Van evidence naar beslissingen in de klinische praktijk: systematische

Transcriptie

1 A l l e r g i e Van evidence naar beslissingen in de klinische praktijk: systematische literatuuroverzichten en evidence-based richtlijnen Auteur Trefwoorden N. Boluyt evidence-based medicine, evidence-based richtlijnen, implementatie, systematische literatuuroverzichten Samenvatting Het is bekend dat patiënten niet altijd de beste en soms zelfs een schadelijke behandeling krijgen. Belangrijke oorzaak hiervoor is dat het voor de medicus practicus lastig is de juiste conclusies te trekken uit de vele, soms tegenstrijdige, literatuur. Het huidige hiaat tussen evidence en klinische beslissingen kan overbrugd worden door allereerst een goed uitgevoerd systematisch literatuuroverzicht te hebben van elk relevant klinisch onderwerp. Op nationaal niveau zullen deze systematische literatuuroverzichten vertaald moeten worden naar aanbevelingen voor de klinische praktijk in een evidence-based richtlijn. Op transparante wijze dient aangegeven te worden wat de evidence is die aan de aanbeveling ten grondslag ligt en wat overige overwegingen zijn. Al bij aanvang van de richtlijnontwikkeling zullen belemmerende en bevorderende factoren geïdentificeerd worden die een rol kunnen spelen bij het invoeren van de richtlijn in de praktijk. Daar de gebruikte implementatiestrategieën afhankelijk zijn van de geïdentificeerde belemmerende en bevorderende factoren, en dus richtlijnspecifiek zijn, zal een implementatieplan telkens op maat gemaakt moeten worden. (Ned Tijdschr Allergie 2008;8:114-21) Inleiding Waarop baseren dokters hun beslissingen in de klinische praktijk? Vaak blijken deze niet te berusten op de resultaten uit klinisch wetenschappelijk onderzoek. Er is dan ook veel variatie in de klinische praktijk: aan de ene kant worden bewezen effectieve behandelingen niet of onvoldoende toegepast en aan de andere kant worden mogelijke schadelijke behandelingen nog steeds gegeven. 1,2 Eén van de oorzaken hiervoor is dat artsen tegenwoordig overspoeld worden met medische informatie. De grootste en meest gebruikte elektronische database met klinische studies (MEDLINE) bevat inmiddels ruim 17 miljoen artikelen. Om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen zou een internist 365 dagen per jaar rond de 20 artikelen per dag moeten lezen. 3 Daarbij speelt het probleem dat niet alle gepubliceerde onderzoeken de benodigde hoge wetenschappelijke kwaliteit hebben en dat klinisch werkende artsen vaak onvoldoende toegerust zijn om de kwaliteit te kunnen beoordelen. Bovendien zijn er meestal geen harde criteria waarop besloten kan worden of een onderzoek goed of goed genoeg is. Er zullen vele (deels subjectieve) afwegingen gemaakt worden om tot een uiteindelijke beslissing te komen. Klinische ervaring speelt hierbij een belangrijke rol. 3 Om als arts in deze toenemende informatiestroom van wisselende kwaliteit niet ten onder te gaan, is een strategie bedacht: de evidence-based medicine. 114

2 A L L E R g i e De definitie van evidence-based medicine is: het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol. 3 Het toepassen van evidence-based medicine in de klinische praktijk gaat volgens een vijfstapsmethode: 1) het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag; 2) het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal; 3) het wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie; 4) het nemen van beslissingen op grond van de beschikbare evidence ; 5) het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces. Hoewel evidence-based medicine al in het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw vanuit Canada geïntroduceerd is, worstelen dokters nog steeds met het toepassen van evidence-based medicine in de klinische praktijk. 4 Inmiddels is het duidelijk dat er meer nodig is dan het volgen van alle stappen van evidence-based medicine om valide onderzoekresultaten toe te passen in de klinische praktijk. 