Utrecht, januari Rapport van het hertoetsbezoek aan Pro Senectute, locatie Tussenhout in Haarlem op 1 december 2015

Transcriptie

1 Utrecht, januari 2016 Rapport van het hertoetsbezoek aan Pro Senectute, locatie Tussenhout in Haarlem op 1 december 2015

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusie en beschouwing Resultaten vorige bezoek onvoldoende Hertoetsbezoek laat veel verbeteringen zien, einddoel nog niet bereikt Geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor risicovol 7 3 Handhaving Overzicht van normen waaraan de geboden zorg nog niet voldeed Etra verbetertijd en resultaatsverslag Vervolgacties inspectie 9 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Thema 2: cliëntdossier Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking 24 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 28 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 29 Pagina 2 van 29

3 1 Inleiding Op 1 december 2015 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd hertoetsbezoek aan Pro Senectute, locatie Tussenhout (hierna: Tussenhout) in Haarlem. Dit hertoetsbezoek was een vervolg op een bezoek van 25 juni Tijdens dit vorige inspectiebezoek constateerde de inspectie dat de geboden zorg niet aan 28 van de beoordeelde normen voldeed. Op 1 december 2015 beoordeelde de inspectie de deze normen opnieuw. In het eerste hoofdstuk van dit hertoetsrapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie en beschouwing, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van de naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie doet dit niet vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen er zijn om risico s tegen te gaan en gezondheidschade te voorkomen. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. De inspectie geeft onder meer invulling aan haar taak door aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken te brengen aan onder toezicht staande zorgaanbieders. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek aan Tussenhout was te beoordelen in hoeverre de zorg die Tussenhout biedt, na de verbeteracties voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij het vorige inspectiebezoek. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid; Cliëntdossier; Deskundigheid en inzet personeel; Medicatieveiligheid; Vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door Tussenhout geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: Het vastgestelde rapport van het inspectiebezoek van 25 juni 2015; Het resultaatsverslag van 13 november 2015; Gesprek met uitvoerende medewerkers; Gesprek met de kwaliteitsverpleegkundige a.i.; Gesprek met de teamleider; Pagina 3 van 29

4 Gesprek met de specialist ouderengeneeskundige; Gesprek met het locatie management; Het inzien van vijf cliëntdossiers; Het inzien van documenten, genoemd in bijlage 1; Een rondgang door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Tussenhout is een onderdeel van de Pro Senectute locatie Spaar en Hout. Spaar en Hout is een van de vijf zorglocaties binnen Pro Senectute. Pro Senectute richt zich op gelijkgestemde ouderen met een vergelijkbare achtergrond en een brede maatschappelijke en culturele belangstelling (bron: Naast zorglocaties beheert Pro Senectute ook woonlocaties. De locatie Spaar en Hout ligt in een parkachtige omgeving aan het Spaarne, aan de rand van Haarlem. Op de locatie Spaar en Hout biedt Pro Senectute aan 36 cliënten huisvesting met zorgmogelijkheden in het pand Spaar en Hout (Rijksmonument). In het buurpand Tussenhout (geopend 2009) wordt zorg met huisvesting geboden aan 25 cliënten met een vorm van dementie. De leiding over de locatie Spaar en Hout ligt in handen van de locatiemanager. Zij stuurt ondermeer de twee teamleiders aan. Een teamleider stuurt de zorg in Tussenhout aan. De andere teamleider geeft leiding aan het zorgteam in Spaar en Hout. Tussenhout heeft een BOPZ erkenning. De 25 cliënten met een vorm van dementie wonen verdeeld over drie gesloten etages. Normaal gesproken hebben de cliënten een indicatie voor zorgzwaartepakket (ZZP) 5 en 7. Tijdens het hertoets bezoek hebben bijna alle cliënten een indicatie voor zorgzwaartepakket 5 en heeft maar één cliënt een ZZP 7. Medewerkers geven aan dat wonen in Tussenhout minder geschikt is voor mensen met loopdrang. De etages bieden weinig gelegenheid tot langer lopen. Op de begane grond is de buitenruimte beperkt tot een afgesloten terras. Op de etages is geen buitenruimte. De clienten die niet op de begane grond wonen, kunnen wel gebruik maken van het terras. In Tussenhout heeft iedere cliënt een eigen slaap/zitkamer. Er zijn op iedere etage twee badkamers (douche/toilet) en een apart toilet. Daarnaast is er op iedere etage een woonkamer met aangrenzende eetkamer en een keukentje. De medewerkers regenereren de warme maaltijden in Tussenhout. Het zorgteam (21 fte medewerker) bestaat uit drie eerstverantwoordelijk verzorgenden (verder EVV, deskundigheidsnivo 3), medewerkers groepsverzorging (deskundigheidsnivo 3), helpenden (deskundigheidsnivo 2) en gastvrouwen. De medewerkers groepsverzorging hebben verschillende achtergronden. Zo is een medewerker muziektherapeute en een andere medewerker heeft de opleiding Jeugdwerk. De medewerkers groepsverzorging werken in en rond de huiskamer/eetkamer. Zij zorgen vooral voor het dagprogramma en de maaltijden. Pagina 4 van 29

