20: Taylor S, Fayed N, Mandich A et al. CO-OP intervention for Young Children with Developmental Coordination Disorder. Occupation, Participation and Health 2007; 27 (4): Peens A, Pienaar AE, Nienaber AW. The effect of different intervention programmes on the self-concept an motor proficiency of 7- to 9-year-old children with DCD. Child: Care, Health and Development 2008: volume 34, Issue 3: Sugden D. Current approaches to intervention in children with developmental cooridination diosorder. Developmental Medicine & Child Neurology 2007; (49) Polatajko HJ, (n.d.) Developmental Coordination Disorder: Alias the clumsy child syndrome. A Neurodevelopmental Approach to Specific Learning Disorder URL:[ 119&dq=DCDinternationalconsensusconferenceonchildrenandclumsiness&o ts=aihhw5cki2&sig=z4fkw4vhikgqzuefzpnvwyaw-ns] Bekeken op: Henderson S, Barnett L. The classification of specific motor coordination disorders in children: some problems to be solved. Human movement science 1998; 17: Macnab JJ, Miller LT, Polatajko HJ. The search for subtypes of DCD: is cluster analysis the answer? Human Movement Science 2001; (20)

20 10. Niemeijer AS, Smits-Engelsman BCM, Reynders K, Schoenmakers MM. Verbal actions of physical therapists to enhance motor learning in children with DCD. Human Movemnet Science 2003: (22) Wilson HP. Practitioner Review: Approaches to assessment and treatment of children with DCD: an evaluative review. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2005; (46:8) Pless M, Caslsson M. Effects of Motor Skill Intervention on Developmental Coordination Disorder: A Meta-Analysis. Adapted Physical Activity Quarterly 2000; 17(4): Poulsen A, Ziviani M, Cuskelly M. Leisure Time Psychical Activity Energy Expenditure in Boys With Developmental Coordination Disorder: The Role of Peer Relations Self-Concept Percentions. Occupation, Participation and Health 2008; 28(1): Kalverboer A. De nieuwe buitenbeentjes: stoornissen in aandacht en motoriek bij kinderen. Lemniscaat Publishers 1996; Poulsen A, Ziviani M, Cuskelly M. Perceived freedom in leisure and physical coordination ability: impact on out-of-school activity partyicipation and life satisfaction. Child: Care, Health and Development 2007; 33(4): Lipson A, Edwards PJ, Logan S. Occupational therapy and physiotherapy for developmental coordination disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003: Issue 1. Art. No. CD Hillier S. Intervention for Children with Developmental Coordination Disorder: A Systematic Review. The internet Journal of Allied Health Science and Practise 2007: Volume 5, number Green D, Chambers ME, Sugden DA. Does the subtype of developmental coordination disorder count: Is there a differential effect on outcome following intervention? Human Movement Science 2008: 27: Polatajko H. Developmental Coordination Discorder (Dyspraxia): An Overview of the State of Art. Semin Pedriat Neurol 2006; 12: Dawes M. Critically appraised topics and evidence-based medicine journals. Singapore Med J 2005; 46(9) : Polatajko HJ, Mandich AD, Missiuna C, et al. Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP): Part III-The protocol in brief. Phycical and Occumational Therapy in Pediatrics: 2001; 20(2/3), Polatajko HJ, Mandich AD. Enabling occupation in children: The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) Approach. Ottawa:CAOT Publications ACE.: Sangster C, Beninger C, Polatajko HJ,et al. Cognitive strategy generation in children with developmental coordination disorder. Canadian Journal of Occupational Therapy: 2005; 72, Venhuizen M. (n.d.) Samen vooruit! Functionele fysiotherapie. URL: geid=50 bekenen op: 19 juni Mensch SM, Rameckers EAA, Boogaard P van den. Hoe functioneel kan de oefentherapie zijn? Tijdschrift van de NVFK, Kinderfysiotherapie 2005; 17 (44):

21 26. Ketelaar M, Petegem- van Beek E, Vermeer A, et al. Functionele fysiotherapie bij kinderen met cerebrale parese: een effectstudie. Nederlands tijdschrift fysiotherapie 2000; 110: Dedel G, Maas RAHM, Handelingsgeorienteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn. Tijdschrift van de NVFK, Kinderfysiotherapie 2003; 38: kinderfysiotherapie Groningen. bekeken op Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, et al. Effectiveness of Neuromotor Task Training for Children with Developmental Coordination Disorder: A Pilot Study. Neural Plasticity 2003: 10, no Niemeijer AS, Smits-Engelsman BCM, Schoemaker MM. Neuromotor task training for children with developmental coordination disorder: a controlled trial. Developmental Medicine & Child Neurology 2007: 49: Niemeijer AS. Neuromotor Task Training: physiotherapy for children with developmental coordination disorder. 2007; 4-7 Rijksuniversiteit Groningen, Gedragsen Maatschappijwetenschappen. 32. Calame AHM, Kloet AJ de, Smits-Engelsman BCM. Een nieuwe behandelaanpak voor kinderen met Developmental Coordination Disorder: Cognitive Orientation To Daily Occupational Performance (CO-OP). Kinderfysiotherapie 2004; 17(40): Watemberg N, Waiserberg N, Zuk L et al. Developmental coordination disorder in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Developemental Medicine & Child Neurology 2007;49: Peters JM, Wright AM. Developmental and evaluation of a group physical activity programme for children with developmental coordination disorder: An interdisciplinary approach. Physiotherapy teary and Practise 1999: 15: Leemrijse C, Meijer OG, Vermeer A et al. The efficacy of Le Bon Départ and Sensory Integration treatment for children with developmental coordination disorder: a randomized study with six single cases. Clinical Rehabilitation 2000: 14: Schoemaker MM, Hijlkema GJ, Kalverboer AF. Physiotherapy for clumsy children: an evaluation study. Developmental Medicine & Child Neurology 1994: 36: PEDro: Physiotherapy Evidence Database. Available at item.html Accessed June