5 Er is behoefte aan uitgebreide samenvattingen van de literatuur over een specifiek onderwerp, zoals deze te vinden zijn in systematische literatuuroverzichten en evidence-based richtlijnen. Het enkel publiceren en verspreiden van systematische literatuuroverzichten en richtlijnen leidt echter niet tot het gewenste gebruik in de praktijk; hiervoor is een passend implementatieplan nodig. In dit overzichtsartikel worden alle stappen besproken die nodig zijn om, met de huidige kennis, onderzoeksresultaten toe te passen in de klinische praktijk: systematische literatuuroverzichten, evidence-based richtlijnen en de implementatie van richtlijnen. 6 Systematische literatuuroverzichten De medische literatuur groeit zó explosief, dat het voor de individuele dokter niet meer mogelijk is om goed op de hoogte te blijven. Dokters hebben samenvattingen van de literatuur nodig voor elk klinisch onderwerp. Inmiddels hebben de verhalende ( narrative ) literatuuroverzichten plaats gemaakt voor systematische literatuuroverzichten. Een systematisch literatuuroverzicht is gebaseerd op een expliciete vraagstelling, een zorgvuldige zoekstrategie naar de literatuur, een beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken en een transparante presentatie van de resultaten. Het bekendst zijn systematische literatuuroverzichten van therapeutische interventies, waarbij de gerandomiseerde gecontroleerde studie het optimale onderzoeksdesign is. Er zijn echter ook systematische literatuuroverzichten van diagnostisch, prognostisch of etiologisch onderzoek. Diagnostische, prognostische of etiologische onderzoeksvragen zijn meestal niet met een gerandomiseerde gecontroleerde studie te beantwoorden en er zal dus naar andere studietypes gezocht moeten worden. Naast een kwalitatieve samenvatting van de gegevens kan ook een kwantitatieve samenvatting (statistische pooling of meta-analyse) onderdeel zijn van een systematisch literatuuroverzicht. 7,8 De voordelen zijn duidelijk: het proces is transparant, valide en reproduceerbaar, indien adequaat uitgevoerd. Een systematisch literatuuroverzicht is voor de behandelaar een efficiënte manier om snel een betrouwbaar inzicht te krijgen in alle bestaande evidence rond een klinische vraag. Ook voor het opzetten van toekomstig onderzoek is het van belang om eerst op de hoogte te zijn van de bestaande literatuur, samengevat in systematische literatuuroverzichten. Een bijkomend voordeel van het maken van een systematisch literatuuroverzicht voorafgaand aan het zelf opzetten van een onderzoek is dat door het methodologisch beoordelen van alle studies betreffende het onderwerp, een beter inzicht verkregen kan worden in een optimale studieopzet. 9 Zowel voor de clinicus als de onderzoeker is het daarom essentieel te weten waar bestaande systematische literatuuroverzichten te vinden zijn. Er zijn 2 soorten systematische literatuuroverzichten: cochrane reviews en reviews gepubliceerd in peer reviewed tijdschriften. 10 Cochrane reviews moeten aan vooraf gestelde strenge methodologische criteria voldoen. Beide soorten systematische literatuuroverzichten kunnen in de Cochrane Library gevonden worden en daarom is dit dan ook de belangrijkste database voor het vinden van systematische literatuuroverzichten. De Cochrane Library bevat in totaal 8 databases. In 2 daarvan zijn systematische literatuuroverzichten te vinden, namelijk de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) en de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). De CDSR bevat complete reviews van interventies in de gezondheidszorg (totaal aantal in aflevering 1, 2008: 3.384) en protocollen voor reviews (totaal aantal in aflevering 1, 2008: 1.787). 115

3 evidence-based richtlijnontwikkeling opstellen uitgangsvragen knelpuntanalyse opstellen zoekcriteria literatuuronderzoek opstellen selectiecriteria literatuurselectie kritisch beoordelen geselecteerde literatuur implementatie samenstellen literatuur in evidence - tabellen publicatie en disseminatie vaststellen richtlijn en autorisatie aanscherpen richlijntekst commentaarronde vaststellen conceptrichtlijn ontwikkeling indicatoren schrijven conceptteksten discussie conceptteksten aanpassen conceptteksten Figuur 1. De evidence-based richtlijnontwikkeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 12 Het proces van richtlijnontwikkeling begint met een analyse van knelpunten en eindigt met het vaststellen van de definitieve richtlijn. Met de implementatie van de richtlijn wordt tijdens