5 De gastvrouwen zijn veelal studenten die zonder specifieke op de zorg gerichte opleiding in de huiskamer ondersteunend werkzaam zijn. Sinds kort is de formatie structureel uitgebreid met een verpleegkundige, welke tevens als EVVer fungeert, en sinds augustus 2015 met een tijdelijke kwaliteitsverpleegkundige. Bovendien heeft Pro Senectute per half augustus 2015 een nieuwe teamleider aangesteld op Tussenhout. Pro Senectute huurt (para)medische zorg in. Zij heeft een contract met Stichting Hervormde Diakonale Huizen (verder: SHDH) te Haarlem. Vanuit SHDH komt regelmatig een vaste specialist ouderengeneeskunde en een vaste psycholoog naar Tussenhout. Ook komt regelmatig een vaste fysiotherapeute. Een specialist ouderengeneeskunde is de BOPZ-arts voor Tussenhout. Als aanvullende deskundigheid nodig is, doet de specialist ouderenzorg een beroep op disciplines van SHDH. De vaste arts, psycholoog en fysiotherapeut zijn onderdeel van het multidisciplinaire cliëntenoverleg. De specialist ouderengeneeskunde heeft meerdere keren per jaar contact met de toeleverende apotheek. Binnen Pro Senectute werken medewerkers met een papieren dossier. Pro Senectute heeft het voornemen om per januari 2016 te werken met een elektronisch zorgdossiersysteem (ECD). Pro Senectute zal overgaan op hetzelfde zorgdossiersysteem als SHDH. Ten tijde van het bezoek is een aantal key users reeds getraind, worden dossiers overgezet en is de planning dat de implementatie medio januari 2016 is afgrerond. Als dit ECD is ingevoerd, kan de specialist ouderengeneeskunde vanuit iedere locatie het dossier inzien. Ook elektronisch medicatie voorschrijven is dan mogelijk. Pagina 5 van 29

6 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de scores per thema van het vorige inspectiebezoek en van het hertoetsbezoek. Vervolgens recapituleert de inspectie haar conclusie over het vorige inspectiebezoek en geeft zij haar conclusie over het hertoetsbezoek. Daarna volgt een paragraaf met een beschouwend karakter. Voor een toelichting op de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk 4. Figuur 1. Overzicht resultaten vorige bezoek 25 juni 2015 Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek 1 december 2015