het hele ontwikkelingsproces rekening gehouden. Sinds kort worden ook diagnostische cochrane reviews gemaakt. Voor ieder systematisch literatuuroverzicht wordt eerst een protocol geschreven waarin uiteengezet wordt hoe de review zal worden uitgevoerd. Dit protocol wordt voorgelegd aan peer reviewers en na goedkeuring gepubliceerd in de CDSR. Op deze wijze wordt bekendgemaakt dat aan dit onderwerp gewerkt wordt, zodat duplicatie kan worden voorkomen. De systematische reviews in de Cochrane Library voldoen aan strengere methodologische criteria dan systematische reviews elders gepubliceerd en worden elke 2 jaar geactualiseerd. De niet-cochrane systematische literatuuroverzichten kunnen in de DARE-database van de Cochrane Library gevonden worden. Dit is een database met gestructureerde abstracts van systematische reviews die in medisch-wetenschappelijke tijdschriften gepubliceerd zijn, met daarnaast een kritische beoordeling van de kwaliteit van de review (totaal aantal in aflevering 1, 2008: 7.048). DARE bevat ook commentaar op en verwijzingen naar diagnostische reviews. Systematische literatuuroverzichten van prognostisch of etiologisch onderzoek zijn in bovengenoemde databases niet geïndexeerd en hiervoor zal gezocht moeten worden in algemene databases als PubMed en Embase. Voor onderzoekers of promovendi die hun proefschrift willen beginnen met een overzicht van de literatuur, is het in de huidige tijd obligaat om eerst te kijken of er niet al een systematisch literatuuroverzicht bestaat. Indien dit niet het geval is dient men zich op de hoogte te stellen van het eventuele bestaan van een protocol voor een review. Indien dit laatste het geval is, kan contact opgenomen worden met de groep die dit systematische literatuuroverzicht maakt en eventuele participatie in het systematische literatuuroverzicht besproken worden. Niet alle systematische literatuuroverzichten zijn van dezelfde hoge kwaliteit. Alvorens de resultaten in de praktijk toe te passen, is het aan te raden om het systematische literatuuroverzicht eerst op methodologische kwaliteit te beoordelen. Hiervoor bestaan checklists met daarin alle kwaliteitscriteria waaraan systematische literatuuroverzichten moeten voldoen ( Tot slot moeten we ons altijd afvragen of de resultaten wel toepasbaar zijn op onze eigen patiëntengroep. 116

4 A L L E R g i e Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies. 12 Niveau Interventie Diagnostische accuratesse onderzoek A1 A2 B Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* systematische review van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau gerandomiseerd dubbelblind ver gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek) onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van de test en de gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen Indeling van de beoordeling van de individuele studies in een evidence-based richtlijn. *=Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde studies niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. Evidence-based richtlijnen De hoeveelheid evidence en de kwaliteit ervan (zoals samengevat in een systematisch literatuuroverzicht) zeggen ons nog niet wat we in de klinische praktijk moeten doen - of we een bepaalde behandeling moeten toepassen. Soms is er geen (betrouwbaar) bewijs, maar zullen er in de praktijk toch beslissingen genomen moeten worden. Daarbij spelen allerlei andere overwegingen een rol, zoals klinische relevantie (bijvoorbeeld sterkte van het effect, consistentie van het bewijs en generaliseerbaarheid), veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen en risico s of complicaties op de korte en lange termijn), patiëntenfactoren (bijvoorbeeld specifieke behoeften van de patiënt en te verwachten therapietrouw), professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdbesparing of -verlies bij het invoeren van de interventie en risico s voor de professional), beschikbaarheid van voorzieningen (bijvoorbeeld van apparatuur, ervaring en deskundigheid), kosten(effectiviteit), et cetera. 11 Deze andere overwegingen worden in evidence-based richtlijnen meegenomen om zo op basis van de literatuur (systema- tische literatuuroverzichten) en overige overwegingen tot de uiteindelijke aanbevelingen voor de klinische praktijk te komen (zie Figuur 1 op pagina 116). De definitie van een evidence-based richtlijn luidt als volgt: een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg en patiënten, en deze berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met de daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen. Het doel is verbetering van de kwaliteit van zorg. 11 Evidence is slechts een onderdeel van een evidencebasedrichtlijn. Een wijd verbreid misverstand is dat als er geen evidence is voor een bepaalde interventie, deze in de praktijk ook niet aanbevolen kan worden. Dit is onjuist; er is een duidelijk verschil tussen bewijs dat een interventie niet werkt en geen bewijs dat een interventie werkt. In het eerste geval zal iedereen het er over eens zijn dat de betreffende interventie niet moet worden toegepast. In het tweede geval is dat maar zeer de vraag. Op basis van allerlei andere over- 117

5 Tabel 2. Niveau van conclusie. 12 Conclusie gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 mening van deskundigen Tabel 3. Indeling van methodologische kwaliteit van evidence volgens het GRADE-systeem. 13 Criteria for assigning level of evidence Type of evidence randomised trial high observational study low any other type of research evidence very low Increase level if strong association (+1) very strong association (+2) evidence of a dose response gradient (+1) plausible confounders reduced the (+1) observed effect Decrease level if serious or very serious limitations to study quality (-1) or (-2) important inconsistency (-1) some or major uncertainty about directness (-1) or (-2) imprecise or sparse data (-1) high probability of reporting bias (-1) wegingen kan alsnog besloten worden de interventie aan te bevelen in de klinische praktijk. Dit berust dan op consensus. Het verschil met de vroegere consensusrichtlijnen is dat in een evidence-based richtlijn duidelijk vermeldt wordt dat de aanbeveling in een dergelijk geval berust op consensus. Richtlijngebruikers willen graag weten hoeveel vertrouwen zij in de aanbevelingen kunnen hebben. Daarom wordt in CBO-richtlijnen voor elke aanbeveling een niveau van bewijs gegeven, die weer berust op de methodologische kwaliteit van de studies (zie Tabel 1 en 2). Hoe transparanter dit proces, hoe eerder men geneigd zal zijn om de aanbevelingen ook daadwerkelijk toe te passen in de praktijk. Bij het beoordelen van het bestaande bewijs komt subjectiviteit echter ook altijd om de hoek kijken. Wanneer is bijvoorbeeld een methodologische tekortkoming onoverkomelijk? En wat te adviseren als er slechts 1 methodologisch valide, maar kleine studie is uitgevoerd? Hierover kan men van mening verschillen en daarom is alleen het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de studies onvoldoende gebleken om een transparant inzicht te geven in de literatuur die aan de aanbeveling ten grondslag ligt. Het aantal studies, de consistentie van de resultaten, de grootte van het effect (significant versus klinisch relevant), et cetera zijn ook van belang. De GRADE-werkgroep heeft daarom een nieuw systeem bedacht met als doel het bewijs transparanter weer te geven (zie Tabel 3). 13 Het zou zinvol zijn ook in Nederland te werken volgens het transparantere GRADE-systeem. Het maken van een evidence-based richtlijn is een tijdrovend proces wat 2 tot 3 jaar in beslag kan nemen, vooral als er een systematisch literatuuroverzicht gemaakt moet worden (zie Figuur 1 op pagina 116). De vraag rijst dan ook of we niet gebruik kunnen maken van bestaande evidence-based richtlijnen. Internationaal zijn er inmiddels vele evidencebased richtlijnen gemaakt. Slechts het vertalen van deze richtlijnen zal echter niet resulteren in gebruik van deze richtlijnen in de klinische praktijk. 14 Nationaal kunnen andere overwegingen meespelen om op basis van dezelfde evidence tot andere aanbevelingen te komen. Daarom kan wel het systematische literatuuronderzoek gebruikt worden, maar zullen de aanbevelingen altijd nationaal moeten worden geformuleerd. Een aantal richtlijnorganisaties heeft samen het Guidelines International Network (G-I-N) opgericht ( Deze internationale organisatie wil de samenwerking tussen de verschillende richtlijnontwikkelaars stimuleren. Momenteel zijn er meer dan 50 organisaties bij dit netwerk aangesloten en staan er meer dan richtlijnen op de website. Deze richtlijnen zijn alleen toegankelijk voor leden van G-I-N. De National Guideline Clearinghouse (NGC) is een andere belangrijke bron van evidence-based richtlijnen. Deze Amerikaanse database is gratis toegankelijk ( en bevat meer dan richtlijnen. Het zoeken op allergy levert al 118