7 2.1 Resultaten vorige bezoek onvoldoende De inspectie constateerde in juni 2015 dat de zorg die Tussenhout bood, leidde tot risico s op gezondheidsschade voor cliënten. De zorg die Tussenhout bood, voldeed niet aan 28 normen en was daardoor risicovol tot zeer risicovol. Met name de onderwerpen cliëntdossier, deskundigheid personeel en medicatie veiligheid waren onvoldoende. De resultaten zijn op 24 augustus 2015 met het bestuur besproken. Daarbij zijn afspraken gemaakt over de noodzaak van verbeteracties. Het resultaatverslag heeft Pro Senectute 13 november 2015 naar de inspectie gestuurd. In dit resultaatverslag beschrijft Pro Senectute per norm welke acties zij heeft uitgezet. Het resultaatverslag beschrijft nog niet bij alle normen het behaalde resultaat. Op het gebied van medicatie veiligheid zijn de behaalde resultaten het meest concreet beschreven. 2.2 Hertoetsbezoek laat veel verbeteringen zien, einddoel nog niet bereikt Tussenhout laat zien dat het prioriteiten stelt, door eerst het fundament te leggen voor toekomstige verantwoorde zorg. Daarbij is gekozen voor meer structuur in de organisatie van de zorg en voor het verbeteren van de kwaliteit door een andere, meer directe en niet vrijblijvende aansturing van de zorgverleners. Ook zijn verantwoordelijkheden, in de vorm van aandachtsgebieden, meer bij het zorgteam neergelegd. De nieuwe teamleider en kwaliteitsverpleegkundige spannen zich in om de daarbij behorende werkcultuur in te voeren. Dat betekent onder meer dat medewerkers doordrongen worden van de noodzaak om verantwoording af te leggen op basis van afgesproken veldnormen. Belangrijke vooruitgang is dan ook geboekt op de onderwerpen medicatieveiligheid, ontwikkeling van het zorgdossier, invoeren van MDO (multi disciplinair overleg)-systematiek en risicoinventarisaties. Scholingsplannen zijn uitgewerkt maar nog niet uitgevoerd. Voor de cliënten is in de directe zorg nog weinig veranderd. Om het einddoel te bereiken moet Tussenhout op korte termijn een stap zetten om de deskundigheid van zorgverleners op het gebied van dementie zorg te vergroten, de verbeteringen in de cliëntdossiers verder doorvoeren en borgen en de kwaliteit van de woonomgeving van de cliënten te verbeteren. 2.3 Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor risicovol De zorg die Tussenhout biedt, leidt tot risico s op gezondheidsschade voor cliënten. De zorg die Tussenhout biedt, voldoet niet aan 14 normen. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen vermeld en worden de vervolgacties aangegeven. Pagina 7 van 29

8 3 Handhaving Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg nog niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om de geboden zorg te laten voldoen aan de in paragraaf 3.1 genoemde normen. 3.1 Overzicht van normen waaraan de geboden zorg nog niet voldeed Thema 1: sturen op kwaliteit 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Thema 2: cliëntdossier 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Thema 3: deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteunings-behoeften van de cliënten. Thema 4: medicatieveiligheid 4.11 De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. Thema 5: vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken het (probleem)gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. 3.2 Etra verbetertijd en resultaatsverslag De inspectie geeft de zorgaanbieder etra tijd om in de stijgende lijn die tijdens het hertoets bezoek zichtbaar was, de geboden zorg alsnog te laten voldoen aan Pagina 8 van 29

9 de hierboven genoemde normen. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan opnieuw een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie vóór 1 mei In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de geboden zorg binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat de geboden zorg volledig aan de norm voldoet; - als de geboden zorg per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). 3.3 Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Pagina 9 van 29

10 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet, voldoet niet, niet van toepassing (n.v.t.) en niet beoordeeld. De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Tussenhout nooit voorkomt. betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in Tusenhout wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act-cyclus (hierna: PDCA-cyclus). Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Pagina 10 van 29

11 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de drie jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal drie jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Pagina 11 van 29