6 A L L E R g i e Tabel 4. Strategieën en hun effectiviteit. 7 Meestal effectief - bezoeken afleggen - interactieve educatie - meerdere invoeringsstrategieën - massamediale interventies Soms wel, soms niet effectief - audit en feedback - inzet van opiniereminders - lokale consensusbijeenkomsten - patiëntgerichte interventies Beperkt of niet effectief - educatieve materialen - cursussen Effectiviteit onbekend - financiële prikkels - administratieve/ organisatorische interventies 229 hits op (februari 2008). Niet alleen Amerikaanse, maar ook Europese richtlijnen worden hierin opgenomen. Ze moeten daarvoor wel aan een aantal criteria voldoen, zoals: 1) er moet een systematisch literatuuroverzicht gemaakt zijn; 2) de richtlijn moet in het Engels geschreven zijn; 3) de richtlijn mag niet ouder zijn dan 5 jaar. Het zoeken is eenvoudig en levert in eerste instantie een samenvatting van de richtlijn op, waarbij gekozen kan worden tussen een beknopte en een uitgebreide versie. Aan het einde van de samenvatting staan de links naar de volledige tekst van de richtlijn. Meestal is het volledige document gratis te downloaden, in enkele gevallen moet de richtlijn besteld worden. Het is bekend dat de kwaliteit van richtlijnen nogal wisselt. 14 Daarom is het van belang om richtlijnen, alvorens ze in de praktijk te gebruiken, op hun kwaliteit en toepasbaarheid te beoordelen. Hiervoor kan het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)-instrument gebruikt worden. 15 Het AGREE-instrument is ontwikkeld en gevalideerd door experts uit 13 landen. Het bestaat uit 23 items, verdeeld over de volgende 6 domeinen: 1) onderwerp en doel; 2) betrokkenheid belanghebbenden; 3) methodologie; 4) helderheid en presentatie; 5) toepassing; 6) onafhankelijkheid opstellers. Het formulier met handleiding is te downloaden vanaf de CBO-website ( product/richtlijnen). Implementatie Het opzetten, uitvoeren en publiceren van onderzoek is alleen zinvol als de resultaten ook toegepast worden in de klinische praktijk. Het enkel publiceren in tijdschriften of verspreiden van richtlijnen leidt niet of onvoldoende tot verandering van de klinische praktijk. 7 Daarvoor is een actief implementatieplan nodig met verschillende implementatiestrategieën (ofwel invoeringsstrategieën) noodzakelijk. Het implementeren van onderzoek is een aparte tak van onderzoek geworden. Er bestaat een aparte Cochranegroep die zich hier mee bezig houdt (Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group, EPOC) en er is zelfs een apart tijdschrift: Implementation Science. Systematische literatuuroverzichten naar het effect van verschillende interventies met als doel verandering in de klinische praktijk laten zien dat er geen magic bullet is Wel zijn er bepaalde interventies die structureel effect laten zien, interventies die wisselend effect laten zien en interventies die nooit effect laten zien (zie Tabel 4) Wat steeds naar voren komt, is het belang van meerdere invoeringsstrategieën. Effectieve implementatie van een richtlijn begint al bij het ontwikkelen van de richtlijn. Allereerst is het van belang de doelgroep te betrekken bij het formuleren van de uitgangsvragen middels een knelpuntenanalyse. Deze moet zorgen dat de richtlijn zo goed mogelijk aansluit bij de behoeften van de dagelijkse praktijk. Alleen de vragen waar in de praktijk controverse over bestaat zullen evidencebased worden uitgezocht. In deze fase worden ook de belemmerende en bevorderende factoren geïdentificeerd die een rol kunnen spelen bij het invoeren van de richtlijn in de praktijk. Op basis van deze belemmerende en bevorderende factoren worden specifieke implementatiestrategieën ontwikkeld. Het ontwikkelingsproces van de richtlijn moet transparant zijn: er moet een systematisch literatuuroverzicht gemaakt worden (indien nog niet beschikbaar) en alle andere overwegingen om tot de aanbevelingen te komen moeten expliciet vermeld worden. Vervolgens is een toegankelijke, begrijpelijke en attractieve vormgeving van belang, met bijvoorbeeld samenvattingen van de adviezen op een plastic kaartje. De gebruikte implementatiestrategieën zijn afhankelijk van de geïdentificeerde belemmerende en bevorderende factoren en zullen richtlijnspecifiek zijn. Daarom moet een implementatieplan telkens op maat worden gemaakt. 20,21 119

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Dokters die snel en betrouwbaar inzicht willen krijgen in alle bestaande literatuur rond een klinische vraag, kunnen het best op zoek gaan naar bestaande evidence-based richtlijnen en systematische literatuuroverzichten. 2. Systematische literatuuroverzichten van interventies zijn te vinden in 2 databases van de Cochrane Library: de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) en de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). 3. De grootste, gratis toegankelijke database met evidence-based richtlijnen is de National Guideline Clearinghouse. Conclusie Het huidige hiaat tussen evidence en klinische beslissingen kan overbrugd worden door allereerst goed uitgevoerde systematische literatuuroverzichten van elk relevant klinisch onderwerp te hebben. Vervolgens zal op nationaal niveau met alle betrokkenen en potentiële gebruikers van de richtlijn de aanbevelingen geformuleerd moeten worden in een evidence-based richtlijn. Op transparante wijze dient aangegeven te worden wat de evidence is die aan de aanbeveling ten grondslag ligt en wat overige overwegingen zijn. Al bij aanvang van de richtlijn zullen belemmerende en bevorderende factoren geïdentificeerd worden die een rol kunnen spelen bij het invoeren van de richtlijn in de praktijk. Daar de gebruikte implementatiestrategieën afhankelijk zijn van de geïdentificeerde belemmerende en bevorderende factoren, en dus richtlijnspecifiek zijn, moet een implementatieplan telkens op maat worden gemaakt. Referenties 1. Gilbert R, Logan S. Future prospects for evidence-based child health. Arch Dis Child 1996;75: Gilbert R, Salanti G, Harden M, See S. Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: systematic review of observational studies and historical review of recommendations from 1940 to Int J Epidemiol 2005;34: Offringa M, Assendelft WJ, Scholten RJ. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312: Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998;317: Boluyt N. Bridging the gap between research and clinical practice in modern pediatrics [dissertation] Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317: Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence- Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272: Boluyt N, Van Kempen A, Offringa M. Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006;117: Boluyt N, Scholten RJ, Offringa M. De praktijk van systematische reviews. XI. De Cochrane Library. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Bekeken op 2 juli Evidence-Based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, november Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;19;328: Boluyt N, Lincke CR, Offringa M. Quality of evidencebased pediatric guidelines. Pediatrics 2005;115: Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12: Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C, et al. Toward evidence-based quality 120

8 A L L E R g i e improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies J Gen Intern Med 2006;21 Suppl 2:S Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;39(8 Suppl 2):II Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8:iii Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ 1995;153: Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317: Wollersheim H, Burgers J, Grol R. Clinical guidelines to improve patient care. Neth J Med 2005;63: Ontvangen 1 april 2008, geaccepteerd 18 juni Correspondentieadres Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts Academisch Medisch Centrum Emma Kinderziekenhuis Meibergdreef AZ Amsterdam Tel.: adres: n.boluyt@amc.uva.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 121