12 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en eclusiecriteria voor cliënten 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Toelichting 1.5 b) De in- en eclusiecriteria waren uitgeschreven en vastgelegd in een document. Dit document was recent toegestuurd aan de huidige cliënten en/of cliëntenvertegenwoordigers. Toekomstige cliënten konden eveneens van het document kennisnemen. 1.8 a) Medewerkers van Tussenhout hadden in de afgelopen maanden per afdeling voor elke individuele cliënt een dagbestedingprogramma op basis van de mogelijkheden en individuele voorkeuren van de cliënt beschreven. Dit programma was per etage beschikbaar voor de medewerkers groepsverzorging. Het aanbod van individuele activiteiten was beperkt. Cliënten maakten tijdens de rondleiding (in de ochtend) een weinig actieve indruk en werden op dat moment niet geprikkeld hun potentiële capaciteiten te gebruiken. Behalve hier en daar een krant was er op de tafels niets te doen in de nabijheid van cliënten. Het groepsprogramma vond volgens gesprekspartners meer in de middag plaats en moest nog uitgebreid worden. De wens was om meer vrijwilligers te zoeken voor cliënten van Tussenhout. 4.2 Thema 2: cliëntdossier 1 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen 1 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 12 van 29

13 regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het zorg-/ ondersteuningsplan over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorg-/ ondersteuningsplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorg-/ondersteuningsplan. Pagina 13 van 29

14 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van het zorg- /ondersteuningsplan. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In de individuele zorg-/ondersteuningsplannen zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Huidletsel - Incontintie - Vallen - Problemen medicatiegebruik - Ondervoeding/overgewicht - Probleem- of onbegrepen gedrag - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. Pagina 14 van 29

15 b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorg-/ondersteuningsplan. Toelichting 2.1 b) Familieleden van cliënten werkten mee aan de beschrijving van de levensgeschiedenis, de resultaten waren aantoonbaar vastgelegd in het cliëntdossier en beschikbaar voor de zorgverleners. Medewerkers van Tussenhout stelden voor elke cliënt in samenwerking met de contactpersonen een levensboek samen. 2.1 c) Uit de cliëntdossiers bleek dat de zorg-/ondersteuningsplannen waren ondertekend. 2.2 a) In de dossiers werd nog onvoldoende congruentie aangetroffen tussen wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt in relatie tot de gestelde doelen. In recent bijgewerkte dossiers was deze congruentie naar aanleiding van een multidisciplinair overleg (MDO) meer aangebracht dan bij het vorige bezoek. In de recent bijgewerkte dossiers sloten bijvoorbeeld de doelen rondom dagbesteding beter aan bij de wensen van de cliënt. 2.2 b) In de dossiers trof de inspectie nog niet overal het verband aan tussen het ziekteverloop, het benaderingsplan en de afgesproken doelen. 2.4 a) De kwaliteitsverpleegkundige voerde recent het werken met risicosignaleringslijsten in. De Eerst Verantwoordelijke Verzorgende (EVV) vulde deze lijsten nu voorafgaand aan elk MDO in en zo nodig vaker. De inspectie constateerde dat risico s in de zorgdossiers werden benoemd en voorzien van acties. Risico s werden met de cliëntvertegenwoordigers in het MDO besproken en voorzien van afspraken. 2.5 a) De inspectie constateerde dat in recente MDO s een start was gemaakt om zorgbehoeften, doelen en acties in samenhang te benoemen. In andere Pagina 15 van 29

16 zorgdossiers ontbraken deze samenhang nog. Deze MDO s waren in de komende maanden gepland. 2.5 b) Dagelijkse rapportages lieten geen verband zien met de ondersteuningsdoelen. De rapportages verwezen niet terug naar de doelen, maar beschreven bijvoorbeeld hoe de verzorging of die dag was verlopen. 2.5 c) Het MDO nieuwe stijl gaf een goed beeld van de doelen en afspraken, dit bleek uit de gemaakte verslagen van deze bijeenkomsten. De inspectie trof nog niet in elk dossier dergelijke MDO verslagen aan. Evaluaties waren nog niet op basis van de verslagen uitgevoerd. 2.6 a) Uit het cliëntdossier bleek de betrokkenheid van de vertegenwoordiger. Bij de MDO s nieuwe stijl waren sinds kort de cliëntvertegenwoordigers aanwezig. 2.6 b) De kwaliteitsverpleegkundige zette een systeem van MDO s op. In zijn planning besprak het multidisiciplinair team de zorg per cliënt minstens twee keer per jaar. 2.6 c) De inspectie constateerde dat tijdige evalutaties onderdeel uitmaakten van de nieuwe systematische werkwijze van Tussenhout. Evaluaties maakten deel uit van de nieuwe PDCA-cyclus. 4.3 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. Pagina 16 van 29

17 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. Pagina 17 van 29

18 c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. Pagina 18 van 29

19 b) De zorgaanbieder heeft beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (zeer) intensieve verzorging en/of gedragsregulering. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Toelichting 3.1 a) De competenties van medewerkers waren op het punt van het methodisch en actief ondersteunen van cliënten nog verschillend. Een medewerker vertelde dit te leren door haar EVV opleiding. Zij voerde tijdens het inspectie bezoek een observatie uit in een huiskamer. 3.2 a) De nieuwe teamleider liet de medewerkers groepsverzorging en de zorgmedewerkers beter samenwerken, waardoor het team volgens één beleidslijn zou reageren op gedrag van cliënten. De inspecteurs hoorden tijdens de rondleiding regelmatig het geluid van rammelende sleutelbossen. Recent was een verpleegkundige aangenomen en één van de medewerkers volgde de opleiding GVP (gespecialiseerd verzorgende psychogeriatrie). Zowel de verpleegkundige als de GVP er krijgen volgens het management van Tussenhout de komende maanden een voorbeeldrol op het punt van bejegening van cliënten met dementie. 3.3 a) De strakke sturing zorgde ervoor dat de medewerkers de zorg- en ondersteuningsbehoeften beter kenden dan in juni De teamleider en kwaliteitsverpleegkundige boden hierin ten tijde van het bezoek borging doordat zij bij alle MDO s aanwezig waren. Dit punt was nog niet bij iedere medewerker of EVV er geborgd. 3.5 a) In de fysieke omgeving van de cliënten was weinig veranderd in vergelijking met juni Volgens gesprekspartners waren er plannen om de inrichting bijvoorbeeld de vloeren, gordijnen en deuren - meer aan te passen aan de doelgroep. Er was nog niet zichtbaar iets gedaan om de individuele cliënten een veilig gevoel te geven. De inrichting bestond uit hard materiaal en instellingsmeubilair. Medewerkers hadden een aantal ruimtes flink opgeruimd. 3.6 a) De teamleider sprak met alle medewerkers om hun competenties in kaart te brengen. Zij wilde via natuurlijk verloop een professioneel team samenstellen om de kwetsbare cliënten van Tussenhout te ondersteunen. De inspectie sprak een EVV er die deze functie nu nog zonder aanvullende opleiding uitoefende. Het ontbrak nog aan scholing om adequaat op behoeftes en wensen van cliënten te kunnen reageren. 3.6 c) Het ontbrak nog aan structurele scholing en deskundigheid bij een aantal medewerkers. De teamleider en kwaliteitsverpleegkundige voerden vanaf september 2015 een scholingsplan uit waarin scholing met betrekking tot medicatie veiligheid, gebruik van het electronisch dossier en een begin van Pagina 19 van 29

20 kennis over omgaan met onbegrepen gedrag bij dementie. Een scholing van drie middagen rondom dementie stond in de planning voor begin Thema 4: medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. De zorgaanbieder heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. Die samenwerking moet gebeuren op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. a) De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen. b) In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven. 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het cliëntdossier. a) De zorgaanbieder maakt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie. b) De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntdossier. Pagina 20 van 29

21 c) De betrokkenen evalueren de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatieoverzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie 2 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDS-systeem 2 heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. b) De zorgaanbieder heeft afspraken met de apotheek over de wijze van afvoeren van retourmedicatie c) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maimaal 7 C. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. 2 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 21 van 29

22 b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet- GDS-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt a) Voor niet GDS-medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheek gemaakt over het toepassen van de tweede controle b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. a) Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. b) Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. a) De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten. Pagina 22 van 29

23 b) De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten, hebben oog voor de risico s van polyfarmacie en psychofarmaca en zijn gericht op afbouw Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem a) Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem Toelichting Ten aanzien van medicatieveiligheid waren in Tussenhout aanzienlijke en structurele verbeteringen aangebracht. Hieronder volgt een toelichting op normen die in positieve zin opvielen of nog aandacht behoeven. 4.1 a) De procedure Geneesmiddelenreglement was herschreven. Aan dit reglement waren bijlagen met betrekking tot dubbele controle van risicovolle medicatie, retourmedicatie en een werkinstructie Opiaten toegevoegd. 4.1 b) In bovengenoemd reglement zijn de verantwoordelijkheden beschreven. Ook werkte Pro Senectute sinds kort met proceseigenaren binnen het management team. Eén van de locatiemanagers was proceseigenaar van het geneesmiddelenprotocol. 4.5 a) Bij medicatie wijzigingen leverde de apotheek een nieuwe baterrol. Medewerkers pasten medicatie niet meer zelf aan. 4.6 a) De medicijnkast, medicijnkar en opiatenkast waren afgesloten. Er was een sleutelbeleid zodat slechts geschoolde medewerkers toegang tot de medicatie hadden. 4.6 c) De nachtdienst controleerde aantoonbaar iedere nacht de temperatuur van de koelkast en de thermometer werkte naar behoren. 4.7 a) De werkvoorraad in de kast in het kantoor van Tussenhout was aanzienlijk teruggebracht. De kast was nu schoon en overzichtelijk en de inhoud was op een lijst aangegeven. De kwaliteitsverpleegkundige controleerde met een collega iedere maand aantoonbaar de inhoud van de kast. De apotheek deed deze controle twee keer per jaar. 4.7 c) Op oogdruppels en een zalf zag de inspectie de datum van opening op het flesje en de tube vermeld staan. Er was een bak voor retourmedicatie geplaatst die alleen door de apotheek geopend kon worden. De inspectie trof geen losse retourmedicatie aan in de voorraad of in de medicijnkar a) Medewerkers waren nog niet epliciet geschoold in bijwerkingen van medicatie. Deze scholing was gepland voor januari Verder is dit onderwerp niet aan de orde geweest tijdens het hertoetsbezoek a) De specialist ouderengeneeskunde gaf aan dat er een voornemen was om jaarlijks met de apotheker een medicatiebeoordeling voor iedere cliënt van Tussenhout uit te voeren, maar dat dit nog niet was gerealiseerd a) Het electronisch voorschrijfsysteem was nog niet in gebruik. Het voornemen was om dit in januari 2016 in gebruik te nemen. Pagina 23 van 29

24 4.5 Thema 5: vrijheidsbeperking Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele stand van de kennis over vrijheidsbeperking. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. a) De zorgaanbieder beschrijft in zijn beleid over vrijheidsbeperking hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt teruggedrongen. b) Huisregels bevatten geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. c) De zorgaanbieder heeft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts beschreven. De beschrijving bevat ook een waarneemregeling voor de Bopz-arts. Pagina 24 van 29

25 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. a) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier. b) Bij het maken van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt zijn relevante andere disciplines betrokken. c) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. a) In het cliëntdossier is terug te vinden dat vóór de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Bij het multidisciplinaire overleg over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. b) In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Pagina 25 van 29

26 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. a) Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. a) Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. b) Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fieren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op een verantwoorde manier uit. 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. a) De zorgaanbieder registreert de Bopz-maatregelen bedoeld in artikel 39 Wet Bopz op locatie- of teamniveau. b) De zorgaanbieder gebruikt de informatie met betrekking tot toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. Dit doet hij ten minste met betrekking tot separatie, afzondering, afzondering in eigen (slaap)kamer, fiatie, gedwongen medicatie, gedwongen voeding/vocht en psychofarmacagebruik. Toelichting 5.1 a) De waarnemingsregeling voor de Bopz-arts was nog niet in het Bopz-beleid opgenomen. 5.2 a) De inspectie trof niet in alle zorgdossiers een analyse aan van het gedrag van de cliënt. 5.3 a) Het inzetten van eerst psychosociale interventies voor de inzet van psychofarmaca was niet in het dossier terug te vinden. 5.5 a) In de dossiers die de inspectie inzag, was dit besluit terug te vinden. Inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen was vast onderwerp in het MDO en in Pagina 26 van 29